fisiopatología y tratamiento de la esclerosis múltiple...nistagmus en todas direcciones 2....

Fisiopatología y tratamiento de la Esclerosis Múltiple

Vladimiro Sinay

Jefe del área de Enfermedades desmielinizantes

Fundación Favaloro / INECO [email protected]

Santa Lidwina de Schiedenham

(1380-1433)

Robert Carswell (1793-1857)

Jean-Martin Charcot (1825-1893)

ESCLEROSIS MULTIPLE: Distribución geográfica

Población 12.806.866 habitantes

Increasing prevalence of multiple sclerosis in Buenos Aires, Argentina

E.Cristiano et al. Multiple Sclerosis and Related Disorders 9 (2016) 91–94

ESCLEROSIS MULTIPLE: Prevalencia

ESCLEROSIS MULTIPLE: Herencia

El riesgo de padecer la enfermedad en un familiar de

primer grado de un paciente con EM es: < al 5% lo que

correspondería a un riesgo 20 a 40 veces mayor que la

población general.

En gemelos monocigotas la tasa de concordancia (31%)

es mayor que en los dicigotas (5%).

La presencia del alelo HLA-DR2 aumenta el riesgo de

EM.

Esclerosis Múltiple: Fisiopatogenia

EM: Enfermedad axonal

ESCLEROSIS MULTIPLE: Presentación Clínica: síntomas neurológicos*

* Diagnóstico diferencial con conversiones

ESCLEROSIS MULTIPLE: Formas de presentación clínica

ESCLEROSIS MULTIPLE: Expanded Disability Status Scale (EDSS)

Criterios Diagnósticos de McDonald (2017)

Topografia de las lesiones en EM

Lesiones

Infratentoriales

Lesiones

periventriculares

Lesiones en cuerpo

calloso

Lesiones

yuxtacorticales

RMN: Volumetría

ESCLEROSIS MULTIPLE: Criterios de apoyo 2 (LCR)

Proteínas en LCR: Normales

Aumento de niveles de IgG.

Bandas oligoclonales de IgG (mas del 95% de

los ptes con EMCD).

Leucocitos en LCR: Normales.

¿En cuál de los siguientes casos Ud diagnostica una Esclerosis Múltiple?

1. Paciente F 31 a, Neuritis óptica en 2005 RMN con 1 lesión periventricular sin realce.

2. Paciente M 52 a, Mielitis transversa, RMN de cerebro normal y LCR con 110 mg% de proteínas

3. Paciente F 40 a, Mielitis en 2001, Neuritis óptica en 2003, RMN de encéfalo normal y LCR normal.

4. Paciente F 35 a, Hemiparestesias en 1997, Neuritis óptica en 2004 y RMN con 5 lesiones periventrculares, 2 en sustancia blanca subcortical y 1 en pedúnculo cerebeloso medio

5. Paciente F 25 a, 7 episodios de hemianopsias y uno de hemiparestesia de 20 min de duración desde los 15 años sucedidos de cefalea.

1. 2. 3. 4. 5.

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30

Contador de contestaciones

• Un paciente de 40 años con diagnóstico de Esclerosis Múltiple secundaria progresiva hace 5 años presenta trastornos de marcha por paraparesia conformando un EDSS de 4.0. Este déficit se mantiene estable desde hace 2 años. Su última recaída fue hace 7 años con una neuritis óptica que se recuperó ad íntegrum. El paciente acude a la consulta aduciendo que presenta peoría de su memoria hace 6 meses. Se realiza una evaluación cognitiva y se detecta una peoría de los scores obtenidos 1 año previo.

¿?

1. El paciente ha presentado una recaída y amerita utilizar un tratamiento modificador de la enfermedad

2. El paciente presenta progresión de su EM por definición

3. El paciente ha empeorado pero no cumple criterios de progresión

4. No tiene importancia dado que no ha cambiado su EDSS

5. No tiene importancia dado que no se relaciona la peoría cognitiva con riesgo de empeoramiento de EDSS.

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

30


• Paciente de 25 años que se realiza una RMN por cefalea crónica. Se detectan 15 imágenes (periventricular, calloso septal, yuxtacortical, pedúnculo cerebeloso medio). Sin datos positivos al examen físico ni antecedentes de déficit neurológico. Se realiza una evaluación cognitiva y se detectan trastornos atencionales y disfunción ejecutiva.

¿?

