abordaje terapéutico de un trastorno del estado del Ánimo
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Trabajo de Integración Final
Abordaje Terapéutico de un Trastorno del Estado del Ánimo
Facultad de Humanidades
Licenciatura en Psicología Clínica
Alumna: Soler, Celica Natalia
Leg.: 18891
Celular 15-3191-5050
E-mail: [email protected]
Tutora: Lic. María Carmen Vieyra
Septiembre 2009
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Capitulo I ............................................................................................................................ 4
1- Introducción................................................................................................................ 4
Capitulo II ........................................................................................................................... 5
2- Objetivos..................................................................................................................... 5
2.1. Objetivo General:................................................................................................. 5
2.2 Objetivos específicos: ........................................................................................... 5
Capitulo III.......................................................................................................................... 6
3- Marco Teórico: ........................................................................................................... 6
3.1 Concepto de Distímia:........................................................................................... 6
3.2 Concepto de Depresión Mayor: ............................................................................ 7
3.3 Conceptos históricos: ............................................................................................ 9
3.4 Conceptos actuales:............................................................................................. 10
3.5 Epidemiología:.................................................................................................... 10
3.6 Aspectos diferenciales: ....................................................................................... 10
3.7 Abordaje Terapéutico Cognitivo......................................................................... 13
3.8 Abordaje Farmacológico:.................................................................................... 14
3.9 Abordaje Psicoterapéutico .................................................................................. 15
Capitulo IV........................................................................................................................ 21
4. Metodología: ............................................................................................................. 21
4.1 Participante: ........................................................................................................ 21
4.2 Método: ............................................................................................................... 21
4.3 Instrumentos:....................................................................................................... 21
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4.4 Procedimiento: .................................................................................................... 25
5. Desarrollo:..................................................................................................................... 26
5.1 Descripción del caso clínico: .............................................................................. 26
5.2 Resultados del informe psicodiagnóstico: .......................................................... 28
5.3 Tratamiento psicológico: .................................................................................... 32
5.4 Evolución del tratamiento:.................................................................................. 37
Capitulo VI........................................................................................................................ 39
6. Conclusiones ............................................................................................................. 39
6.1 Crítica. Aportes. Consideraciones personales finales:........................................ 39
Capitulo VII ...................................................................................................................... 43
7. Referencias bibliográficas:........................................................................................ 43
Capitulo VIII..................................................................................................................... 45
8. Anexos ...................................................................................................................... 45
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Capitulo I
1- Introducción
El presente trabajo forma parte de la Práctica y Habilitación Profesional de la
carrera de Licenciatura en Psicología de la Facultad de Ciencias Sociales de la
Universidad de Palermo. La misma se llevó a cabo en el Hospital Francés, sito en La
Rioja 951 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el período Agosto-Diciembre del
2007.
En el servicio de Psiquiatría de dicho Hospital, se realizan actividades con fines
clínicos, en el área de Trastornos de Ansiedad y del Estado de Ánimo, como así también
de investigación, en el servicio de Unidad Coronaria.
Las actividades que realizo en el área clínica son:
* Entrevistas de admisión y seguimiento
* Administración de baterías psicodiagnósticas
A partir de los pacientes observados durante la asistencia al Hospital motiva la
realización del presente trabajo el tratamiento integral de una paciente con Trastorno del
Estado del Ánimo.
El tema que se abordará en el presente trabajo, es la descripción del tratamiento
integral. Se enfocará específicamente en el abordaje de la psicoterapia individual a un
Trastorno Distímico más Trastorno Depresivo Mayor.
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Capitulo II
2- Objetivos
2.1. Objetivo General: “Realizar la descripción de un caso clínico de Trastorno Distímico,
más Trastorno Depresivo Mayor”.
2.2 Objetivos específicos:
“Describir la evaluación diagnóstica realizada a una paciente con un
Trastorno Distímico, más Trastorno Depresivo Mayor”.
“Describir las intervenciones psicológicas utilizadas en el tratamiento
de la paciente con Trastorno Distímico, más Trastorno Depresivo Mayor, para mejorar la
sintomatología”.
“Describir la evolución del tratamiento”.
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Capitulo III
3- Marco Teórico:
A los fines de iniciar la descripción de un caso clínico de Trastorno Distímico,
más Trastorno Depresivo Mayor, se abordarán brevemente los conceptos que enmarcan
dicho Trastorno y una aproximación a las intervenciones psicológicas empleadas en
dicho tratamiento.
3.1 Concepto de Distímia:
Bellock cita que el DSM IV (APA, 1994) empleó el viejo término de trastorno
distímico para definir un tipo de depresión cuya definición nunca había estado bien
resuelta. Se trata de estados depresivos muy prolongados, prácticamente crónicos, que sin
llegar a cumplir los criterios exigentes del “Episodio depresivo mayor” se caracterizan
por la presencia de bastantes síntomas depresivos. Bellock cita a Hirschfeld y Goodwin
(1989) (es frecuente la existencia probablemente en uno de cada cuatro pacientes con un
Trastorno de depresión mayor de moderada a grave), de cuadros en los que hay períodos
en los que la distímia se agrava y el paciente llega a satisfacer los criterios de episodio
depresivo mayor. En estos casos se emplea el término de “depresión doble” –subtipo que
comienza a suscitar mucha investigación clínica y terapéutica pero la cual no será
abordada en el presente trabajo.
La diferencia fundamental con los trastornos depresivos mayores es que los
distímicos muestran una sintomatología de tipo semejante pero menos grave y más
sostenida en el tiempo.
Rojtenberg (2001) cita en De la Neurona y de la Mente, de la Molécula y de la
Palabra, sacado del DSM IV, que la característica esencial de la distímia es la presencia
crónica de un humor depresivo durante la mayor parte del día, por lo menos durante dos
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años. Su comienzo es temprano e insidioso como también su evolución a la cronicidad y
por ello el sujeto puede referir cierta egosintonía, afirmando “siempre he sido así” o “es
así como soy”.
Lo habitual es que consulte cuando se le superpone un trastorno depresivo mayor
o atraviesa por una situación que lo descompensa. El paciente que padece una distímia se
ha acostumbrado a convivir con su perturbación y espera mejorar en algún momento, a
diferencia del que padece un trastorno depresivo mayor que solo ve señales agoreras.
Según el DSM IV:
a) Se trata de una perturbación crónica del humor, que involucra el humor depresivo,
por lo menos en los dos últimos años,
b) Presencia, mientras está deprimido, de por lo menos dos de los siguientes
síntomas:
- Poco apetito o hiperfagia
- Insomnio o hipersomnia
- Poca energía o fatiga
- Baja autoestima
- Pobre concentración o dificultad para tomar decisiones
- Sentimiento de desesperanza
c) Durante un periodo de dos años de la perturbación nunca han estado sin síntomas.
3.2 Concepto de Depresión Mayor: Respecto a los trastornos del estado del ánimo, podemos mencionar al Doctor Roa
(2001), que sostiene que la palabra ánimo viene de la palabra alma, y el alma es que lo
que da vida, ímpetu, gracia, levedad, impulso a autorrealizarse y saborear la existencia, es
lo que abre el deseo de perdurar y a aventurarse intrépidamente en lo incógnito.
El alma proporciona ánimo a las demás cosas haciéndolas así apetecibles para gozarse en
su propia actividad. Un trastorno de ánimo es pues una dislocación de algo axial a la
posibilidad de la vida de saborearse así misma tolerando sus adversidades.
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El concepto clave de los Trastornos depresivos es el de “Episodio depresivo
mayor”. Se define por la presencia simultánea de una serie de síntomas importantes
durante un período prácticamente continuado de 2 semanas. Además se requiere que al
menos uno de esos síntomas sea necesariamente o bien un estado de ánimo triste,
deprimido, o bien una pérdida de placer (anhedonia) con las cosas con las que uno solía
disfrutar. Se requiere además que estos síntomas conlleven una marcada interferencia con
la vida cotidiana.
