11. 23-03-11.sga iugr

LA VALUTAZIONE LA VALUTAZIONE AUXOLOGICAAUXOLOGICA

DEL NEONATO SGA E CON DEL NEONATO SGA E CON FGRFGR

SGA

IUGR

Cattedra di Neonatologia-Università di Torino

SGAIUGR

SGA (Small-for-Gestational-Age)SGA (Small-for-Gestational-Age)

Definizione Definizione statisticastatistica:: dimensioni corporee dimensioni corporee (peso, lunghezza), per l’EG, inferiori ad un (peso, lunghezza), per l’EG, inferiori ad un determinato “valore-soglia” (M-determinato “valore-soglia” (M-2DS,3°,5°,10°C per l’EG) della popolazione di 2DS,3°,5°,10°C per l’EG) della popolazione di riferimentoriferimento

Valutazione auxologicaValutazione auxologica trasversale, pre o trasversale, pre o neonataleneonatale

Carte antropometricheCarte antropometriche fetali o neonatalifetali o neonatali


““Proxy” Proxy” della diagnosi di FGRdella diagnosi di FGR

FGR (Fetal Growth Restriction)FGR (Fetal Growth Restriction)

DefinizioneDefinizione clinicaclinica: : mancato raggiungimento mancato raggiungimento del potenziale di crescitadel potenziale di crescita

Valutazione auxologicaValutazione auxologica longitudinale, longitudinale, prenataleprenatale


Integrazione con le informazioni Integrazione con le informazioni delladella flussimetria Dopplerflussimetria Doppler


0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg

design & computer graphics by S. Milani

50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

Caso 1: NEONATO SGA Caso 1: NEONATO SGA con FGRcon FGR

**


0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg


50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

Caso 2: NEONATO SGA senza FGR Caso 2: NEONATO SGA senza FGR

**


0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg


50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

Caso 3: NEONATO AGA senza FGR Caso 3: NEONATO AGA senza FGR

**


0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

kg


50th

97th

3rd

10th

25th

75th

90th

Caso 4: NEONATO AGA Caso 4: NEONATO AGA con FGRcon FGR

**

EUGR (Extra Uterine Growth EUGR (Extra Uterine Growth Restriction)Restriction)


Calo di centile dalla nascita alla Calo di centile dalla nascita alla dimissione nei neonati pretermine dimissione nei neonati pretermine VLBWVLBW

UN NUOVO PROBLEMA…UN NUOVO PROBLEMA…

““DEFICIT DI CRESCITA EXTRAUTERINO” DEFICIT DI CRESCITA EXTRAUTERINO” NEI VLBWINEI VLBWI

Calo di centile dalla nascita alla dimissione

262 VLBWI262 VLBWI

1994-19991994-1999

E.Bertino, C.Fabris, S.Milani et al. Arch Dis Child. 2006; 91: F349-56

E.Bertino, C.Fabris, S.Milani et al. Early Hum Dev. 2009; 85:339 -47

Inadeguati apporti nutrizionali

Patologie postnatali

ANALOGIE CON LO IUGR A TERMINE ANALOGIE CON LO IUGR A TERMINE SULL’OUTCOME AUXOLOGICO, SULL’OUTCOME AUXOLOGICO, NEUROEVOLUTIVO, METABOLICO e NEUROEVOLUTIVO, METABOLICO e CARDIOVASCOLARE?CARDIOVASCOLARE?

Clark, Pediatrics 2003Hofman, Horm Res 2006Van Wassenaer, Pediatric Endocrinology Reviews 2006Wit, Pediatrics 2006Cutfield, Pediatr Res 2007


““DEFICIT DI CRESCITA EXTRAUTERINO” DEFICIT DI CRESCITA EXTRAUTERINO” NEI VLBWINEI VLBWI

ANALOGIE NELLE INDICAZIONI AL ANALOGIE NELLE INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON GH?TRATTAMENTO CON GH?

EPOCA DI INSORGENZAEPOCA DI INSORGENZA

TIPO DI FGRTIPO DI FGR

GRAVITA’GRAVITA’

EZIOLOGIAEZIOLOGIA ETA’ GESTAZIONALEETA’ GESTAZIONALE

MORBOSITA’MORBOSITA’


Zeitlin et al, J Pediatr 2010;157:733-Zeitlin et al, J Pediatr 2010;157:733-739739

ENTITA’ BIOLOGICHE E ENTITA’ BIOLOGICHE E CLINICHE DIVERSECLINICHE DIVERSE

SGA PROPORZIONATOSGA PROPORZIONATO SGA SPROPORZIONATOSGA SPROPORZIONATO

Riduzione di Riduzione di peso,lunghezza,cpeso,lunghezza,c

cc

Riduzione Riduzione prevalente del peso prevalente del peso

rispetto alla rispetto alla lunghezza e cclunghezza e cc


DIFFERENTE RISCHIO ?DIFFERENTE RISCHIO ?

