abdomen acut traumati

8/16/2019 Abdomen Acut Traumati

http://slidepdf.com/reader/full/abdomen-acut-traumati 1/101

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE



Clasificare etiopatogenică

Traumatisme penetrante (Plăgi abdominale): Cartuş; Glonţ;

Armă albă.

Traumatisme abdominale încise: Compresie; !tri"ire; Centură; Acceleraţie#deceleraţie.



Leziune penetrantă a abdomenului

prin împuşare u alie



→ Incidenţa leziunilor visceraleîn plăgile

abdominale:Ficat 37%

Intestin subţire 26%

Stomac 19%

Colon 14%

Oment 10%

Splină 7%

inic!i 3"#%$ancreas 3"#%

uo&en 3"#%

ia'ra(m 3"#%



Splină 26%

Intestin subţire 16%

inic!i 24%

Ficat 1#%

$erete ab&ominal 1"3%

ia'ra(m 1"3%

)e*enter 1"3%

$ancreas 1"3%

!! Iniden"a leziunilor #i$erale în ontuziileIniden"a leziunilor #i$erale în ontuziileabdominale%abdominale%



Clasificare topografică

Traumatism abdominal solitar;

Traumatism al abdomenului in$erior% asociindu&se

de obicei cu $ractură de ba'in;

Traumatism al peretelui abdominal;

Traumatism toraco&abdominal (traumă ceinteresea'ă spaţiul dintre coasta rebordcostal;

Asocieri le'ionale e*traabdominale



Clinică

+"aluarea şi îngri,irea traumati'atului începe lalocul accidentului (!)

-storic;

oli asociate (antecedente personale);

+*amen /'ic.



Istoric

Poate /: Concludent (pacient conştient); 0econcludent (pacient 1şocat2% drogat% sub in3uenţa

alcoolului); -mposibil (pacient inconştient) 4 se "or lua date de la antura,.

5edicul trebuie să înţeleagă mecanismul le'ional: 6n contu'ie: 5ărimea $orţei;

7irecţia $orţei: Tangenţială; 8rontală.

6n plăgi: Tipul 1obiectului2 care a produs plaga; 5arimea (arme albe); Calibrul (arme de $oc).

6n ac. 9utiere: !tarea "eicului; ite'a de impact; 7acă au $ost $olosite centurile;

Pre'enţa sau nu a air&bag&ului



Sindroame posttraumatice

!indrom de iritaţie peritoneală: Abdomen destins; Apărare musculară sau nu; Abdomen imobil cu respiraţia; 7ouglas sensibil;

7ispariţia matităţii epatice.

!indrom de emoragie internă: Agitaţie; An*ietate; !ete; Paloare; Taicardie; !căderea TA.

!indrom mi*t.



Ex. biectiv

-nspecţie:

Abdomen destins% imobil cu respiraţia; +scoriaţii% abra'iuni% ecimo'e% plăgi; rma centurii de siguranţă (ac. de circulaţie) 4 semn de decelerare

gra"ă.

Palpare: 7urere; Apărare musculară; -nstabilitatea ba'inului.

Percuţie:

5eteorism; 5atitate deplasabilă; 7ispariţia matităţii epatice.

Auscultaţie: Absenţa zgomotelor intestinale → 65-93% : semn de leziune

viscerală.



+ste obligatoriu să se $acă un e*amen /'iccomplet al bolna"ului (politraumatisme);

+*aminarea să se $acă repetat la inter"alescurte de timp;

+$ectuarea T9 şi T;

!ondă na'ogastrică şi urinară.



!anagementul prespitalicesc"îngri#iri prespital$

Cale aeriană permeabilă;

*igenoterapie;

Tratarea le'iunilor ce pun în pericol imediat "iaţabolna"ului:

prirea emoragiei; -mobili'area unei $racturi;

Pansarea plăgilor% etc.

5onitori'area constantelor "itale;

Administrare de licide i.".



Examinări paraclinice"laborator$

<emoleucogramă;

Glicemie;

Transamina'e;

!umar urină;

ree;

Creatinină;

+*amene to*icologice (alcoolemie% etc);

+*amenul to*icologic al licidului gastric şi al urinii



Examene paraclinice"imagistice$

9adiogra/e toracică şi abdominală $ără substanţă de contrast;

Puncţia abdominală;

Puncţie = la"a, peritoneal;

+cogra/e;

TC;

rogra/a;

retrocistogra/a retrogradă;

Angiogra/a.



!anagement în spital

+"aluarea traumati'atului se $ace concomitent cumăsurile de resuscitare;

!e re$ace: Anamne'a;

+*amenul clinic;

!e completea'ă e*aminările paraclinice sau se repetă.



