a esofagogastrectomia total com...

i

JOÃO DE SOUZA COELHO NETO

A ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL COM

ESOFAGOCOLOPLASTIA NAS NEOPLASIAS DO ESÔFAGO E

TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA.

CAMPINAS

2015

iii

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

JOÃO DE SOUZA COELHO NETO

A ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL COM ESOFAGOCOLOPLASTIA NAS

NEOPLASIAS DO ESÔFAGO E TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA.

Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Ciências.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Nelson Adami Andreollo

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA

PELO ALUNO JOÃO DE SOUZA COELHO NETO E ORIENTADO PELO

PROF. DR. NELSON ADAMI ANDREOLLO.

_____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Nelson Adami Andreollo

CAMPINAS

2015

vii

RESUMO

Introdução: A esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é um

procedimento cirúrgico complexo com alta morbimortalidade. Suas indicações são

limitadas a algumas condições, principalmente nas ressecções radicais de grandes

tumores da transição esôfago-gástrica que invadem ambas as vísceras e tumores

esofágicos em pacientes com gastrectomias prévias.

Objetivo: Analisar as indicações e os resultados precoces e tardios das

esofagogastrectomias totais seguidas de esofagocoloplastias nas neoplasias do esôfago

distal e da transição esôfago-gástrica realizadas no Hospital de Clínicas da Faculdade de

Ciências Médicas da UNICAMP no período de 1989 a 2013.

Métodos: Estudo descritivo longitudinal retrospectivo, com os indivíduos submetidos à

esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia. As variáveis foram obtidas da

revisão retrospectiva dos prontuários médicos. Para a análise de sobrevida foi utilizado o

método de estimação de Kaplan-Meier. Para as comparações das distribuições de

sobrevida foi utilizado o teste de Wilcoxon (Breslow) ou Log Rank.

Casuística: Vinte pacientes foram submetidos a esofagogastrectomia total seguida de

esofagocoloplastia no Hospital de Clínicas da UNICAMP.

Resultados: Em todos os casos, a técnica cirúrgica empregada consistiu em laparotomia

mediana e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via

transhiatal, associado a linfadenectomia D2 abdominal e mediastinal. Nas reconstruções

foram realizadas nove esofagocoloduodenoplastias e as 11 demais foram

esofagocolojejunoplastias em Y de Roux. A via de transposição preferencial foi a

transmediastinal (65%). Três casos eram estadios I/II (15%), 15 (85%) eram estadios III/IV,

refletindo o diagnóstico tardio destes tumores. A mortalidade peri-operatória foi de cinco

viii

pacientes (25%): uma mediastinite secundária à necrose do cólon transposto (5%), uma

celulite abdominal secundária a infecção de ferida operatória, uma broncopneumonia

grave, um choque irreversível e uma sepse associada a fístula da anastomose colo-jejunal.

Não houve óbito no intra-operatório. Quatro pacientes faleceram no primeiro ano de pós-

operatório, sendo três (15%) deveram-se a recidiva tumoral e um (5%) secundário a

broncopneumonia. A sobrevida global estimada foi de 52,4% em um ano, de 30,6% em

três anos e de 22,9% em cinco anos. A sobrevida mediana foi de 12,7 meses.

Conclusão: A esofagogastrectomia total associada à esofagocoloplastia é procedimento de

elevada morbimortalidade, portanto necessitando indicação precisa. Evidentemente,

pacientes corretamente selecionados beneficiam-se da cirurgia. É um procedimento que

visa o aumento da sobrevida e a melhora da qualidade de vida.

ix

ABSTRACT

Introduction: Total esophagogastrectomy with colon interposition for esophageal

replacement is a complex surgical procedure and has high morbidity and mortality ratios.

Indications for surgery are limited to some condition when it is necessary to resect both

the stomach and the esophagus or when the stomach is not available due to previous

gastrectomy.

Objectives: Analyze the indications and the early and late outcomes of total

esophagogastrectomy in neoplasms of esophagus and esofagogastric junction performed

in State University of Campinas`s Hospital between 1989 and 2013.

Methods: It is a longitudinal retrospective descriptive study. Medical records were

reviewed toobtain data about preandpost operative treatment. For descriptive analysis

and estimation of the survival model it was used Kaplan-Meier curve and Wilcoxon

(Breslow) or Log Rank tests.

Casuistic: From 1989 to 2013, 20 patients underwent total esophagogastrectomy followed

by esophagocoloplasty in the University Hospital

Results: Were performed left neck incisionin all cases and transhiatal esophagectomy

associated to D2 abdominal and mediastinal lymphadenectomy. Reconstructions were

performed in 9 cases by esophacoloduodenoplasty and esophagocolojejunoplasty in 11

cases (after 2004) in order to avoid alkaline reflux. The colon interposition grafts were

performed thru the mediastinum in 65% of the patients. Three cases were stages I / II

(15%), while 17 (85%) cases were stages III / IV, reflecting the delayed diagnosis of these

tumors. The operative mortality occurred in five patients (25%): one mediastinitis

secondary to necrosis of the transposed colon, one cellulites secondary to abdominal

wound infection, one severe bronchopneumonia, one severe shock in the immediate post

x

operatory day and one sepsis associated with abdominal colojejunostomy anastomotic

leak. Four patients died in the first year after surgery, being three due to tumor

recurrence (15%) and one secondary to bronchopneumonia (5%).

The estimated overall survival was 52.4% in one year, 30.6% in three years and 22.9% in

five years. The median survival was 12.7 months.

Conclusion: The total esophagogastrectomy associated to esophagocoloplasty presented

high morbidity and mortality, thus requiring precise indication. Of course, properly

selected patients benefit greatly from surgery, with the risk-benefit ratio acceptable,

improving their survival and quality of life.

xi

Sumário

AGRADECIMENTOS ....................................................................................................................... xv

LISTA DE TABELAS ........................................................................................................................ xix

LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................................ xxi

LISTA DE QUADROS ................................................................................................................... xxiii

LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................ xxv

1. Introdução ................................................................................................................................. 1

1.1 Epidemiologia ...................................................................................................................... 1

1.2 Fatores de risco e histologia ................................................................................................ 9

1.3 Classificações ..................................................................................................................... 11

1.4 Tratamento ........................................................................................................................ 17

2. Objetivos .................................................................................................................................. 23

2.1 Objetivo Geral.................................................................................................................... 23

2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................................... 23

3. Método .................................................................................................................................... 25

3.1 Delineamento do estudo ................................................................................................... 25

3.2 População e local do estudo .............................................................................................. 25

3.3 Avaliação clínica e cirúrgica .............................................................................................. 26

3.4 Critérios de inclusão .......................................................................................................... 27

3.5 Critérios de exclusão .......................................................................................................... 27

3.6 Variáveis estudadas .......................................................................................................... 27

3.7 Estatística .......................................................................................................................... 28

3.8 Programas Computacionais para análise estatística ........................................................ 29

4. Resultados ............................................................................................................................... 31

4.1 Relacionados ao indivíduo e ao pré-operatório ................................................................ 31

4.2 Relacionados ao intra-operatório ..................................................................................... 34

4.3 Relacionados ao pós-operatório ....................................................................................... 38

5. Discussão ................................................................................................................................. 55

6. Considerações finais ................................................................................................................ 71

xii

7. Conclusão ................................................................................................................................ 75

8. Referências .............................................................................................................................. 77

ANEXO I – Protocolo de Avaliação Clínica e Cirúrgica ................................................................. 91

ANEXO II – Tabelas com as informações obtidas nos prontuários médicos ................................ 95

ANEXO III – Tabelas com dados extras sobre os resultados obtidos ......................................... 113

ANEXO IV – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ............................................................... 117

ANEXO V – Trabalho submetido a publicação na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões . 123

ANEXO VI – Análise estatística .................................................................................................. 143

xiii

Aos meus pais, Maria Virgínia e João e

às minhas queridas irmãs Marina e Carolina.

xv

AGRADECIMENTOS

Ao Prof.Dr. Nelson Adami Andreollo, Professor Titular do Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP pelo privilégio de ter me guiado

na execução e revisão do presente trabalho. Sem dúvida um exemplo de médico e ser

humano, sempre presente de forma muito ativa e zelosa com os pacientes, acadêmicos e

residentes.

Ao Prof. Dr. Luiz Roberto Lopes, Professor Livre-docente do Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP pelos ensinamentos e pela

influencia na minha formação como cirurgião,pelo incentivo e apoio na execução do

presente trabalho.

Ao Prof. Dr. Ricardo Destro Saade e amigo pela ajuda na revisão do texto e

principalmente pelo apoio e incentivo para que eu seguisse adiante para atingir este

objetivo. Pelo rigor científico e pelo exemplo de ética e coleguismo ao qual sou muito

grato.

À Profa. Dra. Daniéla Oliveira Magro e amiga, pelo convívio quase diário de muitos

anos. Pela ajuda e pelas orientações na revisão deste trabalho. Pelo exemplo de seriedade

e dedicação a tudo o que faz e principalmente no atendimento e cuidados com seus

pacientes e colegas de trabalho.

À Regina Helena Nascimento Mazzotini, minha amiga, pelo apoio incondicional

nessa complexa jornada que é a elaboração e execução deste trabalho. Pelo privilégio da

amizade desta, que considero, uma pessoa muito especial.

xvi

Ao meu colega Prof. Dr. Valdir Tercioti Júnior, pelo convívio harmonioso e

agradável no meio universitário. Pelo apoio e incentivo para que este trabalho fosse

concluído.

Ao Prof. Dr. Claudio Coy, pelo apoio e incentivo na minha formação acadêmica.

Pelo privilégio da sua amizade.

Ao Prof. Dr. Orlando Petrucci Junior, pelo estímulo permanente as atividades

acadêmicas e para a realização deste trabalho. Pelo auxílio na realização do cálculo e da

interpretação da sobrevida dos pacientes deste trabalho.

Ao Prof. Dr. José Carlos Pareja, pelos seus ensinamentos, comentários e críticas

sempre sinceras em relação aos caminhos na carreira acadêmica.

Ao amigo Dr. Franciso Callejas Neto, pelos perenes ensinamentos das habilidades

cirúrgicas e dos cuidados aos pacientes complexos.

Aos demais Docentes da Disciplina de Moléstia do Aparelho Digestivo, pelos

ensinamentos na minha formação como médico e cirurgião.

À Cleide Aparecida Moreira Silva, no auxilio das análises estatísticas e na

confecção dos gráficos do presente trabalho.

Ao Sérgio Almerindo da Conceição e demais colaboradores do Serviço de Arquivo

Médico do Hospital de Clínicas da Unicamp pelo trabalho na busca e localização dos

prontuários.

xvii

“Algo só é impossível até

que alguém duvide e acabe

provando o contrário.”

Albert Einstein

xix

LISTA DE TABELAS

PÁG.

Tabela 1. Prevalência e Incidência de neoplasia de esôfago em diferentes países, entre 1993 e

1997 (7). ........................................................................................................................................ 5

Tabela 2 Caracterização da população estudada no pré-operatórioda esofagogastrectomia total.

..................................................................................................................................................... 31

Tabela 3 Descrição dos sintomas referidos pelos pacientes no pré-operatório da

esofagogastrectomia total. ......................................................................................................... 32

Tabela 4 Descrição das cirurgias previamente realizadas nos pacientes estudados .................. 33

Tabela 5 Descrição dos procedimentos cirúrgicos associados realizados nos pacientes durante a

esofagastrectomia total. ............................................................................................................. 37

Tabela 6 Descrição do número de linfonodos dissecados e comprometidos. ............................ 37

Tabela 7 Descreve os graus de diferenciação tumoral histopatológica das peças cirúrgicas dos

pacientes estudados.................................................................................................................... 44

Tabela 8 Detalhamento da distribuição dos pacientes conforme o estadiamento patológico dos

pacientes submetidos à esofagogastrectomia total conforme a classificação da 7ª edição–UICC

(2009). ......................................................................................................................................... 44

Tabela 9 Distribuição da radicalidade da ressecção cirúrgica quanto ao R0, R1 e R2 nos pacientes

submetidos à esofagogastrectomia total. ................................................................................... 45

xxi

LISTA DE FIGURAS

PÁG.

Figura 1 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte:

Globocan 2012). ............................................................................................................................ 2

Figura 2 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte:

Globocan 2012). ............................................................................................................................ 3

Figura 3 Incidência para 100.000 habitantes de neoplasias de esôfago no mundo no sexo

masculino (Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2012)............................................................ 4

Figura 4 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo

feminino (Fonte: Globocan 2012). ................................................................................................ 6

Figura 5 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo

masculino (Fonte: Globocan 2012). .............................................................................................. 7

Figura 6 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil mulheres, estimadas

para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA,

2014). ............................................................................................................................................ 8

Figura 7 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens, estimadas

para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA,

2014). ............................................................................................................................................ 9

Figura 8 Classificação de Siewert.Ilustração esquemática. A distância do centro do tumor em

relação à cárdia anatômica é o que determina o tipo de tumor (32-33). ................................... 16

Figura 9 Ilustração esquemática para as possíveis extensões das ressecções dos tumores da junção

esôfago-gástrica de acordo com a Classificação de Siewert. Tipo I (esofagectomia subtotal com

gastrectomia proximal [A]), Tipo II (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [B] ou

gastrectomia total com esofagectomia distal [C]) e Tipo III (gastrectomia total [D]). A área azul

corresponde à área do tumor (53). ............................................................................................. 20

Figura 10 Imagem do intra-operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte:

arquivo pessoal). ......................................................................................................................... 35

Figura 11 Imagem de uma peça cirúrgica fechada de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo

pessoal). ...................................................................................................................................... 42

Figura 12 Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo

pessoal). ...................................................................................................................................... 43

Figura 13 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de doença. ............................................ 49

Figura 14 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida global. ........................................................... 50

Figura 15 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida dos 15 pacientes com seguimento tardio. ... 51

Figura 16 Curva de Kaplan-Meier para classificação N. Houve diferença significativa entre as

distribuições, valor-p=0,031 (Log Rank). ..................................................................................... 52

Figura 17 Curva de Kaplan-Meier para diferenciação tumoral. Houve diferença significativa entre

as distribuições, valor-p=0,007 (Log Rank). ................................................................................ 53

xxiii

LISTA DE QUADROS

PÁG.

Quadro 1 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao T. ...................................... 13

Quadro 2 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao N. ..................................... 14

Quadro 3 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao M. .................................... 14

Quadro 4 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente aos Estadios I-IV. .................. 15

Quadro 5 Descrição das opções técnicas de reconstrução do trato digestivo e vias de transposição

do cólon utilizadas nos pacientes submetidos à da esofagogastrectomia total. ........................ 36

Quadro 6 Descrição das complicações imediatas no pós-operatório dos pacientes submetidos à

esofagogastrectomia total. ......................................................................................................... 39

Quadro 7 Descrição das complicações tardias dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia

total. ............................................................................................................................................ 41

Quadro 8 Descreve as causas dos óbitos dos pacientes que faleceram no pós-operatório imediato.

..................................................................................................................................................... 46

Quadro 9 Detalhamento das causas dos óbitos tardios e respectivos tempo de sobrevida dos

pacientes estudados.................................................................................................................... 47

Quadro 10 Detalhamento dos cinco pacientes censurados durante o seguimento. .................. 48

xxv

LISTA DE ABREVIATURAS

AJCC: American Joint Committee on Câncer (Comitê Americano de Câncer)

ASA: American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)

BCP: bronco pneumonia

CEC: carcinoma de células escamosas ou carcinoma espinocelular

CH: concentrado de hemácias

cm: centímetro

D2: dissecção linfonodal nível 2

DRGE: doença do refluxo gastroesofágico

EB: esôfago de Barrett

EUA: Estados Unidos da América

G: grau de diferenciação histológica

h: hora

HPV: human papiloma vírus (Papiloma Vírus Humano)

IGCA: International Gastric Cancer Association (Associação Internacional de Câncer

Gástrico)

IMC: índice de massa corpórea

INCA: Instituto Nacional de Câncer

ITU: infecção do trato urinário

xxvi

Kg: quilograma

LE: laparoscopia exploradora

LND: linfonodo(s)

M: ausência ou presença de metástases a distância

min: minuto

ml: mililitro

mm: milímetro

N: ausência ou presença e extensão das metástases linfonodais regionais

Nº/nº: número

OMS: Organização Mundial da Saúde

PDF: Portable Document Format (Formato Portátil de Documento) para documentos

eletrônicos

PFC: plasma fresco congelado

PO: Pós Operatório

POT: Pós Operatório Tardio

QTX: quimioterapia

R: ressecção

RTX: radioterapia

SAME: Serviço de arquivo médico

xxvii

SEER: Surveillance Epidemiology and End Results (Vigilância Epidemiológica e Resultados

Finais)

T: extensão do tumor primário

TEG: transição esôfago-gástrica

TEP: trombo embolismopulmonar

TU: tumor

UICC: Union for International Cancer Control (União Internacional Contra o Câncer)

unid: unidade

US: ultrassonografia

UTI: unidade de terapia intensiva

xxviii

1

1. Introdução

1.1 Epidemiologia

O câncer de esôfago é a terceira neoplasia mais comum do trato gastrointestinal.

Entre todos os tumores, ele é o oitavo mais frequente.

De acordo com estimativas mundiais do projeto Globocan 2012 (1), da Agência

Internacional para Pesquisa em Câncer (Iarc, do inglês International Agency for Research

on Cancer) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), ocorreram 14,1 milhões de casos

novos de câncer e um total de 8,2 milhões de mortes relacionadas ao câncer, em todo o

mundo (2).

O número de novos casos de câncer no mundo aumenta anualmente devido ao

crescimento e envelhecimento populacional. Dos tumores diagnosticados no mundo, 56%

dos casos e 64% das mortes ocorrem nos países em desenvolvimento econômico (3).

No âmbito global, o câncer de mama é o mais frequentemente diagnosticado,

representando 25,2% de novos casos anuais e representa 14,7% dos óbitos femininos;

seguido pelo tumor colorretal com incidência de 9,2% e mortalidade de 9%. Nos homens,

o câncer de pulmão apresenta maior incidência com 16,7% de novos casos anuais e taxa

de mortalidade de 23,6%. Em segundo lugar, aparece o câncer de próstata com incidência

mundial de 15% e mortalidade de 6,6% (1). Embora as taxas globais de incidência de

câncer em países desenvolvidos representem a metade das registradas nos países em

desenvolvimento, as taxas globais de mortalidade são semelhantes. A sobrevida nos

países em desenvolvimento é menor devido ao diagnóstico tardio e ao acesso limitado ao

tratamento. Campanhas governamentais, tais como: anti-fumo, anti-álcool, vacinação

(hepatite/HPV), incentivo a atividade física e alimentação saudável (fonte de verduras,

frutas, legumes, adequada em gordura e pobre em alimentos ultraprocessados), poderiam

2

diminuir a ocorrência de casos novos (4). Nas Figuras 1 e 2 a seguir estão descriminados os

tumores mais frequentes nos sexos feminino e masculino, respectivamente, na população

mundial segundo dados de 2012 da Organização Mundial de Saúde.

0 5 10 15 20

Cérebro

Rim

Esôfago

Pâncreas

Leucemia

Linfoma Não Hodgkin

Fígado

Tireoide

Ovário

Estômago

Corpo Uterino

Pulmão

Cérvix Uterino

Colorretal

Mama

x 100000

Incidência

Mortalidade

Figura 1 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte: Globocan 2012).

Figura 2 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte:

No Brasil, a estimativa para os anos de 2014 e

aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de câncer de pele do

tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no pa

de pele do tipo não melanoma

brasileira, seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina (57 mil), cólon e

reto (33 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (15 mi

No mundo, ocorrem cerca de 455 mil novos casos de tumor de esôfago

anualmente, onde o sexo masculino, o tabagismo, o etilismo e a idade avançada são

fatores de risco para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil

0

Melanoma

Cérebro e Sist. Nervoso

Laringe

Pâncreas

Cavidade oral

Leucemia

Rim

Linfoma não Hodgkin

Bexiga

Esôfago

Fígado

Estômago

Colorretal

Próstata

Pulmão

3

mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: Globocan 2012)

No Brasil, a estimativa para os anos de 2014 e 2015, aponta para a ocorrência de


tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no pa

de pele do tipo não melanoma (182 mil casos novos) é o mais incidente na população


reto (33 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (15 mil) (2).



para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil

5 10 15

x 100000

Incidência

Mortalidade

Globocan 2012).

, aponta para a ocorrência de


tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no país. O câncer

(182 mil casos novos) é o mais incidente na população


(2).



para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil

Incidência

Mortalidade

4

mortes/ano e 281 mil mortes/ano em mulheres e homens, respectivamente. Apresenta

distribuição mundial heterogênea, com regiões de alta incidência contrastando com

outras praticamente inexistentes: nos homens, as taxas variam de 0,8 por 100.000

habitantes na África Oriental até 17,0 por 100.000 na Ásia Ocidental (Figura 3), enquanto

nas mulheres são de 0,2 por 100.000 na Micronésia/Polinésia até 7,8 por 100.000

habitantes na África Oriental (5). Assim, é o oitavo tumor mais frequente e o sexto em

mortalidade. Cerca de 80% dos casos ocorrem em regiões menos desenvolvidas,

acometendo mais homens numa proporção de 2,4:1 em relação as mulheres (5).

Figura 3 Incidência para 100.000 habitantes de neoplasias de esôfago no mundo no sexo masculino (Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2012).

O câncer de esôfago tem uma sobrevida reduzida com taxa de mortalidade para

incidência de 0,88. A sua mortalidade segue o mesmo padrão de distribuição geográfica

de incidência no mundo, ocorrendo as maiores taxas na Ásia Ocidental (14,1 por 100.000)

e África Oriental (12,8 por 100.000) nos homens (1). A sobrevida global em cinco anos é

5

muito baixa, geralmente inferior a 10%. Por se tratar de um câncer de prognóstico ruim,

as taxas de mortalidade se aproximam das de incidência devidos a sua alta letalidade (6).

A Tabela 1 mostra a incidência e prevalência em diferentes países. Nota-se que nos

países Asiáticos (China) e na Europa (Escócia, Inglaterra e Irlanda) há uma incidência maior

que nos países da África e das Américas.

Tabela 1 Prevalência e Incidência de neoplasia de esôfago em diferentes países, entre 1993 e 1997 (7).

País Prevalência Incidência (em 100.000/casos novos)

Homens Mulheres Homens Mulheres

Escócia 18,0 12,9 2.235 1.708

Inglaterra 13,9 8,7 16.669 11.059

Irlanda 12,7 7,6 512 323

China (Linxian) 133,9 105,0 2.047 1.536

China (Qidong) 13,7 5,6 397 164

Na China as taxas de sobrevivência em um ano são de 50% e em cinco anos são de

15%. Associam-se a este elevado número de casos, alguns hábitos culturais como ingestão

de bebidas quentes, além do fator genético.

