PANCREATITE CRONICE

Prof.Dr.Radu VoiosuUniversitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti

DIAGNOSTICUL

E uşor la cei suferinzi de mult timp Paradigma actuală plasează acut şi

cronic la extremităţile aceluiaşi spectru Ce înseamnă precoce = Se poate reveni/încetini dezvoltarea

P.C ?

PLANUL DISCUŢIEI

1.Datele normale structură şi funcţie 2.Conceptul de pancreatită cronică 3.Imagistica pancreatitei cronice 4.Clasificarea etiologică a pancreatitei 5.Tratamente specifice 6.Tratamente comune

… nothing short of a surgical exploration

will unearth

the thick spongy worm

buried deep in the viscera

silent behind the curtain

of peritoneum

with a head, a body and a tail.

Ecce viermele…

ANATOMIA

Formă paralelipipedică 6/4/3 cm Procesul uncinat Canalul principal 4,3,2 mm Canalul accesoriu cranial de ampula

Vater Vase din hepatica, splenică, AMS Raporturi strânse cu v.portă

Structura acinară

Membrana conţine receptori

CCK Bombesină Neuromedina B Secretină VIP

SECREŢIA ESTE DEPENDENTĂ DE METABOLISM

Activare : faza cefalică

faza gastricăfaza intestinală

Inhibare : stimuli adrenergicisomatostatinaPP

secreţia intestinală de peptidaze

Reglarea secreţiei

ENZIME

Proteolitice - tripsinogen

- chemotripsinogen

- elastaza

- carboxipeptidaza A,B

- kallikreina

ENZIME

Lipolitice - colipaza

- lipaza

- carboxihidrolaza

Glicolitice – amilaza 1,4α

Celulele acinare

Produc

Stocheză

Eliberează enzimele

AUTOLIZA E PREVENITĂ :

Sinteza de precursori inactivi

Enzimeanvelopate în organele

Antiproteaze intracelulare

ANTIPROTEAZE CONTROLATE GENETIC

PRSS1 menţine enzimele inactive

SPINK1menţine integritatea inhibitorilor

CFTR reglează secreţia de bicarbonat

Etiologie Mutaţie genetică

Alcoolică SPINK 1

CFTR

Tropicală PRSS 1

SPINK 1

CFTR

Idiopatică SPINK 1

CFTR

ROLUL FIZIOLOGIC

Bernard HENDERSON 1856

Definiţie:

Inflamaţie cronică caracterizată

prin alterări morfologice ireversibile,

ducând la: a)dureri abdominale

b)alterarea permanentă a funcţiilor pancreasului

EVOLUŢIA CONCEPTELOR

1. SARLES , MARSEILLE 1963 Definiţie anatomo-patologică bazată pe 5

anomalii şi anume : Fibroză Celule inflamatorii Pierderea parenchimului Dilataţii canaliculare Litiaza căii principale

EVOLUŢIA CONCEPTELOR

GEORGE ORWELL

1984

EVOLUŢIA CONCEPTELOR

2. Conceptului anatomo patologic i se adaugă :

Obstrucţia Funcţia Clinica , durerea ca simptom princeps

EVOLUŢIA CONCEPTELOR

3. Clasificarea Cambridge incorporează :

Date echografice Date tomografice Date E.R.C.P

EVOLUŢIA CONCEPTELOR

Apare clasificarea japoneză etiologică

cunoscută azi sub numele

TIGAR-O

Modificări morfologice

Distrugerea parenchimului exocrin Focală Segmentară Difuză

prin: anomalii ductale infiltrat inflamator fibroza

Macroscopie

Microscopie

INSUFICIENŢELE MORFOLOGIEI

1.Eşantioane obţinute chirurgical, deci faze avansate.

2.Nu are cuantificare 3.Nu are ierarhizare

Puţină istorie

1856 – Claude Bernard face modelul animal al PA

1878 – Fridreich incriminează alcoolul 1896 – Chiari postulează autodigestia 1946 – Comfort elaborează teoria

necroză/fibroză 1970 – Sarles – ipoteza dopurilor proteice 1996 – Whitcomb defineşte leziunea

cromozomială C 7 q 35

The molecular basis of pancreatic disease arose from the pioneering work of Claude, DeDuve, Palade and Porter, who used the molecular biologic techniques to study the process of cellular protein synthesis.