Pacient cu instabilitate emodinamică şi semneperitoneale clare merge direct în sala de operaţie;

7acă pacientul este intubat sau inconştient se "aproceda ast$el:

Pacienţii cu 1marcă de centură2: +co; >a"a, peritoneal.

6n lipsa ecogra/ei în aria de primire se trimite direct însala de operaţie.

>a pacienţii stabili emodinamic: +co; TC.



Indicaţiile laparoscopiei

Pacienţi cu semne abdominale incerte;

Pacienţi în comă;

Pacienţi ce necesită alte proceduri cirurgicale (ortopedice%etc);

Pacienţi cu $racturi se"ere de ba'in;

Pacienţi cu un episod i'olat de ipotensiune;

Pacienţi ce nu mai pot / urmăriţi;

Pacienţi cu plagă penetrantă toraco&abdominală% cu constante

"itale stabile.



Indicaţiile laparotomiei

<ipotensiune;

Peritonită;

<ipotensiune în ciuda reecilibrării;

Pneumoperitoneu;

>e'iune de dia$ragm;

9uptură intraperitoneală de "e'ică urinară;

7iagnosticare CT sau eco a unor le'iuni traumatice depancreas% splină% /cat% rinici sau tract gastrointestinal.



→ >a pacienţii cu plăgi abdominale:

+*plorarea instrumentală a plăgii (stabileşte dacă estepenetrantă);

Plăgi prin împuşcare penetrante: laparotomie (?@ le'iuni

"iscerale);

Plăgi prin în,ungiere: Pacienţi instabili laparotomie;

Pacienţi stabili +co = la"a,;

Pacienţi cu plăgi de 3anc +co = TC.



%icat

rgan mare% parencimatos se le'ea'ă uşor.

!emne clinice:

7ureri în ipocondrul drept;

-ritaţie peritoneală;

<ipotensiune 4 colaps;

!emne psiice;

!emne de emobilie.



&radul leziunilor

&RAD LE'IUNE

I " +ematom subcapsular ,10% &in supra'aţă-

" $la(ă ,1 cm pro'un*ime.

II " +ematom subcapsular ,10"#0% &in supra'aţă sau intraparenc!imatos ,10cm &iametru-

" $la(ă 1"3 cm pro'un*ime /i ,10 cm lun(ime.

III " Subcapsular #0% &in supra'aţă sau n cre/tere- !ematom subcapsularsau intraparenc!imatos rupt. +ematom intraparenc!imatos 10 cm-

" $la(ă 3 cm pro'un*ime.

I " $la(ă ruptură a parenc!imului implic5n& 2#"7#% &intr"un lob !epatic sau1"3 se(mente Couinau& ntr"un sin(ur lob.

" $la(ă ruptură a parenc!imului implic5n& 7#% &intr"un lob sau 3se(mente Couinau& &intr"un sin(ur lob-

" ascular le*iuni &e supra!epatice enă caă retro!epatică.. )a8orecentro!epatice.

I " ascular aulsie !epatică.



Gradul I

" +ematom subcapsular ,10% &in supra'aţă-

" $la(ă ,1 cm pro'un*ime.



Gradul II

+ematom subcapsular ,10"#0% &in supra'aţă sauintraparenc!imatos ,10 cm &iametru-

$la(ă 1"3 cm pro'un*ime /i ,10 cm lun(ime.



Gradul III

" Subcapsular #0% &in supra'aţă sau n cre/tere- !ematomsubcapsular sau intraparenc!imatos rupt. +ematom intra"parenc!imatos 10 cm-

" $la(ă 3 cm pro'un*ime.



Gradul IV

" $la(ă ruptură a parenc!imului implic5n& 2#"7#% &intr"un lob !epatic sau 1"3 se(mente Couinau& ntr"unsin(ur lob.



Gradul V

" $la(ă ruptură a parenc!imului implic5n& 7#% &intr"un lob sau 3se(mente Couinau& &intr"un sin(ur lob-

" ascular le*iuni &e supra!epatice enă caă retro!epatică..)a8ore centro!epatice.



&UNS-OT TO RI&-T LOBE O. LI/ER0&RADE 1 IN2UR30 ENTRAN4E 5OUND0 &UNS-OT TO RI&-T LOBE O. LI/ER0 &RADE 1IN2UR30 E6IT 5OUND0



&un$,ot in t,e 7lan8 and abdomen

&rade 9 li#er in:ur; 7rom <un$,ot to t,e 7lan80



&UNS-OT TO T-E RI&-T U==ER>UADRANT0 T-ROU&- ? T-ROU&-&RADE ( LI/ER IN2UR3 SEEN ATLA=AROTOM30

&UNS-OT LI/ER@ LA=AROTOM3 AND /IE5 A.TER=A4 REMO/AL



&rade / li#er in:ur; 7rom <un$,ot



'



'ratament

Tratament conser"ator: 0umai cei stabili emodinamic (gr. -&---); 5onitori'are CT.

