100805719-73931638-57201872-protetica-md-iii-pfu-suport-de-curs-liana-lascu.pdf

CATEDRA DE PROTETICĂ DENTARĂ

SUPORT DE CURS

LIANA-MARIA LASCU

•

PROTEZE FIXE UNIDENTARE

ANUL III MEDICINĂ DENTARĂ

Proteze fixe unidentare

2

DESCRIEREA CURSULUI:

Cursul susţinut în semestrul VI de studii, oferă cunoştinţele

teoretice necesare, care alături de noţiunile cumulate în anii de studiu

anteriori, să permită studenţilor la medicină dentară să utilizeze soluţia

optimă de tratament protetic al afecţiunilor coroanelor dentare, respectiv

să opteze pentru cel mai indicat retentor, în cadrul tratamentului conjunct

al edentaţiei parţiale prin PPF.

OBIECTIVELE GENERALE ALE CURSULUI ŞI LUCRĂRILOR

PRACTICE:

Cunoaşterea obiectivelor şi contingenţelor proteticii dentare.

Studiul afecţiunilor coroanelor dentare care pot beneficia de un tratament

protetic prin proteze fixe unidentare (PFU). Prezentarea tuturor PFU: de

reconstituire, acoperire şi substituire. Câştigarea cunoştinţelor şi

aptitudinilor necesare preparării dinţilor pentru aplicarea tuturor tipurilor

de PFU, ţinând cont de principiile generale de preparare: ergonomice,

biofuncţionale şi biomecanice (prin preparaţii dentare efectuate în

laborator, pe simulatoare – fantome).

OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CURSULUI ŞI LUCRĂRILOR

PRACTICE:

La sfârşitul acestui curs, studenţii vor fi capabili să selecteze

afecţiunile coroanelor dentare, care pot beneficia de tratament protetic

conjunct (PFU).

Studenţii vor fi orientaţi în alegerea PFU, în funcţie de morfologia

şi topografia dintelui.

Prin câştigarea cunoştinţelor teoretice şi a manualităţii necesare,

studenţii vor fi capabili să pregătească viitorii dinţi stâlpi, în cadrul

tratamentelor prin PPF, în stagiile clinice din anii de studiu care urmează.

METODE DE EVALUARE:

Examen practic – aprecierea manualităţii prin notarea manoperelor,

seminarizarea cunoştinţelor cu privire la instrumentarul utilizat,

cunoaşterea modalităţilor de transmitere a datelor clinice spre

laborator - prin amprentare.

– rezultatele seminarizărilor scrise şi orale, din timpul

lucrărilor practice (cel puţin 2 teste srise).

Examenul practic: (33% din nota finală).


3

Examen scris - Lucrare cu subiecte redacţionale, prin care se

evaluează însuşirea şi înţelegerea noţiunilor teoretice, modul de

gândire (66% din nota finală).

MĂSURI ÎN CAZUL TENTATIVELOR DE FRAUDĂ:

Orice tentativă de fraudare va fi sancţionată disciplinar, conform

normelor din regulamentul în vigoare.

METODE DE ÎNVĂŢĂMÂNT (PEDAGOGICE):

Curs magistral cu prezentări Power Point – 28 ore

Lucrări practice – 56 ore

Executarea manoperelor pe simulator

Demonstraţii practice

Seminarizarea orală şi scrisă a cunoştinţelor cumulate

Stagii clinice de:

examinare a pacienţilor

demonstraţii clinice de amprentări

CONŢINUTUL CURSURILOR:

TEMATICA (pe capitole majore):

1. Prezentarea afecţiunilor coroanelor dentare.

2. Principii generale de preparare a dinţilor în vederea aplicării

PFU.

3. Prezentarea PFU încadrate în metoda reconstituirii.

4. Prezentarea PFU încadrate în metoda acoperirii.

5. Prezentarea PFU încadrate în metoda substituirii.

6. Detalierea fazelor clinice de realizare a protezelor fixe

unidentare.

7. Fixarea provizorie şi de durată a PFU.


4

CURSUL 1. – 2 ore

I. PLAN DE CURS: Protetica dentară: contingenţe, conţinut,

obiective. Afecţiunile coroanelor dentare: etiologie,

simptomatologie, examinare, diagnostic, evoluţie şi complicaţii.

Forme clinice.

INTRODUCERE ÎN PROTETICA DENTARĂ

1.1. Terminologie. Conţinut

Definiţie: Protetica dentară este o ramură a stomatologiei care se

ocupă cu corectarea şi/ sau înlocuirea ţesuturilor dentare modificate sau

distruse de unele afecţiuni coronare, precum şi a dinţilor absenţi de pe

arcadele dentare, prin elemente artificiale realizate în laboratorul de

tehnică dentară, (pe baza datelor oferite de amprenta câmpului protetic,

luată de medic), numite generic “proteze dentare”.

Originea denumirii:

din limba latină: pro = pentru, în loc de

din limba greacă: thesis = punere,

deci “punere în loc de” = înlocuire.

Conţinutul proteticii dentare:

Studiază din punct de vedere clinic:

- afecţiunile coroanelor dentare şi tratamentul lor protetic (prin

proteze fixe unidentare) - în anul III

- edentaţiile parţiale reduse şi tratamentul lor prin punţi dentare -

în anul IV


5

- edentaţii parţiale întinse şi tratamentul lor prin proteze

mobilizabile parţiale - în anul VI

- edentaţiile totale şi tratamentul lor prin proteze totale - în anul V

1.2. Contingenţele proteticii dentare

Se realizează cu celelalte ramuri ale stomatologiei.

Odontologia şi parodontologia

Ortodonţia şi pedodonţia

Chirurgia oro-maxilo-facială (chirurgia orală)

Au apărut şi discipline (departamente ) noi, desprinse din cele de

bază: - Preventodonţie

- Endodonţie

- Patologie orală

- Gnatologie , Ocluzologie , Ocluzodonţie

- Implantologie

- Protezare epitetică, epi (gr.) = peste, pe = protetică

maxilo-facială

Propedeutica stomatologică

1.3. Obiectivele proteticii dentare

1.3.1. Curativ

1.3.2. Biologic

1.3.3. Profilactic

- profilaxia primară

- profilaxia secundară

- profilaxia terţiară

1.3.4. Social

GENERALITĂŢI DESPRE AFECŢIUNILE

COROANELOR DENTARE

2.1. Definiţie

Prin afecţiuni coronare se înţeleg modificările morfologiei şi

aspectului coroanei proprii a unui dinte sau a relaţiilor sale cu dinţii

adiacenţi şi/sau antagonişti, deci modificări privind integritatea, forma,

numărul,volumul, poziţia, structura sau culoarea coroanei dentare.


6

Modificările morfologice enumerate afectează mai mult sau mai

puţin una sau mai multe din funcţiile la care participă coroana dentară:

fizionomia, fonaţia, masticaţia, funcţia ocluzală.

2.2. Clasificare

Clasificarea şcolii din Bucureşti (prof. Ene, 1975):

A. Leziuni coronare cu lipsă de substanţă = distrucţii coronare

1. caria dentară

2. traumatismele (fracturile) dentare

3. abraziunea dentară

4. displaziile şi eroziunile dentare

B. Leziuni coronare fără lipsă de substanţă = anomalii dentare –

de număr, de volum, de structură, de culoare, de poziţie.

În manualele de pedodonţie sunt tratate în capitole separate:

1. distrofiile dentare

2. caria dentară

3. traumatismele dento-parodontale

Clasificarea lui Magitot pentru distrofiile dentare:

Distrofii primare:

- distrofii primare cicatriciale – prezente în momentul

erupţiei (care nu evoluează) = modificări:

- de număr

- de volum

- de formă

- de structură şi culoare

- distrofii complexe - dinţii Hutchinson

- dinţii Moser

- distrofii primare evolutive

Distrofii dentare secundare (progresive):

- caria circulară

- caria galopantă

2.3. Etiologia afecţiunilor coronare

- etiologie - pluricauzală : caria dentară

- traumatică : fisuri dentare, fracturi dentare

- mecanică : abrazia dentară

- genetică:macrodonţia, amelogeneza şi dentinogeneza

imperfectă


7

-congenitală:hipodonţia,hipoplazii,displazii,hipocalcifieri,

distrofiile comlpexe prin factori distrofianţi prenatali (lues, viroze, boli

febrile, disendocrinii)

- iatrogenă :

- discromii după tratamente cu tetraciclină sau după

tratamente endodontice

-fracturi dentare traumatice prin manopere

stomatologice neatente, brutale

2.4. Simptomatologia

- defecte morfologice

- alterarea esteticii

- modificarea fonaţiei

- alterarea masticaţiei

- durere

- halena

2.5. Examinarea afecţiunilor coronare

La prezentarea unui pacient nou, medicul stomatolog face o

anamneză privind motivul prezentării, antecedentele fiziologice şi

patologice generale şi locale, un examen exobucal (facial) şi apoi cel mai

important, examenul endobucal. Din acesta fac parte: examinarea

mucoaselor şi părţilor moi, a dinţilor, spaţiilor edentate, protezărilor

existente, parodonţiului, ocluziei, aprecierea funcţiilor ApDM.

A.Prin anamneza stomatologică generală se constată când au

apărut primele carii, dacă au fost tratate sistematic sau sporadic,

cronologia extracţiilor, etc.

Alteori e necesar a se face anamneza pentru fiecare afecţiune sau

dinte afectat:

- când a apărut afecţiunea

- simptome, evoluţie

- tratamente anterioare

B.Examen obiectiv:

a. inspecţia

Se realizează prin privire directă sau indirectă, în oglindă, pentru

feţele distale sau orale. O tehnică de examinare modernă (1987) o

reprezintă endoscopia bucală.

Prin inspecţie se constată:

- defecte morfologice, extinderea lor în suprafaţă


8

- relaţiile cu vecinii şi antagoniştii (migrări)

- culoarea (discromii)

- poziţia (distopii)

-indicele mezio-distal, necesar a fi cunoscut pentru

viitoarea şlefuire

- relaţiile leziunii cu parodonţiul marginal (carii sau fracturi

subgingivale)

- relaţiile ocluzale statice şi dinamice

b.palparea

Se face cu sonda şi ne indică prin prezenţa sau lipsa sunetului,

dacă ţesutul de la baza leziunii este dur sau moale, dacă este sau nu

sensibil. Palparea trebuie făcută cu multă atenţie în cariile profunde,

pentru a nu pătrunde accidental în camera pulpară.

c.percuţia

Se face cu mânerul sondei, în ax şi apoi lateral, comparativ între dinţii

afectaţi (suspecţi de complicaţii periapicale) şi dinţii adiacenţi, integri.

d.teste termice sau electrice

Se fac pentru a verifica vitalitatea pulpară (dinte vital, sau necroză

pulpară).

e.frezare exploratorie

Se acţionează cu o freză în caria respectivă (fără anestezie) şi se

constată dacă dintele este vital sau nu, prin durerea provocată sau prin

insensibilitate.

f.diafanoscopia (transiluminare)

C. Examinări complementare

- radiografii

- modele de studiu, fotografii

- examinări de laborator clinic: glicemie, etc.

2.6. Stabilirea diagnosticului

Prin coroborarea datelor subiective şi obiective constatate la

examinare, se precizează diagnosticul pozitiv complex. El trebuie să

cuprindă:

- afecţiunea (forma clinică = diagnostic clinic)

- localizarea (topografia = diagnostic topografic), indică dintele,

faţa sau feţele, etc.

- extinderea, profunzimea (diagnostic anatomo-patologic)

- etiologia (diagnostic etiologic)


9

- afectarea funcţiilor (diagnostic funcţional)

- complicaţii (diagnostic evolutiv)

Diagnosticul clinic şi cel topografic sunt necesare; celelalte nu se

precizează întotdeauna, unele sunt implicite.

În cazul unor afecţiuni dentare multiple, se poate formula un

diagnostic general, ca de exemplu:leziuni carioase multiple, în diferite

stadii de evoluţie şi tratament. Apoi, se poate stabili diagnosticul pentru

fiecare dinte în parte.

Diagnosticul diferenţial se face uneori cu alte afecţiuni

asemănătoare:

Exemplu: - între caria de colet şi eroziunea cuneiformă

- între displazii şi eroziuni dentare

- între caria incipientă a smalţului (pata cretoasă) şi

hipoplazia stabilă a smalţului (pata albă).

2.7. Evoluţia

Afecţiunile coronare fiind diverse, şi evoluţia lor diferă:

- unele, dacă nu sunt tratate, evoluează spre complicaţii, de

exemplu: caria, eroziunile dentare, abrazia

- altele rămân staţionare: fracturile dentare, unele anomalii (de

formă, număr, volum)

Este cert că nici una dintre afecţiunile coronare nu se vindecă

spontan, fiind necesară intervenţia medicului stomatolog.

2.8 Complicaţii posibile ale afecţiunilor coroanelor dentare

- pulpare: pulpite, gangrene prin: - carii profunde, penetrante

-fracturi cu deschiderea

camerei pulpare

- abrazii patologice

- parodontale: parodontite marginale

parodontite apicale acute sau cronice

- mucozale

- ocluzale

- complicaţii musculo-articulare

- complicaţii generale:

- digestive

- psihice


10

AFECŢIUNILE COROANELOR DENTARE

3.1. Caria dentară

Este un proces patologic cronic distructiv al structurilor dure

dentare; apare şi evoluează prin demineralizarea datorată acidităţii

produse de microorganisme patogene; procesul, netratat, duce în final la

complicaţii pulpare şi periapicale, apoi la fractura dintelui, însoţite uneori

şi de manifestări la distanţă.

Indicele de frecvenţă (F)

Indicele de intensitate (I)

Caria dentară poate afecta nu numai integritatea coroanei, ci şi a

arcadelor şi a ocluziei, prin migrările dentare favorizate de distrucţiile

carioase.

Profilaxia cariilor dentare se face prin alimentaţie raţională, igienă

orală corespunzătoare, fluorizare, sigilarea zonelor de risc ocluzale cu

pelicule compozite etc.

Tratamentul cariilor apărute este de dorit a se realiza în fazele

incipiente, în cazul cariilor superficiale depistate la controlul periodic.

Cariile profunde şi cele complicate necesită un tratament mai laborios,

dificil şi uneori cu rezultate nesigure în timp.

Tratamentul protetic al cariilor dentare se realizează prin:

- Incrustaţii (inlay) : se realizează mai frecvent în cavităţi carioase

clasele I, II, V Black , sau clasele A,B,C Hess , deci

carii ocluzale, ocluzo-proximale şi de colet.

- Coroane de înveliş: se utilizează mai ales în procesele carioase

extinse pe mai multe feţe (clasele C,D,E după

Hess)

- Coroana de substituţie: se indică în situaţia când pereţii dentari

existenţi sunt prea subţiri pentru obturaţie, inlay,

sau coroană de înveliş, existând riscul de fractură.

3.2. Traumatismele dentare

Sunt afecţiuni cu lipsă de substanţă, de natură traumatică,

apărute brusc.


11

3.2.1. Cauze:

a) factori determinanţi

- accidente de: circulaţie, joacă, stradă, sport, muncă

- agresiuni

- loviri produse de animale

- masticaţie (corpi străini duri în bolul alimentar)

- utilizarea intempestivă a dinţilor (deschiderea sticlelor, spargerea

nucilor, alunelor), pipă, creion

- bruxism

- crize epileptice

- iatrogeni: lovirea antagoniştilor cu cleştele la extracţii, utilizarea

deschizătorului de gură

b) factori favorizanţi:

- afecţiuni preexistente: carii, obturaţii, distrofii, mortificări pulpare

sau tratamente endodontice.

Frecvenţa producerii fracturilor este de 9:1 în favoarea dinţilor

depulpaţi.

3.2.2. Mecanisme de producere:

a) direct – prin acţiunea agentului traumatic asupra dintelui

respectiv (cel mai frecvent)

b) indirect – prin intermediul dinţilor antagonişti, de exemplu un

traumatism pe menton poate duce la fracturarea unor dinţi de pe arcada

maxilară.

3.2.3. Forme clinice:

Sunt clasificate diferit, după direcţia, localizarea liniei de fractură

(sediu), interesarea pulpei dentare şi a altor ţesuturi din vecinătate.

Prof. Burlibaşa (Bucureşti) propune următoarea clasificare:

a) traumatisme dentare

- după sediu - fracturi coronare - simple

- penetrante

- fracturi radiculare - în treimea cervicală

- în treimea medie

- în treimea apicală

- fracturi corono-radiculare

- după direcţie - orizontale

- oblice

- longitudinale


12

b)traumatisme parodontale (cu păstrarea integrităţii coroanei şi

rădăcinii)

- contuzii parodontale

- luxaţii parţiale

- luxaţii totale (avulsii dentare)

- intruzii dentare - în sinusul maxilar

- în plaga post - rezecţie

c)traumatisme asociate – care interesează dinţii, parodonţiul şi

alte ţesuturi vecine: buze, limbă, rebord alveolar, etc.

Clasificarea lui Vanek (1980):

1. fisuri coronare

2. fracturi coronare parţiale cu camera pulpară închisă

3. fracturi coronare parţiale cu camera pulpară deschisă

4. fracturi coronare complete

5. fracturi oblice (corono-radiculare)

6. fracturi radiculare

7. luxaţii

8. avulsiuni

Ellis (Chicago 1970 ) clasifică fracturile coronare în trei grade:

- gradul 1 – situate numai în smalţ

- gradul 2 – situate şi în dentină, dar cu pulpa neafectată

- gradul 3 – cu pulpa deschisă

3.2.4. Tratament

a. conservativ (odontal)

b. protetic – interesează numai fracturile coronare

c. chirurgical (extracţie, imobilizare, replantare, transfixaţie) –

interesează fracturile radiculare, luxaţiile, etc.