Singer Et Al., 1991.

Klaus,Fanaroff, Care of the High Risk Neonate. 2005Klaus,Fanaroff, Care of the High Risk Neonate. 2005

Rosenberg, Seminars in Perinatology, 2008 Rosenberg, Seminars in Perinatology, 2008

Halliday,Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009Halliday,Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009Cattedra di Neonatologia-Università di Torino

Tipo di SGATipo di SGA ProporzionatoProporzionato SproporzionatoSproporzionato

EPOCA DANNOEPOCA DANNOInsorgenza precoce Insorgenza precoce

(< 16 w)(< 16 w)

Insorgenza tardiva Insorgenza tardiva

(16-32, < 32 w)(16-32, < 32 w)

CAUSECAUSE

Fattori costituzionali, Fattori costituzionali,

genetici, infettivi, genetici, infettivi,

ambientaliambientali

Insufficienza utero-Insufficienza utero-

placentare, placentare,

patologie, patologie,

malnutrizione malnutrizione

maternematerne


Klaus,Fanaroff, Care of the High Risk Neonate. 2005Klaus,Fanaroff, Care of the High Risk Neonate. 2005

Rosenberg, Seminars in Perinatology, 2008 Rosenberg, Seminars in Perinatology, 2008

Halliday,Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009Halliday,Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009

TIPO DI SGATIPO DI SGAProporzionatProporzionat

ooSproporzionatoSproporzionato

SINDROMI, SINDROMI,

MALFORMAZIONI MALFORMAZIONI

CONGENITECONGENITE++++ --

INFEZIONI CONGENITEINFEZIONI CONGENITE ++++ --ASFISSIA;, INALAZIONE DI ASFISSIA;, INALAZIONE DI

MECONIOMECONIO -- ++IPOGLICEMIA, POLICITEMIA, IPOGLICEMIA, POLICITEMIA,

IPOCALCEMIA, ITTERO;IPOCALCEMIA, ITTERO;

DIABETE TIPO 2DIABETE TIPO 2-- ++++

RECUPERO CRESCITA RECUPERO CRESCITA

POSTNATALEPOSTNATALE +-+- ++

DEFICIT NEUROCOGNITIVODEFICIT NEUROCOGNITIVO ++ +-+-

SGA SGA PROPORZIONATIPROPORZIONATI

Continuum e non due classi distinte Continuum e non due classi distinte

SGA SGA SPROPORZIONATISPROPORZIONATI

Progressiva diminuzione dei gravi SGA Progressiva diminuzione dei gravi SGA sproporzionati sproporzionati (miglioramento delle tecniche di biometria e (miglioramento delle tecniche di biometria e

monitoraggio fetale,monitoraggio fetale,

timing del parto!)timing del parto!)

ANNI ’80: …ridimensionamento del problemaANNI ’80: …ridimensionamento del problema


SGA SGA PROPORZIONATIPROPORZIONATI

Relazioni lunghezza e CC neonatali con gli Relazioni lunghezza e CC neonatali con gli outcome auxologico,neurologico e cognitivo -outcome auxologico,neurologico e cognitivo -relazionale relazionale

Lundgren EM, Paed Perinat Epid, 2003; Jaquet D, Horm Res Lundgren EM, Paed Perinat Epid, 2003; Jaquet D, Horm Res 20042004, , Bloomfield,Arch Dis Child 2006;LundgrenBloomfield,Arch Dis Child 2006;Lundgren EM,Best EM,Best

Practice and Research Clin Endocr Metab 2008 Practice and Research Clin Endocr Metab 2008

SGA SGA SPROPORZIONATISPROPORZIONATI

ANNI ’90 …nuove evidenze sull’outcomeANNI ’90 …nuove evidenze sull’outcome


OUTCOMEOUTCOME

FGR: RISCHI FGR: RISCHI

A LUNGO TERMINEA LUNGO TERMINE

NEUROEVOLUTIVNEUROEVOLUTIVOO


AUXOLOGICO,METABOLICAUXOLOGICO,METABOLICOO

MAGGIOR INCIDENZA, RISPETTO AI SOGGETTI MAGGIOR INCIDENZA, RISPETTO AI SOGGETTI AGA, DI SEGNI DI “MINIMAL BRAIN DAMAGE”AGA, DI SEGNI DI “MINIMAL BRAIN DAMAGE” incoordinazione motoria, iperattività, deficit incoordinazione motoria, iperattività, deficit dell’attenzione,problemi di apprendimento, del dell’attenzione,problemi di apprendimento, del comportamento e nelle capacità di socializzazione comportamento e nelle capacità di socializzazione

van Wassenaer A. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2005.van Wassenaer A. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2005.Clayton PE, J Clin Endocrinol Metab 2007Lundgren EM,Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008