No Brasil, em 2014, eram esperados cerca de 8.010 casos novos de câncer de

esôfago em homens e 2.770 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco

estimado de 8,18 casos novos a cada 100 mil homens e 2,70 a cada 100 mil mulheres.

Representa o oitavo tipo de tumor mais incidente no país, sendo o quinto entre os

homens, atrás apenas dos tumores de próstata, pulmão, colorretais e estômago, no sexo

masculino. É o terceiro tumor mais frequente do aparelho digestivo estando atrás dos

tumores colorretais (33.000 casos novos/ano) e dos tumores de estômago (20.000 casos

novos/ano) (2).

6

As Figuras 4 e 5 mostram a seguir a incidência e mortalidade no Brasil dos

principais tumores, nos sexos feminino e masculino.

Figura 4 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte: Globocan 2012).

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

Esôfago

Cavidade oral

Fígado

Leucemia


Pâncreas

Cérebro

Ovário

Corpo Uterino

Estômago

Tireoide

Pulmão

Colorretal

Cérvix Uterino

Mama

x 100000

Incidência

Mortalidade

7

Figura 5 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: Globocan 2012).

Na região sul do Brasil, Uruguai e nordeste da Argentina há um aumento

significativo do câncer de esôfago e, tem sido apontado como causa, o consumo de

bebidas quentes.

Em relação ao câncer de esôfago no Brasil, as regiões Sul e Sudeste são as que

apresentam incidência mais elevada (8).

As Figuras 6 e 7 mostram a distribuição da doença por estados no Brasil, nos sexos

feminino e masculino.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

Rim

Pâncreas

Leucemia


Fígado

Cérebro

Laringe

Cavidade oral

Bexiga

Esôfago

Estômago

Colorretal

Pulmão

Próstata

x 100000

Incidência

Mortalidade

8

Figura 6 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil mulheres, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA, 2014).

9

Figura 7 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA, 2014).

1.2 Fatores de risco e histologia

O câncer de esôfago se divide em dois subtipos histológicos:

1 – Carcinoma de Células Escamosas ou Carcinoma Espinocelular (CEC): é derivado

do epitélio estratificado não-queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago.

Acomete mais o terço médio e inferior do esôfago, ocorre mais frequentemente em

homens a partir dos 50 anos e é o tipo mais comum, correspondendo cerca de 90% dos

casos de tumor de esôfago. Os fatores de risco são: idade, histórico familiar, fumo (9),

álcool, infecções orais por fungo, HPV, agentes infecciosos, excesso do uso de vitamina A e

a contaminação de produtos alimentícios por micotoxinas, fumonisinas, espru-celíaco,

síndrome de Plummer-Vinson, deficiências de micronutrientes (riboflavina, vitaminas A, C

10

e E, zinco e molibdênio), a tilose palmar (uma síndrome autossômica dominante rara),

radioterapia prévia, neoplasias de cabeça/pescoço tratadas previamente, acalasia

idiopática, megaesôfago chagásico e estenose cáustica prévia (6, 10-11).

2 – Adenocarcinoma: se manifesta na parte distal do esôfago e transição esôfago-

gástrica, sendo que a literatura hoje o associa ao refluxo esôfago-gástrico não tratado e a

presença de metaplasia intestinal do epitélio (esôfago de Barrett - EB) (12). Entretanto, o

refluxo gastroesofágico (DRGE) crônico predispõe ao aparecimento do esôfago de Barrett,

considerado um importante precursor do adenocarcinoma (13).

Os portadores do esôfago de Barrett apresentam, em geral, as mesmas

manifestações clínicas dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não

complicado. A duração dos sintomas da DRGE acima de cinco anos e queixas noturnas de

regurgitação e pirose indicam maior prevalência da moléstia (14-16).

É importante mencionar que o esôfago de Barrett também pode ser identificado

em pacientes com queixas dispépticas ou com manifestações extra esofágicas ou atípicas

da DRGE. Além disso, importante percentual de pacientes com EB apresentam sintomas

de leve intensidade e curta duração e, cerca de 6 a 20% dos casos, podem ser

completamente assintomáticos (16-18).

O adenocarcinoma de esôfago distal e da transição esôfago-gástrica, no passado,

eram considerados pouco freqüentes (19). Entretanto, toda a literatura tem registrado

que a prevalência desses tumores no mundo ocidental cresceu rapidamente nas últimas

três décadas e, atualmente, é um dos tumores malignos mais agressivos do trato

alimentar (20). Apresenta mortalidade elevada, com uma sobrevida média global de

aproximadamente 15% em cinco anos. Desde 1973 sua prevalência aumentou em mais de

400% nos EUA (21), o que representa o maior crescimento de prevalência de tumor de

todos os tempos. É atualmente o tumor de esôfago dominante no mundo ocidental, com

uma estimativa de crescimento de 145% até 2025 (22). Isso representa a maior mudança

epidemiológica da histologia do câncer esofágico. Por outro lado, tem sido registrado

11

também, um maior número de pacientes jovens com menos de 40 anos que desenvolvem

esta malignidade. Em algumas casuísticas, 5% dos pacientes com adenocarcinoma de

esôfago têm a idade entre 20 e 40 anos (23).

O adenocarcinoma ocorre de três a quatro vezes com mais frequência nos homens

do que nas mulheres (24).

A ingestão de frutas e verduras in natura, de antioxidantes, tais como: vitaminas A,

C e E, bom como o uso de aspirina e outros antiinflamatórios não esteroidais, são

associados à diminuição do risco de ocorrência desse tumor (25).

A doença, em sua fase inicial é considerada assintomática o que, na maioria das

vezes, resulta em um diagnóstico em estágio avançado, favorecendo uma elevada taxa de

mortalidade e prognóstico pouco favorável (16).

Quando em estágio avançado, ela vem acompanhada de metástases linfonodais,

tanto abdominais, torácicas e cervicais, comprometendo o tratamento, o prognóstico e a

sobrevida do paciente (24).

1.3 Classificações

Os cânceres de esôfago podem ser classificados segundo a localização anatômica

em:

• ESÔFAGO CERVICAL – inicia-se junto ao bordo inferior da cartilagem cricóide e

estende-se até o desfiladeiro torácico, distante 18 cm dos dentes incisivos

superiores;

• ESÔFAGO INTRA-TORÁCICO

1. Porção torácica superior – estende-se do desfiladeiro torácico até a bifurcação da

traqueia, distante 24 cm dos dentes incisivos superiores;

12

2. Porção torácica média – localizada na metade da distância entre a bifurcação da

traqueia e a junção esôfago-gástrica, distante 32 centímetros (cm) dos dentes

incisivos superiores;

3. Porção torácica inferior – com aproximadamente 08 cm de extensão, inclui o

esôfago abdominal, é a metade distal do esôfago, localizada entre a bifurcação da

traqueia e a junção esôfago-gástrica, distante 40 cm dos dentes incisivos

superiores.

• JUNÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA

A 7ª edição da UICC/AJCC (Union for Internacionational Câncer Control 2009/

American Joint Committee on Cancer 2010) (26-27) harmoniza e melhor discrimina o

estadiamento desse câncer e inclui a junção esôfago-gástrica. O estadiamento anterior

produziu diferentes agrupamentos para esses cânceres, em função da utilização somente

dos segmentos esofágicos. Assim, a edição mais atual inclui os cânceres de esôfago e

junção esôfago-gástrica e também o câncer nos primeiros 05 cm proximais do estômago

(cárdia) que invadem a junção esôfago-gástrica (considerado Siewert tipo III).

Além disso, esta classificação leva em consideração que:

• Um tumor cujo epicentro está dentro de 05 cm da junção esôfago-gástrica e

também se estende para o esôfago, é classificado e estadiado conforme o

estadiamento dos tumores esofágicos;

• Todos os outros tumores com o epicentro no estômago e distando mais de 05

cm abaixo da junção esôfago-gástrica ou aqueles dentro de 05 cm da junção

esôfago-gástricas em extensão para o esôfago, são classificados conforme o

estadiamento dos tumores gástricos.

Nesta edição de 2009, o estadiamento da UICC (26) e que foi corroborada pela

AJCC 2010 (27-29), os tumores esofágicos são classificados, conforme Quadros 1, 2 e 3 a

seguir:

13

Quadro 1 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao T.

Classificação conforme o T (tumor)

Tis Carcinoma in situ / displasia de alto grau *

T1 Invade a lâmina própria ou submucosa

T1a Invade a lâmina própria ou muscularis mucosa *

T1b Invade a submucosa *

T2 Invade a muscular própria

T3 Invade a adventícia

T4 Invade as estruturas adjacentes

T4a Invade a pleura, o pericárdio, o diafragma ou o peritônio

adjacente *

T4b Invade outras estruturas adjacentes, como aorta, corpo

vertebral e traqueia *

(*) são as modificações em comparação com a 6ª edição da UICC (30).

14

Quadro 2 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao N.

Classificação conforme o N (metástases linfonodais)

N0 Ausência de metástases linfonodais regionais

N1 Metástases presentes em 01 a 02 linfonodos regionais *

N2 Metástases presentes em 03 a 06 linfonodos regionais *

N3 Metástases presentes em mais de 06 linfonodos regionais *

(*) são as modificações em comparação com a 6ª edição da UICC

Quadro 3 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao M.

Classificação conforme o M (metástases à distância)

M0 Ausência de metástases à distância

M1 Presença de metástases à distância *

(*) são as modificações em comparação com a 6ª edição da UICC

Esta classificação adiciona ainda características não anatômicas do câncer, como: o

tipo histológico (CEC e adenocarcinoma) e o grau de diferenciação histológica (G1 bem

diferenciado, G2 moderadamente diferenciado, G3 pouco diferenciado e G4

indiferenciado).

Portanto, assim considerando a classificação TNM acima, o estadio dos tumores da

junção esôfago-gástrica é considerado:

15

Quadro 4 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente aos Estadios I-IV.

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Estadio IB T1 ou T2 N0 M0

Estadio IIA T2 N0 M0

Estadio IIB T1 ou T2 N1 M0, T3 N0 M0

Estadio IIIA T4a N0 M0, T3 N1 M0, T1 ou T2 N2 M0

Estadio IIIB T3 N2 M0

Estadio IIIC T4a N1 ou N2 M0, T4b e qualquer N M0, qualquer T N3 M0

Estadio IV Qualquer T qualquer N M1

Nota-se que a UICC ao classificar e estadiar os tumores da junção esôfago-gástrica

menciona a extensão de 05 cm de invasão esofágica e 05 cm de invasão gástrica, a partir

do centro da cárdia, ou seja, os mesmos 05 cm da Classificação de Siewert descrita a

seguir, significando que o cirurgião deve levar em consideração esta classificação como

importante para o tratamento cirúrgico.

Classificação de Siewert

Foi proposta por Jörg-Rüdiger Siewert e seus colaboradores na Alemanha em 1987

(31) e representada pelas extensões desse tumor que surgem nas imediações da junção

esôfago-gástrica, incluindo as lesões que têm o seu centro na cárdia e se estendem 05 cm

proximal ou distal, ou ambos. Em 2000, o mesmo autor relata a experiência no tratamento

cirúrgico de 1.002 pacientes com adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica,

16

empregando essa classificação anatômico/topográfica (31). Baseado nessa experiência é

que a classificação, denominada de Classificação de Siewert, está sendo cada vez mais

aceita e utilizada em todo o mundo.

Assim, conforme a localização os tumores têm sido denominados de Siewert tipo I,

Siewert tipo II e Siewert tipo III, definindo os tumores 05 cm proximal ou distal da cárdia

propriamente dita, conforme Figura 8:

Figura 8 Classificação de Siewert.Ilustração esquemática. A distância do centro do tumor em relação à cárdia anatômica é o que determina o tipo de tumor (32-33).

17

Baseado na Classificação de Siewert e considerando a extensão dos mesmos, tem-

se:

- Tipo I - adenocarcinoma do esôfago distal, que geralmente surge de uma área com

metaplasia intestinal especializada no esôfago (isto é, o esôfago de Barrett) e

podem se infiltrar na junção esôfago-gástrica;

- Tipo II - adenocarcinoma verdadeiro da cárdia, decorrente do epitélio local ou de

metaplasia intestinal constituindo-se em segmento curto na junção esôfago-

gástrica;

- Tipo III - adenocarcinoma gástrico subcárdico, que se infiltra na junção esôfago-

gástrica, devendo atingir o esôfago distal (26).

1.4 Tratamento

As formas de tratamento dos adenocarcinomas da junção esôfago-gástrica são

divididas em: paliativas e curativas. O tratamento curativo é composto pela ressecção

cirúrgica radical em bloco com os linfonodos regionais, porém protocolos atuais incluem a

radio e quimioterapia associados (32-34).

Nas terapêuticas paliativas, incluem-se as ressecções cirúrgicas não curativas, as

cirurgias de “bypass” para desvio do trânsito alimentar, a QTX (quimioterapia) e/ou RTX

(radioterapia) exclusivas, o uso de próteses endoscópicas e as gastrostomias e

jejunostomias.

Historicamente, o tratamento representado pela esofagectomia é creditado a

Christian Albert Theodor Billroth e Vincenz Czerny como pioneiros na realização dessa

cirurgia.

18

A primeira cirurgia foi realizada em 1870 com a ressecção do esôfago cervical,

entretanto sem reconstrução do trânsito alimentar. Em 1913 foi realizada, por Torek, a

primeira esofagectomia transtorácica bem sucedida em uma paciente do sexo feminino de

67 anos. A técnica utilizada foi uma esofagectomia com esofagostomia e uma

gastrostomia também sem o restabelecimento da continuidade do trato gastrointestinal.

A paciente teve uma sobrevida de 12 anos, vindo a óbito por pneumonia (34-36).

Ao longo dos anos, outras técnicas surgiram, tais como a de Lewis e Tanner (37), a

de McKeown (38) e a de Pinotti (39). No início essas técnicas apresentaram uma taxa de

morbidade alta, em torno de 50 a 60% (11).

Posteriormente, a técnica da esofagectomia transmediastinal sem toracotomia,

descrita por Pinotti em 1977, também foi utizada por Orringer a partir de 1978 (40).

Na busca de diminuir as recidivas dessa agressiva doença neoplásica e elevar a

sobrevida dos pacientes operados, foram propostas cirurgias com linfadenectomias

ampliadas, ou seja, esofagectomias com linfadenectomias em três campos (abdominal,

mediastinal e cervical) ou linfadenectomias mediastinais radicais (linfonodos e demais

estruturas do mediastino posterior) (41).

Com o avanço da medicina, no âmbito das técnicas cirúrgicas, anestésicas e nos

cuidados pré e pós-operatórios, de nutrição e terapia intensiva, tem sido registrado um

aumento considerável na sobrevida de pacientes submetidos à esofagectomia por câncer

de esôfago.

Assim, diante de adenocarcinomas da junção esôfago-gástrica, e considerando a

Classificação de Siewert, são quatro as opções cirúrgicas:

- Ressecção limitada à transição esôfago-gástrica, seguida de anastomose

esôfago-gástrica. É indicada em poucas situações, pois é sujeito a refluxo

gastroesofágico acentuado no pós-operatório (42-46), além de ser um

procedimento de menor radicalidade oncológica;

19

- Gastrectomia total com esofagectomia parcial distal, seguida de

reconstrução do trânsito digestivo mediante anastomose esôfago-jejunal

término-lateral e jejuno-jejuno anastomose em Y-Roux. Está indicada nos

tumores do tipo II bem localizados existindo margem de segurança

oncológica suficiente para a anastomose esôfago-jejuno e nos tumores do

tipo III (Figura 9) (41-44, 47- 48);

- Esofagectomia subtotal com ressecção do estômago proximal, seguida de

esofagogastroplastia cervical com tubo gástrico isoperistáltico. É a cirurgia

mais indicada pela maioria dos autores, nos tumores tipo I e II de Siewert

e em algumas situações nos tumores tipo III quando ainda é possível a

reconstrução utilizando o estômago. Pode ser realizada por via transhiatal

ou por via transtorácica. Em seguida, realiza-se a cervicotomia esquerda

para confecção da anastomose esôfago-gástrica cervical (Figura 9) (41-44,

46-47, 49-50);

- Esofagogastrectomia total (esofagectomia subtotal e gastrectomia total),

seguida de esofagocoloplastia. É indicada nos tumores de junção esôfago-

gástrica, com extensa invasão de esôfago distal e do estômago em que

não é possível realizar nem a gastrectomia total e nem a esofagectomia

subtotal isoladamente, sendo tumores Siewert II e III (51-52). Trata-se de

procedimento de grande porte, em que todo o esôfago e o estômago são

ressecados e a reconstrução do trânsito digestivo é realizada utilizando-se

o cólon mediante anastomose esôfago-cólica cervical e em seguida

anastomose esôfago-duodenal ou esôfago-jejunal em Y-Roux. Na maioria

das vezes o cólon ascendente, o cólon transverso e parte do cólon

descendente são utilizados, mantendo-se a sua vascularização pela artéria

cólica esquerda, no sentido isoperistáltico (41-43, 47).

20

Figura 9 Ilustração esquemática para as possíveis extensões das ressecções dos tumores da junção esôfago-gástrica de acordo com a Classificação de Siewert. Tipo I (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [A]), Tipo II (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [B] ou gastrectomia total com esofagectomia distal [C]) e Tipo III (gastrectomia total [D]). A área azul corresponde à área do tumor (53).

A esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é um procedimento

cirúrgico complexo, com mortalidade variando de 2,5 a 29% e morbidade variando de 13 a

75% nas séries publicadas de 1980 a 2010 (43, 49, 51, 52). As publicações enfocando essa

técnica são poucas na literatura consultada, bem como o número de casos relatados nas

publicações. A magnitude da operação e a gravidade da doença que constitui a indicação

cirúrgica são fatores determinantes nos elevados índices de morbidade e mortalidade

relatados (54).

Por outro lado, as reconstruções esofágicas envolvendo o cólon são descritas

desde 1911 por causas variáveis (55). O uso do cólon como substituto esofágico é

excepcional, uma vez que o estômago oferece melhor facilidade, elasticidade e

vascularização. A gastrectomia total concomitante à esofagectomia subtotal representa a

principal indicação da esofagocoloplastia para a reconstrução do trânsito alimentar (56-

59).

21

As indicações de esofagogastrectomias totais são limitadas a algumas condições,

principalmente nas ressecções radicais de grandes tumores da transição esôfago-gástrica

que invadem ambas as vísceras, tumores esofágicos em pacientes com gastrectomias

prévias, lesões cáusticas graves com perda irreversível do esôfago e do estômago e alguns

casos de atresia congênita de esôfago (60-61). Portanto, considerando a raridade das

afecções que demandam esofagogastrectomias totais, tal procedimento representa a

minoria absoluta das cirurgias de ressecção realizadas no esôfago e/ou estômago (42, 62-

64). Dessa forma, são poucas as instituições com experiência nesse tipo de cirurgia.

Em que pese o mau prognóstico dos pacientes portadores de neoplasia de

esôfago, o estabelecimento de estratégias terapêuticas reveste-se de grande interesse nas

áreas de gastroenterologia, oncologia clínica e cirurgia do aparelho digestivo.

Devemos destacar que o intuito final não é esclarecer qual estratégia possui

potencial de cura em um grupo de pacientes com câncer da junção esôfago-gástrica

ressecável, mas sim, encontrar a conduta mais adequada para o paciente de forma

individualizada (33,65).

Diante disto, o presente trabalho é de grande interesse, uma vez que se trata de

uma casuística específica, pois poucos serviços dispõem de número tão significativo de

pacientes, os quais foram submetidos à cirurgia de grande porte. Além disso, o número de

publicações existentes na literatura é escasso, especificamente a respeito da

esofagogastrectomia total com esofagocoloplastia cervical. Assim, este trabalho

contribuirá neste sentido.

23

2. Objetivos

2.1 Objetivo Geral

O objetivo do presente trabalho é analisar as indicações e os resultados das

esofagogastrectomias totais nas neoplasias de esôfago e da transição esôfago-gástrica

seguidas de esofagocoloplastias realizadas no Hospital de Clínicas da Faculdade de

Ciências Médicas da UNICAMP no período de 1989 a 2013.

2.2 Objetivos Específicos

• Descrever as complicações peri-operatórias, clínicas e cirúrgicas e pós-operatórias

tardias;

• Avaliar a ocorrência de recidiva tumoral;

• Avaliar a sobrevida tardia de um, três e cinco anos de seguimento;

• Analisar a ocorrência dos óbitos e suas causas.

25

3. Método

3.1 Delineamento do estudo

Foi desenvolvido um estudo descritivo longitudinal retrospectivo, com os

indivíduos submetidos à esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia.

3.2 População e local do estudo

Entre os pacientes diagnosticados com neoplasia de esôfago e da junção esôfago-

gástrica no Hospital das Clínicas da Unicamp (230 com carcinoma epidermóide e 168 com

adenocarcinoma), apenas 20 foram submetidos à cirurgia de ressecção com a aplicação da

técnica de esofagogastrectomia total com esofagocoloplastia, no período de abril 1989 a

novembro de 2013.

As indicações de esofagogastrectomia total nestes 20 casos estão descritas abaixo:

• Um caso de tumor de coto gástrico com invasão de esôfago distal, em pós-

operatório tardio (PO 08 anos) de gastrectomia parcial a Y de Roux, na

própria Unicamp, para tratamento de adenocarcinoma gástrico T2N2Mx

(Siewert III);

• Um caso de adenocarcinoma precoce em esôfago de Barrett pós-

gastrectomia subtotal em Y de Roux cuja cirurgia foi realizada na própria

Unicamp como tratamento da DRGE (Siewert II);

• Dois casos de adenocarcinomas avançados em esôfago de Barrett com

extensão esofágica e gástrica (Siewert II); e

26

• Dezesseis casos de adenocarcinomas avançados de porção proximal de

estômago com invasão de esôfago distal (Siewert III).

Em nenhum dos casos foi possível a realização da cirurgia de ressecção do tumor

com margem cirúrgica adequada, sem que fosse necessária a retirada em bloco dos dois

órgãos envolvidos, ou seja, o esôfago e o estômago.

Dentre os pacientes estudados, 14 eram do sexo masculino e seis pertenciam ao

sexo feminino. A idade média dos pacientes estudados era de 55,8±9,9 anos.

Nos casos pertencentes a este estudo também observamos a maior ocorrência dos

tumores em brancos (90% dos casos).

