10. arteriopatiile cronice obstructive

Arteriopatii cronice

obstructive

Dr Sorin Baila

Institutul de Urgenta pentru Boli Cardiovasculare“Prof. Dr. C. C. Iliescu”

Definitia

CHIRURGIEI VASCULARE

� Chirurgia vasculara – disciplina medicala clinica si stiintifica ce se ocupa cu diagnosticul, tratamentul si preventia bolilor ce afecteaza arterele, venele si limfaticele arterele, venele si limfaticele

(reprezentantii societatilor nationale de chirurgie vasculara – Aosta 1990)

CHIRURGIA VASCULARA trateaza bolile vasculare ale intregului organism cu exceptia:

� bolilor vaselor inimii (chirurgie cardiaca) si � vaselor din interiorul cutiei craniene (neurochirurgie)

CHIRURGIA VASCULARA –

disciplina medicala individuala in

EUROPAMotive? � Prevalenta importanta a bolilor vasculare in populatia

generala (fiind principala cauza de deces si morbiditate in Europa)Metode specifice de diagnostic� Metode specifice de diagnostic

� Metode si tehnici proprii de tratament � chirurgie deschisa � tratamente endovasculare, � tratamente miniinvazive

� Necesitate de pregatire temeinica adecvata a medicilor dedicati care practica chirurgia vasculara

� Cadru administrativ si legislativ pentru organizarea unei retele de chirugie vasculara

Uniunea Europeana a Specialistilor

Medicali (UEMS) (20 iulie 1958)

Are drept scop promovarea si armonizarea la cel mai inalt nivel � a instruirii medicilor specialisti, � a practicii medicale si � a sistemului de ingrijire a sanatatii

in cadrul EU

� este organizatia reprezentativa a Asociatiilor Nationale (inclusiv a � este organizatia reprezentativa a Asociatiilor Nationale (inclusiv a Romaniei – Colegiul Medicilor ) de cadre medicale din Uniunea Europeana si tările asociate.

� Structura sa este formata dintr-un Consiliu care lucrează prin 41 de Sectiuni de specialitate fiecare dintre acestea fiind formate din reprezentanti din mediul academic (societati medicale, colegii si universitati).

Definitie� Arteriopatiile cronice obstructive sunt

determinate in special de localizarea aterosclerozei la diferite niveluri ale arborelui arterial determinand aparitia urmatoarelor entitati anatomo-clinice:� Boala obstructiva carotidiana� Boala obstructiva aorto-iliaca� Boala obstructiva infrainghinala

De asemenea ateroscleroza se poate localiza la nivelul � arcului aortic

arterelor membrelor superioare� arterelor membrelor superioare� arterelor viscerale (trunchi celiac, artera mezenterica

superioara, artera mezenterice inferioara, artere renale)

dar si a arterelor coronare determinad aparitia bolii ischemice coronariene.

In general termenul de arteriopatii cronice obstructive se foleseste pentru a defini arteriopatiile periferice cronice obstructive si anume � boala obstructiva aortoiliaca si � boala obstructiva infrainghinala

Definitie

� Boala obstructiva aorto-iliaca – leziunile arteriale obstructive localizate la nivelul � aortei si � arterelor iliace

� Boala obstructiva infrainghinala – leziunile arteriale obstructive localizate la nivelul

arterelor femurale (comuna, profunda, superficiala),� arterelor femurale (comuna, profunda, superficiala),� arterei poplitee, � arterei tibiale anterioare, � arterei tibiale posterioare, � trunchiului tibioperonier,� arterei peroniere,� arcadei arteriale plantare.

� Boala obstructiva multietajata este reprezentata de leziuni asociate atat la nivel aortoiliac cat si infrainghinal

DefinitieDefinitie�� Boala obstructiva aortoBoala obstructiva aorto--iliacailiaca ––

leziunile arteriale obstructive leziunile arteriale obstructive localizate la nivelul localizate la nivelul �� aortei si aortei si �� arterelor iliacearterelor iliace

�� Boala obstructiva infrainghinalaBoala obstructiva infrainghinala–– leziunile arteriale obstructive leziunile arteriale obstructive localizate la nivelullocalizate la nivelul::�� arterelor femurale (comuna, arterelor femurale (comuna,

profunda, superficiala),profunda, superficiala),�� arterei poplitee, arterei poplitee, �� arterei poplitee, arterei poplitee, �� arterei tibiale anterioare, arterei tibiale anterioare, �� arterei tibiale posterioare, arterei tibiale posterioare, �� trunchiului tibioperonier,trunchiului tibioperonier,�� arterei peroniere,arterei peroniere,�� arcadei arteriale plantare.arcadei arteriale plantare.