1. Si una de las lesiones realzara con gadolinio, ya cumple criterios para EM brote remisión.

2. Como no ha tenido recaídas cumple criterios de EM primaria progresiva.

3. Es un síndrome desmielinizante aislado por el deterioro cognitivo.

4. Es un síndrome radiológico aislado 5. Si se detectaran bandas

oligoclonales en LCR cumpliría criterios para diagnóstico de EM 1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

30


ESCLEROSIS MULTIPLE:Tratamiento:

Objetivos terapéuticos

1983 1994 1996 2000 1998 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

SC IFNβ-1b

1995

IM IFNβ-1a

1997

SC IFNβ-1a

1998

Natalizumab

2006 GA

2001

Fingolimod

2010

MS=multiple sclerosis; EDSS=Expanded Disability Status Scale; MSFC=Multiple Sclerosis Functional Composite; MRI=magnetic resonance imaging; IFNβ=interferon beta; SC=subcutaneous; IM=intramuscular;

GA=glatiramer acetate; RRMS=relapsing-remitting MS; EU=European Union.

1. Kurtzke J. Neurology. 1983;33:1444-1452; 2. Whitaker J et al. Mult Scler. 1995;1:37-47; 3. Havrdová E et al. Lancet Neurol.

2009;8:254-260; 4. Phillips J et al. Mult Scler. 2011;17:970-979.

Mitoxantrone

2000 Alemtuzumab

Teriflunomide

2013

Dimethyl Fumarate

2014

Brotes / Enlentecimiento de la enfermedad

Progresión de discapacidad

Células T / citokinas

Migración Leucocitaria

Estrés oxidativo

Libre de actividad de la enfermedad Historia Natural

Re

mielinizacion

Ocrelizumab

2019

Cladribine

2018

2016 2018 2020

Siponimod

2020

Acercamiento al paciente con mareos

Vladimiro Sinay



Mareos

• Difícil definición == Síntomas vestibulares

• 2da causa de consulta neurológica

• 3,5% de las consultas a emergencias son por mareos – Distinguir ente causas riesgosas o no riesgosas

– Es mas probable que se le realicen estudios complementarios o que sean internados

– Muy malos resultados

• 5% son lesiones del SNC (>ACV)

Todas las consultas por mareo/vértigo a emergencias

5% ACV

25% vértigos periféricos

por compromiso del oído

interno

70% Causas clínicas varias

Problemas

• No hay un entrenamiento extendido en el diagnóstico

• Es la causa más frecuente de strokes enviados a la casa

• 0,7% de los pacientes diagnosticados por mareos “benignos” en la guardia vuelven con un evento cerebrovascular dentro de los 30 días.

• EEUU 10.000 missed strokes/Y – ACV en curso / Disección arterial / Edema de fosa

posterior – Prevención secundaria

Edlow JA, Gurley KL, Newman-Toker DE. A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness. The Journal of Emergency Medicine. 2018;54(4):469-483

Pitfalls en mareos

• Diagnóstico basado en el síntoma

• Falta de familiaridad con el examen y la patología neuro-otológica

• Sobreestimación del valor de los factores de riesgo cardiovascular clásicos

• Sobreestimación del valor de la TC

Kerber KA, Newman-Toker DE. Misdiagnosing Dizzy Patients. Neurologic Clinics. 2015;33(3):565-575.

Pero.. ¿Qué siente cuando me dice que está mareado ?

• Vértigo – Disbalance de la actividad neural en el sistema

vestibular o en la corteza cerebral.

• Desequilibrio – Falla vestíbulo espinal, proprioceptiva, visual, motora,

dolor o inestabilidad articular, factores psicológicos.

• Pre-síncope – Sistema cardiovascular, disautonomía.

– Embotamiento “Lightheadness” – Pre-sincope?, sdme vertiginoso?, ansiedad,

enfermedad difusa del SNC.

Enfoque sintomático

• No está basado en la evidencia

• Requiere que los pacientes elijan una opción solamente

• No es reproducible ni consistente

• Más allá de la inconsistencia, la percepción es subjetiva

– VPPB ->lightheadness

– Hipotensión ortostática -> vértigo

Enfoque basado en duración y gatillos

Síndrome Descripción Causas comunes benignas

Causas comunes peligrosas

Síndrome vestibular agudo

Mareo continuo de comienzo agudo, acompañado de nauseas, vómitos, nistagmo, intolerancia al movimiento cefálico e inestabilidad en la marcha

-Neuritis vestibular -Laberinitis

-ACV de fosa posterior

Síndrome vestibular episódico espontáneo

Mareos episódicos que ocurren espontáneamente, no gatillados, de minutos a horas de duración

-Migraña vestibular -Síndrome de Ménière

AIT

Síndrome vestibular episódico gatillado

Mareos episódicos que ocurren gatillados, generalmente por un cambio de posición, usualmente de menos de 1 minuto

-VPPB -Vértigo posicional central -Hipotensión ortostática


• Central o periférico

• Neuritis vs stroke


• 3-5% de los mareos en emergencias son strokes • 25% de los Sdmes vestibulares agudos son

strokes • 96% son isquémicos • La sensibilidad de la TC es del 7-16% en las

primeras 24% • La RMN tiene 10-20% de falsos negativos en las

primeras 24-48hs • El examen físico tiene mayor sensibilidad que la

RMN precoz

Examen neurootológico dirigido

• Primero un examen neurológico completo!!