3.3 Avaliação clínica e cirúrgica

A relação dos pacientes estudados foi obtida através da listagem das cirurgias

realizadas pela Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo da Faculdade de Ciências

Médicas - Unicamp entre os anos de 1989 a 2013. As variáveis foram obtidas de forma

retrospectiva dos prontuários médicos disponíveis tanto na forma impressa, como nas

formas digitalizadas em PDF, ou em microfilmes, no Serviço de Arquivo Médico (SAME) de

todos os pacientes que apresentavam diagnóstico de neoplasia da transição

esofagogástrica.

Para coleta dos dados foi utilizado um protocolo padrão com informações sobre os

dados dos pacientes, avaliações clínicas e cirúrgicas, conforme anexo I.

27

3.4 Critérios de inclusão

Todos os pacientes submetidos à técnica cirúrgica de esofagogastrectomia total

seguida de esofagocoloplastia realizada pela Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo

da Faculdade de Ciências Médicas - Unicamp entre os anos de 1989 a 2013.

3.5 Critérios de exclusão

Pacientes submetidos a outras técnicas cirúrgicas como tratamento do câncer do

esôfago e da junção esôfago-gástrica.

3.6 Variáveis estudadas

- Relacionadas ao pré-operatório e ao indivíduo: sexo, idade, etnia, peso, altura,

Índice de Massa Corporal (IMC = peso/altura2), histórico de tabagismo e

etilismo, sintomas pré-operatórios, histórico de cirurgias prévias, avaliação

pré-anestésica, realização de endoscopia e colonoscopia. O critério utilizado

nas fichas anestésicas foi segundo a classificação American Society of

Anesthesiology (ASA) (66);

- Relacionadas ao intra-operatório: extensão tumoral, tempo cirúrgico, presença

de sangramento, realização de hemotransfusão, variações relacionadas à

técnica cirúrgica e cirurgias associadas;

- Relacionadas ao pós-operatório: tempo de internação na Unidade de Terapia

Intensiva (UTI), tempo de internação hospitalar, complicações imediatas

28

clínicas e cirúrgicas, complicações tardias, tipo histológico da peça cirúrgica,

estadiamento patológico (segundo a Classificação da UICC - TNM 7a edição -

2009), sobrevida média e óbito.

Para a classificação do tumor utilizou-se a Classificação de Siewert, que é baseada

nas características topográficas e da peça cirúrgica ressecada.

O estadiamento do tumor baseou-se nos achados patológicos da peça cirúrgica,

segundos critérios da classificação TNM, recomendados pela UICC 7a edição para tumores

de esôfago (26).

No que se refere à mortalidade no pós-operatório, incluiu-se todas as mortes

ocorridas durante a hospitalização (até 30 dias).

O tempo de sobrevida foi definido como - o tempo da data da cirurgia até a data

do óbito. Quando a data do óbito não estava disponível, a data do último seguimento foi

utilizada no seu lugar.

A ressecção radical (R0) foi definida como margens de ressecções livres de tumor

macroscopicamente e microscopicamente; ressecções R1 e R2 foram definidas como

margem de ressecção positiva microscópica e macroscópica respectivamente (67).

A ressecção R2 também foi considerada para os pacientes nos quais foi realizada

uma ressecção simultânea de uma metástase visceral solitária (fígado e peritônio).

3.7 Estatística

Análise descritiva com apresentação de tabelas de frequência absoluta e relativa

para variáveis categóricas e medidas de posição e dispersão para variáveis numéricas (68).

29

Para a análise de sobrevida foi utilizado o método de estimação de Kaplan-Meier.

Para as comparações das distribuições de sobrevida foi utilizado o teste de Wilcoxon

(Breslow) ou Log Rank, quando necessário (69).

O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi 5%.

3.8 Programas Computacionais para análise estatística

• SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4. SAS

Institute Inc, 2002-2012, Cary, NC, USA.

• SPSS for Windows, versão 16.0. SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa: nº 942.477. O parecer do

Comitê de Ética em Pesquisa pode ser visto no anexo IV.

31

4. Resultados

4.1 Relacionados ao indivíduo e ao pré-operatório

Em relação à população estudada, vale ressaltar que 70% pertenciam ao sexo

masculino, com idade média de 55,8±9,9 anos e IMC de 23,8±5,4 Kg/m2. Do ponto de vista

nutricional, os pacientes foram considerados aptos para cirurgia (Tabela 2).

No que refere-se aos hábitos de vida dos indivíduos estudados, 50% referiram

tabagismo e etilismo como hábito concomitante (Tabela 2).

Tabela 2 Caracterização da população estudada no pré-operatório da esofagogastrectomia total.

Variáveis Nº de pacientes Proporção Percentual (%) Média±DP

Sexo* 20 M = 14

F = 06

70

30 -

Idade 20 - - 55,8±9,9 anos

Etnia** 20 B= 18

P = 02

90

10 -

Peso 20 - - 63,7±13,9 Kg

IMC 20 - - 23,8±5,4

Kg/m2

Tabagismo 20 13 65 -

Etilismo 20 11 55 -

Tabagismo e etilismo

associados

20 10 50 -

*M=Masculino, F=Feminino; ** B=Branco, P=Pardo

32

O sintoma mais frequentemente referido pelos pacientes no pré-operatório foi o

emagrecimento em 80% dos casos. Outras queixas relacionadas foram: a disfagia e a

pirose, respectivamente em 75% e 35% (Tabela 3). Os demais sintomas referidos

encontram-se na Tabela 3.

Tabela 3 Descrição dos sintomas referidos pelos pacientes no pré-operatório da esofagogastrectomia total.

Sintomas Nº de pacientes Percentual (%)

Emagrecimento 16 80

Disfagia 15 75

Pirose 07 35

Dor torácica 06 30

Sangramento 03 15

Odinofagia 01 05

O tratamento neoadjuvante não foi dado a nenhum dos pacientes por não ser

rotina no serviço do Hospital das Clínicas da Unicamp. Dos casos analisados, seis foram

tratados com radioterapia e quimioterapia adjuvante, conforme o protocolo de

MacDonald (70), cujo início ocorreu em 2003. As dez primeiras cirurgias foram realizadas

até o ano 2000.

Alguns pacientes já haviam sido submetidos a outras cirurgias previamente,

conforme a Tabela 4. Dentre as cirurgias prévias, um paciente havia sido submetido a uma

ressecção cirúrgica limitada de tumor de TEG em outro Serviço poucos meses antes, este

foi encaminhado para o Serviço da Gastrocirurgia da Unicamp, tendo sido indicado uma

reabordagem radical por se tratar de um jovem de 31 anos. Outros dois pacientes já

tinham histórico de gastrectomia subtotal prévia. Uma das gastrectomias foi realizada

33

como tratamento de úlcera péptica e outro para tratamento de DRGE severo associado ao

esôfago de Barrett.

Tabela 4 Descrição das cirurgias previamente realizadas nos pacientes estudados

Cirurgia Prévia Nº de pacientes Percentual (%)

Apendicectomia 02 10

Colecistectomia 01 5

Gastrectomia parcial 02 10

Hérnia inguinal 01 5

Ressecção limitada de tumor TEG 01 5

Conforme a avaliação anestésica pré-operatória os pacientes foram distribuídos da

seguinte forma: ASA 1 – três pacientes; ASA 2 – onze pacientes e ASA 3 – seis pacientes, o

que mostra de forma indireta a presença de comorbidades associadas nos indivíduos

operados.

A endoscopia digestiva alta foi realizada em todos os pacientes no pré-operatório.

Dez pacientes realizaram colonoscopia pré-operatória documentadas no

prontuário médico para exclusão de afecções colônicas que contra-indicassem a

esofagocoloplastia. Nenhuma neoplasia de colón foi diagnosticada. Nestes exames foram

observadas doença diverticular do cólon em dois casos, pólipos benignos em seis casos,

dois casos apresentaram as duas moléstias e exame normal em quatro casos. Os pacientes

foram submetidos ao preparo mecânico de cólon consistido de dieta líquida e limpeza

anterógrada com laxativo osmótico no dia em que antecedeu a cirurgia.

Não foi realizada angiografia para estudo específico da vascularização intestinal.

34

4.2 Relacionados ao intra-operatório

A técnica cirúrgica utilizada foi a mesma descrita na literatura (42, 51, 71-72),

tendo sido efetuadas 20 esofagogastrectomias totais que consistiram em laparotomia

mediana xifo-umbilical e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada

por via transhiatal até a região cervical, associada a linfadenectomia D2 abdominal e

linfadenectomia mediastinal.

Quanto à reconstrução do trato digestivo, foram realizadas nove

esofagocoloduodenoplastias (45%) e onze foram a esofagocolojejunoplastias em Y de

Roux (55%), conforme ilustrado no Quadro 5. A partir de 2004 a reconstrução através da

esofagocolojejunoplastias em Y de Roux passou a ser o procedimento padrão, visando

prevenir o refluxo alcalino verificado em alguns casos com esofagocoloduodenoplastias.

A decisão quanto ao segmento colônico a ser transposto e a via de transposição

foram de acordo com os achados da avaliação intra-operatória. Primeiramente, garantia-

se a total mobilização dos cólons ascendente e descendente através da liberação das

goteiras parieto-cólicas. Identificavam-se em seguida, as artérias cólicas por meio de

transiluminação e palpação (Figura 10). A viabilidade do segmento escolhido foi avaliada

pelo clampeamento seletivo do pedículo cólico a ser ligado. O cólon transverso nutrido

pelo pedículo da artéria cólica esquerda foi utilizado nos 20 casos (100%). A via

mediastinal posterior foi a opção em 13 pacientes (65%), enquanto a via retroesternal foi

usada em apenas sete pacientes (35%), conforme mostrado no Quadro 5. A continuidade

do trânsito colônico foi restabelecida por anastomose colo-cólica término-terminal

manual em plano único de sutura. Por sua vez, a esofagocoloanastomose foi sempre

realizada no campo cervical, por técnica manual término-lateral em plano único. Foi

utilizado dreno laminar em todos os casos tanto cervical como abdominal.

Figura 10 Imagem do intra-operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal).

35

operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal).

operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal).

36

Quadro 5 Descrição das opções técnicas de reconstrução do trato digestivo e vias de transposição do cólon utilizadas nos pacientes submetidos à da esofagogastrectomia total.

Nº de pacientes Percentual (%)

TIPO DE ANASTOMOSE NO ABDOME

Anastomose colo-duodenal 09 45

Anastomose colo-jejunal em Y de Roux 11 55

VIA DE TRANSPOSIÇÃO DO CÓLON

Retroesternal 07 35

Transmediastinal 13 65

Procedimentos complementares foram necessários em alguns pacientes. A

jejunostomia foi realizada em 17 casos (85%), sendo que os operados antes de 1993 não

eram submetidos a tal procedimento. A partir de então, a jejunostomia à Stamm,

garantindo nutrição enteral adequada e precoce, tornou-se rotina no Serviço da Disciplina

de Cirurgia do Aparelho Digestivo da FCM - Unicamp. A esplenectomia foi realizada em 17

pacientes (85%); a colecistectomia em 13 (65%); a drenagem torácica à esquerda em sete

(35%) e bilateral em quatro (20%); a pancreatectomia caudal em dois (10%); a

nodulectomia hepática em dois (10%); e a ressecção de parte do lobo esquerdo do fígado

em bloco por invasão direta do tumor em um caso (5%). Os demais detalhes cirúrgicos

encontram-se na Tabela 5.

37

Tabela 5 Descrição dos procedimentos cirúrgicos associados realizados nos pacientes durante a esofagastrectomia total.

Procedimentos associados Nº de pacientes Percentual (%)

Colecistectomia 13 65

Hepatectomia/Nodulectomia 03 15

Jejunostomia 17 85

Dreno tórax bilateral 04 20

Dreno tórax esquerdo 07 35

Esplenectomia 17 85

Pancreatectomia 02 10

Quanto à linfadenectomia, em um paciente não foi encontrado o registro no

prontuário do número de linfonodos removidos. Foram examinados um total de 481

linfonodos e 225 estavam comprometidos (46,8%). Assim, a média de linfonodos

removidos em 19 pacientes estudados foi de 25,3±16,9 (range 3–51) e a média de

linfonodos comprometidos, por paciente, foi de 11,8±13,8 (range 0–49), conforme

detalhamento visto na Tabela 6. Dez pacientes (52,6%) foram classificados como pN3,

demonstrando portanto o estadio avançado dos casos operados. Três pacientes foram

classificados como pN2 (15,7%) e seis pacientes como pN0 (31,5%) .

Tabela 6 Descrição do número de linfonodos dissecados e comprometidos.

LINFONODOS DISSECADOS COMPROMETIDOS

Mínimo 03 -

Máximo 51 49

Média 25,3±16,9 11,8±13,8

Mediana 21,0 7,0

38

O sangramento intra-operatório estimado variou desde perdas insignificantes não

mensuradas, até 2000 ml (média de 990 ml). Estas informações foram obtidas em 17

fichas anestésicas. Quatorze pacientes (70%) receberam transfusão de concentrado de

hemácias (CH) no intra-operatório (variando de 01 a 03 com média de 1,7±1,1 unidades de

CH). O tempo operatório médio foi de 7,7±2,0 horas (04–12).

4.3 Relacionados ao pós-operatório

O tempo médio de internação dos 20 casos estudados foi de 17,4±9,5 dias, tendo

os pacientes permanecido na UTI, em média, 5,9±6,7 dias. Dos 15 pacientes que tiveram

alta hospitalar, a média de internação foi de 19,0±8,7 dias (9–36).

Durante o período de internação, 12 pacientes (60%) tiveram alguma complicação,

dentre elas destacam-se: o derrame pleural unilateral em sete casos (35%), havendo

necessidade de drenagem de tórax em cinco deles (25%); a broncopneumonia que foi

diagnosticada em três casos (15%); um caso (5%) de infecção de ferida operatória que

evoluiu para sepse seguido de óbito; e dois casos que apresentaram sangramento,

verificado por dreno ou por exames laboratoriais, que foram tratados conservadoramente

sem necessidade de reoperação. Três pacientes apresentaram complicações cardiológicas

graves ainda no período da UTI, sendo elas: arritmia cardíaca, choque hemodinâmico e

parada cárdio-respiratória. Estes não evoluíram satisfatoriamente e faleceram nos pós-

operatórios, respectivamente PO 1, PO 6 e PO 13. A sepsemia ocorreu em cinco casos,

dois evoluíram para óbito e três melhoraram com antibioticoterapia de amplo espectro.

Os detalhes podem ser vistos no Quadro 6.

39

Quadro 6 Descrição das complicações imediatas no pós-operatório dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total.

Complicações imediatas Nº de pacientes

Fístula abdominal 02 colo-cólica / 01 colojejunal

Derrame pleural 07

Sangramento 02

Choque hemodinâmico 05

Sepse 05

Cardiológica 03 (graves)

BCP 03

LE urgência 01 por brida / 01 por necrose cólon transposto

Fístula de anastomose cervical 04

Re-drenagem do tórax 05

Fístula anastomose colo-jejunal 01

As complicações imediatas da técnica cirúrgica empregada foram diagnosticadas

em cinco casos (25%) durante a internação pós-operatória de até 30 dias. Houve uma

necrose de cólon transposto (5%), que foi tratada com ressecção do intestino necrosado,

esofagostomia cervical e jejunostomia, este paciente evoluiu a óbito no PO 30; um

paciente (5%) apresentou abdome agudo obstrutivo por bridas, no PO 13, sendo

necessária LE de urgência para lise cirúrgica, com boa evolução. Foram diagnosticadas

quatro fístulas da anastomose cervical (20%), três delas tratadas adequadamente apenas

com medidas clínicas (15%). A quarta fístula cervical ocorreu no paciente que apresentou

necrose do cólon transposto. Lembrando que, a integridade da esofagocoloanastomose

foi avaliada rotineiramente por radiografia contrastada no oitavo dia de pós-operatório ou

posteriormente. Considerou-se fístula qualquer vazamento, independente da presença de

manifestações clínicas. Foram registradas duas fístulas das anastomoses colo-cólicas

40

abdominais (10%) tratadas clinicamente e com nutrição parenteral com evolução

favorável. Um paciente (5%) apresentou fístula abdominal da anastomose colo-jejunal e

evoluiu de forma desfavorável com sepse e óbito. Tais complicações estão ilustradas no

Quadro 6. A morbidade peri-operatória foi de 70%.

As complicações tardias foram relatadas durante o acompanhamento ambulatorial

dos pacientes. A queixa mais comum nos pacientes submetidos a

esofagocoloduodenoplastia foi epigastralgia, secundária ao refluxo alcalino. Devido a esse

sintoma muito exacerbado, dois casos foram reoperados para conversão da reconstrução

para esofagocolojejunoplastia em Y de Roux. Por outro lado, estenose da anastomose

cervical foi diagnosticada em três pacientes (15%), sendo que dois apresentaram fístula

prévia em tal anastomose. Em todos os casos, dilatações da anastomose empregando os

dilatadores de Savary-Gilliard, com auxílio da endoscopia digestiva, foram suficientes para

resolução desta complicação. A paralisia de corda vocal esquerda secundária à

manipulação cirúrgica do nervo laríngeo recorrente e rouquidão transitória foi observada

em um paciente (5%). Não houve qualquer caso de quilotórax ou redundância do cólon

transposto. Dois pacientes tiveram TEP após a alta hospitalar e evoluíram a óbito, sendo

que um dos casos ocorreu dois meses após a cirurgia e o outro há cerca de um ano e dois

meses após a cirurgia, conforme Quadro 7.

41

Quadro 7 Descrição das complicações tardias dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total.

COMPLICAÇÕES TARDIAS Nº de PACIENTES

Brida tardia 01 (precisou de LE)

Dor crônica 01

Rouquidão 01 (transitório)

TEP 02 (óbitos)

Estenose de anastomose cervical 03

Desnutrição 06

Recidiva / progressão / metástase 09

A coleta de lavado peritonial com soro fisiológico para pesquisa de citologia

oncótica foi realizada no intra-operatório em apenas quatro pacientes (20%) e em todos

eles o resultado foi negativo para a presença de células atípicas. O estudo anátomo-

patológico demonstrou que em um caso (5%) houve comprometimento microscópico da

margem distal (único caso de ressecção R1). Não observou-se, contudo, acometimento

das margens cirúrgicas proximais.

O acesso à informação sobre o tamanho do tumor, verificado nos laudos

histopatológicos, foi possível em 13 pacientes (65%). Os tumores variaram de um

centímetro a 20 cm de extensão com uma média de 10,3 cm. A margem cirúrgica proximal

livre de neoplasia foi em média de 6,2±3,0 cm e a distal foi em média de 9,5±3,1 cm,

tendo sido mencionadas em 65% dos prontuários.

As Figuras 11 e 12 ilustram a peça cirúrgica de um dos casos estudados.

Figura 11 Imagem de uma peça cirúrgica fechada de esofagogastrectomia total

42

Imagem de uma peça cirúrgica fechada de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal).

(fonte: arquivo pessoal).

Figura 12 Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal).

Entre os tipos histológicos, os 20 casos eram de adenocarcinomas

carcinoma espinocelular de esôfago

diferenciado (15%), oito pacientes com adenocarcinoma moderadamente diferenciado

(40%) e nove pacientes com adenocarcinoma pouco diferenciado (45%)

diferenciação tumoral está ilustrada na T

43

Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal).

Entre os tipos histológicos, os 20 casos eram de adenocarcinomas

de esôfago. Sendo três pacientes com adenocarcinoma bem


(40%) e nove pacientes com adenocarcinoma pouco diferenciado (45%). A distribuição

está ilustrada na Tabela 7.

Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal).

Entre os tipos histológicos, os 20 casos eram de adenocarcinomas e nenhum

pacientes com adenocarcinoma bem


. A distribuição da

44

Tabela 7 Descreve os graus de diferenciação tumoral histopatológica das peças cirúrgicas dos pacientes estudados.

ANÁTOMO-PATOLÓGICO – PEÇA CIRÚRGICA

Diferenciação tumoral Nº de pacientes Percentual (%)

Adenocarcinoma Bem Diferenciado 03 15

Adenocarcinoma Moderado Diferenciado 08 40

Adenocarcinoma Pouco Diferenciado 09 45

Quanto ao estadiamento patológico, dois casos pertenciam ao estadio I (10%), um

caso ao estadio II (5%), 13 casos ao estadio III (65%) e quatro casos ao estadio IV (20%),

conforme detalhado na Tabela 8.

Tabela 8 Detalhamento da distribuição dos pacientes conforme o estadiamento patológico dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total conforme a classificação da 7ª edição–UICC (2009).

ESTADIAMENTO TNM – 7a EDIÇÃO UICC

Estadios Nº de pacientes Percentual (%)

0 - -

I A 01 5

I B 01 5

II A - -

II B 01 5

III A 02 10

III B 03 15

III C 08 40

IV 04 20

45

A radicalidade cirúrgica, considerada R0, apesar do estádio avançado da maioria

dos pacientes foi alcançada em 70% dos casos. Um paciente teve ressecção R1, como já

foi mencionado anteriormente. Em nenhum caso foi constatada a presença de metástases

a distância na avaliação pré-operatória. Quando isso ocorreu foi somente após a

laparotomia exploradora. Foram consideradas cirurgias R2 aquelas em que houve o

diagnóstico de metástase hepática no intra-operatório e nos casos em que sabidamente

restou tumor residual aderido ao pâncreas. A presença de pequeno nódulo metastático

único no fígado foi descoberto no intra-operatório de dois pacientes (10%) e nestes foram

realizadas nodulectomias hepáticas, resultando em uma sobrevida de 11 e 13 meses

respectivamente. Em outros dois casos foi verificada a invasão direta do pâncreas também

no intra-operatório e foi optado por ressecção R2, com sobrevida de seis dias e 16 meses

respectivamente. Um paciente teve linfonodo cervical comprometido, pela neoplasia,

verificado por biópsia de congelação no intra-operatório logo após a cervicotomia (R2). A

distribuição quanto às ressecções R0, R1 e R2 pode ser vista na Tabela 9.

Tabela 9 Distribuição da radicalidade da ressecção cirúrgica quanto ao R0, R1 e R2 nos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total.

Ressecção Nº de pacientes Percentual (%)

R0 14 70

R1 01 5

R2 05 25

Em relação aos aspectos nutricionais, seis pacientes tiveram quadro de desnutrição

tardia, relacionada à progressão da neoplasia ou como efeito colateral do tratamento com

quimioterapia adjuvante. Um paciente apresentou abdome agudo obstrutivo no pós-

operatório tardio (POT 04 meses) e necessitou de laparotomia de urgência para lise de

bridas com resolução do quadro. Um paciente com dor crônica necessitou de

46

acompanhamento no Ambulatório da Dor do Hospital das Clínicas da Unicamp pela equipe

da anestesia.

