apostila clínica cirúrgica

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INSTITUTO DE EDUCAÇÃO TEOLÓGICA, FILOSÓFICA E PROFISSIONAL SANTO AGOSTINHO

CURSO: Técnico em EnfermagemDISCIPLINA: Clínica Cirúrgica PRFESSOR: Anderson Araújo CorrêaFORMAÇÃO DO DOCENTE: Bacharel em EnfermagemCONTATO DO DOCENTE: 99 – 8110 – 1216MÊS E ANO QUE A DISCIPLINA FORA MINISTRADA: Setembro de 2014 CONTEÚDO: Introdução; Cirurgia; Clínica cirúrgica; Assistência de enfermagem nas complicações operatórias; Principais cirurgias; Introdução à enfermagem em centro cirúrgico; Normas e rotinas do centro cirúrgico; Atribuições do circulante em uma sala de operações; Material instrumental; Recuperação pós-anestésica; Esterilização e tipos de anestesias; Funções do(a) instrumentador(a).

OBJETIVOS GERAIS: Descrever a estrutura física e o funcionamento organizacional da clínica cirúrgica e centro-

cirúrgico de instituições de saúde; Compreender as responsabilidades do técnico de enfermeiro de unidades cirúrgicas; Conhecer os principais procedimentos e complicações durante a estado do paciente no bloco

cirúrgico.

PROCEDIMENTOS PEDAGÓGICOS: Exposição oral; Leitura e discussão de textos; Estudo em grupo; Prática em sala de aula; Pesquisa bibliográfica.

SISTEMÁTICA DE AVALIAÇÃO DO DOCENTE: Seminário; Prova escrita; Participação em sala de aula; Pesquisa bibliográfica; Avaliação prática.

PRIMEIRA NOTA: Prova escrita (5,0 pontos) + Participação em sala de aula (2,0 pontos). SEGUNDA NOTA: Prova escrita (5,0 pontos) + Prova Prática (3,0 pontos) + Trabalho Escrito (3,0 pontos).

BIBLIOGRAFIA:BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. Profissionalização de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: saúde do adulto, assistência cirúrgica, atendimento de emergência / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. v. 2. ed. 1. Brasília: Rio de Janeiro, Fiocruz, 2003.CURSO DE CENTRO CIRÚRGICO. Portal Educação. Disponível em: <http://www.portaleducacao.com.br/>. Acesso em: 31 de agosto de 2014.SOUZA, Raquel de. Manual de normas e rotinas centro cirúrgico central de material de esterilização. Centro Universitário de Lavras, Lavras – MG, 2007

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................4

2 CIRURGIA................................................................................................................4

3 CLÍNICA CIRÚRGICA...............................................................................................7

4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS.......15

5 PRINCIPAIS CIRURGIAS.......................................................................................18

6 INTRODUÇÃO À ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO..............................20

7 NORMAS E ROTINAS DO CENTRO CIRÚRGICO................................................22

8 ATRIBUIÇÕES DO CIRCULANTE EM UMA SALA DE OPERAÇÕES..................25

9 MATERIAL INSTRUMENTAL.................................................................................27

10 RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA..................................................................31

11 ESTERELIZAÇÃO E TIPOS DE ANESTESIAS....................................................32

12 FUNÇÕES DO(A) INSTRUMENTADOR(A)..........................................................34

REFERÊNCIAS.........................................................................................................36

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1. INTRODUÇÃO

Este manual é um instrumento que reúne de forma sistematizada normas, rotinas e outras informações necessárias para o profissional que trabalha em um Centro Cirúrgico e Central de Material de Esterilização. O Centro Cirúrgico é um lugar especial dentro do hospital, convenientemente preparado segundo um conjunto de requisitos que o torna apto à prática da cirurgia. De uma forma mais técnica, conceitua-se Centro Cirúrgico em um setor do hospital onde se realizam intervenções cirúrgicas visando atender a resolução de intercorrências cirúrgicas, por meio da ação de uma equipe integrada. Nele são realizadas técnicas estéreis para garantir a segurança do cliente quanto ao controle de infecção. Por ser um local restrito, o acesso ao público é limitado, ficando restrito a circulação dos profissionais que lá atuam.

Já a Central de Material de Esterilização é a área responsável pela limpeza e processamento de artigo e instrumentais médico hospitalares. É na CME que se realiza o controle, o preparo, a esterilização e a distribuição dos materiais hospitalares.

Tendo em vista o pressuposto, o presente material tem por objetivo nortear e orientar os membros da equipe envolvidos nestes setores que se tenha uma visão de conjunto se conheça as atividades e finalidades dos mesmos, bem como os procedimentos específicos e as responsabilidades de cada um.

2. CIRURGIA

É um método de tratamento de doenças, lesões ou deformidades internas e externas executado através de técnicas geralmente realizadas com o auxílio de instrumentos. A cirurgia abrange a abertura ou não do corpo com a finalidade diagnóstica, terapêutica ou estética. A partir deste conceito, podemos dizer que enfermagem cirúrgica é aquela que trata dos cuidados globais de enfermagem prestados aos pacientes nos períodos pré-operatório, trans-operatório e pós-operatório.

Esses cuidados objetivam minimizar os riscos cirúrgicos, dar maior segurança ao paciente e reabilitá-lo para se reintegrar à família e à sociedade o mais rápido possível. Histórico da cirurgia: escavações demonstram instrumentais sugestivos de procedimentos cirúrgicos pelos povos primitivos, com técnicas que abrangiam tratamento de feridas, correção de fraturas, trepanação, circuncisão, etc.

No século VI e V a.C.: Grécia com a Medicina dos Templos. Hipócrates deu o cunho científico à medicina, onde desenvolveu técnicas cirúrgicas;

História da anestesia: nasce o grande fortalecedor da cirurgia, com os egípcios sendo os representantes de maior destaque. Uso inicial pela odontologia.

CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS

As cirurgias podem ser classificadas quanto à urgência cirúrgica que engloba:

Cirurgia eletiva: Tratamento cirúrgico proposto, mas cuja realização pode aguardar ocasião mais propícia,

ou seja, pode ser programado. Por exemplo: mamoplastia, gastrectomia. Cirurgia de urgência: Tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48

horas. Por exemplo: apendicectomia, brida intestinal. Cirurgia de emergência: Tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma situação crítica.

Por exemplo: Ferimento por arma de fogo em região pré-cordial, hematoma subdural.

As cirurgias podem ser classificadas de acordo com a finalidade do tratamento cirúrgico:

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Cirurgia Curativa: Tem por objetivo extirpar ou corrigir a causa da doença, devolvendo a saúde ao paciente.

Para essa finalidade é necessário às vezes a retirada parcial ou total de um órgão. Este tipo de cirurgia tem uma significação menos otimista quando se trata de câncer, neste caso, a operação curativa é aquela que permite uma sobrevida de alguns anos. Ex. Apendicectomia.

Cirurgia Paliativa: Tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para aliviar o mal, mas não cura a

doença. Ex. Gastrostomia. Cirurgia Diagnóstica: Realizada com o objetivo de ajudar no esclarecimento da doença. Ex. laparotomia

exploradora.Cirurgia Reparadora: Reconstitui artificialmente uma parte do corpo lesada por enfermidade ou traumatismo.

Ex. enxerto de pele em queimados.Cirurgia Reconstrutora / cosmética / plástica: Realizada com objetivos estéticos ou reparadores, para fins de embelezamento. Ex.

Rinoplastia, mamoplastia, etc.

As cirurgias podem ainda ser classificadas quanto ao porte cirúrgico ou risco cardiológico (pequeno, médio ou grande porte), ou seja, a probabilidade de perda de fluidos e sangue durante sua realização.

Grande porte: Com grande probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: cirurgias de

emergência, vasculares arteriais. Médio Porte:Com média probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: cabeça e pescoço –

ressecção de carcinoma espinocelular, ortopedia - prótese de quadril. Pequeno porte: Com pequena probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: plástica

mamoplastia e endoscopia.

Quanto ao tempo de duração as cirurgias ainda podem ser classificadas quanto a:

Porte I: Com tempo de duração de até 2 horas. Por exemplo: rinoplastia. Porte II: Cirurgias que duram de 2 a 4 horas. Por exemplo: colecistectomia, gastrectomia. Porte III: De 4 a 6 horas de duração. Por exemplo: Craniotomia. Porte IV: Com tempo de duração acima d 6 horas. Por exemplo: transplante de fígado.

Quanto ao potencial de contaminação da cirurgia:

Cirurgia limpa: Eletiva, primariamente fechada, sem a presença de dreno, não traumática. Realizadas em

tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local. Cirurgias em que não ocorreram penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. Por exemplo: mamoplastia.

Cirurgia potencialmente contaminada:Realizada em tecidos colonizados por microbiota pouco numerosa ou em tecido de difícil

descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório, e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração

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nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Por exemplo: colecistectomia com colangiografia.

Cirurgia contaminada:Cirurgia realizada em tecidos abertos e recentemente traumatizados, colonizados por

microbiota bacteriana abundante, de descontaminação difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenha ocorrido falha técnica grosseira, na ausência de supuração local; presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se inclui nesta categoria. Por exemplo: hemicolectomia.

Cirurgia infectada:São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão em presença

de processo infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja. Por exemplo: cirurgias de reto e ânus com secreção purulenta. Tem-se ainda a classificação de cirurgias conforma a tabela utilizada pelo sistema de cobrança dos hospitais segundo a Associação Médica Brasileira (AMB) que caracteriza de acordo com o procedimento anestésico. Varia do porte 0 a 8, sendo o porte zero, um procedimento com anestesia local e por ordem crescente, cresce a complexidade anestésica e consequentemente a cirúrgica.

TEMPOS CIRÚRGICOS

De modo geral, as intervenções cirúrgicas são realizadas em quatro fases ou tempos básicos e fundamentais: diérese, hemostasia, exérese e síntese.

Diérese: É o rompimento da continuidade dos tecidos, ou planos anatômicos, para atingir uma

região ou órgão. Pode ser classificada em mecânica ou física. A diérese mecânica possui alguns tipos, dentre eles:

Punção: realizada através da introdução de uma agulha ou trocarte nos tecidos, sem, contudo, seccioná-los, com várias finalidades como drenagem de coleção líquida das cavidades ou do interior dos órgãos, colheita de fragmentos de tecidos e de líquidos para exame diagnóstico, injeção de contraste e medicamentos.

Secção: consiste na segmentação dos tecidos com o uso de material cortante, como tesouras, serras, lâminas ou bisturi elétrico.

Divulsão: realizada através do afastamento dos tecidos nos planos anatômicos com tesouras de bordas rombas, tentacânulas ou afastadores.

Curetagem: consiste na raspagem de superfície de um órgão com auxílio de cureta. Dilatação: realizada com a finalidade de aumentar a luz de um órgão tubular.

Já a diérese física pode ser classificada em:

Térmica: realizada com o uso de calor, cuja fonte é a energia elétrica, por intermédio do bisturi elétrico.

Crioterapia: consiste no resfriamento intenso e repentino da área em que vai ser realizada a intervenção cirúrgica. Normalmente é utilizado o nitrogênio liquefeito por ser uma substância criogênica potente.

Raio laser: o aparelho de raio laser consiste em um bisturi que emprega um feixe de radiação infravermelha de alta intensidade. Os sistemas laser podem ser obtidos com materiais em estado sólido, líquido e gasoso. Existem vários sistemas laser, mas o mais utilizado na cirurgia é o laser de dióxido de carbono (CO2).

Hemostasia:

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É o processo que consiste em impedir, deter ou prevenir o sangramento, pode ser feito simultâneo ou individualmente por meio de pinçamento e ligadura de vasos, eletrocoagulação ou compressão. Na realidade a hemostasia começa antes da cirurgia, quando se realizam, no pré-operatório imediato, os exames de tempo de coagulação e dosagem de pró-trombina.

