Presentacin de PowerPoint

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA HBT

Medicina ii

Tema: abscesos hepticos pigenos

Dr. Luis uribe uribe

TRUJILLO. MARZO DEL 2014

Datos Epidemiolgicos:La incidencia de los AHP ha sido siempre baja, permaneciendo constante a lo largo de todo el siglo XX. Varia desde el 0,29-1,47% de las series autpsicas hasta el 0,008-0,016% de los ingresos hospitalarios En los ltimos aos se est observando un leve, pero progresivo, incremento diagnstico, con una incidencia entre el 0,020 y el 0,088% de las admisiones hospitalarias.

ABSCESOS HEPTICOS PIGENOS

La distribucin de los AHP segn la edad ha sufrido variacin:en series antiguas la edad de afeccin ms comn corresponda a la tercera y cuarta dcadas de la vidaEn la actualidad la mayor frecuencia se presenta entre la quinta y sexta dcadas. Hecho referido a la disminucin de la apendicitis aguda como factor etiopatognico y a la mayor incidencia de neoplasias y enfermedades biliares complejas. En general, se admite que los abscesos pigenos afectan con mayor frecuencia al sexo masculino-

Los grmenes pueden invadir el hgado a travs de diferentes rutas, y segn sea la va de difusin, los AHP son comnmente clasificados como:BiliarPortalPor contigidadArterialTraumatismoCriptogentico

Etiopatogenia:En la actualidad, la identificacin del germen causal es posible en el 48-84% de los casos y la razn ms probable de un cultivo estril es el tratamiento antibitico previo.

En series recientes, la positividad en los hemocultivos y cultivos de pus en pacientes con AHP oscila entre el 38- 69% y el 67-90%.

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia suelen ser E. coli y Klebsiella spp., seguido de otras enterobacterias como Pseudomonas spp., Proteus spp., etctera.

Aparte de los aerobios gramnegativos, los anaerobios y los estreptococos han adquirido especial relevancia ltimamente.

BacteriologaSabbaj et al en 1972, destacaron la importancia de estos agentes en la gnesis de los AHP. En series actuales, la frecuencia de aislamiento anaerobio oscila entre el 24 y el 67% y los organismos ms identificados son Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Streptococcus spp. y Clostridium spp. Patterson et al en 1967, subrayaron el papel de los estreptococos en los abscesos hepticos. Posteriormente, se confirm su frecuente implicacin en esta enfermedad. Entre los ms habituales figuran: Enterococcus y, sobre todo, el grupo Streptococcus milleri, el cual ha adquirido personalidad propia en el presente, dada su progresiva frecuencia de aislamiento.

La infeccin polimicrobiana se objetiva entre el 26 y el 64% de los AHP. Su existencia es ms frecuente en los abscesos solitarios que en los mltiples y tambin que los abscesos causados por Klebsiella pneumoniae 90 y por Streptococcus milleri tienen una mayor tendencia a ser de tipo monomicrobiano.

Presentacin clnicaLa trada clsica de fiebre, ictericia y dolor, ampliamente descrita, y casi siempre asociada a colangitis o pileflebitis, se observa cada vez menos en las series actuales, siendo ms comn una forma subclnica y poco expresiva, representada por fiebre, malestar general, anorexia, vmitos, adelgazamiento, etc.

Esta presentacin clnica, observada sobre todo en pacientes ancianos, puede dar lugar a confusin con procesos cancerosos, aunque tambin un AHP puede ser la forma de presentacin de una neoplasia.

La hepatomegalia o la masa dolorosa palpable es otro de los signos descritos en esta enfermedad, con una frecuencia variable entre el 38 y el 60%. La ictericia, observada comnmente en pacientes con enfermedad biliar o en aquellos gravemente enfermos, se objetiva entre el 17 y el 31% de los pacientes.La mayora de las series sealan que los pacientes con abscesos pigenos refieren sntomas durante un perodo de tiempo que suele variar entre varios das y 3-4 semanas, aunque debido a la inespecificidad del cuadro clnico se han descrito casos de ms de 6 meses de evolucin.

La enfermedad subyacente asociada con el absceso puede influir en la presentacin clnica en cada caso; as, la duracin de la sintomatologa en pacientes con enfermedad del tracto biliar o con diseminacin hematgena suele ser ms corta que en aquellos con pileflebitis o con abscesos criptogenticos.