A mortalidade peri-operatória foi de cinco casos (25%). As causas de óbito foram:

consequência de mediastinite secundária à necrose do cólon transposto; uma celulite

abdominal secundária a infecção de ferida operatória que evoluiu a sepse grave; um

paciente evoluiu com choque irreversível já no final da cirurgia indo a óbito no PO 1; uma

broncopneumonia grave com sepse e fístula cervical; e uma sepse associada a fístula da

anastomose colo-jejunal abdominal. Não foi registrada mortalidade intra-operatória.

O Quadro 8, descreve as causas de óbitos nos seus respectivos dias de pós-

operatório.

Quadro 8 Descreve as causas dos óbitos dos pacientes que faleceram no pós-operatório imediato.

PO EM DIAS CAUSA DO ÓBITO

01 Choque irreversível

06 Sepse / choque hemodinâmico / celulite parede abdominal

12 Choque séptico por fístula anastomose colo jejunal

13 Choque séptico / BCP / Fístula cervical

30 Necrose do cólon transposto

TOTAL 05 CASOS = 25%

O seguimento ambulatorial dos pacientes que receberam alta hospitalar consistiu

de avaliações quinzenais, nos dois primeiros meses pós-cirúrgicos e trimestrais nos dois

primeiros anos subsequentes. Na presença de queixa disfágica foi indicada a avaliação

com endoscopia digestiva alta, sendo considerado estenose os casos que demandaram

dilatações. O tempo de seguimento médio foi de 30,7±62,0 meses, com um máximo de

252 meses.

47

Quanto à mortalidade tardia, foram constatados oito óbitos (40%): quatro deles

antes de um ano de pós-operatório, sendo dois por recidiva tumoral; um por inapetência

severa, desnutrição e suspeita de recidiva não confirmada; e outro por BCP, sepse e TEP.

Das outras quatro mortes ocorridas durante o acompanhamento tardio, com mais de um

ano de seguimento, todas foram por recidiva tumoral ou metástase.

O detalhamento dos óbitos ocorridos no pós-operatório tardio, encontram-se no

Quadro 9.

Quadro 9 Detalhamento das causas dos óbitos tardios e respectivos tempo de sobrevida dos pacientes estudados.

DETALHAMENTO DOS ÓBITOS NO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO

CAUSAS RELACIONADAS À NEOPLASIA

Nº DO CASO CAUSA DO ÓBITO TEMPO SOBREVIDA

09 Progressão da doença 02 meses e 06 dias

10 Recidiva 10 meses e 18 dias

14 Metástase 01 ano e 23 dias

17 Recidiva 01 ano e 02 meses

06 Recidiva 03 anos e 19 dias

03 Recidiva 08 anos e 09 meses

OUTRAS CAUSAS

Nº DO CASO CAUSA DO ÓBITO TEMPO SOBREVIDA

08 TEP/Choque séptico/BCP 02 meses

05 Inapetência 03 meses e 11 dias

48

Os pacientes considerados censurados foram cinco, e suas situações clínicas no dia

do último registro em prontuário médico encontram-se no Quadro 10.

Quadro 10 Detalhamento dos cinco pacientes censurados durante o seguimento.

PACIENTES CENSURADOS

Nº do CASO

DATA DA ÚLTIMA CONSULTA

TEMPO SEGUIMENTO

STATUS – ÚLTIMO REGISTRO

04 05/11/1993 01 ano 01 mês Em QTX

07 01/11/2011 01 ano 04 meses 18 dias

Em QTX / RTX

16 30/10/1989 01 mês 25 dias 28 kg / desnutrição / dieta por jejunostomia

18 24/09/1990 10 meses 20 dias Metástase em nódulo cervical 4 cm

19 09/09/2013 08 meses 21 dias Em QTX/recidiva em anastomose cólo-jejunal e anastomose cólica

A recidiva tumoral, surgimento de metástases hematogênicas ou progressão da

doença foi constatada em nove pacientes (45%), e ocorreu entre dois meses até oito anos

e nove meses de PO, com uma média de 32.5±14,7 meses e uma mediana de 8,9 meses. O

detalhamento dos casos encontra-sena tabela do anexo III. A Figura 13 apresenta a curva

de Kaplan-Meier com a sobrevida livre de doença, dos nove pacientes que foram seguidos

no pós-operatório e apresentaram recidiva tumoral.

49

125,00100,0075,0050,0025,000,00

Tempo (meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Pro

bab

ilid

ade

acu

mu

lad

a

Figura 13 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de doença.

Dos três pacientes que apresentaram uma sobrevida maior de cinco anos, um

deles pertencia ao estadio I (T1N0M0G1) com tumor precoce verificado em esôfago de

Barrett. Este paciente está vivo há 10 anos 04 meses bem clinicamente. Outro paciente

pertencia ao estadio IB (T2N0M0G2) e viveu oito anos e nove meses, tendo apresentado

recidiva no POT de oito anos. O terceiro paciente apresentava um tumor muito avançado

invadindo inclusive o fígado por contiguidade (T4bN0M0 G2) e sua sobrevida é de 21 anos.

Seu último seguimento ocorreu em dezembro de 2014.

Vale ressaltar que em nenhum destes casos foi verificado a presença de linfonodos

comprometidos pela neoplasia. Quanto ao grau de diferenciação celular, um apresentava

adenocarcinoma bem diferenciado e os outros dois apresentavam adenocarcinoma

moderadamente diferenciado.

A sobrevida global estimada foi de 52,4% em um ano, de 30,6% em três anos e de

22,9% em cinco anos. A sobrevida média global foi de 53,3 meses com erro padrão de 23,2

50

meses e mediana de 12,7 meses. A Figura 14 apresenta a curva de Kaplan-Meier com a

sobrevida global dos 20 pacientes que foram submetidos à esofagogastrectomia total.

300,00250,00200,00150,00100,0050,000,00

Tempo (meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Pro

ba

bilid

ad

e a

cu

mu

lad

a

Figura 14 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida global.

Excluindo-se os cinco casos de óbito intra-hospitalar, observamos uma sobrevida

estimada para os 15 pacientes restantes de 69,8% em um ano, de 40,7% em três anos e de

30,6% em cinco anos. A sobrevida média estimada deste grupo foi de 71,4 meses com

erro padrão de 29,5 meses e mediana de 16,5 meses. A Figura 15 apresenta a curva de

Kaplan-Meier com a sobrevida dos 15 pacientes que foram seguidos no pós-operatório.

51

300,00250,00200,00150,00100,0050,000,00

Tempo (meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Pro

bab

ilid

ad

e a

cu

mu

lad

a

Figura 15 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida dos 15 pacientes com seguimento tardio.

Quando analisamos a influência dos linfonodos comprometidos na sobrevida,

verificamos uma sobrevida média de 155,4±50,9 meses para os casos N0 e de 71,4±29,5

meses para os casos N2 e N3. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-

p=0,031 (Log Rank). A Figura 16 apresenta a curva de Kaplan-Meier com a sobrevida

média dos pacientes com N0 e N2/N3 dos 19 pacientes que foram submetidos à

esofagogastrectomia total.

52

300,00250,00200,00150,00100,0050,000,00

Tempo (meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Pro

bab

ilid

ad

e a

cu

mu

lad

a

2 ou 3-censored0-censored

2 ou 3

0N

Figura 16 Curva de Kaplan-Meier para classificação N. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-p=0,031 (Log Rank).

Analisando a influência do grau de diferenciação celular na sobrevida, verificamos

uma sobrevida média de 102,2±38,8 meses para os casos de adenocarcinoma bem e

moderadamente diferenciados e de 7,0±2,9 meses para os casos de adenocarcinoma

pouco diferenciado. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-p=0,007

(Log Rank). A Figura 17 apresenta a curva de Kaplan-Meier com a sobrevida dos pacientes

em relação à diferenciação histológica, quanto à bem/moderadamente e pouco

diferenciados, dos 20 pacientes que foram submetidos à esofagogastrectomia total.

53

300,00250,00200,00150,00100,0050,000,00

Tempo (meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Pro

ba

bilid

ad

e a

cu

mu

lad

a

Pouco-censored

Bem ou Mod-censored

Pouco

Bem ouModeradamente

Diferenciação

Figura 17 Curva de Kaplan-Meier para diferenciação tumoral. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-p=0,007 (Log Rank).

55

5. Discussão

O tratamento do adenocarcinoma de esôfago distal e da transição esôfago-gástrica

localmente avançado é de difícil manejo. A sobrevida, na maioria das vezes, não é longa

devido à falência do controle loco regional ou da doença sistêmica. Na tentativa de

melhorar a sobrevida, radio e quimioterapia tem sido ministrada prévia, a uma ressecção

cirúrgica radical, e, embora alguns estudos de fase dois sugiram benefício com esta

conduta, os resultados de estudos populacionais e prospectivos randomizados, foram

desapontadores. Vale lembrar que a cirurgia dos tumores da junção esôfago-gástrica é

associada com altas taxas de morbidade e mortalidade (24,73).

Estudos atuais descrevem um aumento importante na incidência do

adenocarcinoma da transição esôfago-gástrica em relação ao carcinoma epidermóide. O

adenocarcinoma acomete de 3 a 4 vezes mais homens do que mulheres (74). No presente

trabalho, a proporção foi de 70% de homens, o que vai de encontro aos trabalhos

epidemiológicos. O pico de incidência desta neoplasia ocorre entre a sétima e oitava

década de vida. Na nossa casuística a faixa etária media foi de 55,7 anos, um pouco abaixa

da observada na literatura.

Em 2002, Brown e Devessa, mostraram um aumento superior a 400% da incidência

de tumores da transição esofagogástrica, em homens brancos, saltando de 0,72 para

3,7/100.000 habitantes/ano, em duas décadas (74). Posteriormente, em 2008, os mesmos

autores atualizaram esses dados e observaram um aumento significativo, sendo

1,01/100.000 habitantes/ano, no período de 1975-1979, para 5,69/100.000

habitantes/ano no período de 2000-2004, ou seja, um aumento de 463% (21). Quanto à

etnia, o que observamos foi uma predominância de pacientes caucasianos (90%).

Estudos de coorte e populacionais indicam que a DRGE, o tabagismo e a obesidade

são fatores de risco para a ocorrência do câncer de esôfago (75-77). Não obstante, cerca

56

de 40% dos pacientes com câncer de esôfago não referirem sintomas de DRGE, o aumento

da incidência de adenocarcinoma de esôfago tem sido atribuído ao aumento da incidência

da DRGE e do esôfago de Barrett (78). No presente estudo, sintomas relacionados a DRGE

foram encontrados em 35% dos casos, enquanto a presença do esôfago de Barrett foi

observada em 15% deles.

O risco de desenvolver adenocarcinoma de esôfago é duas vezes maior entre os

fumantes do que não fumantes (77, 79). No grupo estudado, o tabagismo não foi

desprezível, estando presente em 65% dos indivíduos e, além disso, a associação do

tabagismo e etilismo ocorreu em 50% dos casos. Apesar de não haver uma relação direta

entre o hábito de ingerir bebidas alcoólicas e o surgimento do adenocarcinoma (80), esta

relação esteve presente em 55% dos casos estudados. Por outro lado, o carcinoma

espinocelular tem forte relação com etilismo e tabagismo, estando associados a um

aumento de até cinco vezes o risco de desenvolver câncer comparado aos que não

apresentam tais hábitos (80).

A literatura refere que há uma associação maior de adenocarcimonas de esôfago

em pacientes com algum grau de obesidade (81). Esta associação foi observada, em

nossos achados, em 5% dos casos.

Du Rieu et al., 2013, relataram a disfagia como sintoma pré-operatório em 68%

dos casos, esôfago de Barrett em 11%, emagrecimento em 20%, obesidade em 6% e o IMC

médio desse grupo estudado foi de 23,5 Kg/m2 (82). Encontramos na nossa casuística, IMC

médio de 23,7 Kg/m2, similar ao do grupo citado.

Os sintomas clínicos mais referidos em nossa casuística foram o emagrecimento

(80%) e a disfagia (75%). O achado mais frequente, emagrecimento, difere da literatura e

supostamente ocorreu em virtude dos nossos casos apresentarem graus de tumores

avançados, que causavam sintomas relacionados à estenose ou obstrução da transição

esôfago-gástrica. Estudos recentes mostram que a maior perda de peso é observada nos

57

paciente com tumor do tipo III de Siewert quando comparados com os tipos I e II (83),

como observado neste estudo.

Oezcelik et al., em 2013, relataram ocorrência de 5% de jovens com idade inferior

a 40 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica entre os 374

pacientes estudados. Refere também que os pacientes jovens são frequentemente

diagnosticados em estadios avançados, tem recorrência precoce e sobrevida curta (84).

Evidenciamos apenas um caso de adulto jovem, de 31 anos, semelhante ao referido

estudo, e também diagnosticado em estadio avançado (IIIA). Este indivíduo teve sobrevida

de 13 meses, evoluindo com metástases pulmonares e hepáticas no seguimento pós-

operatório.

A cirurgia radical é o principal tratamento de doentes portadores de tumores

localizados ressecáveis da transição esôfago-gástrica. É a conduta que melhor oferece

potencial de sobrevida a longo prazo. A abordagem cirúrgica e a decisão final de qual

cirurgia realizar, na maioria das vezes são feitas no intra-operatório, após o inventário

detalhado da cavidade peritoneal e baseada principalmente na localização do tumor: tipos

I, II e III de Siewert (85).

As possíveis abordagens cirúrgicas incluem: esofagectomia subtotal com ressecção

do estômago proximal, gastrectomia total com esofagectomia parcial distal, ressecção

limitada à transição esôfago-gástrica e a esofagogastrectomia total (esofagectomia

subtotal e gastrectomia total), seguido de esofagocoloplastia.

Além da remoção tumoral, faz parte do ato operatório outros procedimentos

associados (41-44, 47, 58): linfadenectomia ampla mediastinal e abdominal. Os linfonodos

abdominais a serem ressecados são os para-cárdicos (86-88), da pequena curvatura

gástrica, artéria gástrica esquerda, junto ao tronco celíaco, no retroperitônio, ao longo da

artéria esplênica e no hilo esplênico; remoção dos pilares diafragmáticos se houver muita

proximidade ou invasão tumoral; remoção das pleuras mediastinais juntamente com a

58

lesão tumoral; remoção de metástases hepáticas isoladas se houverem; colecistectomia,

uma vez que a ocorrência tardia de cálculos vesiculares é muito grande.

Poucos trabalhos analisando esofagogastrectomias totais existem na literatura

médica contemporânea. De fato, apenas alguns serviços especializados realizam tal

procedimento (62-63). Achados alemães afirmam que apenas 13% das instituições

médicas do país têm experiência para a realização destes procedimentos (89). Em séries

de ressecções esofágicas publicadas, as esofagogastrectomias totais representam não

mais de 10% dos procedimentos (55, 60). Na França, Sauvanet et al. (2005), em estudo

multicêntrico, realizaram anastomoses esôfago-cólicas em apenas 3% dos casos (1.192

pacientes operados) (83).

As indicações são restritas para essa complexa operação. Os tumores da transição

esofagogástrica constituem a principal delas. Vale ressaltar que, é uma minoria desses

tumores, que abrange conjuntamente porções significativas de esôfago e estômago,

extrapolando a Classificação de Siewert (32), demanda esofagogastrectomia total. Haja

visto o caráter avançado de tais cânceres no momento do seu diagnóstico, justifica-se em

parte o prognóstico reservado dos pacientes (49, 54, 65, 89-90). Tal característica é clara

nesses casos, sendo 85% pertencente aos estadios III e IV.

As neoplasias esofágicas em pacientes com gastrectomias prévias também

constituem indicação de esofagogastrectomia total (62, 71). Nesses casos, predominam

os carcinomas espinocelulares de esôfago médio. Dentre as doenças benignas, casos

graves de estenose cáustica com lesão esôfago-gástrica concomitante predominam as

possíveis indicações. Tais pacientes normalmente tentaram tratamento endoscópico

prévio, por meio de dilatações, mas não obtiveram resultado satisfatório (48, 61, 91-92).

Frente às ressecções esofágicas, o estômago é considerado a víscera de eleição

para a reconstrução (41, 46, 57-59, 93). Obviamente, a gastrectomia total concomitante

inviabiliza tal proposta. Sendo assim, torna-se necessária a esofagocoloplastia. As

59

vantagens do uso do cólon como substituto esofágico incluem sua boa vascularização,

longa extensão e relativa resistência ao refluxo ácido. As desvantagens envolvem o maior

tempo cirúrgico e a necessidade de duas anastomoses extras (47, 60, 55, 94). De fato,

estudos atuais revelam que o uso do cólon na substituição esofágica determina maior

morbidade, porém, a mortalidade é a mesma (41, 58).

Não há consenso quanto ao melhor segmento colônico para transposição. Há

grupos que privilegiam o cólon direito e outros que preferem o esquerdo. Da mesma

forma, há controvérsia na questão da melhor via de transposição. Proponentes da via

retroesternal afirmam que complicações infecciosas seriam menos desastrosas (62),

enquanto defensores da via mediastinal posterior enfatizam a menor distância e os

melhores resultados funcionais dela decorrentes (55). Yasuda et al. enfatizaram que a

reconstrução colônica deve ser preferencialmente isoperistática e utilizando o mediastino

posterior que apresenta a vantagem de trajeto mais curto, porém, como desvantagem, a

necrose do cólon, que pode ser fatal. Concluem que é um procedimento de elevado risco

de complicações e mortalidade não desprezível (44). Hamai et al., em 2012 relataram que

usaram a via mediastinal posterior foi utilizada em 75%, via retroesternal em 12,5% e via

subcutânea em 12,5% dos casos, semelhante aos resultados encontrados no nosso estudo

que mostraram a via transmediastinal como sendo a preferencial realizada em 65% dos

casos (95).

Na verdade, parece que a melhor opção seria uma combinação das condições

intra-operatórias e da experiência do serviço. No presente estudo, pode-se atestar a

qualidade funcional da transposição por via mediastinal posterior dependente do pedículo

cólico esquerdo, na medida em que houve apenas uma necrose do cólon transposto, esta,

por via retroesternal, e nenhuma redundância ulterior.

Ainda, com relação ao ato operatório, Hamai et al., em 2012, referiram tempo

cirúrgico médio de 450 minutos (320-760 min.) e sangramento intra-operatório médio de

755 ml (180-3000 ml), semelhantes aos encontrados em nosso estudos (95).

60

O principal objetivo do tratamento curativo passa pela remoção radical do tumor

(R0) e a remoção radical dos linfonodos acometidos. No entanto, há controvérsias quanto

ao melhor procedimento propor a estes pacientes, quando há intenção de cura. Muitos

cirurgiões acreditam que a presença de linfonodos comprometidos caracteriza doença

sistêmica e a sobrevida permanece a mesma, mesmo com uma linfadenectomia radical.

Outros, no entanto, acreditam que a presença de comprometimento linfonodal justifica

uma ressecção associada a linfadenectomia radical em três campos (41).

No presente estudo, observamos a ressecção R0 em 70%, R1 em 5% e R2 em 25%

dos casos, porém sem impacto na sobrevida global dos pacientes, pois mesmo os R0

apresentaram progressão da doença. Outro estudo relata uma proporção de ressecção R0

parecida com a relatada pelo nosso grupo, tendo sido possível a R0 em 73% dos casos, R1

em 14% e R2 em 10% (83).

Apesar de ser o procedimento indicado na perspectiva de cura para pacientes com

neoplasia maligna da junção esôfago-gástrica Siewert II e III, a recorrência pós-operatória

é comum (aproximadamente 50%), sendo a linfonodal mais frequente e caracteriza-se

como a principal causa de morte nesses pacientes (46, 82). Estes dados são semelhantes

aos nossos.

Teoricamente a remoção de um número maior de linfonodos levaria a uma maior

chance de cura. Porém, isso se torna irrelevante quando os linfonodos não estão

acometidos ou quando já houver um comprometimento sistêmico do tumor (86).

Matsuda et al., em 2014 consideram que o acesso transhiatal pode ser uma boa

opção de estratégia cirúrgica para os carcinomas esôfago-gástricos. A dissecção linfonodal

transtorácica parece ser desnecessária, particularmente nos tumores com centro

localizado abaixo da junção esôfago-gástrica. Para confirmar a necessidade da dissecção

linfonodal para-aórtica mais estudos são necessários (96). A dissecção terapêutica de

maior valor foi a da pequena curvatura gástrica e das cadeias 1, 2, 3, 4, 7 e 110 (96-97).

61

Nos nossos casos, a linfadenectomia foi realizada via abdominal D2 e mediastinal

inferior por via transhiatal, em todos os pacientes.

A linfadenectomia radical em três campos é recomendada no Japão como

tratamento de primeira linha para os cânceres de esôfago localmente avançados. No

entanto, mesmo com esta linfadenectomia extensa, as taxas de recorrência são altas,

oscilando de 30% a 50%, sendo a recorrência via hematogênica a que aparece em 50% dos

pacientes (98). Metástases hematogênicas ocorrem mais frequentemente para o fígado,

pulmões e ossos (99). Alguns autores têm sugerido a realização de metastasectomias para

metástases pulmonares solitárias em casos selecionados, como tratamento alternativo

valido (100-101). Apesar da diferente estratégia utilizada neste estudo, as taxas de

recidiva foram semelhantes, quando comparadas à linfadenectomia radical em três

campos.

A linfadenectomia realizada nos indivíduos estudados foi extensa com um número

médio de linfonodos ressecados por paciente considerado adequado (média 25,3±16,9),

porém com uma quantidade também elevada de linfonodos comprometidos pela

neoplasia por paciente (11,8±13,8) o que reflete de forma clara o estadio avançado dos

pacientes operados. A 7a classificação TNM não menciona o número mínimo de linfonodos

a serem dissecados, embora menciona que uma linfadenectomia regrada inclua seis ou

mais (102). Estudos atuais consideram que 15 seria um número adequado e que com uma

linfadenectomia D2 via abdominal associada à linfadenectomia do mediastino inferior é

possível uma ressecção média de 30 linfonodos (5-157) (103).

Butte et al. (2010), apresentaram resultados semelhantes quanto à ressecção

linfonodal, com uma mediana de ressecção de 24 (10-53) por paciente e uma mediana de

7 (0-32) linfonodos comprometidos por paciente (104).

Recente revisão feita por Chen et al., verificou que a linfadenectomia mediastinal

inferior foi realizada de forma transhiatal em 81,3% dos casos, sendo no restante dos

62

casos realizada por via transtorácica. Justamente pelo fato da incidência de linfonodos

comprometidos no mediastino ser baixa nos casos de adenocarcinoma da junção esôfago-

gástrica tipo Siewert II e III, é que a abordagem transhiatal se justificou como aceitável e

segura naqueles casos (97).