Junto a estos elementos de inclusión, el diagnostico de episodio depresivo mayor
requiere cumplir dos criterios adicionales de exclusión: (1) que los síntomas no sean
causados por una enfermedad o ingesta de sustancias, y (2) que los síntomas no se deban
a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido.
Síndrome de depresión mayor (DSM IV)
A) Por lo menos, cinco de los siguientes síntomas han estado presentes
durante las dos últimas semanas y representan un cambio en el
funcionamiento previo, por lo menos un ítem es el humor depresivo o la
pérdida de interés o placer.
- Humor depresivo la mayor parte del día, casi todos los días
- Marcada disminución del interés o placer en las actividades habituales
- Significativo aumento o disminución de peso sin dietas
- Insomnio e hipersomnia
- Agitación o retardo psicomotor
- Fatiga o perdida de energía
- Sentimientos de desvalorización o excesiva o inapropiada culpa
- Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, indecisión
- Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin plan
especifico, intento suicida
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B) Los síntomas no cumplen el criterio para conformar un episodio mixto
C) Los síntomas provocan perturbación significativa en áreas ocupacionales,
sociales y otras de importante funcionamiento
D) Los síntomas no están relacionados con los efectos fisiológicos de una
sustancia o una condición medica general
E) Los síntomas no están promovidos por un duelo y persisten por más de
dos meses.
3.3 Conceptos históricos:
Según Miguel Márquez (2001), la historia de las depresiones mayores,
melancólicas o periódicas viene desde la prehistoria de la psiquiatría y aun no ha
terminado de escribirse. La de las depresiones crónicas no melancólicas, es reciente. Los
alemanes iniciaron el estudio de las formas menores de la depresión y llamaron ciclotimia
(Hecker), a la forma atenuada de locura circular. Kahlbaum utilizó el término distímia,
para describir formas depresivas menores unipolares. Más tarde, siguiendo las ideas de
Kurt Schneider, el humor distímico-definido como una “forma exagerada de vivir, sentir
y reaccionar” ante determinadas situaciones psicosociales- se consideró una desviación
anormal y la personalidad distímica llegó a considerarse constitucional, en el marco de
las personalidades psicopáticas. Desde allí el término es rescatado por el DSM-III, para
sustituir a las depresiones neuróticas y denominar a los trastornos afectivos crónicos sin
síntomas melancólicos.
Dentro de los conceptos más aceptados en la segunda mitad del siglo XX, puede
decirse que el humor distímico tiene las siguientes características:
- Ausencia de signos vegetativos biológicos
- Presencia de factores precipitantes
- Respuesta imprecisa a los tratamientos biológicos, a la psicoterapia, y a los
cambios ambientales
- Puntuaciones elevadas de neuroticismo
- Problemas de personalidad
- Evolución crónica
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- Comorbilidad con síntomas de ansiedad y somatoforme
- Ausencia de carga familiar de trastornos afectivos endógenos.
3.4 Conceptos actuales:
En la actualidad hay quienes piensan que el humor distímico no tiene estructura
psicopatológica propia sino que se trata de depresiones secundarias a:
a) trastornos de personalidad,
b) factores de vulnerabilidad genética o social o
c) alteraciones orgánicas.
Para otros, el humor distímico se asocia a estos trastornos.
Junto a la definición de depresión mayor como un diagnóstico en el que se acumulan
desde la década de 1980 todos los trastornos afectivos de una cierta gravedad,
independientemente de presentar características melancólicas o no, se ubica el trastorno
distímico como una tentativa para delimitar la sección no mayor de los trastornos
afectivos.
3.5 Epidemiología:
La mayoría de los epidemiólogos norteamericanos consideran a la distímia como
una forma atenuada y heterogénea de depresión mayor que afecta del 2 al 4% de la
población general. Los europeos no tienen muchos estudios epidemiológicos sobre el
tema.
En Estados Unidos se la asocia con grupos sociales urbanos de escasos ingresos y
bajos niveles educacionales. En nuestro país es, sin duda uno de los motivos de consulta
más frecuente, alcanzando un importante porcentaje en la consulta especializada.
3.6 Aspectos diferenciales:
En general, se describe al trastorno distímico como una versión ligera de la
depresión mayor, con menos síntomas (aunque del mismo tipo) y evolución crónica.
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La evolución de las depresiones es un elemento clínico y psicopatológico de
capital importancia. Las depresiones mayores son, por definición, episódicas. Sin
embargo cerca de un tercio de las “depresiones agudas” evolucionan, según estudio de
seguimiento, hacia una considerable incapacitación debido a un estado disfórico más
menos permanente. Ese riesgo parece menor en las claramente melancólicas, aunque
haya evoluciones recurrentes.
Los períodos asintomáticos duran en promedio, 8 meses en las formas
melancólicas y sólo deberían alcanzar a días o semanas en las distímicas, que son formas
continuas.
La probabilidad de recuperación de una depresión mayor unipolar, quedando
asintomático, es bastante alta al año de haberse iniciado. Sin embargo, muchos pacientes
evolucionan en forma crónica, con sintomatología menor.
Por último, cierto número de pacientes mostraron de manera simultanea o
sucesiva los criterios de depresión mayor y distímia (depresión doble); en estudios de
respuesta terapéutica se observó que su recuperación dependía de la presencia o ausencia
de distímia, siendo peor la evolución de pacientes con distímia.
De acuerdo con las concepciones que hoy reúnen mayor consenso, la depresión
mayor se asume como una mezcla de diferentes formas de trastornos afectivos.
La distímia, aunque no es considerada heterogénea como la depresión mayor,
también lo es.
Las manifestaciones clínicas de los pacientes distímicos, no son solo
perturbaciones del estado de ánimo. En la semiología distímica además del estado de
animo depresivo, se encuentran la disforia, irritabilidad, astenia, ansiedad, alteraciones de
la cognición y cierto estilo comportamental.
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El ánimo deprimido del distímico es más intenso que la tristeza normal, pero
nunca tiene la calidad propia de los cuadros melancólicos. Es menos vital, sin
oscilaciones circadianas (o con predominio vespertino), y no se acompaña de signos o
síntomas vegetativos.
La disforia comprende una gran hiperactividad emocional displacentera con
fluctuaciones importantes del estado del ánimo a través de cortos períodos. Los
elementos básicos de la disforia son: el humor depresivo, la ausencia de ciclos diurnos
que son privativos de la depresión mayor, la irritabilidad y los cambios rápidos del estado
afectivo. La tristeza seria el componente más profundo y la irritabilidad el más superficial
y reactivo a las contingencias ambientales. La irritabilidad es un síntoma psicopatológico
subsidiario de la disforia.
La astenia es frecuente y recuerda conceptos como los de la neurastenia, que
parece haber sido una aproximación premonitoria al humor no melancólico. La fatiga y el
bajo rendimiento en general, que no ceden con el reposo y los reconstituyentes son una
constante en las quejas de los pacientes con depresiones menores.
La ansiedad es un estado de intranquilidad e inquietud fluctuante. Tiene
componentes emocionales, fisiológicos, cognitivos y conductuales-motores.
Otras características clínicas tienen que ver con la cognición. El distímico, como el
depresivo mayor, contempla y se contempla en forma distorsionadamente negativa, y
tiene un procesamiento de la información alterado por errores de pensamiento que se
contradicen con la evidencia. Hay, entre otros elementos, hipergeneralización,
absolutizaciones, creencias irracionales e inferencias arbitrarias. Los errores cognitivos
sirven al paciente distímico para perpetuar las visiones negativas de si mismo, de sus
relaciones interpersonales y del entorno.
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3.7 Abordaje Terapéutico Cognitivo
Michael J. Mahoney (1995), cita Aaron T. Beck quien considera a la terapia
cognitiva como la aplicación del modelo cognitivo a un desorden particular, empleando
para ello distintas técnicas diseñadas para modificar las creencias disfuncionales y errores
del proceso de información característicos de cada desorden.
Beck (1967) diferenciaba tres niveles de cognición que podían jugar un papel
importante en la depresión y en su tratamiento: pensamientos automáticos, esquemas o
asunciones subyacentes, y distorsiones cognitivas.
