DEREGLĂRI CRONICE ALE NUTRIŢIEI LA COPIL.

HipotrofiaHipostaturaObezitatea

TULBURĂRILE STĂRILOR DE NUTRIŢIE – sunt o afecţiune cronicăcaracterizată prin întârzierea sau oprirea creşterii ponderale, staturale sau mixtepentru o perioadă mai mare de o lună cu o diferenţă mai mare de 10% faţă devalorile medii ale vârstei.TREI FORME DE DISTROFII: Hipotrofia – încetinirea, stagnarea creşterii ponderale;Hipostatura – stagnarea neuniformă ponderală şi staturală; Paratrofia(obezitatea) – masa excesivă

CLASIFICAREA HIPOTROFIILOR (după OMS)◊ DUPĂ PROVENIENŢĂI. Hipotrofie congenitală prenatală (intrauterină);II. Hipotrofie postnatală (dobândită);III. Hipotrofie mixtă (prenatal-postnatală).I. HIPOTROFIA CONGENITALĂ1. Forma neuropatică;2. Forma neurodistrofică;3. Forma neuroendocrină;4. Forma encefalopatică.II. HIPOTROFIA DOBÂNDITĂ◊ DUPĂ GRADUL DE SEVERITATEA. Malnutriţie uşoară – gradul I (10%-20%);B. Malnutriţie medie – gradul 2 (20%-30%);C. Malnutriţie severă – gradul 3 (mai mult de 30%).◊ FORME CLINICE:A. Malnutriţie proteinocalorică severă (marasmul);B. Malnutriţie proteică severă (Kwarshiorkor).◊ MODALITĂŢILE DE PRODUCEREA. Deficit de proteine;B. Deficit caloric global;C. Deficit mixt de proteine şi calorii.

ETIOLOGIEHIPOTROFIA CONGENITALĂ – este consecinţa diferitor factori:- Afecţiunile şi noxele profesionale în timpul gravidităţii;- Gestozele gravidelor;- Anomaliile placentei;- Alimentaţie deficitară;- Factori ereditari – mutaţii cromozomiale;- Maladii genetice determinate: mucoviscidoză, celiachie, galactozemie etc.

HIPOTROFIA DOBÂNDITĂI.FACTORI EXOGENI:-ALIMENTĂRI CANTITATIVI:1. Hipogalactie maternă;2. Diluţii necorespunzătoare de lapte;3. Aport insuficient cantitativ, dominat de vomitări cronice;4. Copii anorexici;5. Tulburări neuropsihice de glutiţie, de supt.ALIMENTĂRI CALITATIVI:1. Aport insuficient de proteine;2. Exces de făinoase;3. Aport insuficient de grăsimi

INFECŢIOŞI ŞI TOXICI 1. Infecţii respiratorii recidivante, pneumonii, infecţii urinare; 2. Tulburări gastrointestinale cronice, boli diareice; 3. Administrarea excesivă şi de lungă durată a antibioticelor. NEGLIJARE DE REGIM, INGRIJIRE ŞI EDUCAŢIE: 1. Neglijarea regimului fiziologic de alimentaţie; 2. Trecerea precoce la o alimentaţie necorespunzătoare vârstei. II. FACTORI ENDOGENI - Anomalii de dezvoltare ale organelor şi sistemelor - Afecţiuni metabolice ereditare - Stări imunodeficitare congenitale - Sindrom de malabsorbţie - Boli endocrine

1. SINDROMUL DEREGLĂRILOR TROFICE Subţierea stratului celulo-adipos, curba ponderală aplatizată, deficienţa ponderală şi dereglări ale proporţiilor constituţionale (indexul Ciuliţki-Erisman) sunt scăzute, turgorul ţesuturilor diminuat şi prezente semne de hipovitaminoză (A, B1,B2, B6, D, P, PP). 2. SINDROMUL DEREGLĂRILOR DIGESTIVE Scăderea poftei de mâncare până la anorexie, dereglări ale scaunului, disbioza intestinală, scăderea toleranţei faţă de alimentaţie, semne de maldigestie în coprogramă. 3. SINDROAMUL DISFUNCŢIEI SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Dereglări ale tonusului emoţional şi al comportamentului, activitate motorie redusă, diminuarea emoţiilor negative, dereglări ale somnului şi a termoreglării, retard psihomotoric, hipo şi distonie musculară. 4.SINDROMUL DEREGLĂRILOR HEMATOPOETICE ŞI SCĂDEREA REACTIVITĂŢII IMUNOLOGICE Anemie, stări imunodeficitare secundare, tendinţa spre evoluţii nemanifestate atipice, ale maladiilor acute informatorii, infecţioase.

