Anatomia Cirúrgica do Anatomia Cirúrgica do Fígado, Pâncreas e Vias Fígado, Pâncreas e Vias

BiliaresBiliaresClínica Cirúrgica

Caroline Del CastanhelCaroline Del CastanhelLaís Fernanda BozzaLaís Fernanda Bozza

Lucas Henrique VieiraLucas Henrique VieiraLucas Vatanabe PazinatoLucas Vatanabe Pazinato

Marília Porto BonowMarília Porto BonowSheila LieblSheila Liebl

FÍGADO FÍGADO Maior glândula do organismoMaior glândula do organismo1.200-1.500 g 1.200-1.500 g 12 a 15 cm no plano coronal12 a 15 cm no plano coronal15 a 20 cm no plano transversal15 a 20 cm no plano transversal5º espaço intercostal e margem 5º espaço intercostal e margem costal direitacostal direitaAdulto: 1,8% a 3% do peso Adulto: 1,8% a 3% do peso corporal totalcorporal totalCriança: 5% do peso Criança: 5% do peso

O ligamento hepatoduodenal recobre: artéria O ligamento hepatoduodenal recobre: artéria hepática, veia porta, ducto biliar, vasos hepática, veia porta, ducto biliar, vasos linfáticos e nervos no hilo hepático. linfáticos e nervos no hilo hepático.

DUCTO BILIAR À DIREITADUCTO BILIAR À DIREITAHILO ARTÉRIA HEPÁTICA À ESQUERDA HILO ARTÉRIA HEPÁTICA À ESQUERDA HEPÁTICO VEIA PORTA POSTERIORMENTE HEPÁTICO VEIA PORTA POSTERIORMENTE

Lobos anatômicosLobos anatômicos

A fissura lobar principal divide o fígado em 2 lobos -> D e EA fissura lobar principal divide o fígado em 2 lobos -> D e E

Essa fissura corresponde a uma linha que vai desde a veia Essa fissura corresponde a uma linha que vai desde a veia cava até a fossa vesicular e não coincide com a linha cava até a fossa vesicular e não coincide com a linha habitualmente descrita nos livros de anatomia, onde sua habitualmente descrita nos livros de anatomia, onde sua posição é dita coincidir com o ligamento falciforme.posição é dita coincidir com o ligamento falciforme.

A fissura interlobar e a fissura intersegmentar E são as únicas A fissura interlobar e a fissura intersegmentar E são as únicas referências anatômicas durante as ressecções hepáticasreferências anatômicas durante as ressecções hepáticas

Irrigação sanguíneaIrrigação sanguínea1.500ml de sangue/min (30% do débito cardíaco)1.500ml de sangue/min (30% do débito cardíaco)suprimento sanguíneo duplo ->Veia porta (70%) e suprimento sanguíneo duplo ->Veia porta (70%) e

artéria hepática (30%) artéria hepática (30%)

Veia portaVeia porta– Sangue rico em nutrientes Sangue rico em nutrientes – Formada pela confluência das veias esplênica e Formada pela confluência das veias esplênica e

mesentérica superiormesentérica superior– Os territórios de irrigação dos ramos D e E da veia porta Os territórios de irrigação dos ramos D e E da veia porta

são independentes entre si e cada um de seus ramos são independentes entre si e cada um de seus ramos irriga um território próprioirriga um território próprio

– * irrigação de outras veias da circulação esplâncnica -* irrigação de outras veias da circulação esplâncnica ->Sistema venoso parabiliar de Couinaud (veias >Sistema venoso parabiliar de Couinaud (veias pancreatoduodenal e piloroduodenal)pancreatoduodenal e piloroduodenal)

– Anomalias são rarasAnomalias são raras

Artéria hepáticaArtéria hepática– Segundo maior ramo do tronco celíacoSegundo maior ramo do tronco celíaco– Inicialmente, artéria hepática comum até o ponto onde Inicialmente, artéria hepática comum até o ponto onde

dará o ramo gastroduodenal, passando a ser artéria dará o ramo gastroduodenal, passando a ser artéria hepática própria. hepática própria.