En este tipo de terapia, el paciente participara activamente en el diagrama del
tratamiento, en el cuál se irán fijando objetivos en relación a la problemática misma.
Todo ello le ayudará a detectar, controlar y modificar sus disfunciones cognitivas.
Según Beck (1967), la Terapia Cognitiva ha sido una de las terapias más
investigadas, en especial la terapia cognitiva para la depresión.
Michael Mahoney (1995), la Terapia Cognitiva ha demostrado ser un tratamiento
eficaz en una gran variedad de trastornos clínicos. No ha permanecido estancada a modo
de un sistema cerrado. Enseña a los pacientes a examinar todo evidencia disponible. Ha
comenzado a expandirse hacia el campo de las disfunciones interpersonales y los
trastornos de la personalidad, y a considerar aspectos que recibían una gran atención en
otro tipo de orientaciones, como los esquemas centrales, los procesos defensivos, la
relación terapéutica, la activación afectiva, y las experiencias tempranas.
Según Bulacio (2004), la psicoterapia es la aplicación concreta en las personas de
la psicología con un objetivo de cambio en las mismas. Dentro del campo de la psicología
cognitiva se inscribe el enfoque constructivista realista, por lo tanto utilizando técnicas
derivadas de la misma.
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La propuesta constructivista realista ha de realizar un tratamiento integral para los
trastornos mentales, entendiéndose a tales como los descriptos en el DSM-IV-TR, sean
éstos permanentes o transitorios.
El tratamiento integral implica un tratamiento interdisciplinario que incluye:
1) Un Tratamiento Integral Psicofarmacológico.
2) Un Tratamiento Integral de Psicoterapia Individual.
3) Técnicas: Vía de entrada cognitiva preferentemente racional, emocional,
conductual.
4) Técnicas de control corporal.
5) Grupos psicoeducativos y de Autoayuda.
Si bien la paciente ha sido tratada en su patología con un tratamiento que incluye el
abordaje farmacológico y de psicoterapia individual, enfocaré el presente trabajo desde el
área del tratamiento terapéutico y realizaré una breve descripción del farmacológico
debido a que son los dos grandes pilares de dicho tratamiento.
3.8 Abordaje Farmacológico:
Según Bulacio (2004), el recurso farmacológico debe encuadrarse dentro de un
enfoque integral y coherente. No existen reglas universales acerca de los efectos que un
psicofármaco puede producir, y en esto intervienen varios factores:
Cada organismo tiene un modo de responder específico, y no absolutamente predecible
tanto para el efecto deseado como para los potenciales efectos adversos. Esto incluye el
fármaco de elección y también la dosis, que debe buscarse con paciencia y delicadeza.
La percepción y la tolerancia de los efectos adversos es también muy variable, y esto
depende de factores biológicos y psicológicos.
Dado el tiempo que se necesita para que algunos fármacos cumplan con los
efectos buscados puede dificultarse la continuidad o periodicidad, así como el
cumplimiento de la dosis que el paciente tiene indicadas.
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Las creencias acerca de la medicación en general, así como de un fármaco en
particular tienen influencia sobre los resultados deseados, así como sobre el
cumplimiento de las indicaciones y la tolerancia a los efectos adversos.
Por todo ello es imprescindible cumplir con 3 condiciones:
1- lograr un adecuado nivel de empatía. Una corriente de afecto favorece el
optimismo del paciente y la confianza en su medico.
2- Conocer las creencias del paciente acerca de los psicofármacos. Estas creencias
deben ser comprendidas por el terapeuta y encararse desde la empatía y la
psicoeducación.
3- Psicoeducar al paciente acerca del trastorno en general y de que se espera del
psicofármaco en el marco global del tratamiento, así como de los posibles efectos
adversos y como solucionarlos. Las creencias acerca de los psicofármacos son
muchas, variadas y a menudo prejuiciosas, y debe tenerse firmeza, pero también
comprensión y paciencia frente a ellas.
3.9 Abordaje Psicoterapéutico
Según Bulacio (2004), la psicoterapia es la aplicación en las personas de la
psicología, con un objetivo de cambio en las mismas. Nuestra conducta esta determinada
en forma triádica, es decir, por la misma conducta, por los factores emocionales, y por los
factores racionales. Las posibilidades de cambio, entonces pueden iniciarse a partir de
cualquiera de los componentes de esta triada.
Por ello, hay técnicas que se centraran en lo racional, otras en lo emocional, y
otras en la conducta. El objetivo de las mismas será la modificación o ampliación de los
esquemas cognitivos (racionales y emocionales a la vez), como así también a la
utilización de un modo más funcional.
Los objetivos de cambio serán pautados en forma conjunta por el paciente y el
terapeuta, siempre tenga uso de sus facultades mentales y comprenda la naturaleza de su
decisión. Los mismos podrán ser repactados a lo largo del tratamiento tantas veces como
sea necesario, por iniciativas del paciente o del terapeuta.
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El espacio terapéutico es un encuentro entre dos individuos con un objetivo
definido. En ese espacio se produce una relación simétrica desde el acuerdo en lo
pautado, pero también será asimétrica en el sentido de que es el terapeuta el que propone
el tratamiento adecuado, y también en el sentido que es el propio paciente quien se acerca
al consultorio motivado por su necesidad.
Dada la naturaleza única de cada persona, de su contexto, como así también de
sus necesidades, la duración y los objetivos de la terapia serán fijados en forma particular
a ello y en forma flexible.
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3.9.1 Técnicas: Vía de entrada cognitiva preferentemente racional
Los primeros enfoques cognitivos fueron racionalistas y entienden a la
psicoterapia como un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado,
que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiatritas, entre ellas la ansiedad,
depresión, etc.
Se basa en el supuesto subyacente de que la conducta de un individuo está
determinada en gran medida por el modo que tiene de estructurar el mundo (Beck, 1967,
1976).
El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar, y a dar nuevos significados a su
experiencia de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas
psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas.
El paciente participa activamente en la diagramación de una estructura de
tratamiento. Se lo ayuda a detectar-identificar, evaluar, controlar y modificar sus
disfunciones cognitivas, es decir conceptualizaciones erróneas, ya que no son los eventos
“per se” los productores de síntomas, sino las expectativas y valoraciones ligadas a los
mismos.
Se busca enseñar a los pacientes a controlar los pensamientos (cogniciones)
automáticos negativos. Esos pensamientos no suelen ser el resultado de un razonamiento,
sino más bien surgen de manera automática. También se busca la relación entre relación,
afecto y conducta, y se examina la evidencia a favor y en contra de los pensamientos
distorsionados. Pero la modificación de las estructuras de pensamiento es solo una de las
vías de entrada al cambio, también se puede lograr una mejoría clínica si se aborda al
paciente desde la emoción o desde la conducta.
Entre las distorsiones cognitivas podemos mencionar:
- Pensamiento de todo o nada
- Pensamiento catastrófico
- Descartar lo positivo
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- Rotulación
- Razonamiento emotivo
- Maximización de lo negativo, minimización de los positivo
- Expresiones con “debe” o “debería” (exigencias o demandas)
Técnicas especificas de abordaje:
Técnica de la resignificación de la experiencia:
Pueden resignificarse experiencia pasadas que influyen negativamente en el
presente del paciente. Estos sesgos pueden identificarse y ser resignificados.
Técnicas de creatividad:
Consiste en inducir al paciente que imagine, en tiempo presente, como si estuviera
allí, un futuro ideal, con el que se encuentre plenamente satisfecho. Para lograrlo
deberá descubrir sus deseos mas fuertes y levantar las restricciones que lo limitan. El
siguiente paso será transformar la utopía en un futuro deseable y posible, a partir de lo
cual se construyen diversos futuros hasta llegar al inmediato, al tiempo actual. A
partir de allí deberá seguirse el camino inverso para romper las restricciones actuales
y ponerse en movimiento hacia ese futuro que desea (Escudero, 1977).