Tratamentul fracturilor coronare depinde de sediul liniei de

fractură.

În fracturile de gradul 1 şi 2 Ellis, în prezent se recurge mai ales la

obturaţii cu răşini compozite, eventual după aplicarea unor pivoturi

parapulpare (dentinare).


13

Protetic:

- când fractura este situată în treimea incizală, se pot utiliza:

faţetarea, coroane fizionomice sau mixte.

- când fractura este situată în treimea mijlocie sau gingivală, este

indicată coroana de substituţie, bineînţeles după obturarea corectă a

canalului radicular. Se poate realiza coroană de substituţie şi atunci când

fractura e situată la 1-2 mm subgingival, după o prealabilă gingivectomie.

- fracturile dentare la copii necesită o atenţie specială, căci camera

pulpară este voluminoasă, iar apexul larg deschis. Când camera pulpară

e închisă, se utilizează coafajul indirect cu paste histofile, sub cape de

protecţie, fără a şlefui din dinte.

3.3. Abrazia dentară

Este o uzură, o pierdere lentă şi progresivă de substanţă dură

dentară, datorită unor cauze mecanice, cu formare de dentină de iritaţie.

Interesează mai ales feţele ocluzale, dar în unele situaţii apar şi abrazii

atipice, pe alte feţe ale dinţilor.

3.3.1. Clasificarea abraziei

Clasificarea lui Broca - este cea mai cunoscută şi

utilizată.

- gradul 1 - abrazie numai în smalţ

- gradul 2 - apare şi dentina sub formă de insule

- gradul 3 - relieful ocluzal este desfiinţat, smalţul rămâne doar ca

un inel la periferia feţei ocluzale, iar în ocluziile "cap- la- cap",

marginile incizale, prin abrazie, devin suprafeţe.

- gradul 4 - abrazia interesează mai mult de jumătate din înălţimea

coroanei dentare, deci până în treimea coletală, uneori chiar până

la colet, cu sau fără deschiderea camerei pulpare.

Clasificarea lui Périer

- gradul 1 - numai în smalţ

- gradul 2 - apare dentina sub formă de insule, separate prin zone

de smalţ

- gradul 3 - insulele de dentină confluează între ele

- gradul 4 - există numai dentina, smalţul fiind doar un inel la

periferie


14

- gradul 5 - tot stratul primar al dentinei este abrazat, producându-

se deschiderea camerei pulpare, când neodentinogeneza nu s-a produs

într-un ritm similar cu cel al abraziei.

Clasificarea lui Barandoun

Diferă de cele anterioare, nereferindu-se la gradul de uzură

dentară, ci la aspectul clinic, la orientarea faţetelor de uzură în funcţie de

tipul ocluziei, la aspectul planului de ocluzie. Această clasificare se referă

deci la arcadele dentare în ansamblul lor, la abrazia generalizată.

1. Abrazia " ad palatum"

Apare la indivizi cu ocluzie adâncă.

2. Abrazia „ helicoidală" - descrisă de Ackermann.

Apare în ocluziile cu acoperire frontală moderată şi cu parodonţiu

sănătos.

3. Abrazia "cilindrică"

Apare la persoane cu ocluzie frontală "cap-la-cap".

4. Abrazia "ad linguam"

Apare la indivizi cu prognatism mandibular şi ocluzie încrucişată

în zona laterală.

5. Abrazii atipice

Sunt de obicei localizate la un grup de dinţi.

- în ocluziile adânci acoperite

- în ocluziile inverse frontale

- în ocluziile frontale "cap-la-cap"

- abrazia proximală

Acest proces favorizează erupţia molarilor de minte, dar creează

dificultăţi în igienizarea spaţiilor interdentare, favorizând apariţia cariilor

dentare. De asemenea creează dificultăţi în prepararea acestor feţe ale

dinţilor pentru diferite tipuri de proteze fixe unidentare.

În abraziile din grupele 1 - 4 Barandoun, suprafeţele ocluzale ale

dinţilor sunt complet decuspidate, încadrându-se în gradul 3 sau 4 Broca,

deci sunt abrazii avansate. În consecinţă ele apar la vârstnici. Dacă apar

mai devreme, la 40-50 ani, ele sunt considerate abrazii patologice.

3.3.2. Etiopatogenia abraziei dentare.

a) Tipul de masticaţie

b) Alimentaţia, obiceiuri etnice

c) Parafuncţiile


15

Bruxismul - este o parafuncţie numită popular "scrâşnitul dinţilor".

Este considerat principala cauză a abraziei la cei cu parodonţiu sănătos şi

deficienţe de mineralizare. La cei cu parodonţiul deficitar, bruxismul duce

la agravarea parodontopatiei, la accentuarea mobilităţii dentare, nu la

abrazie.

d) Factori iatrogeni

e) Alţi factori (favorizanţi):

- mediul profesional

- deficienţe de mineralizare a dinţilor

- xerostomia (asialia )

- edentaţii întinse, mai ales cele biterminale, pot produce abrazia

frontalilor, în special în cazul ocluziilor „cap-la-cap”.

3.3.3. Simptomele şi complicaţiile abraziei.

Modificarea morfologiei coronare este principalul simptom

obiectiv al abraziei dentare. Se produce atenuarea progresivă a reliefului

ocluzal. Faţetele şi suprafeţele de abrazie sunt netede, lucioase, dure,

atât la nivelul smalţului, cât şi la nivelul dentinei. În abraziile avansate,

relieful ocluzal dispare, deci dintele nu mai are cuspizi, şanţuri, fosete.

Inelul de smalţ rămas la periferia coroanei, e mai înalt decât suprafaţa

dentinară (aspect cupuliform). Aceste margini de smalţ sunt subţiri,

anfractuoase, producând uneori leziuni ale părţilor moi: buze, limbă,

obraji. Dintele scade în înălţime, ajungând uneori până la coletul dentar.

Suprafaţa ocluzală a fiecarui dinte creşte, până când abrazia ajunge la

ecuatorul anatomic, apoi scade din nou spre colet.

Pot apărea şi semne dentare subiective: durere provocată de

agenţi termici, chimici sau mecanici, datorită subţierii stratului de dentină.

De obicei, concomitent cu abrazia, se produce şi neodentinogeneză,

camera pulpară micşorându-se progresiv, pulpa retrăgându-se, prin

depunerea dentinei de reacţie. În acest fel, abrazia ajunge uneori la

coletul dintelui, dar fără a se produce deschiderea camerei pulpare.

Complicaţiile abraziei pot fi: pulpare, parodontale, musculare şi

articulare.

Pulpa se poate deschide când abrazia avansează în ritm mai

rapid, comparativ cu depunerea dentinei de reacţie. Când apare

deschiderea camerei pulpare, pulpa e de obicei necrozată, probabil şi

datorită tulburărilor vasculare pulpare produse de bruxism, pe lângă

microiritaţiile repetate din zona abrazată.


16

Parodonţiul reacţionează de obicei prin hipercementoză, dar sunt

multe cazuri când acesta se decompensează şi apare o lărgire a spaţiului

periodontal, (vizibilă pe radiografie), cu mobilitate dentară.

La musculatura masticatorie se pot pune în evidenţă: spasme,

oboseală, hipertrofia maseterilor, dureri musculare, etc.

În articulaţia temporo- mandibulară pot apărea semne de

disfuncţie: cracmente, crepitaţii, dureri.

3.3.4. Tratamentul abraziei - este extrem de dificil.

Cel profilactic se bazează pe diagnosticul etiologic precoce.

Tratamentul simptomatic şi curativ : depulpări, coronoplastie.

Tratamentul protetic al abraziei generalizate este extrem de dificil

şi laborios.

Adesea se impune o remodelare gingivo-osoasă, pentru alungirea

coroanelor clinice şi apoi o acoperire a lor cu coroane de înveliş. Acestea

trebuie aplicate pe toţi dinţii, deci bilateral şi de obicei bimaxilar.

3.4. Eroziunile dentare.

Sunt uzuri dentare, pierderi superficiale de ţesuturi dentare dure,

de natură chimică (acidă), fără participare microbiană.

3.4.1. Etiologia eroziunilor.

a) cauze extrinseci:

- de natură industrială

- de natură alimentară

- practici greşite: periaj dentar cu sare de lămâie, cu periuţe prea

dure, periaj cu presiune, etc.

b) cauze intrinseci: regurgitări frecvente de conţinut gastric.

3.4.2. Aspect clinic. Clasificare.

Aspectul clinic este foarte variat : numai în smalţ, în smalţ şi

dentină, zone mai reduse sau mai extinse, pe o faţă sau pe mai multe

feţe, cu contur divers, de obicei colorate gălbui, cu aspect lucios - neted

sau mat, cu asperităţi, sensibile la agenţi termici şi mecanici (periaj).

Clasificarea lui Eccles.

Clasa 1: leziuni superficiale

Clasa 2: interesează şi dentina, dar mai puţin de 1/3 din faţa

dentară respectivă


17

Clasa 3: eroziune extinsă pe mai mult de 1/3 din suprafaţa

afectată a dintelui interesat (în cauză). Are 4 subclase, după localizare.

3.4.3. Tratamentul eroziunilor de cauză acidă.

Profilactic

Curativ

Eroziunile cuneiforme = abfracţii dentare (eroziunile de colet -

"cervical abrasion").

Au etiologie necunoscută, controversată. Ultimele studii confirmă

rolul traumei ocluzale şi al bruxismului, iniţiind o dezorganizare a structurii

cristaline a smalţului subţire din zona coletului.

3.5. Distrofiile (anomaliile) dentare

Sunt afecţiuni dentare reprezentate prin modificări de număr,

volum, formă, structură şi culoare (Dechaume) , produse de cauze

distrofiante endogene (metabolice, infecţioase) sau exogene

(traumatisme, iradieri, infecţii ale dinţilor temporari).

3.5.1. Distrofii primare

3.5.1.1. Distrofii primare cicatriciale

3.5.1.1.1. Anomalii de număr

a) Anodonţia parţială (hipodonţia)

b) Anodonţia totală

c) Dinţi supranumerari

3.5.1.1.2. Anomalii de volum

a) Microdonţia

b) Macrodonţia

3.5.1.1.3. Anomalii de formă

3.5.1.1.4. Anomalii de structură

Sunt distrofii propriu-zise, cauzate de formarea deficitară a

matricei organice (hipoplazii), sau prin deficienţe în mineralizarea

ulterioară (displazii).

3.5.1.1.5. Anomalii de poziţie

a) Distopii : ectopie = vestibulo-poziţie

entopie = oro-poziţie

b) Rotaţii = răsuciri ale dinţilor în jurul axului vertical

c) Transpoziţii dentare

d) Heteropoziţii


18

Dinţi situaţi în sinusul maxilar, orbită, planşeul bucal, etc.

e) Incluzia (retenţia) dentară

Dintele respectiv nu a erupt pe arcadă, deşi este format.

3.5.1.1.6. Distrofii complexe

Sunt reprezentate de modificări de formă, poziţie şi structură.

a) Dinţii Hutchinson

b) Dinţii Moser

3.5.1.2. Distrofii primare evolutive

a) Amelogeneza imperfectă ereditară

b) Dentinogeneza imperfectă ereditară

c) Odontogeneza imperfectă

d) Melanodonţia infantilă Beltrami

3.5.2. Distrofii dentare secundare

3.5.2.1. Caria circulară

3.5.2.2. Caria galopantă (sindromul Dubreuil Chambardel)

Anomalii de culoare (discromii dentare)

- fluoroza:

- colorări alimentare, sau legate de unele obiceiuri

- obiceiuri de cosmetizare (estetice)

- colorări medicamentoase: tetraciclina

Tratament


19

CURSUL 2. – 2 ore

II. PLAN DE CURS: Noţiuni generale despre tratamentul

protetic al afecţiunilor coronare.

Clasificare PFU. Principii de bază în prepararea dinţilor pentru

aplicarea PFU (ergonomice, bioprofilactice şi biomecanice).

NOŢIUNI GENERALE DESPRE TRATAMENTUL PROTETIC AL

AFECŢIUNILOR ODONTALE CORONARE

4.1. Etapizarea tratamentelor

4.1.1. Tratamente preprotetice nespecifice

- tratamentul de urgenţă

- igienizarea

- extracţia dinţilor irecuperabili

- tratamente odontale (obturaţii simple şi radiculare)

- rezecţii apicale, chirurgie parodontală

4.1.2. Tratamente proprotetice ( preprotetice specifice)

Sunt reprezentate de acele manopere care sunt urmate în mod

obligatoriu de protezare.

- protezarea provizorie

- gingivectomii, gingivo-osteoplastii ("alungire chirurgicală"

a coroanelor dentare)

- depulpări în scop protetic (dinţi egresaţi, malpoziţionaţi,

etc.)

- implante

Există şi alte tratamente proprotetice la care se apelează, în caz

de realizare a unor proteze parţiale sau totale, în scopul optimizării


20

condiţiilor oferite de elementele câmpului protetic : adâncirea şanţurilor

vestibulare, frenotomii şi frenoplastii, rezecţia modelantă a torusurilor şi

tuberozităţilor, regularizarea sau plastia crestelor alveolare, etc.

4.1.3. Tratamentul protetic

4.2. Succesiunea fazelor clinice (C) şi de laborator (L)

Tratamentul protetic al afecţiunilor coronare constă deci în:

- exereza ţesuturilor afectate

- pregătirea corespunzătoare a ţesuturilor dentare rămase

(preparare cavitară, preparare periferică)

- refacerea integrităţii morfo-funcţionale a dintelui prin

proteza fixă unidentară realizată în urma succesiunii fazelor clinice

şi tehnice.

4.3. Protezele fixe unidentare

4.3.1. Definiţie

Sunt piese artificiale de mică dimensiune, care refac morfologia

unui singur dinte, executându-se printr-o succesiune de faze clinice şi

tehnice, şi care se agregă prin cimentare la coroana sau rădăcina dinţilor,

special preparaţi în acest scop.

4.3.2. Clasificarea protezelor fixe unidentare

A. După material

B. După aspect

C. După procedeul de realizare

- tehnologii clasice tradiţionale

- tehnologii moderne

D. După modul de agregare

E . După modul de fixare

F. După indicaţia clinică (scop)

G. După întinderea leziunilor restaurate:

- reconstituire (completare)

- acoperire parţială sau totală

- substituire


21

4.4. Modalităţi de tratament al afecţiunilor coronare

4.4.1. Reconstituirea morfologiei şi funcţiilor coroanei dentare

prin completare

Indicaţii

Posibilităţi

a) Obturaţiile

Avantaje

Dezavantaje

b) Inlay-urile (incrustaţii)

Avantaje

Dezavantaje

4.4.2. Acoperirea = coroane de înveliş

Indicaţii :

Ele pot fi coroane estetice,metalice, mixte; de asemenea pot fi

parţiale sau totale.

4.4.3. Substituirea

Indicaţii

Cerinţe

Uneori, indicaţia iniţială a tipului de restaurare se poate modifica

pe parcursul pregătirii dintelui, trecându-se de la reconstituire la

acoperire, sau de la prepararea pentru acoperire, la metoda substituirii.

PRINCIPII DE BAZĂ ÎN PREPARAREA DINŢILOR ŞI ÎN

REALIZAREA PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE

În funcţie de dinte şi de tipul de proteză fixă unidentară,

prepararea dintelui, care constă în exereză de ţesuturi dentare, diferă în

detalii, dar are principii generale comune: ergonomice, biofuncţionale,

biomecanice.

5.1. Principii ergonomice

A. Ergonomia este o ştiinţă interdisciplinară ce stă la baza

desfăşurării acţiunilor umane, mai ales a relaţiilor om-maşină-mediu de


22

muncă (dicţionarul enciclopedic). Ea constă în "preocuparea de a adapta

omul la munca sa şi munca la om".

B. Caracteristicile muncii stomatologului

C. Riscurile profesionale

5.1.1. Organizarea muncii

Experienţa (negativă!) acumulată, apoi studii ştiinţifice de

ergonomie, au dus la perfecţionarea poziţiei şi metodelor de lucru şi la

măsuri de profilaxie a afecţiunilor profesionale prin mijloace protective:

poziţie mai comodă, halat, mască, mănuşi, ochelari, turbine silenţioase,

eliminarea arsenului, mercurului, şlefuire în mediu umed, aspiraţie

continuă, etc.

Clasic se lucrează cu pacientul în poziţie şezândă în fotoliul

dentar, cu capul în continuarea trunchiului .

Modern: poziţia ergonomică recomandată de FDI: pacientul este

culcat în decubit dorsal, aproape de poziţia orizontală (20), pe

fotoliile moderne, reglabile prin comenzi digitale. Medicul şi

asistenta lucrează şezând pe noile tipuri de taburete pe rotile

(manevrabile), cu spătar, reglabile în înălţime

Organizarea cabinetului stomatologic

Utilizarea informaticii în problemele organizatorice de evidenţă

a pacienţilor, a examinărilor şi manoperelor efectuate, de gestiune a

materialelor, de evidenţă contabil- financiară, scutind pe medic şi

personalul său ajutător de risipă de timp şi eforturi în afara actului medical

propriu-zis.

5.1.2. Şlefuirea raţională a dinţilor

Prepararea dinţilor pentru a primi proteza fixă unidentară indicată,

este un act microchirurgical, traumatizant, care constă în exereza de

ţesuturi dentare afectate, dar şi sănătoase.