Yamashita et al. (88) avaliaram 225 pacientes com tumor do tipo Siewert II e

relataram que a metástase linfonodal é maior na região paracárdica direita (38%), seguida

da pequena curvatura (35%), paracárdica esquerda (23%) e ao longo da artéria gástrica

esquerda (21%). Linfonodos encontrados na porção distal da artéria esplênica e no hilo

esplênico somaram 8%. A sobrevida dos pacientes com linfonodos comprometidos no hilo

esplênico foi de 16,7% em cinco anos. Esses autores concluíram que a dissecção das

regiões paracárdicas e da pequena curvatura gástrica são essenciais para o estadiamento,

assim como, para o adequado tratamento cirúrgico dos carcinomas da junção esôfago-

gástrica.

A dificuldade em saber se o linfonodo está comprometido ou não permanece

grande. Até o momento, nenhum exame nos dá esta informação com precisão. Portanto,

a linfadenectomia ainda se impõe quando temos intenção de realizar uma ressecção

curativa. A ultrassonografia endoscópica tem uma acurácia de cerca de 75% para

classificar o estadio T, e não tão grande quando pretende dizer sobre os linfonodos.

A recidiva tumoral na margem cirúrgica proximal está relacionada diretamente a

distancia da lesão até a extremidade ressecada, ou seja, quanto menor a distância, maior

a chance de recidiva. Segundo Komanduri et al. (2011), essas taxas variam conforme a

distância: 0-2 cm (13%), 2-4 cm (7,4%), 4-6 cm (3,8%), 6-8 cm (1,8%) e>8 cm (0%) (105).

Para a remoção radical, a margem cirúrgica de até oito cm é recomendada, nos

casos de adenocarcinoma do tipo difuso, uma vez que esta margem comprometida

microscopicamente leva a um pior prognóstico (106).

63

Na casuística estudada, a margem cirúrgica proximal, livre de neoplasia, foi em

média de 6,2±3,0 cm e a distal foi em média de 9,5±3,1 cm, tendo sido mencionadas em

65% dos prontuários. Destes, observou-se apenas uma recidiva (5%) na anastomose

cervical e na abdominal no mesmo paciente, apesar das margens de 14 cm proximal e 08

cm distal.

Ressecção de metástases hepáticas em tumores de esôfago concomitantes a

esofagectomia foram relatadas por outros autores, em um caso de adenocarcinoma de

esôfago distal com sobrevida livre de doença de três anos (107), e também no pós-

operatório tardio da esofagectomia (108), porém, todos eles foram submetidos a

neoadjuvância. Estes autores relatam a experiência com quatro pacientes, sendo que em

dois deles houve recorrência nos cinco e 15 meses de pós-operatório, com óbitos

relacionados à neoplasia nos 10 e 21 meses respectivamente; os outros dois estavam sem

sinais de recidiva nos POT 22 e 92 meses respectivamente. A conclusão deste estudo é

que a maioria destes pacientes não tem indicação de abordagem cirúrgica, mas que

devemos considerar essa possibilidade em pacientes selecionados, especialmente em

casos de nódulo único, nossos dados evidenciaram a necessidade deste procedimento em

10% dos casos. Outros autores destacam a presença de metástases viscerais em fígado ou

peritônio em 8% dos pacientes (83), dados estes compatíveis com nossos achados.

Estudo de Goto et al., em 2014, avaliaram o potencial benefício da realização da

esplenectomia em pacientes Siewert II, tendo observado uma sobrevida global de 57,5%,

em 42 pacientes submetidos a gastrectomia total. A incidência de linfonodos metastático

no hilo esplênico foi de 4,8% e nestes pacientes a sobrevida em cinco anos foi zero. Os

pacientes em que foi realizada a esplenectomia apresentaram uma morbidade de 28,5%

principalmente as relacionadas ao pâncreas. Eles concluem que a dissecção linfonodal do

hilo esplênico pode ser omitida sem diminuir a curabilidade dos pacientes com

adenocarcinoma do tipo Siewert II (109). As críticas sempre caem sobre a questão do

aumento de morbidade, principalmente as relacionadas ao pâncreas e à baixa incidência

64

de linfonodos metastáticos nesta localização. Algumas séries que discutem tal tema

mostram uma variedade grande de pacientes com Siewert II ou III e incluem também as

cirurgias não curativas (88, 110-111). Além disso, a esplenectomia pode trazer alterações

da imunidade (112). Nossa casuística mostra que em 85% dos casos houve a necessidade

de ressecção esplênica.

No editorial do Gastric Câncer, Hartgrink (113) relata que os pesquisadores

achavam dispensável a realização da pancreato-esplenectomia com o intuito da realização

da limpeza linfonodal do hilo esplênico e defendem a sua realização nos casos em que

haja a invasão direta destes órgãos, porém, nós também realizamos duas

pancreatectomias (10%) em nossa série.

Munoz-Bongrand et al. descrevem a técnica de esofagogastrectomia total,

enfatizando a necessidade de uma jejunostomia para nutrição parenteral pós-operatória e

ampla drenagem da cavidade peritoneal, devido ao risco de fístulas pós-operatórias (51).

A alimentação enteral precoce no pós-operatório de esofagectomias pode ser feita

de varias formas, como por exemplo, via jejunostomia ou por tubo nasoenteral. A melhor

via de alimentação precoce ainda não está clara. Recente revisão com 17 estudos

multicêntricos mostrou que a realimentação precoce está associada a uma menor

permanência hospitalar. A alimentação por sonda nasoentral não diferiu nos resultados

quando comparados com a jejunostomia. O uso da jejunostomia ainda é controverso na

literatura, no que tangente à sua utilidade na realimentação precoce no pós-operatório de

esofagectomias. É importante lembrar que a mesma não está isenta de complicações

como a necessidade de relaparotomias que podem ocorrer de 0 a 2,9% dos pacientes

(114).

Scarpa, na Itália, publicou em 2014, uma série de 109 pacientes submetidos à

esofagectomia onde a jejunostomia foi realizada em 40 casos (41,3%) e comparou os

resultados com outros pacientes nos quais não foi utilizado tal procedimento. A

65

jejunostomia foi feita seletivamente justamente nos pacientes com maior risco de

complicação pós-operatória, no entanto, os resultados clínicos foram semelhantes nos

dois grupos e a jejunostomia foi associada à resultados significativamente piores do ponto

de vista emocional e quanto à qualidade de vida (115).

Em nosso meio, Torres Junior et al., em Belo Horizonte, verificaram que a

jejunostomia permitiu o uso de suporte enteral por um intervalo maior de tempo quando

comparado à sonda nasoenteral, e com o mesmo número de complicações (116).

No Hospital das Clínicas da Unicamp, Campinas-SP, a jejunostomia tem sido de

grande valia, uma vez que tem auxiliado no manejo dos pacientes que são de baixa renda

e que necessitam nutrição enteral por longos períodos, além de evitar a utilização de

nutrição parenteral total. A jejunostomia tem sido realizada de rotina nas cirurgias de

grande porte, tais como nas gastrectomias totais e nas esofagectomias com transposição

de tubo gástrico e nas esofagogastrectomias totais (85%).

A colecistectomia foi realizada em 65% dos nossos pacientes, sendo que cinco

deles apresentavam colelitíase na ultrassonografia abdominal pré-operatória. A colelitíase

como complicação pós-operatória tardia de cirurgias de grande porte como a

gastrectomia total e a esofagectomia, é reportada por muitos estudos, e sua incidência

pode variar de 15 a 25% (117-119).

Alguns trabalhos sugerem que a colecistectomia profilática deve ser realizada

durante a esofagectomia para reduzir as reoperações e as complicações tardias referentes

à litíase biliar, que podem ser graves em alguns casos (120).

É evidente a complexidade da esofagogastrectomia total associada a

esofagocoloplastia. Dessa forma, justificam-se os elevados índices de morbi-mortalidade a

ela associados. Complicações pós-operatórias variam de 41 a 67% na literatura

contemporânea, sendo as principais a broncopneumonia, o derrame pleural e as fístulas

66

(41, 52, 58, 62, 90, 92, 94). No estudo aqui apresentado, a morbidade operatória foi de

70%, a broncopneumonia ocorreu em 15%, o derrame pleural em 35%, o choque

hemodinâmico em 25%, sepse em 25%, sangramento em 10%, fístulas abdominais em

15% dos casos.

De fato, fístula da anastomose cervical é descrita em 5,8 a 46% dos casos (24, 32,

46, 50, 60, 91). Apesar de tal elevada frequência, o tratamento com jejum oral ou dieta

pastosa associado a drenagem cervical é resolutivo na maioria das vezes. Das fístulas da

anastomose esofágica, a cervical é mais frequente que a torácica, porém menos grave e

de evolução mais benigna, pois é tida como “externa” (121).

A associação com mediastinite e/ou sepse, nítida nas anastomoses intra-torácicas,

é também referida nas cervicais, principalmente quando se utiliza a via mediastinal

posterior (121).

Nesta casuística aqui apresentada, observamos a presença de quatro casos (20%)

de fístula de anastomose cervical, sendo que três delas tiveram boa evolução apenas com

medidas clínicas.

Felizmente, necrose do cólon transposto é complicação rara, variando de 0 a 9,4%

(32, 46, 48, 50, 60) e seu desfecho é frequentemente o óbito do paciente. Hüttl et al. em

2002 relataram 3% de necrose do cólon transposto (89). No presente estudo,

apresentamos a ocorrência desta grave complicação em um paciente (5%) que necessitou

reabordagem cirúrgica, mas acabou evoluindo à óbito no PO 30. Por fim, a estenose da

anastomose cervical é complicação tardia que ocorre em 6 a 46% dos casos, sendo a

dilatação endoscópica tratamento normalmente eficiente (32, 48, 91). Tal complicação foi

verificada em três pacientes (15%) da nossa série e todos eles foram tratados com

resolução da estenose por dilatação endoscópica das mesmas.

Complicações pulmonares são frequentemente referidas nas séries que relatam

ressecções de tumores da junção esofagogástrica, podendo variar de 23% até 38% (83,

67

122). Diferentemente das esofagectomias para carcinoma epidermóide de esôfago, as

complicações pulmonares não são a principal causa de óbitos nos casos de

adenocarcinoma. Em outras séries, as causas de mortalidade foram causas cirúrgicas e

complicações em geral, distintas das pulmonares (123). Nos indivíduos estudados as

complicações pulmonares foram semelhantes às descritas na literatura e ocorreram em

três pacientes (15%) na forma de broncopneumonia, sendo um deles grave com evolução

para sepse e óbito; e o derrame pleural, que foi verificado em sete casos (35%), com que

cinco deles necessitaram de redrenagem torácica.

A recidiva tumoral afeta o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes após

esofagogastrectomias totais por câncer. Fatores associados com maiores riscos de

recorrência oncológica incluem indiferenciação tumoral, estadiamento avançado, invasão

linfonodal e acometimento de margens cirúrgicas (82). O tratamento da recidiva local é

extremamente complexo, com dificuldade maior nos casos de transposição mediastinal

posterior. Estudo de du Rieu et al., relataram ocorrência de recidiva tumoral em 44%,

durante média de seguimento de 58 meses. A maior parte das recidivas ocorreu no

primeiro ano (58%). Nos casos das recorrências, a sobrevida média foi de sete meses (82).

As taxas de recorrências observadas em nosso estudo ocorreram em nove pacientes que

receberam alta hospitalar (45%). Nos pacientes descritos, a recidiva tumoral ocorreu em

um caso com estadio IB, após oito anos da cirurgia, e os demais oito casos restringiram-se

aos estadios III e IV, atestando a maior relevância da agressividade tumoral nesses

doentes (43, 50, 124). Nestes últimos, as recidivas ocorreram de diversas formas, como

metástases hepáticas, metástases pulmonares, em linfonodos cervicais, nas anastomoses

cervical e abdominal, nódulo mediastinal, linfonodos retroperitoniais e progressão da

doença. Infelizmente, a informação da presença destes fatores de mal prognóstico

somente são obtidos de forma retrospectiva através da análise do espécime cirúrgico (82).

Isso impede uma indicação ideal do tratamento neoadjuvante. Métodos diagnósticos

atuais combinando tomografia computadorizada, ultrassonografia endoscópica e

68

endoscopia digestiva permitem um estadiamento correto em apenas 56% dos casos (125)

e a introdução do PET CT não traz grandes avanços no diagnóstico pré-operatório de

linfonodos comprometidos comparados com a ultrassonografia endoscópica e com a

tomografia computadorizada (125).

O estadiamento histológico pT relativo ao T da profundidade de invasão tumoral

na parede do órgão é considerado outro importante fator prognóstico relacionados à

casos de recorrência tumoral, principalmente quanto à recorrência locorregional (110). A

profundidade de invasão tem sido referida como fator prognóstico independente quando

comparado ao status linfonodal (126). Curtis et al., em 2014 relataram que 78% dos

tumores do tipo Siewert III ressecados via abdominal foram estadiados como T3 ou T4 no

espécime cirúrgico (85). No nosso estudo os tumores foram estadiados como T3 e T4 em

80% dos casos.

Conforme publicação de van Hagen et al. em 2012, foi observado uma taxa de

recorrência nos paciente submetidos a cirurgia exclusiva de 94%, sendo a recorrência

tumoral a causa do óbito tardio daqueles indivíduos. Nos outros 5% as mortes ocorreram

por falência cardíaca, falência respiratória, evento tromboembólico e causas não sabidas

(127).

Sugiyama et al., em 2012, observaram que quando ocorrem, as recidivas aparecem

em 71% das vezes no primeiro ano, e 84% nos dois primeiros anos mesmo após

ressecções R0. Foram classificadas como locorregionais (54%), hematogênicas (36%) e

mistas (10%). Os pacientes com recorrência locorregionais tenderam a evoluir pouco

melhor, porém sem significância estatística e os pacientes tratados com quimioterapia

isoladas ou com terapia multimodal (radioterapia ou cirurgia com quimioterapia

sistêmica) viveram mais do que os não tratados. Os autores sugerem um seguimento

minucioso principalmente nos dois primeiros anos (128). No nosso estudo, dos nove casos

(45%) com registro de recidiva tumoral, três (33,3%) ocorreram no primeiro ano, quatro

casos (44,4%) ocorreram entre um e três anos, um caso (11,1%) após três anos e outro

69

(11,1%) após oito anos da cirurgia. As metástases por via hematogênica foram observadas

em três pacientes (33,3%), as locorregionais em quarto (44,4%) e mista em um (11,1%).

Em relação à mortalidade associada ao procedimento, encontram-se valores entre

0 e 17%, com índices de sobrevida em cinco anos entre 10 e 48% (24, 32, 45, 47-49, 50,

60, 71, 91). Tais valores refletem a gravidade da doença de base do paciente,

majoritariamente um câncer avançado. Descrevemos nos resultados, mais precisamente

no Quadro 8, uma taxa de mortalidade elevada de 25% nos primeiros 30 dias.

Hüttl et al. (2002), relataram que a mortalidade hospitalar foi de 11% nos casos de

transposição do cólon como substituto do esôfago. Em média, os pacientes

permaneceram internados por 24 dias (89). Em outro estudo, Głuszek et al. (2014),

mostraram um tempo de internação pós-operatória de 50 pacientes operados por tumor

da junção esôfago-gástrica de 14,4 (4–25) dias (46). No presente estudo, a permanência

hospitalar foi de 17,4±9,5 dias e apresentou mortalidade hospitalar de 25%.

Sauvanet et al., em estudo multicêntrico na França apresentaram uma mediana do

tempo de seguimento dos pacientes sobreviventes de 37,5 meses (variando de 1 a 172

meses) (83). Neste estudo o tempo de seguimento foi de 30,7±62,0 meses com um tempo

máximo de 252 meses.

Notoriamente, a esofagectomia isolada está associada a uma alta taxa de

recorrência e a uma baixa taxa de sobrevida em cinco anos (5-34%) (24). A sobrevida está

relacionada aos linfonodos comprometidos (102).

Embora a casuística aqui apresentada seja pequena, os achados obtidos neste

estudo, em relação a análise de sobrevida, vão de encontro aos resultados da literatura,

ou seja, quanto maior o nível de comprometimento linfonodal pior foi o prognóstico e

quanto maior a diferenciação tumoral, melhor foi o prognóstico.

70

A sobrevida geral em cinco anos para pacientes com adenocarcinoma esofágico

nos Estados Unidos da América é de 17%, resultados melhores do que os observados para

os pacientes com carcinoma espinocelular do esôfago. Tem havido uma melhora

progressiva na sobrevida global e na sobrevida livre de doença entre os pacientes

submetidos à ressecção cirúrgica. Apesar de haver na atualidade uma facilidade maior na

detecção de tumores no estadio mais precoce, a maioria dos tumores ainda são

encontrados já com metástases locorregionais (30% dos casos) ou metástases a distância

(40% dos casos) instaladas, o que irá reduzir a sobrevida em cinco anos de 39% nos

pacientes com doença apenas localizadas para 4% nos casos com metástases a distância.

Além disso, 60 a 70% dos pacientes com tumor de esôfago não receberam tratamento de

acordo com os guidelines. O manejo do câncer de esôfago tende a melhorar com uma

abordagem multidisciplinar (24).

71

6. Considerações finais

Um grande avanço no tratamento dos pacientes que serão submetidos a

esofagectomia tem sido a adoção do tratamento neoadjuvante. Trials randomizados e

controlados têm mostrado benefício na sobrevivência com a quimioterapia ou quimio e

radioterapia neoadjuvante, quando comparadas com a esofagectomia isolada, em ambos

os tipos de carcinomas de esôfago (127, 129-130).

Quimioterapia com carboplatina e paclitaxel (127) ou cisplatina e fluoracil (130)

tem se tornado o tratamento padrão nos Estados Unidos da América (131).

Na Europa, a quimioterapia isolada é a opção preferida, mas deve haver uma

pequena vantagem na realização da quimio e radioterapia neoadjuvante sobre a

quimioterapia sozinha (24, 129).

Quanto à terapia neoadjuvante, van Hagen et al., demonstraram que a taxa de

ressecabilidade tumoral foi de 90% no grupo da radioquimioterapia neoadjuvante e de

86% no grupo de cirurgia exclusiva, concluindo que a neoadjuvância não mudou

significantemente a chance do indivíduo ter seu tumor ressecado. As taxas de

complicações pós-operatórias foram semelhantes nos dois grupos (127, 130, 132).

Na Alemanha, o conceito de tratamento atual para os pacientes com

adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica localmente avançado é a quimioterapia

neoadjuvante seguida da ressecção cirúrgica com intuito curativo. Bachmann et al.,

estudaram a sobrevida de 56 pacientes com tumor avançado após a neoadjuvância e

cirurgia radical e observou distribuição alta nos estádio III (41%) e IV (9%), que

apresentaram sobrevida global em três anos de 30,3% (133). Apesar de não ter sido

utilizada a neoadjuvância, a sobrevida global estimada em três anos em nossos pacientes

foi de 30,6%.

72

Sauvanet et al., relatam em estudo multicêntrico na França em 2005 a realização

de neoadjuvância em apenas 14% de 1.192 pacientes submetidos a cirurgia de ressecção

de tumores da junção esôfago-gástrica (83). Já, du Rieu et al., 2013, relataram a realização

de QTX neoadjuvante em 21% e quimioradioterapia neoadjuvante em 10% (82).

Quanto à terapia adjuvante, estudo realizado pelo nosso grupo incluindo 103

doentes com adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica, comparando 78 submetidos à

operação exclusiva e 25 à operação seguida de radioquimioterapia usando o protocolo de

MacDonald et al., não evidenciou aumento de sobrevida em cinco anos de seguimento

(124).

Sallum em 1996, já discutia as controvérsias do tratamento cirúrgico do

adenocarcinoma da cárdia e vislumbrava as dificuldades na execução de estudos

controlados a fim de estabelecer a utilidade do tratamento adjuvante (134).

Por fim, há poucos estudos que avaliaram qualidade de vida dos pacientes

submetidos à esofagogastrectomias totais. Sabe-se que a maioria deles perderá peso, mas

eventualmente estabilizará em um novo patamar que não comprometerá sua saúde,

geralmente ao redor de 90% do peso pré-operatório (55). O resultado funcional da

esofagocoloplastia parece pior que o da reconstrução com tubo gástrico nestes tumores

(44), porém aceitável frente à necessidade do paciente e o estádio avançado da doença.

Após três meses da cirurgia, 49 a 78% dos doentes classificam sua ingesta alimentar como

boa, sendo que tal valor sobe para 82 a 89% com um ano do procedimento (52, 55). Os

principais sintomas referidos no acompanhamento ambulatorial tardio incluem disfagia

(10 a 40%), refluxo (8 a 24%), diarréia (10 a 39%) e síndrome de dumping (24%) (52, 62).

Dessa forma, pode-se verificar que a esofagogastrectomia total associada a

esofagocoloplastia é procedimento de elevada morbi-mortalidade, demandando portanto

indicação precisa. Evidentemente, pacientes corretamente selecionados podem

73

beneficiar-se da cirurgia. Os resultados dos procedimentos realizados aqui demonstrados

se assemelham aos de outros centros, incentivando o grupo a considerar tal operação de

grande porte em pacientes bem selecionados, visando tanto a melhora na sobrevida como

da sua qualidade de vida.

Os resultados das esofagogastrectomias totais seguidas de esofagocoloplastias

aqui mostrados, foram similares aos relatados da literatura, com relação à sobrevida

tardia e piores em relação à mortalidade peri-operatória. Os resultados demonstraram

diferença estatística significante em relação aos linfonodos, comprometidos pela

neoplasia nas sobrevidas.

Limitações do trabalho

Trata-se de um estudo retrospectivo, com uma casuística pequena de apenas 20

casos, referente a um procedimento cirúrgico muito específico, com indicações limitadas.

O longo período entre as cirurgias, compreendido de 1989 a 2013, o que corresponde a

uma série de 24 anos. Neste intervalo de tempo, variações nos cuidados pré, intra e pós-

operatórios ocorreram.

O trabalho baseia-se em dados de prontuários médicos que estão sujeitos à

eventuais incorreções e/ou falta de informações.

Por fim, este trabalho estimula a elaboração de novos estudos, prospectivos e

randomizados, a fim de esclarecer melhores formas de tratamentos, com o intuito de

melhorar a sobrevida dos indivíduos portadores desta que é a neoplasia, que é a que mais

cresce em incidência na atualidade.

75

7. Conclusão

As esofagogastrectomias totais com esofagocoloplastias foram indicadas nas

neoplasias da transição esôfago-gástrica avançadas em que não foi possível a preservação

de nenhum dos dois órgãos, como também nos casos em que havia o histórico de

gastrectomia parcial previamente, impossibilitando assim a utilização do estômago para a

reconstrução do transito digestivo.