Técnica de reestructuración cognitiva:
Se centra y focaliza en el cambio de creencias, pudiendo identificar las mismas y
los pensamientos automáticos distorsionados poniendo a prueba sobre su propia
ejecución, la propia valía, la opinión de los demás, y el cuestionamiento de los
mismos.
Entrenamiento en el cambio del foco de la atención:
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Por ejemplo, las personas con trastornos de ansiedad solo prestan atención a las
partes amenazadoras, y a los acontecimientos negativos, presentan habitualmente una
visión parcial de la realidad y anticipan un futuro con obstáculos que no podrán
superar.
A partir de una identificación de estos procesos, el paciente deberá cuestionarlos a
nivel racional para que a través de pruebas conductuales pueda desafiar esas
creencias, y a través de esas nuevas experiencias desarrollar nuevos significados
sobre una base empírica y emocional diferente.
3.9.2 Técnicas: Vía de entrada preferentemente emocional:
Técnicas para fortalecer la autoestima:
Es importante lograr objetivos moderados, de manera tal de poder obtener un
éxito razonable. Deben ser objetivos plausibles de conseguir y lograr, de este modo se
incrementara su sentido de autoeficacia y autoestima. El éxito se evaluara por el
hecho de “lograr hacer” lo postergado y evitado y no por como se realizó.
3.9.3 Técnicas: Vía de entrada preferentemente conductual:
Técnica de Resolución de Problemas:
Se trata de una técnica de modificación de conducta que facilita una conducta
eficaz. El objetivo, entonces, es producir consecuencias positivas, refuerzo positivo y
evitar las consecuencias negativas (D’Zurrilla y Golfried, 1971).
El supuesto del que parte esta técnica es que los seres humanos se caracterizan por
ser solucionadotes de problemas, y que las personas presentan diferencias respecto a
esta habilidad. Las personas que resuelven sus problemas adecuadamente suelen tener
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una adecuada competencia social. Aquellas que carecen de dicha competencia para
solucionar problemas pueden ser entrenados para solucionar tanto problemas
cotidianos como problemas clínicos o comportamentales.
Problema es toda situación de la vida que demanda una respuesta para el
funcionamiento efectivo. Solución es una respuesta de afrontamiento o patrón de
respuesta efectivo. El papel que juegan las emociones en el proceso de solución de
problemas es muy importante. Las respuestas emocionales pueden facilitar o inhibir
la ejecución de solución de problemas, dependiendo de variables como la cualidad
subjetiva (o valor de la respuesta emocional), la intensidad de la activación
emocional, y la duración del estrés emocional.
Tareas para el hogar:
Consiste en tareas entre sesiones, las cuales deben ser planteadas con seriedad,
valorizadas, supervisadas y trabajadas con el terapeuta. Por lo cual, se debe establecer
un compromiso-acuerdo en cumplirlas. En caso de incumplimiento, se debe indagar
los motivos y pensamientos subyacentes a esta actitud que, generalmente, están
apoyados a los motivos por los que se mantiene el comportamiento evitativo.
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Capitulo IV
4. Metodología:
4.1 Participante:
Se ha llevado a cabo el análisis de un caso clínico de una mujer de 80 años, quién
consulta en el Hospital, solicitando ayuda ante una sensación de un profundo desgano y
de falta de fuerzas de vivir, según su relato.
Se ha realizado un Psicodiagnóstico clínico con las técnicas mencionadas y tratamiento
terapéutico, bajo la modalidad de terapia cognitiva-conductual.
4.2 Método:
El tipo de diseño del presente trabajo es descriptivo, intencional pero no
probabilístico de un caso único.
4.3 Instrumentos:
Observación participante:
Se consideran las circunstancias en las que surge la conducta y los síntomas que expresa
la paciente que son objeto de análisis.
4.3.1 Baterías de test:
Las técnicas psicodiagnósticas administradas a la paciente son las siguientes
técnicas:
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Inventario de Depresión de Beck (Beck Depresión Inventory, BDI) (Beck y cols, 1971).
Es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems que evalúa un amplio espectro de síntomas
depresivos y su gravedad. Autores, A. T. Beck, C.H.Ward, M.Mendelson, J.Mock, J.
Erbaugh.
Referencia An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-
571.
Descripción:
Se compone de 21 grupos de frases. Dentro de cada grupo el sujeto debe escoger una sola
respuesta (aquella que mejor define como se ha sentido en la ultima semana, incluyendo
el día de la administración del mismo. A cada frase le corresponde una puntuación.
_ El BDI consta de 21 ítems que evalúan fundamentalmente los síntomas clínicos de
melancolía y los pensamientos intrusivos presentes en la depresión.
_ Es, dentro de las escalas de depresión, la que mayor porcentaje de ítems cognitivos
presenta, lo que está en consonancia con la teoría cognitiva de la depresión de Beck.
_ Otro elemento distintivo en cuanto a síntomas es la ausencia de síntomas motores y de
ansiedad.
_ Autoaplicada, aunque inicialmente había sido diseñada para administrar mediante
entrevista.
_ Existen varias versiones de diferente extensión:
_ Una versión más extensa de 42 ítems, en la que el orden de los ítems ha sido
modificado de tal forma que empieza por los ítems más neutros como dolores de cabeza y
apetito.
_ Una versión más breve de 13 ítems.
_ El BDI ha sido adaptado y validado al castellano por Conde y Usereos.
Inventario de valoración y afrontamiento:
Es un Inventario de Valoración y Afrontamiento de Antonio Cano Vindel y Juan José
Miguel Tobal (1992), adaptado en la Argentina por Nora B. Leibovich de Figueroa
(UBA-CONICET).
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El inventario de valoración y afrontamiento (IVA, de Cano-Vindel Miguel Tobal, 1992;
adaptación: Leibovich de Figueroa, 1999). Evalúa la valoración y el afrontamiento que
realizan los sujetos frente a determinados sucesos. Para realizar el inventario, se le pide a
los sujetos que respondan a los ítems en función de la situación más estresante ocurrida
en las últimas dos semanas. Este inventario consta de tres escalas para evaluar la
valoración de la situación: Valoración de la Situación como un Desafío (VSD),
Valoración de la Situación como Amenaza (VSA) y Valoración de la Situación como
Irrelevante (VSI). Y seis escalas para evaluar las estrategias de afrontamiento (estrategias
cognitivas, conductual-motoras, centradas en la situación, centradas en la emoción,
evitativas y pasivas).
Inventario de Ansiedad y Rasgo:
Se utilizó la traducción y adaptación de Leibovich (1991), del State – Trait Anxiety
Inventory (STAI) de Spielberger, Gorsuch, y Lushene. Autores, C. D. Spielberger, R. L.
Gorsuch, R. E. Lushene.
Referencia Manual for the State-Trait Inventory. Palo Alto: Consulting Psychological
Press, 1970.
Evalúa dos conceptos de ansiedad: estado y rasgo.
N.º de ítems 40 (20 de ansiedad-estado y 20 de ansiedad-rasgo).
Administración Autoaplicada.
Descripción:
_ El STAI es un inventario diseñado para evaluar dos conceptos independientes de la
ansiedad: la ansiedad como estado (condición emocional transitoria) y la ansiedad como
rasgo (propensión ansiosa relativamente estable).
_ Consta de un total de 40 ítems (20 de cada uno de los conceptos).
_ El marco de referencia temporal es en el caso de la ansiedad como estado «ahora
mismo, en este momento», y en la ansiedad como rasgo «en general, en la mayoría de las
ocasiones».
_ Se trata de una escala autoaplicada.
_ Es útil tanto en población normal como en pacientes.
24
Dicho instrumento autoadministrable posee propiedades psicometrías que la hacen válida
y confiable para su uso en clínica e investigación.
El inventario STAI está compuesto por dos escalas tipo likert; una de ellas evalúa la
ansiedad estado –STAI forma Y-I-, y la otra evalúa la ansiedad rasgo –STAI forma Y-II-.
