abdomen acut În ginecologie p. roșca

8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca

1/90

Abdomenul acut nginecologie

Petru RocaProfesor universitar

Chiinu, 2011


2/90

Abdomen acut- Definiie Prezint o dram abdominal, polietiologic cu

implicarea total sau parial a peritoneului,

provocat de diverse procese patologice acute ideosebit de grave ale organelor genitaleinterne, ct i a celor extragenitaleintraabdominale, cu o evoluie rapid, vitalpericuloas i cu realizarea sindromului MODS(sindrom de disfuncie organic multipl), cepoate provoca decesul pacientei.


3/90

ActualitateMorbiditatea ginecologic nalt (peste 800

cazuri la 1000 de femei);

Practic mai mult de 50% dintre femei, de vrstreproductiv sunt bolnave ginecologice;

n structura morbiditii ginecologice, peste65-70% revin bolnavelor cu maladii

inflamatorii ale organelor genitale;


4/90

Actualitate Letalitatea n abdomen acut rmne nalt (5-

15%), iar dup ali autori- peste 20%;

Frecvent se constat pierderea capacitii de

munc pe timp ndelungat ca rezultat acreterii invaliditii;

Afectarea ireversibil a funciei menstruale i

reproductive;Concluzie: Un diagnostic corect i tempestativ,

cu efectuarea unui tratament eficace

(chirurgical i conservativ) pot salva viaaacientei.


5/90

Clasificare:I. Abdomen acut provocat de hemoragiiintraabdominale:

1.1 Sarcina extrauterin (ectopic);

1.2 Apoplexia ovarian;

1.3 Trauma organelor genitale interne,II. Abdomen acut provocat de ischemia organelor

genitale interne:

2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pediculalungit;

2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pepedicul;

2.3 Necroza nodulului miomatos uterin.


6/90

Clasificare:III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale

organelor genitale interne:

3.1 Maladii purulente ale anexelor genitale(piosalpinx, piovarium);

3.2 Parametrit purulent cu perforaia n cavitateaabdominal;

3.3 Pelvioperitonit i abces al spaiului Douglas;

3.4 Peritonit generalizat.

IV. Abdomen acut provocat:4.1 Operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene;

4.2 Patologia organelor extragenitale

intraabdominale (apendicit, ulcer stomacal perforat, colecistiturulent, ancreatit, etc.


7/90

Abdomen acut provocat dehemoragii intraabdominale


8/90

Sarcina

extrauterin


9/90

Sarcina extrauterin- Definiie

O consecin aimplantrii ovulului

fecundat n afaracavitii uterine(trompe, ovare,abdomen).


10/90

Sarcina Extrauterin Prima descriere dateaz cu anul 936 .e.n. medic arab

Abocasis;

Primul diagnostic a fost stabilit de Heim n 1812;

Prima laparatomie 1884, n Anglia de mediculLawson Tait;

Osler medic american scria: specialistul carestabilete un diagnostic precis de SE i asigur untratament adecvat se bucur de respectul tuturor;


11/90

Sarcina Extrauterin Pn n secolul XVII, SE era descris sporadic n tratate

de anatomie patologic

Actualmente, SE reprezint o patologie complex cuparticulariti specifice de instalare, evoluie,diagnostic i tratament.


12/90

Sarcina Extrauterin

(frecvena la 1000 femei de vrst fertil n RM,)ANII CAZURI

(nr. abs.)

1980 940 0,91990 1828 1,5

1999 1311 1,1

2009 1075 1,2


13/90

Teritoriul ANII Nr. de nateri Cazuri SE

R. Moldova

2000 47297 1149 24

2009 46864 1175 24

Chiinu2000 6194 326 52,6

2009 9800 328 33,4

Sarcina Extrauterin

(frecvena la 1000 de nateri n RM,)


14/90

Sarcina Extrauterin

(letalitatea n SE)

ANII Nr. absolut de decese Letalitatea,

(%)

1975-1984 22 0,3

1985-1994 15 0,11

1995-2004 7 0,05

2005-2010 1 0,007


15/90

Sarcina Extrauterin-Patogenie

Este bazat pe dereglarea transportului fiziological ovulului fecundat.

