SINDROAMELE CORONARIENE ACUTEGuidelines On Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation – European Society of Cardiology

Reprezintă o problemă majoră de sănătate şi o cauză importantă pentru spitalizare în întreaga Europă. Acesta este şi motivul pentru care Societatea Europeană de Cardiologie a iniţiat ghiduri de diagnostic şi tratament.

Prof. Dr. Rodica Avram

Clinica de Cardiologie

Durere toracică

Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)

Supradenivelare STpersistentă

Supradenivelare STnepersistentă

ECG normal sau cu modificări atipice

Troponina(CK-MB)

TroponinaTroponina de2x negativă

Risc crescut Risc scăzut Probabil nu SCA

Admisie

Suspiciune de diagnostic

ECG

Biochimie

Stratificareariscului

Tratament

Prevenţiasecundară

1 - Evaluarea iniţială a pacienţilor cu suspiciune de SCA

Evaluarea iniţială include următorii 4 paşi:

1. Istoricul bolii cu descrierea precisă a simptomelor. Examenul obiectiv care va căuta o boală valvulară (stenoză aortică), cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă cardiacă şi boală pulmonară.

2. Electrocardiograma: comparaţia cu un ECG anterior în principal la pacienţii cu patologie cardiacă preexistentă ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boală coronariană cunoscută.

a) Supradenivelarea de segment ST semnifică ocluzia completă a unei artere coronare majore şi este indicată terapia de reperfuzie imediată;

b) Modificări ale segmentului ST dar fără supradenivelare persistentă sau ECG normal (51% din cazuri);

c) 7% din cazuri nu se pot încadra şi modificările ECG sunt neconcludente (BRS, pacemaker).

3. În ultimele 2 situaţii sunt necesari markerii biochimici. Investigaţiile de laborator includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat troponina T cardiacă sau troponina I cardiacă). Dacă concentraţiile troponinelor sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celulară ireversibilă, iar aceşti pacienţi trebuie priviţi ca având infarct miocardic.

4. Perioada de observaţie include monitorizare ECG a ischemiei. Dacă pacientul acuză un nou episod de durere toracică, trebuie obţinut un ECG cu 12 canale şi comparat cu o înregistrare din perioada de rezoluţie a simptomelor. Ecocardiografia ajută la stabilirea funcţiei ventriculului stâng şi a eliminării altor cauze de durere toracică. O a doua măsurare a troponinelor trebuie obţinută după 6-12 ore.

Pacienţii pot fi clasificaţi apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincţia între infarctul miocardic (cu creşterea markerilor de necroză) şi angina instabilă (modificări ECG dar fără semne de necroză); un grup de pacienţi rămân cu diagnosticul unei alte boli sau cu o cauză încă nedeterminată a simptomelor.

O dată diagnosticat, SCA fără supradenivelare ST persistentă (subdenivelare ST, unde T negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesită iniţial tratament ce include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doză de încărcare de 300mg apoi 75mg/zi), LMWH sau heparină nefracţionată, betablocant şi nitrat oral sau intravenos în caz de durere persistentă sau recurentă. Clopidogrelul ar trebui să înlocuiască aspirina la pacienţii cu hipersensibilitate sau intoleranţă gastro-intestinală majoră la aceasta. Antagoniştii calcici pot de preferaţi betablocantelor cu contraindicaţii sau intoleranţă cunoscută la acestea. In perioada de observaţie imediată (8-12h) trebuie dată o atenţie specială durerii toracice recurente în timpul căreia trebuie făcută o înregistrare ECG. Semnele de instabilitate hemodinamică (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate şi tratate.

In timpul acestei perioade iniţiale poate fi făcută stratificarea riscului bazată pe date clinice, electrocardiografice şi biologice, astfel putând fi selectată strategia ulterioară. Pe baza acestei stratificări pacienţii pot fi împărţiţi în grup cu risc crecut sau grup cu risc scăzut.

