diagnÓstico diferencial dos nÓdulos hepÁticos … · adenoma hepático outros nódulos...
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ÁREA II
Ferreira, FG 2016
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
FABIO GONÇALVES FERREIRA CHEFE DO GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
ÁREA II
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
PRINCIPAL OBJETIVO DO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE UM NÓDULO HEPÁTICO É
AFASTAR COM SEGURANÇA
A POSSIBILIDADE DE CÂNCER
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
IMPACTO DO DIAGNÓSTICO DE NÓDULOS HEPÁTICOS
Custo
Dor iatrogênica
Stress
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Check up
Normal
Neoplasia ACNH
Cirrótico
Screening
Síndrome Consuptiva
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Nódulos Hepáticos
> 2,0 cm Até 2,0 cm
Padrão de Definição nos Exames de Imagem
Sucesso Terapêutico
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Nódulos Hepáticos
> 2,0 cm Até 2,0 cm
Padrão de Definição nos Exames de Imagem
Sucesso Terapêutico
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Hemangioma
Hiperplasia nodular focal
Adenoma hepático
Outros nódulos hepáticos benignos:
• Adenomatose hepática
• Hiperplasia nodular regenerativa
• Angiomiolipoma
• Hemangioendotelioma epitelióide
• Hemangioendotelioma infantil
• Lipoma
• Fibroma (tumor fibroso sólido)
• Pseudotumor inflamatório (tumor miofibroblástico inflamatório)
• Hamartoma mesenquimal
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
H E M A N G I O M A
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
tumor hepático mais comum
origem mesenquimal
incidência: 0,4% - 7,3% (3-20% das autópsias)
observado em todas as idades (3º - 5º décadas de vida)
sexo feminino (4:1 a 6:1)
provável etiologia congênita
Maior que 4cm ( ou 10 cm ) – gigantes
90% únicos e menores que 3,0cm
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
MORFOLOGIA:
• parecem lesões císticas, localizados em ambos os lobos (direito*)
MACROSCOPIA:
• nódulos distintos, circunscritos e raramente possuem cápsula;
• superfície = coloração castanho–avermelhada;
• consistência = amolecida;
• áreas de trombose e cicatrização (Grandes).
MICROSCOPIA:
• canais vasculares separados por tecido conjuntivo fibroso
• parcial ou totalmente preenchido por sangue
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Ausência de sintomas.
Achado incidental.
Único, pequeno (<5cm) e assintomático.
Hemangiomas >5cm (hemangioma gigante).
Dor no andar superior do abdome
• infarto parcial da lesão ou compressão de estruturas
adjacentes
Hemangioma – Aspectos Clínicos
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Complicações:
Raras:
• Hemorragia espontânea / Trauma abdominal
• Infarto
• Trombose
• Síndrome de Kasabach-Merritt
Trombocitopenia e afibrinogenemia associada com hemangioma de
pele e baço em crianças, mas o termo e usado como sinônimo em
crianças com angiomas do fígado e coagulopatias.
Hemangioma – Aspectos Clínicos
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Ultra-sonografia Abdominal
- lesão sólida arredondada
- contornos bem definidos
- menor que 3,0cm
- hiperecogênica
- reforço acústico posterior
Hemangioma - diagnóstico
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Tomografia
• lesão hipodensa
• captação precoce do contraste na periferia
• enchimento centrípeto progressivo
• opacificação em fase tardia
Hemangioma - diagnóstico
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Ressonância Magnética
• hipossinal em T1 e hipersinal em T2
• sensibilidade 90 a 100%
• especificidade 90%
• exame padrão OURO (literatura)
Hemangioma - diagnóstico
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CONDUTA
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CONDUTA
NENHUMA ! 96% casos = acompanhamento com imagem
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CONDUTA – outros 4%
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CONDUTA – outros 4%
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CONDUTA –
outros 4%
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CONDUTA – outros 4%
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA: outros 4%
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA:
outros 4%
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA: outros 4%
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA: outros 4%
Hemangioma gigante = > 10 cm
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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
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Má formação arterial – ambos os sexos
Mais comum em mulheres jovens – relação duvidosa
com anticoncepcionais
Tumor pequeno (<6cm)
Firme, avermelhado, nodular, pediculado
Cicatriz estrelada ao corte
Aumento de diagnósticos na última década
8% dos tumores hepáticos
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
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Fibrose
Presença de ductos biliares
Células de Kupfler
Aspecto regenerativo mais do que neoplásico
Lesão lobulada, não encapsulada, não neoplásica
Cicatriz central
Lesões maiores podem apresentar hemorragia e necrose
Histologia
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Exames e Clínica
Provas bioquímicas e marcadores tumorais normais
Assintomáticos = 83%
Hepatomegalia, massa abdominal ou dor
Diagnóstico
Cintilografia com enxofre – diferenciar do AHC – história...