Teoria activitii biologice excesive a ovululuicu formarea rapid a trofoblastului i cu

implantarea precoce n afara sediului fiziologic(nu este suficient argumentat i prezint doarun interes istoric);


16/90

Sarcina Extrauterin-Patogenie

SE ca rezultat al tulburrii mecanismului detransport al ovulului n uter de gen anatomic

sau/i funcional;

Migrarea extern a ovulului fecundat de la un

ovar spre trompa opus, devenind apt deimplantare n tromp


17/90

Sarcinaextrauterin

Factori predispozaniI. Anomalii ale trompei uterine: Hipoplazia congenital;

Diverticol;

Lungime excesiv a trompei (infantilism);

Infecii acute i cronice ale trompelor;

Endometrioza salpingelui;

Scderea motilitii tubare de caut endocrin, peristalticanormal, spasm funcional tubar;

Diminuarea activitii ciliare;

Compresiuni exercitate de ctre tumori extrinseci;

Neoplasm de tromp.


18/90

Sarcinaextrauterin

Factori predispozaniII. Anomalii ale oului: Migrarea extern sau intern;

Activitatea trofoblastic prematur;

Ou de dimensiuni excesiv de mari.

III. Factori paterni anormaliti morfologice alespermatozoizilor.

IV. Factori cauzatori pentru tipuri rare de implantareectopic: Fertilizare intrafolicular;

Eecul prii fimbriale de a capta ovulul;

Implantare abdominal dup o dezvoltare iniial tubar.


19/90

Sarcinaextrauterin

Factori predispozaniCele mai frecvente cauze de inducere a unei sarciniectopice sunt:

Creterea maladiilor inflamatorii acute ale trompelor

cu afectarea ireversibil a epiteliului tubar (BIP,maladii sexuale); Utilizarea pe larg a contraceptivelor contemporane

datorit inhibiiei peristaltismului tubare ct i adispozitivelor intrauterine;

Creterea numrului de intervenii chirurgicale petrompe ct i practicarea totmai pe larg a reproduceriiasistate;

Frecvena nalt a avorturilor n populaie.


20/90

Sarcinaextrauterin-

Clasificare (OMS, ed.X)I. n funcie de locul implantrii oului fecundat: Sarcin tubar (95-98,5%):

Ampular 43%

Istmic 53,8%Interstiial 2,8-3,2%

Sarcin abdominal (0,1-0,9%)

Sarcin ovarian (0,4-1,3%)

Alte forme (n corn uterin rudimentar, mezou).

II. Dup modalitatea de implantare:

Primar

secundar


21/90

Sarcinaextrauterin-Clasificare (OMS, ed.X)

III. Dup evoluia clinic:

n progresie;

ntrerupt.

IV. Dup caracterul ntreruperii:

Ruptur a trompei;

Avort tubar


22/90


23/90


24/90Sarcin tubar dreapt n progresie


25/90Sarcin tubar ntrerupt de tip ruptur de tromp


26/90

Sarcina extrauterin

Clinica i Diagnosticul- este o afeciune grav din dou motive

eseniale:

1. Erori de diagnostic i pericol pentru viaafemeii.

2. Compromite viitorul reproductiv a femeii (50% sterilitate)


27/90

Sarcina extrauterin

Clinica i DiagnosticulI. SARCINA EXTRAUTERIN N PROGRESIE1. Modulul clinico-anamnestic:

Semne i simptome prezumtive, posibile i veridice alesarcinii:

Reinerea menstruaiei;

Capricii alimentare;

Grea, vom matinal;

Pigmentarea pielii pe fa, linia alb, mameloane iareole;

Somnolen i extitabilitate


28/90

Sarcina extrauterin

Clinica i Diagnosticul

Cianoza vaginului i colului;

Modificri de form i volum a organelor genitaleinterne (Semnele Hegar, Piscacec, Snegherev,

Genter i alt.); Tumefierea glandelor mamare cu eliminarea

colostrului;

Aprecierea unei mase lateral de uter, indolorn calitate de semn viridic- depistarea sacului

ovular n afara sediului fiziologic

Sarcina extrauterin


29/90

Sarcina extrauterin


2. Modificri hormonale legate de SE: Creterea expresiv a - hCG n urin i snge

(1000UI/ml);

Expres-testul la gonadotropina chorionic (++)

3. Modificri histomorfologice :

esut decidual fr viloziti;

Aprecierea celulelor Arias-Stela ca rezultat amodificrilor hormonale (creterea expresiv a E iPr.).

