LIMFOPROLIFERARI CRONICE MALIGNE

Download LIMFOPROLIFERARI CRONICE MALIGNE

Post on 16-Sep-2015

26 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs hematologie

TRANSCRIPT

<ul><li><p>LIMFOPROLIFERARI CRONICE MALIGNE Definitie Proliferari clonale ale limfocitelor mature si imature in diferite stadii de diferentiere Etapele de diferentiere corespund fazei postmedulare Grupul limfoamelor este divers. Distinctia intre diferitele tipuri de limfoame se bazeaza pe caracteristicile diferite ale celulelor tumorale. Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL): introdus in 1994, REAL descrie diferitele tipuri de limfoame ca entitati cu fiecare tip clasificate in functie de originea celulara, bazat pe apectul </p><p> morfologic, imunologic si criteriile genetice </p><p>Tratamentul pacientilor cu limfom a fost afectat de lipsa uniformitatii dintre aceste sisteme de clasificare. Clasificarea REAL este prima care introduce liniile limfoide celulare in diferentiere: linia B, T si NK. Clasificarea WHO a limfoproliferarilor cornice - moderna B-Cell Neoplasms I. Precursor B-cell neoplasm: Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma II. Mature (peripheral) B-cell neoplasms </p><p> B-cell chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma </p><p> B-cell prolymphocytic leukemia Lymphoplasmacytic lymphoma Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+/- villous lymphocytes) Nodal marginal zone lymphoma (+/- monocytoid B-cells) Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid </p><p>tissue (MALT) type Hairy cell leuekmia Plasma cell myeloma/plasmacytoma Follicular lymphoma, follicle center Mantle cell lymphoma Diffuse large cell B-cell lymphoma </p><p> Mediastinal large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma Primary effusion lymphoma </p><p> Burkitt's lymphoma/Burkitt's cell leukemia B-cell proliferations of uncertain malignant potential Lymphomatoid granulomatosis Post-transplant lymphoproliferative disorder </p><p> T-Cell and Natural Killer Cell Neoplasms </p></li><li><p>I. Precursor T cell neoplasm: a.Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia b. Blastic NK lymphoma (new) II. Mature (peripheral) T cell and NK-cell neoplasms </p><p> T cell prolymphocytic leukemia T-cell granular lymphocytic leukemia Aggressive NK Cell leukemia Adult T cell lymphoma/leukemia (HTLV1+) Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type (new) Enteropathy-type T-cell lymphoma Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Mycosis fungoides/Szary's syndrome Primary Cutaneous Anaplastic large cell lymphoma T/null cell Peripheral T cell lymphoma, unspecified Angioimmunoblastic T cell lymphoma Primary Systemic Anaplastic large cell lymphoma, T/null cell T-cell proliferation of uncertain malignant potential Lymphomatoid papulosis </p><p>Hodgkin's Lymphoma (Hodgkin's Disease) (B Cell Origin) Nodular lymphocyte predominance Hodgkin's lymphoma Classical Hodgkin's lymphoma </p><p> Nodular sclerosis Hodgkin's lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma Mixed cellularity Hodgkin's lymphoma Lymphocyte depletion Hodgkin's lymphoma </p><p> Factori predispozanti </p><p> Imunodeficiente Infectii cronice Sex masculin Varsta Istoric familial de limfom Istoric de cancer Expunere medicamente: imunosupresive, antiepileptice, MTX OCUPATIE: </p><p> Ierbicide, pesticide, solventi, adezivi Alti factori: Coloranti de par </p><p> Factori nutritionali Transfuzii sanguine </p><p>Factori infectiosi </p></li><li><p> Conditii prelimfomatoase </p></li><li><p> Scor de prognostic international: </p></li><li><p> Mai frecvente la barbati Mai frecvente la adult, incidenta creste cu varsta Varsta medie de diagnostic este 45-55 ani </p></li><li><p>Clasificarea limfoproliferarilor cornice in functie de agresivitate: - indolente - agresive - inalt agresive </p></li><li><p> Stadializarea Ann Arbor a limfoamelor: </p><p> Tabloul clinic comun