TABLOUL CLINIC

INDICII Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3

DEFICIT DE MASĂ

10%-20% 20%-30% 30%-40%

IP (greutatea reală/greutateaideală)

0,90-0,76 0,76-0,61 SUB 0,61

IN (greutatea reală/greutateacorespunzătoare taliei)

0,90-0,81 0,80-0,71 SUB 0,70

INDICELE CIULIŢKAIA

+5-10 10-0 0

Valorile normale se incadreaza intre 0,9 si 1,1.

Pentru valori situate intre 1,1 si 1,2 se foloseste termenul de suprapondere iar valorile

ce depasesc 1,2 permit formularea diagnosticului de obezitate(paratrofie este termenul medical folosit in primii ani de viata).

1. Malnutritia protein-calorica – este prezent un deficit atat caloric cat si de proteine ce afecteaza in primul rand tesutul adipos, mai exact slaba reprezentare a acestuia corelat cu un tesut muscular mai putin dezvoltat; inaltimea nu este afectata decat atunci cand se prelungeste foarte mult in timp carenta protein-calorica; aspectul general este cel al unui copil slab; la deficitul ponderal se asociaza frecvent si o carenta de fier(anemie nutritionala), anemie megaloblastica(prin deficit de acid folic) si rahitism carential/sechelar. Este crescuta si susceptibilitatea la infectii, tegumentele sunt mai aspre, pot sa apara distrofii unghiale, precum si o fragilitate a firului de par, toate acestea frecvent se datoreaza unor carente polivitaminice.

Care sunt formele de malnutritie?

a) Malnutritia protein-calorica grad I :

Indice ponderal(IP): 0,89-0,76, Indice nutritional(IN): 0,89-0,81; deficitul ponderal este sub 25% raportat la

greuatatea ideala; curba ponderala este stationara sau lent

ascendenta; talia este normala pentru varsta si sex; tesut adipos redus pe abdomen si torace(“se

vad coastele”);pliul cutanat abdominal sub 1,5cm;

aspectul general este cel al unui copil slab; tonus muscular usor diminuat(muschi moi); tegumente normal colorate sau usor palide; activitate psiho-motorie normala, fara retard in achizitiile motorii; prognostic favorabil cu recuperare completa.

b) Malnutritie protein-calorica grad II:

Indice ponderal(IP): 0,75-0,6, Indice nutritional(IN): 0,80-0,71; deficitul ponderal este cuprins intre 25 si

40% raportat la greutatea ideala; curba ponderala este lent

descendenta(scade in trepte); talia este normala pentru varsta si sex; tesut adipos aproape absent pe abdomen si

torace, redus la nivelul membrelor;pliu cutanat abdominal sub 0,5cm; aspectul general este cel al unui copil foarte slab;

tonus muscular diminuat (copil hipoton); pot fi prezente unele ticuri motorii;

tegumente palide, frecvent uscate; rezistenta scazuta la infectii; infectiile au o

evolutie lenta, ingreunand recuperarea nutritionala;

prognostic favorabil insa recuperarea este de

durata.

C) Malnutritia protein-calorica grad III : – forma severa de malnutritie care necesita obligatoriu internare in spital. Prognosticul nu este favorabil intotdeauna iar recuperarea poate lasa sechele in special neurologice.

2. Malnutritia proteica- este o situatie particulara in

care cauza principala o constituie calitatea alimentelor consumate, numarul de calorii per 24

de ore fiind unul corespunzator; in aceasta situatie nu exista repercursiuni

asupra cresterii staturale, pentru ca, caloriile provenite prin

alimentatie sunt consumate in procesul de crestere.Si in aceasta situatie imunitatea are de suferit.

Formele severe de malnutritie( marasm, kwashiorkor) se intalnesc frecvent in tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare dar si in tarile dezvoltate acolo unde nu se pot asigura conditii socio-economice adecvate.