S i t t i


30/90

Sarcina extrauterin


4. Investigaii paraclinice: USG;

Laparoscopia;

Tomografia computerizat;

Termografia.

Sarcina extrauterin


31/90

Sarcina extrauterin


II. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIPRUPTUR A TROMPEI

Constatarea simptomelor i semnelor clinico-anamnestice caracteristice sarcinii:

Apariia brusc a durerii paroxistice n una dinregiunile hipogastrice (lovitur de cuit);

Frenicus simptom;

iptul Douglas;

Eliminri moderate din vagin de culoare maronie saunegricioase, ce apar dup cteva ore de la accesul dedurere, condiionat de detaarea membranei

deciduale.

Sarcina extrauterin


32/90

Sarcina extrauterin

Clinica i Diagnosticul Semnul Sciotchin-

Bliumberg pozitiv, la percuiesurditate n regiunea canalelor laterale (sngele serevars semnul Stor);

Apariia i progresarea rapid a semnelor de oc

hemoragic:- hipotensiune

- durere

- paliditatea tegumentelor

- t0sczut.

S i t t i


33/90

Sarcina extrauterin


III. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIPAVORT TUBAR

Triada Grosen: - amenoree (63%);- metroragii moderate, negricioase

(83%);- dureri n hipogastru cu caracterspastic.

Alte simptome i semne caracteristice sarcinii;Abdomenul rmolit moderat, meteorizat,

senzaii dureroase n regiunea trompeiafectate;

S i i


34/90

Sarcina extrauterin


La tactul vaginaluterul puin mrit, mas

lateral n regiunea trompei afectate, semnul

Douglas pozitiv;Puncia fornexului pozitiv (snge inoaquabil);

La raclajul uterinreacie decidual n

endometru, fr viloziti;Semne moderate de hemoragie

intraabdominal.

Sarcina extrauterin


35/90

Sarcina extrauterin

AlgoritmulAnamneza iexamenul clinic

Suspecie la SE

SEntrerupt, cusemen de Hr. i/abdom.

i oc de gr.I-III

SE de tip avort tubar, cu

o clinic atipic, abs.

semn. oc

SEn progresie

Puncia fornixului

posterior +Test expres la

grav ++

hCG

pozitiv1500mU/ml

1500mU/ml

USG (inclusiv

transvaginal) sau

laparoscopie

diagnostic

Supraveghere cu

dozri repetate i

dac e 1500mU/ml

Sarcin ectopic Sarcin uterin Sarcin ectopic

Laparoscopie chirurgical i

sau laparotomie de urgen

Sarcina extrauterin Algoritmul


36/90

Sarcina extrauterinAlgoritmul

(dup Carson S.A., Buter Je.N., EnglJ.Med., 1993, 329,1174)

Suspecie la SE

Progesteron 25 mg/ml sau hCG 100.000mU/ml

Progesteron 5 mg/ml saucretere a hCG

Ecografie transvaginalChiuretaj uterin

Sarcin intauterinviabil

Sarcin intrauterinviabil

Viloziti (+) avortcomplet

Viloziti (-), hCGstabil sau crete

Sarcin ectopic

Ecografie transvaginal

Sac 4 cm

Sac 4 cmTratamentchirurgical metrotrexat

Progesteron 5 dar25 mg/ml


37/90

Sarcina ovarian

Poate fi: - primitiv (nidaie intrafolicular)

- secundar (extrafolicular)

Simptomatologiacomun sarcinii tubare (practicnumai laparoscopia/laparotomia permitediagnosticarea topic);

Evoluia de regul ruptura survine ntre 10-60 zile;

Tratamentul chirurgical: prin laparoscopiecucoagularea suprafeei sngernde sau rezeciacuneiform cu suturarea ovarului; prin laparotomiesuturarea ovarului.