<epatora/e;

Plomba, cu epiploon;

<epatectomii tipice sau atipice;

!uturi "asculare;

!uturi ale căilor biliare.



&radul leziunilor



&radul leziunilor

&RAD LE'IUNE

I " +ematom subcapsular neepansi ,10% &in supra'aţă-

" $la(ă 'ără s5n(erare ,1 cm pro'un*ime.

II " +ematom subcapsular neepansi ,10"#0% &in supra'aţă-

" +ematom intraparenc!imatos neepansi cu &iametrul ,2 cm-

" :e*iune capsulară cu s5n(erare actiă-

" :e*iune parenc!imatoasă cu a&5ncime &e 1"3 cm care nu implicăasele trabeculare.

III " +ematom subcapsular #0% &in supra'aţă sau epansi-

" +ematom subcapsular rupt cu s5n(erare actiă-

" +ematom intraparenc!imatos cu &iametrul 2 cm sau epansi-

" :e*iune parenc!imatoasă 3 cm sau cu le*area aselor trabeculare.

I " +ematom intraparenc!imatos rupt cu s5n(erare actiă-

" :e*iune cu implicarea aselor se(mentare sau !ilare cu pro&ucereaunei &easculari*ări ma8ore ;2#% &in splină<.

" =&robirea splinei-

" >ulsie.



?ra&e 4 spleen rupture 'rom blunt trauma

' t t



'ratament

0ecirurgical;

Tratament conser"ator;

!plenectomie parţială;

+mboli'area "aselor;

!plenectomie.

Cirurgie descisă sau laparoscopic

St



Stomac

5ai $rec"ent a$ectat în plăgile abdominale dinipocondrul stBng;

6n contu'ii 4 prin stri"irea de "olan;

!emne clinice de iritaţie peritoneală;

Pneumoperitoneu.

&radul leziunilor



&radul leziunilor

&RAD LE'IUNE

I " :e*area unui sin(ur perete-

II " :e*iune penetrantă-

III " istrucţie parietală minoră-

I/ " :e*iune ce necesită re*ecţie minimă-

/ " :e*iune ce necesită re*ecarea a peste 3#% &in stomac.

@ratament n 'uncţie &e le*iune.



>nterior stomac! in8urA repaire& bA primarA suture.



?uns!ot Boun& to stomac!. BLOOD IN NASO&ASTRI4 TUBE0

(ancreas



(ancreas

5ai $rec"ente în plăgi;

7i/cil de diagnosticat semne clinice tardi"e;

7iagnosticul întBr'iat inter"enţii tardi"e duc lamorbiditate şi mortalitate crescute.

& d l l i il



&radul leziunilor

&RAD LE'IUNE

I " Contu*ie sau pla(ă minoră 'ără le*iune &uctală-

II " Contu*ie sau pla(ă ma8oră 'ără le*iune &uctală-

III " @ransecţie sau le*iune parenc!imatoasă &istală cu le*iune &istală-

I/ " @ransecţie proimală sau le*iune implic5n& &uctul sau ampula-

/ " uptură masiă a capului pancreasului.



DISTAL =AN4REATE4TOM3 .OR &RADE III =AN4REATI4 IN2UR3



&rade blunt panrea$ ?

duodenum in:ur;

&rade blunt panrea$ ? duodenum

in:ur; + $uperior me$enteri #einrepair



?ra&e 3 pancreas in8urA " laparotomA



)uoden



)uoden

>e'iuni rare;

7e obicei coe*istă cu alte le'iuni "iscerale (?Ddin ca'uri);

7urere;

Apărare musculară.

&radul leziunilor



&radul leziunilor

&RAD LE'IUNE

I " +ematom al unei sin(ure porţiuni a &uo&enului-

" $la(ă incompletă.

II " +ematom implic5n& mai mult &ec5t o sin(ură porţiune-

" $la(ă #0% &in circum'erinţă.

III " $la(ă #0"7#% circum'erinţa lui II-

" sau #0"100% &in circum'erinţa I III I.

I/ " uptură 7#% &in circum'erinţa II implic5n& ampula sau

&uctul comun &istal.

/ " uptură masiă a compleului &uo&enopancreatic-

" easculari*are a &uo&enului.