É um procedimento de elevada morbi-mortalidade, portanto necessita de

indicação precisa, e pacientes corretamente selecionados beneficiaram-se da cirurgia,

tanto para o aumento da sobrevida como melhora da qualidade de vida.

77

8. Referências

1 Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin

DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality

Worldwide: IARC Cancer Base No. 11 [Internet].Lyon, France: International Agency

for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, acessado em

11/01/2015.

2 INCA 2014 - Portal Instituto Nacional do Câncer Estimativa 2014. Disponível em:

http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/estimativa-24042014.pdf. Acesso em 08

de dezembro de 2014.

3 Guerra MR, Gallo CVM, Mendonça GZS. Risco de câncer no Brasil: tendências e

estudos epidemiológicos mais recentes. Rev Bras Cancerol. 2005;51(3): 227-234.

4 Gomes da Silva J. Políticas e ações para prevenção do câncer no Brasil:

alimentação, nutrição e atividade física. Instituto Nacional de Câncer. Ministério da

Saúde. Reimpressão. Rio de Janeiro: INCA 2012.

5 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global Cancer Statistics. 2002. CA Cancer J

Clin. 2005; 55:74-108.

6 Queiroga, RC; Pernambuco, A. P. Câncer de esôfago: epidemiologia, diagnóstico e

tratamento. Revista Brasileira de Cancerologia.2006;52(2):173-178.

7 Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB, editors. Cancer incidence in

five continents - Vol. VIII. Lyon: IARC Scientific Publications No 155; 2002.

8 Barros SGS, Ghisolfi ES, Luz LP, Barlem GG, Vidal RM, Wolff FH et al. Mate

(chimarrão) é consumido em alta temperatura por população sob risco para o

carcinoma epidermóide de esôfago. Arq. Gastroenterol. 2000;37(1):25-30.

9 Menezes AM, Horta BL, Oliveira AL, Kaufmann RA, Duquia R, Diniz A, Motta LH,

Centeno MS, Estanislau G, Gomes L. Risco de câncer de pulmão, laringe e esôfago

atribuível ao fumo. Attributed risk to smoking for lung cancer, laryngeal cancer and

esophageal cancer. Rev Saúde Pública. 2002; 36(2): 129-134.

10 Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O. The role of tobacco, snuff and

78

alcohol use in the a etiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia. Int J

Cancer 2000; 85:340- 346.

11 Tytgat GNJ, Bartelink H, Bernards R, Giaccone G, Lanschot JJB, Offerhaus GJA et al.

Cancer of the esophagus and gastric cardia: recent advances. Dis Esophagus 2004;

17:10- 26.

12 Barrett NR. The lower esophagus lined by columnar epithelium. Surgery. 1957;

41:881-94.

13 Thomas T, Abrams KR, Caestecker JS, Robinson RJ. Meta analysis: cancer risk in

Barrett's oesophagus. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:1465-1477.

14 Shields HM, Nardone G, Zhao J, Wang W, Xing Z, Fang D, Jacobson BC, Romero Y,

Dvorak K, Goldman A, Pellegrini CA, Wiley EL, Peura DA, Tatum RP, Schnell TG.

Barrett's esophagus: prevalence and incidence of adenocarcinomas. Ann N Y Acad

Sci. 2011; 1232:230-47.

15 Bhat S, Coleman HG, Yousef F, Johnston BT, McManus DT, Gavin AT, Murray LJ.

Risk of malignant progression in Barrett's esophagus patients: results from a large

population-based study. J Natl Cancer Inst.2011;103(13):1049-57.

16 Oberg S, Peters JH, DeMeester TR, Chandrasoma P, Hagen JA, Ireland AP.

Inflammation and specialized intestinal metaplasia of cardiac mucosa is a

manifestation of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg. 1997;226(4):522-30.

17 Sharma P. Barrett's esophagus: from process to outcomes. Am J Gastroenterol.

2001; 96(3):624-6.

18 Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sørensen HT, Funch-Jensen P. Incidence of

Adenocarcinoma among Patients with Barrett's Esophagus. N Engl J Med 2011;

365:1375-1383.

19 Vial M, Grande L, Pera M. Epidemiology of adenocarcinoma of the esophagus and

esophagogastric junction. Recent Results Cancer Res. 2000;155:1-14.

20 Powell J, McConkey CC, Gillison EW. Continuing rising trend in oesophageal

adenocarcinoma. Int J Cancer. 2002;102:422-7.

79

21 Brown LM, Devessa SS, Chow W-H. Incidence of Adenocarcinoma of the Esophagus

Among White Americans by Sex, Stage, and Age. J Natl Cancer Inst. 2008;

100(16):1184-7.

22 Dubecz A, Solymosi N, Stadlhuber RJ, Schweigert M, Stein HJ, Peters JH. Does the

Incidence of Adenocarcinoma of the Esophagus and Gastric Cardia Continue to Rise

in the Twenty-First Century a Seer Database Analysis. J Gastrointest Surg. 2014;18

(1):124-129.

23 Oezcelik A, Ayazi S, DeMeester SR, Zehetner J, Abate E, Dunn J, Grant KS, Lipham

JC, Hagen JA, DeMeester TR. Adenocarcinoma of the esophagus in the young. J

Gastrointest Surg. 2013 ; 17(6):1032-5.

24 Ingelfinger JR. Editor, Anil K. Rustgi, M.D., and Hashem B. El-Serag, Esophageal

Carcinoma. N Engl J Med 2014; 371:2499-509.

25 Garófolo A, Avesani CM, Camargo KG, Barros ME, Silva SRJ, Taddei JAAC et al. Dieta

e câncer: um enfoque epidemiológico. Rev Nutr 2004;17(4):491-505.

26 Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C, editor. TNM. Classification pf Malignant

Tumours. 7th ed. New York: John Wiley & Sons; 2009.

27 Rice TW, Blackstone EH, Rusch VW.7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual:

Esophagus and Esophagogastric Junction. Ann Surg Oncol. 2010 17:1721–1724

28 Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New

York: Springer-Verlag; 2009:103–15.

29 Greene FL, Sobin LH. A worldwide approach to the TNM staging system:

collaborative efforts of the AJCC and UICC. J Surg Oncol. 2009 1;99(5):269-72.

30 Sobin LH, Wittekind Ch. International Union Against Cancer (UICC). TNM

Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York: Wiley; 2002.

31 Siewert JR, Hölscher AH, Becker K, et al. Kardiakarzinom: Versuch einer

therapeutisch relevanten Klassifikation. Chirurg. 1987; 58:25–34.

32 Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of theesophagogastric

junction. Results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification

80

in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000; 232:353–361.

33 Mariette C, Piessen G, Briez N, Gronnier C, Triboulet JP, Oesophagogastric junction

adenocarcinoma: which therapeutic approach? Lancet Oncol. 2011; 12:296-305.

34 Udagawa H. Chemoradiotherapy: its effectiveness, toxicity, and perspective in the

treatment of esophageal cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009;15(6):359-61.

35 Pompilli MF, Mark JBD. The history of surgery for carcinoma of the esophagus.

Chest Surg Clin N Am. 2000; 10(1): 145-51.

36 Torek F. The operative treatment of carcinoma of the esophagus. Ann Surg. 1915;

61(4):385-405.

37 Tanner NC. The present position of carcinoma of the esophagus. Postgrad Med J.

1947; 23(257):109-39.

38 Mckeown KC. Total three-stage esophagectomy for cancer of the esophagus. Br J

Surg. 1976; 63(4):259-62.

39 Pinotti HW. Subtotal esophagectomy by transmediastinal tunnel without

thoracotomy. AMB Rev Assoc Med Bras. 1977 ;23(11):395-8.

40 Orringer MB, Sloan H. Esophagectomy whithout thoracotomy. J Thorac Cardiovasc

Surg. 1978;76(5):643-54.

41 Lerut T, Nafteux P, Moons J, Coosemans W, Decker G, De Leyn P, Van Raemdonck

D, Ectors N. Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and

gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free

survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half

esophageal carcinoma.Ann Surg. 2004 Dec;240(6):962-72.

42 De Meester TR, Johansson K E, Franze I et al.Indications, surgical technique, and

long-term functional results of colon interposition or bypass. Ann Surg 1988; 208:

460-74.

43 Schiesser M, Schneider PM. Surgical strategies for adenocarcinoma of the

esophagogastric junction. Recent Results Cancer Res. 2010; 182:93-106.

44 Yasuda T, Shiozaki H. Esophageal reconstruction with colon tissue.Surg Today.

81

2011; 41(6):745-53.

45 Wain JC, Wright CD, Kuo EY, Moncure AC, Wilkins EW Jr, Grillo HC, Mathisen DJ.

Long-segment colon interposition for acquired esophageal disease. Ann Thor Surg.

1999; 67 (2): 313-7.

46 Głuszek S, Kot M, Kotucha B, Stępień R, Kozieł D. Cancer of the oesophagus and

gastroesophageal junction - a difficult clinical problem. Contemp Oncol (Pozn).

2014;18(5):349-54.

47 Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon. Thirty-years

experience. Dis Esophagus. 2003; 16(4):323-7.

48 Motoyama S, Kitamura M, Saito R, Maruyama K, Sato Y, Hayashi K, Saito H,

Minamiya Y, Ogawa J. Surgical outcome of colon interposition by the posterior

mediastinal route for thoracic esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2007;

83(4):1273-8.

49 Klink CD, Binnebösel M, Schneider M, Ophoff K, Schumpelick V, Jansen M.

Operative outcome of colon interposition in the treatment of esophageal cancer: a

20-year experience. Surgery. 2010; 147(4):491-6.

50 Shiraka Y, Naomoto Y, Noma K, et al. Colonic interposition and supercharge for

esophageal reconstruction. Langenbecks Arch Surg. 2006; 309:10-23.

51 Munoz-Bongrand N, Chirica M, Sarfati E.Transverse coloplasty, left coloplasty,

colon interposition, reconstruction after total esophagogastrectomy.J Chir (Paris).

2009 ; 146(6):559-64.

52 Gonzalez EM, Garcia JI, Selas PR, Azcoita MM, Garcia JI, Gonzalez JS. Extented

esophago-gastretomy as surgical treatment for carcinoma of the cardia. Jpn J Surg.

1981; 11(5):311-6.

53 Gronnier C, Piessen G, Mariette C. Diagnosis and treatment of non-metastatic

esophagogastric junction adenocarcinoma: what are the current options?J Visc

Surg. 2012 ;149(1):23-33.

54 Feith M, Stein HJ, Siewert JR. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction:

82

surgical therapy based on 1602 consecutive resected patients. Surg Oncol Clin N

Am. 2006;15(4):751-64.

55 Bernard A, Obadia JF, Arnould H, Cougard P, Viard H. Factors influencing survival

after resection of cancer of the cardia. Comparison of total esophagogastrectomy

and upper pole esophagogastrectomy. Ann Chir.1990;44(6):459-63.

56 Bîrlă R, Iosif C, Mocanu A, Gîndea C, Hoară P, Panaitescu E, Constantinoiu S. Long-

term survival after esofago-gastrectomy for esophagogastric junction

adenocarcinoma prospective study. Chirurgia (Bucur). 2008;103(6):635-42.

57 Butte JM, Becker F, Visscher A, Waugh E, Meneses M, Court I, Parada H, DE LA

Fuente H. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: retrospective analysis

of 39 patients. Rev Med Chil. 2010;138(1):53-60.

58 Celiku E, Draçini X, Dibra A, Maturo A. Surgical treatment of the adenocarcinoma of

the cardia. G Chir. 2011;32(8-9):353-6.

59 Cense HA, Visser MR, van Sandick JW, de Boer AG, Lamme B, Obertop H, van

Lanschot JJ. Quality of life after colon interposition by necessity for esophageal

cancer replacement. J Surg Oncol. 2004;88(1):32-38.

60 Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Esophageal

replacement by colon interposition. Ann Thorac Surg 1995;59:1382– 4.

61 Chimica M, de Chaisemartin C, Munoz-Bongrand N, Halimi B, Celerier M, Cattan P,

Srafati E. Colonic interposition for esophageal replacement after caustic ingestion.

J Chir (Paris). 2009 ; 146(3):240-9.

62 Cheng BC, Xia J, Shao K, Mao ZF, Huang J, Wang TS. Surgical treatment for upper or

middle esophageal carcinoma occurring after gastrectomy: a study of 52 cases. Dis

Esophagus. 2005;18(4):239-45.

63 Davis PA, Law S, Wong J. Colonic interposition after esophagectomy for cancer.

Arch Surg. 2003 ; 138(3):303-8.

64 De Meester SR. Colon interposition following esophagectomy. Dis Esophagus.

2001;14(3-4):169-72.

83

65 Stein HJ; Siewert JR. Improved prognosis of resected esophageal cancer. World J

Surg. 2004;28:520-5.

66 Sankar A, Johnson SR, Beattie WS, Tait G, Wijeysundera DN. Reliability of the

American Society of Anesthesiologists physical status scale in clinical practice. Br J

Anaesth. 2014 ; 113 (3):424-32.

67 Wittekind C, Compton C, Quirke P, Nagtegaal I, Merkel S, Hermanek P, Sobin LH. A

uniform residual tumor (R) classification: integration of the R classification and the

circumferential margin status.Cancer. 2009;115(15):3483-8.

68 Pagano, M. e Gauvreau, K. (2004). Princípios de Bioestatística. Pioneira Thomson

Learning Ltda. São Paulo – SP.

69 Collett, D. (1994) – Modelling Survival Data in Medical Research, Chapman & Hall,

Londres.

70 MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN,

Haller DG, Ajani JA, Gunderson LL, Jessup JM, Martenson JA. Chemoradioterapy

after Surgery Compared With Surgery Alone for Adenocarcinoma of The Stomach

or Gastroesophageal Junction. N Engl J Med. 2001;345(10):725-30

71 Doki Y, Okada K, Miyata H, Yamasaki M, Fujiwara Y, Takiguchi S, Yasuda T, Hirao T,

Nagano H, Monden M. Long-term and short-term evaluation of esophageal

reconstruction using the colon or the jejunum in esophageal cancer patients after

gastrectomy. Dis Esophagus. 2008;21(2):132-8.

72 De Meester T. Esophageal Replacement with Colon Interposition. Operative

Techiniques in Cardiac & Thoracis Surgery. 1997;2(1):73-86.

73 McCulloch P, Ward J, Tekkis PP. Mortality and morbidity in gastro-oesophageal

cancer surgery: initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study. BMJ

2003; 327:1–6.

74 Brown LM, Devessa SS. Epidemiologic trends in esophageal and gastric cancer in

the United States. Surg Oncol Clin N Am. 2002; 11:235-56.

75 Rubenstein JH, Taylor JB. Meta-analysis: the association of esophageal adeno-

84

carcinoma with symptoms of gastro-esophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther.

2010; 32:1222-7.

76 Shaheen N, Ransohoff DF. Gastro-esophageal reflux, Barrett esophagus, and

esophageal cancer: scientific review. JAMA 2002; 287:1972-81.

77 Cook MB, Kamangar F, Whiteman DC, Freedman ND, Gammon MD, Bernstein L,

Brown LM, Risch HA, Ye W, Sharp L, Pandeya N, Webb PM, Wu AH, Ward MH,

Giffen C, Casson AG, Abnet CC, Murray LJ, Corley DA, Nyrén O, Vaughan TL, Chow

WH. Cigarette smoking and adenocarcinomas of the esophagus and

esophagogastric junction: a pooled analysis from the international BEACON

consortium. J Natl Cancer Inst. 2010; 102(17):1344-53.

78 Verbeek RE, Leenders M, Ten Kate FJ, van Hillegersberg R, Vleggaar FP, van Baal

JW, van Oijen MG, Siersema PD. Surveillance of Barrett's esophagus and mortality

from esophageal adenocarcinoma: a population-based cohort study. Am J

Gastroenterol. 2014 ;109(8):1215-22.

79 Tramacere I, La Vecchia C, Negri E. Tobacco smoking and esophageal and gastric

cardia adenocarcinoma: a meta-analysis. Epidemiology 2011; 22:344-9.

80 Tramacere I, Pelucchi C, Bagnardi V,Rota M, Scotti L, Islami F, Corrao G, Boffetta P,

La Vecchia C, Negri E.A meta-analysis on alcohol drinking and esophageal and

gastric cardia adenocarcinoma risk. Ann Oncol. 2012; 23(2):287- 97.

81 Singh S, Sharma AN, Murad MH, Buttar NS, El-Serag HB, Katzka DA, Iyer PG. Central

adiposity is associated with increased risk of esophageal inflammation, metaplasia,

and adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol

Hepatol. 2013; 11(11):1399-412.

82 du Rieu MC, Filleron T, Beluchon B, Humeau M, Julio CH, Bloom E, Ghouti L, Kirzin

S, Portier G, Pradère B,Carrère N. Recurrence risk after Ivor Lewis oesophagectomy

for cancer. JCardiothor Surg. 2013,(21); 8:215.

83 Sauvanet A, Mariette C, Thomas P, Lozac’h P, Segol P, Tiret E, Delpero JR, Collet D,

Leborgne J, Pradère B, Bourgeon A, Triboulet JP. Mortality and Morbidity after

85

Resection for Adenocarcinoma of the Gastroesophageal Junction: Predictive

Factors. J Am Coll Surg. 2005 Aug;201(2):253-262.

84 Zehetner J, Oezcelik A, Ayazi S, DeMeester SR, Abate E, Dunn J, Grant KS, Lipham

JC, Hagen JA, DeMeester TR. Adenocarcinoma of the Esophagus in the Young. J

Gastrointest Surg. 2013; 17(6):1032-1035.

85 Curtis NJ, Noble F, Bailey IS, Kelly JJ, Byrne JP, Underwood TJ. J. The Relevance of

the Siewert Classification in the Era of Multimodal Therapy for Adenocarcinoma of

the Gastro-Oesophageal Junction. Surg. Oncol. 2014; 109:202–207.

86 Goto H, Tokunaga M, Sugisawa N, et al. Value of splenectomy in patients with

Siewert type II adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Gastric Cancer

2013;16:590-5

87 Hasegawa S, Yoshikawa T, Rino Y, et al. Priority of lymph node dissection for

Siewert type II/III adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Ann Surg Oncol

2013;20:4252-9.

88 Yamashita H, Katai H, Morita S, et al. Optimal extent of lymph node dissection for

Siewert type II esophagogastric junction carcinoma. Ann Surg. 2011;254:274–80.

89 Hüttl TP, Wichmann MW, Geiger TK, Schildberg FW, Fürst H. Techniques and

results of esophageal cancer surgery in Germany. Langenbecks Arch Surg.2002;

387(3-4):125-9.

90 Lundell L, Olbe L. Colonic interposition for reconstruction after resection of cancer

in the esophagus and gastroesophageal junction. Eur J Surg. 1991; 157(3):189-92.

91 Mine S, Udagawa H, Tsutsumi K, Kinoshita Y, Ueno M, Ehara K, Haruta S. Colon

interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for

esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2009; 88(5):1647-53.

92 González EM. Cancer of the cardia: the value of total extended esophago-

gastrectomy. Cancer Treat Res. 1991; 55:205-46.

86

93 Pompeo E, Nofroni I, Van Raemdonck D, Coosemans W, Van Cleynenbreughel B,

Lerut T. Esophagocoloplasty for congenital, benign and malignant diseases. Surgical

and long-term functional results. Eur J Cardiothorac Surg. 1996; 10(7):561-7.

94 Popovici Z. A new concept in esophageal reconstruction with colon (considerations

on 329 operated cases). Chirurgia (Bucur). 2002;97(6):523-8.

95 Hamai Y, Hihara J, Emi M, Aoki M, Okada M. Esophageal reconstruction using the

terminal ileum and rigth colon in esophageal câncer surgery. Surg Today.

2012;42(4):342-50

96 Matsuda T, Takeuchi H, Tsuwano S, Nakamura R, Takahashi T, Wada N, Kawakubo

H, Saikawa Y, Omori T, Kitagawa Y. Optimal surgical management for

esophagogastric junction carcinoma. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Sep;

62(9):560-6.

97 Chen XZ, Zhang WH, Hu JK . Lymph node metastasis and lymphadenectomy of

resectable adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Chin J Cancer

Res.2014;26(3):237-24.

98 Kunisaki C, Makino H, Takagawa R, Yamamoto N, Nagano Y, Fujii S, Kosaka T, Ono

HA, Otsuka Y, Akiyama H, Ichikawa Y, Shimada H: Surgical outcomes in esophageal

cancer patients with tumor recurrence after curative esophagectomy. J

Gastrointest Surg. 2008, 12(5): 802–810.

99 Ichikawa H, Kosugi S, Nakagawa S, Kanda T, Tsuchida M, Koike T, Tanaka O,

Hatakeyama K: Operative treatment for metachronous pulmonary metastasis from

esophageal carcinoma. Surgery. 2011, 149 (2): 164–170.

100 Takemura M, Sakurai K, Yoshida MTK. Metachronous pulmonary metastasis after

radical esophagectomy for esophageal cancer: prognosis and outcome. JCardiothor

Surg. 2012, 7: 103.

101 Kobayashi N, Kohno T, Haruta S, Fujimori S, Shinohara H, Ueno M, Udagawa H.

Pulmonary Metastasectomy Secondary to Esophageal Carcinoma: Long-Term

Survival and Prognostic Factors. Ann Surg Oncol. 2014, 21(3): 365-369.

87

102 Sisic L, Blank S, Weichert W, Jäger D, Springfeld C, Hochreiter M, Büchler M, Ott

K.Prognostic impact of lymph node involvement and the extent of

lymphadenectomy (LAD) in adenocarcinoma of the esophagogastric junction (AEG).

Langenbecks Arch Surg. 2013 ;398(7):973-81.

103 Gertler R, Stein HJ, Loos M, Langer R, Friess H, Feith M.How to classify

adenocarcinomas of the esophagogastric junction: as esophageal or gastric

cancer?Am J Surg Pathol. 2011 ;35(10):1512-22.

104 Butte J, Becker F, Visscher A, La Fuente H. Cáncer de launión gastroesofágica.

Evaluación de los resultados quirúrgicos, sobrevida alejada y factores pronóstcos

en enfermos con terapia resectiva. Rev Med Chile 2010; 138: 53-60.

105 Komanduri S, Deprez PH, Atasoy A, Hofmann G, Pokieser P, BaSsalamah A, Collard

JM, Wijinhoven BP, Verhage RJJ, Brucher B, Schuhmacher C, Feith M, Stein H.

Barrett’s Esophagus: treatments of adenocarcinomas I. Ann N Y Acad Sci

2011;1232:248-264.