al limfoproliferarilor cornice: </p><p> Semne constitutionale: sindrom febril Transpiratii Scadere ponderala </p><p> Semne clinice: Adenopatii Hepatomegalie Splenomegalie Eruptii cutanate (in limfoame cu celula T) </p></li><li><p>Limfoproliferarile cornice cu celula B </p><p>Limfomul de manta </p><p> Limfoproliferare cronica rara (4-8% dintre LMNH) descris iniial la mijlocul anilor 1970 Limfocitoza cu limfocite polimorfe, unele cu nucleu clivat Frecvent la varstnici 60-65 ani M/F 2/3 </p><p>Asociat cu determinare de tract digestiv (polipoza gastric) Supravietuire medie 3-5 ani Clinic: </p><p> adenopatii generalizate Hepatosplenomegalie </p><p>Frecvent cu determinare medulara Tipuri histologice: </p><p> De zona de Manta nodular difuz blastoid sau limfoblastoid mimeaza LAL </p><p>Imunofenotip: Igs+ (IgM&gt;IgD) CD19+ CD20+ CD5+ CD23- FMC7+ CD79b+ CD43+ CD10- Restrictie lanturi usoare Lambda&gt;kappa </p><p>Aberatii cromozomiale specific t(11;14)(q13;q32) care produce gena PRAD1 si proteina cyclin </p><p>D1 (antiapoptotica) Tratament: </p><p> "watch and wait" pentru pacienti asimptomatici Alchilanti orali +/- coticosteroizi: </p><p> Cyclophosphamide Chlorambucil. </p><p> Chimioterapie combinata : R-CVP: ciclofosfamide + vincristine + prednisone R-CHOP: ciclofosfamide + doxorubicin + vincristine + prednisone FND: fludarabine + mitoxantrone dexamethasone Hyper-CVAD in varianta blastica </p><p> anti-CD20 (rituximab) in monoterapie si imunochimioterapie Radioimunoterapie cu 90Y-ibritumomab </p><p> LMNH folicular </p><p> Relativ frecvent - 30% dintre LMNH Media de varsta 60 ani Peste 40% in stadiul IV Origine in centrul folicular </p><p> Celule mici centrocite cu nucleu clivat Celule mai mari centrocite mari cu nucleu clivat Celule mari centroblaste cu nucleu regulat, 2 sau mai multi nucleoli </p><p>periferici </p></li><li><p> Imunofenotip: CD19+ CD20+ CD22+ CD79a+ CD10+ CD5- CD43- bcl-6+ Citogenetic: t(14;18), bcl-2+ </p><p>Scor prognostic: FLIPI Tratament: </p><p> watch and wait Rituximab monoterapie pacienti cu risc mic Rituximab + combinatii (CHOP, CVelHP) Pentru recaderi cure de salvare Mentinere cu rituximab, IFN-alfa BMT, RIT </p><p> LMNH de zona marginala </p><p> 1. Ganglionar 2. Extraganglionar 3. Splenic Imunofenotipic: CD19+ CD20+, CD22+ CD5- CD23- CD10- FMC7+ CD24- </p><p>Igs+ </p><p>1. LMNH ganglionar (monocitoid) Este cel mai rar limfom marginal Varsta medie 60 ani Morfologic: heterogenitate celulara celula cu nucleu clivat, de tip centrocitic, plasmocite, celule viloase Frecventa afectare mediastinala, fara descarcare leucemica </p><p>2. MALT In tubul digestiv, din placile Peyer Poate disemina local si la distanta (bronhii) si medular, piele, anexe oculare, glandesalivare, plamani, cai respiratorii superioare, san, tiroida, mucoase Asociere cu stimulare antigenica cronica si boli autoimune Helicobacter pylori, tiroidita autoimuna Hashimoto Tratament cu antibiotice +/- chimioterapie +/- imunoterapie, RIT gastrectomie </p><p>3. LMNH splenic de zona marginala Origine in pulpa alba a splinei Asociere cu HCV, EBV Clinic: splenomegalie importanta, fara adenopatii Morfologic: limfocite cu citoplasma viloasa cu prelungiri Determinare medulara cu descarcare leucemica in peste 50% din cazuri Poate avea secretie monoclonala de Ig Imunofenotip: asociere frecv, expresie IgD Factori de prognostic: </p><p> Hb &lt; 12 g/dl LDH crescut Albumina scazuta sub 3,5 g/dl </p><p>Tratament Splenectomie Imunochimoterapie (RCVP, RCHOP) </p></li><li><p> RIT </p><p>LMNH DIFUZ CU CELULA MARE Cel mai frecvent LMNH 35-40% Morfologic: limfocite mari cu pattern de infiltrare difuza </p><p> Centroblastic Imunoblastic Bogat in limfocite T/histiocite CD30+ CD15- EMA+/- Oct+ Bob-1+ Anaplazic CD30+ CD15- ALK- Plasmablastic CD45- CD20- CD79a+ CD138+ Cu expresia ALK CD45-/+ CD20- CD79a- CD30- EMA+ cIgA+ Mediastinal (timic) CD45+ CD20+ CD79a+ BCL-6+ CD10- CD30+ </p><p>EMA+ CD23+ Intravscular