Forme particulare de malnutritie:

distrofia de fainos: apare frecvent datorita excesului de fainose din dieta

( cereale introduse precoce in alimentatie, gris in lapte, mucilagiu de orez, biscuiti cu lapte/ceai, paine cu lapte/ceai,etc) in detrimentul altor nutrienti;initial dezvoltarea ponderala este una corespunzatoare insa cu timpul apar edemele hipoproteice(retentie de apa secundar unor deficite proteice), astenia, adinamia iar in formele severe anorexia.

malnutritia edematoasa: apare frecvent atunci cand sunt asociate tulburari de absorbtie; aspectul tipic este de copilas foarte slab insa cu un abdomen proeminent; tipice sunt intoleranta la gluten(boala celiaca) si fibroza chistica(mucoviscidoza);

distrofia laptelui de vaca: apare in special in mediul rural unde bebelusii sunt hraniti exclusiv cu lapte de vaca (nediluat, nezaharat), la care diversificarea se face fie precoce(duce la tulburari digestive cu malabsorbtie consecutiva) fie tardiva, foarte multi dintre bebelusi consumand exclusiv lapte de vaca pana la 1 an.Initial copilul are un aspect paratrofic(mai grasut) insa tegumentele sunt palide, exista transpiratii abundente si o susceptibilitate crescuta la infectii.

1. Anamneza 2. Examen clinic (abaterea de la normal a greutăţii se calculează

prin indicele ponderal şi nutriţional). 3. Explorări de laborator - Concentraţia parametrilor ce se modifică în funcţie de

gravitatea tulburărilor de nutriţie – proteine, lipide, vitamine, oligoelemente. - Teste funcţionale şi enzimatice, care cuantifică depozitele

existente la un moment.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Principii generale:

dieta hipercalorica cu 1/4-1/2 mai mare decat necesarul pentru varsta; de asemenea frecvent este necesara o dieta hiperproteica, aplicate progresiv in functie de toleranta digestiva; uneori, in cazurile severe este necesara internarea in spital cu nutritie pe sonda sau nutritie enterala.

orar regulat al meselor, cu mese dese, fractionate cantitativ;

TRATAMENTUL HIPOTROFIILOR

corectarea carentelor de vitamine si minerale prin administrarea de suplimente de Fier, Calciu, Magneziu, Zinc, diverse vitamine; aceste suplimente se recomanda a se administra strict la recomandarile pediatrului in doze bine stabilite;

corectarea cauzelor care au condus la instalarea deficitului ponderal, tratamentul promt al infectiilor, administrarea de medicamente ce cresc capacitatea de aparare a organsimului;

terapie emotional-afectiva in situatiile in care se impune.

In formele usoare, cele mai frecvente, este important un diagnostic corect si un tratament recuperator bine condus.

PROFILAXIA MALNUTRIŢIEI

1. Supravegherea medicală obligatorie

2. Menţinerea cât mai mult timp a unei alimentaţii cu lapte matern

3. Alimentaţie corectă în caz de: alimentaţie mixtă, artificială, diluţii

corespunzătoare vârstei.

4. Diversificare adecvată vârstei

5. Educarea părinţilor

6. Vaccinări conform vârstei

7. Tratamentul precoce al infecţiilor

8. Supravegherea atentă a copiilor cu risc

Inaltimea este un indicator important al sanatatii fizice si mentale si al calitatii mediului psiho-social in care se dezvolta copilul.

Hipostatura

O parte esentiala a examinarii pediatrice la orice varsta este masurarea inaltimii.Copiii normali, alimentati corespunzator, indiferent de etnie, au rate foarte asemanatoare de crestere. O inaltime mica a copilului poate fi de cauza endocrina sau non-endocrina

Intarzierea constitutionala a cresterii (98%)

Acesti copii au inaltimea usor mai mica decat media, constitutie slabuta si intarzierea varstei osoase. De obicei, acesti copii se nasc cu inaltime si greutate normale si scad gradual spre varsta de 2 ani, iar apoi au o pubertate intarziata. Istoricul familiei include deseori membrii afectati similar. Acest diagnostic trebuie pus dupa ce au fost excluse celelalte cauze. Inaltimea la varsta adulta este, de obicei, normala, ajustata la inaltimea parintilor. Nu este necesar tratament.

Prematuritatea si retardul de crestere intrauterina

Copiii cu retard de crestere intrauterin, desi, de obicei, majoritatea recupereaza deficitul, 30% pot ramane cu o statura mai mica. Tratamentul cu hormon de crestere are efect. Prematurii, cel mai adesea, recupereaza in 1-2 ani.

CAUZE NON-ENDOCRINE

Sindroame genetice (Turner, Noonan, Prader-Willi etc.)

Tot aici sunt incluse si displaziile scheletale, cea mai comuna fiind acondroplazia. Aceasta afectiune genetica este caracterizata prin membre scurte, trunchi normal si capul relativ mare, cu frunte proeminenta. Inteligenta este normala. Inaltimea medie la varsta adulta este de 132 cm pentru barbati si 123 cm pentru femei. Tratamentul cu hormon de crestere este controversat in acest caz, unele centre practicand operatii de alungire de membre.

