51 Diplopía Nistagmus Agudeza Visual

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351CAPTULO 51Captulo 51DIPLOPA, NISTAGMUS Y PRDIDA VISUALC. Grau Jimnez - C.I. Cabeza AlvarezDIPLOPAvCONCEPTO Se entiende por diplopa la visin doble. Est causada generalmente por parlisis de los msculos oculomotores y la consiguiente desalineacin de los ojos formndose as la imagen en distintos lugares de la retina en cada ojo. Los msculos encargados de la motilidad ocular extrnseca son: ver figura 51.1: - Rectos: superior, inferior, externo, interno. - Oblicuos: superior, inferior. v En general la diplopa es binocular (desaparece al cerrar uno de los dos ojos), aunque existen algunos casos de diplopa monocular (generalmente en relacin con trastornos psicgenos o subluxacin del cristalino). En principio y, salvo indicacin en contra nos referiremos en este captulo a la diplopa relacionada con la afectacin de los nervios craneales.Figura 51.1: Esquema de la accin de los msculos oculares extrnsecosO. DCHO. RS RS (OI) OI OIO. IZDO. RS (OI) RSRERIntRERIRI (OS)OSOSRI (OS)RIRS: Recto superior; RI: Recto inferior; RE: Recto externo; RInt: Recto interno; OS: Oblicuo superior; OI: Oblicuo inferiorACTITUD EN URGENCIAS ANTE EL ENFERMO CON DIPLOPA Anamnesis Historia clnica: preguntar por antecedentes personales (enfermedades previas, intervenciones quirrgicas, accidentes, traumatismos...), antecedentes familiares, historia de la enfermedad actual (cronologa, posibles desencadenantes, sntomas acompaantes...), ingesta de medicacin o txicos, etc. Exploracin fsica Debe ser completa, incluyendo una exploracin neurolgica exhaustiva: 1- Valorar posicin espontnea de la cabeza (intenta compensar el dficit de movimiento ocular).352M ANUALDEP ROTOCOLOSYACTUACINENURGENCIASPARARESIDENTES2- Valorar posicin espontnea de los ojos (tienden a desviarse al lado contrario del msculo o msculos afectados por accin de los antagonistas). 3- Buscar limitacin en los movimientos oculares. Para ello se pide al paciente que fije la mirada en todas las direcciones del espacio. Se realiza siempre con ambos ojos y con cada uno por separado. A veces, por ser una paresia leve no identificable para la vista, no se descubre la parlisis de la mirada en la exploracin considerando entonces la diplopa segn la posicin de la mirada en la que esta visin doble es mayor ya que al mirar en esa direccin aumenta la diplopa. 4- Buscar trastornos asociados: alteraciones en el reflejo fotomotor, ptosis, alteracio nes campimtricas, dolor orbitario...). DIAGNSTICO La zona de lesin debe buscarse a lo largo del trayecto de los nervios o msculos implicados: 1- Nivel supranuclear: Se tratara de una lesin a nivel de vas corticales. Generalmente asocia otra sintomatologa. Suele ser de causa vascular. 2- Fascculo longitudinal medial que conecta los nucleos culomotores para las mirada conjugada. Su lesin asocia nistagmo. Se produce una alteracin en la mirada conjugada. Su causa ms frecuente es la esclerosis mltiple. 3- Alteracin a nivel perifrico o infranuclear: Es la mas frecuente. Lesin en el tronco, distalmente al ncleo y en el trayecto de los nervios craneales. 4- Musculatura ocular y unin neuromuscular (P. Ej. Miastenia Gravis).Cuadro 51.1: Etiologa de la paresia de n. cranealesEtiologa III IV VI Trauma 13% 28% 11% Tumor 18% 10% 31% Aneurisma 18% 3% Indeterminada 20% 34% 22% Miscelnea 14% 13% 24% Vascular 17% 15% 9%III n.c.- Elevador del prpado superior. Constrictor de la pupila. Recto interno. Recto superior. Recto inferior. Oblicuo menor. IV n.c.- Oblicuo mayor. VI n.c.- Recto externo.Cuadro 51.2: Clnica y etiologa de las paresias ocularesIII (motor ocular comn) Exploracin Ptosis, ojo abducido y descendido, pupila normal o midritica. Aparece diplopa en todas las direcciones de la mirada menos la abductora. Etiologa 1-Nuclear: parlisis totales con funcin normal del elevador. Etiologa vascular. 