– Cursa com a porção superior do pâncreas para a direitaCursa com a porção superior do pâncreas para a direita– A subdivisão da a hepática, em ramo D e E, descrita A subdivisão da a hepática, em ramo D e E, descrita

em livros básicos de anatomia é encontrada em em livros básicos de anatomia é encontrada em apenas 55% dos indivíduosapenas 55% dos indivíduos

– É importante um estudo arteriográfico pré-operatório, É importante um estudo arteriográfico pré-operatório, pois ramificações da das artérias hepáticas acessórias pois ramificações da das artérias hepáticas acessórias D ou E podem ser encontrados como ramos da AMS e D ou E podem ser encontrados como ramos da AMS e da a gástrica Eda a gástrica E

VEIAS HEPÁTICASVEIAS HEPÁTICAS– Drenagem p/ a circulação sistêmica: veias hepáticas: Drenagem p/ a circulação sistêmica: veias hepáticas:

direita, média e esquerdadireita, média e esquerda– A veia hepática D é a maior delas e em muitos casos A veia hepática D é a maior delas e em muitos casos

ela não constitui um tronco único, mas sim um feixe ela não constitui um tronco único, mas sim um feixe de veias de calibre aproximadamente igualde veias de calibre aproximadamente igual

– Maioria dos casos, veias esquerda e média se unem Maioria dos casos, veias esquerda e média se unem antes de entrar na veia cava, enquanto a direita tem antes de entrar na veia cava, enquanto a direita tem conexão diretaconexão direta

– Cada ramo da v hepática que se localiza entre 2 Cada ramo da v hepática que se localiza entre 2 segmentos portais drena sempre para os 2 segmentos portais drena sempre para os 2 segmentos adjacentessegmentos adjacentes

– Na cirurgia hepática referências às ramificações Na cirurgia hepática referências às ramificações portais, arteriais e ductais devem ser portais, arteriais e ductais devem ser obrigatoriamente complementadas com obrigatoriamente complementadas com considerações acerca das veias hepáticasconsiderações acerca das veias hepáticas

Segmentação funcionalSegmentação funcionalLinha de Cantlie - passa da fossa da vesícula biliar até a veia cava Linha de Cantlie - passa da fossa da vesícula biliar até a veia cava inferiorinferior– Divisão coincide com a divisão dos ramos direito e esquerda da veia Divisão coincide com a divisão dos ramos direito e esquerda da veia

porta. porta.

Lobos direito e esquerdo são divididos em 4 segmentos menoresLobos direito e esquerdo são divididos em 4 segmentos menores

Fígado direito é dividido verticalmente e horizontalmente em 4 Fígado direito é dividido verticalmente e horizontalmente em 4 partes iguais (segmentos V - VIII)partes iguais (segmentos V - VIII)

Lobo esquerdo é dividido em anterior e posterior (segmento II e III)Lobo esquerdo é dividido em anterior e posterior (segmento II e III)

O segmento IV se localiza entre o lobo caudado (segmento I) e a O segmento IV se localiza entre o lobo caudado (segmento I) e a porção entre o ligamento falciforme e a linha de Cantlie.porção entre o ligamento falciforme e a linha de Cantlie.

A numeração dos segmento inicia-se no lobo caudado (segmento A numeração dos segmento inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no sentido horário até o segmento VIII. I) e segue no sentido horário até o segmento VIII.

VIAS BILIARESVIAS BILIARES

Ducto hepático esquerdo Ducto hepático esquerdo – drena segmentos 2, 3 e 4.drena segmentos 2, 3 e 4.– 2 – 5cm2 – 5cm

Ducto hepático direitoDucto hepático direito– Drena segmentos 5 + 6 (ducto posterior D) e 7 + 8 Drena segmentos 5 + 6 (ducto posterior D) e 7 + 8

(ducto anterior D)(ducto anterior D)– Confluência extra-hepática (68%)Confluência extra-hepática (68%)– Curto (1cm) e verticalCurto (1cm) e vertical– Pode estar ausente em 12% -> ductos anterior e Pode estar ausente em 12% -> ductos anterior e

posterior confluem no Esquerdo.posterior confluem no Esquerdo.

Segmento 1 é drenado pelos 2 ductos.Segmento 1 é drenado pelos 2 ductos.

