EPIDEMIOLOGIA BOLILOR NETRANSMISIBILE (CRONICE)

ETAPELE APARITIEI BOLILOR

1. iniţierea procesului etiologic2. iniţierea procesului patologic ca urmare a factorilor

etiologici3. depistarea clinică a bolii4. supravegherea boliiEtapele 1-3 - perioada de latenţă, perioadă care în

cazul bolilor netransmisibile este mai mare decât in cazul bolilor transmisibile.

În ultimele decenii, mai ales în ţările dezvoltate, locul bolilor transmisibile a fost luat de către bolile cronice (boli netransmisibile), fiind principala cauză de mortalitate şi de morbiditate la nivel mondial.

MODELUL EPIDEMIOLOGIC ÎN BOLILE NETRANSMISIBILE

Etiologie pluricauzală, efectul (boala) fiind generat de un ansamblu de factori aflați în interacțiune

A1Cauzele A2 produc efectul B A3 Relația cauzală este multivocă, adică o cauză

poate determina efecte multiple B1Cauza A determina efectele B2 B3

CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE COMUNE

de cele mai multe ori lipseşte cunoaşterea unui agent cauzal. au caracter plurifactorial - între factorii care explică frecvenţa şi

distribuţia bolilor într-o populaţie pot exista relaţii de tip antagonist, relaţii de tip aditiv sau,cel mai frecvent multiplicativ. (Ex: asocierea DZ cu HTA creşte de 19 ori riscul de AVC).

între factori există o interacţiune care are efecte diferite în raport cu bolnavul

perioadă de latenţă relativ mare - debutul bolii cronice este dificil de reperat în timp

apar atât în statele bogate, cât şi în cele sărace, ceea ce reflectă modificarea comportamentului alimentar, scăderea nivelului de activitate fizică şi creşterea consumului produselor din tutun la nivel mondial, ca rezultat al urbanizării, industrializării, dezvoltării economice şi globalizării pieţii alimentare. Cea mai mare parte a deceselor prin boli cronice provine din ţările sărace, aceste boli având un impact mult mai mare în populaţiile sărace sau marginalizate.

CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE COMUNE

cea mai mare parte a acestor boli este determinată de un număr relativ redus de factori de risc (fumatul, consumul de alcool, comportamentul alimentar, inactivitatea fizică, carcinogenii din mediu).

sunt o consecinţă explicabilă a tranziţiei demografice, caracterizată prin creşterea prevalenţei populaţiei vârstnice şi a speranţei de viaţă a populaţiei, având ca urmare creşterea expunerii la factorii de risc şi deci creşterea prevalenţei bolilor cronice.

necesită un management susţinut, pe o perioadă de mai mulţi ani, chiar decenii.

necesită intervenţii susţinute la nivel internaţional şi naţional, pentru a fi prevenite şi controlate, deoarece determină costuri uriaşe atât pentru pacienţi, cât şi pentru societate în ansamblu, putând deveni un obstacol serios în calea dezvoltării socio-economice.

PRINCIPALII FACTORI DE RISC PENTRU BOLILE CRONICE

fumatul hipercolesterolemia hipertensiunea arterială consumul de alcool alimentatia nesanatoasa sedentarismul O.M.S.: schimbarea obiceiurilor alimentare,

creşterea activităţii fizice şi renunţarea la fumat pot avea un impact major în scăderea incidenţei bolilor cronice pe termen scurt, prevenind 80% din bolile coronariene, 90% din cazurile de DZ tip 2 şi o treime din cancere.

EPIDEMIOLOGIA BOLILOR CRONICE IN ROMANIA

modelele de morbiditate şi mortalitate au suferit modificări importante în ultimele decenii, în sensul creşterii prevalenţei bolilor cronice şi a mortalităţii din această cauză, în contextul creşterii ponderii populaţiei vârstnice, asociată cu acţiunea multiplă a factorilor de risc biologici, de mediu, comportamentali şi cu influenţa condiţiilor socio-economice şi a serviciilor de sănătate.

anii de viaţă pierduţi prin decese premature (înainte de împlinirea vârstei de 65 de ani) - PYLL(potential years of life lost),pentru anul 2003 în România s-au pierdut 1265684 ani de viaţă potenţiali, din care 21% prin accidente, 21% prin boli cardio/ cerebrovasculare, 17% prin tumori şi 10% prin boli respiratorii.

Mortaliatea pe cauze în anul 2003 relevă că cele mai importante cauze de deces în România sunt bolile aparatului cardiovascular (63%),urmate de tumori (15%),boli digestive (6%), leziuni traumatice şi otrăviri (5%) şi bolile aparatului respirator (5%).