106 Songun I, Bonenkamp JJ, Hermans J, van Krieken JH, van de Velde CJH. Prognostic

value of resection-line involvement in patients undergoing curative resections for

gastric cancer. Eur J Cancer. 1996;32:433–7.

107 Mudan SS, Giakoustidis A, Giakoustidis D, Slevin M. Synchronous oesophagectomy

and hepatic resection for metastatic oesophageal cancer: report of a case.

Hippokratia 2010; 14(4): 291-293.

108 Huddy JR, Thomas RL, Worthington TR, Karanjia ND. Liver metastases from

esophageal carcinoma: is there a role for surgical resection? Dis Esophagus.2014

Jun 4.

109 Goto H, Tokunaga M, Sugisawa N, Tanizawa Y, Bando E, Kawamura T, Niihara M,

Tsubosa Y, Terashima M. Value of splenectomy in patients with Siewert type II

adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Gastric Cancer. 2012;16(4):590-

595.

110 Hosokawa Y, Kinoshita T, Konishi M, Takahashi S, Gotohda N, Kato Y, Daiko H,

88

Nishimura M, Katsumata K, Sugiyama Y, Kinoshita T: Clinicopathological features

and prognostic factors of Adenocarcinoma of the Esophagogastric junction

according to Siewert classification: experiences at a single institution in Japan. Ann

Surg Oncol 2012, 19:677–683.

111 Sano T, Sasako M, Shibata T, et al. Randomized controlled trial to

evaluatesplenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma

(JCOG0110): analyses of operative morbidity, operation time, and bloodloss. Jpn J

Clin Oncol. 2002, 32(9):363-4 .

112 Ram S, Lewis LA, Rice PA. Infections of people with complement deficiencies and

patients who have undergone esplenectomy. ClinMicrobiol Rev. 2010;23:740–80.

113 Hartgrink HH. Should we remove splenic hilus lymph nodes for esophagogastric

junction adenocarcinoma? Gastric Cancer.2013;16:454–456

114 Weijs TJ, Berkelmans GH, Nieuwenhuijzen GA, Ruurda JP, Hillegersberg RV, Soeters

PB, Luyer MD. Routes for early enteral nutrition after esophagectomy. A systematic

review.Clin Nutr.2015 ;34(1):1-6.

115 Scarpa M, Cavallin F, Noaro G, Pinto E, Alfieri R, Cagol M, Castoro C. . Impact of

jejunostomy during esophagectomy for cancer on health related quality of life.Chin

J Cancer Res. 2014 ;26(6):678-84.

116 Torres Júnior LG, de Vasconcellos Santos FA, Correia MI. Randomized clinical trial:

nasoenteric tube or jejunostomy as a route for nutrition after major upper

gastrointestinal operations.World J Surg. 2014;38(9):2241-6.

117 Lai SL, Yang JC, Wu JM, Lai IR, Chen CN, Lin MT, Lai HS. Combined cholecystectomy

in gastric cancer surgery.Int J Surg. 2013;11(4):305-8.

118 Akatsu T, Yoshida M, Kubota T, Shimazu M, Ueda M, Otani Y, Wakabayashi G, Aiura

K, Tanabe M, Furukawa T, Saikawa Y, Kawachi S, Akatsu Y, Kumai K, Kitajima M.

Gallstone disease after extended (D2) lymph node dissection for gastric

cancer.World J Surg. 2005 ;29(2):182-6.

89

119 Fukagawa T, Katai H, Saka M, Morita S, Sano T, Sasako M. Gallstone formation after

gastric cancer surgery. J Gastrointest Surg. 2009 ;13(5):886-9.

120 Miftode SV, Troja A, El-Sourani N, Raab H, Antolovic D. Simultaneous

cholecystectomy during gastric and oesophageal resection: A retrospective analysis

and critical review of literature.Int J Surg. 2014 ;12(12):1357-1359.

121 Gagliardi D, Corsi PR, Frimm CE, Fava J. Câncer do esôfago - complicações pós-

operatórias imediatas e letalidade hospitalar. Rev Col Bras Cirurg. 2004; 31(1):2-9.

122 Ferguson MK, Durkin AE. Preoperative prediction of the risk of pulmonary

complications after esophagectomy for cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 123

(4):661–669.

123 Peracchia A, Bonavina L. Outcome of surgical treatment. In: Peracchia A, Bonavina

L, eds. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Milan: Edra; 2000:151–

169.

124 Tercioti-Junior V, Lopes LR, Sallum RA, Andreollo NA, Malafaia O. Does adjuvant

therapy associated with esophagectomy improve survival in patients with

esophagogastric junction adenocarcinoma? Arq Bras Cir Dig. 2013; 26(2):77-9.

125 Nishimaki T, Tanaka O, Ando N, Ide H, Watanabe H, Shinoda M, Takiyama W,

Yamana H, Ishida K, Isono K, Endo M, Ikeuchi T, Mitomi T, Koizumi H, Imamura M,

Iizuka T: Evaluation of the accuracy of preoperative staging in thoracic esophageal

cancer. Ann Thorac Surg 1999, 68:2059–2064.

126 Wijnhoven BP, Tran KT, Esterman A, Watson DI, Tilanus HW: An evaluation of

prognostic factors and tumor staging of resected carcinoma of the esophagus. Ann

Surg 2007, 245:717–725.

127 van Hagen P, Hulshof JJB, van Lanschot EW, Steyerberg MI, van Berge Henegouwen

BPL, Wijnhoven DJ, Richel GAP, Nieuwenhuijzen GAP, Hospers JJ, Bonenkamp MA,

Cuesta RJB, Blaisse ORC, Busch FJW, ten Kate GJ, Creemers CJA, Punt JTM, Plukker

HMW, Verheul E.J, Spillenaar Bilgen H, van Dekken MJC, van der Sangen T, Rozema

K, Biermann JC, Beukema AHM, Piet CM, van Rij JG, Reinders HW. The new england

90

journal of medicine. Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional

Cancer. Tilanus, and A. van der Gaast, for the CROSS Group. N Engl J Med 2012;

366:2074-2084.

128 Sugiyama M, Morita M, Yoshida R, Ando K, Egashira A, Takefumi O, Saeki H, Oki E,

Kakeji Y, Sakaguchi Y, Maehara Y. Patterns and time of recurrence after complete

resection of esophageal cancer. Surg Today. 2012 ; 42 (8): 752-8.

129 Morgan MA, Lewis WG, Casbard A,Roberts SA, Adams R, Clark GW, Havard TJ,

Crosby TD.Stage-for-stage comparison of definitive chemoradiotherapy, surgery

alone and neoadjuvant chemotherapy for oesophageal carcinoma. Br J Surg. 2009;

96:1300-7.

130 Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, Hollis D, Reed CE, Goldberg R, Kiel K, Willett C,

Sugarbaker D, Mayer R. Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin,

fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for

esophageal cancer: CALGB 9781. J Clin Oncol. 2008;26:1086-92.

131 Malthaner R, Wong RK, Spithoff K. Preoperative or postoperative therapy for

resectable oesophageal cancer: an updated practice guideline. Clin Oncol (R Coll

Radiol) 2010; 22:250-6.

132 Burmeister BH, Smithers BM, Gebski V,Fitzgerald L, Simes RJ, Devitt P, Ackland S,

Gotley DC, Joseph D, Millar J, North J, Walpole ET, Denham JW; Surgery alone

versus chemoradiotherapy followed by surgery for resectable cancer of the

oesophagus: a randomised controlled phase III trial. Lancet Oncol. 2005; 6:659-

668.

133 Bachmann R, Bachmann J, Hungbauer A, Schmehl J, Sitzmann G, Königsrainer A,

Ladurner R. Impact of response evaluation for resectable esophageal

adenocarcinoma - a retrospective cohort study. Int J Surg. 2014 ;12(10):1025-30.

134 Sallum RAA. Adenocarcinoma da cárdia – resultados do tratamento cirúrgico

fundamentado na topografia tumoral (Tese de Doutorado). São Paulo:

Universidade de São Paulo; 1996.

91

ANEXO I – Protocolo de Avaliação Clínica e Cirúrgica

Identificação • Nome (número do paciente): • Idade – (anos): • Sexo – (F/M): • Cor – (branco/amarelo/negro): • Peso – (Kg): • Altura – (cm):

Sintomas

• Disfagia – (S/N): • Odinofagia – (S/N): • Dor torácica/ retroesternal – (S/N): • Pirose – (S/N): • Sangramento – (S/N): • Estenose – (S/N): • Emagrecimento – (S/N): • Tabagismo – (S/N): • Etilismo – (S/N): • Cirurgia previa – (S/N):

US Pré-op. (S/N): Colono Pré-op. (S/N): Endoscopia Pré-op. (S/N):

• Localização TU:

• Barret:

• Siewert:

• CEC: Cirurgia

• Data Cirurgia – ( / / ): • Tempo da cirurgia – (horas): • Tempo na UTI – (dias): • Tempo de internação – (dias): • Sangramento estimado – (ml): • Hemotransfusãointra-op. (S/N) em ml: • Transmediastinal – (S/N): • Retroesternal – (S/N): • Anastomose colo-duodenal – (S/N): • Colo-jejunal Y Roux – (S/N): • Arcada Colica Esq. – (S/N):

92

• Arcada Colica media – (S/N): • Colecistectomia – (S/N): • Hepatectomia – (S/N): • Jejunostomia – (S/N): • Dreno tórax – (S/N): • Esplenectomia – (S/N): • Pancreatectomia – (S/N): • Apendicectomia – (S/N): • Outras:

Complicações imediatas

• Choque hemodinâmico – (S/N):

• Sangramento – (S/N):

• Derrame pleural / Pleurodese – (S/N):

• Redrenagem de tórax – (S/N):

• Fístula cervical – (S/N):

• Laparotomia exploradora Urgência – (S/N) / Causa?:

• BPC / Pneumonia – (S/N):

• ITU – (S/N):

• Cardiológica – (S/N):

• SIRS grave – (S/N):

• Sepse – (S/N):

• Outras:

Complicações Tardias

• Estenose anastomose – (S/N):

• Recidiva tumoral – (S/N)/ onde?:

• Desnutrição – (S/N):

• Rouquidão – (S/N):

• Outras: Anátomo-Patológico

• Classificação TNM:

• Número total LND/Comprometidos:

• Ressecção R0/R1/R2:

• Citologia oncótica – (S/N):

• Margem segurança (mm):

• Diferenciação celular- (bem/mod/pouco):

• Estadio:

• CEC – (S/N):

• AdenoCa – (S/N):

93

Outros Adjuvancia– (S/N)/qual /dose: Neo-adjuvancia – (S/N): Óbito Data / Causa: Data última consulta: Sobrevida (dias):

95

ANEXO II – Tabelas com as informações obtidas nos prontuários médicos

113

ANEXO III – Tabelas com dados extras sobre os resultados obtidos

• Tabela mostrando a distribuição dos sexo feminino e masculino nos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total

SEXO

Masculino 14 (70%)

Feminino 06 (30%)

• Tabela mostrando características da idade dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total

IDADE

Mínima 31 anos

Máxima 73 anos

Média 55,8±9,9 anos

Mediana 56,50 anos

• Tabela mostrando características do peso dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total

PESO

Mínimo 32 kg

Máximo 86,7 kg

Média 63,7±13,9 Kg

Mediana 64,8 Kg

• Tabela mostrando características do IMC nos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total

IMC

Mínimo 16,3Kg/m2

Máximo 42,3Kg/m2

Média 23,8±5,4 Kg/m2

Mediana 23,5 Kg/m2

114

Os pacientes apresentaram altura de 160±10 cm e IMC médio de 23,8±5,4 Kg/m2.

• Tabela mostrando informações sobre o tempo de internação dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total e que tiveram alta hospitalar.

TEMPO DE INTERNAÇÃO DOS 15 PACIENTES QUE OBTIVERAM ALTA

Mínimo 09 dias

Máximo 36 dias

Média 19 dias

• Tabela mostrando informações sobre o estadiamento, TNM, recidiva tumoral e tempo até o diagnóstico da recidiva.

Nº DO CASO

ESTADIO TNM RECIDIVA TUMORAL E/OU PROGRESSÃO E/OU

METASTASES

TEMPO ATÉ O DIAGNÓSTICO

03 I B Recidiva 08 anos e 09 meses

06 III C Nódulo mediastinal 03 anos e 19 dias

07 III C Linfonodo retroperitonial 01 ano e 04 meses e 18 dias

09 IV Progressão 02 meses e 06 dias

10 IV Linfonodo cervical 10 meses e 18 dias

14 III A Metástases: pulmonar e hepática

01 ano e 23 dias

17 III C Metástase pulmonar 01 ano e 02 meses

04 IV Recidiva / metástase 01 ano e 01 mês e 19 dias

19 III C Recidiva anastomose 08 meses e 21 dias

TOTAL 09 PACIENTES = 45%

115

• Tabela mostrando informações sobre a classificação TNM, o estadiamento e as respectivas sobrevidas

Nº DO CASO

T N M ESTADIO SOBREVIDA

01 T1 N0 M0 I A 10 anos e 03 meses (vivo e bem)

03 T2 N0 M0 (G2) I B 08 anos e 09 meses

18 T3 N0 M0 II B 01 ano

14 T4a N0 M0 III A 01 ano e 23 dias

15 T4a N0 M0 III A 01 dia

05 T3 N2 M0 III B 03 meses e 11 dias

11 T3 N2 M0 III B 13 dias

16 T3 N2 M0 III B 01 mês e 25 dias

13 T3 N3 M0 III C 12 dias

02 T3 N3 M0 III C 30 dias

06 T2 N3 M0 III C 03 anos e 19 dias

08 T4a N3 M0 III C 02 meses

12 T4b N0 M0 III C 21 anos (vivo)

17 T3 N3 M0 III C 01 ano e 02 meses

19 T4a N3 M0 III C 08 meses e 21 dias

04 T3 N3 M1 IV 01 ano e 01 mês

07 T4b N3 M0 III C 01 ano e 04 meses e 18 dias

09 T2 N3 M1 (LND CERVICAL +)

IV 02 meses e 06 dias

10 T4b N3 M1 IV 10 meses e 18 dias

20 T4b Nx M1 (Implante peritoneal positivo na imunoistoquimica)

IV 06 dias

117

ANEXO IV – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

123

ANEXO V – Trabalho submetido a publicação na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

124

ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL NAS NEOPLASIAS DO ESÔFAGO E

TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA: QUANDO DEVE SER INDICADO?

TOTAL ESOPHAGOGASTRECTOMY IN THE NEOPLASMS OF THE ESOPHAGUS

AND ESOFAGOGASTRIC JUNCTION: WHEN MUST BE INDICATED?

Nelson Adami Andreollo, TCBC-SP¹

João de Souza Coelho Neto, TCBC-SP²

Guilherme Delfino Calomeni¹

Luiz Roberto Lopes, TCBC-SP¹

Valdir Tercioti Junior, TCBC-SP¹

¹ Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo e Gastrocentro, Departamento de Cirurgia,

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp,

Campinas, São Paulo, Brasil

² Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas –

Unicamp, Campinas, São Paulo, Brasil

125

RESUMO

Objetivo: Avaliar as indicações e os resultados da esofagogastrectomia total nas

neoplasias do esôfago distal e da transição esôfago-gástrica. Métodos: No período de

novembro de 1989 a maio de 2013, 20 pacientes foram submetidos a

esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia no Hospital de Clínicas da

UNICAMP. A idade média dos pacientes era de 55 ± 9,9 anos, variando de 31 a 73 anos e

14 casos eram do sexo masculino (60%). Dentre as indicações cirúrgicas, houve 18

adenocarcinomas do esôfago distal e transição esôfago-gástricas (90%) e dois

adenocarcinomas da transição esôfago-gástrica e fundo gástrico (10%) em pacientes com

gastrectomia subtotal prévia. Dez pacientes realizaram colonoscopia pré-operatória para

exclusão de afecções colônicas que contra-indicassem a esofagocoloplastia. Resultados:

Em todos os casos, a técnica cirúrgica empregada consistiu em laparotomia mediana xifo-

umbilical e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via

transhiatal, associado a linfadenectomia D2. Nas reconstruções foram realizadas oito

esofagocoloduodenoplastias e as demais foram esofagocolojejunoplastias em Y de Roux

(após 2004), quando tal procedimento tornou-se padrão no serviço visando prevenir o

refluxo alcalino. Três casos eram estadios I/II, enquanto 15 (85%) casos eram estadios

III/IV, refletindo o diagnóstico tardio destes tumores. A mortalidade operatória foi de

cinco pacientes (25%): uma mediastinite secundária a necrose do cólon transposto, uma

celulite abdominal secundária a infecção de ferida operatória, uma broncopneumonia

grave, um choque irreversível e uma sepse associada a fístula da anastomose colo-jejunal.

Quatro pacientes faleceram no primeiro ano de pós-operatório, sendo três (15%)

deveram-se a recidiva tumoral e um (5%) secundário a broncopneumonia. A sobrevida de

cinco anos foi de 15%. Conclusão: A esofagogastrectomia total associada a

esofagocoloplastia é procedimento de elevada morbi-mortalidade, portanto necessitando

indicação precisa. Evidentemente, pacientes corretamente selecionados beneficiam-se

126

muito da cirurgia, sendo o risco-benefício aceitável. É um procedimento que contribui

tanto para o aumento da sobrevida como na melhora da sua qualidade de vida.

INTRODUÇÃO

Esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é procedimento cirúrgico

complexo, com mortalidade variando de 2.5 a 29% e morbidade variando de 13 a 75% nas

séries publicadas de 1980 a 2010 A magnitude da operação e a gravidade da doença que

constitui a indicação cirúrgica são fatores determinantes nos elevados índices de morbi-

mortalidade relatados (1).

Reconstruções esofágicas envolvendo o cólon são descritas desde 1911 por causas

variáveis (2). O uso do cólon como substituto esofágico é excepcional, uma vez que o

estômago tem melhor facilidade, elasticidade e vascularização. A gastrectomia total

concomitante à esofagectomia representa a principal indicação da esofagocoloplastia para

a reconstrução do transito alimentar (3, 4, 5, 6).

As indicações de esofagogastrectomias totais são limitadas a algumas condições,

principalmente nas ressecções radicais de grandes tumores da transição esôfago-gástrica

que invadem ambas as vísceras, tumores esofágicos em pacientes com gastrectomias

prévias, lesões cáusticas graves com perda irreversível do esôfago e estômago e atresia

congênita de esôfago (7). Portanto, considerando a raridade das afecções que demandam

esofagogastrectomias totais, tal procedimento representa a minoria absoluta das cirurgias

de ressecção realizadas no esôfago e/ou estômago e são poucas as instituições com

experiência nesse tipo de operação (8, 9, 10).

O objetivo do presente trabalho é relatar os resultados das esofagogastrectomias

totais seguidas de esofagocoloplastias realizadas no Hospital de Clínicas da Unicamp, no

período de 1989 a 2013.

127

MÉTODOS

No período de novembro de 1989 a maio de 2013, 20 pacientes foram submetidos

a esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia, em portadores de

adenocarcinomas do esôfago distal e transição esôfago-gástrica (TEG). Destes, 14 (60%)

pertenciam ao sexo masculino. A idade média dos pacientes era de 55,75 ± 9,93 anos,

variando de 31 a 73 anos. Dezoito pacientes eram da cor branca (90%) e dois negros

(10%).

Os sintomas mais relatados pelos doentes no pré-operatório foram o de

emagrecimento em 16 paciente (80%) e o de disfagia em 15 (75%). Outros sintomas foram

os relacionados a estenose (07 casos) e pirose (07 casos – 35%). Já o habito de tabagismo

foi verificado em 13 pacientes (55%), etilismo em 11 (55%) e a associação destes dois

hábitos em 10 (50%).

A maioria apresentava baixo peso corpóreo e portanto baixo IMC. O peso variou

de 32 Kg até 86 Kg (média: 63,66 +/- 13,85) e o IMC de 16,3 até 42,4 (média: 23,8 +/- 5,4).

Entre as indicações cirúrgicas observamos um caso de tumor de coto gástrico com

invasão de esôfago distal em pós-operatório tardio de gastrectomia parcial a Bilroth II em

outro serviço para tratamento de úlcera péptica (Siewert III ?), um caso de

adenocarcinoma precoce em esôfago de Barrett pós gastrectomia subtotal em Y de Roux,

prèviamente operado no próprio Serviço para tratamento de doença do refluxo

gastroesofágico (DRGE) , dois casos adenocarcinomas avançados em esôfago de Barrett

com extensão esofágica e gástrica, e 16 casos de adenocarcinoma avançado de porção

proximal de estômago com invasão de esôfago distal (Siewert III). Em nenhum deles era

possível a realização da cirurgia de ressecção do tumor com margem cirúrgica adequada

sem a retirada em bloco dos dois órgãos envolvidos, ou seja, o esôfago e o estômago.

Três casos (15%) pertenciam aos estadios I/II, enquanto 17 casos (85%) pertenciam

aos estadios III/IV; refletindo o diagnóstico tardio destes tumores (Tabela 1).

128

Idade (anos) 55,75 ± 9,93

Sexo Masculino 14 (70%)

Feminino 06 (30%)

Indicação

Cirúrgica

Adenocarcinoma da

TEG 20 (100%)

CEC Esofágico 0 (0%)

Estadiamento I/II 03 (15%)

III/IV 17 (85%)

Tabela 1. Idade, sexo, indicação cirúrgica e estadiamento

Dez os pacientes realizaram colonoscopia pré-operatória para exclusão de

afecções colônicas que contra-indicassem a esofagocoloplastia. Não foi realizada

angiografia para estudo específico da vascularização intestinal. Preparo mecânico de cólon

no pré-operatório imediato consistiu de dieta líquida e limpeza anterógrada com laxativo

osmótico. A técnica cirúrgica utilizada foi a descrita na literatura (10, 11).

Foram efetuadas 20 esofagogogastrectomias totais e em todos os casos, a técnica

cirúrgica empregada consistiu em laparotomia mediana xifo-umbilical e cervicotomia

lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via transhiatal, associado a

linfadenectomia D2. Nas reconstruções foram realizadas oito esofacoloduodenoplastias e

as demais foram esofagocolojejunoplastias em Y de Roux (após 2004), quando tal

procedimento tornou-se padrão no serviço visando prevenir o refluxo alcalino.