Ducto colédoco:Ducto colédoco:– Distal a desembocadura do ducto cístico -> Distal a desembocadura do ducto cístico ->

variávelvariável

– 8cm8cm– 3 partes: 3 partes: supraduodenal, retroduodenal e supraduodenal, retroduodenal e

intrapancreática. intrapancreática. – Une-se ao ducto pancreático principal -> Une-se ao ducto pancreático principal ->

ampôla de Vaterampôla de Vater

Triângulo de Calot: ducto hepático Triângulo de Calot: ducto hepático comum + face inferior do lobo D do comum + face inferior do lobo D do fígado + ducto císticofígado + ducto cístico

VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR

Aproximadamente 7cmAproximadamente 7cm

30 – 50mL30 – 50mL

99aa cartilagem costal cartilagem costal

Fundo, corpo, infundíbulo e coloFundo, corpo, infundíbulo e colo

Bolsa de Hartmann:Bolsa de Hartmann: divertículo no divertículo no infundíbulo. Pode ter relação com infundíbulo. Pode ter relação com colelitíasecolelitíase

Prega espiral: presentes no ducto Prega espiral: presentes no ducto císticocístico

VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR

Vascularização:Vascularização:– Artéria cística: ramo da hepática direita Artéria cística: ramo da hepática direita

(80%). Cruza ducto hepático comum (80%). Cruza ducto hepático comum posteriormente (84%)posteriormente (84%)

Drenagem venosa:Drenagem venosa:– Parênquima hepáticoParênquima hepático

Drenagem linfáticaDrenagem linfática– Linfonodos hepáticosLinfonodos hepáticos

ANATOMIA CIRÚRGICA DO ANATOMIA CIRÚRGICA DO PÂNCREASPÂNCREAS

Órgão Órgão retroperitonealretroperitoneal..

Estende-se do Estende-se do duodenoduodeno ao ao hilo do baço.hilo do baço.

Contato posteriormente com a Contato posteriormente com a veia cavaveia cava, , a a veia veia e a e a artéria renais direitasartéria renais direitas..

Relação íntima: Relação íntima: Veia portaVeia porta, o processo , o processo uncinado se insinua por trás da mesma. uncinado se insinua por trás da mesma.

Contato com: Contato com: AortaAorta, , veia renal veia renal esquerdaesquerda, o , o rimrim e e supra-renais supra-renais esquerdasesquerdas. .

Face anterior está em contato com o Face anterior está em contato com o mesocólonmesocólon e o e o estômagoestômago. .

Veia esplênica Veia esplênica caminha junto com a caminha junto com a artéria esplênica artéria esplênica na face posterior do na face posterior do órgão.órgão.

Pode ser dividido em cinco porções: Pode ser dividido em cinco porções: cabeça, colo, processo uncidado, cabeça, colo, processo uncidado, corpo e caudacorpo e cauda. .

VascularizaçãoVascularização

Derivada do Derivada do tronco celíaco tronco celíaco e e artéria mesentérica artéria mesentérica superiorsuperior..Cabeça do pâncreas e do duodeno estão Cabeça do pâncreas e do duodeno estão intimamente unidas através da sua vascularização.intimamente unidas através da sua vascularização.

Duas arcadas vasculares fundamentais irrigam Duas arcadas vasculares fundamentais irrigam o duodeno e o pâncreas.o duodeno e o pâncreas.

Arcada anteriorArcada anteriorArcada posteriorArcada posterior

Devemos estar atentos a anatomia Devemos estar atentos a anatomia normal durante uma cirurgia mas sempre normal durante uma cirurgia mas sempre tendo em mente que podem ocorrer variações tendo em mente que podem ocorrer variações anatômicas.anatômicas.

Distribuição arterial e drenagem venosa Distribuição arterial e drenagem venosa do pâncreasdo pâncreas

VascularizaçãoVascularização

Artéria pancreática dorsal ou superior pode nascer Artéria pancreática dorsal ou superior pode nascer do tronco celíaco ou de seus ramos principais. do tronco celíaco ou de seus ramos principais.

Pode-se praticar uma pancreatectomia subtotal e Pode-se praticar uma pancreatectomia subtotal e ligar as artérias pancreatoduodenais superioresligar as artérias pancreatoduodenais superiores ou ou inferiores sem que produza isquemia duodenal. A inferiores sem que produza isquemia duodenal. A secção de secção de ambasambas as pancreatoduodenais as pancreatoduodenais superiores conduz a superiores conduz a necrose duodenal.necrose duodenal.