CLASIFICARE ETIOLOGICĂ

T (toxica-metabolică) I (idiopatică) G (genetică) A (autoimună) R (recidivantă,acută) O (obstructivă)

I. Pancreatite toxic- metabolice

1. alcoolice

2. tabagism

3. hipercalcemie / hiperparatiroidie

4. hiperlipemie

5. medicamentoase – fenacetina

II. Idiopatice

1. debut precoce

2. debut tardiv

3. tropicale

III. Genetice

1.Transmisie autozomal dominantă- gena tripsinogenului cationic (codon 29,122)

2. Transmisie autozomal recesivă - gena SPINK 1 cromozom 5q

- gena CFTR

- gena tripsinogenului cationic (6,22,23)

- deficit α1 AT

ROLUL GENEI SPINK 1 (PSTI)

Situată pe C5 Inhibă 20% din tripsina Substituţia asp/ser (N43S) e mutaţia

cea mai frecventă (1-2 %) E factor de susceptibilitate !

ROLUL GENEI CFTR

Codeză proteina canalelor de clor Sunt cunoscute > 1200 mutaţii 4% din populaţie e heterozigotă 6 clase de mutaţii 1: neexprimată

2+3 nefuncţională

4 canal alterat

5+6 proteină instabilă

IV. Autoimune

1. Izolate

2. Asociate : - S.Gougerot –Sjogren

- B.I.I.

- C.B.P

V. Pancreatite acute severe recidivante

Pancreatita acută necrotică

Pancreatita acută recidivantă

Pancreatita acută ischemică

Pancreatita acută dupa iradiere

VI. Obstructive

1. obstructţe canaliculară

2. stenoza canaliculară cicatrizantă

3. pancreas divisum

4. diskinezie sfincter Oddi

Pancreatita cu eosinofile

Formă rară

Se asociază GEC cu eozinofile

Sindrom hipereozinofilic

Experienţă

Sunt cunoscute 16 cazuri certe

Alergie la 50% din cazuri

Ig E crescut la 80% din cazuri

Pancreatite Autoimune

Sarles 1961 a făcut primele observaţii

Yashida 1995 a mai descris 11 cazuri

2% pancreatite

Caractere

1. Cresterea γglobulinelor (IgG)

2. Prezenta de auto-anticorpi

3. Absenţa calcificărilor şi pseudochistelor

4. Asocierea cu alte afecţiuni

5. Infiltrat limfocitar

6. Răspuns la corticoterapie

Criterii de diagnostic

1. Creşterea IgG 4 (6,6 g/L fata de 0,51 g/L N)2. Anticorpi antinucleari 75%3. Anticorpi antilactoferina 75%4. Anticorpi antianhidraza carbonica II 60%5. Factor reumatoid 30%6. Anticorpi antifibra netedă 20%

Mecanisme propuse

Imunitate umorală

Coexistenţa atingerii pancreatice cu: S Gougerot – Sjogren CSP CBP LES

a generat ideea “dry gland syndrome” / “autoimmune epithelitis”

Imunitate umorală

Antigene ţintă:

1. Anhidraza carbonică II

2. Lactoferina

3. Anhidraza carbonică IV

Nashimori Gut 2005

Imunitate celulară

Limfocite citotoxice CD 8

Intervenţia IL2, TNF α, IFN γ

(profil Th1)

Pancreatite asociate B.I.I.

Diferenţiată de 1. Pancreatita medicamentoasă

1. Sigura 5 ASA2. Probabilă la prednison şi metronidazol3. Improbabilă la tacrolimus şi ciclosporină

2. Pancreatita litiazică 1. Atingere ileala2. Nutriţie parenterală

Prevalenţă 1,2 – 1,5 %

C.U. 56% (42% pancolită)

BC 33%

Manifestări

a) PA 24%

b) Icter 14%

c) Insuficienţa pancreatică 20-80%

Cadru Nosologic

Este de discutat în cadrul etiologiei

- Alcoolice- Medicamentoase

relaţia pancreatită acută -> cronică

Problema care se pune

1. Pancreatita acută survine pe fond cronic (subînţeles : până atunci latentă! )

2. Pancreatita acută este o entitate

3. Pancreatita acută recurentă produce leziunea cronica

Teoria SAPE

Fenomene celulare în cursul Pancreatitei acute

Stress( taurocolat, ceruleina)

Inhibarea genelor care codează enzime

Supraexpresia proteinelor de stress

Diminuarea acestora concomitent cu

Creşterea expresiei genelor de regenerare

Histologie

Creşterea Apoptozei = Necroza

imposibilitatea declanşează

întoarcerii la homeostazie inflamaţia

În Pancreatita cronică :

1. Agresiune mai slabă ca în PA

2. Răspunsul acinar

→ reducerea funcţiei exocrine → inducerea genelor de

supravieţuire

3. Continuarea agresiunii → apoptoza

Derivă

1.Agresiune nonfatală

→ întoarcerea la program de homeostazie

→ regenerare

→ restitutio ad integrum

REZULTĂ CĂ TREBUIE GĂSITĂ EXPLICAŢIA DIFERENŢEI DE PREDISPOZIŢIE => GENE ?

