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La crescita del pretermine:come valutarla
Gianluca Lista MD PhD
UO Neonatologia, Patologia Neonatale e Terapia Intensiva Neonatale –
Ospedale dei Bambini V. Buzzi –ASST-FBF-Sacco, Milano
IUGR
Il ritardo di crescita intra-uterino (IUGR) : incidenza in Italia del 4-8%
1) Early-onset IUGR (1-2%), < 32 wks’GA senza anomalie congenite
2) Late-onset IUGR (3-5%), < 32 wks’GA senza anomalie congenite
( Delphi consensus; Gardijn et al, UOG 2016)
Oltre a elevata mortalità e morbilità fetale, lo IUGR si associa anche a:
prematurità
emorragia intraventricolare (IVH)
displasia broncopolmonare (BPD)
enterocolite necrotizzante (NEC)
policitemia/anemia
ipotermia, ipoglicemia, ittero
maggior suscettibilità ad infezioni
IUGR vs SGA
I due termini sono correlati ma non sinonimi
Frequentemente il feto IUGR non è un neonato SGA, ma
ancora un peso adeguato all'EG (AGA) per le “curve” neonatali
Non tutti gli IUGR sono abbastanza piccoli per essere definiti
SGA
Non tutti gli SGA sono piccoli per un processo che impedisce
la crescita fetale, quindi non hanno criteri per essere definiti
IUGR
Curve di crescita fetali non sovrapponibili a quelle neonatali
The incidence of IUGR is high (10-30%) in VLBW infants and postnatal weight gain often does not
match intrauterine growth rates
Extrauterine GrowthRestrictionRemains a
Serious Problem in Prematurely Born Neonates
Ehrenkranz, R. A. et al. Pediatrics 1999;104:280-289
Average body weight versus postmenstrual agefor all study infants with GA 24-29 weeks
24 26 28 30 32 34 36 38 40
50 -
45 -
40 -
35 -
30 -
- 4
- 3
- 2
- 1
- 0
Massa magra
Massa grassa
Pe
so
co
rpo
reo
(K
g)
Lu
ng
hezza (
cm
)
Età gestazionale (sett)
COMPOSIZIONE CORPOREA DEL FETO
NEL TERZO TRIMESTRE DI GESTAZIONE
Micheli JL et al, 1993
Feto 22 sett: 99% massa magra 1% massa grassa
40 sett: 86% massa magra 14% massa grassa
Obiettivo della Nutrizione
CRESCITA IDEALE
Secondo le raccomandazioni dell’AAP
tasso di crescita e rispetto della composizione corporea
sovrapponibile a quella di un feto di pari età gestazionale
“while maintaining normal concentrations of blood and tissue nutrients”
Favorire lo sviluppo
neurofunzionale
Neonato a termineNeonato 24 sg
Alimentazione del neonato SGA/IUGR
Il modo di alimentare il bambino e soprattutto la progressione negli
aumenti dell'alimentazione enterale variano in base a:
Riscontro di SGA o storia di IUGR senza alterazioni dei flussi AREDF
(flusso di fine diastole su arteria ombelicale assente o reverse): aumenti
della dieta quotidiani dal primo giorno
Riscontro di SGA o storia di IUGR con alterazioni dei flussi AREDF
prenatali: MEF (soprattutto per EG< 32 sett) per 1 settimana, poi
incrementi quotidiani e graduali
Fondamentale la conoscenza della storia prenatale e
dei dati flussimetrici
1493 prematuri: 80% AGA, 20% SGA
Seguiti nella crescita dalla nascita ai 6 mesi e distinti in: FTC (following the curve:
entro 1 SD), CD (catch-down growth ≥ -1 SD) e CU (catch-up growth ≥ 1 SD)
I 5 SGA-CD hanno presentato LOS (5/5), lesioni cerebrali (4/5), BDP (4/5) e a
distanza paralisi cerebrale (1/5), moderata-severa difficoltà neurologica (3/4),
iperattività-disattenzione (1/5)
Gli AGA-CD e gli SGA-FTC hanno mostrato outcome neonatali peggiori
Dai risultati emerge che gli AGA-CD mostrano a lungo termine outcome neurologici
più sfavorevoli degli AGA-FTC
Anche gli SGA-FTC vs AGA-FTC hanno aumentato rischio di ridotto outcome
cognitivo moderato-severo (aOR 2.19)
• Z-score
• BMI
• Plica cutanea
• Valutazione indicatori biochimici
Monitoraggio crescita durante la degenza….
CONCLUSIONI
• Migliorare non solo la sopravvivenza, ma anche la qualità di vita dei gravi prematuri
• Conoscere la storia prenatale (IUGR e pattern velocimetrici doppler): dialogo con
ostetrici perinatologi
• Attenzione al ritardo di crescita extrauterina
• Seguire velocità di crescita post-natale per modulare regime nutrizionali ( apposite
curve) ; controlli seriati e complessi (z-score, BMI, plicometria,biochimica,etc)
• Condividere un «discharge nutrition plan» alla dimissione con famiglia e se possibile
con pdf
• Controllo crescita ogni 2-4 settimane dopo dimissione sino a stabilizzazione
• Adeguata crescita post-natale ( quanto-qualitativa) : favorisce un migliore outcome
neuroevolutivo
• Necessità di alleanza ospedale e territorio