Strauss, JAMA 2000; Larroque, Pediatrics 2001; Richards, BMJ 2001Viggedal, Med Sci Monit 2004; Morley, Pediatrics 2004;Kirkegaard at al., Pediatrics 2006.

FGR: RISCHIO FGR: RISCHIO NEUROEVOLUTIVONEUROEVOLUTIVO


MINOR GRADO DI SCOLARITA’ E MINOR GRADO DI SCOLARITA’ E REALIZZAZIONE PROFESSIONALE IN ETA’ REALIZZAZIONE PROFESSIONALE IN ETA’ ADULTAADULTA


Lundgren EM, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008

276000 SGA:18-25 aa276000 SGA:18-25 aa Quoziente intellettivo Quoziente intellettivo inferiore SGA vs AGAinferiore SGA vs AGA


Lundgren EM, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008

Quoziente Quoziente intellettivo inferiore intellettivo inferiore fra gli SGA senza fra gli SGA senza catch up growth vs catch up growth vs quelli con catch up quelli con catch up growth staturalegrowth staturale


Frisk V, Dev Neuropsycol 2002

80

90

100

110

120

Normal at

birth

Catch-up No catch-up

SGA per il peso neonatale SGA per il peso neonatale valutati a 8-9 anni di etàvalutati a 8-9 anni di età

IQIQ

CCCC

Ruolo della Ruolo della Circonferenza Circonferenza Cranica !Cranica !

FGR: RISCHIO AUXOLOGICOFGR: RISCHIO AUXOLOGICO

International SGA Advisory Board Consensus, Pediatrics 2003Rapaport,Acta Paediatr 2005de Zegher F,Ong KK,Ibanez L,Dunger DB, Horm Res 2006Clayton et All, J Clin Endocrinol Metab 2007

Catch up growth in adolescenza e età Catch up growth in adolescenza e età adulta (statura>M-2DS) in circa il 90% dei adulta (statura>M-2DS) in circa il 90% dei nati SGAnati SGA

Recupero piu’ lento nei pretermineRecupero piu’ lento nei pretermine


SGA:SGA:

Minor calo di peso Minor calo di peso postnatalepostnatale

Minor tempo per Minor tempo per recuperare il peso recuperare il peso neonataleneonatale

FINO AL FINO AL TERMINETERMINE

EUGR più EUGR più importante: importante:

divergenza verso divergenza verso il basso della il basso della

curvacurva

Cattedra di Neonatologia - Università di Torino

SGA vs SGA vs AGAAGA

DOPO IL DOPO IL TERMINETERMINE

SGA SGA costantemente costantemente inferiori agli inferiori agli AGAAGA

Divergenza delle Divergenza delle curve fino a 9 mesi, curve fino a 9 mesi, poi decorso poi decorso paralleloparallelo


SGA vs SGA vs AGAAGA


Nessuna differenza Nessuna differenza entro le prime 2 entro le prime 2 settimanesettimane

SGA crescono più SGA crescono più lentamente tra le 3 lentamente tra le 3 e le 20 settimanee le 20 settimane

Nessuna differenza Nessuna differenza dopo le 39 dopo le 39 settimanesettimane

AGA vs SGA: VELOCITA’ DI CRESCITAAGA vs SGA: VELOCITA’ DI CRESCITA


AGA vs SGA: GROWTH AGA vs SGA: GROWTH VELOCITYVELOCITY

PERIODO CRITICOPERIODO CRITICO

““THE THE NEONATOLOGIST’S NEONATOLOGIST’S

DILEMMA”DILEMMA”

Thureen P, Heird WC Pediatric Research 2005, JPGN 2007


Although a higher protein intake undoubtely will improve growth and

possibly reduce neurodevelopmental deficits, recent data

suggest that rapid early growth may result in

unfavorable markers of cardiovascular risk

EARLY GROWTH…

Ruolo del Ruolo del neonatologo,neonatologo,

del pediatria,del pediatria,

dell’endocrinologodell’endocrinologo


CATCH UP GROWTH

RISCHIO DI SINDROME

METABOLICA

SGA

““THRIFTY GENOTYPE HYPOTESIS”THRIFTY GENOTYPE HYPOTESIS”

