Via area cirrgica

Via area cirrgicaAlexandre Diniz Lacerda Hospital Santa Isabel 2011

Via area cirrgica - IntroduoAcesso invasivo, atravs das vias areas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho respiratrio. Mtodo de escolha quando os mtodos definitivos no- cirrgicos forem inadequados ou insuficientes. O termo Via area cirrgica consiste em um acesso invasivo, atravs das vias areas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho respiratrio. Deve ser o mtodo de escolha de acesso s vias areas quando os mtodos definitivos no-cirrgicos (intubao oro-traqueal, naso-traqueal, mscara larngea, combitube) forem inadequados ou insuficientes.

2Via area cirrgica - IntroduoCricotireoidostomia por puno

Cricotireoidostomia cirrgica

TraqueostomiaExistem diversos tipos de Via Area Cirrgica, que variam com a idade, situao de urgncia, emergncia ou eletiva, sob anestesia local ou geral, com o diagnstico da doena ou situao bsica e com a dificuldade tcnica anatmica individual, de acordo com o pescoo. Para fins didticos, podemos dividir em trs tipos, cada uma com suas peculiaridades quanto tcnica cirrgica, indicaes, contra-indicaes e complicaes. 3Via area cirrgica - Anatomia

A laringe composta por um esqueleto cartilaginoso rgido, com funo de permeio das vias areas, fonao, e atuao na primeira e da segunda fases da deglutio. As trs principais cartilagens envolvidas na funo respiratria e vocal so: a cartilagem tireide, a cartilagem cricide e um par de cartilagens aritenides. A membrana cricotireidea faz a ligao da borda inferior da cartilagem tireide cartilagem cricide. O espao subgltico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende at margem inferior da cartilagem cricide. Ele o local de menor dimetro interno (no adulto, entre 1,5-2cm), e circundado pela cartilagem cricide, que o nico anel cartilaginoso completo das vias areas, caractersticas que predispem este espao a inmeras complicaes.

4Via area cirrgica - Anatomia

Via area cirrgica - Anatomia

A traquia estende-se da borda inferior da cartilagem cricide at carina. A sua parede posterior membranosa e faz se relaciona com a parede anterior do esfago. Ao nvel do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireide. A traquia dotada de uma grande mobilidade: toda sua extenso cervical pode se localizar no mediastino pela simples flexo cervical, assim como a hiperextenso pode trazer uma poro significativa situada no mediastino para a regio cervical.6Cricotireoidostomia por punoCricotireoidostomia por punoCricotireoidostomia por puno ou percutnea

Acesso rpido e emergencial das vias reas

Perfurao da membrana cricotireidea por um extracath (jelco) de grosso calibre

Comunicao da luz da via area com o meio externo.

Acesso rpido e emergencial das vias reas atravs da simples perfurao da membrana cricotireidea por um extracath (jelco) de grosso calibre, comunicando a luz da via area com o meio externo.

8Cricotireoidostomia por punoIndicaes: Pacientes politraumatizados com urgncia de acesso das vias areasSituaes extremas, onde no seria possvel realizar a cricotireoidostomia cirrgica.

S se consegue uma oxigenao adequada por um espao curto de tempo, suficiente at que um outro mtodo definitivo seja obtido.Indicaes: o maior uso desta tcnica no manejo de pacientes politraumatizados com urgncia de acesso das vias areas, onde os mtodos translarngeos e a cricotireoidostomia so inviveis ou contra-indicados. S se consegue uma oxigenao adequada por um espao curto de tempo, suficiente at que um outro mtodo definitivo seja obtido.A cricotireoidostomia por puno deve ser realizada em situaes extremas, onde no seria possvel realizar a cricotireoidostomia cirrgica. (ver exemplossssss)

9Cricotireoidostomia por punoContra-indicaes: Situaes onde possa se optar por mtodos mais adequados.

Contra-indicaes: situaes onde possa se optar por mtodos mais adequados.