�� Boala obstructiva multietajataBoala obstructiva multietajataeste reprezentata de leziuni este reprezentata de leziuni asociate atat la nivel aortoiliac cat asociate atat la nivel aortoiliac cat si infrainghinalsi infrainghinal

Factori de risc pentru arteriopatiile cronice

obstructive� Fumatul� Varsta peste 65 ani� Sexul masculin� Dislipidemia� Obezitatea� Obezitatea� Diabetul zaharat� Hipertensiunea� Homocisteinemia� Hipervascozitatea si

hipercoagulabilitatea� Insuficienta renala cronica

Fiziopatologie

� Evolutia lenta a aterosclerozei ce determina ingustarea progresiva a anumitor segmente arteriale determina dezvoltarea unei circulatii colaterale care suplineste artera obstruata.colaterale care suplineste artera obstruata.

Fiziopatologie – dezvoltarea circulatiei

colaterale

� a. epigastrica superioara� aa intercostale,

Aorta toracica descendenta si

aorta abdominala

Sisteme parietale:� epigastric� iliolombar� gluteal obturator

� aa intercostale, � aa diafragmatice,� aa. lombare � a. epigastrica inferioara� a epigastrica superficiala.

A. iliaca externa si

a. femurala comuna

Fiziopatologie – circulatie colaterala in

boala obstructiva aortoiliaca

Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations: A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)


colaterale

� aa. intercostale inferioare� a. sacrata mijlocie,

Aorta toracica descendenta si

aorta abdominala


� aa sacrata laterala,� aa. lombare � a. iliolombara� a. gluteala superioara si

inferioara� a circumflexa iliaca

profunda.

A. iliaca externa si

a. iliaca interna (hipogastrica)


colaterale

� aa. gluteala superioara si inferioara,

A. iliaca interna (hipogastrica)


� a. obturatorie� aa. circumflexa femurala

mediala si laterala� a perforanta a arterei

femurale profunde A. femurala comunasi

a. femurala profunda


colaterale

� Arcada Riolan� Arcul Drummond

A. mezenterica superioara

Sisteme viscerale:� mezenteric� genital masculin� genital feminin

� Arcul Drummond

A. mezenterica inferioara


colaterale

� a. spermatica� a. pudendala interna

Aorta abdominala


� a. pudendala interna� a. pudendala externa



colaterale

� a. ovariana� a. uterina

Aorta abdominala


� a. uterina� a vezico-ombilicala� a. vezicala inferioara



boala obstructiva infrainghinala

Examen fizic� Anamneza� Inspectia: paloare, cianoza,

eritrocianoza, atrofie tegumentara, tegumente palide, deformari ale unghiei, umplere venoasa intarziata, hipotrofie musculara, leziuni trofice (de la necroza uscata pana la gangrena)uscata pana la gangrena)

� Palpare: tegumente mai reci, pulsuri mai slabe sau absente

� Auscultatie la nivelul locurilor de palpare a pulsurilor (sufluri in cazul unor stenoze in amonte)

Diagnosticul diferential

� Durere de repaus si claudicatie� Artropatii� Discopatii lombare

� Leziune trofica� Ulcer venos� Mal perforant diabetic

� Discopatii lombare� Neuropatie periferica� Tromboza venoasa

profunda (semnul Homans pozitiv)

Clinica � Atat boala obstructiva infrainghinala cat si cea aortoiliaca sau multietajata au aceeasi clasificare clinica a simptomatologiei:

Clasificare clinica Leriche Fontaine

Clasificare clinica Rutherford

Stadiul Clinica Gradul Categoria Clinica

I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic

IIa Claudicatie usoara

I 1 Claudicatie usoara

IIIb Claudicatie I 2 Claudicatie IIIb Claudicatie moderat -

severa

I 2 Claudicatie moderata

I 3 Claudicatie severa

III Durere de repaus

II 4 Durere de repaus

IV Ulceratie sau gangrena

III 5 Leziune majora

III 6 Leziune minora

Ischemie critica

Critical limb ischemia

CLI

Evolutia naturala a pacientilor cu

arteriopatie cronica obstructiva

Explorari paraclinice

� Examen Doppler calitativ (continuu)� Indice glezna brat� Ecografie Duplex

Angio RM, angio CT� Angio RM, angio CT� Arteriografie – gold standard – permite

clasificarea anatomica a bolii obstructive si orientarea tratamentului

Tratament endovascular vs Chirurgie deschisa

� Indicatia de tratament chirurgical (endovascular sau chirurgie deschisa) se pune in functie de simptomatilogie (vezi mai departe)

� Leziuni de tip A – tratament endovascular� Leziuni de tip D - tratament chirurgical� Leziuni de tip B si C vor fi rezolvate chirurgical sau endovascular

in functie de: � Leziuni de tip B si C vor fi rezolvate chirurgical sau endovascular

in functie de: � comorbiditatile pacietului, � experienta echipei medicale � dotarea centrului si � dorinta pacientului

(Clasificarea leziunilor este un subiect dinamic, fiind modificata in functie de evolutia tehnicii medicale)

Tratament� Controlul factorilor de risc

� Eliminarea fumatului� Tratamentul diabetului� Tratamentul dislipidemiei� Tratamentul hipertensiunii� Antrenament zilnic de mers

� Medicatie� Antiagregante (Aspenter)� Hipolipemiante (statine)� Cilostazol (pentru

claudicatie)� Naftidrofuryl – pentru

claudicatie (Recomandarea Antrenament zilnic de mers

� Hidratare zilnica adecvata� Combaterea obezitatii

claudicatie (Recomandarea 15 TASC II)

� Prostaglandine – in ischemia critica – pat distal precar

Tratamentul chirurgical

Chirurgia deschisa sau tratamentul endovasculareste indicat in:� Claudicatie invalidanta dupa insuccesul tratamentului

medical dupa o perioada de 3 lunimedical dupa o perioada de 3 luni� Ischemia critica

Tratament chirurgical

Spence M. Taylor, et. al. The LEGS Score: A Proposed Grading System to Direct Treatment of Chronic Lower Extremity Ischemia. Ann. Surg.June Vol. 237 . No. 6 2003

Tratamentul chirurgical – boala

obstructiva aorto-iliaca� Tratamentul endovascular va fi

realizat in tipul A de leziuni

� In tipul B sau C de leziuni tratamentul endovascular va fi realizat in functie de:� Comorbiditatile asociate ale

� Chirurgia deschisa va fi realizata in tipul D de leziuni

� In tipul B sau C de leziuni chirurgia deschisa va fi realizata in functie de:� Comorbiditatile asociate ale pacientului� Experienta si dotarile serviciului� Dorinta pacientului

� Comorbiditatile asociate ale pacientului

� Experienta si dotarile serviciului

� Dorinta pacientului


obstructiva aorto-iliaca

� Metode de revascularizare directa (anatomica):� Bypass-ul aorto-bifemural � Bypass-ul aorto-femural� Bypass-ul ilio-femural� Endarterectomia aortoiliaca

� Metode de revascularizare extraanatomica:� Bypass-ul axilo-femural� Bypass-ul axilo-bifemural� Bypass-ul femuro-femural� Bypass-ul trans-obturator

(dupa excizia protezei aorto bifemurale infectate)

� Cale de abord:� Transperitoneal� Retroperitoneal

� Chirurgie laparoscopica� Chirurgie miniinvaziva video asistata� Chirurgie robotica

Bypass-ul aorto-bifemural


obstructiva aorto-iliaca� Metode de revascularizare

directa (anatomica):� Bypass-ul aorto-bifemural � Bypass-ul aorto-femural� Bypass-ul ilio-femural

Metode de revascularizare � Metode de revascularizare extraanatomica:� Bypass-ul axilo-femural� Bypass-ul axilo-bifemural� Bypass-ul femuro-femural� Bypass-ul trans-obturator