Tomografia computadorizada – cicatrizes centrais
RNM – Contraste hepato-específico – Gadoxetato dissódico - Primovist®
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
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Conduta
E X P E C T A N T E • acompanhamento com imagem
Ressecção:
• sintomas intensos
• lesões volumosas
• lesões pedunculadas
• crescimento...
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
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A D E N O M A H E P Á T I C O
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Tumor hepático epitelial benigno
Aumento da incidência a partir da década de 60
Estreita relação com anticoncepcionais
70-80% dos casos = lesão única e grande (> 5,0cm) - varia de 1 a 30cm...
Superfície mole, branca acinzentada, bem delimitada, sem cápsula fibrótica
Comum áreas de necrose e hemorragia
Adenomas múltiplos associados ao uso de anticoncepcionais orais (ACO),
doenças do acúmulo de glicogênio
adenomatose hepática
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Uso de ACO e terapia estrogênica
• Incidência anual 1:1000000 – mulheres que nunca usaram ACO
• Incidência anual 30-40:1000000 – uso de ACO por longo periodo
• Adenomas mais numerosos, maiores e mais propensos a
hemorragia
• Fisiopatologia ainda não bem definida:
transformação do hepatócito via receptores esteróides
Uso de andrógenos anabólicos
• Mecanismo semelhante ao uso de ACO
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Doenças de acúmulo de glicogênio
• Mecanismo desconhecido
Mutações genéticas
• Genes APC e p53
Gestação
Aumento dos níveis de hormônios esteróides
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Patologia - macroscopia
• Acometimento do lobo direito (principalmente)
• 10% apresentam-se pedunculados
• Vasos grandes e proeminentes na sua superfície e
dentro do tumor
• Áreas de hemorragia e necrose
• Geralmente sem cápsula fibrosa
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Patologia - microscopia
• Grandes agregados de células adenomatosas
Geralmente maior que hepatócitos normais
Presença de glicogênio e lípides
Núcleo pequeno e regular, mitoses ausentes
• Rearranjo celular anormal
• Septação irregular
• Ductos biliares e espaços porta ausentes
Diferencia do tecido normal e da HNF
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Risco de sangramento – trajeto parenquimatoso
Material adequado – 14G
Classificação histológica – definir conduta
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ADENOMA HEPÁTICO - classificação
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A D E N O M A H E P Á T I C O Classificação 1. Inativação bialélica do HNFα1 – 40%
Esteatose e poucas anormalidades citológicas ou infiltrações inflamatórias Malignização rara – mutação do HNFα1 – 15%
2. Mutação na β-catenina – 10%
Anormalidades citológicas frequentes, formação pseudo-glandular Potencial aumentado para malignização ( carcinoma hepatocelular)
• deleção do exon 3 • alteração na cadeia de aminoácidos = alterações na fosforilação
3. Inflamatório – 40%
dilatação sinusoidal / vasos distróficos / reação ductular hiperplasia nodular focal teleangiectásica
4. Não classificados – 10%
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Quadro Clínico
Maioria sintomática (30% assintomáticos)
Dor abdominal epigátrica ou no quadrante superior
Massa palpável – 30%
Hepatomegalia (25%)
Ruptura e hemorragia intra-abdominal choque
Mortalidade de 20%
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Diagnóstico
Aumento da fosfatase alcalina e gama GT
Pacientes com sangramento intratumoral ou adenomas múltiplos
Marcadores tumorais normais
Cintilografia com enxofre – diferenciar da HNF – história...
Tomografia computadorizada – lesão de padrão hipervascular
RNM – Contraste hepato-específico – Gadoxetato dissódico -
Primovist®
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Conduta
Sintomas, tamanho, número, localização e certeza de diagnóstico
Descontinuação do uso de medicação esteroide
Repetição dos exames de imagem após 6 meses da parada do ACO
RESSECÇÃO OBSERVAÇÃO
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Obrigado!