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Caso clnico ANALESMEDICOS

Vol. 53, Nm. 2Abr. - Jun. 2008

pp. 100 - 103

* Centro Mdico ABC.Recibido para publicacin: 03/05/07. Aceptado: 25/05/07.

Correspondencia: Dra. Adriana Fabiola Romano MuniveA. Tlahuicole nm. 14, Col. Tepetlapa, 90800 Sta. Ana Chiautempan, TlaxcalaTel: 01 (246) 4640092. E-mail: fab_romanom@hotmail.com.

Abscesos hepticos por mucormicosisAdriana Fabiola Romano Munive,* Carlos Joaqun Gonzlez Quesada*

RESUMEN

La mucormicosis es una infeccin mictica, invasiva y oportunis-ta; se presenta en pacientes neutropnicos o diabticos cetoacidti-cos. Las formas rinocerebral y pulmonar son las ms frecuentes.La afeccin heptica ha sido raramente reportada. Se presenta elcaso de una mujer de 27 aos de edad, con leucemia mieloblsticaaguda, que present fiebre y hepatomegalia dolorosa despus delprimer ciclo de quimioterapia. La tomografa abdominal mostrdos abscesos en el lbulo heptico derecho. La tincin con hema-toxilina-eosina del material obtenido de los abscesos, identificmltiples hifas morfolgicamente compatibles con zigomicetos, enel cultivo se aisl Mucor sp. Se inici tratamiento con amfotericinaB de dispersin coloidal. La paciente respondi favorablemente.Este es un caso raro de presentacin de mucormicosis.

Palabras clave: Mucormicosis, abscesos hepticos.

INTRODUCCIN

La mucormicosis es una infeccin mictica, inva-siva y oportunista, se presenta con mayor frecuen-cia durante la neutropenia inducida por quimiote-rapia y en pacientes con diabetes mal controlada.Existen las formas rinocerebral, pulmonar, cut-nea, gastrointestinal y diseminada; las primerasdos son las ms frecuentes y todas ellas se asociancon alta mortalidad. La afectacin heptica pormucormicosis ha sido raramente reportada. Eldiagnstico de sospecha se hace en pacientes in-munodeprimidos que presentan fiebre y hepato-megalia dolorosa; debe confirmarse con cultivos ybiopsia. La amfotericina B intravenosa es el trata-

ABSTRACT

Mucormycosis is a mycotic and opportunistic infection, it presentsin neutropenic or poorly controlled diabetic patients. Rhinocere-bral and pulmonary forms are the most frequent. Hepatic mucor-mycosis has been rarely reported. We present the case of a 27year old female with acute myeloid leukemia, after chemotherapyshe presented fever and painful hepatomegaly, computed tomo-graphic scan of the abdomen showed two hepatic abscess. Mate-rial from the abscess was stained with hematoxylin-eosin andshowed multiple hyphal fungal forms consistent with Mucor, theculture confirmed the diagnosis. The patient was treated with am-photericin B coloidal dispersion. This is an uncommon case ofmucormycosis.

Key words: Mucormycosis, hepatic abscess.

miento de eleccin; se prefieren las preparacionesliposomales debido a su menor toxicidad.

DESCRIPCIN DEL CASO

Mujer de 27 aos de edad, residente del DistritoFederal, catlica, psicloga, entre cuyos antece-dentes de inters destacan amigdalectoma y apen-dicectoma en la infancia, rinoseptoplastia y lapa-roscopia por peritonitis, sin referir diagnstico de-finitivo.

Inici su padecimiento con cansancio, mareo, ce-faleas de intensidad progresiva, palpitaciones, pali-dez de tegumentos, gingivorragias y disminucinde peso. Cuatro meses ms tarde acudi al banco desangre a donar, se le encontr pancitopenia, motivopor el que fue referida con un hematlogo. Se lerealiz aspirado de mdula sea, el cual present80% de infiltracin por blastos y la citometra deflujo report 83% de blastos-promielocitos. Se esta-bleci el diagnstico de leucemia mieloblstica agu-da, por lo que fue internada en el Centro Mdico

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ABC Observatorio de la Ciudad de Mxico. Sus sig-nos vitales al ingreso fueron: presin arterial 130/80mm de Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos por mi-nuto, frecuencia respiratoria 20 respiraciones porminuto, temperatura 37 oC. El examen fsico inicialrevel palidez y taquicardia, resto normal. Los ex-menes de laboratorio mostraron anemia con vol-menes macrocticos, anisocitosis y linfocitos atpi-cos (hemoglobina 7.3 g/dL, hematcrito 20.3 mL/dL, volumen corpuscular medio (VCM) 107 fL, he-moglobina corpuscular media 38.2 pg), leucopenia(leucocitos 0.6 x 10/L), trombocitopenia (plaque-tas 95/L), reticulocitos de 3.4%, ndice reticulocita-rio corregido de 1.53, velocidad de sedimentacinglobular (VSG) aumentada y lactato deshidrogenasa(LDH) de 280 U/mL. La qumica sangunea, elec-trlitos sricos, coagulograma, examen general deorina, pruebas de funcin tiroidea y heptica, den-tro de rangos normales.

