Glomerulonefrite

cronice

Glomerulonefrita cronica Glomerulonefrita cronica

Anomalii urinare progresive

- proteinurie nefritica (<3,5 g/zi/ 1,73m2)- proteinurie nefrotică (>3,5 g/zi/ 1,73m2)

si/sau - hematurie

- HTA

- declinul functiei renale - Biopsia renala – diagnostic histologic

Anomalii urinare progresive

- proteinurie nefritica (<3,5 g/zi/ 1,73m2)- proteinurie nefrotică (>3,5 g/zi/ 1,73m2)

si/sau - hematurie

- HTA

- declinul functiei renale - Biopsia renala – diagnostic histologic

Glomerulonefrita cronica Glomerulonefrita cronica

-Etiologie

- post infectioasa: GN poststreptococica, sifilis, endocardita, infectie HIV- diabet - neoplazii: Hodgkin, limfoame, melanom - boli sistemice: LED, PR, Sogren,

dermatomiozita, Goodpasture, sarcidoza, amiloidoza

- rejectie cronica de grefa renala,- sindromul Alport- toxice: Au

-Etiologie

- post infectioasa: GN poststreptococica, sifilis, endocardita, infectie HIV- diabet - neoplazii: Hodgkin, limfoame, melanom - boli sistemice: LED, PR, Sogren,

dermatomiozita, Goodpasture, sarcidoza, amiloidoza

- rejectie cronica de grefa renala,- sindromul Alport- toxice: Au

Diagnosicul glomerulonefrita cronica Diagnosicul glomerulonefrita cronica

- urmarirea evolutiei GNA

- sindrom nefritic/nefrotic - HTA - evolutie uneori severa - anemie + HTA - IRC - greu de diferentiat de alte

nefropatii cronice

Sugereaza GNC:- proteinuria + microhematurie

- eco: rinichi simetrici, mici + calice normale

- urmarirea evolutiei GNA

- sindrom nefritic/nefrotic - HTA - evolutie uneori severa - anemie + HTA - IRC - greu de diferentiat de alte

nefropatii cronice

Sugereaza GNC:- proteinuria + microhematurie

- eco: rinichi simetrici, mici + calice normale

Anatomopatologic

1. glomerulopatia cu modificări minime

2. glomeruloscleroza focal segmentară

3. glomerulonefrita mesangioproliferativă

4. glomerulonefrita membranoproliferativă

5. glomerulopatia membranoasă

6. nefropatia diabetică

7. S Alport

Aspect histologic in GNC

Nefropatia glomerulară cu modificări minime

• 80% din cazurile de sindrom nefrotic întâlnite la copii sub 16 ani şi 20% din cazurile apărute la adulţi.

• incidenţă maximă între 6-8 ani

Etiologie

• Idiopatic • Cresterea incidentei HLAB12 sugereaza predispozitie genetica

• Asociat cu • medicamente ce determina nefrita interstitiala (rifampicina,AINS)• HIV • Consum de heroina, • Boala Hodgkin si alte limfoame

•

Prezentare clinicăSindrom nefrotic :

• Proteinurie >3–3,5 g/yi (la copii proteine cu GM mare IgG si α2-macroglobulina)• Hipoalbuminemie• Edeme• Hiperlipidemie• Lipiduria• diateza trombotică • Declin în GFR în 10–30%.

Diagnostic anatomopatologic

•MO : Arhitectura normală•IF : -tipic fără depozite de imunoglobuline şi complement -uneori moderată hipercelularitate mezangială şi rare depozite de C3 şi Ig M -ocazional depozite de IgA la fel ca în nefropatia cu Ig A

ME : distrugerea difuză a proceselor podocitare (considerată anterior fuziunea proceselor podocitare)

Nefron normal / MCD

ME: distrucţia (fuzionarea) proceselor podocitare

IF: mici depozite mezangiale de Ig M

Tratament • prognostic bun• remisie spontană 30-40% copii, mai puţin la adulţi.