38/90


39/90

Sarcina abdominal 0,3- 0,7% din nr.total de sarcini ectopice;

La ICDOSMiC, timp de 10 ani au fost nregistrate 5cazuri: termenul mediu 35,5 SA.; diagnosticul (prin USGi RMN)- n 4 cazuri, prin laparotomie 1 caz; 3 nou-nscui au decedat n per. perinatal precoce.

Se dezvolt n cavitatea abdominal, fr limite precise, cuinserarea placentei n mezouri, intestin, ficat, splin; Simptomatologiedureri n abdomen la micrile fetale;

dereglri gastro-intestinale (constipaie, diaree);

Evoluia poate atinge termeni tardivi (trimestrul II , III); Tratamentul- chirurgical: prin laparotomie (mai rarlaparoscopie), placenta se elimin manual.

- metotrexatul se administreaz cu atenie

(necroz masiv, infectare).


40/90

Sarcina cervical Dezvoltarea oului fecundat n canalul cervical, inferior de

orificiului intern.

Frecvenavariazde la1:1000 sarcini pn la 1:16-18000; Diagnosticulamenoree urmat de hemoragie uterin

fr crampe dureroase;

- col rmolit i disproporional mrit, egalsau mai mare dect corpul uterin (form de clepsidr);- produsul de concepie ataat n ntregime n

endocervix ;

- absena elementelor fetale n cavitateauterin(USG);- orificiul intern al colului nchis;- de regul, accidentul hemoragic are loc la 8-

10SA.


41/90

Sarcina cervical

Tratamentulnlturarea produsului de concepieprin chiuretaj;

- excizia trofoblastului;

- administrarea metotrexatului 1-1,5mg/kg/corp intraamnional;

- ligaturarea a. cervicale;

- embolizarea a. uterine.-n caz de persistena hemoragiei

exterparea uterului fr anexe, n mod urgent.


42/90

Tratamentul sarcinii ectopiceI. n SE ntrerupt dup tip de ruptur tubar:

Salpingectomia Salpingoovarectomia (ndeprtarea ovarului nu este

ndreptit).

II. n SE n progresie sau ntrerupt dup tip de avort tubar: Salpingostomie cu eliminarea ovulului, fr suturarea

dac nu sngereaz; Rezecia segmentar a trompei cu anastomoza capt la

capt; Laparoscopie cu termoreglarea, cu rezecia parial sau

total a trompei; Salpingostomia cu electrocauter de nalt tensiune sau

laser cu CO2.


43/90

Tratamentul sarcinii ectopice

III.Tratamentul conservativ (25%): Conduita expectativ; Tratament chimioterapeutic cu metrotrexat;

Prostoglandine F2 (eficacitatea 85-90%);

Mifepriston (antiprogesteron).

Al it l d i i t ii


44/90

Algoritmul administrrii

Metrotrexatului n tratamentul SEMetrotrexat Zile de administrare Evaluri de laborator

Doz unic50mg la 1 m2/ corp, i/m;Se repet doza dac la 7 zi, -

hCG n-a sczut cu peste 15% dela nivelul iniial

1 zi;La necesitate la 7 zi

- hCG 1,4,7 ziHemoleucograma;An. Biochimic a sngelui

1,4,7 zi

Doza multipl

1mg/kg/corp, i/m, se continupn la scderea - hCG cu 15%timp de 48 ore sau 4 doze

1,3,5,7 zi

+ acid folic 7,5 mg per osodat la 2 zile 2,4,6,8 zi(pentru reducereaefectelor adverse)

- hCG 1,3,5,7 zi

Hemoleucograma;An. Biochimic a sngelui1,3,5,7 zi


45/90

Metotrexatul

A fost propus pentru prima dat de ctre T. Tanaka, n1982 i Feichtinger -1987

Este un atagonist al acidului folic, care blocheazsinteza tiaminei i purinei necesare pentru sinteza

ADN. Distruge esutul trofoblastic, fr a afecta mucoasa

trompei, permind pstrarea permiabilitii ei.

ntreruperea sarcinii are loc n rezultatul avortuluitubar sau prin rezorbia produsului de concepie.

