mucormicosis caso

Caso clínicoCaso clínicoJosé Humberto Bravo Bonilla José Humberto Bravo Bonilla

Residente de Patología clínica Noviembre 2015

INGRESO 01.07.2015Mujer, 55 añosPasto/pasto Ama de casa

1 mes de astenia , adinamia, epistaxis , equimosis en miembros inferiores consulto en hospital de Pasto donde encuentran anemia severa con trombocitopenia, adenopatías cervicales bilaterales a los cuales se realiza biopsia con reporte de infiltración por linfoma de alto grado. Remiten para valoración por hematología , y quien hacen un diagnostico inmunofenotipico de médula ósea que evidenció una proliferación de blastos linfoides del 88% compatibles con leucemia linfoblástica de fenotipo B pre-B .

REVISION POR SISTEMAS 7 días de lesión en antebrazo izquierdo. ANTECEDENTES: Patológicos: GastritisFarmacológicos: omeprazol , acetaminofénAlérgicos, cirugías y tóxicos: niegaFamiliares : niega

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOEn aceptable condición, alerta, orientada, con adenomegalias cervicales bilaterales .Herida con sutura por resección de Ganglio . No hepatoespleno megalia Lesión antebrazo izquierdo -tercio distal - cara posterior de bordes elevados , eritematosa no dolorosa , no supurativa con un centro necrótico adherido a planos profundos , de aproximadamente 5 x5 cm , Pulsos ++ y llenado capilar +++.

T/A 125/86 mmHg FC 92 FR 19 TEMPERATURA 36.8 So2 99% Glucometria 102

PARACLINICOSPARACLINICOSLeucocitos 48.490 N 7% L 46% M 23% Blastos 22% Hemoglobina 10, Plaquetas 61000LDH 570 Coombs directo + Fosfatasa alcalina 327 ALT 65 AST 80HTLV, VIH, hepatitis negativas,, Ácido fólico TSH, B12 Normales Ferritina 1385

Julio 19. Valoración por INFECTOLOGIA Julio 19. Valoración por INFECTOLOGIA Llama la atención la presencia de la lesión ya descrita que según la paciente ha ido creciendo con el paso de los días ( desde que ingreso ) , pero no refiere dolor , ni ningún otro síntoma asociado .Se interroga un ECTIMA GANGRENOSO por su evolución y asociación a su enfermedad de base . Se solicita valoración por dermatología. Los hemocultivos positivo (2/2 ) a las 10 horas de incubación, Bacteremia por S. mittis sensible a penicilina.

Julio 21. Valoración por DERMATOLOGIAJulio 21. Valoración por DERMATOLOGIAEctima gangrenoso vs infección micótica profunda oportunista Ordena realizar biopsia de la lesión .

Generalidades • El ectima gangrenoso (EG) es una lesión cutánea clásicamente asociada con la septicemia pseudomonal potencialmente fatal en pacientes inmunocomprometidos.

• Pacientes neutropénicos o inmunocomprometidos, en ocasiones puede afectar a los niños y adultos previamente sanos.

• Los hallazgos cutáneos son característicos con pequeñas papulovesículas induradas progresa rápidamente a úlceras necróticas ,eritema y una escara negro central.

• La mayoría se encuentran comúnmente en los glúteos, perineo, las extremidades, y las axilas.

Edición en español de la 7.ª edición de la obra original en inglés Medical Microbiology Copyright © 2013 by Saunders, an imprint of El sevier Inc.

Morbilidad MortalidadUna alta tasa de mortalidad.Retraso en el diagnóstico y la terapia.Las tasas de mortalidad de sepsis por P.A en personas inmunocomprometidas van desde 18 hasta 96%, mientras que la tasa de mortalidad de EG en pacientes sin bacteriémia es 15,4%.


SexoNo predilección sexual.

EdadEG puede afectar a pacientes de cualquier edad, aunque se ha informado comúnmente en bebés y pacientes de edad avanzada debido a los sistemas inmunes subdesarrollados.

EG se desarrolla en 1,3 a 13% de los pacientes con sepsis por P . Aeruginosa

Deterioro humoral o inmunidad celular

Ruptura de las barreras defensivas mecánicas, tales como la piel y las

mucosas

Difusión de los microorganismos

Las lesiones de EG

Invasión bacteriana perivascular de las arterias y venas en la dermis y los tejidos subcutáneos.

Vasculitis necrotizante

Siembra hematógena de la piel en pacientes con bacteriemia

Inoculación directa a través de la piel

La extravasación de la sangre, edema y necrosis


DESCRIPCIÓN MACROSCOPICA ( 23 julio 2015 )

Se recibe en formol y rotulado con el nombre del paciente como antebrazo anterior izquierdo; que corresponde a un fragmento de piel que mide 0.7 x 0.4 cm. Se procesa a todo en un bloque.