Las instrucciones para responder al rasgo de ansiedad requerían del sujeto que
responda cómo se siente generalmente, indicando la frecuencia con la cual ha
experimentado sentimientos relacionados con ansiedad, para lo cual elige entre las
opciones: casi nunca, algunas veces, frecuentemente, o casi siempre. En cuanto a la
evaluación de dicho instrumento, Leibovich (1991), afirma que cada ítem de la prueba se
evalúa de 1 a 4. En cada una de las escalas, se encuentran ítems que denotan la presencia
o la ausencia de ansiedad. Los ítems que evidencian la presencia de ansiedad se evalúan:
1 – 2 – 3 – 4; en los ítems que denotan ausencia de ansiedad, se evalúan: 4 – 3 – 2 – 1.
Los ítems en la escala rasgo que denotan ausencia de ansiedad son: 21, 23, 26, 27, 30, 33,
34, 36, 39. Posteriormente, se suman los valores de los casilleros marcados por el sujeto y
se obtiene un puntaje bruto de la escala rasgo.
Índice de Calidad de Vida, El concepto de Calidad de Vida es un constructo de
desarrollo reciente, más funcional y abarcable que el de la felicidad. Este concepto no
solo tiene que ver con el tratamiento de las patologías, físicas o mentales, sino también
con la promoción de la salud en una forma integral (Bulacio, 2006).
En la actualidad el concepto de calidad de vida se considera como una evaluación
subjetiva que la persona hace respecto a su estado de salud dentro de su propio contexto
social y cultural.
El mismo incluye 10 ítems, con formato de respuesta opción múltiple Likert,
compuesto por una escala que va del al 10. Estos ítems representan, según los autores
diez aspectos relevantes para el constructo calidad de vida: bienestar fisco, bienestar
fisiológico-emocional, cuidado personal y funcionamiento independiente, funcionamiento
ocupacional, funcionamiento interpersonal, apoyo emocional y social, apoyo estatal y de
25
servicios, plenitud personal, plenitud espiritual y percepción global de la calidad de vida.
Dichos ítems fueron seleccionados a partir de una exhaustiva revisión de 21 instrumentos
existentes para evaluar la calidad de vida. Cada ítem es valorado por el sujeto según su
perspectiva personal en el momento actual.
4.4 Procedimiento:
Los datos para la realización del presente trabajo, se obtuvieron de la observación
semanal de las actividades desarrolladas en el hospital francés y a través de las técnicas
suministradas hacia la paciente a partir de la capacitación recibida por los docentes a
cargo.
26
Capitulo V
5. Desarrollo: 5.1 Descripción del caso clínico:
5.1.1 Generalidades:
Paciente de 80 años, casada, ama de casa. Se presenta al servicio de psiquiatría
del hospital francés en búsqueda de ayuda profesional. Actualmente vive junto a su
esposo (quien se encuentra postrado) y tiene dos hijos varones (casados).
El marido padece de la enfermedad de Parkinson. Lucia tiene una hernia
abdominal. Los análisis de sangre solicitados por el Dr. Bulacio arrojaron resultados
dentro de los límites normales, sin ningún tipo de evidencia significativa.
5.1.2 Motivo de consulta:
El motivo que la paciente refiere es un estado de profunda tristeza y desgano. El
mismo se debe según su relato, a los pocos años de vida que le quedan (su ciclo vital) y
a la situación de enfermedad de su esposo, que le demanda una total atención.
Lucía, fue tratada por el Dr. Bulacio en el servicio de psiquiatría del hospital
francés, hace diez años, con un diagnóstico de depresión mayor. Fue dada de alta al año
del tratamiento psiquiátrico. En el 2008 presentó una recaída, por lo que se inicia un
nuevo tratamiento (psiquiátrico y psicoterapéutico).
5.1.3 Datos relevantes de las entrevistas:
La paciente demuestra una postura corporal y actitudinal que podría interpretarse
como de desgano y de gran agotamiento, manifiesta tener las piernas muy flojas y se
puede observar temblor en sus brazos y manos, que no se debe a una enfermedad sino a
una pérdida de control de la motricidad fina producto de la edad.
Su rostro demuestra una gran tristeza, suele tener el seño fruncido, la mayor parte
de las entrevistas le tiembla el mentón y aunque su discurso es ordenado, tiene un
27
contenido desordenado en su totalidad. Su voz es de un tono muy bajo y entrecortado.
Las comisuras de los labios hacia abajo y lágrimas en los ojos.
Según Rojtemberg (2001), la depresión se caracteriza por: el abatimiento y el
desgano. La retracción y la pérdida de interés por el mundo externo, la disminución de la
capacidad de experimentar placer, la presencia de trastornos del sueño, el pensamiento
lento, rumiante y monotemático.
Al vivir de esta manera, el tiempo se torna interminable, es una oscura y
angustiosa pesadilla de la que se quiere despertar.
El rostro del paciente deprimido denota una marcada hipomimia y pobreza
gestual, presenta el seño fruncido. Demarcación profunda de los surcos nasogenianos, el
rictus facial con las comisuras labiales apuntando hacia abajo, como la mascara de la
tragedia griega, es la imagen misma del abatimiento. Hasta el brillo de los ojos parece
disminuido.
La postura y la presencia son negligentes, indiferentes, evidenciando y refiriendo
desgano y falta de iniciativa. El semblante pálido, la mirada orientada hacia abajo, el
ensimismamiento, los hombros caídos.
El discurso es lento y forzado, como si se arrastrase con sus palabras,
desvitalizado y egocéntrico. Las frases son cortas, con intervalos prolongados entre ellas,
con expresión quejosa, monótona y reiterativa.
Durante la sesión, manifiesta sentirse cansada, sin fuerza, refiere no poder
encargarse de todo, como cocinar, atender a su marido que le demanda una atención casi
permanente, y remarca que le es muy dificultoso maniobrarlo “debido a que es como un
peso muerto al estar postrado”.Cuenta que cada mañana le es más difícil levantarse de la
cama.
El doctor Bulacio hace una observación, que sirve tanto a la paciente como a las
pasantes, “a pesar de todo esto Lucía está perfectamente maquillada, y luce un peinado
28
que requirió dedicación, y pese que para las personas deprimidas las mañanas son el
momento más dificultoso del día, ella llegó a horario y bien arreglada”.
Sin embargo Lucia solo resalta aspectos negativos. Por ejemplo sobre su peinado,
acotó: “cada vez tengo menos pelo” sobre su prolija ropa: “ya me queda floja, perdí
mucho peso”, sobre su puntualidad: “refiere sentirse una carga para su familia, en
especial para sus hermanas, quienes tienen que llevarla”. Se siente una molestia.
El doctor Bulacio solicita se le administre a Lucia las técnicas necesarias para un
nuevo psicodiagnóstico, y pauta con la paciente comenzar nuevamente con el
tratamiento, sugiriendo que el mismo sea complementado con sesiones de terapia a cargo
de la Lic, Maria Carmen Vieyra.
Lucía no manifiesta una actitud abierta respecto a tener que comenzar un
tratamiento terapéutico. La paciente demuestra en la relación terapéutica con el Dr.
Bulacio una gran empatía, y confianza profesional, por lo que a pesar suyo acepta la
sugerencia.
5.2 Resultados del informe psicodiagnóstico:
Con el fin de obtener un informe psicodiagnóstico y de diseñar su abordaje
terapéutico, se le administraron las siguientes baterías de test, con los resultados a
continuación presentados.
*Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI)
La paciente ha obtenido 30 puntos, lo que da cuenta de una depresión grave.
Los síntomas que Lucia manifiesta en la terapia y que responden a dicho trastorno son
poco apetito, insomnio, poca energía, pobre concentración, sentimiento de desesperanza.
Por lo general, suele perder peso, y es una queja constante el referirse a lo holgada que
siente la ropa. Si bien refiere tener insomnio por la noche, también manifiesta que las
mañanas son el momento del día que tiene menos fuerza y gran angustia debido a lo que
29
le toca realizar y para lo que cada día refiere tener menos energía. Lucia suele manifestar
no tener la misma concentración que en años anteriores.
*Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI)
La paciente ha obtenido: Ansiedad de estado (99). Ansiedad de rasgo (99). Los mismos
son altamente significativos.
*Índice de Calidad de Vida
Los resultados obtenidos son los siguientes:
Media: 4,9 (Regular), Percepción global: 3 (Malo)
Los puntajes bajos corresponden a:
Bienestar físico (sentirse lleno de energía, sin dolores ni problemas físicos, etc), en dicho
ítem Lucia obtuvo (3) puntos.
Bienestar Psicológico/emocional (sentirse bien consigo mismo), obtuvo (3) puntos.
Cuidado Personal y funcionamiento independiente (estar atento a sus propias
necesidades, desempeñar sus tareas cotidianas básicas, tomar sus propias decisiones),
obtuvo en este ítem (5) puntos.
Funcionamiento ocupacional (desempeñar su trabajo, tareas académicas, domesticas),
obtuvo (4) puntos.
Plenitud personal (sentimiento de equilibro personal, capacidad de disfrutar de las
cosas), obtuvo (3) puntos.
Percepción global de la calidad de vida (sentimiento de satisfacción y felicidad con su
vida en general), obtuvo (3) puntos.
30
*Inventario de Valoración y Afrontamiento:
La situación problemática planteada por la paciente fue: “sentirse mal y no tener a quién acudir”, los resultados de esta técnica fueron los siguiente: A tal situación, el paciente la percibe como amenazante (3), por sobre desafiante
(0,66) e irrelevante (0). El afrontamiento cognitivo desde la emoción (1,5) por sobre el
afrontamiento cognitivo de la situación (0). A su ves, el afrontamiento cognitivo motor de
la situación (1,5) ante el cognitivo motor de la emoción (0).
Por último, prevalece el estilo de afrontamiento pasivo (0,5) sobre el evitativo (0).
31
5.2.1 Diagnóstico según los cinco ejes del DSM-IV
Eje I: Trastorno Distímico más Trastorno Depresivo Mayor
Eje II: No se evaluó personalidad
Eje III: No posee
Eje IV: Esposo postrado con enfermedad de Parkinson. Etapa del ciclo vital de Lucia
y su marido (vejez).
Eje V: EEAG-60
32
5.3 Tratamiento psicológico:
El tratamiento psicológico está basado bajo la modalidad cognitiva-conductual, en
este caso aplicado a una paciente con Trastorno Distímico más Trastorno Depresivo
mayor.
A continuación se desarrollaran las técnicas utilizadas en el tratamiento, según el
criterio de la Lic. Maria del Carmen Vieyra. Las sesiones fueron pautadas cada quince
días, alternando psicoterapia y atención psiquiátrica. Durante el tratamiento terapéutico
estas fueron las problemáticas puntuales que Lucia manifestaba reiteradamente y sobre
las cuales se ha trabajado para aliviar su sintomatología:
Lucia manifiesta que siente que lo que le toca vivir es “una agonía lenta”. Durante
la conversación se aprieta el brazo derecho con la mano izquierda, se clava las uñas, se
rasca en forma excesiva, dejando una zona enrojecida. Comenta que recibe escasa ayuda
en cuanto a los quehaceres domésticos, y que le cuesta delegar la realización de las
comidas, pues dice que para ello debe enseñar y le causa molestia. Manifiesta también
(respecto a los cuidados de su marido, que está postrado hace ya varios años), que la
ayuda que recibe es mínima. Es ella quién está al cuidado casi permanente, sentándolo,
acostándolo, higienizándolo, etc.
Hace años se encarga de atender a su marido que padece de la enfermedad de
Parkinson, y ello realmente la tiene agotada física, y mentalmente, ya que le produce un
gran desgaste el anticipar todas las mañanas sobre los cuidados que deberá dar a su
esposo. Todo eso le genera angustia, ansiedad y un desgaste emocional inevitable
teniendo en cuenta que se trata de su compañero de toda la vida.
Algunas frases respecto a su marido para destacar y trabajar: “está seco, sin carne,
es todo huesos, y pesa un montón, ya que es como un peso muerto”, “se esta haciendo
muy larga y terrible esta vejez”.
Otro dato destacable respecto a las frases que Lucia refirió en más de una ocasión
y que inclusive manifestó en una de las técnicas administradas como algo que le genera
33
gran preocupación, es el sentir temor de no recibir ayuda de los demás. En más de una
ocasión hizo alusión a haber sido madre de hijos varones y no haber encontrado en ellos
la contención que seguramente hubiese tenido si tuviera hijas mujeres.
Se evidencia una contradicción respecto de recibir ayuda de los demás, en
especial de sus seres queridos. Lucia viene al hospital todas las semanas intercalando
entre los encuentros con su médico (el Dr. Bulacio) y la terapia individual con la Lic.
Vieyra, y cada vez que asiste al mismo, lo hace acompañada de alguna de sus hermanas.
Pero ese también es un motivo de queja, debido a que según su relato siente ser una
molestia para sus familiares no solo en cuanto al tiempo que les demanda sino también en
cuanto a lo económico.
El tratamiento fue diagramado teniendo en cuenta desde el comienzo la escasa
colaboración, intentando ayudarla en la detección, evaluación, y modificación de sus
disfunciones cognitivas, proponiendo de a poco la resignificación de las mismas.
Se comienza a trabajar con un objetivo terapéutico principal que consiste en dar
nuevos significados a su experiencia para poder ir reduciendo síntomas. Respecto a la
ayuda que recibe de sus hermanas, hijos y nueras, se queja a menudo de ello debido a que
se siente una carga. Se propuso una resignificación de ello manifestándole que ella como
hermana, madre y suegra siempre ha dado lo mejor de si y que hoy es el momento de
recibir, que en la vida los seres queridos intentamos ayudarnos unos a otros y que ello no
implica ser una carga. Como madre les ha dado a sus hijos todo lo que estuvo a su
alcance, ha sido una madre trabajadora y presente. Como hermana mayor ha sido muy
compañera y ha colaborado con sus hermanas (quienes hoy la acompañan). Y como
suegra evidentemente algo bueno ha sembrado debido que sus nueras son presentes y
amables (aunque no en la cantidad en que Lucia quisiera) por lo que siempre está
rumiando la queja de haber sido madre de hijos varones.
Se propuso como otro objetivo de trabajo la asimilación de diferentes técnicas que
fueran propicias para aquello que Lucia manifestaba en terapia y la ayudasen a vivir de
manera más sana.
34
Se creyó oportuno e importante para la terapia, proponer una reunión junto a sus
dos hermanas que semana a semana la acompañan al hospital. El objetivo de la misma
fue proponerles contar con más ayuda externa, (contando con la ayuda de algún
enfermero que se ocupe de la higienización de su esposo, y también aumentar el horario
de trabajo de la señora que ayuda en los quehaceres domésticos).
Debido a su patología, Lucia suele (como algo natural) tener un modo de
pensamiento automático de negatividad. Resaltando de todo el aspecto negativo. Por ello
se comienza a trabajar sobre la detección de pensamientos automáticos distorsionados
para luego utilizar la técnica de reestructuración cognitiva.
Méndez Carrillo, Olivares y Moreno Gil (2001), explican que las técnicas de
reestructuración cognitiva se encaminan a identificar y modificar las cogniciones
desadaptativas del paciente. Lo que se intenta es poner de relieve el impacto perjudicial
sobre la conducta y las emociones del paciente para sustituirlas por otras cogniciones más
adecuadas.
Entre las frases que Lucia a menudo y de manera automática manifiesta, se puede
mencionar: “no me voy a curar”, “mis hijos me deberían ayudar más”, “vivir así no vale
la pena”. Ante ello se trabajó mucho en terapia con el objetivo de que Lucia pueda
identificar esos pensamientos y las consecuencias que le generan a su estado de ánimo.