Artéria hepática Artéria hepática é ramo da artéria mesentérica é ramo da artéria mesentérica superior e passa pela face posterior do pâncreas, superior e passa pela face posterior do pâncreas, podendo ser podendo ser inadvertidamente ligada inadvertidamente ligada durante a durante a duodenopancreatectomiaduodenopancreatectomia subtotalsubtotal pode pode conduzir a conduzir a isquemia duodenalisquemia duodenal..

VascularizaçãoVascularização

Não há ramos venosos e arteriais Não há ramos venosos e arteriais na face na face anterior da veia porta e artéria mesentérica anterior da veia porta e artéria mesentérica superior, respectivamente, o que possibilita a superior, respectivamente, o que possibilita a dissecção do colo da glânduladissecção do colo da glândula, neste nível, , neste nível, com relativa facilidade. com relativa facilidade.

A A artéria hepática artéria hepática durante a durante a duodenopancreatectomiaduodenopancreatectomia deve ser deve ser cuidadosamente identificada e isolada, pois, em cuidadosamente identificada e isolada, pois, em algumas situações, tal vaso passa através do algumas situações, tal vaso passa através do parênquima pancreáticoparênquima pancreático, sendo facilmente, sendo facilmente lesada lesada em tais circunstancias.em tais circunstancias.

Tipos de vascularização do Tipos de vascularização do pâncreaspâncreas

Drenagem linfáticaDrenagem linfática

Diversos grupos de Diversos grupos de linfonodos drenam o linfonodos drenam o pâncreas. pâncreas.

Grupos: Celíaco, Grupos: Celíaco, suprapancreático, suprapancreático, subpilórico, subpilórico, subepático, subepático, mesentérico superior, mesentérico superior, aórtico e esplênico. aórtico e esplênico.

Estes nodos devem ser Estes nodos devem ser excisadosexcisados durante a durante a cirurgia de cirurgia de ressecção ressecção pancreática pancreática para para tratamento de tratamento de neoplasias malignasneoplasias malignas. .

InervaçãoInervação

Nervos autônomos.Nervos autônomos.

Se originam do Se originam do plexo celíaco plexo celíaco e e mesentérico mesentérico superiorsuperior..

Importância no tratamento da Importância no tratamento da dor pancreática dor pancreática crônicacrônica..

Nervos simpáticos Nervos simpáticos Vasomotores. Fibras aferentes Vasomotores. Fibras aferentes de sensibilidade dolorosa.de sensibilidade dolorosa.

Plexo celíaco situa-se anteriormente a aorta no nível Plexo celíaco situa-se anteriormente a aorta no nível da primeira vértebra lombar.da primeira vértebra lombar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APARELHO digestivo: clínica e cirurgia. Júlio Cezar Uili Coelho. APARELHO digestivo: clínica e cirurgia. Júlio Cezar Uili Coelho. 3. ed. São Paulo: Atheneu, c2005. 3. ed. São Paulo: Atheneu, c2005. 2v., il. col. (Gastrenterologia 2v., il. col. (Gastrenterologia e hepatologia). Inclui bibliografia e índice. e hepatologia). Inclui bibliografia e índice. ISBN 8573797096 ISBN 8573797096 (enc.)(enc.)

Surgical anatomySurgical anatomy of the  of the biliarybiliary tract.  tract. DenisDenis Castaing  Castaing HPB: The official journal of the International Hepato HPB: The official journal of the International Hepato Pancreato Pancreato BiliaryBiliary Association, 1477-2574. Association, 1477-2574.

TÉCNICA cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e TÉCNICA cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. Fábio Schmidt Goffi, Erasmo técnicas da cirurgia. Fábio Schmidt Goffi, Erasmo Magalhães de Castro Tolosa. 4. ed. São Paulo: Atheneu, Magalhães de Castro Tolosa. 4. ed. São Paulo: Atheneu, c2004. 822 p., il. (Clínica cirúrgica e cirurgia geral). Inclui c2004. 822 p., il. (Clínica cirúrgica e cirurgia geral). Inclui bibliografia e índice. ISBN 8573794615 (enc.).bibliografia e índice. ISBN 8573794615 (enc.).