EPIDEMIOLOGIA BOLILOR CARDIO ŞI CEREBROVASCULARE ÎN ROMÂNIA

principala cauză de mortalitate, fiind responsabile de 63% din numărul total al deceselor în anul 2004.

rata standardizată de mortalitate prin aceste boli se situează cu mult deasupra mediei europene, fiind de peste trei ori mai mare decât media statelor membre UE.

cele mai importante: hipertensiune arterială, cardiopatia ischemică, bolile cerebrovasculare.

EPIDEMIOLOGIA TUMORILOR ÎN ROMÂNIA

Importanţa cancerelor ca şi cauză de deces este în creştere, iar incidenţa unor tipuri de cancer (bronhopulmonar,colon şi rect, sân, prostată) creşte paralel cu nivelul de dezvoltare economică.

În general cancerul se asociază cu statusul socio-economic, expunerea la principalii factori de risc fiind mai mare în populaţiile cu nivel educativ scăzut.

Primul factor incriminat în apariţia cancerelor este tutunul, iar al doilea este dieta.

În ultimii ani numeroase studii au evidenţiat legătura dintre obezitate şi numeroase tipuri de cancer,în timp ce activitatea fizică regulată pare să constituie un factor de protecţie faţă de apariţia cancerului de colon şi sân.

Tumorile constituie a doua cauză de deces în România, fiind răspunzătoare de circa 15% din totalul deceselor.

Principalele cauze de morbiditate şi mortalitate prin tumori sunt cancerul de sân, cancerul de col uterin, cancerul bronhopulmonar, cancerul de colon şi rect.

EPIDEMIOLOGIA BOLILOR DIGESTIVE ÎN ROMÂNIA

a treia cauză de deces - circa 6% din totalul deceselor.

Mortalitatea prin boli digestive în România a avut o tendinţă accentuată de creştere până în anul 1997, după care a înregistrat o evoluţie cvasiconstantă.

Cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate prin boli digestive sunt hepatitele cronice şi cirozele

Principalii factori de risc fiind hepatitele de etiologe virală, etilismul cronic, unele boli metabolice, diverse substanţe toxice.

EPIDEMIOLOGIA BOLILOR APARATULUI RESPIRATOR ÎN ROMÂNIA

a patra cauză de deces în România, cu o pondere de 5,6% din totalul deceselor.

În structura bolilor aparatului respirator se constată scădere a ponderii deceselor prin boli respiratorii acute şi creşterea deceselor prin boli respiratorii cronice,acestea determinând 50% din totalul deceselor.

cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate prin boli respiratorii cronice sunt considerate BPOC şi astmul bronşic

principalii factori de risc incriminaţi: fumatul pe termen lung, fumatul pasiv, poluare atmosferică, expunerea profesională la diverşi iritanţi bronşici, istoricul de infecţii respiratorii repetate în copilărie.

EPIDEMIOLOGIA BOLILOR DE NUTRIȚIE ȘI METABOLISM ÎN ROMÂNIA

Diabetul zaharat reprezintă o problemă de sănătate publică din ce în ce mai importantă, prin costurile directe şi indirecte pe care le determină, prin prevalenţa şi complicaţiile asociate, fiind o cauză majoră de mortalitate prematură, de accidente vasculare cerebrale, boli cardiace, suferinţe vasculare periferice, malformaţii congenitale,de incapacitate pe termen lung şi de scădere a calităţii vieţii.

În România, prevalenţa diabetului zaharat a fost estimată prin anchete ale stării de sănătate la 47/1000 cazuri în 1989 şi respectiv 575000 în 1997. Mortalitatea specifică prin diabet zaharat a fost pentru anul 2004 de 10 cazuri/100000 locuitori, reprezentând circa 1% din totalul deceselor.

Costurile directe deteminate de diabet variază între 2,5 şi 15% din bugetele naţionale alocate pentru sănătate ,în funcţie de prevalenţa bolii şi de complexitatea tratamentului, dar se estimează că cele indirecte (determinate de afectarea productivităţii) sunt cam de 5 ori mai mari.

O problemă majoră de sănătate publică o reprezintă creşterea alarmantă atât a prevalenţei cât şi a incidenţei obezitaţii.

Într-o ascensiune rapidă este şi obezitatea la copii şi tineri.În România nu există o evaluare a fenomenului.Totuşi unele studii realizate de Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului “Alfred Russescu”în colaborare cu UNICEF indică o prevalenţă peste normal a greutăţii mari pentru vârstă. 