Con base en los hallazgos se formul el diag-nstico de pancitopenia secundaria a leucemiaaguda mieloblstica y neutropenia grave. Se inicitratamiento con esquema de quimioterapia 7 + 3(citarabina 200 mg/m2/24 horas por siete das, ida-rrubicina 12 mg/m2/24 horas por tres das). Se letransfundieron tres paquetes globulares. Sus ex-menes de laboratorio mejoraron.

El noveno da de estancia intrahospitalaria pre-sent aplasia medular secundaria a quimioterapia,dolor abdominal, diarrea y fiebre. El hemocultivoreport E. coli. Desarroll choque sptico, el cualse trat con aminas (norepinefrina, vasopresina ydopamina) y antibiticos (meropenem y amikaci-na). El cuadro se resolvi.

Su condicin clnica se deterior nuevamentedoce das despus del choque sptico al presentarpicos febriles, taquicardia, disminucin de ruidosrespiratorios en campo pulmonar derecho, dolorleve abdominal, abdomen distendido y peristalsisdisminuida. Se realiz radiografa de trax, la cualmostr infiltrado en base derecha. Al da siguientepresent evacuaciones lquidas, abdomen distendi-do, con dolor generalizado a la palpacin media yprofunda, peristalsis presente, por lo que se le diag-nostic colitis neutropnica. Se indic reposo intes-tinal y nutricin parenteral total. Tres das despusdesarroll hepatomegalia dolorosa, aumento del pe-

rmetro abdominal y estertores crepitantes bibasalesde predominio izquierdo. Se le realiz radiografade trax, la cual mostr imagen en vidrio despulidoen zona basal izquierda (Figura 1), la tomografa deabdomen report dos abscesos en lbulo hepticoderecho (Figura 2), cambios inflamatorios a nivelde mesenterio y mucosa intestinal ntegra. Se inicitratamiento con meropenem, metronidazol y tri-metoprim-sulfametoxazol. Se realiz una tomogra-fa abdominal de control tres das despus de la pri-mera, la cual mostr aumento en el tamao de los

Figura 2. Tomografa axial computarizada de abdomen sin con-traste. Muestra dos abscesos en lbulo heptico derecho.

Figura 1. Placa posteroanterior de trax. Muestra imagen en vi-drio despulido en zona basal izquierda.

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abscesos hepticos (Figura 3). La colitis neutrop-nica se resolvi. Se realiz una tercera tomografaabdominal cinco das despus, la cual evidenciabsceso heptico en segmento 8 de 4.4 x 4.4 cm yen segmento 4 de 2.7 x 2.8 cm (Figura 4), los cua-les disminuyeron de tamao en respuesta al trata-miento mdico; sin embargo, debido a que se re-queran de cuatro a seis semanas para su completaresolucin, lo que retrasara el reinicio de la quimio-

terapia con el consiguiente ensombrecimiento delpronstico, se decidi realizar tratamiento quirrgi-co. Se le realiz laparoscopia exploradora, conidentificacin por ultrasonido, puncin y drenaje delos abscesos hepticos y lavado de cavidad.

Se enviaron a patologa 18.7 mL de lquido rosanaranja, particulado, con el que se prepararon fro-tis directos y bloque celular para tincin con he-matoxilina-eosina, cido perydico de Schiff yplata metenamina de Grocott. En las preparacionesexaminadas, se report abundante material necrti-co, basfilo, con residuos celulares, neutrfilos,macrfagos y pequeos fragmentos de parnqui-ma heptico con cambios regenerativos inespecfi-cos. Tanto con la tincin de hematoxilina-eosinacomo con las tinciones especiales, se identificaronhifas hialinas, pticamente vacas, con proyeccio-nes bulbosas, sin tabicaciones ni endosporulacin,morfolgicamente compatibles con zigomicetos.En el cultivo de anaerobios no hubo desarrollo; seaisl Mucor sp en el cultivo para hongos y en elaerbico, con la tincin de Gram, no se observa-ron bacterias, slo abundantes leucocitos.