Se cultiva un fragmento de tejido en agar sabureaud y mycocel a la espera de crecimiento para determinar agente etiológico.

40X 100X

HE PAS

1. Leucemia linfocítica células B pre B2. Bacteremia por S. mittis Ectima gangrenoso ?

1. Aspergillosis cutánea primaria ???2. Mucormicosis cutánea primaria ????

A la espera del crecimiento del cultivo y reporte del azul de lactofenol .

Julio 27Julio 27Síndrome febril, tos seca, sin dificultad respiratoria. Progresión de lesión de la mano izquierda , con necrosis, eritemaInicio de Anfotericina B Liposomal y ordenan un Radiografía de tórax .

TAC de TORAXConsolidación del segmento anterior del lóbulo superior izquierdo con el signo del halo inverso asociado con opacidad en vidrio esmerilado adyacente y engrosamiento de algunos septos interlobulillares y nódulos centrilobulillares – posiblemente de etiología fúngica

1. Leucemia linfocítica células B pre B 2. Bacteremia por S. mittis

1. Neumonía izquierda de etiología fúngica2. Aspergillosis cutánea primaria/ Secundaria ?3. Mucormicosis cutánea primaria / Secundaria ????

Se realiza cultivo de LBA en medios fúngicos por sospecha de neumonía de etiología fúngica.

BRONCOSCOPIA - LBA • Calidad de la muestra: Optima• Recuento diferencial: Se realiza en 500 célula

• Macrófagos alveolares 10%• Histiocitos espumosos 0%• Linfocitos 45%• Neutrófilos 45%• Eosinófilos 0%

Hallazgos adicionales:•Microorganismos visibles con PAP: No se observan. •METENAMINA DE PLATA: Negativa

1. Leucemia linfocítica células B pre B 2. Mucormicosis cutánea primaria 3. Neumonía izquierda de etiología bacteriana

27/07/2015

4 dia

Definición y Etiología Se origina por hongos oportunistas del orden Mucorales, principalmente Rhizopus, Absidia y Mucor. •Es cosmopolita e infrecuente. Puede tener presentaciones : •Rinocerebral• Pulmonar•Gastrointestinal•Cutánea o diseminada.

Causa trombosis vascular y es de evolución aguda, generalmente letal.G. Petrikkos, A. Skiada, O. Lortholary, et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis Clin Infect Dis, 54 (Suppl. 1) (2012), pp. S23–S34

EPIDEMIOLOGIA • En Estados Unidos, se calculan 40 casos por año y se consideran las micosis más frecuentes en inmunodeficientes.

• Hay pocas series en niños y predomina en prematuros de bajo peso al nacer. • La mortalidad en este grupo es de 72%. • Se encuentra en 8% de necropsias de sujetos con leucemia• en 2% de personas que recibieron trasplante de médula ósea.

A partir del año 2002, se ha notado un incremento en unidades de trasplantes de médula ósea:

• Afecta a ambos sexos• Predomina en adultos jóvenes• Es infrecuente en niños, se ha visto en prematuros bajo vendajes oclusivos.• No muestra vínculo con la ocupación ni transmisión de una persona a otra.

G. Petrikkos, A. Skiada, O. Lortholary, et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis Clin Infect Dis, 54 (Suppl. 1) (2012), pp. S23–S34

Patogenia


Fisiopatología Cutánea

Penetran por traumatismos cutáneos en especial en sitios de venopunción, accidentes automovilísticos que dejan grandes áreas denudadas de piel.

La mayor parte de los casos cutáneos se observan de manera secundaria a focos rinocerebrales y diseminados.


Diagnóstico diferencial

• Rinoscleroma, linfomas, micobacteriosis cutánea ulcerosa, aspergilosis pulmonar , amibiasis o infarto intestinal y úlcera gástrica.

• Piel – Ectima gangrenoso , pioderma gangrenoso , Fasciitis necritizante.

EVOLUCION DE LA PACIENTE HEMOGRAMA LEUCOS 5.600 NEUTROS 4.3 LINFOS 0.56 MONO 0.35 EO 0.32HG 8.7 HTO 27 PLAQUETAS 546.000 CREATININA 0.63

TRATAMIENTO VANCOMICINA / CEFEPIME ANFOTERICINA B ( DIA 12) / Dia 15 pasar a POSACONAZOL

Para tener en cuenta ?• No siempre la ASPERGILOSIS Y MUCORMICOSIS CUTANEAS son

secundarias.

• El diagnostico PATOLOGICO o POR BIOPSIA debe ser sospechoso mas no confirmativo .

• El cultivo y la identificación microbiológica son definitivos para su DIAGNOSTICO DEFINITIVO.

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