Fiind act chirurgical, presupune încă o serie de condiţii, care se

pot încadra tot în principiul ergonomic:

- iluminarea corectă a câmpului operator

- asepsie şi antisepsie

- anestezie pentru evitarea durerii


23

- lucru în echipă: medic şi asistentă, în vederea degajării şi

protecţiei câmpului operator şi a multor manopere care necesită "4

mâini"

- răcire continuă cu jet de apă sau amestec (spray) apă-aer

- utilizarea celor mai adecvate instrumente ca mărime şi formă

pentru zona respectivă :ocluzal, interdentar, parapulpar, coletal, în

smalţ sau dentină

- instrumentele abrazive să fie de bună calitate: active, neuzate şi

bine centrate, fără vibraţii

- alegerea vitezei de acţionare corespunzătoare manoperei şi

zonei.

- granulaţia pietrei utilizate în şlefuire

- forma frezei (profilul) se alege în funcţie de scop, de zona de

lucru

- direcţia de rotaţie

Schimbarea frezelor : în scop ergonomic, al eficienţei şi rapidităţii

şlefuirii, asistenta, în faza de pregătire a cabinetului şi a pacientului pentru

lucru, aplică în fiecare din terminalele operatorii câte un alt tip de freză,

dintre cele mai utile pentru manopera de şlefuire.

Pe de altă parte, medicul utilizează un instrument abraziv pe toate

feţele la care are acces cu el, unde acesta este adecvat şi chiar la mai

mulţi dinţi care trebuie preparaţi în şedinţa respectivă, apoi alege altă

freză deja montată în alt terminal operator.

În concluzie, principiul ergonomic are ca scop o eficienţă maximă

cu efort minim pentru medic şi disconfort minim pentru pacient.

5.2. Principii biofuncţionale

Obiectivul curativ al proteticii dentare, de refacere morfo-

funcţională a integrităţii dinţilor şi arcadelor dentare, trebuie realizat în aşa

fel, încât să nu se producă daune (sau să fie cât mai mici), asupra stării

generale şi asupra ţesuturilor aparatului dento-maxilar, în cadrul

manoperelor de preparare a dinţilor, amprentare etc., aşa cum prescrie

anticul dicton „primum non nocere, deinde salutare”.

5.2.1. Protecţia pacientului – se realizează atât în ceea ce

priveşte starea generală, cât şi psihicul acestuia.


24

5.2.2. Menajarea ţesuturilor dentare (protecţia tisulară)

În protetica dentară, aplicarea protezelor fixe unidentare

presupune o anumită preparare a dintelui respectiv, atât prin exereza

ţesuturilor afectate, cât şi a unor cantităţi (zone) de substanţă dentară

sănătoasă (smalţ, dentină). Aceasta este necesară pentru :

- asigurarea posibilităţii de inserţie a lucrării

- asigurarea integrării protezei fixe unidentare în contururile

normale ale dintelui respectiv

- prevenirea riscului de fracturare a dintelui, prin protecţia

cuspizilor şi a marginilor incizale, prin bizotări corecte etc.

- prevenirea descimentării protezelor fixe unidentare prin crearea

unor forme de retenţie sau realizarea de retenţii suplimentare (puţuri,

şanţuri).

Acest principiu de „protecţie tisulară” se referă deci la şlefuirea

reducţională strict necesară.

5.2.3. Protecţia pulpei dentare

5.2.3.1. Factorii care pot agresa pulpa în timpul manoperelor

terapeutice pot fi mecanici, termici, chimici şi bacterieni.

Se recomandă păstrarea unui strat de dentină de minimum 2 mm

grosime când este posibil. Neprotejată după şlefuire, dentina se

infectează, de aceea e mult mai sensibilă în zilele următoare şlefuirii.

5.2.3.2. Prevenirea afectării pulpei dentare

a) Măsurile de prevenire:

- şlefuire cu răcire continuă cu spray de apă şi aer

- şlefuire economicoasă

- şlefuire intermitentă

- şlefuire fără presiune

- utilizarea instrumentelor active, neuzate

b) Protecţia bonturilor dentare

Scopul protecţiei dinţilor şlefuiţi:

- să nu permită acţiunea agenţilor termici, mecanici şi chimici

asupra fibrelor Tomes şi a filetelor nervoase (prevenirea durerii)

- să oprească scurgerea limfei dentare şi penetrarea florei microbiene şi a

toxinelor spre pulpă (prevenirea infecţiei pulpare).


25

5.2.4. Protecţia parodonţiului marginal

Începe cu alegerea judicioasă a nivelului de plasare a limitei

cervicale a preparaţiei dentare, alegere care nu se face la întâmplare.

Plasarea supra-, juxta- sau subgingivală a limitei cervicale a

preparaţiei va ţine cont de vârsta pacientului, starea sănătăţii sale

parodontale şi necesităţile fizionomice.

În ce priveşte sănătatea parodontală, sunt descrise două tipuri

extreme de parodonţiu:

- care oferă condiţii favorabile

- care defineşte o situaţie defavorabilă.

Când condiţiile impun alegerea unei limite subgingivale (sulculară,

intracreviculară), esenţială este păstrarea intactă a „spaţiului biologic”.

Spaţiul biologic este reprezentat de zona de ataşament (inserţie) a

ţesuturilor gingivale la suprafaţa radiculară. Între fundul şanţului gingivo-

dentar şi marginea liberă a crestei osoase alveolare, se poate descrie un

ataşament epitelial (inserţie epitelială), dublat de un ataşament conjunctiv

subiacent. Această legătură epitelio-conjunctivă a gingiei pe dintele

prezent, reprezentând „spaţiul biologic”, răspunde la orice agresiune

protetică prin retracţii gingivale şi osoase necontrolabile, definitive.

Pe lîngă respectarea cu stricteţe a spaţiului biologic, este indicat

ca limita protetică să urmeze perfect forma festonată a crestei gingivale

marginale.

Pentru ca parodonţiul marginal să nu fie lezat prin manoperele de

şlefuire sau amprentare, se efectuează în prealabil dilatarea şanţului

gingivo-dentar.

Dacă anterior şlefurii există o suferinţă a parodonţiului marginal,

ea se înlătură, prin îndepărtarea spinilor iritativi şi printr-un tratament

antiinflamator adecvat.

După dilatarea sulcusului, se face o şlefuire adecvată, nu mai

adâncă de 0,35 – 0,50 mm, urmată de o amprentă corespunzătoare şi o

proteză fixă unidentară corect adaptată axial şi transversal, perfect

lustruită şi cu convexităţi axiale moderate, vestibulare şi orale, care să

respecte emergenţa dintelui.

Trebuie acordată o atenţie deosebită, ca în momentul fixării

provizorii şi definitive, să nu rămână surplus de ciment în interiorul

sulcusului.


26

5.2.5. Protecţia dinţilor adiacenţi, antagonişti şi a părţilor moi

În timpul şlefuirii dinţilor există riscul lezării unor formaţiuni

anatomice din apropiere.

Cauze : - neatenţia sau oboseala medicului

- instrumente neadecvate sau descentrate

- mişcări intempestive ale pacientului

Consecinţe : plăgi, hemoragii, fracturi dentare, riscul de carie în

zonele şlefuite accidental.

Măsuri de prevenire :

- instruirea pacientului să nu facă mişcări bruşte

- deschiderea gurii se face diferenţiat, în funcţie de localizarea

suprafeţei dentare care se şlefuieşte

- mâna operatorului să fie sprijinită

- protejarea zonei de lucru

- aplicarea unor benzi metalice (matrice) interdentar, pentru

protecţia dintelui vecin, la separare

- utilizarea discurilor monoactive pentru separare

- alegerea diametrelor corespunzătoare pentru discuri şi pietre

- instrumentele abrazive nu se scot din gură decât după oprirea

turaţiei

- la aparatul Dentior 3, nu se lasă paleta pedalei în poziţia „blocat”

5.2.6. Integrarea ocluzală a protezei fixe unidentare

Când PFU este „integrată” corect ocluzal, va asigura :

- un aspect morfologic normal

- contacte interdentare funcţionale

O adaptare ocluzală incorectă poate fi reprezentată de :

- relief ocluzal atenuat sau plan

- contact prematur în relaţia centrică şi intercuspidară maximă

- contacte relativ corecte în RC şi IM, dar producând interferenţe

în timpul mişcărilor funcţionale mandibulare

Consecinţe posibile :

- afectarea parodonţiului profund al dintelui în cauză, prin traumă

ocluzală.

- afectarea parodonţiului profund al antagoniştilor

- induce bruxism prin tendinţa de a elimina contactul anormal

- îmbolnăviri ale musculaturii masticatorii şi ATM .


27

5.3. Principii biomecanice în realizarea protezelor fixe

unidentare

Proteza fixă unidentară realizată trebuie să poată fi inserată pe

dintele preparat, să aibă retenţie, stabilitate şi rezistenţă, să nu pericliteze

rezistenţa dintelui pe care se aplică, ci dimpotrivă, să-l consolideze.

5.3.1. Retenţia – este fenomenul fizic care constă în fricţiunea

dintre suprafeţele preparaţiei şi cele ale protezei fixe unidentare, care sunt

paralele cu axul de inserţie al protezei fixe unidentare.

Retenţia se opune deci dislocării gingivo-ocluzale a protezei fixe

unidentare. Mai poartă numele de retenţie primară, căci ea se perfectează

prin cimentarea protezei fixe unidentare, care conferă retenţia secundară,

realizând împreună fixarea.

Modalitatea realizării retenţiei:

- extracoronară, tip „manşon”

- intracoronară, tip „încastrare”

- intraradiculară

- combinată

Se admite şi se recomandă o mică abatere de la paralelism, 2º -

6º între feţele opuse, cu scopul de a permite inserţia protezei fixe

unidentare respective :

- convergenţă spre ocluzal la bonturile dentare (dinţii şlefuiţi pentru

coroane de înveliş)

- divergenţă spre ocluzal la cavităţile pentru inlay şi lojele

radiculare pentru pivoturi

a) Valoarea retenţiei este direct proporţională cu gradul de

paralelism.

Cea mai indicată este forma cilindro-tronconică a bontului coronar.

De reţinut faptul că prin „bont retentiv” se înţelege nu un bont cu

retenţie bună, ci unul incorect preparat, cu circumferinţa mai mare spre

ocluzal, sau la alt nivel decât cervical, sau un bont cu zone convexe

neşlefuite.

b) Retenţia este direct proporţională cu mărimea pereţilor axiali ai

bontului, deci un bont mai înalt sau mai voluminos asigură o retenţie mai

bună. La dinţii cu volum mic va fi necesar să realizăm pereţii cât mai

paraleli (bont cilindric), şi (sau) sisteme de retenţie suplimentară : puţuri,

şanţuri, casete, mai ales când dinţii respectivi vor fi stâlpi de punte.


28

5.3.2. Stabilitatea – previne dislocarea protezei fixe unidentare de

către forţe ce acţionează în sens apical, oblic sau orizontal, deci ea se

opune forţelor masticatorii.

Stabilitatea şi retenţia se condiţionează reciproc; factorii ce măresc

retenţia, măresc şi stabilitatea şi invers.

Factori pozitivi : - înălţimea dinţilor

- paralelismul pereţilor

- retenţiile suplimentare

Factori negativi : - bonturi scurte

- bonturi prea conice

- deformarea protezelor fixe unidentare

Stabilitatea mai depinde şi de alţi factori .

5.3.3. Axa de inserţie – este linia imaginară de-a lungul căreia se

aplică sau se scoate proteza fixă unidentară de pe bont (out-line, line of

draw). Ea trebuie calculată de medic.

Pentru coroane unitare, deci când există dinţii adiacenţi, de obicei

nu sunt probleme.

În plan mezio-distal axul de inserţie trebuie să fie paralel cu zonele

de contact proximale şi corespunde în general cu axul dintelui.

În plan vestibulo-oral, axul de inserţie al protezei fixe unidentare

va fi paralel cu axul dintelui la molari şi premolari. Faţă de planul vertical

(sagital), acest ax este uşor înclinat spre vestibular la maxilar şi spre

lingual la mandibulă, conform poziţiei acestor dinţi pe arcade. La dinţii

frontali axul de inserţie va fi paralel cu jumătatea sau treimea incizală a

feţei vestibulare.

5.3.4. Rezistenţa preparaţiei – este un factor biomecanic

esenţial în terapia afecţiunilor coronare prin proteze fixe unidentare. Ea se

asigură prin :

- manopere preprotetice de consolidare odontală (obturaţii simple,

reconstituiri armate)

- pregătire raţională – şlefuire economicoasă (strict necesară)

- şlefuire de la obturaţie spre dinte la obturaţiile simple

- la dinţii cu obturaţii armate şi la cei cu pereţi dentinari subţiri,

direcţia de rotire a instrumentului abraziv se preferă a fi dinspre

dinte spre obturaţie


29

- realizarea de cavităţi pentru inlay cu pereţi verticali cu o

divergenţă foarte mică spre ocluzal şi cu peretele pulpar plan

- protejarea cuspizilor când pereţii cavităţii pentru inlay sunt

subţiri, prin acoperire metalică

- realizarea corectă a lojei radiculare pentru pivoturi turnate

5.3.5. Rezistenţa protezei fixe unidentare – depinde de :

- materialul din care este confecţionată (metal, ceramică,

acrilat)

- de corectitudinea fazelor tehnice, mai ales turnarea

- de grosimea coroanei la nivel ocluzal la dinţii laterali şi a

feţei orale la frontalii superiori

- de grosimea pereţilor axiali (verticali)

- de sistemul de fixare între cele două componente ale

coroanelor mixte: cea metalică şi cea fizionomică

- de grosimea pivotului la locul de unire între porţiunea

coronară şi cea radiculară a lui.


30

CURSUL 3. – 2 ore

III. PLAN DE CURS: Reconstituirea coronară prin incrustaţii

(indicaţii, contraindicaţii, avantaje, dezavantaje).

Pregătirea dinţilor pentru realizarea inlay-urilor. Accidente şi

complicaţii după aplicarea inlay-urilor.

RECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN INCRUSTAŢII (INLAY)

6.1. Generalităţi

6.1.1. Etimologie : în limba engleză: in = înăuntru

lay = situare

6.1.2 Definiţie: inlay-urile sunt proteze fixe unidentare realizate în

laborator şi cimentate ulterior în cavităţi special preparate în prealabil,

reconstituind astfel morfologia afectată de unele leziuni ale coroanelor

dentare, în special carii, în condiţii superioare obturaţiilor.

6.1.3. Materiale

6.1.4. Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice:

- refac corect morfologia ocluzală

- refac corect proximal: punctul de contact, ambrazura ocluzală şi

cea parodontală

- protejează smalţul prin acoperirea zonelor bizotate cavo-

superficiale

- pot proteja unii cuspizi periclitaţi, prin acoperirea acestora

- sunt rezistente, fiabile

- sunt neutre chimic şi biologic


31

6.1.5. Dezavantaje:

- sunt exigente privind execuţia clinică şi tehnică

- au un anumit grad de periclitare a dintelui respectiv, mai ales la

premolarii cu pereţi restanţi subţiri

6.1.6. Indicaţii:

- reconstituire morfo-funcţională a dinţilor afectaţi de carii mai puţin

extinse sau puţin profunde

- retentori (elemente de agregare) pentru punţi de întindere mică

- imobilizarea dinţilor parodontotici

- sprijin pentru proteze scheletate (lăcaş în inlay pentru pinten)

-refacerea ocluziei funcţionale sau prevenirea disfuncţiilor ocluzale

6.1.7 Contraindicaţiile relative ale inlay-urilor:

- procese carioase prea extinse

- predispoziţie marcată la carii

- pe dinţi depulpaţi, care sunt mai friabili

- igienă bucală deficitară

-retentori pe stâlpi terminali sau intermediari în edentaţii intercalate

întinse

-tineri sub 18 ani

- ocluzii nefavorabile

6.1.8 Clasificarea inlay-urilor:

A. După materialul din care se confecţionează:

- metalice

- ceramice

- compozite

- polisticle ( din sticlă polimerică) ex. : Artglass, Belleglass HP

- combinate (metalo-ceramice)

B. După aspect :

- fizionomice

- nefizionomice

C. După complexitate :

- simple

- compuse: - cu crampoane (pivoturi dentinare) = pinlay

- cu pivot radicular=inlay corono-radicular

- cu glisieră


32

- cu clavetă

- cu şurub

- intricate (din două părţi) etc.

D. După acces (Le Huche):

- acces simplu

- acces dificil

E. După clasificarea cavităţilor elaborată de Black (1891):

Clasa I: cavităţi carioase ce apar în şanţuri şi fosete:

- ocluzal la molari şi premolari

- în cele 2/3 ocluzale ale feţelor vestibulare ale molarilor

- pe feţele orale ale molarilor şi incisivilor

Clasa a II-a: cavităţi proximale ale molarilor şi premolarilor

Clasa a III-a: cavităţi pe feţele proximale ale incisivilor şi caninilor,

care nu afectează unghiul incizal

Clasa a IV-a: cavităţi pe feţele proximale ale incisivilor şi caninilor

care afectează şi un unghi incizal sau impune refacerea acestuia

Clasa a V-a: cavităţi în treimea gingivală (carii de colet)

F. După clasificarea lui Hess a cariilor

Se realizează după numărul de feţe dentare afectate sau cuprinse

de carie (inlay).

Hess asimilează coroana dentară cu un cub cu 6 feţe (molarii şi

premolarii), din care una este joncţiunea corono-radiculară.

Clasa A: carie pe o faţă (indiferent care )

Clasa B: carie pe două feţe

Clasa C: carie pe trei feţe

Clasa D: carie pe patru feţe

Clasa E: carie pe cinci feţe

Clasa F: lipsa coroanei dentare

Cariile din clasele A,B,C se tratează prin obturaţii sau inlay-uri.