Se comenzó dialogando sobre la mejoría que había obtenido de su enfermedad
diez años antes de ésta recaída, ante lo cual Lucia abrió sus ojos mas grandes que de
costumbre, como permitiéndose por algún momento salir de ese ensimismamiento
negativo y de permanente queja y pudiendo recordar aquella mejoría, reflexionando que
lo que hoy atraviesa es solo una recaída, y que ello podría significar dos cuestiones: la
primera, el haber podido superar la depresión en aquel entonces, y la segunda que esa
mejoría la había sostenido durante muchos años. Esta reflexión le permitió a Lucia
identificar una distorsión de la realidad que no la ayudaría ni en su tratamiento ni en su
mejoría. También se trabajó sobre la permanente queja respecto de la ayuda que recibe de
sus hijos y nueras, reflexionando la importancia de comprender que ellos deben trabajar
35
durante el día (en la farmacia, que es el negocio familiar). Y le propone (como tarea para
el hogar) que en algún momento del día de la semana baje al negocio a hacerles
compañía. Lucia se muestra reticente ante la propuesta y manifiesta que ya lo ha hecho y
que le angustian las preguntas que le realizan los vecinos respecto de ella o de su marido.
Se intentó entonces hacerla entender que tanto para el tratamiento como para la
enfermedad hay una cuestión que depende de ella, y es la buena voluntad que pueda
aportar para lograr vivir con menos ansiedad y angustia.
(Bulacio, 2004), menciona que las distorsiones cognitivas constituyen “el
pensamiento de todo o nada”, el “catastrófico”, “el descarte de lo positivo”, “la
maximización de lo negativo, minimización de lo positivo, y “las expresiones de
demandas hacia los demás”
Basta con recordar las observaciones del Dr. Bulacio respecto a su peinado, su
prolija ropa, y su puntualidad. Ello fue una intervención constante en la terapia con
Lucia, debido a lo estructural de su enfermedad.
Otra técnica aplicada fue: entrenamiento en el cambio de foco de la atención. Se
trabajó en Lucia sobre los pensamientos e ideas que se le imponían respecto de las
situaciones que tenía que resolver el día siguiente.
Según Bulacio (2004) a partir de identificar estos procesos la paciente deberá
cuestionarlos a nivel racional para poder realizar pequeñas pruebas conductuales que
desafíen esas creencias y a partir de esas nuevas experiencias desarrollar nuevos
significados sobre una base empírica y emocional diferente.
Por ello se trabajó sobre la concientización de que este tipo de pensamientos le
generan una ansiedad innecesaria que la atormenta, prestando atención a situaciones
amenazadoras, y anticipando un futuro con obstáculos que no podrá superar.
Comienza identificando que la ansiedad aparece cada vez que piensa en las tareas
que al día siguiente le esperan, y reconoce que ello le genera una visión parcial y negativa
de la realidad, ya que en definitiva todos los días tiene las mismas tareas (las cuales
36
puede llevar adelante sin ningún tipo de inconveniente), y el pensar en ellas tan
prontamente le genera una anticipación catastrófica y distorsionada, y ello no le permite
ocupar ese tiempo en cosas más fructíferas y placenteras como realizar alguna actividad
que sea de disfrute y mejore su calidad de vida.
Para que pueda llevar a cabo de manera práctica lo que trabajó a la terapia, se
propone a Lucia una tarea para el hogar que consiste en administrar el tiempo de manera
que pueda ocuparlo en cosas positivas y que sean de relax para ella, como bordar, mirar
alguna novela o programa de interés, como cocinar alguna comida o postre que desee,
leer un libro de interés o lo que a ella se le ocurra y que suplante de esa manera la
ansiedad anticipatoria y negativa que lo único que le genera es una perdida de energía
innecesaria y angustiante.
Bulacio (2004) sostiene que una técnica muy útil para aplicar en pacientes con
depresión es aquella que les genere un fortalecimiento de autoestima. Este tipo de
técnica sirve como refuerzo positivo y fue utilizada con Lucia. Por ello se solía en cada
encuentro recordarle a Lucia que a pesar de ese sentimiento de falta de voluntad que la
acompaña casi permanente, ella siempre demuestra una gran fortaleza, debido que a
pesar de lo que hoy le toca vivir, ello nunca le resultó un impedimento para seguir
realizando los quehaceres domésticos, la organización de su hogar y la atención
permanente de su marido.
Se aplicó una técnica conductual que consiste en el afrontamiento conductual
dirigido a la situación, proponiendo objetivos que estén a su alcance y que la ayuden a
salir de esa actitud de queja y ensimismamiento común a su patología, como por ejemplo
el salir a caminar o dar una vuelta manzana con la señora que la acompaña, y también se
propone (aprovechando sus escasas salidas), que al finalizar las sesiones salga con sus
hermanas a almorzar o a tomar un café, y que esa salida no signifique solo la salida al
hospital, sino un esparcimiento que la distraiga y la distienda y la haga disfrutar un poco
mas de las pequeñas cosas.
37
Tratamiento farmacológico:
Se le indica la siguiente medicación a controlarse una vez por mes con el médico:
- ¼ de Lexapro (antidepresivo) por la mañana,
- ¾ de Alplax (ansiolítico) distribuido a la mañana, tarde y noche.
5.4 Evolución del tratamiento:
A lo largo del tratamiento se intentaron abordar distintos objetivos o metas.
Algunos se pudieron lograr con celeridad, otros más tardíamente y otros no se han
logrado (considerando la patología y ciclo vital de Lucia).
Según Sergio L. Rojtemberg (2001), los síndromes depresivos constituyen uno de
los problemas psicogeriátricos más importantes y de mayor consulta, y su incidencia es,
también en esta etapa mayor en las mujeres.
Según Muller (2001), los trastornos depresivos suelen tener mayor impacto en la
edad avanzada, siendo una de las franjas más estandarizadas entre los 61 y 75 años.
En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica, se cita que el 20% de los deprimidos
mayores tienen depresión doble, es decir además de la depresión mayor tienen asociada
una depresión crónica al menos de 2 años de duración (distímia). Se señala, además, que
ésta es tan frecuente en la edad tardía como en otras etapas de la vida, y se sugiere que
esa asociación tiene un pronóstico poco favorable en edades avanzadas.
Entre los que se pueden mencionar que se han intentado abordar y que dependían
más del entorno de Lucia, fue el de solicitar una ayuda más concreta en los quehaceres
domésticos y en la atención de su marido. El objetivo fue dirigido a generar una mayor
calidad de vida que le permita atravesar esta etapa de una manera más satisfactoria.
38
Dicha reunión fue muy positiva. El objetivo fundamental fue el de brindar mayor
ayuda. Se instruyó a las hermanas acerca de su diagnóstico, y ello permitió una mayor
comprensión de la enfermedad. Se logró contar con más ayuda externa, y fue de gran
alivio físico y emocional.
A través de la técnica de la detección de pensamientos automáticos, pudo
comenzar a trabajar en la técnica de reestructuración cognitiva. Ello permitió tener una
visión mas objetiva y positiva de cada situación que solía presentarse como catastrófica o
sin solución.
Fue un trabajo intenso ya que su patología se hacia presente en cada pensamiento
de queja, sobre los que se intentó trabajar, haciéndole entender que sus quejas
permanentes generaban la lejanía de sus seres queridos, por lo que comenzó poco a poco
a comprender que era de mucha importancia para su salud comenzar a ver el lado
positivo de lo que le iba pasando (es decir el vaso medio lleno), y los logros que iba
alcanzando.
Fue de gran utilidad para el tratamiento trabajar en el entrenamiento en el cambio
de foco de atención. Cuyos pensamientos no hacían más que generarle ansiedad. Esa
técnica fue de gran ayuda y también psicoeducativa.
De acuerdo con Bulacio (2004), la psicoeducación es un proceso que permite
brindar a las personas la posibilidad de desarrollar y fortalecer capacidades para afrontar
las diversas situaciones de un modo más adaptativo, posibilitando mayor flexibilidad y
realismo en el modo de abordar la problemática y su contexto. La psicoeducación por lo
tanto es un proceso amplio que puede orientarse a la psicopatología o a personas en
general, y su intencionalidad es mejorar la calidad de vida acorde al bien común.