BLUNT DUODENAL IN2UR3



DUODENAL IN2UR3 5IT- 4OM=LETED =3LORI4 E64LUSION



$enetratin( 8e8unal in8urA Bit! eisceration



Se(emental esection o' e8unum Bit! $rimarA >nastomosis

' t t

http://www.trauma.org/index.php/main/image/552/C13

http://www.trauma.org/index.php/main/image/551/C13



'ratament

7rena, duodenal decompresi";

9e'ecţie cu anastomo'ă;

Gre$ă pediculată;

9e'ecţii de duoden;

7uodenopancreatectomia ce$alică.

Colon *i rect



Colon *i rect

5ai a$ectate în plăgi abdominale;

!emne: Per$oraţie "iscer ca"itar;

Pneumoperitoneu;

<emoperitoneu% etc.

&radul leziunilor



&radul leziunilor

&RAD LE'IUNE

I " >'ectarea seroasei-

II " :e*iune parietală unică-

III " >'ectarea a mai puţin &e 2#% &in perete-

I/ " >'ectarea a mai mult &e 2#% &in perete-

/ " >'ectare ma8oră a peretelui colonic /i a aportului san(uin.



T-ROU&- AND T-ROU&- &UNS-OT 5OUND TO SI&NMOID 4OLON



Decroti*in( 'asciitis a'ter misse& rectal in8urA



Colon in8urA 'rom air (un pellet in a # Aear ol&



+orta *i vena cavă



+orta *i vena cavă

!unt rare% de obicei sunt prin în,ungiere sauarme de $oc;

!emne de anemie acută se"eră;

0ecesită inter"enţie în e*tremă urgenţă;

9epararea plăgii "asculare.



(E,I'-E/

E este cea mai e*tinsa seroasa din organism (F%&HmH)

E peritoneul parietal si "isceral% reali'ea'a o ca"itate"irtuala% în care% în mod normal se gasesc I&FDD ml

licid seros (J $unctia secretorie K $a"ori'ea'aalunecarea unor "iscere si mobilitatea lor) E licidul peritoneal este bogat în proteine si celule

$agocitare (J $unctia de aparare; ea este ma*ima laadulti si mult diminuata la batrBni si copii)

E în anumite conditii patologice% ca"itatea peritonealade"ine reala% prin acumularea unor secretii: puroi%sBnge% ascita L

transudat (ascita)



transudat (ascita) & acumulare intraperitoneala de licide% în mod pasi" & cau'a: modi/cari emodinamice locale (creste presiunea în

sistemul portal si ca" in$erior) & licidul are o compo'itie asemanatoare plasmei sanguine L

exudat

& acumulare intraperitoneala de licide% în mod acti" & cau'a: "asodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare & licidul e bogat în /brina% mucus si elemente celulare & apare în sindromul de iritatie peritoneala

E peritoneul parietal anterior are o sensibilitate dureroasa si tactilamult mai mare decBt peritoneul parietal posterior% pel"in saudia$ragmatic (pe acesta proprietate se ba'ea'a e*plorarea clinica însindromul de iritatie peritoneala)



)E%I-I'IEPeritonita este definita ca o reactieinflamatorie a seroasei peritoneale, ca urmare

a agresiunii septice. CLASIFICARE

F. u!a calea de !atrundere peritonite primitive

& seroasa peritoneala este inoculata de la distanta

& sursa in$ectiei e repre'entata de un $ocar situat la distantade peritoneu & sunt rare (sub I) & sunt monobacteriene peritonite secundare

& seroasa peritoneala este inoculata prin distrugereaintegritatii tractului digesti" (proces patologic intraabdominal) & sunt cele mai $rec"ente (?I) & sunt pluribacteriene & repre'inta ade"aratele peritonite cirugicale



H. u!a evolutie acute

cronice

N. u!a agentul cauzal aseptice (cimice) & in3amatia nu este de natura

bacteriana% ci cimica% iritati"a (<Cl%saruri biliare% $ermenti pancreatici)

septice (bacteriene)



Principalele boli cau'atoare de peritonita bacterianasunt:

& apendicita acuta & ulcerul gastric si duodenal per$orat

& salpingita acuta & colecistita acuta & pancreatita acuta Cele mai $rec"ente bacterii identi/cate în peritonite%

sunt:

& aerobi gram po'iti"i (+. coli% +nterobacter%lebsiela) & aerobi gram negati"i (+nterococi) & anaerobi (acteroides% Clostridium) & $ungi (Candida)



4. Dupa extensia procesuluiinflamator

peritonite generali'ate (di$u'e)