• Glucocorticoizi: 90% copii şi 50% adulţi au remisie după 8 săpt. de prednison

- copii 60 mg/m2/zi 4 săpt urmat de 40 mg/m2 încă pt 4 săpt; - adultii 1-1.5 mg/kg /zi 4 săpt, urmat de 1 mg/kg încă 4 săpt; 90% adulţi au remisie dacă terapia durează 20 -24 săpt.

Agenţi alkilanţi: Ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau clorambucil (0.1-0.2 mg/kg/zi) se încep după remisia indusă de GS, se continuă 8 - 12 săpt. Ciclosporina induce remisiune în 60 - 80% cazuri.

Agenţii citotoxici pot induce remisie la cazurile steroid rezistente.

Efecte secundare: risc de infertilitate, cistită, alopecia, infecţie şi cancer.

Glomeruloscleroza focală segmentară

Diagnostic anatomopatologic

• MO: colaps segmentar glomerular afectând < 50% din glomeruli, cu depunere de material hialin amorf, proces ce afectează preponderent glomerulii juxtamedulari.

• ME constată alterarea epiteliului glomerular.

Nefron normal / GSFS

GSFS HIV :disparitia anselor capilare, colapsul matricei mezangiale, hipertrofia cel.epiteliale

Etiologie

• Idiopatică (majoritatea)

• În asociere cu boli sistemice sau medicamente: HIV, DZ, boala Fabry

• congenitală (hipertensiune capilară glomerulară): oligonefropatie, agenezie unilaterală renală.  

Câştigată: • nefropatie de reflux, glomerulonefrite sau nefrita tubulointerst.

• Alte boli ca răspuns adaptativ: obezitatea din sleep apneea, disautonomia familială.         • Consumul de heroină.

Etiologie

Prezentare clinică

Sindrom nefrotic 66% din cazuri:

• Proteinurie neselectivă >3–3,5 g/24 ore, edeme, lipidurie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, diateză trombotică, declin lent în GFR în 10–30%. • HTA• IRA uşoară.

Sediment urinar anormal:hematii, cilindrii hematici, leucocite.

Tratament

• Remisie spontană rară. • Glucocorticoizi: proteinuria se remite după 8 săpt la 20-40% din pacienţi şi după 16-24 săpt răspund 70%. • Ciclofosfamida şi ciclosporina, induc remisia parţială/completă la 50-60% cazuri.• Mycophenolate mofetil este o optiune la cazurile rezistente.

• Transplantul renal este complicat de recurenţa GSFS în 50% din cazuri şi de pierderea grefei. •Factori asociaţi cu risc crescut de recurenţă: - interval scurt între debutul GSFS şi

ESRD, - vârsta tânără la debut, - hipercelularitate mezangială.

Tratament

Factori de prognostic nefavorabil

• Hipertensiunea arterială

• Funcţia renală anormală

• Rasa neagră

• Proteinuria de rang nefrotic

Glomerulonefrita proliferativă mezangială

• La 5-10% din pacienţii cu sindrom nefrotic idiopatic biopsia renală constată creşterea difuză a celularităţii glomerulare prin proliferarea mesangială, endotelială şi infiltrare cu monocite.

• IF: depozite de IgA, IgG, IgM

GPM - IF

Glomerulonefrita membranoproliferativă

(mezangiocapilară)

GNMP - creşterea grosimii MBG şi a nr. celule

Diagnostic anatomopatologic

• proliferare difuză: celule mezangiale şi infiltrarea glomerulilor cu macrofage;• expansiunea matricei mezangiale, • îngroşarea şi duplicarea membranei bazale glomerulare (“şina de tramvai”).