Cariile din clasele D şi E ( dar nu profunde) se pot trata prin

coroane de înveliş.

Clasa F necesită tratament prin coroane de substituţie.

Uneori şi în carii localizate pe trei feţe (clasa C) se indică o

coroană de substituţie.

Alteori se poate realiza inlay în clasa E (pe cinci feţe) numit “twin-

lock” (twin = geamăn, lock = lacăt, zăvor).


33

Pentru a fi mai uşor acceptată de specialişti, Hess a asociat clasificarea

sa cu litere A -F, cu cea clasică a lui Black , cu cifre romane I - IV.

Exemplu : - carie ocluzală = A I

- carie mezială = A II

- carie vestibulară = A I

- carie de colet = A V

- carie O M = B II

- carie O D = B II

- carie O V = B I

- carie V O L = C I

- carie M O D = C II

G. Clasificarea inlay-urilor după topografie

Poate fi considerată cea mai utilă, mai sugestivă, litera sau literele

indicând nu numai numărul de feţe, ca la clasificarea lui Hess, dar şi care

anume, litera fiind iniţiala denumirii feţei respective :

O = ocluzal

M = mezial

D = distal

L = lingual

V = vestibular

Numărul de iniţiale ne indică numărul de feţe interesate de

leziune, de preparaţie şi de inlay:

OM = ocluzo-mezial

OD = ocluzo-distal, etc.

6.1.9.Stabilirea diagnosticului şi indicaţiei de tratament

Examenul clinic al dintelui în cauză trebuie să scoată în evidenţă :

- leziunea (carie, eroziune cuneiformă , etc.)

- localizarea, întinderea şi profunzimea ei

- rezistenţa pereţilor cavităţii respective

- starea pulpei dentare

- relaţiile leziunii cu parodonţiul marginal

-statusul parodontal (parodonţiul inflamat trebuie tratat în prealabil)

- rapoartele interdentare cu dinţii adiacenţi şi cu cei antagonişti

Examenul radiologic este necesar uneori, pentru a se releva

grosimea stratului dentinar cavo-pulpar.

Diagnosticul trebuie să precizeze : leziunea, localizarea (dintele,

faţa sau feţele afectate) şi profunzimea.


34

Exemplu: carie ocluzo-proximală profundă la 1.6.

Indicaţia protetică se pune răspunzând la următoarele întrebări:

- este indicat un inlay?

- ce tip :simplu , compus, ce retenţii vor fi preparate ?

- din ce material ?

6.2.Prepararea cavităţilor pentru inlay

6.2.1.Obiectivele urmărite şi fazele de preparare

Obiective:

- oprirea evoluţiei afecţiunii

- realizarea unei cavităţi care să permită inserţia şi dezinserţia

piesei într-un singur ax

- lucrarea să fie stabilă şi rezistentă la presiunile masticatorii (să

nu se disloce sau fractureze)

- să nu pericliteze dintele (pereţii, cuspizii)

Prepararea cavităţii se face după principiile şi în succesiunea de

faze descrise de Black:

- deschiderea cavităţii

- exereza dentinei afectate

- extensia preventivă

- asigurarea rezistenţei pereţilor

- asigurarea retenţiei

- bizotarea marginilor

- verificarea cavităţii, retuşarea

Există câteva diferenţe importante faţă de pregătirea cavităţii

pentru obturaţii.

6.2.2.Cavitatea ocluzală (clasa I Black , A I Hess)

Caracteristici: este uşor de abordat şi de preparat.

Prepararea cavităţii trebuie realizată în aşa fel încât să nu se

deschidă camera pulpară .

Deschiderea cavităţii – constă în lărgirea orificiului de deschidere

din smalţ. Această manoperă se poate realiza :

- cu freze globulare diamantate sau din oţeluri extradure, fie cu

diametrul mai mare decât al orificiului carios din smalţ, acţionând axial

spre cavitate, fie cu diametrul mai mic, introduse în cavitate, şi care

acţionează în momentul scoaterii prin înclinarea poziţiei piesei (frezei).


35

- cu freze cilindrice - diamantate sau din oţel, cu diametrul egal

sau mai mic decât al orificiului carios, (sau cu diametrul mai mare, dar cu

vârf conic), şi cu care se acţionează lateral şi circular. Lărgind

deschiderea se realizează totodată şi conturarea primară a cavităţii.

Exereza dentinei afectate – se face cu freze globulare mai mari.

Controlul acestei manopere se face prin inspecţie (culoarea

dentinei), palparea cu sonda (“strigătul dentinar“), sau cu substanţe cario-

test care colorează numai dentina afectată (decalcifiată). Se elimină astfel

riscul recidivei de carie.

Extensia preventivă = definitivarea conturului se referă la

înglobarea în preparaţie a unor fisuri şi fosete intercuspidiene, zone

hipoplazice din vecinătatea preparaţiei, considerate – prin inspecţie şi

palpare cu sonda –“zone de risc”.

De asemenea extensia preventivă se referă şi la plasarea

marginilor cavităţii în zone de autocurăţire.

Asigurarea rezistenţei pereţilor cavităţii se obţine prin

păstrarea unor pereţi cât mai groşi posibil, dar cu îndepărtarea prismelor

de smalţ subminate de procesul carios al dentinei subiacente.

Prepararea unor unghiuri uşor rotunjite la locul de întâlnire între

peretele pulpar (orizontal) al cavităţii şi cei verticali, contribuie de

asemenea la asigurarea rezistenţei pereţilor.

Asigurarea retenţiei şi stabilităţii – se realizează prin

prepararea cu freze cilindrice a pereţilor verticali aproape paraleli, doar cu

2 - 4˚ divergenţă spre ocluzal, pentru a permite inserţia. Retenţia depinde

şi de mărimea suprafeţelor de fricţiune, deci cavităţile cu pereţi verticali

mai înalţi sunt mai retentive decât cele cu adâncimea mai mică.

Stabilitatea inlay-ului este direct proporţională cu valoarea

retenţiei, dar mai depinde şi de forma bazei cavităţii.

Când cavitatea e profundă şi orizontalizarea ei prin frezare ar

periclita coarnele pulpare, se recomandă prepararea cu trepte, sau

aplicarea unei baze orizontale de ciment .

Tot pentru o bună stabilitate, conturul ocluzal al cavităţii nu se face

rotund, ci asimetric, la care de obicei obligă extensia preventivă.

Bizotarea marginilor cavităţii se face obligatoriu la inlay-ul

metalic ocluzal, cu o înclinaţie de 45˚ faţă de axul de inserţie şi pe 1/3 -

1/2 din grosimea smalţului.


36

Le Huche precizează că bizotarea ocluzală şi gradul ei de

înclinare depinde şi de direcţia prismelor de smalţ , cu dispoziţie

perpendiculară pe suprafaţa dintelui.

Acolo unde prepararea le secţionează, nu e necesară bizotarea,

dar ea se impune în zonele unde suprafaţa preparată este paralelă sau

aproape paralelă cu axul prismelor.

La inlay-urile fizionomice, fixate prin tehnici adezive, nu se face

bizotare.

Verificarea cavităţii În final cavitatea ocluzală realizată şi numită

“casetă simplă” , are teoretic o formă de paralelipiped cu 5 pereţi:

- un perete orizontal

- patru pereţi verticali:

- vestibular;

- distal;

- oral;

- mezial

Există 8 linii angulare la unirea între pereţi (4 linii verticale şi 4 linii

orizontale).

Sunt şi patru puncte angulare (colţuri), la locul de întâlnire dintre

câte trei pereţi ai cavităţii (D-V-P; D-O-P; M-O-P; M-V-P).

Se controlează să nu existe zone retentive care ar dăuna

machetării. Acest control se face :

- prin inspecţie directă sau cu oglinda

- pe o amprentă sau model de studiu

- ultramodern cu sistemul computerizat “Cerec”, studiind şi

măsurând tridimensional, pe un monitor, imaginea preluată din cavitatea

bucală de o cameră video. Unii autori recomandă finisarea cavităţii,

deoarece instrumentele diamantate, chiar cele cu granulaţie fină, lasă

rugozităţi care împietează machetarea sau amprentarea. Manopera este

dificil de realizat, căci discurile de hârtie sau gumele nu au acces total.

Frezele de oţel produc însă suprafeţe mult mai netede decât cele

diamantate.

Cavitatea de clasa I Black – situată pe feţele vestibulare sau

orale ale molarilor şi cele orale ale frontalilor (în gropiţele cingulare), se

prepară asemănător. Peretele pulpar va fi plat, iar ceilalţi cât mai paraleli,

căci adâncimea cavităţii nu poate fi mare.


37

6.2.3. Prepararea cavităţilor de clasa a II-a Black pentru inlay:

sunt cele de pe feţele proximale ale molarilor şi premolarilor.

Situaţii posibile :

a) Dacă leziunea este situată pe faţa mezială lângă un spaţiu

edentat, nu prea aproape de faţa ocluzală, se poate prepara o casetă

simplă mezială cu 5 pereţi: vestibular, oral, ocluzal, gingival şi axial

(parapulpar).

b) Caseta simplă proximală deschisă ocluzal

Este o modalitate utilizată obligatoriu pentru acces în cavitate, în

toate cavităţile proximale distale, dar şi în cele meziale cu dintele adiacent

prezent, chiar dacă plafonul (peretele ocluzal ) este gros.

Se prepară o casetă simplă verticală cu 4 pereţi: 3 verticali:

vestibular, oral, şi axial ( parapulpar) şi unul orizontal (peretele gingival).

Peretele gingival poate fi înclinat puţin spre interior, în scopul

creşterii stabilităţii inlay-ului.

Peretele axial trebuie să fie uşor convergent (2-4˚) cu axul dintelui,

înspre ocluzal, în vederea inserţiei.

Pereţii vestibular şi oral sunt divergenţi între ei spre ocluzal,

pentru inserţie şi convergenţi spre dintele adicent, pentru retenţia

orizontală (după Black).

c) Caseta dublă (cavitate compusă) - este modalitatea cea mai

utilizată de preparare a unei cavităţi de clasa a II-a Black, realizând două

casete unite :

- una proximală, verticală

- una ocluzală, orizontală

În acest caz pereţii verticali vestibular şi oral ai cavităţii proximale,

pot fi divergenţi nu numai spre ocluzal pentru inserţie, dar şi spre dintele

adiacent, fie că ne obligă procesul carios proximal, fie pentru realizarea

extensiei preventive şi pentru asigurarea rezistenţei pereţilor verticali.

Dimensiunile cavităţii verticale sunt dictate deci de procesul carios

şi de profilaxie.

Dimensiunile cavităţii ocluzale în smalţ sănătos sunt dictate de

cerinţe de retenţie, stabilitate şi rezistenţă. Pentru inlay-ul metalic,

adâncimea cavităţii ocluzale poate fi mai mică (2-3 mm) decât pentru

obturaţia de amalgam.


38

Forma retenţiei (casetei) ocluzale - poate fi diferită în funcţie de

starea feţei ocluzale ( carii, fisuri, gropiţe) şi anume: coadă de rândunică,

trapez cu baza mică spre proximal, Y, T,dublu T, F, cârlig, treflă etc.

Istmul casetei duble ocluzo-proximale este locul îngust de unire a

celor două casete, în dreptul treptei centrale. Clasic se recomandă ca

lăţimea istmului să fie de 1/3 din diametrul ocluzal.

Timpii de preparare a unei cavităţi de clasa a II-a pentru inlay

(simplu sau dublu ) sunt aceiaşi ca la clasa I, cu unele diferenţe.

Bizotarea peretelui gingival se face de obicei mai fin (0,5mm), căci

smalţul se subţiază înspre colet. De asemenea marginile cavităţii verticale

se bizotează mai puţin decât cele ale cavităţii ocluzale.

Treapta centrală trebuie şi ea rotunjită fin, pentru a nu periclita

modelul, macheta sau inlay-ul .

În final, fiind o cavitate dublă ocluzo- proximală, i se pot descrie în

scop didactic mai mulţi pereţi şi unghiuri.

De obicei datorită formei de contur a cavităţii ocluzale, unele linii şi

puncte angulare nu există, pereţii verticali fiind uniţi curbiform între ei,

cum s-a văzut la cavitatea ocluzală.

6.2.4.Preparări atipice ale cavităţilor ocluzo- proximale pentru

inlay (după Le Huche)

a. Pereţii pulpar şi gingival înclinaţi puţin spre interior, pentru a

mări stabilitatea

b. Şanţ de blocaj în peretele gingival

c. Nervura de blocaj în peretele gingival

d. Treaptă negativă în peretele pulpar, tot cu scop retentiv

e. Puţuri ocluzale (tuneluri) intradentinare de 2-3 mm adâncime şi

0,6-0,7 mm diametru

f. Tehnica “slice-cut” ( secţiune în felie )

g. Tehnica “slice-lock”

h. Tehnica “slice-channel

i. Tehnica “slice-concav”

j. Clavetarea ocluzală oblică (clavette = cheiţă, pană). O tijă

turnată se cimentează imediat după cimentarea inlay-ului, în tunelul ce-l

străbate oblic (tunel păstrat la turnare printr-o tijă de grafit) şi pătrunde

circa 2 mm şi în dentină. Le Huche o recomandă când cavitatea ocluzală

nu are retenţie (istm).


39

6.2.5.Cavităţile (inlay-urile) MOD = inlay “în şa”.

S-ar părea că problema este numai cu puţin mai complexă decât

la cele duble : MO sau OD, sau că dimpotrivă, unirea lor simplifică şi

perfectează problema retenţiei şi stabilităţii. Rămânând însă doar doi

pereţi (vestibular şi oral), mai ales când sunt subţiri şi cavitatea este

profundă, apare pericolul de fracturare al acestor pereţi, la solicitările

laterale, mai ales la premolari.

Pereţii periclitaţi se scurtează, pentru a-i proteja prin metalul care-i

va acoperi. Proteza fixă unidentară astfel realizată are caractere şi de

inlay („în”) şi de onlay („pe”), de aceea este numită şi inlay-onlay sau

chiar overlay. Alţii le numesc onlay 3/5.

La prepararea cavităţilor MOD se foloseşte deseori tehnica

“slice”, cu convergenţă corespunzătoare (2 - 4˚) spre ocluzal.

6.2.6. Cavităţile de clasa a III- a şi a IV- a Black

Obturarea acestor cavităţi cu răşini compozite este practica

actuală de reconstituire a cariilor dinţilor frontali; ele nu mai cer

macroretenţii, deci fac economie de substanţă dentară.

6.2.7. Cavităţile de clasa a V- a (de colet)

Se tratează atât prin obturaţii (cu amalgam sau cu materiale

compozite), cât şi prin inlay.

Dimensiunile reduse ale cavităţilor respective, mai ales distanţa

mică faţă de camera pulpară, ridică probleme la ambele tipuri de

rezolvare.

Pentru obturaţiile cu RC (răşini compozite) a cariilor de colet,

există două dificultăţi, create de faptul că smalţul este foarte subţire la

acest nivel:

- adezivitatea redusă a compozitelor pe dentină (gravajul acid nu

este permis în dentină, iar limfa dentinară împiedică adeziunea

materialului compozit).

- toxicitatea materialului compozit: tehnicile de “protecţie

dentinară” sunt dificil de aplicat la acest nivel.

Cimenturile ionomer de sticlă (CIS) şi cermeturile, care au în plus

pulbere metalică, sunt utilizate cu mult succes ca material de obturaţie în

cavităţile de clasa a V-a, căci aderă şi la dentină, sunt biocompatibile şi

cario-preventive, eliberând fluor.


40

Prepararea cavităţii pentru inlay clasa a V-a Black

Cavitatea preparată va avea de obicei un aspect reniform (de

rinichi) privită vestibular. Baza cavităţii ( peretele parapulpar ) se

realizează convex, nu plan, pentru a nu periclita camera pulpară .

Unghiurile formate de peretele parapulpar cu ceilalţi pereţi vor fi

puţin mai mari de 90˚. Retenţia nu va fi foarte bună, din cauza adâncimii

reduse a cavităţii, solicitarea este însă redusă în această zonă. Se pot

totuşi realiza două puţuri dentinare, de preferat la extremităţile cavităţii,

pentru a realiza un pinlay.

6.3. Inlay-uri compuse

În acestă categorie sunt cuprinse inlay-urile cu mijloace

suplimentare de retenţie:

- cu crampoane (pivoturi ) intradentinare = pinlay

- inlay-onlay = overlay

- cu nervuri (glisiere) în şanţuri

- inlay cu clavetă

- cu pivoturi radiculare (inlay corono- radicular)

“Inlay-ul in inlay”este indicat ca retentor în punţi mici, mai ales

când dinţii stâlpi au axe nefavorabile inserţiei punţii (prea convergenţi).

Inlay-ul primar are dimensiuni ceva mai mari şi se va cimenta în cavitatea

preparată cu o retenţie adecvată, iar inlay-ul secundar, care aparţine

punţii, se inseră în cavitatea creată în primul inlay, rămânând necimentat

(se cimentează celălalt retentor major al punţii).

6.4. Amprentarea pentru inlay

6.4.1. Metoda directă = machetarea

cu ceară albastră

cu răşini acrilice autopolimerizabile

La ambele metode directe, în caz de incrustaţii proximale, se

adaugă pe faţa respectivă a machetei o peliculă fină de ceară, pentru a

compensa matricea, deci pentru a reface corect punctul de contact.

6.4.2. Metoda indirectă - este similară cu cea descrisă la

amprentarea pentru coroane de înveliş (şi punţi).