Au fost demonstrate :

Asocierile cu SPINK 1

Anomalii ale raportului tripsinogen / inhibitorul tripsinei

Diferenţa PA – PC este fără obiect căci mecanismele puse în joc sunt IDENTICE.

Se poate afirma că PC = PA benignă prelungită.

• Greu de diferenţiat de PA

• Timp de certitudine 5 ani

Pancreatita Cronică Alcoolică:

Criterii

DEFINITĂ:

Calculi pancreatici

Leziuni la ERCP

Steatoree > 7g / zi (in absenţa altor cauze)

Piesa operatorie

PROBABILĂ:

Leziuni minime ERCP

Chiste persistente, recurente

Test patologic la secretină

Insuficienţa pancreatică endocrina

Opinia curenta

Alcoolul este responsabil de atingerea

CRONICĂ

dar descoperirea clinică poate fi :

ACUTĂ, ZGOMOTOASĂ, PRECOCE

sau, dimpotrivă:

DISCRETĂ ŞI TARDIVĂ !

Pancreatita alcoolică

Relaţia abuz alcool-pancreatită este STABILITĂ.

Dar:

1.Majoritatea pacienţilor sunt alcoolici

2.Majoritatea alcoolicilor nu au pancreatită

Barach’s Rule :

An alcoholic is a person who drinks more than his own physician.

5-10 % din alcoolicii “heavy” dezvoltă boala.

Aceasta subliniază încă o dată relaţia

factori exogeni- factori genetici .

Patogenia pancreatitei alcoolice

1. Mecanisme celulare

Creşterea enzimelor (lipaza, amilaza, proteaze)

Scăderea inhibitorilor

Interferenţa cu transportul intracelular

2. Mecanisme canaliculare

Hipervâscozitate prin hexozamine

Hipoproducţie litostatina

Anomalii ale proteinei GP 2

Intervenţia UDPG transferazei

Risc crescut de 2,2 ori la cei care au gena UGTI A7

Alte teorii patogenetice

a) Teoria permeabilizării ductale

b) Teoria metaboliţilor toxici

c) Teoria ischemică

d) Teoria leziunii mitocondriale

e) Teoria activării celulelor stelate

Pancreatite Genetice

1. Pancreatite cronice ereditare

2. Deficitul α1 AT

3. Fibroza chistica a pancreasului

Pepsinogenul cationic (PRSS I = serine proteinase 1) :

se autoactivează mai usor

e rezistent la autocataliză

Patogenie

1. Creşterea activării intrapancreatice a tripsinogenului depăşind capacitatea PSTI (pancreas secreted tripsine inhibitor)

2. Stabilizarea tripsinei –mecansim accesoriu

Teoria refluxului

Teoria obstructiva

Litogeneza

ASPECTE CLINICE

Durere abdominală :tip A, B

Maldigestie

Diabet zaharat

MECANISMELE DURERII ÎN PANCREATITA CRONICĂ

I. Durerea extrapancreatică

a) stenoza căii biliare principale

b) stenoza duodenului (groove pancreatitis )

Explică durerea postprandială(20%)

II. Durerea pancreatică

A. Teoria creşterii presiunii intraductale

- decompresia influenţează durerea

- suplimentele enzimatice scad CCK

- insuficienţa e indoloră !

Contraargumente

- Durerea există şi la insuficienţii pancreatici

- Octreoctidul e ineficient- Persistă la decomprimaţii chirurgical în

30% cazuri

B. Teoria ischemică

Hipertensiunea ductală şi parenchimalî comprimă vasele producând ischemie

C. Teoria fibrozei

Creşte presiunea intraductală.

Nu există corelaţie fibroză-durere

D.Teoria inflamaţiei neurogene

Substanţa P se leagă de receptorii de neurokinină (NK-R1) generând inflamaţie.

DIAGNOSTICUL IMPUNE ASOCIEREA CU

TESTE IMAGISTICE

TESTE FUNCŢIONALE

IMAGISTICA

Radiografie simplă Echografie Tomografie computerizată Colangiopancreatografia RM+secretină Echoendoscopia Colangiopancreatografia retrogradă per

endoscopică Elastografia per endoscopică

Valoarea diagnostică a echografiei de suprafaţă

Echografie abdominală

Sensibilitate 50-95%

Specificitate 75-95%

1.Atrofia glandei

2.Contur neregulat

3.Căi dilatate

4.Calcificări

Pancreatita cronică - CT

Pancreatita cronică calcificantă

Pseudochist pancreatic - CT

Condiţii de efectuare

Ct Spiral Substanţă de contrast

Grosimea cupelor 5 mm

Valoarea diagnostică a T.C.