& procesul in3amator se e*tinde la întreaga seroasa peritoneala

peritonite locali'ate

& in3amatia se locali'ea'a doar la oparte a ca"itatii peritoneale



+-+'!IE (+'/&IC+ E în $a'ele initiale% seroasa îsi pierde luciul% de"enind

congesti"a (din cau'a edemului masi") E peretele intestinal se îngroasa (iperemie% edem%

distensie); in3amatia peritoneului% duce la parali'iamusculaturii intestinale subiacente & legea !toOes

E epiploonul de"ine turgescent% edematiat% diri,at spre

$ocarul in$ectios E datorita modi/carii permeabilitatii capilare% apare

e*udatul peritoneal & la început% are aspect clar & ulterior% de"ine tulbure% purulent% urBt mirositor%

continBnd detritusuri; ansele înoata în puroi E nu în toate ca'urile întBlnim acelasi tablou: & în peritonitele uscate1% aparute prin lipsa de

reacti"itate% cantitatea de licid peritoneal este $oartemica

& în peritonitele secundare aparute prin permeatieparietala% nu e"identiem per$oratie macroscopica



(E,I'-I'E +C'E )I%0E'+1// C/I-IC

A. "#$&'$A&'(')#*

+. "emne ,unctionale

E 7urerea % simptomul cel mai constant% care atrage atentia asupraca"itatii abdominale

& se "or preci'a urmatoarele caractere ale durerii: debutul % sediul %

e"olutia % iradierea % paro*ismele & se 'ice ca bolna"ul aratBnd cu degetul locul dureros% arata si sediul

per$oratiei1

& caracteristici ale durerii: durerea poate / violenta% aparuta brusc% înplina stare de sanatate aparenta% asemanatoare cu o lo"itura de

pumnal1 & caracteristica per$oratiei ulceroase alteori% durerea este de

intensitate crescuta progresiv% însotita de $ebra si "arsaturi

& in per$oratia apendiculara durerea poate / estompata% acompaniatade $ebra% raspBndita di$u' în tot abdomenul



& peritonita de cau'a ginecologica% sau cea aparuta la bolna"idenutriti% cu reacti"itate sca'uta durerea poate / camufata de oplaga operatorie% bolna"ul con$undBnd&o cu durerea pro"ocata deaceasta & în peritonitele postoperatorii

debutul în epigastru al durerrii% "iolent% sugerea'a ulcerulgastric sau duodenal per$orat

debutul în hipocondrul drept% poate / datorat unei colecistiteacute

durerea% în scurt timp de la aparitie% are tendinta de

generalizare în tot abdomenul alteori durerea poate iradia înumarul drept sau stBng% spre 'ona interscapulara & în ca'ul iritariiperitoneului subdia$ragmatic

durerea este eacerata de miscarile bolna"ului% obligBndu&l saia di$erite po'itii antalgice



arsaturile & nu caracteri'ea'a peritonitele în $a'a de debut% dar totusi sunt

pre'ente & la început sunt alimentare% apoi biliare (prin mecanism

re3e*1); în $a'ele tardi"e% sunt $ecaloide (prin mecanism paralitic1) & duc la desidratarea bolna"ului% la pierderi de clor si ast$el la

accentuarea socului to*ic

E prirea tran'itului intestinal ($ecal si ga'os) & încetinirea tran'itului intestinal sau oprirea lui% caracteri'ea'a

peritonita di$u'a

& sunt însa $orme care e"oluea'a cu $alsa diaree% la copii sau înca'ul peritonitelor primiti"e (streptococice% pneumococice)

E !ugitul & este un semn tardi" si gra"

& apare prin iritarea ner"ului $renic



"im!tome obiective E -nspectie

& abdomenul e imobil% retractat% nu participa la miscarile respiratorii

& la bolna"ii slabi% se e"identia'a relie$ul muscilor drepti abdominali

& tusea este dureroasa (semnul tusei1)% sau imposibila

E Palpare

& durerea pro"ocata ; sediul dureros ma*im% sugerea'a locul de debut al iritatieiperitoneale

semnul >5+9G & decompresiunea brusca a peretelui abdominal% dupa opalpare blBnda% pro$unda% poate / dureroasa

& apararea musculara marcea'a debutul iritatiei peritoneale ; repre'intacontractura "oluntara a muscilor drepti abdominali% ca raspuns la palpare

apararea musculara poate / în"insa printr&o palpare blBnda si progresi"a(semnul 7A97)