Se inici tratamiento con 60 mg de amfotericinaB de dispersin coloidal (ABCD) por va intrave-nosa cada 24 horas. La paciente present picos fe-briles secundarios a la administracin del medica-mento, por lo que ste se diluy; se aument la do-sis a 100 mg/24 horas al da siguiente, a 150 mg/24 horas al tercer da y a 200 mg/24 horas losocho das siguientes.

La paciente se dio de alta por presentar buenaevolucin, as como signos vitales, exploracin f-sica y exmenes de laboratorios normales, exceptopor una discreta elevacin de la transaminasa glu-tmico-pirvica y la fosfatasa alcalina. Se le admi-nistraron cuatro dosis ms de 200 mg de amfoteri-cina B de dispersin coloidal en su domicilio. Sereingres a los pocos das para recibir su segundociclo de quimioterapia.

DISCUSIN

La mucormicosis es una infeccin oportunista rarade pacientes neutropnicos o diabticos cetoacidti-cos, producida por hongos tipo moho, como Mu-cor, Absidia, Rhizopus y Cunninghamella, todos

Figura 4. Tomografa axial computarizada de abdomen concontraste. Se observa absceso heptico en segmento 8 de 4.4x 4.4 cm y en segmento 4 de 2.7 x 2.8 cm.

Figura 3. Tomografa axial computarizada de abdomen concontraste. Muestra aumento de tamao y mayor delimitacin delos abscesos con respecto a la tomografa previa.

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ellos denominados en conjunto ficomicetos.1 Estasespecies son ubicuas, aparecen en los vegetales endescomposicin, el estircol y los alimentos conazcar abundante. La infeccin se adquiere en lanaturaleza, pues no se contagia entre personas.2

Los tres principales puntos de invasin por Mu-cor son senos paranasales, pulmones y sistemagastrointestinal.1 La extensin de la infeccin y lossitios infectados en el aparato gastrointestinal va-ran mucho de una persona a otra; con mayor fre-cuencia se afecta estmago, leon y colon; se ob-servan signos de abscesos intraabdominales y he-matoquezia. La mucormicosis gastrointestinal casisiempre se disemina al peritoneo y la muerte seproduce tras un promedio de 70 das. El diagnsti-co suele efectuarse post mortem.3

El diagnstico debe confirmarse mediante culti-vos.4 En ocasiones, se consigue un diagnstico r-pido utilizando frotis en fresco.2

La reduccin de los frmacos inmunosupresoresfacilita el tratamiento de la mucormicosis. Laamfotericina B por va intravenosa debe adminis-trarse en todas las formas de esta enfermedad. Eltratamiento se mantiene durante 10 a 12 semanas.2

Suh IW y colaboradores5 publicaron el caso deun paciente de 56 aos de edad que present mu-cormicosis heptica y en intestino delgado, poste-rior a ciclo de quimioterapia por leucemia linfoc-tica aguda. Sus sntomas iniciales fueron fiebre re-sistente al tratamiento con antibiticos de amplioespectro y dolor en el cuadrante inferior izquierdo;posteriormente present choque sptico y eleva-cin de las transaminasas. La tomografa abdomi-nal demostr mltiples lesiones hipodensas en am-bos lbulos hepticos e infiltracin del intestinodelgado y del colon ascendente. El diagnstico fueconfirmado con biopsia heptica. El paciente fuemanejado con amfotericina B; sin embargo, muridebido a insuficiencia heptica progresiva.

Tsaousis G y colaboradores6 describieron uncaso de mucormicosis heptica y cerebral en un pa-ciente de 73 aos de edad con diagnstico de dia-betes mellitus tipo II. El enfermo present fiebre y

hepatomegalia. La tomografa abdominal y cerebralmostr mltiples lesiones nodulares; las lesiones he-pticas fueron aspiradas y, en el material purulentoobtenido, se observaron hifas correspondientes aMucor. El paciente fue tratado durante 40 das conamfotericina B y posteriormente con itraconazoldurante tres meses. ste es el primer caso de mu-cormicosis heptica y cerebral, en un sujeto diabti-co, que ha sido tratado satisfactoriamente.

En nuestro paciente, como en la gran mayora delos casos descritos, el cuadro clnico se inici confiebre y hepatomegalia dolorosa. Los abscesos seidentificaron con tomografa abdominal, el diagns-tico se confirm mediante cultivo y el tratamiento serealiz con amfotericina B, por lo que consideramosque la paciente recibi un excelente manejo.

CONCLUSIONES

El hgado es un sitio poco frecuente de afeccinpor mucormicosis. El diagnstico debe sospechar-se en todo aquel paciente con neutropenia o diabe-tes mal controlada que presenta fiebre y hepatome-galia dolorosa. El manejo farmacolgico conamfotericina B suele provocar mejora clnica y re-solucin del problema.

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