Kanaka-Gantenbein,(review) Ann NY Acad Sci 2003Levy-Marchal,(review) Seminars in Neonatology 2004Levy-Marchal, (review) Horm Res 2006

Genotipo che favorisce la Genotipo che favorisce la sopravvivenza in condizioni di sopravvivenza in condizioni di

malnutrizionemalnutrizioneEffetti favorenti Effetti favorenti

l’insulinoresistenza in l’insulinoresistenza in condizioni di normale condizioni di normale

nutrizionenutrizione


FATTORI GENETICI ?FATTORI GENETICI ?

““THRIFTY PHENOTYPE HYPOTESIS”THRIFTY PHENOTYPE HYPOTESIS”

Rimodulazione endocrino metabolica fetaleRimodulazione endocrino metabolica fetale

Effetti sfavorevoli a distanzaEffetti sfavorevoli a distanza

Effetti favorevoli sulla Effetti favorevoli sulla sopravvivenza a breve sopravvivenza a breve

terminetermine


FATTORI AMBIENTALI ?FATTORI AMBIENTALI ?

Kanaka-Gantenbein,(review) Ann NY Acad Sci 2003Levy-Marchal,(review) Seminars in Neonatology 2004Levy-Marchal, (review) Horm Res 2006

Periodo critico per il Periodo critico per il recupero del deficit di recupero del deficit di

crescita?crescita?


““QUANDO?”QUANDO?”

““QUANTO?”QUANTO?” Entità,velocità, tempi di Entità,velocità, tempi di

recupero?recupero?

““COME?”COME?” Qualita’ della crescita in Qualita’ della crescita in termini di composizione termini di composizione

corporea? corporea? ““healthy catch healthy catch up growth”up growth”

STRATEGIESTRATEGIE

PIU’ AGGRESSIVEPIU’ AGGRESSIVE((formule “formule “arricchitearricchite” in ” in

proteine e calorieproteine e calorie

vs vs standardstandard))

““PERIODO FINESTRA”PERIODO FINESTRA”(nascita 6/9 mesi)(nascita 6/9 mesi)

STRATEGIESTRATEGIE

PIU’ AGGRESSIVEPIU’ AGGRESSIVE((formule “formule “arricchitearricchite” in ” in

proteine e calorieproteine e calorie

vs vs standardstandard))

““PERIODO FINESTRA”PERIODO FINESTRA”(nascita 6/9 mesi)(nascita 6/9 mesi)

Maggior crescita in Maggior crescita in lunghezza e CC a 9 e 18 lunghezza e CC a 9 e 18

mesi di etàmesi di età

Nessun vantaggio Nessun vantaggio sullo sviluppo sullo sviluppo neuromotorioneuromotorio

Outcome metabolico Outcome metabolico e cardiovascolare a e cardiovascolare a lungo termine?lungo termine?

FGR: POSSIBILI INTERVENTI FGR: POSSIBILI INTERVENTI NUTRIZIONALINUTRIZIONALI


Fewtrell, Am J Clin Nutr 2001Morley, Pediatrics 2004Singhal A,Circulation 2007

FGR: I COMPITI…FGR: I COMPITI…

OstetricoOstetrico

iniziale sospetto diagnostico,iniziale sospetto diagnostico, monitoraggio e scelta del timing del partomonitoraggio e scelta del timing del parto

Ostetrico e NeonatologoOstetrico e Neonatologo

compito “integrato” di inquadramento auxologicocompito “integrato” di inquadramento auxologico

Neonatologo Neonatologo

assistenza “personalizzata” durante il ricoveroassistenza “personalizzata” durante il ricovero


Neonatologo e PediatraNeonatologo e Pediatra

follow up,strategie nutrizionalifollow up,strategie nutrizionali

Pediatra,Auxologo ed Endocrinologo Pediatra,Auxologo ed Endocrinologo valutazione delle indicazioni e somministrazione GH,valutazione delle indicazioni e somministrazione GH,

follow upfollow up


FGR:I COMPITI…FGR:I COMPITI…

““REQUISITO MINIMO”REQUISITO MINIMO”

CORRETTACORRETTA VALUTAZIONE DI PESO,LUNGHEZZA VALUTAZIONE DI PESO,LUNGHEZZA CIRCONFERENZA CRANICACIRCONFERENZA CRANICA

Physiological and Pathological AuxologyPhysiological and Pathological Auxology

Nicoletti, Benso, Gilli Eds.Nicoletti, Benso, Gilli Eds.