2-Fosa interpeduncular: ANEURISMAS, ISQUEMIA, tumores, traumatismos, edema, meningitis... 3-Seno cavernoso: ver ms adelante. 4-rbita: ver ms adelante. IV (pattico) Es la menos frecuente Diplopa vertical. Diplopa mxima al mirar hacia abajo y hacia dentro (leer o bajar escaleras). Buscar desviacin de cabeza 1-Traumatolgica: es la mas frecuente. 2-Vascular: diabetes. 3-Congnita 4-Tumores. 5-Patologa orbitaria y del seno cavernoso. 6-Idiopticas. VI (motor ocular externo) Diplopa horizontal. En reposo el ojo se encuentra desviado hacia dentro.NO suele ser localizador de la lesin por si solo. 1-Localizantes: protuberancia, seno cavernoso, silla turca 2-No localizantes: Vascular (diabetes), HIC, traumatismos,...353CAPTULO 51Es fundamental buscar, en el caso de afectacin del III nervio craneal, la afectacin o no de la motilidad pupilar ya que dicha afectacin indica una compresin extrnseca del nervio. Puede ser el signo ms precoz de patologa aneurismtica (arteria comunicante posterior) y suponer una urgencia que ponga en peligro la vida del paciente y nos obligue a una conducta ms agresiva. Otros datos que apoyan este diagnstico son el hecho de que frecuentemente existen otros signos asociados, suele acompaarse de dolor y, puede aparecer a cualquier edad. Por el contrario la afectacin vascular, por oclusin de los vasa nervorum, es la ms frecuente y no se afecta la pupila; suele ocurrir de forma aislada, afecta a personas de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular (sobre todo diabetes) y requiere nicamente seguimiento con actitud expectante. Diagnostico diferencial (de las monoreuropatas aisladas): (ver cuadro 51.3). 1- Enfermedades tiroideas 2- Miastenia Gravis. Sndromes miasteniformes. 3- Miopatas. 4- Parlisis combinadas de los nervios oculomotores: - Lesiones orbitarias: -Oftalmopleja dolorosa aguda (trombosis de venas orbitarias, proptosis, edema palpebral, celulitis orbitaria). -Mucormicosis (diabetes). - Pseudotumor orbitario. -Arteritis de clulas gigantes. En todas ellas suele haber dolor acompaante. - Lesiones en hendidura esfenoidal-seno cavernoso: -Sndrome de Tolosa-Hunt (dolor ocular por afectacin de la 1 rama del trigmino con oftalmopleja completa, afectacin pupilar, y trastorno sensitivo por afectacin del nervio oftlmico. Su diagnstico es de exclusin). -Sndromes paraselares Aneurismas intracavernosos.-Tumores.Cuadro 51.3: Diagnsticos diferenciales de las oftalmoplejasDistiroidismo Curso Oftalmopata de Graves. Curso crnico de distiroidismo Frecuente Sensacin de cuerpo extrao Normal Negativo Positiva Parlisis combinadas Agudo/Crnico Raro Variable Variable Negativo Negativo Miastenia Agudo/Crnico Frecuente No Normal Positivo Negativo Miopatas Crnico Constante No Normal Negativo VariableBilateralidad Dolor Pupilas Edrofonio Duccin forzadaMANEJO DEL PACIENTE CON DIPLOPA EN URGENCIAS: 1- Historia clnica y exploracin: - Diferenciar monocular / binocular. - Descartar enfermedad sistmica. - Valorar afectacin de un nervio aislado o combinada. - Edad / factores de riesgo cardiovascular. - CRITERIOS DE GRAVEDAD: lesiones asociadas, afectacin pupilar, dolor intenso, afectacin del nivel de conciencia. 2- Exploraciones complementarias: - Pruebas de laboratorio (Hemograma, Bioqumica bsica, E.Coagulacin, H.Tiroideas): si se sospecha etiologa sistmica o infecciosa / inflamatoria.354M ANUALDEP ROTOCOLOSYACTUACINENURGENCIASPARARESIDENTES- Pruebas de imagen: TAC craneal: para descartar patologa orgnica, debe realizarse siempre que hay datos asociados en la exploracin, si hay varios n. oculomotores afectados o se sospecha la existencia de aneurisma del Polgono de Willis, tumor, Hipertensin intracraneal, patologa orgnica... (sera preferible la utilizacin de RMN pero no se suele disponer de esta tcnica en los Servicios de Urgencias). 