Nu pretinde dilatarea şanţului gingival, dar pretinde a se introduce

materialul fluid cu spatule mici sau cu seringa în detaliile cavităţii, înainte

de amprentarea globală (cu portamprentă) a arcadei dentare .


41

De asemenea, la metoda amprentării propriu-zise, nu se uleiază

cavitatea, ci se usucă.

6.4.3. Metoda ultramodernă (amprenta optică).

Pe baza dimensiunilor memorate de computer, se comandă unui

mini-strung cu discuri diamantate, executarea inlay-ului prin sculptarea lui,

în câteva minute ( sub jet de apă ) dintr-un bloc de ceramică, compozit

sau sticlă, (sticlă care se va ceramiza ulterior). Procedeul nu constă deci

într-o machetare şi apoi turnare a inlay-ului, ci în sculptarea lui. Precizia

este de ± 50 microni. Cimentarea se va realiza tot cu tehnica adezivă.

6.5. Proba, adaptarea şi cimentarea incrustaţiilor

Controlul extrabucal - se face întâi pe model

- se detaşează apoi de pe model şi se

controlează cu lupa execuţia tehnică : să nu existe plusuri, dar nici

minusuri, în special să nu lipsească din marginile subţiri corespunzând

bizotării.

Controlul intrabucal – se face după înlăturarea materialului de

obturaţie provizorie (gutaperca este cea mai indicată, căci se detaşează

în bloc, nu aderă de pereţi). Se inseră inlay-ul în ax, să intre prin fricţiune,

prin lovituri uşoare cu un instrument adecvat .

Prin presiuni alternative pe extremităţile lui se încearcă dacă nu

basculează. Se pot depista cauzele cu material de amprentă sau prafuri

de detecţie. Sunt admise retuşuri fine. Diferenţele mici marginale se pot

perfecta prin brunisarea marginilor subţiri ce corespund bizotării.

Se verifică apoi adaptarea ocluzală în IM şi în mişcări funcţionale,

efectuându-se la nevoie şlefuirile indicate de hârtia de ocluzie. Se

lustruieşte apoi pe dinte cu gume ( polipant) mici, cu filţuri mici sau chiar

cu bulete de vată îmbibate în ulei şi aplicate pe freze uzate. Lustruirea în

laborator riscă să deterioreze marginile, dacă nu se face pe model. Se

lustruieşte apoi şi proximal cu atenţie, pe bontul mobil.

Cimentarea

La inlay-urile ocluzo-proximale se finisează joncţiunea dento-

protetică proximală cu benzi abrazive fine, introduse pe sub punctul de

contact.

Trebuie reţinut faptul că pentru inlay-urile din ceramică sau din

răşini compozite, nu este posibilă brunisarea. Aceste inlay-uri se fixează

de obicei cu materiale şi tehnici adezive, mai ales prin fotopolimerizare.


42

La inlay-ul ceramic se gravează acid (cu acid hidrofluoric 7%) şi

feţele respective ale inlay-ului.

6.6. Accidente si complicaţii după aplicarea inlay-urilor

Caria secundară. Cauze:

- indicaţie greşită ( cariopredispoziţie, igienă deficitară)

- lipsa extensiei preventive

- contracţii ale machetei

- contracţii la turnare, prelucrare neglijentă

- margini fragile

- bizotare incorectă

- brunisare neefectuată sau incompletă

Descimentarea. Cauze posibile:

- pereţi verticali prea divergenţi

- adâncime prea mică

- planşeu concav al cavităţilor de clasa I

- pereţi pulpari şi gingivali înclinaţi înafară la cavităţile de

clasa a II-a

- retenţia ocluzală ineficientă sau (mai rar ) fracturarea ei la

inlay-urile ocluzo-proximale

- inexactităţi

- cimentare defectuoasă

Fractura dintelui:

- pereţi subţiri

- pereţi prea verticali ( inserţie forţată)

- cuspizi neprotejaţi

Mortificări pulpare:

- coafaje nereuşite

- şlefuiri incorecte (fără răcire, cu freze uzate, prea

aproape de pulpă).


43

CURSUL 4. – 2 ore

IV. PLAN DE CURS: Coroane de înveliş (indicaţii,

contraindicaţii, avantaje, dezavantaje). Coroana de înveliş

metalică. Prepararea dinţilor pentru acoperire cu coroane de

înveliş metalice. Greşeli, accidente, complicaţii.

COROANE DE ÎNVELIŞ

7.1 Definiţie, generalităţi

Sunt proteze fixe unidentare care se agregă extracoronar prin

cimentare la suprafeţele şlefuite ale coroanei dentare, deci se încadrează

în metoda acoperirii. Sunt utilizate atât ca elemente unitare, în terapia

unor afecţiuni coronare, dar mai ales ca elemente de agregare (retentori)

pentru punţi sau pentru ancorarea unor proteze parţiale mobilizabile.

Sunt cele mai utilizate proteze fixe unidentare, dintre ele fiind în

creştere permanentă cele mixte metalo-ceramice, în detrimentul celor

metalice.

7.2 Clasificare

7.2.1 După întinderea feţelor acoperite

totale

parţiale

7.2.2 După aspect

nefizionomice

fizionomice

semifizionomice (mixte)


44

7.2.3 După materialul din care sunt confecţionate

metalice

nemetalice : - polimerice

- compozite

- ceramice

mixte : - metalo - acrilice

- metalo- compozite

- metalo- ceramice

7.2.4 După tehnologiile de realizare

- prin ambutisare ( ştanţare)

- prin turnare

- prin procedeu combinat (ştanţarea inelului şi turnarea

capacului)

- prin polimerizare

- prin sinterizare

- prin frezare (mecanică sau computerizată)

- prin coacere ( ardere)

- prin tehnologii combinate : - metalo- ceramice

- metalo – polimerice

7. 3 Obiectivele urmărite prin aplicarea coroanelor de înveliş

- să consolideze coroana dintelui respectiv

- să reproducă morfologia, proporţiile şi funcţiile dintelui

- să se încadreze în ocluzia funcţională

- să realizeze raporturi netraumatice cu parodonţiul marginal

- să aibă o bună retenţie şi stabilitate ( cele unitare)

- să ofere retenţia şi stabilitatea necesară pentru punţi sau

proteze.

7. 4 Indicaţii

Indicaţia coroanei de înveliş şi alegerea unui anumit tip, se face în

urma unui examen clinic atent (la nevoie şi examen complementar, de

obicei radiologic). Se coroborează topografia în arcadă, starea odontală,

pulpară şi parodontală, cu scopul urmărit ( consolidarea unui dinte afectat,

agregarea unei punţi sau cu scop dublu) şi cu condiţiile clinico-tehnice.

7.4.1 Pe dinţi cu afecţiuni coronare

- carii extinse

- obturaţii mari sau multiple


45

- fracturi dentare (margini incizale, unghiuri, cuspizi, pereţi)

- abrazii patologice

- anomalii de formă, volum, poziţie, culoare

- pentru refacerea punctelor de contact

7.4.2 Pe dinţi integri , fără afecţiuni coronare, pentru:

- agregarea protezelor fixe parţiale

- ancorarea şi sprijinul protezelor parţiale mobilizabile, prin

modificarea corespunzătoare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin,

menţinere , retenţie şi stabilitate acestora, şi pentru a preveni eroziunile

prin croşete.

- imobilizarea dinţilor în parodontopatii

- solidarizarea cu o punte sau cu o altă proteză fixă unidentară, a

unui dinte fără antagonist, pentru a preveni migrarea lui verticală.

7.5 Contraindicaţii:

- leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda

reconstituirii (obturaţii, inlay, faţetare)

- leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicată metoda

substituirii coronare

- procese patologice apicale netratate sau tratate incorect

- parodontite marginale netratate (inflamaţii, pungi parodontale)

- implantare deficitară : “rădăcina utilă” scurtă

- dinţi cu mobilitate avansată

- dinţi cu înclinare mare (peste 30˚)

- dinţi fără antagonişti ( excepţie când îi cuprindem într-o punte)

- coroane dentare prea scurte (necesită “alungire chirurgicală”)

- tineri sub 16 ani

- cavităţi orale neigienizate

- unele afecţiuni generale

7.6 Avantajele coroanelor de înveliş

- consolidează coroana unui dinte afectat

- au o bună retenţie

- păstrează vitalitatea dintelui

- sunt carioprofilactice

- beneficiază de materiale şi tehnici variate


46

7.7 Dezavantaje

- necesită exereză accentuată

- ablaţie dificilă, mai ales la cele groase şi la cele realizate din

aliaje dure (Cr -Co, Au - Pt)

- cele metalice sunt nefizionomice

- cele fizionomice au rezistenţă redusă.

COROANE DE ÎNVELIŞ METALICE

Se indică de obicei în zona molară a arcadelor dentare, unde mai

importantă este rezistenţa decât estetica.

8.1 Aliaje utilizate pentru confecţionarea coroanelor metalice

Aliaje nobile:

a. pe bază de aur : aur-paladiu, aur-paladiu-argint

b. pe bază de paladiu : paladiu-aur, paladiu-cupru

c. pe bază de argint

Aliaje nenobile

a. pe bază de nichel-crom

b. pe bază de cobalt-crom

c. pe bază de fier

d. pe bază de titan

Aliajele Cu–Al numite bronzuri nu se mai utilizează.

Este extrem de importantă respectarea tehnologiei de turnare,

finisare, lustruire şi a unei igiene bucale riguroase după cimentare.

8.2 Tipuri de coroane metalice.

8.2.1 Coroanele ştanţate..

-avantaje

-dezavantaje

8.2.2 Coroanele din două părţi.

Nu se mai utilizează.

8.2.3 Coroanele turnate.

În funcţie de modul de realizare a machetei, ele pot fi :

a. Fără grosime dirijată ( cu grosime totală)

Avantaje : - sunt foarte rezistente


47

- au retenţie foarte bună prin contact intim (fricţiune) cu

bontul şlefuit

- pot fi modelate corect ocluzal şi lateral

- au adaptare bună pe prag

Dezavantaje : - intră mult material (scumpe)

- uneori sunt greu de adaptat (contracţie mare)

- transmit variaţiile termice

- ablaţia lor e dificilă, laborioasă

b. Coroanele turnate cu grosime dirijată. Sunt cele mai

utilizate coroane metalice, având cele mai multe calităţi şi cele mai

puţine dezavantaje.

Tehnici de realizare.

Se utilizează :

- machete prefabricate

- folie de ceară calibrată

- modelul duplicat din masă de ambalat

Importantă este premodelarea. Se face apoi duplicarea acestui

model, amprentându-l şi turnându-l :

a. din masă de ambalat, apoi peste bont se face a doua

modelare, realizându-se macheta coroanei, care se va ambala

pentru turnare, împreună cu modelul unitar

b. din gips dur sau răşini epoxi, peste care se realizează o capă

de plastic şi macheta de ceară, care se vor detaşa de pe

model, pentru ambalare şi turnare.

8.3 Şlefuirea dintelui pentru coroană metalică

8.3.1 Generalităţi. Fazele şlefuirii

Şlefuirea se face conform principiilor generale ergonomice,

biofuncţionale şi biomecanice, având ca obiective :

a. deretentivizarea coroanei dentare, deci obţinerea unui „bont

dentar” tronconic sau cilindro-tronconic, prin eliminarea convexităţilor

axiale (vestibulare, orale şi proximale)

b. realizarea spaţiului ocluzal necesar

Fazele de şlefuire, deci succesiunea de abordare a diferitelor feţe

ale dintelui („step-by-step”) diferă de la un autor la altul. În mod clasic se

începea fie cu faţa ocluzală, fie cu cele proximale (separarea).


48

Tehnica modernă de şlefuire se bazează pe realizarea mai întâi a

unor şanţuri de ghidare a profunzimii de şlefuire pe feţele ocluzală,

vestibulară şi orală şi apoi eliminarea punţilor de smalţ dintre ele.

Realizate cu freze diamantate globulare sau cilindrice, de o anumită

dimensiune (1-1,2 mm), ele permit o mai corectă apreciere, dimensionare

a cantităţii de substanţă dentară, care va fi apoi îndepărtată prin şlefuire.

Fiecare practician poate alege o ordine de şlefuire sau alta a

feţelor dintelui, important este să se înceapă cu şanţurile de ghidare a

profunzimii şlefuirii, şi să se obţină în final un bont corect şlefuit ca volum

şi formă.

8.3.2 Instrumentarul abraziv

8.3.2.1 Pietrele

a. După sistemul de fixare :

- fixe

- montabile

b. După tipul şi lungimea mandrinei :

- cu mandrin lung (40 – 44 mm) pentru piesa dreaptă

- cu mandrin scurt (22 – 25 mm) pentru piesa cot clasică

- cu mandrin scurt de alt tip, pentru fixarea în piesa de turbină

sau micromotor

c. După materialul abraziv :

- diamantate

- din carborund gri (negru) (carbură de siliciu 95%)

- din carborund verde (carbură de siliciu 97–99%)

Pietrele din corindon roşu sau alb (cu oxid de aluminiu 96–98%,

respectiv 98–99%), se utilizează doar în laboratorul dentar, pentru

prelucrarea unor metale.

d. După duritate care rezultă din mărimea granulaţiilor şi natura

lor, liant şi textură :

- moi

- duritate medie

- dure şi foarte dure

e. După formă :

- roată

- cilindrice

- conice, tronconice


49

- bitronconice (butoi)

- sferice (globulare)

- con invers

- pară

- lenticulare, etc.

f. După dimensiuni :

- cele roată montabile (clasice)

- Diamantate: 3/10 mm (3 mm grosime, 10 mm

diametru)

- din carborund (Heatles): 3/13 mm (3 mm

grosime, 10-13 mm diametru)

- sferice :

- mici

- mijlocii

- mari

g. După liant :

- liant ceramic

- liant răşinic (bachelită, vulcanit)

8.3.2.2 Discurile: se fixează de obicei în mandrine lungi pentru

piesa dreaptă. Sunt utilizate pentru separări interdentare, sau pentru

ablaţia coroanelor de înveliş. Sunt utilizate şi în laboratorul de tehnică

dentară.

a. După material şi substrat :

- din carborund presat (carbură de siliciu)

- discuri Horico : din pulbere abrazivă fină din oxizi de

aluminiu, fixate pe un suport metalic

- discuri diamantate

- discuri din hârtie sau plastic + abraziv

b. După zona activă :

- monoactive ( pe o singură faţă)

- biactive

- active pe periferie

c. După formă :

- plane

- pălărie chinezească (convex-concave)

- active pe faţa convexă

- active pe faţa concavă


50

8.3.2.3 Frezele:

a. După tipul şi lungimea mandrinei

- pentru piesă dreaptă : 44,5 mm/2,35 mm

- pentru piese cot : 22,5 mm/2,35 mm

- pentru turbină : 19 mm/1,60 mm

b. După substratul pe care vor acţiona

- pentru smalţ şi dentină

- pentru canal

- pentru os (freze chirurgicale Lindemann)

- pentru acrilat, metal, ceramică etc.

c. După material

- oţel clasic

- oţeluri extradure (carbură de tungsten, wolfram)

- diamantate

d. După formă

- cilindrice ( freze „fisură”)

- sferice (globulare)

- con invers

- tubulare (freze trepan)

Frezele diamantate au forme mult mai variate şi sunt utilizate în

prezent în turbină sau în piesa de micromotor, pentru toate preparaţiile şi

şlefuirile pentru proteze fixe unidentare.

Frezele din oţel sunt recomandate la finisarea cavităţilor pentru

inlay, bizotarea cavităţilor şi preparaţiilor, prepararea (perfectarea)

şanţurilor pentru onlay, finisarea bonturilor pentru coroane de înveliş,

deoarece ele lasă suprafeţe mai fine, mai netede.

e. După mărimea granulaţiilor. Sunt codificate de obicei cu inel

colorat, aplicat pe mandrină. Cele fără inel colorat, au

granulaţie mare = 100 microni.

Granulaţia mare este mai activă, mai eficientă. În dentină însă

este mai nocivă, smulge fibrele odontoblaştilor.

Au apărut freze diamantate speciale- „freze multistrat” : apar noi

cristale active sub cele uzate, desprinse. Un design nou au frezele „laser

– cut” : benzi spiralate alternative, diamantate şi netede, care încălzesc

mai puţin şi permit evacuarea produsului şlefuit.


51

8.3.3 Şlefuirea feţei ocluzale : mulţi autori o recomandă ca prima

etapă.

Obiectivul şlefuirii ocluzale : realizarea unui spaţiu de 1 – 1,5 mm

prin şlefuirea unui strat egal, obţinând un relief cu configuraţie

asemănătoare celei iniţiale (Costa).

Metoda clasică

Metoda modernă

Sunt autori (Knellesen) care, descriind şlefuirea feţei ocluzale, nu

se referă la cuspizii de sprijin şi de stabilizare, ci la versante cuspidiene

funcţionale. Ambii versanţi ai cuspizilor de sprijin sunt versanţi funcţionali,

dar şi câte un versant al cuspizilor de stabilizare. Se indică o şlefuire mai

accentuată (1,5 mm) din versantele funcţionale.

La dinţii înclinaţi (de obicei la molarii inferiori mezializaţi spre

spaţiul edentat), nu este necesar să şlefuim din cuspizii (meziali), aflaţi

acum în infraocluzie.

Dacă şlefuirea dintelui începe cu faţa ocluzală, ea trebuie revăzută

după şlefuirea celorlalte feţe, pentru corectarea muchiilor ocluzo-laterale.