Eficacitatea - 75-94%


46/90

MetotrexatulINDICAII: Sac gestaional vizibil la USG de 5-6 SA; Nivelul - hCG mai jos de 2500 mU/ml; Sarcin n evoluie cu diametrul de 3-4 cm i termenul

de gestaie mai mic de 8 SA.CONTRAINDICAII: Sarcin uterin;Anemie;

Leucopenie, Trombocitopenie, Sensibilitate la preparat; Patologia pulmonar, hepatic renal, ulcer gastric


47/90

Apoplexia ovarian

A l i i


48/90

Apoplexia ovarian

O hemoragie intraabdominal dintr-unvas ladehiscena unui folicul matur sau a corpuluigalben;

Frecvena0,5 2,5% cazuri din nr. total de SE; Simptomatologiase aseamn cu o SE tubarntrerupt;

- nu este o reinere demenstruaie;

- deobicei apare la mijlocul

ciclului menstrual.


49/90

Apoplexia ovarian- Forme clinice Forma uoar:

- hemoragie uoar;- semne peritoneale sau de oc hemoragic

lipsesc.

AO gravitate medie:

- dureri n regiunea hipogastric,- slbiciune, colaps;

- paliditate a tegumentelor;

- greuri, vom;- semne peritoneale;

- oc hemoragic gr.I.


50/90

Apoplexia ovarian- Forme clinice

AO de gravitate sever:

- sindrom dolor sever;

- cu semne accelerate de hemoragieintraabdominal (oc hemoragic gr.II-III);

- semne accentuate peritoneale;

- frenicus simptom;


51/90

Apoplexia ovarian- Tratament

n forma uoar supraveghere;

Chirurgical urgent cu:

- ovarectomie;- suturarea ovarului;

- rezecia ovarian cuneiform;

- electrocoagularea prin laparoscopie.


52/90

Trauma Organelor

Genitale Interne


53/90

Cauz de hemoragii intraabdominale;

Traume provocate la efectuarea diverselormanipulaii medicale (masaj ginecologic,efectuarea tactului vaginal ruperea chistului,perforarea uterului n timpul avortului,

raclajului diagnostic);Afectarea fornexului vaginal ntr-un act sexual;

Afectarea organelor genitale prin ptrunderea

corpilor strini (masturbaia, accidente).Tratamentul chirurgical cu implicarea altor

specialiti (chirurgi, urologi, etc.).


54/90

Abdomen acut provocat de

ischemie acut a organelorgenitale interne


55/90

Torsiunea pediculului tumorii

ovariene(chist, chistom,fibrom, .a.)


56/90

Pediculul anatomica tumorii ovariene include: Lig.proprium ovarium;

Lig. Infundibulum pelvicum; Mezovarium.Pedicolul chirurgicalinclude: + trompa uterin

Clinic:Aprecierea tumorii ovariene la tactul vaginal, USG,

laparoscopie; Sindrom dolor exprimat n abdomen;

Semne de excitare a peritoneului pn la peritonitdifuz;

Ileus paralitic Bimanual tumoare dolor n regiunea anexelor.


57/90

Diagnostic diferenial:

Sarcina extruterin;

Apendicita acut;Apoplexie ovarian;

Tumori inflamatorii ovariene i a nodulului subseros

miomatos.Tratament:

Chirurgical de urgencu eliminarea tumoriitorsionate, cu aplicarea pensei hemostatice n afara

zonei de torsiune.NB! Dersucirea pediculului e absolut contraindicat

pericol de embolie pulmonar cu deces imediat.


58/90

Tumoare ovarian torsionat (m=830g) Torsiunea pediculului nodulului


59/90

Torsiunea pediculului nodulului

miomatos subseros

Clinic: Tablou de abdomen acut;

n nodul edem, hemoragii, necroz cu mpuroiereulterioar;

La tactul vaginal tumoare n afara uterului i dolor,dar legat de uter

Diagnosticul se stabilete prin USG i laparoscopie.