Pode ser classificada em:

Preventiva: hemostasia que pode ser medicamentosa e cirúrgica. A hemostasia medicamentosa é baseada nos exames laboratoriais pré-operatórios, enquanto a cirúrgica é realizada com a finalidade de interromper a circulação durante o ato operatório, temporária ou definitiva.

Urgência: hemostasia realizada quase sempre em condições não favoráveis e com material muitas vezes improvisado, como, por exemplo, compressão digital, garrotes e torniquetes.

Curativa: consiste na hemostasia realizada durante a intervenção cirúrgica e pode ser medicamentosa (drogas que diminuem o sangramento por vasoconstrição), mecânica (compressão e esponjas sintéticas), física (bisturi) ou biológica (absorventes).

Exérese: Também denominada “cirurgia propriamente dita”. Possui caráter curativo,

paliativo, estético/corretivo, diagnóstico.

Síntese:É a união de tecidos, que será mais perfeita quanto mais anatômica for a separação, para

facilitar o processo de cicatrização e restabelecer a continuidade tecidual por primeira intenção. Pode ser realizada da seguinte forma:

Cruenta: a união de tecidos é realizada por meio de instrumentos apropriados com agulhas de sutura e fios cirúrgicos permanentes ou removíveis.

Incruenta: consiste na aproximação dos tecidos com auxílio de gesso, adesivos (esparadrapos) ou ataduras.

Completa: a união ou aproximação dos tecidos, realizada em toda a extensão da incisão cirúrgica.

Incompleta: consiste na aproximação incompleta em toda a extensão da ferida em consequência da colocação de dreno em determinado local da incisão cirúrgica.

Imediata: ocorre imediatamente após a segmentação deles por traumatismos. Mediata: Consiste na união dos tecidos após algum tempo depois do rompimento

da continuidade ou contiguidade deles.

3. CLÍNICA CIRÚRGICA

É a unidade hospitalar organizada, segundo um conjunto de requisitos que se torna apta a receber pacientes para tratamento cirúrgico em regime de internamento.

Os objetivos desse setor é proporcionar ambiente terapêutico adequado aos pacientes com afecções clínicas diversificadas, em regime de internação. Manter elevado padrão da assistência, mediante planejamento, execução e avaliação das atividades de enfermagem.

É constituída pela enfermarias, expurgos, isolamentos, postos de enfermagem, repousos médicos e de enfermeiros, rouparias, sala de chefia de enfermagem, sala de curativos, sala de prescrição. Possui ainda relação com o setor de almoxarifado, ambulatório, central de hemoterapia, CME, centro cirúrgico, CTI, CCIH, demais unidades de internação, divisão de enfermagem, farmácia, recepção e SAME.

ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS

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Cirurgia Cardiovascular: tratamento cirúrgico de doenças do coração. Cirurgia da Mão: tratamento cirúrgico de doenças das mãos. Cirurgia de Cabeça e Pescoço: tratamento cirúrgico de doenças da cabeça e do pescoço. Cirurgia do Aparelho Digestivo: cirurgia dos órgãos do aparelho digestivo, como o esôfago,

estômago, intestinos, fígado e vias biliares, e pâncreas. Cirurgia Geral: é a área que engloba todas as áreas cirúrgicas. Pode ser dividida nas várias

subespecialidades. Cirurgia Pediátrica: Cirurgia geral em crianças. Cirurgia Plástica: tratamento para correção das deformidades, má formação ou lesões que

comprometem funções dos órgãos através de cirurgia de caráter reparador. Cirurgias estéticas. Cirurgia Torácica: atua na cirurgia que envolva a caixa torácica, principalmente cirurgia dos

pulmões. Cirurgia Vascular: tratamento das veias e artérias, através de cirurgia. Cirurgia Abdominal: tratamento cirúrgico das doenças relacionadas com o abdômen. Neurocirurgia: atua no tratamento de doenças do sistema nervoso central e periférico

passíveis de abordagem cirúrgica.

RISCO OPERATÓRIO

Denominamos risco cirúrgico uma série de estudos realizados em um indivíduo candidato a uma cirurgia (seja programada ou de urgência) para verificar se ele se encontra em condições de ser submetido a uma situação de estresse (o próprio ato cirúrgico).

A avaliação clínica-cardiológica consta basicamente de uma série de exames de um estudo cardiológico, onde o profissional habilitado para executar o procedimento, geralmente um Cardiologista, é capaz de identificar a maioria dos fatores de risco. Estes fatores são divididos em Anestésicos (referem-se ao tipo de anestesia, drogas anestésicas utilizadas e o tempo da anestesia), Cirúrgicos (retratam-se ao porte da cirurgia, se cirurgia de urgência, e o tempo de duração da cirurgia), e Clínicos (os de maior relevância é idade, tabagismo, desnutrição, obesidade e doença clínica associada como cardiopatia, diabetes e hipertensão arterial).

A avaliação cardiológica é imprescindível em pacientes acima de 40 anos de idade, visto que a incidência de doença cardiovascular silenciosa aumenta muito a partir dessa faixa etária. Esta avaliação é realizada através do eletrocardiograma, história clínica detalhada, exame físico minucioso e exames laboratoriais e de imagens quando necessários. Todos esses dados são agregados em uma classe funcional denotada em graus (de I a IV o risco cirúrgico), indicando que quanto maior o grau, maior será a incidência de complicações e mortalidade. Pelo exposto, devemos concluir que o risco cirúrgico deverá ser realizado na grande maioria dos pretendentes à cirurgia (seja eletiva ou de urgência), antevendo assim, possíveis intercorrências que venham a ocorrer intra ou pós-operatória, e assim, minimizá-las através de condutas adequadas.

Os exames complementares mais frequentemente solicitados, que muitas vezes são considerados de "rotina" por muitos médicos e pacientes são:

Hemoglobina Leucócitos Plaquetas Testes de coagulação Eletrólitos Provas de função renal Provas de função hepática Glicose Análise do sedimento

urinário Eletrocardiograma Radiografia de tórax

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O PACIENTE CIRÚRGICO

Aspectos Psicossociais e Psicoespirituais: A doença é uma experiência indesejável para o ser humano, bem como a hospitalização e

o ato cirúrgico. Todas esses circunstâncias põem em risco a: autonomia, a criatividade, a autoestima, a

segurança, etc. É muito comum e normal o cliente cirúrgico apresente alguns tremores específicos como:

Medo da anestesia Medo das alterações morfológicas e fisiológicas Medo do desconhecido Medo da dor Medo da morte

Todos estes “medos” manifestam-se física e emocionalmente e a equipe de enfermagem deve estar atenta para detectá-las precocemente. As alterações mais encontradas são:

Taquicardia Taquipnéia Sudorese intensa Boca seca Diarreias Hiperatividade Mutismo Afastamento Agressão (verbal e/ou física) Choro

Para minimizar esse sofrimento, o enfermeiro e o técnico de enfermagem devem:

Individualizar o paciente Ouvir com atenção Esclarecer dúvidas Proporcionar assistência espiritual Proporcionar recreação (rádio, TV, leitura, jogos e trabalhos manuais). Estimular a participação da família no tratamento

Fatores Econômicos: O tratamento cirúrgico é caro e de difícil acesso. Apesar de as instituições públicas

fornecem este tipo de tratamento, a procura é maior que a oferta. Alguns falecem antes de receber o tratamento, outros ficam mais debilitados, pois a espera é longa. Além dos gastos com cirurgias, são necessários exames e medicamentos, que aumentam o custo do tratamento. Mais barato seria investir na prevenção, melhorando as condições de vida dos indivíduos.

Aspectos Físicos: O trauma cirúrgico lesa tecidos, órgãos e vasos sanguíneos, provocando menor

mobilidade, alterações hormonais, hídricas, eletrolíticas, peristálticas, dor, etc. Para minimizar os traumas cirúrgicos, devemos realizar anotações pertinentes e assistência de enfermagem individualizada permitirão o retorno do equilíbrio orgânico e o alcance dos objetivos. propostos.

PRÉ, INTRA, PÓS-OPERATÓRIO

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O tratamento cirúrgico baseia-se na obtenção da cura ou no alívio dos sintomas pala realização de intervenções operatórias. A cirurgia é a parte da medicina que trata de certas lesões internas ou externas por processos manuais denominados operações.

O tratamento cirúrgico ocorre fundamentalmente em três fases interdependentes:

Fase Pré-Operatória: período que antecede o ato cirúrgico. Fase Trans-Operatória: compreende o tempo de realização da intervenção

cirúrgica. Fase Pós-Operatória: compreende o período posterior à realização do

procedimento cirúrgico.

É importante destacar que atualmente, dependendo da gravidade do cliente ou da complexidade da cirurgia, o cuidado de enfermagem deverá estar presente necessariamente durante as três fases do tratamento cirúrgico.

Independente da condição do cliente ou da cirurgia realizada, os cuidados de enfermagem tornam-se fundamentais tanto no período pré-operatório como no pós-operatório, devendo estar presentes tanto em cirurgias simples, quanto nas cirurgias mais complexas.

Em toda e qualquer ação que exerça sobre esses clientes, é fundamental:

Lavar as mãos Informar a família e o cliente sobre o procedimento e a evolução da situação Registrar detalhadamente o que observou e ouviu

Cuidados Pré-Cirúrgicos Gerais:

Manter o paciente em jejum de 12 (doze) horas; Realizar a higienização do paciente antes de ir para o centro cirúrgico; Realizar clister na noite anterior para evitar que o paciente venha evacuar no

momento do procedimento cirúrgico; Administrar medicamentos pré-anestésicos (são sedativos, atentar para a

segurança do cliente, com grades e travesseiros) prescritos; Colher sangue e urina para a realização de exames, caso prescritos; Retirar as próteses, dentaduras, óculos, joias ou adornos, guardando-os de

maneira adequada; Explicar todo o procedimento ao cliente, enquanto presta os cuidados.

O cuidado de Enfermagem constitui um fator fundamental para o êxito da cirurgia e deverá estar presente, de maneira direta ou indireta – vale lembrar que os cuidados de enfermagem não se restringe ao cuidado direto com o cliente.

Para que o procedimento cirúrgico possa ocorrer, são necessárias certas condições que a enfermagem deve prover. Entre outras, a desinfecção microbiológica da sala e a esterilização do instrumental cirúrgico já são uma amostra concreta da importância desses profissionais, não somente nos momentos do pré, trans e pós-operatório, mas em tudo o que envolve os bastidores da cirurgia.

PRIMEIRA FASE (ADMISSÃO DO PACIENTE NO C.C.)

Esta fase tem início quando a intervenção cirúrgica é decidida e termina quando o cliente estiver na mesa de cirurgia. É nesta fase que se iniciam as orientações de um cuidadoso preparo de acordo com cada tipo de cirurgia. O objetivo da assistência é promover o melhor estado físico e psicológico do cliente, visando evitar complicações no período pós-operatório.

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O conteúdo do ensino pré-operatório imediato deve incluir informações sobre, procedimentos para a preparação cirúrgica, a sequência de eventos pela a qual o cliente será submetido, o tipo de incisão prevista, hora da cirurgia, medicação pré-anestésica, as expectativas quanto à participação do cliente, a função dos vários membros da equipe hospitalar como: cirurgiões, anestesistas, enfermeiros e o próprio cliente e a finalidade de diversos tipos de procedimentos pós-operatórios de rotina.

Receber cordialmente o paciente; Identificar o paciente; Revisar o prontuário; Avaliar o nível de consciência do paciente; Verificar se os exames pré-operatórios estão completos; Examinar a área a ser operada (tricotomia); Completar o histórico pré-operatório; Explicar as fases do período perioperatório ao paciente; Desenvolver um plano de cuidados; Avaliar o estado psicológico; Dar apoio psicológico.

Comunicar sobre o estado emocional do paciente aos outros membros da equipe e aos familiares. Verificar as anotações referentes ao pré-operatório: dieta, medicação pré-anestésica, sinais vitais, eliminações, retirada de prótese dentária, acessórios, esmalte.