• Pequeñas lesiones isquémicas en tronco o cerebelo pueden no dar signos neurológicos obvios o habituales.

• HINTS – Head impulse test

– Nistagmo

– Test of skew

Este nistagmus es clinicamente…

1. Central porque presenta nistagmus en todas direcciones

2. Periférico porque presenta nistagmus unidireccional y horizontorrotatorio

3. Central porque aumenta a la izquierda

1. 2. 3.

0% 0%0%

30


Características del nistagmo

Hotson JR, Baloh RW. N Engl J Med 1998;339:680-685.

Head impulse test

Skew deviation

La topografía del síntoma es…

1. Central por el Romberg positivo

2. Central porque su motilidad ocular está conservada

3. Central porque su motilidad ocular NO esta conservada

4. Periférico porque el paciente no tiene ataxia.

1. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

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HINTS

• El HIT es el elemento más sensible (aprox 90%) • El HIT puede ser patológico (sugestivo de neuritis

vestibular) en las lesiones centrales que involucran las estructuras primarias para el VOR : fascículo del VIII par, núcleos vestibulares o el flóculo contralateral.

• Estas estructuras están irrigadas por la AICA • HINTS + (+ audición)

– Baja la especificidad porque incluye a las laberintitis y a los infartos laberínticos (que no son tan inocentes)

• Ataxia severa

Síndrome vestibular episódico espontáneo

• Episodios no gatillados, recurrentes, de segundos a días de duración.

• Generalmente en la consulta están asintomáticos y sin hallazgos

• El Dx está basado en la HC y exámenes complementarios

Etiologías frecuentes

• Migraña vestibular – Duración variable – Nistagmo central o periférico – La cefalea puede estar ausente en los episodios – En ocasiones se puede acompañar de síntomas

auditivos

• Ménière – Vértigo episódico – Tinnitus – Fullness – Hipoacusia fluctuante

Etiologías menos frecuentes

• Presíncope – Vasovagal – Hipersensibilidad de seno carotideo – Situacional

• Ataques de pánico • Epilepsia • Hipoglucemia • Arritmias • Feocromocitoma • AIT basilar

AIT fosa posterior

• Si bien clásicamente al vértigo aislado no se lo consideraba manifestación clínica de AIT, hoy está claramente establecido

• Es la manifestación más frecuente de AIT basilar • En pacientes que consultaron por síntomas vestibulares transitorios y que

terminaron desarrollando un ACV fueron, 9/10 fueron dados de alta minimizando sus síntomas.

• Es el síntomas más frecuente de presentación en la disección basilar. • En un estudio de 86 ptes con síndrome vestibular transitorio agudo (<

24hs, descartado VPPB e hipotensión ortostática) 27% se les diagnostico AIT.

• RMN con DWI falso negativo en 43%. La perfusión doblaba la sensibilidad. • La cefalea y los síntomas focales son predictores en pacientes con stroke • Causa indeterminada en el 56%

Choi JH, Park MG, Choi SY, et al. Acute transient vestibular syndrome: prevalence of stroke and efficacy of bedside evaluation. Stroke 2017;48:556–62


• Episodios breves de segundos a minutos

• Existe un gatillo

– Cambios en la postura

– Cambios en la posición de la cabeza

• Diferenciar exacerbaciones de gatillos!!


• Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

• Hipotensión ortostática

• Vértigo posicional central

La paciente presenta…

1. Un vértigo central

2. Malposición otolítica en conducto semicircular posterior derecho

3. Malposición otolítica en conducto semicircular posterior izquierdo

1. 2. 3.

0% 0%0%

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Errores comunes

• El vértigo descarta causa cardiológica

• El vértigo aislado no es un AIT

• Un episodio vertiginoso con ex neurológico normal no es un stroke

• Una TC normal descarta un stroke

• Una RMN normal descarta un stroke

• Pacientes jóvenes con vértigo no pueden tener un stroke

• Pérdida auditiva sugiere causa periférica benigna

• Exacerbación por movimientos cefálicos = benigno

Perlas clínicas

• Estar atento a presentaciones clínicas simuladoras

• Hacer hincapié en duración y gatillos

• El vértigo aislado en una causa frecuente de AIT/ACV

• Utilizar el síndrome más que la edad y FR para decidir

• La TC no es útil en lesiones de fosa posterior

• La RMN no tiene 100% de sensibilidad en las primeras 48hs

• Cefalea severa, súbita y sostenida es signo de peligro

• La pérdida auditiva puede ser vascular

• Hacer distinción entre gatillo y exacerbación posicional

Muchas gracias

Vladimiro Sinay



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