Tratament: Chirurgical de la miomectomie conservativ pn la

operaie radical.

N d l l i i


60/90

Necroza nodulului miomatosApare ca rezultat a dereglrii hemocirculaiei n

tumoare; Necroz aseptic, cu alipirea infeciei;

Dureri acute n abdomen, creterea temperaturiicorpului, leucocitelor;

Peritonit difuz.

Tratament:

Chirurgical urgent amputarea supravaginal sau

exterparea uterului; Enuclearea nodulului nu se permite.


61/90

Fibromiom multiplu


62/90

Abdomen acut provocat demaladii inflamatorii ale organelor

genitale interne


63/90

Piosalpinx i PiovarumTumori purulente anexiale;

Etiopatogeniafactorul microbian mai frecventascendent.

Clinicdureri acute n hipogastru;

- ridicarea temperaturii corpului;- leucocitoz;

- semne de intoxicaie general.

- la tactul vaginalaprecierea unei tumori de

diferit mrime, dureroas, puin mobil, uneoriextrem de dureroas la palpare (iminen de ruptur apiosalpinxului);

USG, laparoscopie

Piosalpinx i Piovarum


64/90

Piosalpinx i Piovarum

Tratament

Chirurgical laparotomie cu nlturarea tumorii saulaparoscopic cu aspiraia coninutului purulent i lavaja cavitii bazinului mic cu drenare;

Conservativ puncia fornixului posterior cu aspiraiapuroiului, tratament antibacterian,detoxicant,desensibilizant, etc.


65/90

Piosalpinx de cauz tuberculoas


66/90

Boal inflamatorie cronic


67/90

Hidrosalpinx bilateral Parametrit purulent cu


68/90

Parametrit purulent cu

perforare n cavitatea abdominal Inflamaia parametrului cu realizarea consecutiv

primar n form de infiltrat apoi mpuroiere;

Clinic:- dureri n regiunea hipogastric;

- ridicarea temperaturii corpului, leucocitoz;

- la tactul vaginalaprecierea retrouterin i/saulateral de uter a unui infiltrat dolor de diversedimensiuni, uneori cu semne de fluctuaie i risc de

perforare n fornex, rect sau cavitatea abdominal; Tratamentpuncia fornixului posterior cu

colpotomie ulterioar, drenare i tratamentantibacterial, detoxicant, etc.

Abces al sacului Douglas


69/90

Abces al sacului Douglas

Se localizeaz n bazinul mic i este deobicei oconsecin a pelvioperitonitei;

Clinicsemne caracteristice unui procesinflamator acut cu depistarea fluctuaiei n

fornixul posterior la tactul vaginal;Confirmarea prin USG;

Tratamentpuncia abcesului cu drenarea prin

colpotomie, tratament antibacterial,detoxicant, etc.


70/90

Abcese tubovariene cronice


71/90

Peritonita n ginecologie

Definiie


72/90

Definiie

Maladie inflamatorie acut aperitoneului, care se pronun prinsimptome generale severe cu

progresarea dereglrilor funcionale aleorganelor vital importante, ct i a celorsistemice cu realizarea ulterioar a

insuficienei poliorganice.


73/90

Epidemiologie

Frecvena peritonitei dup natere variaz n diversestaionare ntre 0,1 i 0,5%;

n 98% cazuri peritonita apare dup operaiecezarian;

n 1-2% cazuri peritonita se realizeaz dup natereper vias naturalis


74/90

Anatomie i Fiziologie

Suprafaa peritoneului (visceral i parietal) este de 2 m2

; Lichidul liber 60-120ml;

Inervaia foiei viscerale organovegetativ, mai puinsensibil, pe cnd cea parietal inervaia tip somatic,

alterarea creea evoc senzaii de durere; Vascularizaie bogat, ct i reeaua de vaselor limfatice;Ascit transudat; n inflamaie transudat (seros,

purulent);

Puterea de rezorbie a peritoneului este extrem depronunat n 24 ore ea poate absorbi o cantitate delichid egal cu greutatea corpului pacientei;

Funcia de aprare o poliie celular fr odihn

(G. Laurence).