Edizioni Centro Studi Auxologici, Firenze 2004Edizioni Centro Studi Auxologici, Firenze 2004


VALUTAZIONE AUXOLOGICA VALUTAZIONE AUXOLOGICA NEONATALENEONATALE


DEFINIZIONI di neonato SGA, AGA E DEFINIZIONI di neonato SGA, AGA E LGALGA


Ampliamento dei Ampliamento dei range di range di

riferimento riferimento (es (es 3°-97° C)3°-97° C)

Restringimento dei Restringimento dei range di range di

riferimento riferimento (es 10°-(es 10°-90° C)90° C)

Aumento sensibilitàAumento sensibilità

Diminuzione Diminuzione specificitàspecificità

Aumento specificitàAumento specificità

Diminuzione Diminuzione sensibilitàsensibilità Falsi NegativiFalsi Negativi

Falsi PositiviFalsi Positivi

DEFINIZIONI di neonato SGA E LGADEFINIZIONI di neonato SGA E LGA

Falsi PositiviFalsi Positivi

Falsi NegativiFalsi Negativi


CORRETTA VALUTAZIONE CORRETTA VALUTAZIONE AUXOLOGICA NEONATALEAUXOLOGICA NEONATALE

Biometria Biometria ecografica e ecografica e

monitoraggio fetalemonitoraggio fetale

(flussimetria (flussimetria Doppler)Doppler)

AntropometriaAntropometria

e clinica e clinica neonatalineonatali

……integrazione integrazione tra dati ostetrici tra dati ostetrici

e neonatalie neonatali

CARTE CARTE ANTROPOMETRICHE ANTROPOMETRICHE

NEONATALINEONATALI

NON SONO “CARTE DI NON SONO “CARTE DI CRESCITA INTRAUTERINA” !CRESCITA INTRAUTERINA” !


TrasversaliTrasversaliDistribuzione di una variabile Distribuzione di una variabile antropometrica alle singole antropometrica alle singole EGEGPopolazione diversa Popolazione diversa da quella dei feti in da quella dei feti in

uteroutero

PDFKramer, Pediatrics 2001Kramer, Pediatrics 2001

DIAGNOSI DI RESTRIZIONE DIAGNOSI DI RESTRIZIONE DELLA CRESCITA FETALEDELLA CRESCITA FETALE


Migliori indicatori di FGR Migliori indicatori di FGR

rispetto al solo peso rispetto al solo peso

neonatale ?neonatale ?

BIOMETRIA FETALE, BIOMETRIA FETALE, FLUSSIMETRIA DOPPLERFLUSSIMETRIA DOPPLER

SGA

Doppler a. uterinepatologico

Piccolicostituzionali

Doppler a.uterinenormale

Fetal GrowthRestriction


VALUTAZIONE AUXOLOGICA VALUTAZIONE AUXOLOGICA PRENATALEPRENATALE


CARTE DI CARTE DI VELOCITA’…VELOCITA’…

Carte di velocitàCarte di velocità

maggiore sensibilità, rispetto alle carte maggiore sensibilità, rispetto alle carte di distanza, nella diagnosi di FGRdi distanza, nella diagnosi di FGR

utili per distinguere,fra gli SGA,gli FGR utili per distinguere,fra gli SGA,gli FGR dai piccoli costituzionalidai piccoli costituzionali

uso limitato dalla necessità di un uso limitato dalla necessità di un intervallo di almeno 4-6 settimane fra le intervallo di almeno 4-6 settimane fra le misuremisure

Gilli G,Todros T,Bertino E,Spada E et al

XI International Congress of Auxology,Tokyo,settembre 2007

Circonferenza AddominaleCarte di distanza

Di Battista,Bertino,Benso,Milani,Fabris et al Acta Obstet Gynecol Scand 2000

Carte di velocitàBertino,Di Battista,Fabris,Milani et al

Arch Dis Child 1996



22 - 32 W22 - 32 W

32- 37 W32- 37 W

78% dei feti SGA con velocità di crescita normale hanno Doppler a. uterina normale

(62 AGA,78 SGA newborns- Case Control Study)(62 AGA,78 SGA newborns- Case Control Study) ABDOMINAL CIRCUMFERENCE: DIAGNOSTIC ACCURACY

75% dei feti SGA con velocità di crescita<10° centile hanno Doppler a.uterina patologico



11. 23-03-11.sga iugr

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