Majoritatea autorilor şi practicienilor preferă a începe şlefuirea feţei

ocluzale, cu trasarea şanţurilor de ghidare, adâncind fosetele şi fisurile,

apoi şlefuiesc vârfurile şi versantele cuspidiene. În acest fel, se elimină

una din greşelile frecvente : insuficienta adâncire a fosetelor şi a

şanţurilor.

Particularităţi în şlefuirea feţei ocluzale

- la molarii şi premolarii fără antagonişti, se utilizează ca repere

înălţimea dinţilor vecini. Deseori, dinţii fără antagonişti sunt migraţi

vertical (egresie sau extruzie), şi impun un sacrificiu mai mare dentinar

(uneori cu depulpare prealabilă, pentru a-i readuce în planul normal de

ocluzie). Se impune uneori şi o gingivo-alveolo-plastie modelantă, atât

pentru alinierea coletului clinic al acestor dinţi egresaţi cu coletul celorlalţi

dinţi, cât şi pentru obţinerea unei înălţimi coronare necesare retenţiei.

Acest plan va fi apoi păstrat, fie prin protezarea arcadei

antagoniste, fie uneori prin solidarizarea coroanei respective cu una

adiacentă, care are antagonist.

Controlul şlefuirii feţei ocluzale

- prin inspecţie (privire directă) – neconcludentă pentru cuspizii

orali

- cu hârtie calibrată de ocluzie (0,25 mm), îndoită în 4; 6 sau 8


52

- cu o folie de ceară încălzită. Privind zonele de transparenţă sau

perforându-le cu sonda, putem depista grosimea respectivă.

Se recomandă a se face verificarea şi în mişcări de

lateralitate şi propulsie (Ene).

8.3.4 Şlefuirea feţelor proximale

Obiectiv: - desfiinţarea punctelor de contact şi a convexităţilor

proximale

- realizarea paralelismului feţelor proximale în zona

coletală şi a unei convergenţe de 2–50 înspre ocluzal.

Punctul de contact la molari şi premolari se află la unirea treimii

ocluzale cu cea mijlocie, şi a celei vestibulare cu cea mijlocie.

Separarea dinţilor – este tehnica de şlefuire proximală când există

dintele adiacent.

Metoda clasică:

a. Deplasarea dinţilor, rapidă sau lentă - nu se mai utilizează.

b. Separarea cu discuri abrazive

Separarea progresivă

Se acţionează cu viteză mijlocie, căci viteza mică favorizează

blocarea (şi deraparea) discului; la viteză mare există riscul de accident în

caz că totuşi derapează.

Direcţiile posibile de derapare (când rotaţia se face normal) sunt :

- superior – dreapta (1) spre obraz

- superior – stânga (2) spre palat

- inferior – dreapta (4) spre limbă

- inferior – stânga (3) spre obraz

La mandibulă, din cauza înclinării axelor dentare, la molari şi

premolari, cu discurile plane nu se poate pătrunde întotdeauna în direcţie

corectă.

În aceste cazuri sunt foarte utile discurile convex – concave, active

pe concavitate pentru feţele meziale, iar cele active pe faţa convexă

pentru feţele distale.

Separarea cu metoda „slice – cut”

Indicaţii

Avantaje:

- separarea se face rapid

- riscul derapării este mult redus


53

Dezavantaje :

- riscul apropierii de camera pulpară, concomitent cu o

conicizare exagerată

- riscul creării unui prag nedorit

- riscul lezării dintelui adiacent.

Instrumentar :

- disc diamantat activ pe muchie (periferie)

- disc din carborund presat

Tehnica

Separarea modernă se face cu freze diamantate de lungime

adecvată, aplicate în turbină sau piesa cot cu micromotor.

Dacă feţele vestibulară şi orală au fost deja şlefuite pe baza unor

şanţuri de ghidaj, freza pentru separare se aplică nu în ambrazură, ci în

continuarea feţelor respective şlefuite, acolo unde au fost şanţurile de

ghidare, şlefuind deci întâi muchiile, apoi efectuând separarea.

Preventiv se poate aplica o matrice metalică de protecţie pe

dintele vecin, fixată cu portmatrice, dar care să nu împiedice manopera de

separare.

Controlul şlefuirii feţelor proximale

Se face inspecţia prin privire directă sau în oglindă, şi palparea cu

latul sondei curbe, cu mişcări în sens ocluzo-gingival şi invers. Se

controlează totodată şi feţele proximale adiacente, dacă nu prezintă carii.

Particularităţi în şlefuirea feţelor proximale

- când nu există dinte adiacent

- când doi dinţi adiacenţi trebuie şlefuiţi

- la vârstnici, prin abrazia proximală, punctele de contact devin

suprafeţe concav-convexe, ceea ce creează dificultăţi şi riscuri mărite în

timpul separării.

- la dinţii scurţi, cele două feţe proximale se şlefuiesc paralele

pentru a creşte retenţia

- dacă s-a creat un prag accidental lat

8.3.5 Şlefuirea feţelor vestibulară şi orală

Instrumentar şi tehnică

Clasic – şlefuirea se face cu pietre abrazive roată, la început de

dimensiuni mari, apoi mai mici.


54

Metoda modernă: - se utilizează de la început freze diamantate

cilindrice de dimensiuni mijlocii, dar de obicei mici, aplicate în piesa de

turbină sau piesa cot cu micromotor.

De obicei aceeaşi freză se foloseşte pentru toate cele patru feţe

axiale, verticale, conform principiului ergonomic, manevrând-o circular,

mai eficient în direcţie inversă decât sensul de rotaţie al frezei.

Uneori se indică realizarea unui şanţ pe mjlocul feţei vestibulare,

cu rol de poziţionare corectă în timpul cimentării (rol antirotaţional).

Adesea, mai ales pe dinţii scurţi, se recomandă un şanţ şi pe faţa

orală, mai ales când coroana respectivă face parte dintr-o punte, având

rol şi de creştere a rezistenţei protezei fixe unidentare prin nervurile

metalice, care vor culisa în aceste şanţuri, şi rol de mărire a retenţiei şi

stabilităţii. Se opun deci tendinţelor de descimentare create de forţele

ocluzale, prin posibila flexiune ocluzo-gingivală a corpului de punte.

În final, feţele vestibulare şi orale sunt în plan frontal rectilinii sau

uşor convexe. În sens mezio-distal ele sunt de obicei uşor convexe, sau

uneori biconvexe, după forma pe secţiune orizontală la colet a dintelui

respectiv :

- oval la incisivi şi canini

- pişcot la premolari, cu axul vestibulo-oral

- pişcot la molarii inferiori, cu axul mezio-distal

- treflă la molarii superiori

La molarii cu recesiuni gingivale, şanţul furcaţiei radiculare se

prelungeşte pe faţa axială, până la nivel ocluzal.

La molarii şi premolarii în oro- sau vestibulo-versiune, şlefuirea

celor două feţe se face inegal, în funcţie de înclinare.

În final feţele vestibulare şi orale trebuie, ca şi cele proximale, să

fie uşor convergente între ele spre ocluzal. La dinţii scurţi se realizează

paralele între ele, pentru o mai bună retenţie.

8.3.6 Rotunjirea muchiilor

Muchiile se reduc odată cu şlefuirea feţelor, trecându-se cu

instrumentul de pe o faţă pe alta, lucru realizat mai ales prin tehnica de

şlefuire modernă.

Acum se perfectează aceste muchii, rotunjindu-se cu pietre mici,

adecvate : cilindrice cu granulaţie mijlocie (inel albastru), sau mică (inel

roşu), dar fără a exagera rotunjirea, pentru a nu da bontului o formă

rotundă pe secţiune.


55

Clasic, pentru rotunjirea muchiilor se utilizează mai ales pietrele

con invers, care permit mai multe operaţiuni.

De asemenea, se pot utiliza discurile diamantate concave, pentru

muchiile meziale, şi cele active pe faţa convexă, pentru muchiile distale.

8.3.7. Şlefuirea la nivelul coletului dentar

Este tratată într-un capitol separat, având o importanţă deosebită

şi având în vedere că cele descrise în capitolul respectiv, se referă nu

numai la prepararea coletală pentru coroane metalice, ci şi pentru alte

tipuri de coroane, care vor fi descrise în capitolele următoare.

8.3.8 Verificarea şi finisarea bontului

Este ultima fază înainte de amprentare, deci se verifică încă o

dată toate feţele şi muchiile prin :

- inspecţie (privire) directă sau în oglindă

- palpare cu latul sondei pe feţele axiale prin mişcări verticale

gingivo-ocluzale şi ocluzo-gingivale

- dentimetrie

- aplicarea de hârtie de ocluzie sau folie de ceară calibrată pentru

spaţiul ocluzal

Se reduc micile convexităţi care mai există, „se îndulcesc” sau se

tapetează cu ciment pragurile (dacă sunt supragingivale), create

accidental. Acestea se pot uneori rezolva şi prin obturaţii de amalgam

ocluzo-proximale (obligatoriu cu amalgam, când sunt subgingivale.

Pentru finisare, se utilizează pietre mici, cu granulaţie fină, discuri

de hârtie, de plastic sau freze de oţel.

8.3.9 Şlefuiri atipice pentru coroane de înveliş :

- dinţii fără antagonişti, de obicei sunt egresaţi sau extruzaţi, depăşind mai

mult sau mai puţin planul de ocluzie, în funcţie de vechimea edentaţiei şi

de factori bioreacţionali. Se şlefuiesc până la planul de ocluzie, ghidându-

ne după dinţii adiacenţi care au antagonişti. Uneori (când trebuie şlefuit

mult), este necesară depulparea lor prealabilă şi chiar gingivectomie.

- dinţii malpoziţionaţi : nu se şlefuieşte deloc (sau foarte puţin) din faţa

opusă înclinării şi mai mult din cea situată spre direcţia înclinării. Situaţia

se întâlneşte frecvent în cazul edentaţiilor neprotezate în timp util, ceea

ce impune şlefuirea accentuată a feţelor proximale dinspre spaţiul

edentat, pentru a le face paralele cu axul de inserţie al punţii care se va

realiza.

- dinţii cu recesiuni gingivale


56

- dinţii cu obturaţii simple ocluzo-proximale

- dinţii cu obturaţii mari armate

- dinţii scurţi vor fi şlefuiţi în formă cilindrică şi cu şanţuri pentru retenţie

suplimentară

- pentru coroanele telescopate

- dinţii mobili se fixează manual (digital) în timpul şlefuirii.

- pentru coroanele ecuatoriale

- când trebuie şlefuit şi dintele adiacent

8.3.10 Greşeli, accidente şi complicaţii în şlefuirea dinţilor :

A. Greşeli sunt considerate atât şlefuirile şi deretentivizările insuficiente,

cât şi şlefuirile sau conicizările prea pronunţate, de asemenea

crearea unor praguri nedorite sau prea late.

B. Accidente :

- durere produsă de căldură, de vibraţii

- lezarea părţilor moi : buze, obraji, limbă, planşeu, papilă

- deschiderea camerei pulpare

- traumatizarea parodontală

- şlefuirea accidentală a dinţilor vecini sau antagonişti

- fracturarea dintelui (dinţi depulpaţi, neatenţie, manevre greşite,

freze descentrate)

- ruperea frezelor, cu pericol de a intra în faringe, căile

respiratorii, sub mucoasa bucală , sau în ochii medicului,

neprotejaţi de ochelari

Prevenirea accidentelor :

- instruirea pacientului

- mâna sprijinită

- instrumente centrate

- şlefuirea dintelui fără presiune

- protejarea cu oglinda dentară, etc.

- nu se scot instrumentele din gură în timpul rotaţiei, ci după

oprire

- nu se lasă maneta pedalei de picior de la Dentiorul 3 în poziţia

„blocat”

Tratament :

- badijonare cu soluţii hemostatice (apă oxigenată)

- pansament compresiv, sutura plăgii, etc.


57

Complicaţii posibile după şlefuire :

- hiperestezie dentinară

- pulpită acută ; necroză pulpară

- dispariţia spaţiului ocluzal

Prevenirea lor :

- şlefuire cu răcire

- coroane provizorii, care păstrează şi spaţiul ocluzal creat

Tratamentul complicaţiilor apărute :

- cape de protecţie aplicate cu paste histofile, alcaline, în

caz de hiperestezie

- tratament endodontic în pulpite sau necroze

- reşlefuire ocluzală pentu crearea spaţiului.


58

CURSUL 5 – 2 ore

V. PLAN DE CURS: Prepararea dinţilor în zona coletală:

nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaţiei; configurarea

limitei de preparaţie.Tehnici de acces la limitele subgingivale.

PREPARAREA DINŢILOR ÎN ZONA COLETALĂ

Limita cervicală a preparaţiilor dentare ne interesează din

mai multe puncte de vedere, şi anume :

- nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaţiei

- configuraţia limitei de preparaţie

- posibilităţile de creare a accesului pentru realizarea unor

amprente de precizie, în cazul în care această limită este

plasată intracrevicular (obiectivul cel mai dificil de atins fiind

menţinerea stabilităţii gingiei libere).

9.1. Nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaţiei

Se va stabili în urma unei evaluări preprotetice a sănătăţii

parodontale, bazată atât pe aprecierea aspectului clinic al parodonţiului

marginal, cât şi pe aprecierea adâncimii sulcusului cu sonda parodontală

şi examenul radiografic.


59

9.1.1. Prepararea coletală intrasulculară (intracreviculară,

subgingivală)

Avantaje :

- rol carioprofilactic

- retenţie şi stabilitate mai bună

- satisface cerinţele fizionomice

Dezavantaje ( mai numeroase la prepararea fără prag) :

- traumatizarea parodonţiului

- amprentare mai dificilă

- marginile subţiri ale machetei se pot deforma

- adaptare imprecisă axială a coroanei

- pot rămâne zone şlefuite dar neacoperite de coroană,

sensibile, rugoase, placofile

- lezarea inserţiei epiteliale sau chiar a fibrelor ligamentare

Atragem atenţia asupra faptului că o plasare excesiv de adâncă a

limitei preparaţiei în sulcus-ul gingival (care depăşeşte 0,35 – 0,50 mm)

este una dintre cele mai grave erori în prepararea dintelui, cu un risc mare

de lezare a inserţiei epiteliale.

Indicaţii pentru plasarea subgingivală:

- obligatorie la coroanele ştanţate şi la cele turnate realizate pe

preparări fără prag

- când există obturaţii sau fracturi subgingivale

- pe dinţii scurţi, în vederea măririi retenţiei

- din motive fizionomice (în zona frontală)

9.1.2 Limita juxta- şi supragingivală

Se admite în general că plasarea supragingivală a preparaţiei

satisface principiul parodonto-profilactic, dar nu şi pe cel mecanic, de

retenţie şi stabilitate, precum şi pe cel fizionomic.

Avantaje :

- parodonto-profilactice

- nu necesită dilatarea sulcusului

- permite amprentare mai exactă

- nu necesită gravare arbitrară în laborator

- permite verificarea adaptării prin inspecţie

- permite perfectarea adaptării prin brunisare


60

- permite controale periodice ale închiderii marginale (dacă apar

carii, pot fi obturate)

Dezavantaje :

- retenţie redusă pe dinţii scurţi

- inestetice în zonele vizibile

Indicaţii :

- pe dinţi lungi, în zona laterală

- când există condiţii tehnico-materiale adecvate

- la pacienţii hemofilici, diabetici, etc.

9.2 Configuraţia limitei de preparaţie

9.2.1 Prepararea coletală fără prag (deretentivizare simplă,

tangenţială, shoulder less preparation)

Se plasează întotdeauna aproximativ 0,5 mm subgingival, atât la

coroanele ştanţate, cât şi la cele turnate fără prag.

Se realizează :

- cu discul, mezial şi distal, odată cu şlefuirea feţelor respective

- cu pietre con-invers, aplicate cu muchia în sulcus

- cu freze diamantate efilate („flacără”) cu granulaţie mică.

Nu se recomandă frezele din oţel, căci sunt foarte traumatizante

pentru parodonţiu.

Avantaje :

- preparare simplă, nepretenţioasă

- realizează şi detartrajul subgingival

- adaptare transversală bună la colet

Dezavantajele preparării fără prag sunt cele enumerate la

prepararea coletală subgingivală.

Indicaţiile preparării tangenţiale :

- pentru coroanele ştanţate

- pentru coroanele turnate, pe dinţi cu volum mic

- pe dinţi cu convexităţi mari, la care prepararea cu prag ar

impune mari sacrificii de substanţă dentară

- pe dinţi greu accesibili.


61

9.2.2 Prepararea coletală cu prag

De-a lungul anilor au fost întreprinse nenumărate studii asupra

configuraţiei ideale a limitei cervicale a preparaţiilor, corespunzător tipului

de lucrare care le era destinată.

Configuraţiile propuse de Butel sunt:

a. = prag orizontal (shoulder plat)

b. = prag excavat (chamfer)

c. = prag dublu, excavat şi bizotat

d. = prag obtuz (prag în pantă de 135º)

e. = prag dublu, drept şi bizotat în pantă de 45º

f. = prag dublu, drept şi bizotat în pantă de 75º

g. = şlefuire tangenţială (în muchie de cuţit,fără prag)

Obiectivele pragurilor :

- încadrarea protezei fixe unidentare în morfologia normală a

dintelui (evitarea supraconturării)

- adaptarea corectă la colet a coroanei

- sprijin pe prag, nu numai ocluzal

- rezistenţă bună a protezei fixe unidentare, prin pereţi laterali

mai groşi.

Caracteristicile pragurilor:

- plasarea : - subgingivală

- juxtagingivală

- supragingivală, care au fost analizate

- lăţimea: - se realizează mai îngust (0,5 mm) pentru

coroanele metalice

- mai lat (1,5 mm) pentru coroanele mixte

- forma pragurilor ( tipuri de praguri)

9.2.2.1 Tipuri de praguri (profiluri )

- simple

- duble (bizotate).