Clasificare


75/90

ClasificareI.

n dependen de localizare:

Localizat (1%); Difuz (95%); Toatal (4%).

II. Dup evoluia clinic. Faza reactiv;

Faza toxic; Faza terminal.


76/90

Clasificare

III. Dup caracterul exudatului: Seros;

Sero-fibrinos;

Purulent;

Lichid biliar cu resturi alimentare;

Lichid cu aspect i miros fecaloid (n perforaiileintestinului);

Lichid hemoragic (n SE i apoplexia ovarian).

Cl ifi


77/90

Clasificare

IV. n dependen de caracterul infectrii peritoneului: Primar intraoperator;

Secundar provocat de dehiscena suturilor pe uter, de

endometrit, salpingooforit, prin lezarea intestinuluisau vezicii urinare;

Teriar translocaie bacterian din intestinulmeteriorizat.

Cauzele principale:


78/90

Cauzele principale:

Peritonita cauzat de procese purulente aleorganelor genitale interne, torsiunea de pedicul atumorii sau necroz a nodulului sunseros;

Peritonit dup operaii ginecologice, nateri,operaii cezariene;

Peritonita provocat de patologia irganelorextragenitale intraabdominale (perforaia uterului,etc.).

Agenii patogeni n declanarea


79/90

g p g peritonitei*

* Mai frecvent asociaii de microbi de la 2 la 15 tipuri.

Modalitatea de difuziune:Calea direct (intraoperatorie);Calea tubar (ascendent);Claea sanguin;Difuziunea limfatic (prin limfaticele tubare 41%; prin cele uterine22%;

parametrale14%).

Aerobi Anaerobi Ali germeni

Streptococi gr. A,B,D;Enterococi;Grami negativi:Escherihia coli;Klebsiella;Specii de proteus;Stafilococus aureus

Peptococus;Peptostreptococus;Bacteroides;B. fragilis;B.disiens;Clostridium;Fusobacterium

Micoplasma hominis

Chlamidia trachomatis

Patogenia Agentul patogen (septic, chimic,mecanic vascular etc )


80/90

Patogenia mecanic, vascular, etc.)Excitarea receptorilor peritoneali

Discoordonarea sistemului neuro-vegetativ cu creterea activitiisistemului adreno- simpatic;Blocarea sistemului colinergic;Diminuarea serotoninei (mediatorreceptor celula muscular netedintestinal);Eliberarea n exces a aminelor active

(histamine, kinine). Toate fenomenelescad motricitatea intestinal.

Hiperemia perineului cutransudaie, exudaie, migraialeucocitelor (puroi);Dereglri de resorbie;Transmineralizaie cuscderea K+i Na+.

Catabolismul crescut al proteinelor(200g/24 ore) cu pierderi n exces deK+i Na+cu hipoproteinemie (45g/l- deces).

Reacii secundare (endocrine - funciei suprarenalelor; rspunsulcardiac, respirator, renal, metabolic curealizarea sindromului de insuficien

poliorganic i polisistemic).

Deshitratare extracelular cuscderea VSH, returuluivenos; scderea debituluicardiac, apoi deshidratareacelular (K+, sete), vompn la oc hipovolemic.

Dereglri de microcirculaie custaz, sladj-sindrom,microcoagulare, hipoxie celular,acidoz.

oc hipovolemic i toxic Insuficien cardio-respiratorieacut

Deces

Patogenia:


81/90

Patogenia:

Primele oreleziunea peritoneului se manifest prin:

- hiperemie;- apariia exudatului peritoneal (specific sursei de

contaminarelichid biliar, resturi alimentare, lichid cu miros fetid n perforaiacolonului).

Dup 6-12 ore:

- peritoneul este ngroat, acoperit cu fibrin;- anse dilatate cu pereii ngroai;- revrsatul peritoneal purulent, ocupnd totalmente

abdomenul.