A decisão quanto ao segmento colônico a ser transposto e a via de transposição

foi de acordo com os achados da avaliação intra-operatória. Primeiramente, garantia-se a

total mobilização dos cólons ascendente e/ou descendente através da liberação das

goteiras parieto-cólicas. Identificavam-se em seguida, as artérias cólicas por meio de

129

transiluminação e palpação. A viabilidade do seguimento escolhido era então avaliada

pelo clampeamento seletivo do pedículo cólico a ser ligado. O cólon transverso nutrido

pelo pedículo cólico esquerdo foi utilizado em 20 dos casos (100%). A via mediastinal

posterior foi a opção em 13 doentes (65%), enquanto a via retroesternal foi usada em

apenas sete doentes (35%). A continuidade do trânsito colônico foi restabelecida por

anastomose término-terminal manual. Por sua vez, a esofagocoloanastomose foi sempre

realizada no campo cervical, por técnica manual término-lateral em plano único.

Drenagem cervical com dreno laminar foi rotina.

A integridade da esofagocoloanastomose foi avaliada rotineiramente por

radiografia contrastada no oitavo dia de pós-operatório ou posteriormente. Considerou-se

fístula qualquer vazamento, independente da presença de manifestações clínicas.

Acompanhamento ambulatorial consistiu de avaliações no mínimo quinzenais nos dois

primeiros meses pós-cirúrgicos e trimestrais nos dois primeiros anos. Qualquer queixa

disfágica foi avaliada com endoscopia digestiva alta, sendo considerado estenose os casos

que demandaram dilatações. O tempo de seguimento médio foi de 31,1 ± 62,9 meses,

com um máximo de 255 meses.

RESULTADOS

O tempo médio de internação foi de 17,4 ± 9,49 dias, tendo os pacientes

permanecido em UTI, em média, 5,85 ± 6,69 dias. Durante tal período, 12 (60%) pacientes

tiveram alguma complicação clínica. Derrame pleural unilateral foi constatado em sete

(35%), havendo necessidade de drenagem de tórax em cinco deles (25%).

Broncopneumonia, por sua vez, foi diagnosticada também em três (15%) casos. Um

paciente apresentou infecção de ferida operatória (5%) com evolução desfavorável e

óbito.

Procedimentos complementares mostraram-se necessários em alguns doentes. A

jejunostomia em 17 casos (85%), sendo que apenas os casos operados antes de 1993 não

130

foram submetidos a tal procedimento. A partir desse ano, jejunostomia à Stamm,

garantindo nutrição enteral adequada e precoce, tornou-se rotina no Serviço.

Esplenectomia ocorreu em 17 (85%) pacientes, colecistectomia em 13 (65%), drenagem

torácica em 11 (55%), pancreatectomia caudal em dois (10%) e nodulectomia hepática em

dois (10%). Detalhes cirúrgicos encontram-se resumidos na Tabela 2.

Técnica Cirúrgica Número de Pacientes

Ressecção Esofagogastrectomia Total 20

Reconstrução

Esofagocoloduodenoplastia 09 (45%)

Esofagocolojejunoplastia em Y de

Roux

11 (55%)

Via de

Transposição Mediastinal Posterior 13 (65%)

Retroesternal 07 (35%)

Cólon Transposto Transverso (artéria cólica Esquerda) 20 (100%)

Ascencente (artéria cólica Média) 0 (0%)

Procedimentos Jejunostomia 17 (85%)

Esplenectomia 17 (85%)

Colecistectomia 13 (65%)

Drenagem de Tórax 11 (55%)

Pancreatectomia Caudal 02 (10%)

Nodulectomia Hepática 02 (10%)

Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos realizados

131

Complicações cirúrgicas foram diagnosticadas em cinco casos (25%) durante a

internação pós-operatória imediata. Houve apenas uma necrose de cólon transposto (5%),

que foi tratada com ressecção do intestino necrosado, esofagostomia cervical e

jejunostomia. Um paciente (5%) apresentou abdome agudo obstrutivo por bridas, sendo

necessário lise cirúrgica, no décimo terceiro dia de pós-operatório. Foram diagnosticadas

quatro fístulas da anastomose cervical (20%), três delas tratadas adequadamente apenas

com medidas clínicas (15%). Foram registradas duas fístulas das anastomoses cólicas

abdominais tratadas clinicamente e com nutrição parenteral com evolução favorável. A

morbidade perioperatória é mostrada na Tabela 3.

Complicações Clínicas

Complicações Cirúrgicas

Derrame Pleural 07 (35%) Fístula Cervical

04 (20%)

Broncopneumonia 03 (15%)

Necrose Cólon

Transposto 01 (5%)

Infecção urinaria 0 (0%)

Obstrução

Intestinal 01 (5%)

Infecção de ferida 01 (5%)

Tabela 3. Morbidade Perioperatória

A mortalidade perioperatória foi de cinco casos (25%), devido a uma mediastinite

secundária a necrose do cólon transposto; uma celulite abdominal secundária a infecção

de ferida operatória que evoluiu a sepse grave; um paciente evoluiu com choque

irreversível já no final da cirurgia indo a óbito já no PO 1; uma broncopneumonia grave

com sepse e fístula cervical; e uma sepse associada a fístula da anastomose colo-jejunal

abdominal. Não foi registrado mortalidade intra-operatória e houve um caso nos

primeiros cinco dias de pós-operatório PO 1.

132

Nenhum paciente foi submetido a tratamento neoadjuvante por não ser

protocolo do Serviço. No entanto, seis doentes foram submetidos a quimioterapia e

radioterapia adjuvantes, utilizando o protocolo de MacDonald.

Considerando o acompanhamento ambulatorial de longo prazo dos pacientes, a

queixa mais comum nos casos submetidos a esofagocoloduodenoplastia foi epigastralgia,

secundária ao refluxo alcalino. Devido a esse sintoma muito exacerbado, dois casos foram

reoperados para conversão da reconstrução para esofagocolojejunoplastia em Y de Roux.

Assim sendo, essa última técnica passou a ser adotada como rotina no serviço após 2004.

Por outro lado, estenose da anastomose cervical foi diagnosticada em três (15%)

pacientes, tendo dois deles apresentado fístula prévia de tal anastomose. Em todos os

casos, dilatações endoscópicas foram suficientes para resolução desta complicação.

Paralisia de corda vocal esquerda secundária a lesão do nervo laríngeo recorrente foi

observada em um (5%) paciente. Não houve qualquer caso de quilotórax ou redundância

do cólon transposto.

Quanto à mortalidade tardia, foram constatados oito (40%) óbitos, quatro deles

antes de um ano de pós-operatório, sendo dois por recidiva tumoral; um por inapetência

severa, desnutrição e suspeita de recidiva não confirmada; e outro por BCP, sepse e TEP.

Das mortes ocorridas durante o acompanhamento tardio maior de um ano, todas foram

por recidiva tumoral ou metástase.

O estudo anatomopatológico evidenciou em três casos (15%) acometimento de

margens radiais. Não houve, contudo, acometimento de margens proximal e houve um

caso de acometimento distal (ressecção R1). Recidiva foi constatada em nove dos

pacientes (45%), e ocorreram entre dois meses de PO até oito anos e nove meses de PO,

com uma média de 24,2 meses. É interessante notar que nos doentes com estadio I, não

foi constatado recidiva ou óbito, e tais complicações restringiram-se aos casos de tumores

mais avançados. A sobrevida de cinco anos foi de 15%.

133

DISCUSSÃO

Poucos trabalhos analisando esofagogastrectomias totais existem na literatura

médica contemporânea. De fato, apenas alguns serviços especializados realizam tal

procedimento. Autores alemães afirmam que apenas 13% das instituições médicas do país

têm qualquer experiência com essa cirurgia (8,9). Em séries de ressecções esofágicas

publicadas, esofagogastrectomias totais representam não mais de 10% dos

procedimentos (5,12).

As indicações para tal complexa operação são restritas e os tumores da transição

esofagogástrica constituem a principal delas, e a minoria deles, que abrange

conjuntamente porções significativas de esôfago e estômago, extrapolando a Classificação

de Siewert (25), demanda a realização de esofagogastrectomia total. O caráter avançado

no momento do seu diagnóstico, justifica em parte o prognóstico reservado dos pacientes.

Tal característica é clara nessa série de casos, sendo mais de 80% pertencentes aos

estadios III e IV (10, 14, 15, 16, 17).

Neoplasias esofágicas em pacientes com gastrectomias prévias também

constituem indicação de esofagogastrectomia total e nesses casos, predominam os

carcinomas espinocelulares de esôfago médio. Dentre as doenças benignas, casos graves

de estenose cáustica com lesões de esôfago e estômago concomitantes são as principais

indicações. E tais pacientes normalmente tentaram tratamento endoscópico prévio, por

meio de dilatações, mas não obtiveram resultado satisfatório (18, 19, 20).

O estômago é considerado a principal víscera para a reconstrução do trato

digestivo alto, e obviamente, a gastrectomia concomitante inviabiliza tal proposta, sendo

necessária a esofagocoloplastia (2, 3, 4, 21, 22). As vantagens do uso do cólon como

substituto esofágico incluem a sua boa vascularização, sua longa extensão e sua relativa

resistência ao refluxo ácido. As desvantagens envolvem o maior tempo cirúrgico e a

necessidade de duas anastomoses extras (5, 12 ,23, 24). De fato, muitos estudos atuais

134

revelam que o uso do cólon na substituição esofágica determina maior morbidade, mas a

mortalidade é a mesma (3, 21).

Não há consenso quanto ao melhor segmento colônico para transposição. Há

grupos que privilegiam o cólon direito e outros que preferem o esquerdo. Da mesma

forma, há controvérsia na questão da melhor via de transposição. Proponentes da via

retroesternal afirmam que complicações infecciosas seriam menos desastrosas (6),

enquanto defensores da via mediastinal posterior enfatizam a menor distância e os

melhores resultados funcionais dela decorrentes (12). O presente estudo mostra a

qualidade funcional da transposição por via mediastinal posterior, dependente do

pedículo cólico esquerdo, pois ocorreu apenas um caso de necrose do cólon transposto e

nenhuma redundância registrada.

A esofagogastrectomia total associada a esofacoloplastia torna a operação mais

complexos, justificando-se os elevados índices de morbi-mortalidade a ela associados.

Complicações pós-operatórias variam de 41 a 67% na literatura contemporânea, sendo as

principais a broncopneumonia, o derrame pleural e as fístulas (5, 8, 12, 17, 19, 21, 24). De

fato, fístula da anastomose cervical é descrita em 5,8 a 46% dos casos. Apesar da

frequência dessa complicação, o tratamento com jejum oral ou dieta pastosa associado a

drenagem cervical é resolutivo na maioria das vezes. Felizmente, necrose do cólon

transposto é complicação rara, variando de 0 a 9,4% e seu desfecho é frequentemente o

óbito do paciente. Por fim, estenose da anastomose cervical, complicação tardia temida,

ocorre em 6 a 46% dos casos sendo a dilatação endoscópica tratamento normalmente

eficiente. Em relação à mortalidade associada ao procedimento, encontram-se valores

entre 0 e 17%, com índices de sobrevida em cinco anos entre 10 e 48% (5, 8, 12, 19, 21,

24, 25). Tais valores refletem a gravidade da doença de base do paciente,

majoritariamente um câncer avançado. A Tabela 4 resume os resultados das principais

séries relatadas na literatura.

135

Morbidade

Perioperatória

Mortalidade

Perioperatória

Fístula

Cervical

Necrose

Cólon

Estenose

Cervical

Sobrevida

05 anos

Cerfolio, 1995 (6) ND 9.4% 33% 9.4% ND ND

Wain, 1999 (29) 67% 4% 5.8% 5.8% 46% ND

Furst, 2001 (13) 42% 11% 15% 3% ND ND

Popovici, 2003

(33) ND 4.6% 6.9% 1.4% ND ND

Motoyama, 2007

(20) 41% 0% 9% 0% 6% 48%

Doki, 2008 (11) ND ND 46% 0% ND ND

Klink, 2010 (16) 61% 17% 30% 9% 19% 10%

Esta pesquisa,

2014 46% 22% 17% 6% 17% 38%

Tabela 4. Revisão da literatura de esofagocoloplastias com ou sem esofagogastrectomia

total (ND = Não Disponível)

A recidiva tumoral afeta o prognóstico e qualidade de vida dos pacientes após

esofagogastrectomias totais por câncer. Fatores associados com maiores riscos de

recorrência oncológica incluem indiferenciação tumoral, estadiamento avançado, invasão

linfonodal e acometimento de margens cirúrgicas O tratamento da recidiva local é

extremamente complexo, com dificuldade maior nos casos de transposição mediastinal

posterior. Nos pacientes aqui descritos, recidiva restringiu-se aos estadios III e IV,

atestando a maior relevância da agressividade tumoral nesta questão (26, 27, 28).

Quanto à terapia adjuvante, estudo realizado pelo nosso grupo incluindo 103

doentes com adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica, comparando 78 submetidos à

operação exclusiva e 25 à operação seguida de radioquimioterapia usando o protocolo de

136

MacDonald et al. não evidenciou aumento de sobrevida em cinco anos de seguimento

(28).

Munoz-Bongrand et al. descrevem a técnica de esofagogastrectomia total,

enfatizando a necessidade de uma jejunostomia para nutrição parenteral pós-operatória e

ampla drenagem da cavidade peritoneal, devido ao risco de fístulas pós-operatórias (21).

Yasuda et al. enfatizam que a reconstrução deve ser preferencialmente

isoperistática e utilizando o mediastino posterior que tem como vantagem um trajeto

mais curto, porém, tem como desvantagem que a necrose do cólon ser fatal se ocorrer.

Concluem que é um procedimento com elevado risco de complicações e mortalidade não

desprezível (30).

Finalmente, há poucos estudos que avaliaram qualidade de vida dos pacientes

submetidos a esofagogastrectomias. Sabe-se que a maioria deles perderá peso, mas

eventualmente estabilizará em um novo patamar que não comprometerá sua saúde,

geralmente ao redor de 90% do peso pré-operatório (12). Yasuda et al. relataram que o

resultado funcional da esofagocoloplastia parece pior que o da reconstrução com tubo

gástrico porém aceitável frente à necessidade do paciente (30). Outros estudos mostram

que após três meses da cirurgia, 49 a 78% dos doentes classificam sua ingesta alimentar

como boa, sendo que tal valor sobe para 82 a 89% com um ano do procedimento Os

principais sintomas referidos no acompanhamento ambulatorial tardio incluem disfagia

(10 a 40%), refluxo (8 a 24%), diarréia (10 a 39%) e síndrome de dumping (24%) (6, 12, 18).

Dessa forma, pode-se concluir que esofagogastrectomia total associada a

esofagocoloplastia é procedimento de elevada morbi-mortalidade, demandando portanto

indicação precisa. Evidentemente, pacientes corretamente selecionados beneficiam-se

muito da operação, sendo o risco-benefício aceitável. Os resultados dos procedimentos

realizados em nosso serviço assemelham-se aos dos melhores centros internacionais,

137

incentivando o grupo a continuar realizando tal operação de grande porte, visando o

benefício do paciente, tanto na sobrevida como na melhora da sua qualidade de vida.

Abstract

Objectives

Analyse the indications and outcomes of total esophagogastrectomy in neoplasms of

esophagus and esofagogastric junction.

Methods:

From 1989 to 2013, 20 patients underwent total esophagogastrectomy followed by

esophagocoloplasty, mean age 55 ± 9,9 years (31-73 years), 14 male cases (60%).

Indications for surgery were 18 adenocarcinomas of the distal esophagus and

esophagogastric junction (90%) and 2 adenocarcinomas of esophagogastric junction and

gastric fundus due to previous gastrectomy. Colonoscopy was performed preoperatively

to exclude colonic diseases in 10 patients (50%).

Results:

In all cases, were performed left neck incision, transhiatal esophagectomy associated to

D2 lymphadenectomy. Reconstructions were performed in 8 cases by

esophacoloduodenoplasty and esophagocolojejunoplasty in 9 cases (after 2004) in order

to avoid alkaline reflux. Three cases were stages I / II, while 14 (82,3%) cases were stages

III / IV, reflecting the delayed diagnosis of these tumors. The operative mortality occurred

in five patients (25%): one mediastinitis secondary to necrosis of the transposed colon,

one cellulites secondary to abdominal wound infection, one severe bronchopneumonia,

one severe shock in the immediate post operatory day and one sepsis associated with

abdominal colojejunostomy anastomotic leak. Four patients died in the first year after

138

surgery, being three due to tumor recurrence (15%) and one secondary to

bronchopneumonia (5%). The estimated overall survival was 52.4% in one year, 30.6% in

three years and 22.9% in five years. The median survival was 12.7 months.

Conclusion:

The total esophagogastrectomy associated to esophagocoloplasty presented high

morbidity and mortality, thus requiring precise indication, and of course, properly selected

patients benefit greatly from surgery, with the risk-benefit ratio acceptable, improving

their quality of life and survival.

139

REFERÊNCIAS

1. Bernard A, Obadia JF, Arnould H, Cougard P, Viard H. Factors influencing survival

after resection of cancer of the cardia. Comparison of total esophagogastrectomy

and upper pole esophagogastrectomy. Ann Chir. 1990;44(6):459-63.

2. Bîrlă R, Iosif C, Mocanu A, Gîndea C, Hoară P, Panaitescu E, Constantinoiu S. Long-

term survival after esofago-gastrectomy for esophagogastric junction

adenocarcinoma--prospective study. Chirurgia (Bucur). 2008;103(6):635-42.

3. Butte JM, Becker F, Visscher A, Waugh E, Meneses M, Court I, Parada H, DE LA

Fuente H. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: retrospective analysis

of 39 patients. Rev Med Chil. 2010;138(1):53-60.

4. Celiku E, Draçini X, Dibra A, Maturo A. Surgical treatment of the adenocarcinoma of

the cardia. G Chir. 2011;32(8-9):353-6.

5. Cense HA, Visser MR, van Sandick JW, de Boer AG, Lamme B, Obertop H, van

Lanschot JJ. Quality of life after colon interposition by necessity for esophageal

cancer replacement. J Surg Oncol. 2004;88(1):32-38.

6. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Esophageal

replacement by colon interposition. Ann Thorac Surg 1995;59:1382– 4.

7. Cheng BC, Xia J, Shao K, Mao ZF, Huang J, Wang TS. Surgical treatment for upper or

middle esophageal carcinoma occurring after gastrectomy: a study of 52 cases. Dis

Esophagus. 2005;18(4):239-45.

8. Davis PA, Law S, Wong J. Colonic interposition after esophagectomy for cancer.

Arch Surg. 2003 Mar;138(3):303-8.

9. De Meester SR. Colon interposition following esophagectomy. Dis Esophagus.

2001;14(3-4):169-72.

140

10. De Meester T R, Johansson K E, Franze I et al. Indications, surgical technique, and

long-term functional results of colon interposition or bypass. Ann Surg 1988; 208:

460±74.

11. Doki Y, Okada K, Miyata H, Yamasaki M, Fujiwara Y, Takiguchi S, Yasuda T, Hirao T,

Nagano H, Monden M. Long-term and short-term evaluation of esophageal

reconstruction using the colon or the jejunum in esophageal cancer patients after

gastrectomy. Dis Esophagus. 2008;21(2):132-8.

12. Feith M, Stein HJ, Siewert JR. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction:

surgical therapy based on 1602 consecutive resected patients. Surg Oncol Clin N

Am. 2006;15(4):751-64.

13. Fürst H, Hüttl TP, Löhe F, Schildberg FW. German experience with colon

interposition grafting as an esophageal substitute. Dis Esophagus. 2001;14(2):131-

4.

14. Gonzalez EM, Garcia JI, Selas PR, Azcoita MM, Garcia JI, Gonzalez JS. Extented

esophago-gastretomy as surgical treatment for carcinoma of the cardia. Jpn J Surg.

1981;11(5):311-6.

15. Hüttl TP, Wichmann MW, Geiger TK, Schildberg FW, Fürst H. Techniques and

results of esophageal cancer surgery in Germany. Langenbecks Arch Surg.

2002;387(3-4):125-9.

16. Klink CD, Binnebösel M, Schneider M, Ophoff K, Schumpelick V, Jansen M.

Operative outcome of colon interposition in the treatment of esophageal cancer:

a 20-year experience. Surgery. 2010;147(4):491-6.

17. Lundell L, Olbe L. Colonic interposition for reconstruction after resection of cancer

in the esophagus and gastroesophageal junction. Eur J Surg. 1991;157(3):189-92.

18. Mine S, Udagawa H, Tsutsumi K, Kinoshita Y, Ueno M, Ehara K, Haruta S. Colon

interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for

esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2009;88(5):1647-53.

141

19. Moreno González E. Cancer of the cardia: the value of total extended esophago-

gastrectomy. Cancer Treat Res. 1991;55:205-46.

20. Motoyama S, Kitamura M, Saito R, Maruyama K, Sato Y, Hayashi K, Saito H,

Minamiya Y, Ogawa J. Surgical outcome of colon interposition by the posterior

mediastinal route for thoracic esophageal cancer. Ann Thorac Surg.

2007;83(4):1273-8.

21. Munoz-Bongrand N, Chirica M, Sarfati E.Transverse coloplasty, left coloplasty,

colon interposition, reconstruction after total esophagogastrectomy. J Chir.

2009;146(6):559-64.

22. Pompeo E, Nofroni I, Van Raemdonck D, Coosemans W, Van Cleynenbreughel B,

Lerut T. Esophagocoloplasty for congenital, benign and malignant diseases.

Surgical and long-term functional results. Eur J Cardiothorac Surg. 1996;10(7):561-

7.

23. Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon. Thirty-years

experience. Dis Esophagus. 2003;16(4):323-7.

24. Popovici Z. A new concept in esophageal reconstruction with colon (considerations

on 329 operated cases). Chirurgia (Bucur). 2002;97(6):523-8.

25. Rüdiger Siewert J, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the

esophagogastric junction: results of surgical therapy based on

anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg.

2000;232(3):353-61.

26. Schiesser M, Schneider PM. Surgical strategies for adenocarcinoma of the

esophagogastric junction. Recent Results Cancer Res. 2010;182:93-106.

27. Shiraka Y, Naomoto Y, Noma K, et al. Colonic interposition and supercharge for

esophageal reconstruction. Langenbecks Arch Surg. 2006;391:19 –23.

142

28. Tercioti-Junior V, Lopes LR, Sallum RA, Andreollo NA, Malafaia O. Does adjuvant

therapy associated with esophagectomy improve survival in patients with

esophagogastric junction adenocarcinoma? Arq Bras Cir Dig. 2013;26(2):77-9.

29. Wain J C, Wright C D, Kuo E Y, Moncure A C, Wilkins E W Jr, Grillo H C, Mathisen D

J. Long-segment colon interposition for acquired esophageal disease. Ann Thor

Surg. 1999; 67 (2): 313±7.

30. Yasuda T, Shiozaki H. Esophageal reconstruction with colon tissue. Surg Today.

2011; 41(6):745-53.

143

ANEXO VI – Análise estatística

a esofagogastrectomia total com...

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