2 – Strategii funcţie de stratificare riscului

Stratificarea riscului

- din istoric, examenul obiectiv,

monitorizarea ECG, probe niologice

Pacienţi cu risc crescutPacienţi cu ischemie recurentă

Durere toracică recurentăModificări ale segmentului ST în dinamică

(subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST)Angină instabilă precoce postinfarct

Creşterea nivelurilor troponinelorDiabet

Instabilitate hemodinamicăAritmii majore (FV, TV)

Pacienţi cu risc scăzut

Fără recurenţa durerii toracice în perioada de observareFără creşterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboză

Fără subdenivelare de segment STUnde T negative sau aplatizate, ECG normal

A doua măsurare de troponinelor negativă (6-12h)

2 – Strategii funcţie de stratificare riscului

Strategii la pacienţii ce se prezintă cu suspiciune de SCASuspiciune clinică de SCA

Examen obiectiv, ECG, biologic

Cu supradenivelareST persistentă

Fără supradenivelareST persistentă

Diagnostic nedecis

TrombolizăPCI

ASA, LMW heparin,Clopidogrel,

Betablocante, NitratiAspirină

Risc crescut Risc scăzut

Blocanţi ai GP IIb/IIIaAngiografie coronariană

A doua măsurare a troponinelor

Pozitivă De 2 ori negativă

Testul de stresAngiografie coronariană

PCI, bypass coronarian sau tratament medical funcţie de caracteristicile clinice şi angiografice

3.1 – Strategii la pacienţii cu risc crescut de progresie spre infarct miocardic sau deces

a) În timpul aşteptării şi pregătirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie continuat. Administrarea de blocanţi ai GP IIb/IIIa trebuie începută şi continuată pentru încă 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) după efectuarea angioplastiei.

b) Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai curând, dar fără urgenţă exagerată. Un grup mic de pacienţi necesită angiografie în prima oră (cei cu ischemie severă, aritmii majore, instabilitate hemodinamică). În majoritatea cazurilor angiografia coronariană este efectuată în timp de 24h sau în timpul perioadei de spitalizare. Recomandările pentru alegerea metodei de revascularizare în angina instabilă la pacienţii cu afectarea unei singure artere este intervenţia de revascularizare percutană. La cei cu afectarea coronarei stângi sau cu boală trivasculară intervenţia cu bypass coronarian este recomandată, mai ales la pacienţii cu disfuncţie de VS, cu excepţia prezenţei de comorbidităţi severe care contraindică intervenţia chirurgicală. În boala bivasculară şi în unele cazuri de boală trivasculară, se poate opta fie pentru prima fie pentru a doua intervenţie. La unii pacienţi se poate lua în considerare o intervenţie în etape, cu o angioplastie cu balon şi stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluare a necesităţii de tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass.

Pacienţii cu leziuni potrivite pentru PCI trebuie să primească clopidogrel. La cei planificaţi pentru bypass clopidogrelul trebuie oprit (în unele cazuri cu 5 zile înaintea intervenţiei).

Leziunile extinse sau puţin semnificative ale coronarelor majore au indicaţie de terapie medicamentoasă.

Absenţa unei stenoze semnificative angiografic nu exclude în totalitate diagnosticul de sindrom coronarian acut.

3.2 – Strategii la pacienţii cu risc scăzut de progresie spre infarct miocardic sau deces

Se recomandă tratament oral cu aspirină, clopidogrel (doză de încărcare de 300mg apoi 75mg/zi), betablocante şi posibil nitraţi sau antagonişti calcici. Măsurile de prevenţie secundară trebuie instituite. Heparina cu greutate moleculară mică poate fi oprită.

Se recomandă testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului de boală coronariană.

La pacienţii cu ischemie importantă în timpul testului de stres trebuie luată în considerare angiografia coronariană şi revascularizarea ulterioară. Un test de efort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitând o ecocardiografie de stres sau o scintigrafie miocardică de stres. La unii pacienţi diagnosticul poate rămâne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal.

În situaţia în care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze decât ischemia miocardică sunt necesare investigaţii suplimentare ale altor organe. În orice caz, riscul pentru evenimente cardiace la aceşti pacienţi este foarte mic.

4 – Managementul pe termen lung

4.1 Modificarea agresivă a factorilor de risc (pacienţii trebuie informaţi în legătură cu fumatul, terapia de substituţie a nicotinei trebuie luată în considerare).

4.2 Tensiunea arterială trebuie adusă la valori normale.

4.3 Aspirina (75-150mg) asociată cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescrisă pentru cel puţin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuată toată viaţa. Funcţie de risc combinaţia Aspirină şi Clopidogrel poate fi continuată mai mult de 9 luni.