& contractura musculara repre'inta cel mai constant si sigur semn al peritonitei

este o contractura in"oluntara si nepro"ocata a musculaturii abdominale% care



Percutia & este dureroasa în dreptul $ocarului de in$ectie (semnul

5A07+>% sau semnul re'onatorului) & se asocia'a cu ipereste'ie cutanata (7-+>A8Q) & poate decela 'one anormale de sonoritate sau de matitate

E Auscultatia & e"identia'a în $a'ele a"ansate linistea abdominala1

E Tuseul rectal sau "aginal & in$ormatii asupra $undului de sac 7ouglas (durere%

bombare) & in$ormatii asupra coe*istentei unui proces in3amator

genital

"emne clinice generale



E 8ebra

& în general mare (N@&N? R)% are o e"olutie în platou% sau pre'inta o crestere

progresi"a

& o temperatura normala% nu e*clude peritonita !a retii ca la o temperatura de NRC un bolna" poate sa aiba peritonita% este

un mare pas1 5079

& lipsa cresterii temperaturii poate apare la "Brstnici sau tarati

E 8risoanele

& mici si repetate% în general & $rison solemn% în peritonitele primiti"e

E Pulsul

& lipsa concordantei dintre puls si temperatura% este un semn de mare gra"itate

(crus medicorum1)

E Tensiunea arteriala & scade atunci cBnd se instalea'a starea de soc

E 7ispneea si respiratia super/ciala

E 8aciesul peritoneal

*A$#/A0# A0A1(#/#1* E >aborator



E >aborator & iperleucocito'a (peste FH.DDD#mmN); e*ista însa peritonite cu leucograma

normala sau cu leucopenie ("Brstnici% tarati) & ematocrit crescut (cu emoconcentratie)

& ureea crescuta (secundar su$erintei renale) & acido'a mi*ta & ionograma (tulburari ale 0a% % Cl)

E +*amen radiologic & pneumoperitoneu & anse intestinale destinse (ileus) & ni"ele idroaerice dispuse în mo'aic1 & licid peritoneal

E +cogra/e

E Computer tomogra/e & decelea'a licidul din ca"itatea peritoneala

E >aparoscopia & o$era posibilitatea inspectarii ca"itatii peritoneale

F"R#E CLI$ICE

+. 2orma acuta



& cea mai $rec"enta

. 2orma su!raacuta

& caracteri'ata prin intensi/carea tuturor semnelor de iritatie peritoneala

3. 2orma subacuta

& pre'inta o simptomatologie atenuata & prognosticul este $a"orabil

4. eritonita toxica & semnele generale domina tabloul clinic & semnele locale sunt estompate & apare la bolna"ii care au suportat a doua sau a treia peritonita si care reactionea'a

parado*al & sunt gra"e% $rec"ent duc la deces

5. eritonitele astenice

forma astenica de la început % se întBlneste rar% îndeosebi la bolna"ii tratati cu corti'on forma neglijata% este peritonita care a a,uns într&un stadiu terminal% atunci cBnd semnele

clinice sunt e*trem de estompate

forma racita prin antibiotice% apare ca o $orma decapitata1% care e"oluea'a

$ara contractura si ciar $ara durere



eritonita !osto!eratorie & de cele mai multe ori% la cBte"a 'ile postoperator%

apare simptomatologia clara a unei peritonite & în alte ca'uri% simptomele sunt atenuate%

mascate de sedati"e si antialgice sau con$undatecu o banala durere postoperatorie; în asemeneaca'uri% peritonita

poate / banuita datorita urmatoarelor semne: nereluarea tran'itului digesti"

reaparitia sta'ei gastrice dupa o perioada dee"olutie $a"orabila tulburari respiratorii oligurie cu e"olutie spre -9A



%RA%A#E$%

E prognosticul peritonitelor este se"er sidepinde de:

& etiologie & timpul de e"olutie pBna la tratament & terenul bolna"ului E rata mortalitatii este de FD&HD si creste la

@D în ca'ul peritonitelor negli,ate1 E tratamentul "i'ea'a trei obiecti"e principale:

reanimarea% antibioterapia si inter"entia cirurgicala



0*A/#$A0*A & trebuie sa /e rapida si sustinuta & urmareste urmatoarele obiecti"e: a) punerea în repaus si decomprimarea tubului

digesti" (aspiratie na'ogastrica% inter'icerea oricarei alimentatii orale) b) reecilibrarea idrica% electrolitica si energetica

(gluco'a% ser /'iologic% 9inger% sBnge% plasma% solutii de aminoaci'i) c) pre"enirea si combaterea insu/cientei respiratorii

acute (o*igenoterapie% aspirarea secretiilor na'o&traeale% tapota, toracic%

traeostomie)