3- Tratamiento en Urgencias: - Control de constantes. Evaluacin neurolgica. - Oclusin ocular alternando un ojo cada da (evita el mareo secundario a la diplopa). - Complejo vitamnico B (Hidroxil B12,B6,B1): 1 comp. c/ 8 h. durante 1 3 meses. - Si sospecha de Sd. De Tolosa-Hunt utilizar corticoides a dosis altas (Prednisona 80 mg. vo / 24 horas) - Si sospecha de Mucormicosis anfotericina B ms drenaje quirrgico. - Si hay criterios de gravedad valorar ingreso o derivar a consulta de neurologa en breve plazo. - Resto derivar a consultas externas por va normal.NISTAGMUSCONCEPTO Consiste en la aparicin de movimientos rtmicos involuntarios de ambos ojos. CLASIFICACIN - N. en sacudida: un componente lento y uno rpido de correccin. La direccin la marca el componente rpido. Es con diferencia el ms frecuente. Puede ser vertical, horizontal, rotatorio o de torsin. El vertical suele indicar lesin central. - N. pendular: es muy raro. Slo diremos de l que puede aparecer en una amplia gama de situaciones en las que se pierde la visin central en fases tempranas de la vida: albinismo, enfermedades de la retina, como anomala congnita aislada, en mineros y "espasmus nutans" en los nios. A partir de este momento nos referiremos exclusivamente al primer tipo descrito. ETIOLOGA N. fisiolgicos: consisten en sacudidas que aparecen al fijar la mirada en posiciones extremas. Incluira el N. optocintico (se produce al fijar la mirada en un objeto que se desplaza) y los secundarios a medicacin, alcohol, sedantes, hipnticos, estimulacin laberntica, etc. N. patolgicos: hay que diferenciar entre dos grandes grupos: 1- Nistagmo perifrico: se produce por lesin en el aparato vestibular. Se asocian con vrtigo (ver captulo 47). 2- Nistagmo central: se produce por lesin a nivel de tronco-encfalo o cerebelo. Son evocados al fijar la mirada en una o varias direcciones. Puede acompaarse o no de vrtigo. No presentan un predominio direccional claro. No se compensa ni se extingue (el nistagmus se mantiene mientras dura la exploracin). Se asocia con otros hallazgos patolgicos en la exploracin neurolgica. En general, si slo aparecen en la mirada hacia abajo proceden de tronco (como en la malformacin de Arnold-Chiari). 3- Otros: Sd. de Parinaud, N. retractorios, N. de vaivn (masas selares o paraselares), etc.355CAPTULO 51MANEJO DEL NISTAGMUS EN URGENCIAS 1- Anamnesis: Historia Clnica completa. Preguntar por el tiempo de evolucin, posibles factores desencadenantes, sntomas acompaantes... 2- Exploracin fsica incluyendo un examen neurolgico exhaustivo. 3- Exploraciones complementarias: - Si es un nistagmus fisiolgico no hacer nada. - Si se acompaa de vrtigo: tratar ste segn se indica en el captulo 47. - Si tiene caractersticas centrales: solicitar TAC / RMN para diagnstico etiolgico. La urgencia de la prueba depender de la sospecha clnica. 4- Tratamiento: el de la causa que lo est provocando. 5- Considerar el ingreso segn intensidad de la sintomatologa, clnica asociada, hallazgos en exploracin fsica y en pruebas complementarias.PRDIDAS DE VISINConstituyen un motivo muy frecuente de asistencia en Urgencias. CONCEPTO Perdida total o parcial de la capacidad para percibir imgenes. Hablaremos de prdida de visin una vez descartada patologa orgnica. CLASIFICACIN: - Sbitas o progresivas. - Monoculares o binoculares. - Completas o incompletas. ANAMNESIS: Preguntar por antecedentes, enfermedades sistmicas, factores de riesgos cardiovascular, cronologa de la sintomatologa... EXPLORACIN: Exploracin clnica y neurolgica exhaustiva: valorar con ambos ojos y con cada uno por separado el campo visual, las alteraciones pupilares y , sobre todo, el fondo de ojo mediante un oftalmoscopio, fijndonos en la retina, vascularizacin, mcula y papila. ETIOLOGA 1- Prdida de visin brusca, monocular y transitoria: amaurosis fugax: de etiologa en un 80% de los casos emblica. Su mayor importancia radica en el hecho de ser factor de aviso para ACV posteriores (en un 30%). Debe estudiarse y tratarse lo antes posible. 