Tomografie computerizată

Sensibilitate 55-95%

Specificitate 85-100%

1. Atrofie

2.Contur neregulat

3.Ducte dilatate

4.Calcificări

Pancreatita cronica - ERCP

COLANGIO-RMN

Colangio RMN Sensibilitate 90%

Specificitate 92-98%

1.Atrofie

2.Mărire localizată

3.Contur neregulat

4.Dilataţii

5.Modificări de semnal

Pancreatita obstructivă -ERCP

CRITERIILE CAMBRIDGE

Clasa I < 3 ramuri afectate

Clasa II >3 ramuri sau DUCTUL PRINCIPAL

Defecte de umplere, stenoze/dilataţii.calcificări

Pancreatita autoimună – CT, ERCP

TESTE BIOCHIMICE STATICE

ENZIME SERICE

SEMNE DE COLESTAZĂ

STEATOREEA

ECHOENDOSCOPIA

Avantaje .

poate preleva eşantioane cito/histo

poate TRATA

ECHOENDOSCOPIA

DEZAVANTAJE

E invazivă

Impune pregătire specifică

Necesită echoendoscop linear

CLASIFICAREA ROSEMONT

ANOMALII PARENCHIMATOASE

ANOMALII DUCTALE

ANOMALII PARENCHIMALECaracter Descriere Criteriu major Criteriu minor Grad Histologie

Zone hiperecho cu con de umbră

Structuri echogene>2mm A 1 Calcificări

Lobularitate Structuri>5mm cu inel hiperechoic

2 N/A

A Aspecte de fagure

>3lobuli BB fără aspect de fagure

Lubuli necontigui Da

Zone hiperechogene fără con umbră

> 2mm Da 3 N/A

Chist Da 4 Pseudochist

Stranding Da 5 N/A

ASPECTE DUCTALE

Caracter Definiţie Criteriu major Criteriu minor Grad Histologie

Calculi duct principal

Structuri echogene

A 1 litiază

Contur neregulat

Calibru neregulat

Da 2 N/A

Dilataţii colaterale

>3anormale Da 3 Ectazii

Dilataţii cale principală

>3,5mm Da 4 Dilataţii

Cale principală hiperechogenă

Pereţi echogeni Da 5 Fibroză ductală

DIAGNOSTIC CONSISTENT

1. Un criteriu major A +> 3 minore

2.Un criteriu major A + major B

3. 2 criterii majore A

ASPECT NORMAL AL ELASTOGRAFIEI PANCREAS

ENZIME

Tripsina serică

Chemotripsina fecală

INSENSIBILE!

STEATOREE - Sudan

TESTE DINAMICE-caracteristici:

Sensibile Specifice Uşor de realizat Neinvazive Ieftine

TESTUL CCK-SECRETINĂ

Standardul de aur Complex Consumă timp Neplăcut Greu de suportat Centre terţiare Nestandardizat Recent înlocuite cu dozarea Zn

TESTE DE DIGESTIE

Prânzul Lundh

PABA(specificitate 90% în prezenţa steatoreei, 65 % I.E.P. Moderată)

Lauratfloresceină

TESTE ELISA

SENSIBILITATE LIMITATĂ

Elastază <100µg/g

Teste respiratorii

Colesteroloctanoatul (+ D-xiloză)

Trigliceride

Utilizează C13

Şi atunci de ce teste de funcţie?

Atât Grupul ZURICH cât şi MAYO consideră că pancreatita cronică= I.P.E., indiferent de etiologia pancreatitei !

Steatoreea este apanajul extremei insuficienţe!

EXCEPŢII :

Deficitul izolat de lipază/colipază produse de leziuni C10/C8

Deficitul de enterokinază

Arbore decizional

TRATAMENT

Dietă 2000-3000 cal/zi

Acizi graşi cu catenă medie

Antioxidanţi

Somatostatină 50-200µg/zi

TRATAMENT ENDOSCOPIC

Sfincterotomia +/- stentare Complicaţii : pancreatită acută 2-7%

sângerări 3%

perforaţii < 3%

stenoze < 1%

DILATAŢIE, STENTARE

Fir ghid Dilatare : cateter /balon Stentare 3-10 F

Necunoscute

Durata stentării

Diametrul stentului

Gradul de dilatare cu balonul

Complicaţii

Migrarea stentului 10%

Ocluzia stentului 20%

LITOTRIPSIE

Extracţie cu balon/coşuleţ

ESWL

ALTELE

OBSTRUCŢIA BILIARĂ

PANCREAS DIVIZUM

BLOCAREA ŞI NEUROLIZA CELIACĂ

DRENAJUL PSEUDOCHISTELOR

PREPARATE ENZIMATICE

Capsule acidorezistente

Conţinut variabil în lipază

Când trebuie începută administrarea lor ?

Combaterea durerii

Trepte progresive

Neuroliza

Decompresia

Pancreactectomia

METODE ENDOSCOPICE

Decompresia

Stentarea

Extragerea litiazei

Drenajul pseudochistelor