Etiologie:• Idiopatice    Tip I: cu depozite imune subendoteliale şi mezangiale (complexe imune fara complement) (90%)    Tip II: cu depozite dense intramembranoase(C3 fara complexe imune)    Tip III: caracteristici mixte între GNMP şi nefropatia membranoasă

Tip 1

Tip 2

• Boli sistemice imunologice: SLE, crioglobulinemia mixtă, sdr Sjögren  • Infecţii cronice: hepatita cronica activa si ciroza (de obicei asociata cu hepatita B sau C), HIV, endocardita infectioasă, abcese viscerale.  

• Cancere, leucemii, limfoame.• Consum de heroină, sarcoidoză, microangiopatia trombotică

Prezentare clinică:

• Combinaţii variabile de sdr nefritic şi nefrotic.

• Declin acut sau subacut în GFR.

• Sediment urinar – microhematurie

• Proteinurie frecvent de rang nefrotic

Tratament

• Corticosteroizi• Imunosupresoare• Anticoagulante şi antiagregante plachetare• Plasmafereză (înlăturarea anticorpilor, antigenelor şi CIC)• Ciclosporina A (întrerupe răspunsul imun inhibând producţia de mRNA al IL2) *În toate situaţiile în care GNMP asociază o infecţie, gestul terapeutic iniţial constă în eradicarea acesteia !!!

Glomerulopatia membranoasă

GNM Diagrama comparativa intre stadiile evolutive

• MO: îngroşarea difuză a MBG, mai evidentă după colorarea cu acid periodic Schiff (PAS). • Boala de complexe imune

• Principala cauză a SN la adulţi (30-40%).• Incidenţa maximă la 30-50 ani, • Raport F:B=2:1,• Hipertensiunea apare la 10 -30% din cazurile în IRC

Etiologie

Etiologie•Idiopatica (majoritatea)• Boli sistemice sau medicamente: hepatita B şi C, sifilis, malaria, schistosomiaza, filariaza, endocardita. • Neoplazii: carcinom de sân, plămân, colon, stomac şi esofag; melanom; neuroblastom.

• Medicamente : penicilamine, captopril, AINS, probenecid,

• Boli autoimune sistemice: SLE, artrita reumatoida, sdr Sjögren, boala Hashimoto, boala Graves, boala mixta de tesut conjunctiv, ciroza biliara primitivă, spondilita ankilopoetica, dermatita herpetiforma, miastenia gravis, sarcoidoza, DZ, boala Crohn, sdr Guillain-Barré, boala Weber-Christian, sdr Fanconi, deficit α1 antitripsină.

Etiologie

Diagnostic clinic:

• Sindrom nefrotic

Evoluţie:Sdr nefrotic se remite spontan sau complet la 40% din pacienti. 30- 40% fac recăderi repetate. 10 - 20% suferă declin progresiv lent în GFR cu ESRD în 10–15 ani.

Factori de prognostic grav : - sex masculin - vârstă înaintată - HTA - proteinuria severă - hiperlipidemia

Tratament

• Trialuri controlate cu glucocorticoizi nu au aratat ameliorarea proteinuriei sau protectie renală. • Ciclofosfamida, clorambucil şi ciclosporina au arătat reducerea proteinuriei şi/sau declinului în GFR.• Transplantul este tratamentul la pacienţi cu ESRD.

NEFROPATIA DIABETICĂ

• Principala cauză a insuficienţei renale de stadiu terminal.

• nefropatia complică 30% din cazurile de DZ tip 1 şi 20% din cazurile de DZ tip 2.

Diagnostic morfopatologic• Glomeruloscleroza diabetică difuză• Glomeruloscleroza nodulară = Boala Kimmelstiel Wilson : patognomonică pt.nefropatia diabetica

Factorii de risc ai afectării glomerulare:

• Hiperglicemia• Hipertensiune glomerulară şi hiperfiltrare • Hipertensiune sistemică• Proteinuria• Fumatul• Polimorfismul genelor implicate în activitate axei RAA• Hiperlipemia

• hipertensiunea şi hiperfiltrarea glomerulară• microalbuminuria (30-300 mg/24 ore) apare după min 5 ani de evoluţie a DZ 1.• proteinuria apare după 5-10 ani de la instalarea microalbuminuriei.• ESRD apare după 5-10 ani de la instalarea nefropatiei.