A/&##'&*0A#A & antibiotice cu spectru larg% atBt pentru germeni

aerobi% cBt si pentru anaerobi sau $ungi. & 3ora dominanta în eta,ul suprame'ocolic este

aeroba% în special +. coli si $oarte rar 3oraanaeroba & în peritonitele biliare% pe lBnga +. coli% se pot

întBlni germeni anaerobi (Clostridium) & în eta,ul subme'ocolic% 3ora dominanta este

cea anaeroba (acteroides% Clostridium) & în peritonitele no'ocomiale% produse cu

germeni pro"eniti din mediul spitalicescpredomina bacteriile multire'istente



&0A&A$*/& 1#070)#1A( i'ea'a doua scopuri în principal% legate de: a) alegerea momentului o!erator & bolna"ii se "or opera cBt mai urgent posibil% dar se "a tine cont de

starea generala a acestora si de tarele asociate (aici intra în discutiepregatirile preoperatorii energice% ciar daca acestea tempori'ea'a cumai multe ore momentul operator)

b) alegerea interventiei c8irurgicale & daca diagnosticul este cunoscut% inci'ia se "a e$ectua tintit% direct

pe $ocarul septic & daca diagnosticul nu se cunoaste% "om e$ectua o laparotomie

mediana supra si subombilicala (e*tinsa la ne"oie) & tratamentul le'iunii se "a e$ectua prin trei modalitati: a) înciderea directa a per$oratiei (e*ci'ie & sutura) b) drena,ul e*tern al organului per$orat c) re'ectia partiala sau e*tirparea organului per$orat & la"a,ul minutios al ca"itatii peritoneale% "a consta în spalarea

abundenta cu ser /'iologic cald & drena,ul ca"itatii peritoneale "a asigura e"acuarea colectiilor si "a

o$eri indicii asupra integritatii anastomo'elor (drenurile se "or plasaatBt în "ecinatatea $ocarului% cBt si în 'onele decli"e: 7ouglas% spatii

parieto&colice% sub$renic)



&ERI%"$I%E &RI#I%I'E

E apar în absenta unui $ocar in$ectios care arputea contamina ca"itatea peritoneala (nu

pro"in în urma unei per$oratii "iscerale% a unuiproces in3amator abdominal sau în urma unuitraumatism e*tern care ar putea contaminaca"itatea peritoneala)

E pot aparea la orice "Brsta% dar mai ales lacopii pe un teren ne$rotic sau la adulti cu ciro'asi ascita

Cli i i$ t i



Clinic se mani$esta prin

& debut brutal

& semne generale de in$ectie ($ebra% "arsaturi precoce% persistente%abundente) & dureri abdominale intense% $ara o locali'are precisa & semne locale: abdomenul este destins% cu 'one de edem parietal

decli"% contractura este mai rar întBlnita decBt apararea musculara

E în ma,oritatea ca'urilor sunt monomicrobiene (H#N din ca'uristreptococul% F#N

pneumococul% $oarte rar gonococul)

E calea de contaminare:

& ematogena & lim$atica & transmurala (migrarea germenilor prin peretele intestinal% $ara

e$ractia acestuia) & genital ascendenta ("agin & uter & trompa & peritoneu)

& de la o in$ectie urinara (ne$rita)



Tratamentul peritonitelor primare seba'ea'a pe antibiotice si nu pecirurgie



F"R#E E%I"L"(ICE

+. *0#&'/#&A 0#$A0A (A 1#0'&#1# 17 A"1#&A E sunt in$ectii monomicrobiene ($rec"ent +. coli) E în mod normal sBngele din sistemul port este steril; în ca' de

ciro'a epatica% se produce $enomenul de translocarebacteriana% în urma caruia microbii patrund în circulatia

generala% contaminBnd nodulii lim$atici me'enterici si portali%precum si licidul de ascita E diagnosticul este con/rmat de aspectul licidului peritoneal E mortalitatea este ridicata (ID)

. *0#&'/#&A "&0*&'1'1#1A E este produsa de streptococul beta emolitic% la pacienti

purtatori de $ocare in$ectioase: angina% eri'ipel% otita% in$ectiipuerperale% scarlatina

E intraoperator% e"identiem o mare cantitate de puroi de aspectmat% galben cenusiu% $ara $alse membrane% $ara tendinta de încistare; peritoneul este intens congestionat% iar anseleintestinale sunt mult destinse

*0#&'/#&A /*7$'1'1#1A



E era cau'a principala a peritonitelor primiti"e din era preantibiotica

E este mai sca'uta ca $rec"enta în 'ilele noatre (apare la copii între I si FD ani)