2- Prdidas de visin monoculares, sbitas y permanentes: neuropata ptica isqumica aguda (NOIA): se debe a una trombosis de las arterias ciliares. Se relaciona con presencia de factores de riesgo cardiovascular. Puede ser dolorosa. Sus dos etiologas principales son la ateroesclertica y la arteritis de clulas gigantes.ATEROSCLEROSIS Cualquier edad HTA y diabetes Infrecuente No ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES Mayores de 60 aos Si Frecuente SiEdad Sntomas acompaantes Bilateralidad Respuesta a corticoides356M ANUALDEP ROTOCOLOSYACTUACINENURGENCIASPARARESIDENTESOtra etiologa frecuente es la neuritis ptica que puede ser anterior (con papilitis en el fondo de ojo) o posterior (sin afectacin del fondo de ojo, siendo la esclerosis mltiple una de las causas ms frecuentes). Otras posibles etiologas: TCE, migraas, ambliopa alcohol-tabaco... 3- Prdidas de visin bilaterales: su causa ms frecuente es el papiledema, cuya etiologa ms habitual es el aumento de presin intracraneal secundaria a patologa intracraneal o por Hipertensin Intracraneal (HTI) benigna y patologas que producen un aumento de protenas en el LCR. Cursa con alteracin en el fondo de ojo en forma de un borramiento que evoluciona hacia la atrofia ptica. Se asocia con el resto de sntomas de HTI. Requiere una evaluacin urgente. Una patologa que puede ser confundida con papiledema son las drusas y las fibras mielnicas. La Hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebri) tambin cursa con papiledema, aunque generalmente sin alteraciones visuales iniciales,... PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1.- Laboratorio: Hemograma, Bioqumica bsica, E. Coagulacin. 2.-Campimetra. 3.- Pruebas de neuroimagen (TAC / RMN): indicadas en el caso de prdidas de agudeza visual progresivas y papiledema y siempre que se sospeche patologa orgnica subyacente. Permiten detectar procesos vasculares, neoplsicos, infecciosos. En general no son necesarias en NOIA. MANEJO DE LA PRDIDA DE VISIN EN URGENCIAS. 1.- Historia clnica y exploracin fsica (con examen neurolgico que incluya fondo de ojo) 2.-Establecer si es uni / bilateral y si su instauracin es brusca o progresiva. 3.- Sntomas acompaantes. 4.- Signos de gravedad: Otros dficits neurolgicos asociados. Sntomas de HTI. Curso progresivo. Dolor. 5.- Tcnica de neuroimagen (TAC) si est indicada. 6.- Tratamiento: - Si presenta amaurosis fugax remitir a consulta de neurologa preferente e iniciar tratamiento antiagregante inmediato (AAS 300 mg./da o Clopidogrel 75 mg./da). - Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes iniciar tratamiento con corticoides (prednisona 1 mg/kgr./da) y remitir para estudio a consulta de Medicina Interna. - Si se sospecha etiologa desmielinizante, enviar a consulta de Neurologa. - Si se confirma que existe papiledema, tratar segn la causa. BIBLIOGRAFAv Cabeza Alvarez CI. Alteraciones de la visin y de la motilidad ocular. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez B, editores. Manual de Urgencias Neurolgicas. Madrid: ERGON; 1993. p. 77-86. v Patten J. Neurological Differential Diagnosis. London: Springer; 1996. v Wiebers DO, Dale AJD, Kokmen E, Swauson JW. Clnica Mayo. Exploracin Clnica en Neurologa. Barcelona: Ed Mdica JIMS; 1998. v Glasser JS. Neurooftalmologa. Barcelona: Ediciones Cientficas y Tcnicas SA. Masson-Salvat; 1993.