Ao prestar cuidados na primeira fase do tratamento cirúrgico, o profissional de enfermagem deverá considerar, entre outras coisas, que o cliente que chega a uma unidade de cuidado de saúde pode apresentar diferentes estágios ou diferentes condições de saúde. Portanto, deve-se considerar a saúde em seu conceito mais amplo, não apenas como mera ausência de doenças.

É possível que um cliente dê entrada no hospital para sofrer um tratamento cirúrgico após atendimento prévio em unidade ambulatorial. Clientes vitimados por acidente automobilístico, por exemplo, dão entrada na unidade de emergência do hospital para realização de tratamento cirúrgico, consequentemente sem o pré-operatório que se faz em outros tipos de cirurgia.

Caberá ao profissional atentar para as diferentes condições do cliente, incluindo abordagem terapêutica, seja um cliente com indicação de tratamento cirúrgico eletivo (o cliente apresenta-se na maioria das vezes relativamente sadio, sem manifestar sinais e sintomas que surgiram comprometimento de sistemas orgânicos vitais – circulatório, excretor, respiratório – isso nos permite programar cuidados de enfermagem a fim de prepará-lo em todos os aspectos – físico mental e espiritual – para que possa enfrentar em melhores condições o procedimento cirúrgico) seja um cliente com indicação de urgência (na maioria das vezes o cliente dá entrada no hospital com sinais e sintomas sugestivos de comprometimento e desequilíbrio orgânico de sistemas vitais, bem como um acentuado desequilíbrio afetivo-emocional. Isso contribui sobremaneira para o agravamento do quadro de instabilidade orgânica já instalado).

SEGUNDA FASE: TRANS-OPERATÓRIO

O período trans-operatório (ou perioperatório ou intra-operatório) compreende todos os momentos da cirurgia, da chegada do cliente á unidade do centro cirúrgico até sua saída no final da cirurgia. Assim, a atuação da enfermagem nesse período necessariamente requer que seus profissionais tenham conhecimento acerca de todos os eventos que ocorram durante o procedimento cirúrgico.

Na maioria dos hospitais, é comum observarmos que o cliente é admitido no centro cirúrgico em uma área específica, normalmente distante das salas de cirurgia. Essa área é própria para receber clientes provenientes de outros setores do hospital, sem comprometer a assepsia do centro cirúrgico. Nesse setor, o cliente é passado da maca que o trouxe para outra maca, própria e exclusiva do centro cirúrgico.

O profissional do centro cirúrgico é responsável pela recepção do cliente na sua respectiva unidade. É importante lembrar que, mesmo na área de recepção do cliente, eles deverão

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estar devidamente paramentados: pijamas, sapatilhas e gorros (conforme as rotinas de controle de infecção de cada instituição).

Na recepção operatória, o profissional de enfermagem responsável deverá: Realizar uma breve leitura do prontuário ou das recomendações de enfermagem vindas do

setor de origem do cliente, certificando-se sobre os dados de identificação do cliente e sobre a cirurgia a que ele será submetido;

Observar se todos os cuidados pré-cirúrgicos relacionados ao procedimento foram devidamente realizados, como a administração de medicamentos pré-anestésicos e preparo do local, entre outros;

Verificar os parâmetros vitais do cliente, comunicando ao médico, anestesista e enfermeiro possíveis alterações;

Atentar para a presença e a necessidade de retirar esmalte das unhas, adornos, brincos, cordões e pulseiras ou próteses dentárias, que normalmente já são retirados antes de o cliente deixar a unidade de origem com destino ao centro cirúrgico;

Colocar no cliente o gorro e sapatilhas; as roupas de cama que o cobriam devem ser trocadas por roupas de cama própria do centro cirúrgico.

Admissão do Cliente/Paciente:

1º Passo: Posicionar o Cliente na Mesa:

Já na sal de cirurgia, o cliente é transferido para a mesa cirúrgica e posicionado de acordo com a intervenção a ser realizada. As posições mais frequentemente utilizadas são:

Decúbito Dorsal: o cliente fica deitado de costas voltadas para a mesa de cirurgia, e as pernas e os braços ficam estendidos ao longo do corpo.

Decúbito ventral: o cliente é deitado sobre o abdome, com os braços esticados ao longo do corpo e a cabeça voltada para um dos lados.

Decúbito Lateral: o cliente é colocado sobre um dos lados do corpo, tendo a perna inferior fletida e a outras em extensão sobre ela.

Posição Ginecológica: o cliente é posicionado em decúbito dorsal, tendo as pernas abertas e apoiadas em perneiras acolchoadas, localizadas nas extremidades da mesa cirúrgica.

Posição de Trendelemburg: o cliente deverá estar em decúbito dorsal, com a região pélvica e os membros inferiores elevados acima do nível do tronco e da cabeça.

Proclive: é a posição de decúbito dorsal, com elevação da cabeça e do tórax acima dos membros inferiores, que são abaixados.

2º Passo: Estabelecer um Acesso Vascular:

Normalmente, o estabelecimento de acesso vascular é realizado pelo próprio anestesista. Havendo necessidade de instalar um cateter vesical de demora ou passar uma sonda gástrica ou qualquer outro processo invasivo, isso deverá ser realizado com o cliente já anestesiado, não só porque é mais fácil a instalação, mas porque evita que o cliente experimente situações de constrangimento e dor desnecessária.

3º Passo: O Preparo da Pele e a Pintura do Campo Cirúrgico:

Em alguns hospitais possuem rotinas próprias, caso não exista uma rotina específica, usa-se:

Realizar a tricotomia do local ou locais que serão ou poderão ser utilizados. O preparo químico do campo cirúrgico na sala de cirurgia, procedimento que se

caracteriza pela aplicação de produtos antisséptico (normalmente PVPI ou clorexidina) sobre o campo cirúrgico – área da pele na qual se dará a incisão e o

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procedimento cirúrgico -, objetiva reduzir ao máximo a microbiota da pele, evitando consequentemente a presença de microrganismos na ferida cirúrgica.

Após o preparo da pele, é realizado a pintura do campo cirúrgico, normalmente pelo cirurgião já devidamente paramentado com capote estéril, utilizando pinças apropriadas e solução de PVPI (Polivinil Pirrolidiona Iodo). A pintura objetiva a delimitação da área ou do campo cirúrgico, além de reforçar a assepsia na área a ser cirurgiada. Esse procedimento garante uma maior segurança microbiológica na área a ser cirurgia da, e jamais poderá ser negligenciada.

MÉTODO RAZÕES E PONTOS IMPORTANTES

Receber o cliente ao chegar ao Centro Cirúrgico e encaminhá-lo para a sala cirúrgica.

Para que o cliente esteja familiarizado ao ambiente que estará inserido e para iniciar os rituais do Centro Cirúrgico.

Manter diálogo e orientá-lo a cada passo do procedimento.

Procurando acalmá-lo deixando falar de suas ansiedades.

Nivelar a altura da mesa cirúrgica com a altura da maca e encoste a maca paralelamente à mesa cirúrgica, lembrando-se de fixá-la.

Para facilitar a transferência do cliente e prevenir quedas, evitando que a mesa se desloque.

Auxiliar o cliente na transferência para a mesa cirúrgica.

Colocar em posição decúbito dorsal (DD) confortável, cuidando sempre para não descobri-lo.

Auxiliar na transferência de soros e sondas quando presentesPuncionar veia calibrosa.

Evitar tracionar sondas e equipos de soro, prevenindo também a perda do acesso venoso.Para manter acesso venoso permeável para administração de medicações.

Colocar o lenço na cabeça do cliente, cobrindo todo o couro cabeludo.

Facilitando visibilidade de áreas de punção (jugulares), evitando que suje o cabelo de sangue, e facilitando o manuseio da cabeça.

Colocar apoio de braço (braçadeiras) o mais anatômico possível.

Para facilitar quando necessário à punção venosa, além de possibilitar os procedimentos do anestesista e a delimitação da equipe cirúrgica sem prejudicar o ato anestesiar/operar e para colocar as amarras fixando os braços evitando qualquer movimento do cliente durante o ato cirúrgico.

Instalar os eletrodos do monitor cardíaco e instalar o aparelho de pressão arterial (P.A).

Para monitorar os sinais vitais do cliente durante a cirurgia, preferencialmente instalando o aparelho de (P.A), do lado oposto à punção venosa.

Instalar o oxímetro de pulso Para medir a quantidade de oxigênio que o cliente esta inspirando e preferencialmente instalando-o do lado oposto do aparelho de (P.A)

Remover as cobertas e roupas do cliente. Tem como finalidade iniciar a antissepsia e colocação do campo estéril dando início a cirurgia.

Prender o campo no arco de narcose (divisório entre o anestesista e o cirurgião).

Procedimento realizado após o cliente anestesiado com objetivo de não haver contaminação entre o anestesista e a cirurgia propriamente dita.

Colocar a placa do bisturi elétrico em contato com a pele do cliente.

A placa serve como um fio terra, evitando descarga elétrica no cliente, utilizando-se um gel condutor na placa, geralmente localizada nas panturrilhas ou região escapular.

Colocar luvas de água nas proeminências ósseas ou utilizar coxins quando necessário.

Com a finalidade de evitar escaras de pressão.

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Monitorização Fisiológica:

Instalar os eletrodos do monitor cardíaco e instalar o aparelho de pressão arterial; Instalar oxímetro de pulso; Puncionar veia calibrosa; Expor área cirúrgica, e certificar-se do local; Manter assepsia; Registrar tudo no prontuário do paciente; Comunicar as alterações no paciente quanto ao pulso, respiração, temperatura e

pressão sanguínea; Manter perfusão venosa e controlar o gotejamento; Atender solicitações da equipe; Registrar intercorrências, para embasar e continuar a assistência no pós-

operatório.

TERCEIRA FASE: PÓS-OPERATÓRIO

Ao final da cirurgia, o cliente passará pelo terceiro estágio momento do tratamento cirúrgico, o período pós-operatório. Dependendo do tipo de cirurgia, do tipo de anestesia utilizada e das condições do cliente no pré e principalmente no pós-operatório, essa fase poderá acontecer em um quarto privativo, onde o cuidado de enfermagem é de menor complexidade assistencial, como também em CTI.

Teoricamente, clientes que foram submetidos à anestesia geral são mais suscetíveis e propensos a enfrentar complicações nesse período do que os clientes que foram submetidos à anestesia loco-regional para a realização de pequenas intervenções cirúrgicas. No entanto, é possível que clientes que não sofreram grandes cirurgias, ou que não tenham utilizado anestesia geral, necessitem de recuperação em unidades de maior complexidade.

O pós-operatório é dividido em três momentos:

Pós-Operatório Imediato: compreende o momento mais crítico para o cliente, que exige maior vigilância por parte dos profissionais de enfermagem, bem como de todos a equipe transdisciplinar envolvida nos cuidados. Esse período começa na primeira hora após a cirurgia e se estende por 24 horas.

De fato, as ações de enfermagem no pós-operatório imediato visam basicamente à promoção e a manutenção dos parâmetros e das funções orgânicas vitais. A enfermagem deve:

Promover a manutenção das vias aéreas Controlar o equilíbrio hemodinâmico Controlar balanço hídrico Controlar a dor Promover conforto

Pós-Operatório Mediato: compreende por cerca de 24 horas após a realização o procedimento cirúrgico. Nesse momento, os riscos de complicações em sistemas vitais ainda estão presentes, mas são bem menores do que no momento anterior. A monitoração e o controle dos parâmetros vitais continuam sendo de fundamental importância, principalmente nos casos de grandes cirurgias ou na presença de complicações. Nesse período a equipe de enfermagem deve:

Promover a deambulação precoce Realizar a higienização pós-cirurgia Realizar o curativo cirúrgico

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Pós-Operatório Tardio: esse período normalmente é de difícil determinação. Geralmente se relaciona com o desaparecimento dos achados clínicos (dor, mal-estar, instabilidade dos sistemas orgânicos) relacionados com o procedimento cirúrgico realizado. As condições de evolução do processo de cicatrização da ferida cirúrgica, bem como o restabelecimento da função orgânica proporcionada pelo tratamento cirúrgico, poderão ser utilizadas didaticamente para determinar o início desse período pós-operatório.