10Tcnica operatria: 1. Prepara-se um tubo de oxignio fazendo uma fenestrao no final do tubo; o outro extremo deve ser conectado a uma fonte de O2, assegurando um fluxo livre. Monta-se um extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml.2. Paciente em decbito dorsal horizontal, 3. Assepsia e antissepsia do campo operatrio.4. Palpao da membrana cricotireidea. Com o polegar e o dedo indicador de uma mo, estabiliza-se a traquia para evitar movimentos laterais durante o procedimento.5. Puno da pele na linha mdia com o extracath acoplado a seringa sobre a membrana cricotireidea. Uma pequena inciso com lmina 11 facilita a passagem da agulha pela pele. Direciona-se a agulha 45o caudalmente, enquanto aplica-se presso negativa na seringa. Cuidadosamente insere-se a agulha atravs da inferior da membrana cricotireidea, aspirando na medida em que o extracath avanar. A aspirao de ar significa entrada na luz da traquia.5. Retira-se a seringa e a guia do extracath enquanto cautelosamente avana o cateter em posio descendente, com cuidado para no perfurar a parede posterior da traquia.7. Acopla-se o tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoo do paciente. A ventilao deve ser obtida atravs de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilao intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxignio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos. Aps retirar o polegar do furo, a expirao passiva ocorre. A PaO2 se manter adequada por, no mximo, 30-45 minutos; aps esse tempo, o paciente poder entrar em hipercapnia e hipxia.8. Observar a expansibilidade e auscultar o trax para ventilar adequadamente.

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Esse slide no faz parte da apresentao: a legenda das figuras!!!!!!14Cricotireoidostomia por punoA ventilao deve ser obtida atravs de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilao intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxignio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos.Aps retirar o polegar do furo, a expirao passiva ocorre.

A PaO2 se manter adequada por, no mximo, 30-45 minutos; aps esse tempo, o paciente poder entrar em hipercapnia e hipxia.Acopla-se o tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoo do paciente. A ventilao deve ser obtida atravs de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilao intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxignio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos. Aps retirar o polegar do furo, a expirao passiva ocorre. A PaO2 se manter adequada por, no mximo, 30-45 minutos; aps esse tempo, o paciente poder entrar em hipercapnia e hipxia.

15Cricotireoidostomia por punoComplicaes:

AsfixiaAspiraoCelulitePerfurao esofgicaHematomasPerfurao da parede posterior da traquia

Enfisema subcutneo e/ou mediastinalPerfurao da tireideVentilao inadequada do paciente levando a hipxia e morte.

16Cricotireoidostomia cirrgicaCricotireoidostomia cirrgicaAbertura da membrana cricotireidea comunicando-a com o meio externo.

um procedimento simples, eficaz, seguro e rpido.

Consiste em tcnica alternativa emergencial para garantir mnima oxigenao enquanto se providencia a via definitiva.18Cricotireoidostomia cirrgicaIndicaes: Carter de urgncia e emergnciaPaciente politraumatizado com leses maxilofaciais gravesIntubao no possvel ou contra-indicada.

Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h.Indicaes: sobretudo em carter de urgncia e emergncia, particularmente no paciente politraumatizado com leses maxilofaciais graves, onde a intubao no foi possvel ou contra-indicada. Nestas situaes, a cricotireoidostomia muito til, pois permite o acesso rpido e seguro s vias areas. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h.19Cricotireoidostomia cirrgicaContra-indicaes: crianas (abaixo dos 10 anos)Risco de leso das cordas vocais; em casos de urgncia/emergncia

No deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias areas.Contra-indicaes: crianas (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas vocais; em casos de urgncia/emergncia, pode-se tentar a traqueostomia de urgncia ou a cricotireoidostomia por puno. No deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias areas.

20Tcnica operatria: (resumo disso)1. Paciente em decbito dorsal horizontal, com o pescoo em posio neutra. 2. Assepsia e antissepsia do campo operatrio.3. Palpao da cartilagem tireoideana, membrana cricotireidea e frcula esternal. 4. Anestesia local, caso o paciente esteja consciente.5. Estabiliza-se a cartilagem tireoideana com a mo esquerda para incisar transversalmente a pele sobre a membrana cricotireidea. Identifica-se e continua a inciso atravs da membrana, em aproximadamente 1cm para cada lado da linha mdia. 6. Com uma pina de Halsted (mosquito), um dilatador traqueal ou com a lmina do bisturi, inserir dentro da inciso e dilata-la. Essa manobra suficiente para providenciar uma via area imediata para um paciente com obstruo supragltica.7. Insero da cnula pela inciso da traquia, em sentido caudal. 8. Conecta-se a vlvula na cnula, infla-se o cuff e ventila-se o paciente com oxignio a 100%, observando os movimentos dinmicos e rudos respiratrios. Deve-se segurar o tubo para prevenir desposicionamento.

