clase 9:"elección del abordaje terapéutico". estrategias de tratamiento

““Elección del abordaje terapéuticoElección del abordaje terapéutico””

Estrategias de tratamientoEstrategias de tratamiento

Dr. Gabriel OlarteDr. Gabriel Olarte

•Coordinador médico Servicio Terapia IntensivaCoordinador médico Servicio Terapia Intensiva

Sanatorio Sagrado Corazón.Sanatorio Sagrado Corazón.•Médico Servicio de Diagnóstico y Tratamiento del Médico Servicio de Diagnóstico y Tratamiento del

Dolor, Instituto Alexander Fleming.Dolor, Instituto Alexander Fleming.•Miembro Comisión Directiva AAED.Miembro Comisión Directiva AAED.

E-mail:E-mail: [email protected] [email protected]

www.aaedolor.org.ar

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

La escalera analgésica de la OMS(1986)

No-opioides

AINE/ COXIB Paracetamol

+ adyuvante

Opioides débiles

Codeína Buprenorfina Tramadol Dextropropoxifeno

+ no opioides+ adyuvante

Opioides

fuertes

Morfina Metadona Fentanilo Oxicodona Nalbufina+ no opioides+ adyuvante

Intensidad del dolor


AINES

Grupo de fármacos que poseen efecto analgésico débil o moderado con efecto antiinflamatorio y antipirético, cuyo principal mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis de PGS


Características

• Fármacos más vendidos en el mundo.

• Más utilizados para manejo del dolor.

• Mayor automedicación.

• Pocas diferencia de potencia entre los distintos fármacos.


Características• Tienen efecto techo.

• No producen tolerancia ni dependencia física.

• Antitérmicos pero no la Tº si no hay fiebre.

• Antiagregantes por inhibición de COX-1.

• Alta unión a la albúmina (+ ácidos).

• Atraviesan BHE


ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS.

• Alta biodisponibilidad vía oral.• Unión a proteínas plasmáticas : alta unión a

albúmina.• Eliminación: biotransformación hepática,

eliminación renal , se secretan por mecanismo Na+ dependiente del tubulo proximal. (interfiere con ac. Úrico, metotrexate, tiazidas y diuréticos de asa)

• Vida media de eliminación: varia según el tipo de AINE.


MECANISMO DE ACCIÓN DE AINES

Acción periférica

• Bloqueo de PG por inhibición de las COX.• Interferencia con la activación de neutrófilos.• Inhibición de citoquinas.• Estimulación de la liberación de encefalinas

endógenas.


Acción central

• Inhibición de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral.

• Incorporación en la membrana, alterando su viscosidad y modificando la transmisión de señales dolorosas que vienen desde la periferia hacia el SNC.

• Activación de las vías 5HT en el asta posterior de la médula.

• Down regulation de receptores NMDA.


IndicacionesDolor nociceptivo con componente

inflamatorio de intensidad leve-moderada.

• OAM.

• Visceral (dismenorrea, cólicos, etc)

• Odontológico.

• Algias infantiles.

• Polifarmacia racional.


Efectos secundarios

• Renales (nefritis intersticial, necrosis papilar aguda).

• Gastrointestinales.

• Hematológicos (hemostasia,agranulocitosis).

• Cardiovasculares (HTA,ICC,IAM).

• Pulmonares (asma por aas).

• Hipersensibilidad.


GastropatíaLocal:

Al ser ácidos débiles penetran en la células de la mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia.

Sistémico:

Por inhibición de COX, disminuyen PGs, secreción de moco y HCO3-.


Factores de riesgo de la gastropatía por AINES

• Edad avanzada. • Antecedente de úlcera o de hemorragia

digestiva. • Uso de AINE a dosis máximas.• Enfermedad sistémica o con lesión orgánica

importante. • Uso concomitante de ácido acetilsalicílico a

dosis cardioprotectoras.• Uso concomitante de glucocorticoides.• Uso concomitante de anticoagulantes.


Gastropatía por AINES

NEJM 1999;340:1888-99.


Comparación de toxicidad GI

Droga Riesgo de complicaciones gastrointestinales referenciaibuprofeno .Riesgo relativo (IC 95%)

Ibuprofeno 1,0

Fenoprofeno 1,6 (1,0 - 2,5)

Aspirina 1,6 (1,3 - 2,0)

Diclofenac 1,8 (1,4 - 2,3)

Sulindac 2,1 (1,6 - 2,7)

Diflunisal 2,2 (1,2 - 4,1)

Naproxeno 2,2 (1,7 - 2,9)

Indometacina 2,4 (1,9 - 3,1)

Tolmetina 3,0 (1,8 - 4,9)

Piroxicam 3,8 (2,7 - 5,2)

Ketoprofeno 4,2 (2,7 - 6,4)

Azapropazona 9,2 (4.0 - 21,0)


ContraindicacionesRELATIVAS• Asma.• Poliposis nasal.• Antecedentes de úlcera péptica.• HTA.• ICC.• Hipovolemia o IRA.• Anticoagulación.