� Indicatii� Pacienti cu ischemie critica

� tarati cu risc chirurgical� Cu interventiii abdominale

multiple� dupa excizia unui graft

aortobifemural

Bypass-ul axilo-femural

Tratamentul chirurgical –

boala obstructiva aorto-iliaca� Metode de revascularizare

directa (anatomica):� Bypass-ul aorto-bifemural � Bypass-ul aorto-femural� Bypass-ul ilio-femural� Endarterectomia aortoiliacaMetode de revascularizare � Metode de revascularizare extraanatomica:� Bypass-ul axilo-femural� Bypass-ul axilo-bifemural� Bypass-ul femuro-femural� Bypass-ul trans-obturator


� Indicatii� Pacienti cu ischemie critica

� Cu ocluzie unilaterala de ax arterial iliac


obstructiva aorto-iliaca� Metode de revascularizare

directa (anatomica):� Bypass-ul aorto-bifemural � Bypass-ul aorto-femural� Bypass-ul ilio-femural� Endarterectomia aortoiliacaMetode de revascularizare � Metode de revascularizare extraanatomica:� Bypass-ul axilo-femural� Bypass-ul axilo-bifemural� Bypass-ul femuro-femural� Bypass-ul trans-obturator




� Metode de revascularizare directa (anatomica):� Bypass-ul femuro-popliteu

proximal� Bypass-ul femuro-popliteu

distaldistal� Bypass-ul infrapopliteu � Bypass-uri secventiale � Bypass-uri compozite� Reconstructie de trepied

femural profundoplastie� Endarterectomia directa

� Grafturi folosite� Dacron � PTFE� Vena safena interna inversata(cel mai

bun graft)� Vena safena in situ – pentru

revascularizari sub popliteea proximala cu vena safena cu diametru mic (aprox 3 mm)





distaldistal� Bypass-ul infrapopliteu� Bypass-uri secventiale � Bypass-uri compozite� Reconstructie de trepied


� Pentru a creste patenta bypass-urilor infrapoplitee s-au imaginat o serie de procedee adjuvante aplicate la anastomoza distala� Cuff-uri si patch-uri





distaldistal� Bypass-ul infrapopliteu � Bypass-uri secventiale � Bypass-uri compozite� Reconstructie de trepied


Bypass-ul femuro-popliteu proximal


boala obstructiva multietajata� In boala obstructiva multietajata

(aortoiliaca si infrainghinala) in 70-80% din cazuri corectarea leziunilor de inflow (din etajul aortoiliac) rezolva problema ischemiei

� In restul cazurilor este necesara extensia in segmentul infrainghinal al bypass-uluibypass-ului

� Extensia se poate realiza in acelasi timp cu corectia leziunilor de inflow sau intr-un timp ulterior.

� Se poate realiza o chirurgie hibrida (combinata) prin folosirea intr-un segment a procedeelor endovasculare si in celalalt segment a procedeelor chirurgiei deschise ( in functie de leziuni si de posibilitatile tehnice ale serviciului.

Complicatii

� Legate de bypass:� Sangerarea postoperatorie� Tromboza precoce a

graftului� Montarea

necorespunsatoare a bypass-ului

Stenoze in amonte

� Generale:� Infarctul miocardic� Accidentul vascular cerebral� Bronhopneumonia� Insuficienta renala acuta sau

acutizata� ARDS� Stenoze in amonte

� Stenoze in aval� Infectia graftului� Infectii sau dehiscente

superficiale de plaga� Limforee

� ARDS� MSOF

Supraveghere postoperatorie

� La 1, 3, 6 , 9 luni, apoi de 2 ori / an� Examen clinic (palparea pulsurilor)� Indice glezna brat� Eco Duplex� Eco Duplex

� Scop: detectarea modificarilor de pulsuri sau de flux a bypass-urilor si detectarea failing grafturilor (bypass-uri inantea ocluzionarii) se pot remedia prin interventii limitate.

Tratament medicamentos postoperator

� Antiagregant (aspenter sau clopidogrel – in special in cazul endarterectomiilor, sau angioplastiilor cu balon sau stent)

� Anticoagulant : selectiv in functie de indicatie� Anticoagulant : selectiv in functie de indicatie

� Hipolipemiant (statine – rol si in stabilizarea placii de aterom)

� Antihipertensiv

Rezultate

Intrebari?

10. arteriopatiile cronice obstructive

Documents