Importante:

Comunicação sobre as Informações Intra-operatórias; Conferir o nome do paciente; Conferir o tipo de cirurgia que foi realizada; Descrever os fatores intra-operatórios (isto é, inserção de drenos e cateteres,

intercorrências); Descrever as limitações físicas; Relatar o nível de consciência pré-operatória; Verificar a permeabilidade das vias aéreas e adotar manobras quando necessário,

como: colocar oxigênio; Verificar sinais vitais; Manter paciente aquecido; Observar náuseas e vômitos; Observar conexão de drenos e sondas, controle e funcionamento; Controlar a eliminação vesical (diurese); Controlar perfusão venosa e gotejamento; Observar sinais de choque (sudorese, palidez, hipotensão, alteração mental,

extremidades frias, cianose, palidez, e pulso ausente); Observar sangramentos de incisões e drenos.

4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS

COMPLICAÇÕES CIRCULATÓRIAS

Choque: pode ser definido como uma inadequada oxigenação celular acompanhada de incapacidade de excretar as escórias resultantes do metabolismo. Esta definição baseia-se num inadequado fluxo sanguíneos aos órgãos vitais ou inabilidade destes órgãos de utilizar o oxigênio e outros nutrientes.

Sinais e sintomas: pulso filiforme, hipotensão arterial, dispneia, cianose de extremidades, palidez, sudorese fria, hipotermia, agitação, oligúria.

Dois tipos de choque podem ocorrer no paciente cirúrgico:

Choque hipovolêmico: é causado pela diminuição de volume de líquidos, por perda de sangue ou plasma. No paciente cirúrgico pode ser causada pela fraca hemorragia, perda de sangue ou plasma da circulação durante o procedimento cirúrgico ou por inadequada reposição de líquidos após a cirurgia; É caracterizado pela perda da pressão venosa, elevação da resistência periférica e taquicardia.

Choque neurogênico: é menos comum no paciente cirúrgico. Todavia pode ocorrer devido à consequente diminuição da resistência arterial em função da anestesia medular. Ele é caracterizado pela queda da pressão sanguínea devido ao sequestro nas dilatadas veias de capacitância.

Cuidados a serem prestados:

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Avisar imediatamente ao enfermeiro ou médico da presença de hipotensão e pulso filiforme;

Controlar rigorosamente sinais vitais, principalmente P.A e pulso; Instalar e controlar P.V.C;

Observar focos hemorrágicos (incisão operatória, drenos, cateterismo, sondas), fazendo curativo compressivo, se necessário;

Puncionar veia periférica de bom calibre e instalar soro fisiológico; Comunicar ao laboratório para a colheita de sangue para tipagem; Aquecer o cliente, elevar MMII de 20º a 30º, com a cabeça elevada por

um travesseiro e manter o decúbito dorsal; Administrar medicamentos prescritos e controle hidroeletrolítico

rigoroso; Manter material de emergência preparado para qualquer eventualidade.

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS

As principais complicações são:

Atelectasia: Obstrução dos brônquios através de secreções ocasiona colabamento dos alvéolos pulmonares;

Broncopneumonia: Afecção pulmonar provocada por aspiração de vômitos ou alimentos, estase pulmonar, irritação por produtos químicos ou infecção por microrganismos;

Embolia pulmonar: Obstrução da artéria pulmonar, ou de seus ramos, através de êmbolos. Um êmbolo é um corpo estranho (coágulo sanguíneo, ar, gordura) que se desloca de seu local de origem e é transportado juntamente com a corrente sanguínea. Quando o êmbolo chega ao lado direito do coração e oclui completamente a artéria pulmonar, os sintomas são abruptos e surpreendentes. Na embolia geralmente ocorre uma obstrução parcial destas artérias, causando dispneia suave, dor torácica, pulso rápido e irregular.


Estimular a movimentação no leito é deambulação precoce; Incentivar exercícios respiratórios; Fazer tapotagem após mudança de decúbito e exercícios respiratórios; Estimular a tosse e expulsão de secreção broncopulmonar (drenagem postural); Em caso de vômitos manter a cabeça lateralizada; Aspirar secreção endotraqueal; Manter nebulização contínua, inalação, oxigenoterapia e administrar

expectorantes conforme prescrição; Manter hidratação adequada a fim de fluidificar secreções e consequentemente

facilitar sua expulsão.

COMPLICAÇÕES DA FERIDA

HemorragiaÉ a perda mais ou menos copiosa de sangue dos vasos por ruptura acidental ou

espontânea dos mesmos.

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Classificação: Geral:

Primária: acontece durante a cirurgia. Intermediária: aparece nas primeiras horas após a cirurgia, quando a elevação da

pressão sanguínea para o seu nível normal desloca os coágulos inseguros nos vasos sem sutura.

Secundária: pode ocorrer algum tempo após a cirurgia se a ligadura se desfaz, uma vez que o vaso sanguíneo foi mal suturado, tornou-se infectado ou sofreu erosão por um tubo de drenagem.

Cuidados a serem prestados:Tratamento típico para o choque; observa a incisão cirúrgica, se o sangramento estiver

presente realizar curativo compressivo; administrar sangue e ou derivados.

Contaminação da ferida operatória

Classificação:

Limpas: herniorrafias; Contaminadas: feridas cirúrgicas que permitem o acesso a vísceras ocas

(vesícula, estômago, intestino delgado); Infectadas: as que entram em contato com pus ou vísceras infectadas como

drenagem de abscessos intraperitoneais.


Inspecionar a ferida cirúrgica observando nos pontos: hipertermia, endurecimento, supuração evidente, se esses sinais estiverem presentes;

Retirar alguns pontos; Colher material e encaminhar ao laboratório com o pedido de cultura com

antibiograma; Limpeza com soro fisiológico.

COMPLICAÇÕES URINÁRIAS

Pode ocorrer retenção urinária, incontinência, oligúria e anúria.A retenção urinária pode ocorrer:

Causas mecânicas: cistite aguda, estenose uretral, perfuração, cálculo uretral etc. Causas nervosas: espasmos esfincterianos externos: emoção, medo, apreensão,

vergonha, timidez. Paralisias dos nervos da bexiga por traumatismo da medula cervical, lombar ou sacra, outras lesões medulares, histeria e outras neuroses, anestesia profunda e de longa duração.


Irrigar água morna nos órgãos genitais Compressas quentes no hipogástrio Cateterização

5. PRINCIPAIS CIRURGIAS

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CIRURGIAS NEUROLÓGICAS:

Craniotomia: é a abertura do crânio para o tratamento cirúrgico das estruturas intracranianas. Simpatectómica consiste na remoção cirúrgica do nervo simpático principal, motivada para

tratamento da hiperidrose (sudorese excessiva) nas mãos e axilas.

CIRURGIA OFTÁLMICAS:

Facectomia: para o implante de uma lente intraocular é um procedimento cirúrgico para cura da catarata.

Trepanação córneo-esclerótica: é a abertura na junção da córnea com a esclerótica para escoamento do líquido intraocular e diminuição da pressão, no interior do olho.

CIRURGIA DO SISTEMA ENDÓCRINO:

A cirurgia para a retirada de toda a glândula tireoide ou parte dela, é denominada tireoidectomia.

CIRURGIA OTORRINGOLÓGICAS:

Timpanoplastia: ela tem como objetivo restaurar a membrana do tímpano que está perfurada e se possível melhorar a audição restaurando os ossinhos (martelo, bigorna ou estribo) que estejam alterados.

CIRURGIAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR:

Safenectomia: remoção da veia safena. A circulação extracorpórea (CEC) assume a função do coração e dos pulmões

temporariamente durante a cirurgia.

CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO:

Diverticulectomia: remoção de divertículo esofagiano (imaginação em forma de bolsa). Cardiomiotomia à Heller: secção de uma tira muscular do esôfago e parte da cárdia, sem

atingir a luz do órgão. Esofagogastrofundopexia: é a fixação do fundo gástrico ao esôfago.

CIRURGIAS DO ESTÔMAGO:

Gastrostomia: procedimento cirúrgico que mantém uma comunicação da luz gástrica com o plano cutâneo da parede abdominal através de uma sonda com finalidade de drenagem ou de alimentação.

Gastrectomia: é a retirada parcial ou total do estômago.

CIRURGIAS DO INTESTINO DELGADO:

Jejunostomia: comunicação cirúrgica do jejuno com o plano cutâneo da parede abdominal. Ileostomia: comunicação do íleo com a parede abdominal para excreção.

CIRURGIA DO APÊNDICE:

Apendicectomia: remoção cirúrgica do apêndice vermiforme.

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CIRURGIAS DO INTESTINO GROSSO:

Colectomia: ressecção da parte do cólon. Colostomia: comunicação da luz do cólon com a parede abdominal.

CIRURGIAS ANORRETAIS:

Hemorroidectomia: ressecção das dilatações varicosas anorretais. Fistulectomia: ressecção total do trajeto fistuloso, deixando uma ferida externa ampla.

CIRURGIA DAS VIAS BILIARES:

Colecistectomia: é a remoção da vesícula biliar.

CIRURGIA DO BAÇO:

Esplenectomia: exérese cirúrgico do baço.

CIRURGIAS UROLÓGICAS:

Nefropexia: elevação e fixação dos rins. Nefrectomia: é a retirada parcial ou total do rim. Pielolitomia: é a retirada de cálculos piélicos ou cáliciais, cujo tamanho não permite a

passagem. espontânea, ou de cálculos menores que causam hidronefrose. Ureterostomia Cutânea: secção do ureter e sua implantação na pele. Prostatectomia: remoção parcial ou total da próstata. Postectomia: remoção do prepúcio craniano.

CIRURGIAS GINECOLÓGICAS:

Histerectomia: retirada parcial ou total do útero. Mastectomia: remoção parcial ou total da mama e dos músculos peitorais, do tecido adiposo e

dos linfonodos axiliares. A salpingectomia uni ou bilateral é a extirpação de uma ou ambas as trompas de Falópio. Ooforectomia é realizada para tratar câncer e endometriose. Entenda como a cirurgia para

retirada dos ovários funciona. A colpoperineoplastia anterior e posterior é a cirurgia plástica da vagina e do períneo. É um

dos tratamentos cirúrgicos disponíveis para correcção de defeitos sintomáticos da parede posterior da vagina, e defeitos do corpo perineal.

CIRURGIAS ORTOPÉDICAS:

Artrodese: fixação cirúrgica de uma articulação. Artroplastia: cirurgia plástica de uma articulação para restabelecimento da sua função. Osteotomia: abertura de um osso.

CIRURGIAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO:

Pneumonectomia: remoção de todo um pulmão.

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Lobectomia: é a excisão de um ou mais lobos do pulmão. Traqueostomia: é a abertura entre o 2º e o 3º anel da traqueia. Toracotomia: é uma intervenção que consiste na abertura da parede torácica para observar os

órgãos internos, obter amostras de tecido para a sua análise e para o tratamento das doenças dos pulmões, do coração ou das artérias principais.

6. INTRODUÇÃO À ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO

CONCEITO

O Centro-cirúrgico (CC) pode ser considerado uma das unidades mais complexas do hospital devido sua especificidade, presença de agente estressores devido às possibilidades de risco à saúde a que os pacientes estão sujeitos ao serem submetidos à intervenção cirúrgica.

O CC é constituído de um conjunto de áreas e instalações que permite efetuar a cirurgia nas melhores condições de segurança para o paciente, e de conforto e segurança para as equipes que o assiste.

Sendo um setor de circulação restrita, destacam-se, entre suas finalidades, a realização de procedimentos cirúrgicos devolvendo os pacientes às suas unidades de origem nas melhores condições possíveis de integridade; otimização de campo de estágio para a formação, treinamento e desenvolvimento de recursos humanos; e o desenvolvimento científico para o aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas e afins.