A. Praguri simple

a. Pragul orizontal

b. Pragul în unghi ascuţit

c. Pragul în unghi obtuz = în bizou = înclinat.


62

d. Pragul rotunjit în sfert de arc de cerc

e. Pragul rotunjit „în sfert de elipsă”

f. Pragul excavat (pragul lui Vest)

B. Praguri duble (compuse, bizotate)

a. Pragul orizontal bizotat

b. Pragul rotunjit şi bizotat („the beveled shoulder”)

Pragul propriu-zis se prepară mai lat (deep-chamfer, congé large),

plasat la nivelul vârfului crestei gingivale, iar al doilea prag este „pragul

pragului”, o bizotare a primului prag sub formă de bizou, de înclinaţie

diferită (bizou scurt sau lung), sau de mini-chanfrein, similar pragurilor

simple pentru coroanele metalice.

Scopul bizotării pragurilor:

9.2.2.2 Joncţiunea dento-protetică

Atât studiile clinice, cât şi cele experimentale, au demonstrat că

închiderea marginală a coroanelor protetice depinde de unghiul terminal

al pragului, de racordul cu suprafaţa dentară coletală : cu cât este mai

aproape de orizontal, închiderea marginală este mai deficitară, cu cât

bizotarea este mai oblică, ea este mai bună.

Formula lui Rösner

Specificaţia ADA nr. 8 (Asociaţia Dentiştilor Americani)

precizează, legat de spaţiul micronic dintre PFU şi substructura

organică:

- adaptare foarte bună : 20 – 30 microni

- adaptare bună : 30 – 40 microni

- adaptare acceptabilă : 40 – 100 microni

9.2.3 Tehnica şi instrumentele de preparare a pragului

Clasic : Se şlefuieşte dintele tangenţial, până la colet

(deretentivizare), apoi se realizează pragul supragingival, bontul devenind

cilindro-tronconic. Se adaptează inelul de cupru, apoi se înfundă pragul

subgingival cu freze active frontal.

Modern : pragul se poate realiza şi plasa deodată cu şlefuirea

feţelor laterale, alegând freza adecvată tipului de prag dorit (forma şi

eventual grosimea frezei).

- Pragul orizontal : freze cilindrice cu vârf plat

- Pragul oblic : freze cilindrice cu vârf conic scurt


63

- Pragul rotunjit lat (sfert de cerc) : freze cilindrice cu vârful rotunjit,

de obicei cu diametrul dublu faţă de lăţimea viitorului prag şi

„intrând” în dinte până la jumătatea frezei, etc.

Particularităţi : când se indică prag supragingival sau ecuatorial,

se va trasa limita pe dinte, înainte de şlefuirea feţelor laterale, fie cu un

creion (unde există acces), fie cu muchia unei pietre lenticulare sau con-

invers, apoi, după sau odată cu şlefuirea acestor feţe, se va perfecta

pragul cu freza corespunzătoare.

La pragurile duble, prepararea se face în doi timpi :

- prepararea dintelui cu prag de lăţimea necesară protezei fixe

unidentare, plasat la nivelul vârfului crestei gingivale

- realizarea bizotării subgingivale

Preparări mixte : praguri cu lăţimi sau forme diferite, variind de la

o faţă la alta a dintelui.

Prepararea dintelui în zona coletului trebuie să respecte forma pe

secţiune a dintelui la acest nivel :

- oval la incisivi şi canini

- pişcot la premolari, cu axul vestibulo-oral

- pişcot la molarii inferiori, cu axul mezio-distal

- treflă la molarii superiori.

9.3. Tehnici de acces la limitele subgingivale

Obiectivul major al acestei etape clinice este asigurarea condiţiilor

pentru ca materialul de amprentă să poată înregistra, cu o grosime

suficientă :

- limita de preparaţie a dintelui

- o porţiune din suprafaţa dentară nepreparată, care să asigure

obţinerea unui model de lucru adecvat, permiţând realizarea unei

joncţiuni dento-protetice precise şi integrarea construcţiei protetice

în continuitatea emergenţei profilului cervical.

Pentru aceasta este necesar să se lărgească spaţiul gingivo-

dentar, utilizând diverse mijloace:

a. Lărgirea mecanică

b. Lărgirea fizico – chimică

c. Lărgirea chirurgicală


64

Lărgirea sulcus-ului se obţine prin exereza unui strat superficial de

epiteliu crevicular. Pot fi descrise trei tehnici, a căror finalitate este

aceeaşi, şi anume: electrochirurgia, raza laser CO2, chiuretajul rotativ al

lui Ingraham.

Se observă că după modalitatea în care se realizează lărgirea

şanţului gingivo-dentar, tehnicile de acces la limitele cervicale, se împart

în două mari grupe:

1. metode care asigură accesul prin distanţarea marginii gingiei

libere;

2. metode care asigură accesul prin eliminarea unei porţiuni de

ţesut epitelial.

9.3.1. Metode care asigură accesul prin distanţarea marginii

gingiei libere

9.3.1.1 Inelul de cupru

Se utilizează ca portamprentă individuală (unidentară), adaptabilă la

forma de contur cervical al dintelui.

Inelul trebuie să înglobeze în totalitate limita cervicală a dintelui,

fără a prezenta convexităţi marcate în raport cu această limită cervicală

externă.

Avantajele utilizării inelului de cupru

Inconvenientele utilizării inelului de cupru

9.3.1.2 “Ring - collars”

Avantaje :

- procedeul e practic, rapid şi sigur

- coleretele menţin materialul fără contracţie

- nu lezează parodonţiul (dacă se utilizează corect)

Dezavantaje :

- nu pot fi utilizate în cazul unor festonaje mari ale limitei

cervicale

- nu produc lărgirea mecanică a sulcusului

9.3.1.3. Şnururile gingivale

- şnururi răsucite

- şnururi împletite

- şnururi tricotate


65

Soluţii chimice de impregnare

Principiul de acţiune al acestor metode constă în inserarea în

sulcus, sub limita cervicală a preparaţiei, a unuia sau a două fire de

retracţie, care prin acţiunea lor mecanică, îndepărtează marginea gingiei

libere. La îndepărtarea firelor de retracţie, şanţul gingivo-dentar rămâne

deschis timp de câteva minute, permiţând pătrunderea materialului de

amprentă.

Tehnicile utilizate diferă între ele, după cum apelează la metoda

cu un singur fir de retracţie, sau la metoda cu dublu fir ( 2 fire de

retracţie).

A. Metoda cu un singur fir de retracţie

Constă în introducerea în şanţul gingivo-dentar, a unui fir de

retracţie, îmbibat în general într-o substanţă astringentă.

Firul trebuie să aibă un diametru mare, compatibil cu profunzimea

sulcus-ului, şi va fi îndepărtat înainte de amprentare.

Metoda nu este utilizată în cazul în care ţesutul gingival este

subţire şi foarte festonat.

Tehnica inserării şnurului

Şnurul se inserează progresiv, fără presiune excesivă, şi partea

poziţionată deja, se menţine pe loc cu ajutorul uneia din spatule, în

timp ce cu cealaltă se ajută penetrarea din aproape în aproape a

restului de şnur. Firul trebuie înfundat fără a fi întins. Pentru aceasta,

instrumentul activ aplică presiunea în direcţia spatulei, care menţine

pe loc şnurul. După circumscrierea în totalitate a dintelui, se lasă să

depăşească cu 3 mm al doilea capăt, în unghiul mezio-vestibular.

Avantaje

Dezavantaje

B. Metoda cu dublu fir de retracţie

Este metoda preconizată şi de Dragoo şi Williams. Ei propun

utilizarea unui fir de retracţie, înaintea oricărei preparaţii a dintelui stâlp, în

scopul protejării ţesuturilor gingivale în timpul realizării limitelor cervicale

intracreviculare.

Firul trebuie ferit de orice substanţă chimică, care ar putea altera

inserţia epitelio-conjunctivă. Firele împletite sau tricotate permit contactul

cu instrumentele rotative, fără a fi expulzate din şanţul gingivo-dentar.


66

Acest prim fir de retracţie se aplică cu spatula, începând dinspre

palatinal sau lingual. Tracţiunea simultană a celor două capete în vestibul

produce inserarea firului în cea mai mare parte a sulcus-ului. Uneori este

necesară separarea prealabilă a dinţilor de preparat. Firul se taie apoi “in

situ“, într-un unghi mezial sau distal al perimetrului dintelui, evitând

încălecarea celor două capete. Se termină apoi uşor aplicarea sa.

Acţiunea firului este pur mecanică, el creând o retracţie apicală a gingiei.

Înainte de luarea amprentei este necesară lărgirea zonei sulculare

pentru injectarea materialului de înregistrare. În acest moment se aplică

un al doilea fir, cu un diametru mai mare, impregnat sau nu cu o soluţie

astringentă, situat sub linia terminală a limitei cervicale a preparaţiei.

Avantajele tehnicii cu dublu fir de retracţie

9.3.2. Metode care asigură accesul prin îndepărtarea unei

porţiuni de ţesut epitelial

9.3.2.1 Electrochirurgia

Utilizarea bisturiului electric se face sub anestezie locală şi conduce la

o gingivectomie limitată, cu electrocoagulare.

Cicatrizarea plăgii chirurgicale, cu toate că este minimă, se însoţeşte

de o retracţie de 0,1 – 0,3 mm a marginii libere a gingiei marginale, în

următoarele 15 zile după intervenţie.

Tehnica

Avantaje

Tehnica permite obţinerea unei lărgiri, prin exereză limitată de

epiteliu crevicular, precisă, rapidă şi fără sângerare, deoarece hemostaza

se realizează simultan.

Inconveniente

9.3.2.2. Laserul CO2

Principii

Raza laser se caracterizează prin proprietăţile sale de intensitate

ridicată şi de paralelism a fascicolului luminos emis, monocromatic şi

coerent. Acest fascicol, focalizat printr-o lentilă, prezintă un punct de


67

impact extrem de redus, capabil să taie, să vaporizeze şi să

coaguleze ţesuturile.

La nivelul punctului de impact, ridicarea importantă a temperaturii

se traduce printr-o veritabilă vaporizare deshidratantă a ţesutului vizat,

care se volatilizează.

În aceste condiţii, o pătură superficială de 0,5 mm profunzime,

reprezentând doar câteva celule, este interesată prin aplicarea

punctată a razei, hemostaza fiind asigurată simultan.

Tehnica

Avantaje

Inconveniente

9.3.2.3. Chiuretajul rotativ

Principii

Descrisă de Ingraham, această tehnică are drept scop eliminarea

epiteliului crevicular pe o porţiune de aproximativ două treimi din

grosimea sa. Este o tehnică chirurgicală realizată cu ajutorul unei pietre

montate diamantate, cu profil ogival la extremitate.

Această veritabilă “abrazie” a epiteliului intern se obţine în acelaşi

timp cu profilul cervical al dintelui preparat, şi cu ajutorul aceluiaşi

instrument rotativ. Sângerarea gingivală este inevitabilă. Ea va fi oprită

prin aplicarea unui şnur impregnat cu un produs hemostatic.

Avantaje

Sunt limitate şi se reduc la faptul că, odată hemoragia oprită, accesul

la limitele preparaţiei este larg, direct şi nu rezultă dintr-o compresiune

empirică a gingiei libere spre exterior, al cărei rezultat este o deschidere

de scurtă durată a sulcusului.

Amprentarea se va face la distanţă de momentul preparării, pentru a

permite cicatrizarea tisulară.

Cicatrizarea este ghidată la distanţă, prin plasarea imediată a unor

coroane provizorii uşor supraconturate la nivel cervical prin adăugare de

răşină, destinată să ocupe volumul gingival eliberat de instrumentul

diamantat.


68

În aceste condiţii, ţesuturile gingivale libere vindecate sunt distanţate

clar de preparaţie în ziua amprentării şi-şi reiau spontan poziţia obişnuită,

după remodelarea cervicală a dinţilor provizorii.

Inconveniente

Exereza epitelială, chiar dacă se adresează ţesuturilor sănătoase,

antrenează o hemoragie abundentă şi uneori greu de stăpânit, cu

dificultăţi de amprentare în aceeaşi zi. În plus, cicatrizarea riscă să atragă

o retracţie a marginii gingiei libere, greu controlabilă.

Nici una din tehnicile expuse nu este complet inofensivă, de aceea,

alegerea tehnicii de lărgire sulculară se va face în funcţie de situaţia

clinică cu care practicianul se confruntă, şi anume :

- consistenţa gingiei

- profunzimea sulcusului

- înălţimea gingiei aderente şi grosimea sa

- limita cervicală puţin sau mult înfundată (peste 0,5 mm)

- diferenţa de nivel între feţele dentare

- limita cervicală pericoronară totală sau parţială

Metodele de acces utilizate pot fi şi combinate, la un acelaşi pacient.

Alegerea metodei de lărgire sulculară se va face şi în funcţie de

materialul de amprentă care se preconizează a fi utilizat, având în vedere

că unele metode de creare a accesului, nu sunt compatibile cu utilizarea

unor materiale.

Realizarea etapei clinice de hemostază-evicţiune cu ajutorul

hidrocoloizilor reversibili sau ireversibili (alginatelor), prin metoda lui

Bugugnani


69

CURSUL 6.– 2 ore

VI. PLAN DE CURS: Coroane de înveliş nemetalice

(estetice). Coroana ceramică: avantaje, dezavantaje.

Principii generale de preparare a dinţilor pentru acoperirea cu

coroane ceramice. Sisteme integral ceramice. Alegerea culorii.

COROANE DE ÎNVELIŞ NEMETALICE

(COROANE ESTETICE)

10.1 Generalităţi

Sunt proteze fixe unidentare ce refac atât morfologia, cât şi

estetica, deoarece sunt realizate în întregime din materiale nemetalice,

(ceramice, polimeri şi răşini compozite) de culoare identică, sau foarte

apropiată cu a dinţilor adiacenţi. Se mai numesc şi coroane fizionomice.

Obiective:

- reabilitarea fizionomiei

- asigurarea rezistenţei bontului şi a protezei fixe unidentare

- adaptarea perfectă pe dinte

- rapoarte interdentare corecte cu dinţii adiacenţi şi antagonişti.

Indicaţii:

- discromii, distrofii, displazii

- nanism dentar sau alte dismorfii

- obturaţii inestetice sau neretentive

- unele malpoziţii (ex. oropoziţie)

- fracturi dentare în 1/3 incizală

- carii clasa a IV-a Black


70

Coroana fizionomică se poate indica şi ca element de agregare în

tratamentul unor edentaţii de întindere mai mică, precum şi pentru

protezări provizorii.

Contraindicaţii:

- pe dinţi scurţi (bonturi neretentive)

- în ocluzii adânci traumatizante

- în ocluzii cap- la -cap (cele ceramice)

- în abrazii avansate

- la tineri sub 17 ani (cameră pulpară mare)

- carii profunde şi extinse, sau obturaţii mari nearmate (cu pereţi

dentari subţiri)

Materiale utilizate pentru coroane nemetalice

În perioada interbelică, odată cu descoperirea polimetacrilatului

de metil, s-a iniţiat utilizarea polimerilor în stomatologie. Acest tip de

acrilat a fost utilizat atât pentru confecţionarea bazelor protezelor

mobilizabile, a dinţilor artificiali, cât şi a coroanelor de înveliş.

Datorită multiplelor defecte pe care le prezintă (contracţie mare la

polimerizare, absorbţie crescută de apă, rezistenţă redusă la uzură,

modificări cromatice în timp etc.), răşinile acrilice au pierdut tot mai mult

teren în protezarea fixă, coroanele acrilice fiind socotite în perioada

actuală, doar lucrări protetice de tranziţie.

Proprietăţile răşinilor acrilice au fost îmbunătăţite prin utilizarea

unor monomeri polifuncţionali, care au dus la apariţia polimetil-

dimetacrilatului (PMMD), prezentând o polimerizare reticulată.

O altă cotitură în realizarea coroanelor estetice se produce odată

cu utilizarea RDC (răşinilor diacrilice compozite) fotopolimerizabile, ca

o alternativă la coroanele ceramice.

În ultimii ani prin lansarea sistemelor integral ceramice (In –

Ceram, Dicor, Optec, IPS – Empress), care elimină jacket-ul ars pe folie

de platină, balanţa începe să se încline din nou spre utilizarea maselor

ceramice, comparativ cu a polimerilor.

Totuşi, prin apariţia polisticlelor (Artglass – 1995; Belleglass –

HP), polimerii oferă proprietăţi mult îmbunătăţite pentru realizarea

coroanelor de înveliş.


71

Recent au fost lansate pe piaţă răşinile armate cu fibre şi

ceromerii, utilizaţi pentru obţinerea coroanelor de înveliş nemetalice.

Ceromerii sunt polimeri speciali (multifunţionali), cu un procent crescut de

umplutură anorganică (75–85% din masă), particulele având dimensiuni

foarte mici (30nm – 1µm) şi fiind silanizate şi dispersate în matricea

organică. Astfel materialul prezintă o structură tridimensională omogenă,

scăzând absorbţia de apă şi solubilitatea în apă a materialului, crescând

totodată rezistenţa sa mecanică.