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Cricotireoidostomia cirrgicaComplicaes:

AsfixiaAspirao (de sangue)CeluliteCriao de falso trajeto nos tecidosEdema/estenose de subglote

Estenose de laringeHematoma/hemorragiaLacerao do esfago, traquiaEnfisema mediastinal Paralisia das cordas vocais

Complicaes: asfixia, aspirao (de sangue), celulite, criao de falso trajeto nos tecidos, edema/estenose de subglote, estenose de laringe, hematoma/hemorragia, lacerao do esfago, lacerao da traquia, enfisema mediastinal e paralisia das cordas vocais.

23TraqueostomiaTraqueostomia1546 - Antonio Musa Brasavola Primeira descrio cirrgica com sucesso Paciente com "abscesso na gargantaSculo XX - Chevalier e JacksonAceitao universal Descrio da tcnica, indicaes e complicaes.

Operao que realiza abertura e exteriorizao da luz traqueal. O termo traqueostomia refere-se operao que realiza uma abertura e exteriorizao da luz traqueal. A primeira descrio cirrgica com sucesso data de 1546, por um mdico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta" [1]. Entretanto, a aceitao universal s veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no incio do sculo XX, que descreveram pormenores da tcnica, suas indicaes e complicaes.

um procedimento eletivo, feito no bloco cirrgico. Deve ser realizado em pacientes com controle prvio das vias reas (intubados) sem pressa e com todos os cuidados possveis.

25TraqueostomiaIndicaes: Obstrues respiratrias altas Limpeza de vias areasVia de acesso para fisioterapia respiratria intensivaIntubao por perodos prolongados (superior a 7-10 dias)

A traqueostomia no o procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas.Historicamente, a traqueostomia foi desenvol- vida para promover a desobstruo das vias areas. Com os avanos tcnicos atuais, tais como laringoscpio e broncoscpio de fibra tica, as indicaes tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstrues tumorais) sofreram uma grande mudana. Nestas situaes, a broncoscopia de fibra tica possibilita reservar a traqueostomia para uma situao eletiva, fugindo da maior incidncia de morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgncia. A traqueostomia, portanto, no o procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas [3] .Hoje em dia, a sua principal utilizao no manejo de pacientes que necessitam perodos prolongados de suporte ventilatrio mecnico. H, ainda, a utilizao da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias areas, mesmo na ausncia de necessidade de ventilao mecnica.

Indicaes: obstrues respiratrias altas e como via de acesso para fisioterapia respiratria intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubao por perodos prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia no o procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas.

26TraqueostomiaObstruo das vias areas:Disfuno Larngea: Leso do nervo larngeo recorrente - paralisia abdutora das cordas vocaisTrauma: Leses maxilofaciais graves; Fraturas ou transeces da laringe ou da traquia; Leses da medula cervicalQueimaduras e Corrosivos

Corpos EstranhosAnomalias Congnitas: Estenose da glote ou subgltica Infeces: epiglotiteNeoplasiasApnia do Sono

Ver texto Fabi!!27TraqueostomiaLimpeza das vias areasSecrees traqueobrnquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia ou aspirao crnica. Limpeza das Vias AreasDevido idade; fraqueza, ou doenas neuromusculares, certos pacientes so incapazes de expelir, adequadamente, secrees traqueobrnquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia ou aspirao crnica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benfica, pois permite a limpeza e aspirao das vias areas, sempre que necessrio. Atualmente, a minitraqueostomia percutnea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrnquica, surgindo como opo vlida por sua simplicidade e segurana28TraqueostomiaSuporte ventilatrioIntubao oro ou nasotraqueal Traqueostomia

Evitar complicaes tardias decorrentes da intubao endotraqueal prolongada:Leses da mucosaEstenose gltica e subglticaEstenose traquealAbscesso cricide. Ver texto Fabi!29TraqueostomiaContra-indicaes: Situaes de urgncia/emergnciaRequer maior tempo operatrio, maior risco de sangramentos e infecesTraqueostomia na beira do leito do pacienteExceto em ambiente de UTI

Contra-indicaes: situaes de urgncia/emergncia (requer maior tempo operatrio, maior risco de sangramentos e infeces) e traqueostomia na beira do leito do paciente (exceto em ambiente de UTI).