LOCALIZAÇÃO

O CC deve estar localizado em uma área do hospital que ofereça a segurança necessária às técnicas assépticas, portanto distante de locais de grande circulação de pessoas, de ruído e de poeira. Recomenda-se que seja próximo às unidades de internação, pronto-socorro e unidade de terapia intensiva, de modo a contribuir com a intervenção imediata e melhor fluxo dos pacientes.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

De acordo com a organização hospitalar, podem fazer parte do bloco cirúrgico a Recuperação Pós-Anestésica e a Central de Materiais e Esterilização. As demais áreas são assim caracterizadas: Vestiários (masculino e feminino): Localizados na entrada do CC, onde é realizado o controle de entrada das pessoas autorizadas após vestirem a roupa privativa da unidade. Deve possuir chuveiros, sanitários e armários para guarda de roupas e objetos pessoais.

Área de conforto: Área destinada a lanches para que os mesmos não sejam realizados em locais inadequados. Deve-se dispor nesse local cadeiras, poltronas e sofás.

Sala dos cirurgiões e anestesiologistas: Destinada aos relatórios médicos Sala de Enfermagem: Reservada ao controle administrativo do CC. Deve estar em local

de fácil acesso e com boa visão de todo o conjunto do setor. Sala de recepção dos pacientes: Espaço para receber os pacientes. Aqui os pacientes são

avaliados clinicamente antes da cirurgia ou receber medicação pré-anestésica. Este ambiente deve ser o mais calmo possível a fim de diminuir o estresse do período pré-operatório.

Sala de material de limpeza: Destinado à guarda dos materiais utilizados na limpeza do Centro-cirúrgico.

Sala para guarda de equipamentos: Área para guarda e recebimento de equipamentos como: microscópios, bisturis, monitores cardíacos, respiradores, entre outros. Em condições de uso e utilização imediata.

Sala para armazenamento de material esterilizado: Destinado ao armazenamento e distribuição dos artigos estéreis, para uso nas salas de cirurgia.

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Sala de gases medicinais: Destinada ao armazenamento de torpedos de gases medicinais como oxigênio, ar comprimido, óxido nitroso e especialmente o nitrogênio para uso em aparelhos específicos ou em casos de emergência.

Expurgo: Local para o desprezo de secreções das salas de cirurgia. Deve estar provida de um vaso sanitário apropriado com descarga e uma pia para lavagem dos artigos utilizados nas cirurgias.

Apoio técnico e administrativo do Centro-cirúrgico: O Centro-cirúrgico conta com o apoio imprescindível de alguns setores ligados direta ou indiretamente a ele e que deve estar prontamente preparados para atendê-lo para seu funcionamento, tais como: banco de sangue, raios-X, laboratório e anatomia patológica, serviço de engenharia clínica e de manutenção, farmácia, segurança e secretaria.

Sala de Operação (SO): Segundo a legislação brasileira, a capacidade do CC é estabelecida segundo a proporção de leitos cirúrgicos e Salas de Operação. A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n°307/2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do Ministério da Saúde, determina uma sala de operação para cada 50 leitos não especializados ou 15 leitos cirúrgicos. Para um dimensionamento ideal, deve-se levar em consideração alguns aspectos como: Horário de funcionamento do Centro-cirúrgico; Especialidades cirúrgicas atendidas (cardiologia, neurocirurgia, ortopedia, oftalmologia, etc.); Duração média das cirurgias; Número de cirurgias por dia; Número de leitos cirúrgicos do hospital; Hospital escola; Quantidade de artigos médicos e instrumentais cirúrgico disponíveis.

EQUIPAMENTOS E MATERIAIS DE UMA SALA DE CIRURGIA

Classificados em permanentes ou de consumo, o controle dos materiais utilizados no centro-cirúrgico são de competência da equipe de Enfermagem. Os materiais permanentes podem ser fixos ou móveis. Os móveis são aqueles que podem ser deslocados ou acrescidos à sala de operação de acordo com a necessidade no ato operatório, dentre os quais se destacam: Aparelho de anestesia; Aspirador portátil estéril; Banco giratório; Balde para lixo; Balança para pesar compressas; Bisturi eletrônico; Carrinho abastecedor; Carrinho de medicamentos; Coxins; Escada com dois degraus; Estrados; Foco auxiliar; Mesa de operação com os respectivos acessórios: arco de narcose, ombreiras, suportes laterais, perneiras, colchonetes em espuma; Mesa auxiliar para acondicionar pacotes de aventais; Mesa de Mayo; Mesa para instrumental cirúrgico (simples e com traves ou suportes); Suporte de braço; Suporte de hamper; Suporte de soro; Artroscópio; Balão intra-aórtico; Bomba de circulação extracorpórea; Cardioversor ou desfibrilador; Colchão de água para hiper ou hipotermia; Criogênico; Manta térmica; Microscópio eletrônico; Monitor multiparamétrico; Equipamentos fixos: adaptados à estrutura da sala de operação que são: Foco central; Negatoscópio; Torre retrátil ou painel de gases medicinais.

7. NORMAS E ROTINAS DO CENTRO CIRÚRGICO

MEMBROS DE EQUIPE CIRÚRGICA

Equipe de anestesia: a equipe de anestesia é formada por médicos anestesiologistas, responsáveis por todo ato anestésico, com as atribuições iniciais de fazer a avaliação pré-anestésica do paciente ainda em sua unidade de internação e de fazer a prescrição da medicação pré-anestésica. É também da responsabilidade dessa equipe planejar e executar a anestesia, prevendo com antecedência todos os materiais, equipamentos e medicamentos necessários, bem como preparar e administrar

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drogas e controlar as condições clínicas e anestésicas do paciente durante a cirurgia. Ao termino da cirurgia é da responsabilidade dessa equipe o envio do paciente à Unidade de Recuperação Pós-Anestésica e seu controle até o restabelecimento das condições do paciente, para que este possa retornar à unidade de origem em segurança.

Equipe de cirurgiaA equipe de cirurgia é a responsável direta pelo procedimento cirúrgico e compõe-se dos

seguintes elementos: Médico cirurgião: é o responsável pelo ato cirúrgico a ser desenvolvido. Cabe-lhe,

portanto, planejá-lo e executá-lo, comandando-o e mantendo a ordem no campo operatório. Médico assistente: é o que auxilia na cirurgia. Dependendo do porte desta, pode ser

necessário mais de um. Ao primeiro assistente compete auxiliar diretamente o médico cirurgião e substituí-lo caso haja necessidade.

Instrumentação cirúrgico: parte integrante da equipe de cirurgia é responsável pelo preparo da mesa de instrumental, devendo prever e solicitar com antecedência todo o material que julgar necessário. É ainda quem fornece os instrumentais ao cirurgião e seus assistentes durante o ato cirúrgico, mantendo a mesa de instrumental em ordem e ficando sempre atento para que nada falte. Este profissional deverá se adequar à resolução do Conselho Federal de Medicina.

Equipe de enfermagem: a equipe de enfermagem que atua no Centro Cirúrgico é composta por pessoas de vários níveis, com responsabilidades diferentes. A quantidade desse pessoal varia conforme a complexidade e o volume de trabalho existente na Unidade, mas em geral a equipe é composta de:

Enfermeira: responsável pelo planejamento das ações de enfermagem que serão desenvolvidas no decorrer do ato cirúrgico, bem como pelo gerenciamento relativo aos materiais e equipamentos necessários.

Técnico de enfermagem: auxiliar direto da enfermeira é-lhe delegadas também tarefas especiais, como: verificar o funcionamento, a conservação e a manutenção dos equipamentos necessários ao funcionamento do Centro Cirúrgico; responsabilizar-se pelo encaminhamento das peças cirúrgicas aos laboratórios especializados e controlar o material esterilizado, verificando seus prazos de validade. Pode também exercer as atividades de instrumentador cirúrgico ou de circulante de sala.

Circulante de sala: papel normalmente desempenhado pelo auxiliar de enfermagem, com estas atribuições: atendimento direto das solicitações da equipe médica no decorrer do ato cirúrgico, posicionamento adequado do paciente, verificação e controle de todos os equipamentos exigidos pela cirurgia.

Instrumentador cirúrgico: fornecedor dos instrumentais cirúrgicos à equipe médica no decorrer da cirurgia esse papel deve ser desempenhado pelo auxiliar de enfermagem.

Auxiliar de enfermagem: é responsável pela montagem da sala cirúrgica, atividades durante o ato cirúrgico e após.

TÉCNICAS USADAS NO CENTRO CIRÚRGICO

A escovação das mãos e antebraços:

Antes de iniciar o procedimento de escovação das mãos e antebraços, são fundamental que o componente da equipe cirúrgica obedeça a alguns requisitos, quais sejam:

Estar devidamente uniformizado, de acordo com as normas de Centro Cirúrgico; Ter as unhas aparadas e sem esmalte; Retirar relógio e joias, inclusive aliança;

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A seguir, abrir a torneira, regulando a temperatura da água e lavar as mãos, antebraços e cotovelos com água corrente e solução degermante, enxaguando-as antes de iniciar a escovação;

Retirar a escova esterilizada do suporte e segurá-la por uma das extremidades e, a seguir, embeber as cerdas com solução degermante;

Iniciar a escovação por uma das mãos, unindo as pontas dos dedos e escovando as unhas e leitos ungueais em movimentos de vaivém;

Escovar a palma da mão, começando pela face lateral do dedo mínimo, os demais dedos e espaços interdigitais, desde as pontas dos dedos até a região do pulso;

Virar a palma da mão para baixo e continuar a escovação da região dorsal, mantendo os dedos afastados e começando pela face lateral externa do polegar;

Escovar, a seguir, as regiões anterior, laterais e posterior do antebraço com movimentos amplos do pulso ao cotovelo;

Passar para o cotovelo, escovando-o com movimentos circulares; Lavar a escova, conservando-a em posição vertical; a seguir, passá-la para a outra

mão, segurando-a pela extremidade oposta àquela que segurava anteriormente; Embeber as cerdas na solução degermante e proceder à escovação da outra mão; Ao terminar a escovação, enxaguar as mãos separadamente, de modo que a água

escorra dos dedos para o cotovelo; Manter as mãos e antebraços em posição vertical, acima da cintura e dirigir-se à

sala de cirurgia; Enxugar as mãos, antebraços e, por último, os cotovelos com compressa

esterilizada; Desprezar a compressa em local apropriado, de modo a não se misturar com

aquelas utilizadas no campo cirúrgico.

Considerando que a escovação das mãos e antebraços é um procedimento que exige movimentos repetitivos de vaivém sobre a pele, a qualidade das escovas é um aspecto importante a ser avaliado pelo enfermeiro na aquisição deste tipo de material. Sendo assim, deve-se dar preferência às escovas de cerdas macias.

Vestir o avental esterilizado:

Para vestir o avental esterilizado, a equipe de cirurgia necessita da ajuda do circulante de sala, por isso este profissional deve estar capacitado para desempenhar esta função. As medidas de assepsia cirúrgica relacionadas ao manuseio dos aventais esterilizados são fundamentais como prevenção da infecção da ferida operatória.

Ao vestir o avental, os componentes da equipe cirúrgica devem:

Segurá-lo com as pontas dos dedos pelas dobras do decote, elevá-lo do campo esterilizado e trazê-lo para fora da mesa;

Abri-lo com movimentos firmes para que as dobraduras se desfaçam, tendo o cuidado de não o esbarrar em superfícies não estéreis ou em pessoas da sala;

Segurá-lo pela parte interna do ombro, afastando do corpo e, com ligeiro movimento para cima, introduzir, ao mesmo tempo, os dois braços nas mangas, conservando-as em extensão para cima;

Colocar-se de costas para o circulante de sala e solicitar-lhe ajuda para acertar as mangas. Desta feita, o circulante introduz as mãos nas mangas pela parte interna do avental, puxando-as até que os punhos cheguem à região dos pulsos;

Permanecer de costas ao circulante, para que este amarre as tiras ou fitas do decote do avental;

Distanciar da cintura os cintos, para que o circulante possa pegá-los e amarrá-los.