EPIDEMIOLOGIA BOLILOR PSIHICE ÎN ROMÂNIA

problemă actuală de sănătate publică, deoarece incidenţa şi prevalenţa lor sunt în continuă expansiune

mare putere invalidantă, o evoluţie îndelungată, iar recuperarea necesită eforturi considerabile şi timp îndelungat.

afectează atât individul, cât şi familia şi comunitatea impactul asupra societăţii este de natură economică, dar şi de

natură juridică şi medicală. în România nu există o evaluare a prevalenţei acestor afecţiuni,

înregistrările fiind limitate la cazurile aflate în tratament - anul 2004 s-au înregistrat 911 decese prin boli psihice.

deşi situaţia reală nu este cunoscută, contextul general al tranziţiei socio-economice,deteriorarea generală a stării de sănătate a populaţiei, expansiunea abuzurilor şi a dependenţelor de substanţe psihoactive, creşterea ratei suicidului şi suprasaturarea cu factori de stres a societăţii constituie factori predictivi pentru expansiunea bolilor psihice în viitor.

Studii observationale1. Descriptive cazuri raportate; serii de cazuri; ecologice (de corelaţie); de prevalenţă (transversale)2. Analitice de cohorta caz-controlStudii experimentale si operationale1. Experiment clinic controlat2. Studii operationale (de interventie) in teren in comunitate

CLASIFICAREA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE

Modul de distributie a bolii/ deceselor la nivel populational, si a factorilor de risc sau de protecie în functie de o serie de caracteristici: de persoana (cine?), de timp (temporale - cand), de spatiu (geografice - unde).

Permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, care nu pot fi verificate

Ieftine Caracteristici personale: varsta, sex, rasa, status

matrimonial, caracteristici sociale (ocupatia, starea civila, nivelul de instruire)

Caracteristici spatiale - zone geografice cu mortalitate sau morbiditate crescuta, distributia bolilor fiind facuta în functie de frontierele naturale sau de cele administrative.

Caracteristici temporale – trendul (variatii multianuale, seculare), variatii ciclice, periodice, sezoniere (mai frecvent boli infectioase), evolutii neasteptate sau cu caracter instantaneu (specifice bolilor infectioase)

STUDII DESCRIPTIVE

evaluarea si monitorizarea starii de sanatate a unei populatii;

formularea de ipoteze epidemiologice; elaborarea de programe de scadere a

mortalitatii si morbiditatii în teritoriu; elaborarea de programe de promovare a

sanatatii; descrierea istoriei naturale a bolilor; planificarea resurselor materiale si umane,

tinând cont de problemele de sanatate existente în acea populatie.

UTILIZAREA STUDIILOR DESCRIPTIVE

Datele din sistemul informational sanitar existent:

foi de observaie; certificate de deces; fise de declarare pentru boli transmisibile; registre de evidenta speciala a bolilor cronice;Datele din sistemul socio-geografic: anchete medicale; anchete pe baz de interviu; chestionare;

SURSE DE INFORMATII IN ANCHETELE DESCRIPTIVE

analizează prezenţa unui factor dat sau a unei boli într-o populaţie P , la un moment precis t, fără să facă referire la trecut şi fără să urmărească evoluţia lor în viitor.

Avantaje: stabilesc prevalenţa sunt uşoare, rapide, ieftine datele sunt uşor de cules permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, fiind utile pentru

programele de sănătate publica permit controlul factorilor de confuzie prin stratificarea subiecţilor Dezavantaje: nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor nu sunt utile pentru evaluarea incidenţei nu se aplică în cazul bolilor rare există riscul unor factori de confuzie există riscul erorilor de anamneză există riscul interpretărilor abuzive

STUDII DE PREVALENŢĂ (TRANSVERSALE)

masoara forta de asociatie epidemiologica dintre un factor de risc si boala si, astfel, verificarea unor ipoteze epidemiologice.

raspund la întrebarile „cum?” si „de ce?” se produce boala în populatie.

verifica la nivel individual, existenta sau inexistenta factorilor de risc (sau de protectie) si a bolii.