La psicoeducación debe ayudar a dar significados nuevos a las experiencias,
generando nuevas estrategias psicológicas de afrontamiento. La calidad de vida depende
en gran medida de la valoración personal que realiza el individuo, son los aspectos
subjetivos de la calidad de vida los que toman relevancia.
39
La psicoeducación es una herramienta de intervención utilizada en la terapia
cognitiva-conductual, a través de la cual se instruye a la paciente acerca de los
mecanismos que desencadenan síntomas en su persona.
Dentro de las tareas para el hogar que se le fueron proponiendo, Lucia cumplió
con la mayoría. Tejió un pulóver para su nietito, comenzó a enseñarle a cocinar algunas
de las comidas que a ella tanto que le gustaban (a la Sra. que la ayuda en su casa).
También se animó a visitar el negocio familiar. Ello le ayudó a sentirse más útil y a tener
mas contacto social, ya que debido a su enfermedad solía comportarse muy aislada y con
apatía social.
Pudo comprender lo importante que era para su cura el comenzar a generar
estrategias propias que le ayuden a sobrellevar el día a día de una manera más sana y
rumiando ideas que le generasen ansiedad, miedo, negatividad o que la paralicen.
El tratatamiento realizado con Lucia comenzó en el año 2007, y a la fecha
continua con sesiones de apoyo.
Capitulo VI
6. Conclusiones
6.1 Crítica. Aportes. Consideraciones personales finales:
A lo largo del presente trabajo, se ha podido observar, comprender y vivenciar en
forma práctica la realización de un tratamiento terapéutico a una paciente con trastorno
distímico más trastorno depresivo mayor.
La experiencia realizada en el Hospital Francés resultó muy enriquecedora a los
efectos de la formación profesional, brindando una enseñanza respecto al abordaje de una
patología, aplicando un tratamiento integrador dentro de una institución hospitalaria.
40
Dicha experiencia permitió a los residentes participar junto a profesionales de gran
solvencia.
Según Bulacio (2004), el objetivo del ser humano es la felicidad. De un modo a
otro, todos buscamos ser felices. Pero a su vez vivimos en una contradicción, ya que
sabemos que ese objetivo no es alcanzable, al menos en forma plena, en este mundo. Y
esto es así porque siendo finitos sabemos y deseamos lo infinito, sabiendo de nuestra
inevitable muerte deseamos la eternidad, siendo imperfectos buscamos la perfección.
Cada sujeto en cada cultura, intenta resolver estos problemas de un modo diferente.
Algunos se aferran a una idea religiosa, otros aspiran a trascender por su descendencia o
sus obras, otros sólo esperan vivir lo mejor posible mientras sea posible, otros prefieren
vivir ignorando esas preguntas, pero todos de alguna manera luchan contra lo que
podríamos llamar “vacío existencial”. Muchas de esas búsquedas son legítimas, otras no
lo son porque afectan el bienestar de si mismo o de los otros. Sin entrar en psicopatología
especifica relacionada con estos temas, podemos decir de un modo general que desde las
disciplinas médicas y psicológicas se intenta ayudar al hombre a “vivir y a morir mejor”.
Este concepto no solo tiene que ver con el tratamiento de las patologías, físicas o
mentales, sino también con la promoción de salud en forma integral. La sumatoria de
estas necesidades, deseos irrealizables y disciplinas humanas nos lleva a un concepto más
funcional y abarcable que el de la felicidad, y es el de “calidad de vida”. Este fue un
objetivo implícito y explicito en cada encuentro.
La realización del presente ha permitido reflexionar sobre la importancia del
trabajo interdisciplinario en salud mental, y comprendiendo al ser humano como un ser
biopsicosocial, concepto que desde la facultad y desde el estudio de esta disciplina se
intentó enseñar.
La psicología cognitiva constituye un enfoque y un aporte muy efectivo para
mejorar la calidad de vida de los pacientes, promocionando la salud en forma integral.
41
Se trabajó con diferentes objetivos entre los que se consideró de gran importancia
que la paciente comience a utilizar herramientas propias que le ayuden a vivir de manera
más saludable.
El tratamiento resultó favorable en Lucia, pero se considero que, debido a su
ciclo vital, será más apropiado continuarlo para trabajar aquellas cuestiones que hasta el
momento no se han abordado.
El ciclo vital fue un aspecto que irrumpió con continuidad en la terapia. En más
de una ocasión sus relatos manifestaban una preocupación constante respecto a la vejez.
El objetivo que se abordará, está relacionado con que la paciente pueda en la
medida de sus necesidades reflexionar acerca de la vejez, la muerte, lo vivido, lo
alcanzado.
Asimismo, otro objetivo a seguir trabajando será que logre de modo progresivo y
paulatino identificar, discutir y modificar, creencias, pensamientos, emociones, que le
generan síntomas como la ansiedad, la angustia. La autoevaluación de la paciente con
respecto a las cogniciones distorsionadas se seguirá trabajando con el objetivo de que día
a día su vivir sea más saludable.
Se considera adecuado programar sesiones con la familia de Lucia. Dichos
encuentros tendrán como objetivo la psicoeducación respecto a la enfermedad, y la
importancia de la medicación como complemento.
Méndez Carrillo, Olivares y Moreno Gil (2001), explican que las técnicas de
reestructuración cognitiva se encaminan a identificar y modificar las cogniciones
desadaptativas del paciente. Lo que se intenta es poner de relieve su impacto perjudicial
sobre la conducta y las emociones del paciente para sustituirlas por otras cogniciones mas
adecuadas.
42
Se espera que la paciente logre poco a poco y de manera individual identificar las
consecuencias negativas que generan en su conducta los pensamientos automáticos y
creencias distorsionadas para luego hacer una reestructuración cognitiva. Ello le
permitiría una disminución consecuente de los síntomas. Los síntomas provocan malestar
clínicamente significativo. Deterioro psíquico, emocional y social.
A lo largo del tratamiento la paciente fue comprendiendo que debía ir en la
búsqueda de un mejor vivir y el tratamiento le brindó las posibilidades y estrategias para
el alcance de dicho objetivo.
A partir de la descripción del caso de una paciente que presenta trastorno
distímico más trastorno depresivo mayor, se puede concluir que el equipo
interdisciplinario ha logrado la estabilización de la paciente a través del tratamiento
psiquiátrico y psicológico, brindando un conocimiento respecto de la patología y
otorgando herramientas para tratarla.
43
Capitulo VII
7. Referencias bibliográficas:
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de los trastornos mentales. Barcelona: Masson S.A.
Belloch, A; Sandín, B & Ramos, F. (1995). Manual de Sicopatología. Madrid: Mc Graw
Hill. Volumen II.
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International University Press.
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Beck, J. S (2000). Terapia cognitiva: conceptos básicos y profundizaciones. Barcelona:
Gedisa.
Bulacio, JM. (2004). Ansiedad, Estrés y Práctica Clínica. Buenos Aires: Akadia.
Bulacio, J. M.; Vieyra, M. C. (2003). Psicoeducación. Articulo publicado en Intramed,
Jun. 2003. www.intramed.net.
Bulacio, JM. (2005). Factores inespecíficos en la Psicoterapia. Buenos Aires: Akadia.
Carretero M. (1998). Introducción a la Psicología Cognitiva. Buenos Aires: Aique Grupo
Editor.
Kaplan, H.I & Sadock, B. J. (1999). Sinopsis de Psiquiatria. España: Panamericana.
Fernández Abascal, E; Martín Díaz, M & Domínguez Sánchez, J. (2001). Procesos
Psicológicos. Madrid: Pirámide
Mahoney, M. (1988). Cognición y Psicoterapia. Barcelona: Paidós.
Mahoney, M. (1988). Psicoterapias Cognitivas y Constructivistas. Buenos Aires: Paidós.
44
Marquez, M. (2001). Trastornos depresivos crónicos. Variedades clínicas y subclínicas.
En Rojtenberg, Sergio L. (Eds.), Depresiones y Antidepresivos. De la Neurona y de la
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Capitulo VIII
8. Anexos