Boli cronice (cardiace, pulmonare, gastro-intestinale, hepatice, hematologice, renale)Tratamentul se adreseaza cauzei bolii.

Malnutritia este cea mai comuna cauza de hipostatura in intreaga lume.La acesti copii apare scaderea greutatii inainte de scaderea inaltimii, spre deosebire de cei cu cauze endocrine. Anorexia nervoasa si parazitozele intestinale (ascaridioza, lambliaza) intra tot in aceasta categorie.

Nanismul hipofizar = deficitul de hormon de crestere secretat de glanda hipofiza de la nivelul creierului.Acesta poate fi congenital sau dobandit dupa tumori sau radioterapie.

Tratamentul este standardizat si se face cu hormon de crestere administrat prin injectii subcutanate. Exista mai multe boli unde se poate administra hormon de crestere cu rezultate bune, chiar daca nu exista un deficit: sindrom Turner, boli cronice de rinichi, sindrom Prader-Willi.

Nanismul psiho-social

CAUZE ENDOCRINE:

Hipotiroidismul

Trebuie depistat cat mai devreme, deoarece, in absenta tratamentului precoce, duce la retard mental. Tratamentul de substitutie este cronic si se face cu hormoni tiroidieni.

Sindromul Cushing =hipercorticismul (exces de hormoni din glandele suprarenale)

Tratamentul se adreseaza cauzei bolii.

Rahitismul = deficitul de vitamina D datorita aportului scazut, malabsorbtiei, expunerii neadecvate la soare, terapiei anticonvulsivanteTratamentul se face cu preparate de vitamina D.

Diabetul zaharat necontrolat

Tratamentul se face cu insulina.

Obezitatea

Obezitatea este o afecţiune complexă, multifactorială, caracterizată prin creşterea

greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos. În ultimele decade, a devenit una din cele

mai frecvente boli de nutriţie din lume, având amploarea unei pandemii, conform

raportului OMS 2011, fiind considerată boala secolului XXI

Prevalenţa obezităţii şi supraponderii la copil este în creştere alarmantă în America de Nord, în Europa, dar recent şi în Australia, China, America de Sud şi Nordul Africii.

Prevalenţa variază considerabil între diferite regiuni şi ţări, de la sub 5% în Africa şi unele

părţi din Asia, la peste 20% în Europa şi la peste 30% în America şi în unele ţări din

Orientul Mijlociu

EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂŢII LA COPIL

Obezitatea este o boală plurifactorială, apariţia sa presupunând interacţiuni multiple

între factori genetici, sociali, comportamentali, psihologici, metabolici, celulari şi moleculari (Cabalerro, 2005), în urma cărora se produc modificări ale balanţei energetice

În apariţia obezităţii sunt implicaţi: factorii individuali (genetici, nervoşi, psihici, comportamentali, medicamentoşi, metabolici,

endocrini; vârsta) şi factorii de mediu. Pe un teren genetic predispozant acţionează factorii de

mediu sau ambientali (socioeconomici, culturali, educaţionali şi psihologici) care determină

comportamentul individului faţă de obiceiurile alimentare şi activitatea fizică.

ETIOPATOGENIA OBEZITĂŢII LA COPIL

Anamneza: Vârsta la debutul obezităţii: „perioadele critice”,

vulnerabile, pentru instalarea obezităţii sunt perioada de sugar, prima copilărie şi

adolescenţa. Rolul factorilor declanşanţi, Dezvoltarea pe etape de vârstă a copilului, Agregarea familială, Ancheta alimentară, Ancheta activităţilor fizice, Relaţia aport alimentar - activitate fizică /

sedentarism – obezitate.

CRITERII DE IDENTIFICARE ŞI EVALUARE A OBEZITĂŢII LA

COPIL

Calcularea şi interpretarea IMC-ului: Etapa 1: Obţinerea cu acurateţe a măsurătorilor:

greutatea (G) şi talia (T) Etapa 2: Selectarea unei hărţi de creştere

adecvate: IMC 2-20 ani/ pentru băieţi sau fete Etapa 3: Determinarea IMC-ului IMC = Greutatea actuală (kg) / Talia2 (m2)

Măsurarea grosimii pliurilor cutanate (abdominal, tricipital, subscapular

Măsurarea circumferinţei abdominale şi a şoldului

Raportul circumferinţă talie/ circumferinţă şold

Impedanţa bioelectrică Metodele imagistice (Total Body Fat Mass –

TFM, Body Fat – BF, Visceral Adipose Tissue – VAT)