CD45+ CD20+ CD79a+ CD10+/- CD5+/- CD34- </p><p> Clinic: agresive mase tumorale voluminoase tendinta la det. extraganglionare, SNC </p><p> Tratament: Chimioterapie combinata tip agresiv Imunochimioterapie cu anticorpi monoclonali: R-CHOP standard de prima </p><p>linie Administrare intratecala chimioterapie profilactic sau curativa daca se </p><p>dovedeste determinarea neurologica Radioterapie pe masele tumorale mari Consolidare: SCT </p><p> LIMFOM LIMFOBLASTIC SI BURKITT </p><p> inalt agresive BURKIT Infiltrare difuza cu limfocite intermediare, polimorfe CD45+ CD20+ CD79a+ CD10+ BCL-6+ BCL-2- CD5- CD23- CD30+ TdT- </p><p> LIMFOBLASTIC B infiltrare difuza cu limfocite medii, cu putina citoplasma, cromatina in sare si </p><p>piper CD45- CD20- CD79a+ CD10+ BCL-2+ TdT+ CD99+ CD34+ CD117+ Aspecte genetice: Burkitt Endemie EBV t(8;14) cu gena MYC Limfoblastic B t(12;21) cu gena TEL-AML1 t(9;22) cu gena BCR-ABL t(4;11)q23 cu gena MLL si expresia receptorului tirozinkinazic FLT3 Clinic: </p><p> Burkitt F. endemica copii (sex masculin) </p><p> Tumori faciale si mandibulare (Africa de Nord) </p></li><li><p> F. sporadica frecvent afectare abdominala F. epidemica in SIDA </p><p> Limfomul limfoblastic B 5-15% dintre l. limfoblastice Nu au determinare periferica la diagnostic Au sub 25% infiltrare medulara </p><p>Limfoame cu celula T </p><p>Limfomul T periferic (PTCL) </p><p> 15% dintre limfoproliferarile T Deseori asociate cu sindroame paraneoplazice </p><p> Rash cutanat, AHAI, hypergammaglobulinemia, eozinofilie, hipercalcemia, vasculita, hemofagocitoza </p><p> tratament: Chimioterapie alchilanti (CVP, CHOP, CHOEP) IFN-alfa PUVA-terapie pentru leziunile cutanate </p><p> Adult T-cell Lymphoma/leukemia sau Leucemia/Limfomul cu celula T a adultului </p><p>(ATLL) Asociata cu infectia HTLV-1 2% dezvolta boala maligna Forme de prezentare: Limfom primitiv extranodal </p><p> 5% dintre prezentarile limfomatoase au determinari cutanate, inelul Waldeyer, tract gastrointestinal, sinusuri, si pleura </p><p> Forma cronica asociata cu cresterea leucocitelor si ocazional cu adenopatii si organomegalie. </p><p> Smoldering ATLL au cateva celule ATLL (0.5 - 3.0%) in sangele periferic si pot avea leziuni cutanate, adenopatii usoare, organomegalie, si infiltrare medulara </p><p> Forma acuta cu prezentare leucemica: hiperleucocitoza cu limfocitoza, anemia, thrombopenia, hypercalcemia, leziuni cutanate, hepatosplenomegalie, adenopatii </p><p> T-cell: helper CD4+ CD45RO+ CD25+ CD3+ CD7- memory cell Tratament: </p><p> Chimioterapie combinata EPOCH, etc Terapie antivirala (tip SIDA) IFN-alfa Prognostic: rezervat, supravietuire medie 3 ani </p><p> Sindromul Sezary </p><p> Forma leucemica a Mycosis fungoides </p></li><li><p> Eritrodermie exfoliativa Leziuni cutanate maculo-papuloase </p><p> Definit prin triada: Eritrodermie Adenopatii generalizate Limfocitoza cu celule T clonale cu nucleu cerebriform (celule Sezary) in </p><p>sange, piele, ganglioni Asociat, CD4/CD8 &gt; 10, celule Sezary &gt; 1000/mmc </p><p> CD4+ CD3+ TCR /+ CD7- CD2+ CD25- PROGNOSTIC </p><p> Boala agresiva, supravietuire la 5 ani 10 </p><p>I Scazut Limfocitoza + limfoadenopatii 7 </p><p>II Intermediar Limfocitoza + splenomegalie si/sau hepatomegalie +/- limfoadenopatii </p><p>7 </p><p>III Intermediar Limfocitoza + anemie (Hb</p></li><li><p>IV Crescut Limfocitoza + trombocitopenie (10 </p><p>B Intermediar Arii limfoide implicate &gt;3 </p><p>5 </p><p>C Crescut Anemie si/sau trombocitopenie </p><p>2 </p><p> Complicatii in LLC: </p><p> Anemia hemolitica autoimuna - corticoterapie - alchilanti - imunoterapie - splenectomie </p><p> Infectii (in special in hipogamaglobulinemie severa) - antibioterapie, terapie antivirala </p><p> Nefropatie urica - allopurinol </p><p> Transformarea Richteriana in limfom non-Hodgkin, B. Hodgkin </p><p>Tratament in LLC: Stadiul 0 </p><p> Watch and wait Staiul 1-4 </p><p> Watch and wait chimioterapie orala: chlorambucil, ciclofosfamida +/- corticoterapie Fludarabine si Profilaxie pentru pneumocystis si infectii herpetice cu </p><p>cotrimoxazol si acyclovir 6 luni iradiere Low dose pentru adenopatii Iradiere splenica (hipersplenism) in stadiul II, sau complicatii autoimune: </p><p> AHAI (stadiul III) trombocitopenia (stadiul IV) </p><p> Imunochimioterapie Fludarabine + rituximab (anti CD20) + ciclofosfamida (FCR) </p><p> Anticorpi Monoclonali Alemtuzumab (campath-1H, anti CD52) +/- rituximab Transplantul allogenic cu celula stem rar, in special la tineri </p></li><li><p>Leucemia cu celule paroase Clinic </p><p> splenomegalie importanta, fara adenopatii Debut frecvent cu sindrom infectios Asociat cu sindrom anemic In pancitopenia severa, asociaza sindrom hemoragipar purpura </p><p>trombocitopenica Punctie medulara alba necesita frecvent biopsie medulara </p><p> Tratament: </p><p> Prima faza: IFN-alfa Faza secundara: </p><p>1. 2-chlorodeoxyadenosine (Cladribrine) sau Pentostatine 2. splenectomie </p><p> Leucemia cu limfocite mari granulare </p><p> 1. Tip NK agresiva </p><p> supravietuire &lt; 1 an 2. Tip cu celula T indolenta </p><p> supravietuire 20 ani Caracterizata prin persistenta &gt; 6 luni a limfocitelor mari cu granulatii in SP Neutropenie +/- anemie Splenomegalie moderata Artrita reumatoida CIC (complexe immune circulante), hipergamaglobulinemie </p><p>Tratament: Monitorizare Chimioterapie low-dose Chlormabucil, ciclofosfamida Polichimioterapie alchilanta Corticoterapie Factori de crestere leucocitari in formele leucopenice Imunoterapie: MabCampath </p></li><li><p>BOALA HODGKIN </p><p> Descrisa initial de Thomas Hodgkin in 1832 Linia celulara ramane inca subiect de dezbatere Cercetari recente demonstreaza originea in centrul germinal din foliculii limfoizi </p><p>secundari, ca celula B Mai frecventa in Europa si USA (mai rara in Japonia). Incidenta varstei de tip bimodal varful major intre 20 si 29 ani si varful minor </p><p>la 60 ani. Histologia cea mai frecventa este cu Scleroza Nodulara (NS) in adultii tineri </p><p>(&gt;75% dintre cazuri sunt &lt; 40 ani) Factori de risc: </p><p> Status socioeconomic ridicat in copilarie (NS in adulti tineri) si rasa Caucasian in USA. </p><p> Agregare familiala frecventa risc crescut la gemeni tineri Legatura puternica cu infectia cu EBV : risc crescut la tinerii cu infectie dovedita </p><p>cu mononucleoza infectioasa Clasificare (WHO) 1.HL cu predominenta nodulara limfocitara (NLPHL): 38%; contine limfocite B mari atipice si histiocite (celule popcorn) 2. HL clasic: celule mari mononucleate (celule Hodgkin) sau binucleate / multinucleate (Reed-Sternberg) Patru tipuri histologice: </p><p> Scleroza nodulara~80%;. Celuleritate mixta ~17%;. Depletie limfocitara rar Predominenta limfocitara. </p><p> Tablou clinic: </p><p> Frecvent cu adenopatii supradiafragmatice nedureroase, de consistenta ferma frecvent localizate laterocervical </p><p> Diseminarea are loc prin contiguitate pe lantul ganglionar. Localizari frecvente: supraclavicular si axilar Rar este afectat inelul Waldeyer. Splenomegalie doar in ~30% Hepatomegalie 5%. Neobisnuit doar cu adenopatii abdominale fara afectare splenica. De obicei se asociaza afectarea supradiafragmatica cu intraabdominala si rar doar </p><p>afectare regionala sau doar subdiafragmatica Adenopatiile voluminoase (bulky) mediastinal si in hil pot produce simptome </p><p>locale: (ex. compresie bronsica sau de vena cava superioara/VCS) sau extensie </p><p>directa (e.g. plaman, pericard, pleura sau coaste). Pleureziile apar in 20%. Determinarea extranodala apare rar prin fluxul sanguin (ex. maduva osoasa (1</p><p>4%), plaman sau ficat). Prezenta bolii generalizate este acompaniata cu adenopatii generalizate si afectare </p><p>splenica si semne generale </p></li><li><p> 2 ~33% au 1 simptome constitutionale B: Scadere ponderala &gt;10% in ultimele 6 luni, febra Transpiratii reci noc...</p></li></ul>