Peste 24 ore(peritonit terminal sau neglijat):- toat suprafaa peritoneului ngroat, acoperit cufibrin;

- ansele intestinale extrem de dilatate, pline cu lichid;- acumulri abundente de coninut purulent.

Tabloul clinic


82/90

Tabloul clinicI. Faza reactiv(iritaie) primele 24 ore.

Semnele locale: Simptom dolor pronunat;

Defans a muchilor abdominali;

extabilitate motorie.

Semnele generale: Tahistolia (Ps pn la 120 b/min);

Creterea TA;

Tahipnoe;

Temperatura n limitele 380C; Semne moderate de toxicitate n formula sngelui;

Intoxicaia nu este pronunat.

Tabloul clinic


83/90

Tabloul clinicII. Faza toxic(24-72 ore)

Semnele locale: Diminuarea simptomului dolor;

Defans muscular;

Dispariia peristaltismului;

Meteorism.Semne generale:

Ps mai mare de 120 b/min;

Scderea TA;

Greuri, vom; Temperatura corpului hectic;

O deviere pronunat n formula sngelui de caracter toxico-purulent

Tabloul clinic


84/90

Tabloul clinicIII. Faza terminal(dup 72 ore)

Semne generale: Intoxicaie general aprofundat;

Adinamie;

Prostraie;

Dereglri exagerate de respiraie i a sistemului cardio- vascular; Vom pronunat cu miros fecaloid;

Scderea temperaturii corpului pe fon de deviere pronunattoxico-purulent n formula sngelui.

Semne locale: Absena peristaltismului;

Meteorism pronunat;

Durere difuz pe toat suprafaa abdomenului.

M t d d i ti ii


85/90

Metode de investigaiiI. De laborator:

Microbiologice (n snge, coninutul intrauterin iintraabdominal, eliminri din drenaj) cu apreciereacantitativ a florei respective.

Hemograma (leucocitoza cu devierea formulei nstnga);

Biochimia (metabolismul proteic, acidoz metabolici alcaloz respiratorie, metabolismul lipidic,etc.);

Examinarea sistemului de hemostaz: determinareahipercoagulaiei, uneori a coagulopatiei de consum; Analiza urinei: proteinuria, leucocitoza, cilindruria.

Metode de investigaii


86/90

Metode de investigaiiII. USG organelor abdominale, starea suturilor, lichid

liber n abdomen;

III. Investigaii radiologice;

IV. Tomografia computerizat;V. Laparoscopia diagnostic.

Principii de tratament


87/90

Principii de tratament

I. Pregtirea preoperatorie

Reechilibrarea dinamic i electroliticpreoperatorie de urgen (timp de 4, 6, 8 ore);

Antibioticoterapie cu antibiotice cu spectru larg;

Bilanul preoperator (grupa de snge i Rh factor,hemoleucograma, glicemie, uree, ionograma,coagulograma, probele ficatului, bilirubina,hemocultura, urocultura, radiologie pulmonar iabdominal, ECG, USG, etc., sonda nasogastral,sonda vezical).

II. Tratamentul chirurgical


88/90

g Suprimarea sursei de declanare a peritonitei prin

laparotomie sau laparoscopie;

Toaleta minuioas a cavitii abdominale; Drenarea cavitii abdominale eficace (drenaj activ,

pasiv, abdomen deschis);III. Tratament postoperator Aspiraia digestiv, PCV, sond urinar; Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic i acido-

bazic; Terapia insuficienei cardio-vasculare i respiratorii; Tratamentul insuficienei renale; Tratament simptomatic, antibacterial.

Examinarea paraclinic i de laborator


89/90

Examinarea paraclinic i de laborator(indicat pacientelor n perioada reproducerii care prezint durere pervin acut)

Testul de sarcin; Hemoleucograma, hematocritul;VSH; Examenul sumar de urin;

Teste hepatice; Ecografia pelvian; Tomografie computerizat; Rezonan magnetic nuclear; Urografie; Examen cu bariu al intestinelor; Laparoscopie.


90/90

MULUMESC

PENTRU ATENIE!

abdomen acut În ginecologie p. roșca

Documents