4.4 Betablocantele îmbunătăţesc prognosticul şi trebuie continuate.

4.5 Terapia de scădere a lipidelor ar trebui iniţiată fără întârziere, în special cu inhibitori ai HMG-CoA reductazei.

4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luată în considerare la pacienţii cu risc crescut.

Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial

Infarction (STEMI)European Society of Cardiology

Tratamentul prespital

•Nitroglicerină•Aspirină•Fibrinoliză

Tratamentul în departamentul de

urgenţă

Strategii optime de triaj în UPU Clasa I – echipe multidisciplinare

|

protocoale de triaj

Evaluarea iniţială a pacientului Clasa I – UPU --- fibrinoliză < 30min

--- PTCA < 90min

Evaluarea iniţială a pacientului1. Anamneza

Clasa I – episoade anterioare de ischemie miocardică

- evaluarea acuzelor pacientului

2. Examinare fizică Clasa I – stabilirea extinderii, localizării,

prezenţei complicaţiilor

- examinare neurologică

Evaluarea iniţială a pacientului3. ECG

Clasa I – în primele 10 min de la prezentarea în UPU - ECG-uri seriate la intervale de 5-10

min / înregistrare continuă - derivaţii precordiale drepte

4. Examen de laborator – markeri de necroză miocardică Clasa I – troponine cardiac specifice Clasa IIa – determinări seriate (aprecierea eficienţei

trombolizei) Clasa III – NU sunt utile determinările seriate

Evaluarea iniţială a pacientului

5. Explorări imagistice Clasa I – Rx toracic

- Ecocardiografie, CT, RMN (dg.

diferenţial STEMI / disecţie de aortă)

Clasa IIa – Ecocardiografie (stratificarea

riscului în dg. neclar de STEMI)

Clasa III – NU se efectuează SPECT

Managementul

1. Oxigen Clasa I – dacă SaO2 < 90% Clasa IIa – la toţi pacienţii cu STEMI în primele 6h

2. Nitroglicerină Clasa I – sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la pacienţii

cu durere persistentă - i.v. -> controlul durerii -> managementul congestiei pulmonare Clasa III NU se administrează când:

– TA sistolică < 90 mmHg

- FC < 50 b/min - FC > 100 b/min - suspiciune IM ventricul drept - inhibitori de fosfodiesterază

Managementul

3. Analgezia Clasa I – sulfat de morfină 2-8 mg i.v. repetat la

5-15 min

4. Aspirina Clasa I – în primele 24h - doza iniţială 162-325 mg - doza de întreţinere 75-162 mg

5. Beta-blocante Clasa I – oral la toţi pacienţii (dacă nu există

contraindicaţii) Clasa IIa – i.v. la pacienţii cu tahiaritmie / HTA

Managementul

6. Reperfuzia• Obiective principale

Timpul “de la uşă la ac” < 30 min Timpul “de la uşă la balon” < 90 min

• Selectarea strategiei de reperfuzie- Timpul de la debutul simptomelor- Riscul de mortalitate prin STEMI- Riscul de sângerare- Timpul necesar pentru transportul la o unitate

specializată în PTCA

Reperfuzia farmacologică

• Indicaţii Clasa I – debut < 12h şi supradenivelare ST > 0,1 mV în cel

puţin 2 derivaţii concordante

- debut < 12h şi BRS nou / probabil nou instalat

Clasa IIa – debut < 12h şi aspect ECG de IM posterior

- debut între 12-24h, durere persistentă şi

supradenivelare ST în cel puţin 2 derivaţii concordante

Clasa III Neindicat la:

– pacienţi asimptomatici cu simptome

iniţiale ce au debutat > 24h

- ECG cu subdenivelare de segment ST (excepţie

suspiciunea de IM posterior)