STUDII ANALITICE

Studii de incidenta, de asteptare, de urmarire (“follow-up”), cand boala este frecventa in populatie

Directia “inainte”: expunere timp boala 2 esantioane (loturi) de subiecti fara boala la inceputul

studiului: unul de subiecti expusi la un factor de risc (lot test), celalalt de subiecti non-expusi (lot martor)”; la ambele se urmareste aparitia bolii (decesului)

Conditie: lot martor > lot test bolnavi (a)Lot test (expusi) fara boala (b) bolnavi (c) Lot martor (non-expusi)

fara boala (d) timp

STUDII DE COHORTA

Riscul bolii la expusi (R1) = a/(a+b)

Riscul bolii la non-expusi (R0) = c/(c+d)

Riscul relativ (RR) = R1/R0 - arata de cate ori este mai mare riscul de boala/ deces la expusi fata de non-expusi

Risc atribuibil (RA) = R1 - R0 - arata cu cat este mai mare riscul de boala/ deces la expusi fata de non-expusi

Interpretare: RR > 1, RA > 0 – factor de risc RR = 1, RA = 0 – factor indiferent RR < 1, RA < 0 – factor de protectie

MASURAREA RISCULUI

Directia “inapoi”: Boala Expunere – boala a aparut inaintea studiului

Se compara frecventa expunerii la cazuri (bolnavi) cu frecventa expunerii la martori (fara boala)

2 loturi: bolnavi (test) si fara boala (control) la care se cauta expunerea in trecut la un factor de risc; lotul martor = 2-3 x lotul test

expusi (a)Lot test (bolnavi) non-expusi (b) expusi (c)Lot martor (non-bolnavi) non-expusi (d) timp

STUDII CAZ-CONTROL

Probabilitatea expunerii in randul bolnavilor (P1) = a/a+b

Probabilitatea expunerii in randul non-bolnavilor (P0) = c/c+d

Raportul probabilitatilor expunerii (OR - odds ratio) = P1/P0 – de cate ori este mai mare probabilitatea expunerii la bolnavi comparativ cu non-bolnavi

Interpretare: OR > 1 – exista o asociatie intre factorul de risc si

boala OR = 1 – nu exista nici o asociatie intre factorul de

risc si boala OR < 1 – expunerea este factor de protectie

MASURAREA ASOCIERII

COHORTA CAZ-CONTROL

AVANTAJE • urmarirea directa a modului în care actioneaza factorii de risc pe tot parcursul studiului• evaluarea directa risc relativ si atribuibil• exista mai putine riscuri de concluzii false sau inexacte• masura riscului nu este influentata de prezenta bolii.

• durata mica a studiului• numar mic de subiecti necesari pentru studiu;• cost scazut• aplicabil la boli rare• facilitatea efecturii studiului permite analiza a mai multi factori• permite repetarea studiului

DEZAVANTAJE • durata mare• numar mare de subiecti, dificil de urmarit in timp• pot apare modificari în timp ale dimensiunii si structurii loturilor• cost ridicat• modificari în timp ale criteriilor de diagnostic si definitia bolilor• dificil de repetat

• non-raspunsul persoanelor anchetate• documentele medicale pot fi incomplete• dificultatea de a constitui un lot martor acceptabil• ancheta se adreseaza de cele mai multe ori persoanelor în viata• nu permit masurarea directa, ci doar estimarea prin metode matematice• erori sistematice si nesistematice frecvente

AVANTAJE SI DEZAVANTAJE ALE ANCHETELOR ANALITICE

cercetatorul administreaza subiectilor factorul de risc/ de protectie ale carui efecte urmeaza sa le studieze

Tipuri de studii experimentale1. Experiment controlat/ cu lot martor/ randomizat2. Experiment necontrolat/ fara martor3. Experiment natural4. Experiment oportunist5. Experiment clasic/ experiment de tip “clinic”6. Model quasiexperimental, nerandomizat/

experimentul de interventie/ ancheta de interventie

ANCHETELE EXPERIMENTALE

nu pastreaza strict modelul unei anchete experimentale

zona geografica de interventie si o zona geografica martor, cu caracteristici cat mai asemanatoare

se face initial o examinare transversala a starii de sanatate a ambelor populatii la inceputul actiunii

apoi analiza finala a ambelor populatii pentru a aprecia efectele prin diferenta dintre cele doua momente la nivelul celor 2 populatii

se compara efectele finale cu cele initiale la populatia de studiu si la populatia martor

ANCHETELE OPERATIONALE (DE INTERVENTIE)

examinarea inițială, aplicată “în masă”, care constă în aplicarea unui ansamblu de procedee și tehnici de investigație unei populații în scopul identificării prezumtive a unei boli, anomalii sau a unor factori de risc.

are ca scop diagnosticarea bolii in stadii in care aceasta poate fi curabila.

se pot adresa unei comunitati in care exista o prevalenta crescuta a unei anumite afectiuni, dar sunt si recomandari individuale tinind cont de factorii de risc ai fiecarei persoane.

SCREENINGUL