Calçar luvas esterilizadas:

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É da responsabilidade do circulante prover a sala cirúrgica de embalagens de luvas de diferentes tamanhos, para não prejudicar o desenvolvimento do ato operatório. Deve estar ainda, atento para o momento exato de abri-las e oferecê-las, diretamente, aos componentes da equipe cirúrgica, ou depositá-las sobre o campo esterilizado da mesa de roupas.

Ao calçar as luvas, o usuário deve:

Abrir o invólucro de papel que as protege e expô-las, de modo que os punhos fiquem voltados para si;

Calçar a luva E (esquerda), segurando-a pela dobra do punho com a mão D (direita);

Introduzir os dedos da mão E enluvada sob a dobra do punho da luva D e calçá-la, desfazendo a seguir esta dobra até cobrir o punho da manga do avental;

Colocar os dedos da mão D enluvada na dobra do punho da luva E, repetindo o procedimento descrito acima.

Outro modo de realizar este procedimento consiste em:

Segurar o par de luvas pelas dobras dos punhos e calçar a mão D; Introduzir a mão D enluvada sob a dobra do punho da luva E e calçar a mão E; Desfazer as dobras dos punhos das luvas, conforme descrito acima.

POSIÇÕES PARA CIRURGIA

É aquela em que o paciente é colocado, depois de anestesiado, para ser submetido à intervenção cirúrgica, de modo a propiciar acesso fácil ao campo operatório. Esta posição depende do tipo de cirurgia a ser realizada, bem como da técnica cirúrgica a ser empregada.

As principais posições cirúrgicas são:

Posição Dorsal: Nesta posição, o paciente deve ser mantido em decúbito dorsal ou supino, tendo as pernas

esticadas e os braços estendidos ao longo do corpo. É a posição mais comumente usada para as cirurgias abdominais supra e infra-umbilical, algumas torácicas, vasculares etc. De todas as posições cirúrgicas, é a mais utilizada e a que menos complicações traz ao paciente. Quando se faz necessário, a posição dorsal pode ser modificada com a inclinação da mesa cirúrgica para proclive ou Trendelemburg. Como, por exemplo, numa laparotomia infra-umbilical, o cirurgião pode solicitar a modificação da posição da mesa, de modo que o paciente fique em Trendelemburg, ou seja, com a cabeça em nível inferior ao dos membros inferiores. Para isto, toma-se necessário colocar suportes de ombro ou ombreiras. Em outras situações, a modificação pode ser para proclive, ou seja, a cabeça fica em nível superior ao dos membros inferiores.

Posição ventral:É a posição em que o paciente é colocado com o abdome para baixo, tendo a cabeça

voltada para um dos lados e apoiada num travesseiro, as pernas estiradas, os braços ligeiramente flexionados e apoiados em suportes. Esta posição exige, ainda, a colocação de coxins sob os ombros, para facilitar a expansão pulmonar, sob a região infra-umbilical e sob a face anterior dos pés, para evitar a distensão muscular. É indicada para as cirurgias da região dorsal, lombar, sacrococcígea e occipital, sendo que, nesta última, a cabeça precisa estar apoiada, pela região frontal, num suporte acolchoado.

Posição lateral:Nesta posição, o paciente é colocado sobre um dos lados, tendo a perna inferior fletida e a

superior em extensão, separadas por um coxim ou travesseiro. Coloca-se, também, um coxim sob a linha da cintura e, a seguir, fixa-se o paciente transversalmente à mesa cirúrgica com uma faixa larga

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de esparadrapo, passada sobre o quadril. Esta posição é utilizada para as intervenções cirúrgicas de acesso aos rins.

Posição ginecológica:Nesta posição, o paciente é colocado em decúbito dorsal, tendo os membros inferiores

elevados e colocados em suportes especiais, também chamados perneiras, e fixados com correias. Deve-se ter o cuidado de envolver-lhe as pernas com campos ou perneiras de tecido para lhe proporcionar conforto e segurança. Esta posição está indicada para as cirurgias ginecológicas, proctológicas, algumas urológicas e exames endoscópicos.

A obtenção de uma posição cirúrgica funcional e correta exige da equipe cirúrgica habilidade para manusear o paciente, com movimentos firmes, precisos e delicados. Exige, ainda, a disponibilidade de alguns recursos materiais essenciais, como talas, suportes de diferentes tipos, travesseiros, coxins de tamanhos e formatos diversos, sacos de areia pequenos, correias e esparadrapo.

Vale destacar que é da competência do cirurgião e/ou assistente a responsabilidade de posicionar corretamente o paciente para o ato cirúrgico. O circulante de sala pode auxiliá-los nessa atividade ou mesmo realiza-la sob orientação dos mesmos.

8. ATRIBUIÇÕES DO CIRCULANTE EM UMA SALA DE OPERAÇÕES

MANTAGEM DE UMA SALA DE CIRURGIA

CIRCULANTE: responsável pela sala onde será realizada a cirurgia, e:

Receber o paciente na sala de cirurgia e explicar tudo o que vai ser feito enquanto ele estiver consciente;

Igualar a altura da mesa cirúrgica com a maca e encostar para facilitar a passagem do paciente;

Abrir sondas se houver, e colocar suporte de braço, acolchoado, em ângulo inferior a 90° com o corpo, a fim de prevenir complicações;

Adaptar o manguito do esfigmomanômetro e o estetoscópio de modo a facilitar a verificação da PA;

Nunca deixar o paciente sozinho na sala; Colocar a placa neutra de bisturi elétrico sobre a panturrilha do paciente; Auxiliar a equipe cirúrgica a paramentar-se: vestir o avental, amarrar os

cadarços e cinto e em seguida apresentar as luvas; Fornecer material a mesa do instrumentador; Auxiliar a colocar o paciente na posição funcional e adequada a cirurgia; Ligar o foco central e focalizar o local da cirurgia; Descobrir a área operatória e oferecer o material de antissepsia; Aproximar o aparelho de bisturi elétrico e conectar os polos, positivo e

negativo, tendo o cuidado de cobri-lo com um campo estéril; Observar o gotejamento das infusões, dos líquidos drenados, do sangue

aspirado no aspirador, sinais vitais, sintomas do paciente como: cianose das extremidades, palidez, sudorese e outros;

Certificar-se do local da cirurgia; Fazer as anotações conforme normas administrativas do hospital (gastos,

relatórios de enfermagem, infusões usadas, início e término da cirurgia, e possíveis intercorrências);

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Auxiliar o médico durante a cirurgia e no curativo da incisão, oferecendo os materiais que lhe for solicitado;

Deixar na sala apenas o material necessário; Se necessário, separe outros materiais que possam ser solicitados durante a

cirurgia numa mesa do lado de fora da sala; Solicitar um circulante que esteja a disposição no corredor para atender as

solicitações fora da sala; Mobilizar toda a equipe afim de que ninguém entre ou saia da sala de

cirurgia; Manter as portas fechadas.

CUIDADOS APÓS CIRURGIAS SIMPLES

Avisar o paciente do término do procedimento cirúrgico. Auxiliar o cirurgião no curativo cirúrgico. Retirar equipamentos, campos sujos e molhados que estão sobre o paciente. Colocar o paciente em posição dorsal. Verificar permeabilidade, fixação e drenagem de sondas, drenos e cateteres. Remover a placa dispersiva do gerador eletro-cirúrgico. Cobrir, aquecer e promover o conforto do paciente na mesa cirúrgica. Ajudar o anestesiologista a manter a permeabilidade das vias aéreas superiores. Controlar a permeabilidade, fixação e gotejamento das infusões e irrigações. Fazer anotações de enfermagem e ordem no prontuário. Completar a ficha de débito. Avisar o enfermeiro da recuperação pós-anestésica (RPA) ou da unidade de terapia

intensiva das condições em que o paciente se encontra. Transportar o paciente à RPA ou à sua unidade de origem de acordo com a rotina do

CC. Reunir todos os artigos não usados (estéreis) e colocar no carrinho para devolução ao

centro de material e esterilização e farmácia ou central de suprimentos. Calçar luvas de procedimentos. Retirar da mesa de instrumentais artigos perfurocortantes descartando em local

apropriado designado pela instituição. Desprezar artigos de uso único não cortantes em recipientes de lixo apropriados. Encaminhas ampolas e frascos vazios de medicamentos controlados ao destino

determinado pela instituição. Reunir campo de pano nos hamperes, revisando-os. Retirar instrumental das mesas e colocar em suas caixas apropriadas para devolução

no CME verificando integridade, número de peças e colocando os mais delicados sobrepostos aos mais pesados.

Aspirar com o aspirador da sala todos os líquidos restantes em mesa cirúrgica e encaminhá-lo para limpeza conforma rotina da instituição.

Cânulas endotraqueais devem ser desprezadas após o uso. Conexões do aspirador de secreções devem ser retiradas, desprezadas ou levadas ao

expurgo. Frascos de aspiração devem ser descartados ou trocados e desinfetados antes do uso da

próxima cirurgia. Lâminas de laringoscópios devem sobre processo de limpeza com água e sabão com

pH neutro, utilizando-se uma escova para remoção da sujidade e desinfecção com

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álcool a 70%. Na presença de sangue, recomenda-se a desinfecção com glutaraldeído 2% por 30 minutos.

Recolher cubas e avulsos colocando-os no carrinho abastecedor de devolução. Retirar luvas de procedimentos. Lavar as mãos. Encaminhar o carro abastecedor conforme designação da instituição. A roupa e o lixo devem ser retirados da sala de operação em carros fechados, seguindo

a rotina da instituição. Após as etapas anteriores, realizar a limpeza da sala de operação conforme

preconizado.

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9. MATERIAL INSTRUMENTAL

Iremos classificar os instrumentos cirúrgicos em seis grupos básicos, sendo cada grupo representativo de uma determinada etapa da cirurgia.

Grupo 1 - Diérese Cirúrgica

Neste grupo temos os bisturis e as tesouras. Os bisturis são os principais instrumentos de corte. O bisturi compõe-se por duas peças: o cabo e a lâmina. Tantos os cabos quanto às lâminas variam de formato e de tamanho, de acordo com o tipo de cirurgia ou ato cirúrgico a ser realizado. Cada peça tendo a sua respectiva aplicação. Os cabos mais curtos são próprios para os atos cirúrgicos de superfície, ou seja, o seccionamento do tecido epitelial. Os cabos mais longos destinam-se aos atos cirúrgicos em cavidades, ou seja, em profundidade. Os bisturis elétricos facilitam muito o processo de coagulação, diminuindo bastante os sangramentos em cirurgias. As tesouras também variam de tamanho e de formato (curvas ou retas, finas ou grossas) de acordo com a sua aplicação. As mais utilizadas, são a tesoura do tipo “Metzenbaum” que por ser uma tesoura do tipo curva, é a mais empregada pelo médico-cirurgião chefe e a tesoura do tipo “Mayo” que por ser uma tesoura do tipo reta, é a mais utilizada pela instrumentadora cirúrgica e pelos médicos cirurgiões assistentes. Muito útil no corte dos fios cirúrgicos.

Grupo 2 - Procedimentos de Hemostasia

Neste grupo temos as pinças onde existe uma grande variedade delas, variando de tamanho (pequenas, médias e grandes) e de formato (retas ou curvas, traumáticas ou não traumáticas). Dentre as pinças hemostáticas mais empregadas, podemos destacar as pinças do tipo “Kocher” que por ser uma pinça traumática, dotada de dentes de rato, vem sendo empregada com sucesso para preensão da aponeurose dos músculos. Temos também as pinças do tipo “Kelly” que podem ser observadas na foto. As pinças do tipo “HasItead” por serem pinças finas, são empregadas com sucesso em cirurgias infantis. São conhecidas pelos apelidos de “mosquitinho” ou “mosquito”, por serem pequenas. São bem mais delicadas do que as pinças do tipo Kelly e aplicam-se a vasos de menor calibre. Temos também as pinças do tipo “Pean”, as pinças do tipo “Mixter” que são amplamente utilizadas em cirurgias pulmonar, hepática e renal e as pinças do tipo “Satinsky” e que são muito utilizadas em cirurgias vasculares. As pinças do tipo “Faure” podem ser observadas na foto, assim como as pinças do tipo “Rochester”-“Pean” são pinças de maior resistência, próprias ao pinçamento de tecidos não delicados ou sensíveis.