E cau'a: pneumococul încapsulat

E $ocarul: a$ectiunea pulmonara sau oro$aringiana a pacientilor% care au ore'istenta sca'uta a organismului

E intraoperator% puroiul este alb&"er'ui% cremos% nemirositor% cu $alsemembrane; se constata tume/erea ganglionilor me'enterici% iar anseleintestinale sunt congestionate

4. *0#&'/#&A )'/'1'1#1A

E se întBlneste la $etite si $emei tinere cu igiena precara;

E calea de propagare este cea ascendenta% de la organele genitale e*terne

E poate sa apara si la barbati% în mod e*ceptional (de la o epididimitablenoragica); în acest ca'% calea de inoculare este ematogena

E dupa un debut brusc% cu dureri "iolente% simptomatologia se remite în &I'ile; din acest moti" 5079 caracteri'a boala ca un tra'net sau incendiu de@ de ore1

E licidul peritoneal este gelatinos% "er'ui% bogat în /brina

E o $orma particulara o repre'inta periepatita din cadrul sindromului C9T-!&

8-TU&<G<% datorat in$ectiei cu Clamidia tracomatis



&ERI%"$I%ELE AC)%E L"CALI*A%E E repre'inta colectii purulente limitate la o parte a ca"itatii

peritoneale E sur"in datorita $unctiei de aparare a peritoneului% care

încearca sa limite'e in$ectia% pe care însa nu o poate în"ingetotal

E sunt mai putin gra"e decBt peritonitele acute di$u'e% dar potgenera complicatii se"ere (ruptura în marea ca"itateperitoneala% aparitia septicemiei)

E dupa topogra/a ca"itatii peritoneale% se pot locali'a în: A. *ta=ul su!ramezocolic% care este delimitat cranial de

cupola dia$ragmatica% iar caudal de colonul trans"ers cu me'oulsau si ligamentele $renico&colice drept si stBng

. *ta=ul submezocolic< care se întinde între colonul sime'ocolonul trans"ers si sigmoid cu me'oul sau

C. *ta=ul !elvin% care e cuprins între me'ocolonul sigmoid siperitoneul care acopera "iscerele pel"ine.



A. A1*"*(* "70A$*>'1'(#1*



Abcesul inter8e!ato,renic & durere la ba'a emitoracelui si ipocondrului drept & taipnee cu polipnee

& sindrom de iritatie $renica (sugit% dureri pe traiectul ner"ului $renic)

Abcesul sub,renic st?ng & repre'inta o colectie purulenta situata între emidia$ragmul stBng si sustentaculum lienis

& durere spontana la ba'a emitoracelui si ipocondrului stBng; durerela palparea spatiilor intercostale; edem parietal Abcesul sub8e!atic & durere abdominala di$u'a sau în punct /* (CA90T) & aparare musculara dureroasa% $ara contractura ade"arata & matitate dureroasa în ipocondrul drept Abcesul bursei omentale & simptomatologie înselatoare% nespeci/ca

& descoperit intraoperator

A1*"*(* "7$*>'1'(#1*

d i l l



& dureri locale & aparare musculara & tulburari de tran'it intestinal (mai ales constipatie)

& în general% îmbraca tabloul clinic al unor oclu'ii intestinale $ebrile

1. A1*"*(* *(@#/* & sindrom de supuratie pro$unda

& semne de locali'are pel"ina (tenesme rectale% "e'icale% polaOiurie%disurie% diaree) & tuseul rectal sau "aginal este rele"ator: bombarea $undului de sac

7ouglas% care este dureros (tipatul 7ouglasului1) E in"estigatii paraclinice & e*amenul radiologic standard o$era putine relatii singurul semn po'iti" este dat de pre'enta ni"elului idroaeric

e*tralumenal & ecogra/a descrie peretele si continutul colectiei% permitBnd punctia

gidata a acestuia & computer tomogra/a con/rma diagnosticul; preci'ea'a sediul abcesului%

întinderea si mai ales permite punctia acestuia

Tratament



Tratament

a. rena= !ercutan% gidat ecogra/c sau tomogra/c & repre'inta tratamentul de electie & e/cacitatea metodei este de @I & complicatiile "aria'a între D&FI (suprain$ectia%

per$oratiile digesti"e% pleurale% "asculare)

b. Abord c8irurgical & indicat în esecul drena,ului percutan% sau cBnd se impun

gesturi cirurgicale suplimentare (adresate /stulei sau

organului care a generat abcesul) & calea trebuie sa /e cBt mai directa% e"itBnd contaminareapleurei sau

peritoneului; în colectiile pro$unde sau multiple% se indicalaparotomia

e*ploratorie.

abdomen acut traumati

Documents