Etiopatogenie

Diagnostic

• Pacient cu diabet zaharat• rinichii de dimensiuni normale sau crescute• retinopatie diabetică proliferativă• sediment urinar

Diagnostic anatomopatologic

• MO: îngroşarea membranei bazale şi expansiunea mesangială prin acumulare de matrice extracelulară (glomeruloscleroza PAS pozitivă). Aterosclerova vaselor renale

• dimensiuni normale sau crescute ale rinichilor

• IF: depunere de IgG în MBG în patern liniar

Glomeruloscleroza difuză

Glomeruloscleroza difuză şi arterioloscleroza

Boala Kimmelstiel-Wilson

Coloraţie PAS : îngroşarea membranei bazale tubulare

Factorii trigger ai hiperproducţiei de matrice extracelulară:

• hipertensiune glomerulară

• efect direct al hiperglicemie pe cel mesangiale

• produşi finali de glicare avansată

• factori de creştere (GH, ILGF 1, Ag II)

• citokine TGF-

• hiperlipidemia

• acumulare de sorbitol intracelular

• glicozuria induce reabsorbţia glucozei legată de Na din tubii proximali, crescând volumul extracelular şi Na din organism.

• eliberare de peptid natriuretic din Mo cardiace induce natirureza prin dilatarea arteriolei aferente, ceea ce creşte presiunea intraglomerulară şi RFG.

• hipertensiunea glomerulară susţinută duce la îngroşarea MBG, creşterea producţiei de matrice extracelulară şi glomeruloscleroză

Necroza papilară – macro- şi microscopic

Alte leziuni renale in DZ

Pielonefrita cronica

Tratament• Scopul este de a încetini progresia nefropatiei prin controlul

• glicemiei *HbA1C ~ 6,5%• HTA (<140/90 mmHg)• presiunii capilare glomerulare (medicaţie)

• Glicemia: dieta, ADO şi insulină. • IECA şi BRA medicaţia de ales ptr controlul HTA şi cea intraglomerulară.

Toţi patientii cu diabet trebuie urmariţi anual pt depistarea microalbuminuriei !

Mecanismul de acţiune al IECA şi BRA:

• inhibă acţiunea Ag II vasculară sistemică şi arteriolele eferente.

• atenuează efectul stimulator al Ag II asupra proliferării celulare glomerulare şi producerii de matrice.

• beneficii:

• întârzie timpul de instalare a ESRD cu 50% la pacienţii cu DZ 1.

• independente de valorile TA

Pacienţii cu nefropatie peste 12 ani trebuie să primească IECA indiferent de valorile TA

• 80% pacienţii cu DZ au nevoie de mai multe medicamente pt controlul HTA şi nefroprotectie.• dializa peritoneală sau hemodializa• transplant renal, cu/fără transplant de pancreas

Tratament

AMILOIDOZA RENALĂ

Tipuri de amiloid

Tipul AA :• structura beta-pliată • polipeptid asociat amiloidului, derivat din proteine

serice plasmatice (SAA = serum associated amyloid) • depunere : ficat, splină, rinichi

Tipul AL : • structura beta-pliată • polipeptid derivat din porţiunile N-terminale ale

lanţurilor uşoare de IgG • depunere : cord, tub digestiv, piele, muşchi

• Cea mai frecv boală infiltrativă glomerulara

• Amiloidul se depozitează în glomerul şi membrană bazală tubulară

• La coloraţia roşu Congo, în lumină polarizată, apar cristale birefringente de culoare verde crud (Granny Smith apple).

• Diagnosticul de amiloidoză se stabileşte prin biopsie rectala, renala

Amiloidoza localizata

• Rinichiul este mărit de volum, cu consistenţă fermă, palid-albicios translucid (“rinichi mare slăninos”).