El absceso pigeno puede generar diversas complicaciones, como la bacteriemia y el shock sptico, la rotura del absceso hacia la cavidad peritoneal, la perforacin en la cavidad pleural o en el pericardio y las lesiones spticas metastsicas, las cuales son observadas, sobre todo, en infecciones por Klebsiella pneumoniae en pacientes diabticos, pudiendo manifestarse stas como endoftalmitis o uvetis, absceso pulmonar, cerebral o prosttico, osteomielitis y/o artritis pigena y absceso del psoas.

Datos de laboratorio Los datos biolgicos son anormales en la mayor parte de los pacientes con AHP, suelen ser inespecficos y reflejan una infeccin bacteriana sistmica. En el estudio hematolgico figuran la leucocitosis con o sin desviacin izquierda, que puede ser observada en las tres cuartas partes de los enfermos.

Entre el 40 y el 69% de los casos puede existir anemia, que ser ms clara cuanto ms larga sea la evolucin clnica. El alargamiento del tiempo de protrombina, tambin puede ser observado en la tercera parte de los enfermos.

Diagnstico:Las pruebas de funcin heptica son generalmente anormales; las elevaciones son a menudo notables, pero su normalidad no excluye el diagnstico de AHP. Las transaminasas presentan un incremento moderado en el 38-71% de los pacientes, mientras que la fosfatasa alcalina se encuentra claramente elevada en una proporcin mayor, en un 43-84%.

Se puede objetivar hiperbilirrubinemia en menos del 50% de los casos, habindose sugerido que un claro incremento suele relacionarse con la enfermedad biliar y con abscesos mltiples. Tambin pueden observarse en estos enfermos una elevaciones de la LDH y la GGT. Un absceso heptico puede alterar la sntesis de albmina, generando hipoalbuminemia y, tambin, elevacin de los valores de vitamina B12, sobre todo en jvenes, como consecuencia de la liberacin de los depsitos hepticos tras necrosis hepatocelular.

Radiologa: topografa y morfologa lesional:Un 25-60% de los pacientes presentan alguna anormalidad en la radiografa de trax. Los hallazgos ms comunes son la elevacin del hemidiafragma derecho, las atelectasias basales y el derrame pleural. Aunque esta exploracin no tiene un valor diagnstico real, es necesaria para establecer el diagnstico diferencial de las lesiones pleuroparenquimatosas, debiendo realizarse antes de estudios ms sofisticados.

La radiografa simple de abdomen es, en general, de poca ayuda diagnstica, puede demostrar signos anormales en la tercera parte de los pacientes, como hepatomegalia, nivel aire-lquido intraheptico o gas en la va biliar extraheptica. La existencia, en particular, de gas en la cavidad del absceso, patente en el 10-33% de los casos, se relaciona, frecuentemente, con infecciones por Klebsiella en pacientes diabticos y con procesos supurativos por anaerobios.

La ecografa y la TC son los pilares sobre los que se fundamenta el diagnstico de esta enfermedad.

La sensibilidad diagnstica de la ecografa que vara entre el 80 y el 96%, siendo considerada por algunos como de eleccin en el diagnstico inicial. Las limitaciones tcnicas son el difcil acceso a segmentos posteriores; la identificacin de abscesos microscpicos mltiples y la existencia de infiltracin grasa.

La TC, es muy precisa en la deteccin de abscesos pigenos, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 100%. En la TC dinmica, el signo del doble contorno aparece slo en el 30% de los pacientes.

Las ventajas de la TC sobre la ecografa son que se pueden detectar colecciones de hasta 0,5 cm de dimetro y la posibilidad de explorar correctamente la zona posterosuperior heptica; adems, puede aportar informacin acerca de la existencia de una enfermedad abdominal asociada relacionada con el absceso, como apendicitis, diverticulitis, etc.

En los ltimos aos, la resonancia magntica nuclear ha sido incorporada al arsenal diagnstico en el estudio de la patologa abdominal, rivalizando con la TC en la deteccin de los abscesos hepticos. La ventaja terica sobre sta estriba en que proporciona una mejor informacin acerca de la anatoma venosa heptica.

Otro de los hitos histricos que marcaron un avance, no slo diagnstico sino tambin teraputico, en los ltimos aos fue la puncin-aspiracin diagnstica del absceso, guiada por ecografa por TC. Mediante esta tcnica se obtienen muestras de pus para la tincin de Gram y cultivos, adems, puede servir como drenaje teraputico. La aspiracin diagnstica est indicada en todos los casos con diagnstico de presuncin de AHP o con un diagnstico incierto, as como en la diferenciacin de absceso pigeno o amebiano, a menos que una laparotoma exploradora est indicada por existir una enfermedad abdominal subyacente.