Absorbţiometria cu energie dublă a razelor X (DEXA)

Evaluarea ultrasonografică Hidrodensitometria

Metode avansate (de determinare a adipozităţii

totale)

Clasificarea etiopatogenică (după Moran, 1997) a obezităţii la copil şi adolescent: I. OBEZITATEA PRIMARĂ (comună, idiopatică, esenţială), 9597% • tipul comun (cu comportament alimentar abuziv, sedentarism sau ambele), debutează între 4-6 ani, dar aspectul caracteristic este realizat la pubertate; • tipul „cushingoid" rar (2%); debut de obicei la 56 ani; • obezitatea pletorică familială rară (5%), debutează la vârsta de sugar. II. OBEZITATEA SECUNDARĂ (simptomatică, endogenă, de cauză cunoscută) 1. Endocrină: sindrom Cushing, sindrom Stein-Leventhal, hipotiroidism, insulinom 2. Hipotalamică: sindromul Babinski-Fronhlich 3. Boli genetice: 3.1. Obezitatea din sindroamele pleiotropice (obezitatea „simptom”) 3.1.1. Cu transmitere autosomal dominantă: sindromul Prader-Willi, osteodistrofia ereditară Albright, acondroplazie 3.1.2. Cu transmitere autosomal recesivă: sindromul Bardet-Biedl, sindromul Fanconi, sindromul Cohen, sindromul Alström 3.1.3. Cu transmitere X-linkată: sindromul Turner, sindromul Mehmo 3.2. Obezitatea monogenică 3.3. Obezitatea poligenică 4. Boli de stocaj: glicogenoza de tip I von Gierke, sindrom Mauriac 5. Boli cu depunere particulară de ţesut adipos: paralipodistrofia, lipomatoza

CLASIFICARE ŞI TIPURI DE OBEZITATE LA COPIL

Problemele de sanatate asociate cu obezitatea

diabet cardiopatie pancreatita probleme ale ficatului probleme ortopedice (legate de

structura labei piciorului) probleme respiratorii cum ar fi

obturarea cailor respiratorii superioare si restringerea peretelui dinspre exterior al toracelui, ceea ce conduce la apnee in timpul somnului

reflux esofagian, calculi biliari si alte disfunctii ale stomacului

disfunctii in alimentatie, cum ar fi bulimia.

Copiii si adolescentii obezi au o incredere in sine scazuta

La regimul alimentar este necesar să se asocieze activitate fizică - gimnastica, sport, de preferat înot - mai intensă. Rareori sunt indicate medicamente care scad apetitul.

Preparate hormonale (tiroidă ş.a.) se folosesc cu totul excepţional. Trebuie totuşi reţinut că obezitatea instalată la vîrsta copilăriei este greu de combătut, iar recăderi sunt posibile cînd nu se respectă dieta.

Profilaxia obezităţii simple, benigne, se realizează numai prin alimentaţie raţională şi activitate fizică corespunzătoare vîrstei copilului. Alimentaţia „naturală" la sân în primele 3-4 luni „protejează" sugarul de a deveni obez.

La introducerea alimentaţiei „diversificate", aportul de zahăr, făinoase şi sare va fi limitat la necesarul pentru acoperirea nevoilor nutriţionale normale pentru vârstă şi greutate. Nu se va da sugarului „biberon" ori de cîte ori este „agitat" - agitaţia având şi alte cauze, nu numai senzaţia de foame; nici biberon noaptea „ca să doarmă"! Se face controlul periodic al greutăţii.

Tratament

ALIMENTE „LIBERE" • Legume şi zarzavaturi: varză,

castraveţi, ciuperci, fasole verde, mazăre

verde, pătlăgele vinete, roşii, ridichi, sfeclă roşie, spanac, sparanghel, ţelină, ceapă, praz, salată verde.

• Fructe: cireşe, vişine, fragi, zmeură, lămâi, portocale, mandarine, caise, piersici, mere, pere, pepene verde, afine, coarne, gutui. Copilul are dreptul la 5 „feluri" pe zi!

CE ALIMENTE NU TREBUIE SA CONSUME COPILUL OBEZ?

Cartofi prajiti, alune, nuci, placinta, prajituri, bomboane, zahar, miere, gem, stafide, jeleuri, covrigi, gogosi, chips, peste prajit, legume prajite, budinca, bacon, slanina, costita, siropuri, creme, bauturi racoritoare cu zahar, cereale cu zahar, clatite, napolitane.