• Microscopic - depunere selectivă la nivelul capilarelor glomerulare, mezangiu, în peretele arterelor mici, subendotelial şi la nivelul membranei bazale în tubii contorţi, ce conţin în lumen cilindri hialini.

• Evoluţia este spre sindrom nefrotic, cu insuficienţă renală cronică şi deces.

• Splina este mărită, dură, palid-albicioasă

Sindromul Alport

• Boală cu caracter ereditar, întâlnită mai frecvent la vârsta tânără şi în special la sexul masculin.

• Transmiterea genetică: variabilă, fie autosomal dominant, fie autosomal recesiv, fie uneori legată de cromozomul X

Clinic:

• Surditate de tip neuro-senzorial

• Afectare oculară (mai rară): sferofakie, conus cornean, rareori disfuncţie cerebrală

• Afectare renală: hematurie microscopică sau macroscopică cu caracter recurent asociată uneori cu proteinurie redusă

Boala cronica de rinichi

• Pierdere progresiva a functiei renale in luni/ani

• Sindr de retenţie azotata – HTA, DZ, obezitate, glomerulonefritele, boala lupica– Rinichi polichistic, adenom de prostata– Infectii HIV, – Ateroscleroza – nefropatia ischemica– Medicamente (AINS)– heroina

• Simptome – nespecifice initial • Poate fi identificata in prezenta complicatiilor

– Boala cardiovasculara– Anemie– Pericardita

Simptome si semne

• Initial simptome nespecifice• Crestrea creatininei, uree, K-emia• HTA si/sau insufcienta cardiaca • Astenie –anemie (deficit de eritropoietina)• Retentie volumica – risc de EPA• Hipocalcemie ( defict de 1,25 hydroxyvitamin D3)• Hiperfosfatemie (reducerea excretie de fosfati) cu

hiperparatiroidism secundar – Osteodistrofia renala

• Ateroscleroza accelerata (calcificari vasculare), disfunctie cardiaca agravata– prognostic grav prin deces CV si evenimente cardiovasculare

majore• Greta, senzatie de voma• Acidoza metabolica

Stadiile bolii cronice renale

• Stadiul 1Usoara diminuare a functiei renale GFR (≥90 mL/min/1.73 m2). – Modificari in examenul de urina

• Stadiul 2Reducere usoara GFR (60-89 mL/min/1.73 m2) – Modificari examen de urina, imagistica renala

• Stadiul 3Reducere medie GFR (30-59 mL/min/1.73 m2– stadiul 3A (GFR 45-59) si stadiul 3B (GFR 30-44)

• Stage 4• Reducere severa GFR (15-29 mL/min/1.73 m2)

– pregatirea pentru terapia de substitutie renala • Stage 5 (EDRS)• IR definita (GFR <15 mL/min/1.73 m2, cu terapie permanenta de

substitutie renala

Investigatii paraclinice

• Ex urinamicroalbuminurie/ macroalbuminuriehematurie

• Ecografia renala

• Creatinia, eGRF, uree, cystatin C

• ionograma

Screening pentru boala cronica renala

• Varsta > 60 ani• HTA• Diabetul• Obezitatea• Antecedentele de boala renala

• Screening– GFR e /1.73 m2 din creatinina serica – masurarea albumina / creatinina urinara – dipstick pentru hematuria.

Screening pentru boala cronica renala

• Referirea pacientului spre nefrolog – eGFR/1.73m2 < 30 sau descrestere > 3 mL/min/an, – urine albumin/creatinine > 300 mg/g– TA este greu de controlat– Hematurie sau alte date ce sugereaza GNC – Terapia de substitutie renala

Tratament

• Obiective– Incetinirea progresiei deteriorarii functiei renale– Cresterea supravietuirii

• Masuri terapeutice– IECA si BRA– Controlul HTA <140/90, 135/85 in DZ

• Asocierea la IECA, BRA a ACa nondihidropiridinici

– Controlul dilipidemiei• statine

– Eritropetina, calcitriol (D3)