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Paciente em decbito dorsal horizontal com um coxim sob os ombros e o pescoo em extenso.Assepsia e antissepsia do campo operatrioAnestesia geral/local.Inciso da pele, vertical ou horizontal (3-5cm):uma polpa digital abaixo da cartilagem cricideuma polpa digital acima da frcula esternalInciso do tecido subcutneo e do platisma;

Texto em anexo com as figuras!31Separao, na linha mediana, a musculatura infraioidea. Deslocar cranialmente ou ligar istmo tireideo.Puno da traquia, entre o segundo e terceiro anel, certificando-se de se estar na via area.Inciso traqueal.Pina de Allis ou dilatador de Trosseau: trao do retalho traqueal e introduo da cnula externa com mandril, previamente lubrificada. Sutura da ferida com pontos esparsos.Fixao da cnula de traqueostomia com um cadaro ao redor do pescoo.Realizar radiografia de trax e pescoo, se necessrio.

Texto em anexo com as figuras!!32

TraqueostomiaInciso traqueal:Crianas:Inciso vertical, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. AdultoIncises utilizados: H, U, T, abertura simples

Cuidados: deve-se aspirar com sonda de nelaton estril e fluidificar as secrees atravs de nebulizao ou instilao de Ringer Lactato ou gua destilada, 3-4 gotas vrias vezes ao dia.

Escolher e testar a cnula ou tubo. Abertura da traquia: inciso vertical em crianas, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. No adulto, vrios tipos de incises so utilizados (H, U, T, abertura simples). Com o gancho traqueal fixando o primeiro anel, procede-se inciso traqueal com o bisturi. A aspirao com sonda de nelaton feita pelo auxiliar, evitando sangue na via area.

34TraqueostomiaComplicaes:1. Intra-operatriasa. Sangramentob. Mau posicionamento do tuboc. Lacerao traqueal e fstula traqueoesofgicad. Leso do nervo larngeo recorrentee. Pneumotrax e pneumomediastinof. Parada cardiorrespiratria2. Complicaes precoces

a. Sangramentob. Infeco da feridac. Enfisema subcutneod. Obstruo da cnulae. Desposicionamentof. Disfagia3. Complicaes tardias

a. Estenose traqueal e subglticab. Fstula traqueoinominadac. Fstula traqueoesofgicad. Fstula traqueocutneae. Dificuldade de extubaoTraqueostomiaTubos e cnulas: MetalPlstico com balonetePresso ideal de um cuff = 25 mmH2O ou o mnimo necessrio para que no haja escape de ar durante a ventilao mecnica.

Desde o sculo XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cnula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, comearam a ser experimentadas as cnulas plsticas que possuem um balonete (cuff) com a funo de ocluir as vias areas, a fim de que permita uma ventilao mecnica com presso positiva, alm de minimizar a aspirao de secrees da orofaringe. No passado, estes cujfs eram associados a uma alta incidncia de estenose traqueal (cujf de alta presso) [15]. Entretanto, os cuffs atuais (Fig. 07), que possuem um grande volume e baixa presso, minimizaram, mas no eliminaram, os problemas focais de isquemia da traquia [16]. A presso ideal de um cufl deve ser em torno de 25 mmH2O ou o mnimo necessrio para que no haja escape de ar durante a ventilao mecnica.

36TraqueostomiaRetirada da cnula

RefernciasGOFFI, Fbio Schmidt; TOLOSA, Erasmo Magalhes Castro de. Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia.4. ed. So Paulo : Atheneu, 1997. xxiv, 822 p, il.Silva Jnior EB, Leite MM, Madruga DP. vias areas cirrgicas. Disponvel em: http://www.medstudents.com.br/residencia_medica/vol01n01/souza.htm. Souza WT. Traqueostomia. Rev. Residncia Mdica, ano 1, n 3, jan/mar. 1999. Disponvel em: .Pizzo VRP, Martins HS. Via area. Atualizao em emergncias mdicas. 2009.