ContraindicacionesABSOLUTAS

• Hipersensibilidad a aines.

• Gestación-lactancia.

• IRC reagudizada o IRA por aines.

• HDA activa.


COXIBS


COXIBSVIGOR: Vioxx gastrointestinal outcomes research (2000).• 8843 pts AR.• Naproxeno vs rofecoxib.• 2.38 > riesgo de eventos cv.• 4200 demandas, 253,4 millones u$s en primer juicio y

enfrentan por 50.000 millones.CLASS:Celecoxib long-term arthritris safety study(2000).• 8059 pts.• Celecoxib vs ibuprofeno vs diclofenac.• Datos perdidos, sólo 6 meses.


Paracetamol• Inhibe COX 3 en cerebro y médula espinal.

• Débil acción sobre COX 1 y 2.

• Su combinación con tramadol o codeína mostró efectos + beneficiosos que otros aines.

• Poco efecto antiinflamatorio.

• Hepatotóxico.

• Dosis máx. 4 g/día.


Ibuprofeno

• Menor riesgo de HDA entre los aines.

• Menor efecto antiinflamatorio y antipirético que analgésico.

• No aprobado para uso IV puro, sólo asociado a dextropropoxifeno.

• Dosis máxima 3200 mg.


Diclofenac

• Principalmente antiinflamatorio .

• Toxicidad renal, hematológica y GI.

• Más utilizado en Argentina.

• Dosis máxima 150 mg.

• Múltiples combinaciones comerciales.

• Muy útil para OAM.


Ketorolac

• Analgésico más potente.

• Aprobado para post operatorio y trauma.

• Nefrotóxico.

• Dosis máxima 90 mg/día.

• No recomendado más de 3-5 días.

• Rescates de opioides.


CORTICOIDES

• Inhibición de macrófagos y neutrófilos en sitios de

inflamación.

• Inhibición de la respuesta de los mastocitos a la IG E

• Supresión de reacciones de hipersensibilidad retardada.

• Inhibición de producción de IL -1 y de enzimas

lisosomales en reacciones de fase aguda.

• Inhibición de la liberación de ac. Araquidónico.

• Inhibición de la síntesis de BK, factor activador de

plaquetas ,TNF.


EFECTOS

• Efecto antialérgico.• Efecto sobre la fiebre (-IL-1 y FNT).• Efecto inmunosupresor.• Efectos neuroendocrinos.( ACTH, metabolismo de

las proteínas, glucosa y calcio).• Metabolismo hidroelectrolítico y lípidos.• Efectos SNC y SNA.• Efectos gastrointestinales.


Indicación de GC

• HTE.• Compresión medular y/o nerviosa.• VCS.• MTS óseas.• Dolor neuropático por infiltración o compresión.• Linfangitis, carcinomatosis, obstrucción

intestinal.• Vómitos, mejoran apetito, sensación de

bienestar.


ADYUVANTES

• Fármacos con indicación primaria diferente a la analgesia pero que pueden producirla o aumentarla.

• Potencian efectos de otros fármacos.

• Tratan alteraciones psicológicas asociadas al dolor (depresión, insomnio, etc).


Raíz

dorsal

Cerebro

Sitios de acción de adyuvantesModulación descendente

Sensibilizaciónperiférica

Sensibilización central

SNP

Anestésicos locales

Analgésicos tópicos

Anticonvulsivantes

Tricíclicos

Anticonvulsivantes

Antagonistas NMDA

Antidepresivos

Anticonvulsivantes

AntidepresivosMédula

espinalSNC


Mecanismos de acción• Antidepresivos

– Inihibición de recaptación de serotonina y NA en neuronas presinápticas (duloxetina)

– IRSS (fluoxetina,paroxetina)• Anticonvulsivantes

– Bloqueantes canales de sodio (oxcarbazepina)– Bloqueantes canales de calcio (gabapentin, pregabalina)

• Miorrelajantes• Agentes tópicos

– Bloqueantes canales de sodio (lidocaina parche 5%)– Depleción sust. P (capsaicina)


Antidepresivos tricíclicos

• Inhiben la recaptación de Serotonina y NA.

• Potencian la vía inhibitoria descendente.

• Aumentan la unión opioide-receptor.

• Vida media larga, alta unión a proteinas.

• Dependencia física.

• Efecto anticolinérgicos.


Indicaciones de ATC• Neuropatías:Postherpética Postraumática-Qx-DBT.• Neuralgias:Trigémino Perineal• Dolor neuropático: Tumoral-Avulsión plexos M. Fantasma-Dolor central• Otros:Cefaleas,dolor en AR, lumbalgia

crónica, Sme. Miofascial,etc.


Contraindicaciones

• Glaucoma.

• Retención urinaria.

• Estenosis pilórica.

• Hipertrofia prostática.