Dado que la infeccin de origen biliar es un factor etiopatognico de primer orden en esta situacin clnica, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es una tcnica de inters, tanto diagnstico como teraputico, en abscesos con dicha patogenia.

En los ltimos aos, coincidiendo con el perfeccionamiento de las tcnicas percutneas por los radilogos intervencionistas, los mtodos percutneos han resurgido con fuerza; consiguindose mejores resultados teraputicos.

Hoy, el tratamiento de los AHP puede realizarse mediante antibioterapia aislada, drenaje percutneo o drenaje quirrgico, ambos complementados con antimicrobianos.

La antibioterapia aislada ha sido utilizada, de forma selectiva, en pacientes clnicamente estables con abscesos solitarios pequeos o mltiples, con buenos resultados.

Tratamiento: El tratamiento antimicrobiano debe ser de amplio espectro: cubre enterobacterias y anaerobios. Las combinaciones antibiticas son mltiples: cefalosporinas de segunda o tercera generacin solas o asociadas con anaerobicidas (metronidazol o clindamicina), aminoglucsidos ms anaerobicidas, ltimamente, tambin se ha referido monoterapia con imipenem. La duracin del tratamiento antibitico debera individualizarse en funcin del nmero de abscesos, la respuesta clnica y la toxicidad de los frmacos. En general, se admite que los enfermos con abscesos mltiples de origen biliar deberan de ser tratados, al menos, durante 3-4 semanas por va parenteral y, posteriormente, 2-4 semanas ms con antibiticos por va oral, aunque en pacientes con un absceso solitario drenado puede realizarse un curso antibioterpico corto.

Las tcnicas de drenaje percutneo utilizadas en los AHP son el catter drenaje y la aspiracin cerrada, guiadas por ecografa o TC. Consigue elevados porcentajes de resolucin del absceso, que oscilan entre el 69 y el 90%, preconizndose, incluso, la colocacin de varios catteres en lesiones mltiples.

Bernardino et al han mencionado que en abscesos multitabicados, clsicamente tratados por ciruga, tambin el catter drenaje es efectivo, gracias a las mltiples comunicaciones que, en general, existen entre las distintas cavidades del absceso.

Las indicaciones del drenaje laparoscpico, fracaso del drenaje percutneo, existencia de enfermedad abdominal concomitante que requiera solucin quirrgica, rotura del absceso con peritonitis, cuando haya contraindicaciones anatmicas para las tcnicas percutneas, y ante el hallazgo casual de un absceso en el transcurso de una laparotoma.La ecografa intraoperatoria es una ayuda inestimable para localizar la lesin y actuar como gua para el drenaje.Una hepatectoma puede ser necesaria en abscesos con gran destruccin heptica o en grandes lesiones multiloculares.El hecho de que en el momento del ingreso hospitalario muchos de los enfermos con abscesos pigenos ya presenten complicaciones, como bacteriemia y shock, rotura o fistulizacin del absceso, afecciones pleuropulmonares, etc., es un factor que contribuye a que sea frecuente la morbilidad postratamiento. Entre las complicaciones ms comunes figuran la recidiva del absceso y/o sepsis relacionada con el mismo y las complicaciones respiratorias, como atelectasia, neumona y derrame o empiema.

Paralelamente al descenso de la mortalidad en los ltimos aos, se ha constatado un incremento en la tasa de morbilidad, que oscila entre el 30 y el 60%.

Morbimortalidad y factores de riesgo:El AHP es una situacin clnica grave, como lo demuestra el hecho de que en pacientes no tratados la mortalidad suele alcanzar el 100% de los casos. Sin embargo, la supervivencia ha mejorado en las ltimas dcadas, merced a diversos avances bacteriolgicos, radiolgicos y teraputicos, adems del mejor manejo postoperatorio de los pacientes crticos, con lo que la tasa actual de mortalidad vara entre el 10 y el 31%.

La mortalidad suele deberse ms a la presencia de una enfermedad subyacente, ya sea una sepsis intraabdominal no identificada o malignidad en estadios avanzados, que al propio absceso en s. Las causas ms frecuentes de fallecimiento en este tipo de enfermos suele ser la sepsis y el fallo multiorgnico.

Gracias