La cirugía sigue teniendo, a pesar de las secuelas que puede ocasionar (y que incluyen agravamiento de la esterilidad, alteraciones de la fun-ción vesical o defecatoria o dolor pélvico crónico), un papel prepon-derante en el tratamiento de la endometriosis. Está indicada solo en casos de endometriosis ovárica y/o profunda siendo muy controvertida su utilización en la endometriosis peritoneal asociada a la esterilidad. No tiene indicación como tratamiento del dolor asociado a la endo-metriosis peritoneal. Debe recurrirse a la cirugía, como primera op-ción, en aquellas pacientes con endometriosis que afecta a órganos no genitales (intestino, uréter,…) y que produce estenosis del órgano en cuestión (disminución de su diámetro con riesgo de oclusión intestinal o de pérdida de la función renal) y en aquellas pacientes en que haya fallado el tratamiento médico y sigan padeciendo dolor. El objetivo quirúrgico ha de ser radical con la endometriosis (destruyendo todas las lesiones y eliminando todas las adherencias que puedan existir) y conservador con el órgano (de tal manera que se respete al máxi-mo la funcionalidad de todos los órganos afectados) y restaurando la anatomía pélvica a su normalidad. Es por ello que esta cirugía puede ser tan difícil (a de ser a la vez radical y conservadora) necesitándose para realizarla cirujanos con mucha experiencia. En algunos casos en los que todas las soluciones médicas y quirúrgicas han fracasado y la paciente ya ha completado su deseo gestacional puede estar indicada la cirugía radical con extirpación de útero, ovarios y todos los focos de endometriosis.

Complicaciones de la cirugía

La cirugía, además de las complicaciones intra o postoperatorias in-mediatas (hemorragias, infecciones, lesiones de órganos vecinos, com-plicaciones anestésicas, etc.) pueden producir secuelas a medio-largo plazo que pueden, por si mismas, alterar en gran manera la calidad de vida de la paciente. Entre las secuelas principales se encuentran disminución de la reserva ovárica en pacientes operadas por quistes endometriósicos del ovario, alteraciones de la función urinaria o di-gestiva secundarias tanto a la cirugía directa de estos órganos (resec-ciones intestinales, ureterales, etc.) como a la sección de las fibras nerviosas que los inervan (disfunciones del vaciado vesical, estreñi-miento pertinaz). Asimismo, la cirugía puede ser causa de adherencias postoperatorias que el dolor persista a pesar de que la endometriosis esté curada.

¿Cuándo recurrir a la histerectomía?

Solo en algunos casos muy evolucionados, en los que han fracasado otras opciones (médicas y/o quirúrgicas) más conservadoras puede es-tar indicada la realización de cirugías radicales con extirpación de todo el aparato genital teniendo en cuenta que, además de dichos órganos, se han de extirpar todos los focos de endometriosis.

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cirugía

“La homeopatía y la acupuntura pueden ayudar a mitigar el dolor en pacientes con endometriosis”

tratamiento

l principal objetivo del tratamiento ha de ser aliviar los sínto-mas de la enfermedad, tanto el dolor como la esterilidad. Exis-ten, hoy en día, numerosos tratamientos para lograrlo. En mu-chas ocasiones se han de emplear combinaciones de los mismos y contar con la ayuda de diferentes especialistas (ginecólogos

expertos en cirugía, ginecólogos expertos en esterilidad, cirujanos de otras especialidades, psicólogos, expertos en sexología, expertos en terapia del dolor, etc.) de tal manera que en esta enfermedad, posi-blemente más que en muchas otras, es necesario individualizar el tra-tamiento decidiendo, paciente a paciente, lo mejor en cada ocasión.

Por ello, el mejor abordaje terapéutico es multidisciplinar y solo se puede conseguir en unidades especializadas formadas por profesiona-les que conozcan bien la enfermedad y su tratamiento. De estas exis-

ten algunas en nuestro país que se sitúan en los primeros puestos de las que existen en todo el mundo.

Tratamiento para el dolor

La primera línea de tratamientos existentes son los fármacos analgési-cos del tipo de los antiinflamatorios no esteroides (como el ibuprofeno y similares) o del tipo del paracetamol. Como segunda opción analgési-ca se sitúan los fármacos derivados de la morfina como la codeína y el tramadol. Finalmente otros analgésicos más potentes deben ser usados solo por el especialista en dolor. Estos fármacos pueden combinarse entre sí y con el resto de fármacos utilizados, intentando siempre con-seguir el mejor resultado para la paciente.

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E

Medicamentos hormonales

La viabilidad de los focos de endometrio ectópico depende de las hor-monas ováricas, sobre todo de los estrógenos. Esta es la base de uso de los tratamientos hormonales en la endometriosis. Estos tratamientos son de dos tipos. El primer tipo está formado por los análogos del fac-tor liberador de gonadotrofinas. Este medicamento crea en la mujer un estado hormonal similar al de la menopausia. Su eficacia es muy alta (tanto que se utiliza como tratamiento de prueba cuando no se está se-guro del diagnóstico: si se administra y la paciente mejora es que tiene endometriosis) al conseguir la atrofia de los focos de endometriosis. El problema es que sus efectos secundarios son también muy frecuentes y pueden hacer que la mujer abandone el tratamiento. Estos efectos secundarios están provocados por la menopausia inducida por el fár-maco y son similares a los de la menopausia natural: sofocaciones, nerviosismo, insomnio,

Fármacos con efecto de gestágeno

Entre ellos se han utilizado algunos como la gestrinona o el danazol que se han dejado de utilizar por sus efectos secundarios (alteraciones menstruales con hemorragias en el caso de la gestrinona y efectos mas-culinizantes en el caso del danazol). En la actualidad se utilizan otros fármacos de este tipo (gestágenos) con menos efectos secundarios y con eficacia probada como el dienogest, medroxiprogesterona, levon-orgestrel tanto por vía oral como por vía intrauterina, etc., que tienen igualmente eficacia muy alta y efectos secundarios generalmente bien tolerados por las pacientes.

Anticonceptivos hormonales combinados

Estos fármacos consiguen atrofiar, con mucha eficacia, los focos de en-dometrio ectópico. Son muy bien tolerados y económicos. Se pueden utilizar a largo plazo y tienen pocos efectos secundarios. Una opción, apropiada para muchas pacientes, es su administración continuada (sin descansar entre caja y caja) con lo que la mujer no presenta sangrado menstrual disminuyendo mucho los síntomas. Son los únicos fármacos que han demostrado que son capaces de disminuir las recaídas cuando se administran después de la cirugía.

tratamiento

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