Efectos colaterales

– Visión borrosa– Alt. cognitivas– constipación– Boca seca– Hipotensión ortostática– sedación– Disfunción sexual– taquicardia– Retención urinaria

• Desipramina

• Nortriptilina

• Imipramina

• Doxepina

• Amitriptilina

Menos

EC

Más

EC


Antidepresivos tricíclicos• Considerar situación cardiológica del pte.• Mayor efectos secundarios con amitriptilina.

– No recomendado en ptes 60 años.

• Utilizar ATC con menores efectos secundarios.• Se puede dividir la dosis para disminuir efectos 2º.• Iniciar dosis bajas por la noche.

– Incrementar dosis semanalmente hasta dosis deseada.– Mucha variabilidad de efectos entre ptes.

• Asociar a otros agentes analgésicos.


Amitriptilina

Modulación descendente


Amitriptilina

Inhibe 5-HT y NA

Maizels M, McCarberg B. Am Fam Phys. 2005;71:483-490.

Raiz

Dorsal

cerebro

SNP

Médula

espinalSNC


Duloxetina

• Inhibidor de recaptación de serotonina y NA.

• Grupo de AT de tercera generación (IRSS), junto a paroxetina y fluoxetina.

• Aprobada en 2004 por FDA para neuropatía DBT.

• Dosis 30-120 mg día.


Raíz

dorsal

Cerebro

SNP

Médula

espinalSNC

Duloxetina

Modulación descendente


Sensibilización Central

Duloxetina

Duloxetina NE, 5-HT


Duloxetina


Antidepresivos

• Amitriptilina 12,5 - 150 mg V.O.• Imipramina 12,5 - 150 mg V.O.• Trazodona 25 - 300 mg V.O.• Desipramina 12,5 - 150 mg V.O.• Nortriptilina 10 - 125 mg V.O.• Amoxapina 100 - 150 mg V.O.• Paroxetina 20 - 40 mg V.O.• Duloxetina 30 – 120 mg V.O.


Sindrome serotoninérgico

• NO es una reacción idiopática.

• Triada: Trastornos mentales

Hiperactividad autonómica

Anormalidades neuromusculares

• Potencialmente mortal.


Anticonvulsivantes

• Neuralgia postherpética– gabapentin– pregabalina

• Polineuropatía DBT– carbamazepina– gabapentin– lamotrigina– fenitoína– pregabalina

• Neuropatía asociada a HIV– lamotrigina

• Neuralgia del trigémino– carbamazepina– lamotrigina– oxcarbazepina

• Dolor central– lamotrigina


Gabapentin y Pregabalina

Maizels M, McCarberg B. Am Fam Phys. 2005;71:483-490.

Raíz

dorsal

Cerebro

SNP

Médula

espinalSNC


Gabapentin

Pregabalina

Modulación

Descendente

Gabapentin

Pregabalina

Sensibilización central


Anticonvulsivantes• Carbamazepina 200 - 1600 mg V.O.

• Acido Valproico 250 - 1500 mg V.O.

• Fenitoína 300 - 500 mg V.O.

• Clonazepan 2 - 4 mg V.O.

• Gabapentin 300 – 3600 mg V.O.

• Pregabalina 75 – 600 mg V.O.


Miorrelajantes• Poca evidencia científica para su utilización. • Disminuyen el tono del músculo al promover la inhibición de

neuronas motoras supraespinales y espinales y en algunos casos a través de acción directa sobre el músculo esquelético.

• Baclofeno: inhibe liberación neurotransmisores excitatorios en médula.

• Tizanidina: agonista α adrenérgico central y potencia NA modulación descendente.

• Carisoprodol:mecanismo desconocido, se prohibió en algunos países.

• Pridinol: relajante muscular central, mecanismo desconocido.


Ketamina• Antagonista receptor NMDA.

• Antihiperalgésico, antialodínico.

• Dolor neuropático intratable.

• Oral, nasal,IV, SC,SL.

• Disforia, reacciones disociativas.


Lidocaína• Las concentraciones plasmáticas bajas

suprimen la generacion de impulsos ectópicos

• Las concentraciones medias suprimen la sensibilización central.

• Concentraciones altas tienen efectos analgésicos.

• Muy altas actividad convulsiva, arritmias y colapso cardiovascular.


• Administración IV de 5 mg/kg por 45 minutos si el alivio no es completo la infusión continua por 15 a 30 a minutos más.

• Efecto transitorio.

• Metabolismo hepático.

• Monitorear TA, FC y ECG.

• Puede continuar con mexiletina VO.

LidocaínaCapítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

Canabinoides

• Sintéticos (nabilone) y naturales.

• Dolor en cáncer refractario.


Resumen• Seleccionar el fármaco y vía apropiada.• Adecuada titulación del fármaco.• Pautar intervalo de dosis según droga.• Prevenir el dolor persistente, dejando dosis de

rescate.• Anticipar, prevenir y tratar efectos 2º.• Usar adyuvantes adecuados.• Explicar claramente la indicación al paciente…


Gracias por su atención


clase 9:"elección del abordaje terapéutico". estrategias de tratamiento

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