Grupo 3 - Exérese cirúrgica

Neste grupo temos os instrumentos para preensão e os de separação.

Instrumentos para Preensão

A finalidade destes instrumentos cirúrgicos, como o próprio nome já diz, é a de segurar, erguer momentaneamente inclinar e/ou tracionar determinados tecidos durante certo ato cirúrgico. Podemos destacar como instrumentos para preensão as pinças do tipo “Museux”, pinças do tipo “Allis” e pinças do tipo “Babcock” que é um tipo de pinça preferida para tracionar as alças intestinais. As pinças do tipo “Duval” também conhecidas como “triangular de Duval”, possuem grande aplicabilidade em cirurgias pulmonares, no pinçamento dos lobos pulmonares. As pinças do tipo “Collin” são também conhecidas como “Collin” oval. As pinças do tipo “Foerster” que são um tipo de pinça longa, são também empregadas em curativos profundos, segurando compressas de gaze. As pinças anatômicas são instrumentos cirúrgicos empregados de forma acessória em procedimentos de preensão. Dentre as mais usadas, destacam-se as pinças do tipo “Adson” as do tipo “Potts Smith” e as pinças do tipo “Nelson”.

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Instrumentos para Separação

São também conhecidos como afastadores. Os instrumentos para separação ou afastadores, são classificados em três diferentes tipos. Os primeiros são os dinâmicos que são instrumentos que deverão ser empunhados pelo médico-cirurgião, com a finalidade de expor a observação o campo operatório desejado. Neste grupo, podemos destacar os do tipo “Farabeuf”, o do tipo “Volkman” e os do tipo “Doyen”. O outro tipo são os autostáticos que são os instrumentos que após serem posicionados pelo médico-cirurgião, manterão o campo aberto, sem que haja a necessidade de empunhadura permanente. Os classificados como diversos são os de mais instrumentos de separação ou afastadores que não se enquadram nas duas classes acima descritas. São espátulas, algumas rígidas e outras maleáveis, de acordo com o propósito desejado.

Grupo 4 - Exaurimento Cirúrgico

Neste grupo incluímos as agulhas cirúrgicas, os porta-agulhas e os fios cirúrgicos. As agulhas são instrumentos perfurantes que tem como objetivo, associadamente aos fios cirúrgicos, a recomposição de tecidos lesionados, sejam internos ou externos, por meio do procedimento denominado de sutura. Existem um grande número de agulhas, variando de tamanho, calibre e formato. As agulhas cirúrgicas podem ser classifica das quanto ao formato em quatro tipos que são as retas, as curvas as do tipo lanceoladas e as cilíndricas.

1 - Agulhas do Tipo Reta São destinadas a realização de procedimentos de sutura do tecido epitelial, sem o emprego do porta-agulhas.

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2 - Agulhas do Tipo Curva As agulhas do tipo curva podem ser semirretas que ao contrário das agulhas retas, possuem uma leve curvatura. As agulhas meio-círculo possuem uma curvatura bem maior do que as agulhas semirretas, e são eficazes na sutura de tecidos profundos.

3 - Agulhas do Tipo Lanceoladas São agulhas de secção triangular. São utilizadas em tecidos mais resistentes como a sutura da aponeurose dos músculos.

4 - Agulhas Cilíndricas São agulhas de secção circular. Muito empregadas na sutura de tecidos delicados e sensíveis, tais como a reconstituição de vasos sanguíneos rompidos. A classificação das agulhas pode ainda ser feita, quanto ao fio cirúrgico que será utilizado na sutura, em dois tipos que são: as com fio pré-passado e as com fio a passar. Nas agulhas com fio pré-passado, a agulha já vem de fábrica, montada juntamente com o fio cirúrgico. A base da agulha é interligada com o início do fio, não havendo nenhum desnível. Trata-se de agulha não traumática, por possuir um calibre regular e uniforme na junção com o fio. Nas agulhas com fio a passar, a agulha não vem montada de fábrica com o fio. Será necessário montá-la, passando o fio cirúrgico desejado pelo orifício da agulha. Os porta-agulhas, como o próprio nome já diz, tem como finalidade segurar a agulha durante os processos de sutura. Entre os mais empregados destacam-se o porta-agulha do tipo “Mayo-Hegan” e o porta-agulha do tipo “Mathieu”. Os fios cirúrgicos podem ser classificados em dois grupos básicos: os fios cirúrgicos absorvíveis e os fios cirúrgicos não-absorvíveis.

Fios Cirúrgicos do Tipo Absorvíveis

São fios que vão sendo gradativamente absorvidos pelo organismo, até desaparecerem por completo. Nestes casos temos o fio Categute-simples que são feitos de fibras de tripas de carneiro e os fios Categute-cromado. Aqui o fio categute é tratado quimicamente com um banho de cromo. O objetivo desse fio cromado e frear o tempo de absorção pelo organismo, mantendo-se a tensão do fio por um período de tempo maior. Esse tipo de material é escolhido, quando se deseja maior segurança quanto à durabilidade da sutura para que as partes seccionadas possam se unir. Temos também o fio Dexon que é um tipo de fio produzido com a substância ácido poliglicólico.

Fios Cirúrgicos do Tipo Não - Absorvíveis

Estes fios não são absorvidos pelo organismo. Caso não sejam removidos posteriormente, irão ficar definitivamente na região suturada. Dentre esses fios podemos relacionar o de Nylon, o de Algodão, o fio de Seda, o de Aço e o fio de Mersilene que é composto de uma substância sintática não absorvida pelo organismo.

Grupo 5 - Instrumentos para procedimentos especiais

São instrumentos que não compõem a mesa de instrumentação em cirurgia geral. São instrumentos específicos para determinadas cirurgias ou atos cirúrgicos. Existe uma gama de instrumentos especiais. Como exemplificação podem ser citados a pinça do tipo “Lambott” - “Farabeuf”, e o Clamp de “Kocher” (Coprostase) que é empregado em cirurgias intestinais, objetivando a oclusão da alça intestinal.

O Rugina é um instrumento que serve para descolar ou separar as costelas dos tecidos musculares. Tendo grande aplicação nas cirurgias torácicas. A serra de “Gigli” é utilizada em neurocirurgias e em cirurgias ortopédicas.

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Grupo 6 - Instrumentos para fins diversos

1 - Campos Cirúrgicos Os campos cirúrgicos são peças de pano que em geral medem 1,50 m de comprimento por 1,50m de largura. Existem com o objetivo de isolar o campo operatório que será alvo da cirurgia, das demais partes do corpo do paciente. Os campos cirúrgicos são, portanto, panos esterilizados. Desta forma, não haverá riscos de membros da equipe cirúrgica tocarem demais partes da pele do paciente e assim contaminarem suas roupas, luvas e instrumentos cirúrgicos.

2 - Compressas Cirúrgicas As compressas cirúrgicas são utilizadas por cima do campo cirúrgico, ou seja, por cima da pele do paciente, de forma a criar uma barreira de proteção nas bordas das incisões. São também empregadas no interior das cavidades.

3 - Gazes Podem ser utilizadas desde o procedimento pré-cirúrgico para antissepsia do paciente, onde a gaze com solução antisséptica é segura pela pinça do tipo “Cheron”, até o exaurimento cirúrgico, com a feitura de um curativo.

4 - Drenos Os drenos são tubos de borracha ou plástico, que podem vir a ser colocados em determinados pacientes, com o objetivo de fazer escoar para o ambiente externo, fluidos corporais, pus sangue e/ou secreções diversas.

5 - Seringas e Agulhas Utilizadas para procedimentos anestésicos com infiltração.

Cuidados e manuseio dos instrumentos

O instrumento deve ser usado somente para a finalidade para a qual ele foi feito. O uso correto e os cuidados razoáveis prolongam a sua vida útil e protegem a sua qualidade. As tesouras e as pinças, que mais frequentemente são usadas abusivamente, podem sofrer desalinhamento, trincar, ou quebrar quando usadas inadequadamente. As tesouras para tecidos não devem ser usadas para cortar suturas ou gaze. As pinças hemostáticas não devem ser usadas como prendedores de toalhas ou para pinçar tubos de sucção.

Obrigatoriamente os instrumentos devem ser manejados delicadamente. Deve-se evitar jogar violentamente, deixar cair e colocar equipamento pesado sobre eles. Durante o procedimento, o instrumento usado deve ser limpo com uma compressa úmida, ou colocado dentro de uma bacia com água destilada estéril para evitar que o sangue seque sobre o instrumento. O soro fisiológico nunca deve ser utilizado sobre os instrumentos, pois o seu conteúdo de sal pode ser corrosivo, aumentando a ferrugem ou deterioração do metal. No tempo previsto durante o procedimento, a instrumentadora deve lavar e secar os instrumentos usados, e recolocá-los sobre a mesa de instrumentos para facilitar o fechamento das contagens.

No fim do procedimento, os instrumentos não devem ser colocados todos juntos num amontoado desordenado. Eles devem ser manejados individualmente ou em pequenos grupos. Os instrumentos agudos ou delicados devem ser dispostos separadamente para o manuseio e limpeza individuais, para evitar dano e ferimento acidental. Os princípios das precauções universais devem ser aplicados conforme ditados pela política institucional. Todos os instrumentos destinados ao procedimento devem ser esterilizados na fase final ou desinfetados antes da remontagem.

Obrigatoriamente, os instrumentos devem estar completamente limpos para assegurar esterilização eficaz.

Todo instrumento deve ser inspecionado antes e após cada uso para se detectar imperfeições. O instrumento deve funcionar adequadamente para evitar colocar desnecessariamente em perigo a segurança do paciente e aumentar o tempo cirúrgico por causa de falha instrumental.

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Os fórceps, as pinças e outros instrumentos articulados obrigatoriamente devem ser inspecionados quanto ao alinhamento das garras e dentes. As garras e os dentes dos instrumentos devem se apor perfeitamente, de modo que seja ocluído o fluxo sanguíneo sem lesar a veia ou artéria. As travas devem fechar perfeitamente, mas soltar facilmente. As articulações dos instrumentos devem funcionar suavemente.

As bordas das tesouras devem ser testadas quanto ao gume, cortando suavemente quatro camadas de gaze. Todos os instrumentos devem ser verificados quanto a pontos de desgaste, saliências, denteamento, rachaduras, ou pontas agudas.

Os instrumentos danificados devem ser colocados de lado e enviados para conserto ou substituição. O serviço de conserto de instrumentos deve ser escolhido cuidadosamente e usado para a manutenção regular, como afiar e realinhar.

10. RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) é a área que se destina a permanência do paciente logo após o término do ato anestésico-cirúrgico. Neste local, o paciente fica sob os cuidados das equipes de enfermagem e médica, especialmente, o anestesista.

A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) deve estar instalada dentro da Unidade de Centro Cirúrgico ou nas suas proximidades, de modo a favorecer o transporte fácil do paciente anestesiado para este local.

Dentro da SRPA o risco de infecção é alto e deve ser evitado com medidas e técnicas pela equipe de enfermagem, dentre as principais orientações estão:

Monitorar sinais e sintomas de infecção da ferida como edema e vermelhidão aumentados, deiscência, drenagem purulenta e temperatura aumentada.

Orientar sobre os fatores que podem retardar a cicatrização, como tecido desidratado, infecção, pois o exsudato prejudica a epitelização e o fechamento da ferida. Nutrição e hidratação inadequadas, pois o tecido precisa de uma maior ingesta de proteínas e carboidratos e hidratação adequada para transportar oxigênio e resíduos.