Reperfuzia farmacologică• Contraindicaţii absolute

Istoric de hemoragie intracraniană

Leziune vasculară cerebrală cunoscută

Neoplasm intracranian

AVC inschemic în ultimele 3 luni cu excepţia ultimelor 3h

Suspiciune de disecţie de aortă

Sângerare activă, exceptând menstrele

Traumatism facial sau cranian sever în ultimele 3 luni

Reperfuzia farmacologică• Contraindicaţii relative

Istoric de HTA severă (TAS > 180 mmHg sau TAD > 110 mmHg) necontrolată

Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luniCPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau

intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 3 săptămâni

Hemoragie internă recentă (2-4 săptămâni)Puncţii vasculare necompresibileTromboliză cu streptokinază efectuată cu mai mult

de 5 zile în urmă sau alergie cunoscută la streptokinază

SarcinăUlcer peptic activTratament anticoagulant cronic

Intervenţiile coronariene percutane

Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions

- European Society of Cardiology 2005 -

Prof. Dr. Rodica Avram

Clinica de Cardiologie

Caracteristicile pacienţilor cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare ST cu risc trombotic crescut pentru progresia spre infarct miocardic sau deces şi care trebuie să beneficieze de angiografie coronariană în 48h:

1. durere recurentă de repaus

2. modificări de segment ST în dinamică: subdenivelare ST ≥ 0.1mV sau supradenivelare ST tranzitorie (> 30min) ≥ 0.1mV

3. valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB

4. instabilitate hemodinamică în timpul perioadei de observaţie

5. aritmii majore (TV, FV)

6. angină instabilă în perioada precoce postinfarct

7. diabet zaharat

Indicaţii pentru PCI la pacienţii cu SCA fără supradenivelare de segment ST (angină instabilă sau infarct miocardic fără supradenivelare de ST)

Procedura Indicaţia Clasa de recomandare şi nivelul de evidenţă

Studii

PCI precoce (< 48h)

PCI imediată (< 2.5h)

Stentare de rutină în leziunile de novo

SCA cu risc crescut

SCA cu risc crescut

Toate SCA

IA

IIa B

I C

FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3

ISAR-COOL

-

Pacient cu SCA fărăsupradenivelare ST

Aspirină / Clopidogrel / UFHNitrat, Betablocant

Risc crescut Risc scăzut

Strategie invazivăplanificată iniţial

Angiografie imediată (<2.5h):Inhibitorul GP IIb/IIIa poate

fi amânat

Angiografie precoce (<48h):Inhibitorul IIb/IIIa

(tirofiban, eptifibatide)

PCI+ abciximab sau

eptifibatide

PCI+ se continuă

tirofiban, eptifibatide

Strategieconservatoare

planificată iniţial

Test de stresneinvaziv precoce

PCIprovizoriu abciximab

sau eptifibatide

Tratamentmedical

IM cu supradenivelare ST în primele 12h

Spital cu PCI Spital fără PCI

PCI primară

≥ 3-12 h < 3 h

Transfer imediat Tromboliză

Nereuşită Reuşită

PCI de salvare

PCI disponibilă ≤ 24h PCI nedisponibilă ≤ 24h

PCI posttromboliză

Ischemie la externare

PCI ghidată ischemic

Problema Soluţia

Întârzierea din cauza pacientului:timpul între apariţia simptomelor şi chemarea salvării

Întârzierea din cauza transportului:timpul între chemarea salvării şi contactul cu pacientul

Întârzirea din cauza tratamentului:timpul uşă – ac

(primul contact medical cu acul)timpul uşă – balon

(primul contact medical cu balonul)

Educareapacientului

Organizareaparamedicilor

Organizareaspitalului

Indicaţia Iniţierea şi durata Clasa de recomandare şi nivelul de evidenţă

Studii

Pre-tratament PCI planificată în BCI stabilă

Doză de încărcare de 300mg pentru cel puţin 6h înainte de PCI, ideal în ziua dinainte

I C -

Pre-tratament PCI primară în IM cu supradenivelare ST sau PCI imediată în SCA sau PCI ad-hoc în BCI stabilă

Doză de încărcare de 600mg. imediat după primul contact medical, dacă este clinic justificat

I C -

După stentare cu metal 3 – 4 săptămâni I A CLASSICS, TOPPS

Bad Krozingen

După brahiterapie vasculară

12 luni I C -

După stentare drug- eluting

6 – 12 luni I C -

După SCA fără supradenivelare ST

Se continuă până la 9 -12 luni

I B CURE

Recomandările terapiei adjuvante cu Clopidogrel în PCI