Prevenir a infecção pela lavagem de mãos uso de luvas, limpeza de drenos e sondas e mantê-las longe da incisão.

Ajudar o cliente a se movimentar e apoiar a área cirúrgica ao tossir, espirrar, vomitar e reduzir o acúmulo de flatos.

A fase de recuperação pós-anestésica é crítica e requer atenção e vigilância constante sobre os clientes, pois é nesta que pode ocorrer complicações consequentes à ação depressora das drogas anestésicas sobre o sistema nervoso e ao próprio ato cirúrgico. No período pós-operatório o cliente está vulnerável a diversas complicações, especialmente as de origem respiratória, circulatória, gastrointestinal. O conhecimento das principais complicações é fundamental, para promover à rápida e eficiente assistência ao do cliente, evitando a infecção hospitalar.

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11. ESTERELIZAÇÃO E TIPOS DE ANESTESIAS

ESTERELIZAÇÃO

Na Central de Material Esterilizado (CME) é realizado o preparo de todo o material estéril a ser utilizado no hospital. Para tanto, é composta pelas áreas de recepção, limpeza, preparo, esterilização, guarda e distribuição dos materiais esterilizados utilizados pela equipe de saúde no atendimento ao cliente. Na estrutura do estabelecimento de saúde, a CME é uma unidade importante porque oferece à equipe de saúde materiais estéreis em condições adequadas ao seu desempenho técnico, bem como proporciona ao cliente um atendimento com segurança e contribui para que a instituição proporcione uma assistência com efetiva qualidade.

Alguns estabelecimentos de saúde preparam e acondicionam os materiais que cada unidade utiliza de forma descentralizada; outros centralizam todo o seu material para preparo na Central de Material o qual, geralmente, constitui-se no método mais comumente encontrado. Outra tendência é a terceirização da esterilização de materiais, principalmente por óxido de etileno, haja vista a necessidade de condições de segurança especiais para sua instalação e manuseio.

Idealmente, a CME deve ter sua estrutura física projetada de forma a permitir o fluxo de materiais da área de recepção à de distribuição, evitando o cruzamento de material limpo com o contaminado. A recepção do material sujo e para limpeza é separada da área de preparo do material e esterilização, bem como da área de armazenamento e distribuição. Esses cuidados na estrutura e fluxo proporcionam condições adequadas de trabalho à equipe de saúde, diminuindo o risco de preparo inadequado do material, com presença de sujidade ou campos com cabelo, linhas, agulhas de sutura e outras falhas.

TIPOS DE ESTERILIZAÇÃO

Por vapor saturado sob pressão: o aparelho utilizado para este processo é a autoclave, composto por uma câmara onde se acondiciona o material, por uma válvula na porta que mantém a pressão interna mediante instrumentos que medem a pressão e a temperatura. Este tipo de esterilização está indicado para todo material resistente ao calor úmido, como tecidos (aventais, campos cirúrgicos, campos fenestrados), materiais de borracha e de metal. É contraindicado para materiais termossensíveis, como cateteres e materiais de terapia respiratória.

Por calor seco: este processo é realizado através de um aparelho denominado estufa, no qual o calor seco é irradiado das paredes laterais e de sua base para destruir os microrganismos. A estufa possui uma câmara para acondicionamento do material e equipamentos para medir a temperatura e controlar o tempo. Seu uso é limitado, porque o calor seco não é tão penetrante como o calor úmido e a sua distribuição dentro da câmara não se realiza de modo uniforme.

Esterilização por agentes químicos: esta esterilização é recomendada apenas quando da impossibilidade de uso dos demais métodos, pois estes produtos exigem um tempo de exposição muito longo, enxague em solução estéril (água destila estéril), secagem em campos estéreis e uso imediato. Durante o processo, a manipulação exige técnica asséptica. O material precisa estar limpo e seco para evitar alteração na concentração da solução, a qual deve ser renovada sempre que houver alteração da coloração, presença de depósito ou vencimento da validade da diluição do produto, conforme as especificações do fabricante. Recomenda-se, também, evitar colocar no mesmo recipiente materiais de composição diferente, em vista da possibilidade de corrosão. Este método de esterilização requer alguns cuidados simples, que mesmo assim muitas vezes não são seguidos. É importante que seja selecionado um recipiente de vidro ou plástico com tampa e de tamanho adequado à quantidade de material; em seguida, após a colicação do material para esterilização, o recipiente deve ser tampado e iniciada a contagem do tempo de exposição, conforme as especificações do fabricante. Ao término do processo, retirar os materiais da solução com técnica asséptica e enxaguá-los abundantemente, inclusive o interior dos tubos e cateteres; complementando o processo, enxugar com compressas esterilizadas, acondicionar os materiais em invólucros estéreis e encaminhá-los para uso imediato.

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Ao término de todos os processos de esterilização, com exceção do efetuado por agentes químicos líquidos, os materiais vão para a sala de armazenagem e distribuição. Dependendo da estrutura da instituição, ficam estocados na CME, sendo distribuídos de acordo com a solicitação, ou nas próprias unidades de internação. As principais substâncias químicas são: Formaldeído, Glutaraldeído, Ácido peracético, Óxido de etileno e Plasma de peróxido de hidrogênio, sendo os dois últimos na forma de gases e que necessitam de máquinas apropriadas para o seu uso.

TIPOS DE ANESTESIAS

Os diferentes tipos de anestesias se dividem em dois grandes grupos: a anestesia de consciência (geral) e as de partes do corpo (sendo as loco regional: local, tissular, plexular, troncular, epidural e raquianestésica). Uma classificação frequentemente usada para a assistência anestésica é a seguinte:

Anestesia geral: pode ser entendida como um estado reversível de ausência de percepção dolorosa, relaxamento muscular, depressão neurovegetativa e inconsciência, resultante da ação de uma ou mais drogas no sistema nervoso.

São administrados por vias endovenosas e inalatória preferencialmente devida a relação efeito-doze e o tempo de curso de efeito são mais previsíveis. Outras vias podem ser usadas, como a anestesia geral retal.

Anestesia geral por inalação: os anestésicos líquidos podem ser administrados pela mistura de vapores com oxigênio ou óxido nitroso-oxigênio e, então, fazer o paciente inalar a mistura. O vapor é administrado ao paciente por meio de um tubo ou máscara. São exemplos de anestésicos líquidos voláteis o alotano, tricloetileno, metoxiflurano, enflurano e cevoflurano) e gases (óxido nitroso e ciclopropano – combinado com oxigênio).

Anestesia geral endovenosa: pode ser produzida pela injeção intravenosa de várias drogas. Tem a vantagem de não ser explosiva, agradável para o paciente, ação rápida, fácil de dosar, não requer aparelhagem e é muito fácil de administrar, porém, não há meio de removê-la organismo (tiopental sódico, etomidato, acetamina, diazepínicos, propofol e methoexital sódico).

Anestesia local: caracteriza-se pela administração de anestésico local nas imediações dos axônios. Sua ação é de estabilizar a membrana do axônio impedindo a despolarização e consequente propagação do impulso elétrico. Pode ser classificada em: local propriamente dita regional e espinhal. Anestesia local pode ser tópica (mucosa do nariz, boca, árvore traqueobrônquica, esôfago e trato geniturinário) ou por infiltração (injeção de anestésico nos tecidos nos quais deve passar a incisão).

Anestesia regional: o agente anestésico é injetado nos nervos ou ao redor deles, de modo

a anestesiar a área por eles inervada. As áreas mais comumente utilizadas são: bloqueio do plexo (plexo branquial); anestesia paravertebral (parede abdominal e vísceras); bloqueio transacral (períneo e baixo abdômen);

Anestesia Epidural ou peridural: injeção de anestésico no canal medular no espaço ao

redor da dura-máter.

Raquianestesia: é obtida pela punção lombar e, no mesmo ato, injeta-se a solução de anestésico no líquido cefalorraquidiano, no espaço subaracnóideo.

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12. FUNÇÕES DO INSTRUMENTADOR

Parte integrante da equipe de cirurgia é responsável pelo preparo da mesa de instrumental, devendo prever e solicitar com antecedência todo o material que julgar necessário. É ainda quem fornece os instrumentais ao cirurgião e seus assistentes durante o ato cirúrgico, mantendo a mesa de instrumental em ordem e ficando sempre atento para que nada falte.

ANTES DA CIRURGIA

Ao chegar ao Centro Cirúrgico vestir o uniforme adequado, não esquecendo o gorro para proteger os cabelos, máscaras para cobrir o nariz e a boca, e proteção para os pés;

Verificar com o chefe do Centro Cirúrgico a confirmação da internação do paciente, os exames pré-operatórios e para que sala o mesmo será encaminhado;

Escolher o material específico para a cirurgia e verificar se está em ordem; Se não estiver familiarizado com o cirurgião, perguntar antecipadamente os fios que serão

utilizados durante a cirurgia; Conhecer os instrumentos cirúrgicos por seus nomes; Paramentar-se, de acordo com técnica asséptica, cerca de 15 minutos antes do início da

cirurgia; Usar técnica de escovação correta, vestir avental esterilizado e calçar as luvas; Dispor na mesa o campo cirúrgico, próprio para a mesa de instrumentador; Dispor o material da cirurgia na mesa, evitando contaminar o mesmo, verificando sempre se

nenhum material necessário está faltando; Evitar qualquer tipo de contaminação, conservando as mãos acima da cintura, não podendo

encostar estas em qualquer lugar que não esteja esterilizado; Tomar o cuidado para não encostar com a parte não estéril do avental nas mesas auxiliares e

de instrumentais; na falta de avental com opa (proteção nas costas); Auxiliar na colocação dos campos que delimitam a área operatória, entregando-os ao

assistente e ao cirurgião.

DURANTE A CIRURGIA

Passar os instrumentos, sempre tendo cuidado que seja do lado correto, para evitar quedas, e que o cirurgião tenha que virá-lo antes de usar, evitando acidentar-se;

Conservar o campo operatório sempre limpo e em ordem para evitar transtornos; Conservar os instrumentos sempre no lugar próprio, nunca deixar a mesa desarrumada; No caso de cirurgias em que são retirados materiais para exame, responsabilizar-se por elas

até que sejam encaminhados ao setor competente; Ter o controle do material e instrumental durante toda a cirurgia, prestando atenção em toda e

qualquer manobra do cirurgião; (contar compressas grandes, pequenas e gazes antes e ao término de cada procedimento cirúrgico);

Evitar o desperdício de fios, porém ter sempre o necessário para evitar complicações durante o ato cirúrgico;

Ser consciencioso. Lembrar que a vida do paciente depende da assepsia do instrumental, além da habilidade do cirurgião;

Ao final da cirurgia proceder o curativo na fenda cirúrgica, separar o instrumental dos materiais perfurantes e cortantes, evitando dessa forma acidentes;

Antecipar os pedidos do cirurgião, evitando o atraso no tempo operatório. Isto se consegue conhecendo instrumental tempo cirúrgico e, prestando atenção ao desenrolar da cirurgia, a fim de estar sempre um passo á frente do cirurgião;

Atenção, iniciativa e rapidez durante todo o tempo. Manter sempre uma técnica perfeita.

APÓS O TÉRMINO DA CIRURGIA

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Desprezar o material contaminado; Observar e controlar para que nenhum material permaneça no campo operatório; Conferir o material após o uso; Retirar o material da SO e encaminhá-lo à CME.

REFERÊNCIAS

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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. Profissionalização de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: saúde do adulto, assistência cirúrgica, atendimento de emergência / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. v. 2. ed. 1. Brasília: Rio de Janeiro, Fiocruz, 2003.

CURSO DE CENTRO CIRÚRGICO. Portal Educação. Disponível em: <http://www.portaleducacao.com.br/>. Acesso em: 31 de agosto de 2014.

SOUZA, Raquel de. Manual de normas e rotinas centro cirúrgico central de material de esterilização. Centro Universitário de Lavras, Lavras – MG, 2007.

apostila clínica cirúrgica

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