10.2 Coroana ceramică

10.2.1. Avantajele coroanelor ceramice:

- pot reda nuanţele dorite de culoare, care sunt stabile în timp;

- dacă sunt bine glazurate, nu sunt placofile şi sunt foarte bine

tolerate de parodonţiul marginal;

- ceramica dentară este rău conducătoare de căldură, oferind

protecţie pulpei faţă de agenţii termici;

- este foarte rezistentă la presiune (de 4 ori mai puţin deformabilă

decât oţelul inoxidabil, şi de 3 ori decât dentina)

10.2.2. Dezavantajele:

- nu rezistă la flexiune şi tracţiune, fiind fragilă la aceste solicitări

- materialul ceramic este foarte dur, ceea ce reprezintă o

dificultate în adaptarea ocluzală, fiind un pericol pentru antagonişti

- tehnologia de realizare este complicată, cu arderi succesive de

noi straturi, pentru a compensa contracţia

- necesită mari sacrificii amelo-dentinare, pentru a obţine o

coroană cu grosime aproape uniformă, de 1 mm

10.2.3. Şlefuirea dintelui (incisiv central maxilar)

Obiectiv final: - obţinerea unui bont de 2/3 din lungimea coroanei

dentare naturale, neretentiv, cu reducerea aproximativ uniformă (1mm)

din toate feţele, cu muchii rotunjite, dar nu desfiinţate, cu prag orizontal

uşor rotunjit.

Principii generale: - având în vedere şlefuirea accentuată

necesară rezistenţei protezei fixe unidentare, scade rezistenţa bontului

mai ales la dinţii depulpaţi şi cu obturaţii mari, nearmate. De aceea mulţi


72

autori indică aceste coroane fie pe dinţi vitali, fie pe reconstituiri corono-

radiculare turnate.

Ordinea de abordare a diferitelor feţe ale dintelui diferă de la autor

la autor. Prepararea clasică se face începând cu reducerea marginii

incizale şi continuând cu feţele proximale (separarea), faţa vestibulară,

orală, rotunjirea muchiilor, definitivarea pragului şi finisarea.

Autorii moderni încep cu şanţuri de ghidare trasate pe marginea

incizală, faţa vestibulară şi orală. Se definitivează apoi şlefuirea marginii

incizale, feţei vestibulare şi a celei orale, prin ablaţia punţilor de smalţ

dintre şanţurile de ghidare. Urmează separarea (feţele proximale) şi

finisarea.

10.2.3.1. Reducerea marginii incizale

Clasic: se realizează cu pietre roată sau cilindrice, aplicate în

piesa dreaptă convenţională, sau în piesa cu micromotor sau turbină. Se

poate şlefui din aproape în aproape, ghidându-ne după dinţii adiacenţi.

Modern: se trasează, (mai ales când lipsesc dinţii adiacenţi), 1-3

şanţuri de ghidare a adâncimii şlefuirii (fig. 10.1), şanţuri care corespund

(se continuă) cu şanţurile de ghidare de pe faţa vestibulară.

Din marginea incizală se şlefuieşte 2-3 mm, în funcţie de mărimea

dintelui şi mai ales de volumul camerei pulpare, constatat pe radiografie.

Marginea incizală se şlefuieşte oblic 45o, spre oral la incisivii superiori, şi

spre vestibular, la cei inferiori. Este necesar ca marginea incizală a

bontului să sprijine marginea incizală a coroanei ceramice.

Diametrul vestibulo-oral al incisivilor este foarte important în acest

sens. Când dintele este foarte îngust în 1/3 incizală, şlefuind vestibular şi

oral câte 1 mm, cât este necesar pentru coroana ceramică, există trei

riscuri:

- apropierea periculoasă de camera pulpară

- marginea incizală a bontului prea subţire se poate fractura

împreună cu coroana ceramică

- bontul preparat este prea scurt, deci nu susţine marginea incizală

a coroanei ceramice, din care cauză aceasta se poate fractura uşor.

În astfel de situaţii, cerinţa estetică este pe primul plan, cea mai

bună soluţie este depulparea dintelui şi aplicarea coroanei ceramice pe o

reconstituire corono-radiculară.


73

10.2.3.2. Feţele proximale:

Clasic se şlefuiesc prin desfiinţarea punctului de contact cu

discuri, progresiv sau slice-cut, oprindu-ne la 0,5 mm de papilă şi

schiţându-se două praguri – mezial şi distal de 0,5 mm lăţime.

Separarea este mai uşoară decât la molari, căci accesul este mai

simplu, iar punctul de contact se află la incisivi şi canini în 1/3 incizală şi

vestibulară. Se indică o convergenţă discretă spre incizal (2-5o, după alţii

6-10o) pentru uşurarea inserţiei. Convergenţa va fi cu atât mai mică, cu

cât dinţii sunt mai scurţi.

Modern separarea se face cu freze cilindrice diamantate cu vârf

plat, freze cu care se şlefuieşte şi faţa vestibulară şi cu care se realizează

şi pragul. Unii autori (Shillingburg) recomandă separarea proximală cu

freze diamantate foarte subţiri (flacără), evitând desigur atingerea dintelui

adiacent, apoi definitivarea preparării acestor feţe cu freze cilindrice.

Cantitatea (grosimea) de substanţă dentară şlefuită din feţele

proximale depinde de indicele mezio-distal.

La dinţii triunghiulari, indicele este mai mare, deci necesită şlefuiri

mai accentuate.

10.2.3.3. Feţele vestibulară şi orală

Clasic: se începe cu schiţarea pragului cu muchia unei pietre

lenticulare sau con invers, paralel cu gingia, la 0,5 mm de ea vestibular şi

la 1-1,5 mm oral.

Oral există condiţia ca această plasare a viitoarei joncţiuni

coroană-dinte să nu coincidă cu stopul dento-dentar realizat cu marginea

incizală antagonistă. Lăţimea acestui prag este de 0,5 mm, căci se va

perfecta ulterior atât lăţimea, cât şi plasarea acestuia. Se şlefuiesc apoi

cele două feţe cu pietre mici roată sau cilindrice, aproximativ 1 mm (0,8

mm spre colet, 1-1,2 mm spre incizal).

Faţa vestibulară şlefuită va fi uşor convexă, atât mezio-distal, cât

şi gingivo-incizal. În şlefuirea ei ne vom ghida după dinţii adiacenţi.

Faţa orală se va şlefui conform morfologiei sale, dată de existenţa

cingulumului, deci va avea în final 2 zone:

a.) o zonă plană cingulo-gingivală, paralelă cu 1/3 gingivală a feţei

vestibulare, pentru a asigura o bună retenţie.

b.) o zonă concavă cingulo-incizală, în vederea integrării coroanei

ce se va efectua, în morfologia normală şi ocluzia funcţională, deci pentru


74

a nu perturba ghidajul anterior corect. Se şlefuieşte cu pietre roată mici,

ovoidale („en olive”), sau “pară”, o grosime de 1 mm.

Modern: se folosesc freze diamantate aplicate în piesa de turbină

sau în piesa cu micromotor, cilindrice sau cilindro-conice cu vârf plat. Se

practică trasarea prealabilă a unor şanţuri de ghidare a adâncimii şlefurii.

Grosimea frezei (1 mm) poate fi reperul.

Pentru şlefuirea feţei orale ne putem ghida după morfologie şi

antagonişti, (ocluzie), fără a fi necesare şanţuri de ghidare. Unii autori

recomandă totuşi şi aici un şanţ de ghidare a profunzimii şlefuirii (1 mm).

Este însă important să existe spaţiul necesar atât în IM, cât şi în mişcări

de propulsie şi să nu se desfiinţeze cingulum-ul.

10.2.3.4. Rotunjirea muchiilor – este necesară, căci orice

muchie sau unghi ascuţit rămas, constituie o zonă de concentrare de

stress, care poate duce la fisurarea coroanei. Muchiile se rotunjesc, dar

nu se desfiinţează, pentru a nu periclita stabilitatea coroanei.

10.2.3.5. Definitivarea pragului – care a fost schiţat iniţial prin

metoda clasică, înseamnă adâncirea, finisarea şi înfundarea (vestibular)

subgingival, după adaptarea inelului de cupru. Prin metoda modernă el se

plasează de obicei de la început în zona stabilită şi se realizează

concomitent cu şlefuirea feţelor.

Coroana ceramică trebuie să se sprijine obligatoriu pe un prag

ferm exprimat, lat de 0,8 – 1 mm şi în unghi de 90o faţă de peretele

respectiv.

Coroanele ceramice actuale nu se mai fac din ceramică

feldspatică, ci din ceramică aluminoasă, magnezică, sticlă ceramizată

etc., care au calităţi superioare şi permit realizarea unui prag rotunjit (sfert

de arc de cerc, deep-chamfer, congé large). Pragul trebuie înfundat (sau

realizat) subgingival în zona vestibulară, din motive estetice (0,3-0,5 mm).

Oral rămâne, mai ales la dinţii lungi, supragingival 1-1,5 mm, iar proximal

va trece progresiv de la o zonă la alta, deci va fi juxtagingival. Proximal,

de obicei lăţimea pragului este mai mică (0,4-0,5 mm). Pragul urmează

deci conturul gingival.

10.2.3.6. Verificarea bontului

Se procedează ca şi la bonturile preparate pentru coroane

metalice. Inspecţia (privirea directă sau în oglindă) este de obicei

concludentă, dar se poate face şi palparea cu latul sondei sau dentimetrie

pe prag.


75

Shillingburg recomandă luarea unei amprente mici (segmentare)

cu gura deschisă, cu material siliconat vâscos (tip Optosil) = cheie de

silicon, înainte de şlefuirea dintelui, sau pe model, după corectarea

morfologiei dintelui, când el este cariat. Amprenta detaşată se

secţionează cu un cuţit în dreptul marginii incizale, iar pe fragmentul

vestibular se practică încă o secţiune orizontală mezio-distală aproximativ

la nivelul mijlocului feţei respective. Se obţin trei fragmente: oral,

vestibulo-gingival şi vestibulo-incizal. După şlefuirea dintelui, aplicându-le

alternativ în cavitatea bucală (dinţii adiacenţi neşlefuiţi permit poziţionarea

corectă), se poate observa prin inspecţie dacă spaţiul protetic creat prin

şlefuire este suficient.

Amprentarea – se face clasic

Protecţia dintelui - se face cu coroane provizorii prefabricate sau

realizate “pe loc” de către medic, coroane care asigură şi fizionomia.

Variante ale coroanei ceramice = sisteme integral ceramice

Vechea clasificare a ceramicii dentare după temperatura de

fuziune:

De înaltă fuziune 1280-1390 gradeC

De medie fuziune 1090-1260 gradeC (pentru Jacket- urile arse pe

folie de Pt)

De joasă fuziune 870-1065 gradeC (metalo-ceramica)

De foarte joasă fuziune 660-780 gradeC (emailarea Ti, a aliajelor

cu conţinut mare de Au)

Proprietăţile finale ale unei proteze ceramice (rezistenţa mecanică,

microstructura, precizia adaptării, proprietăţile optice) rezultă din natura

chimică a materialului şi din procedeul de obţinere al piesei finite.

Se impune deci o clasificare în funcţie de:

Natura chimică a materialului ceramic

Tehnologia de obţinere a piesei protetice

A. După natura chimică

1. Ceramica feldspatică

a. Din vechea generaţie (utilizată pentru coroane Jacket clasice

arse pe Pt)

b. Noua generaţie include ceramici cu conţinut ridicat de leucit,

utilizate în realizarea restaurărilor integral ceramice


76

2. Vitroceramica (procedeele Dicor, Cerapearl) se referă la

materialele ceramice obţinute în forma sticloasă, care suportă ulterior un

tratament termic de cristalizare voluntară, controlată, parţială

3. Ceramica aluminoasă

A fost utilizată pentru prima dată de McLean în 1965 (cea

conţinând 40% în greutate alumină) pentru acoperirea unei

infrastructuri metalice.

În 1983 Riley şi Sozio au pus la punct procedeul

Cerestore care utilizează ceramică cu conţinut de 65%

alumină, pentru obţinerea unei cape, prin injectarea unei

paste de ceramică crudă, termoplastică la temperatură joasă

(160-180 gradeC).

În 1985 Michael Sadoun pune la punct sistemul InCeram,

care utilizează o ceramică de infrastructură cu conţinut de

85% alumină şi o fază sticloasă dispersată secundar în

matricea cristalină sinterizată în prealabil.

4. Materiale ceramice noi

S-a apelat la anumiţi oxizi (ZrO2, Al2O3) care găsindu- se sub

formă cristalină în masele ceramice, îmbunătăţesc parametrii

de rezistenţă mecanică a acestora, permiţând realizarea unor

construcţii plurale integral ceramice în zonele laterale ale

arcadei.

Cristalele de oxizi dispuse omogen în masa sticloasă,

împiedică propagarea fracturilor (asemănător nodurilor din

lemn la încercarea de despicare a unui buştean).

În timpul tratamentului termic, o parte din cristalele de ZrO2

suferă o rearanjare a structurii microscopice, cu tendinţă de

clivaj, limitând astfel propagarea unei posibile fisuri apărute,

prin apariţia unei pierderi localizate de substanţă (asemănător

cu procedeul de găurire a sticlei la extremitatea unei fisuri,

pentru împiedicarea propagării ei).

“Tratament termic “ se referă la răcirea care urmează

sinterizării, ducând la rearanjarea structurii microscopice.

B. După microstructură (care determină proprietăţile mecanice,

optice şi termice)


77

Microstructura maselor ceramice moderne este bifazică: o fază

sticloasă şi una cristalină. Proporţia crescută a fazei cristaline

îmbunătăţeşte caracteristicile mecanice.

1. Matrice sticloasă cu încărcătură cristalină dispersată

caracteristică majorităţii maselor ceramice dentare

2. Matrice cristalină cu fază sticloasă dispersată numai

sistemul InCeram aparţine acestei categorii

D. După tehnologia de obţinere a restaurării protetice

1. Cu suport metalic (aparţin metalo- ceramicii)

2. Fără suport metalic (sisteme integral ceramice) folosesc

următoarele procedee tehnologice:

a. Sinterizarea pulberii de ceramică pe suport refractar (tehnica

stratificării)

b. Turnarea prin procedeul cerii pierdute, urmată de ceramizare

c. Injectarea într- un tipar

d. Barbotina + sinterizare + infiltrare

e. Uzinare

a. Sinterizarea pulberii de ceramică pe suport refractar

(tehnica stratificării)

Prin această tehnologie se folosesc mase ceramice feldspatice,

feldspatice cu un înalt conţinut de leucit (40-50%) şi mase ceramice cu

conţinut crescut de alumină (sistemele Vitadur, Finesse, DuceramLFC,

etc.)

Sistemul Duceram foloseşte ca procedeu, arderea pe un tipar din

material refractar, a unei cape din masa ceramică standard (la 980

gradeC), pe care, după separarea prin sablare şi aplicare pe un model de

gips clasic, se realizează coroana prin arderi succesive de ceramică de

foarte joasă fuziune (660 gradeC).

b. Turnarea prin procedeul cerii pierdute, urmată de

ceramizare - Sistemul Dicor şi Cerapearl

Se realizează macheta din ceară a nucleului (capei), se

ambalează, se obţine tiparul şi se toarnă ceramica, urmând tratamentul

termic de ceramizare, cu scopul creării fazei cristaline în interiorul matricei

sticloase.

Nucleul e placat apoi cu ceramică feldspatică şi individualizat cu

mase ceramice de colorare sau prin pictură externă.


78

Calităţile estetice deosebite se datorează indicelui de refracţie

asemănător smalţului (refractă 75% din lumină, în comparaţie cu

ceramica tradiţională, ce refracta numai 25%) şi absorbţiei luminii

de la dinţii din jur, apărând aşa numitul efect de cameleon.

Biocompatibilitatea = excelentă, având cea mai scăzută

depunere de placă (suprafaţă foarte netedă, tensiune superficială

scăzută şi respingere electrostatică).

c. Injectarea într- un tipar (Cerestore, Empress)

În funcţie de temperatura la care se realizează:

La temperatură joasă (180 gradeC) Cerestore lingourile de

ceramică aluminoasă se plastifiază la 180 gradeC şi se

injectează sub presiune în tipar, sinterizându-se la 1315

gradeC particulele de alumină 65%

La temperatură înaltă (1170 gradeC) IPS Empress -tiparul,

ceramica şi pistonul poziţionate în cuptorul de injectare, sunt

încălzite până la 850 gradeC (cu 6 gradeC pe minut) şi

menţinute 90 de minute la această temperatură.

Apoi ansamblul se încălzeşte până la 1100 gradeC (cu 60 gradeC

pe minut) şi se menţine 20 de minute, începând apoi injectarea.

Pistonul avansează cu 0,3 mm pe minut.

Ceramica utilizată: feldspatică întărită cu leucit 40-50%.

Calităţile optice = foarte bune.

Pentru a creşte rezistenţa la fractură şi încovoiere, s-a dezvoltat sistemul

IPS Empress2, care conţine cristale de disilicat de litiu, cu rol de a

împiedica apariţia microfisurilor.

Prin acest sistem se pot face şi punţi laterale cu 3 unităţi.

d. Barbotina + sinterizare + infiltrare (InCeram) pus la punct de

M. Sadoun în 1985

Aparţine clasei de materiale numită “compozite cu faze

interpenetrante”.

Este singurul sistem ceramic alcătuit dintr- o matrice cristalină, în

care se găseşte dispersată o fază sticloasă (alumina 85% în greutate).

Procedeul se desfăşoară în 2 etape:

1. Barbotina (suspensia de alumină în apă) este aplicată cu pensula pe

modelul realizat din gips cu porozitate crescută, ce va absorbi apa. Astfel

particulele de alumină se aglomerează, se sinterizează la 1120 gradeC

se obţine o reţea poroasă aluminoasă.


79

2. Reţeaua se infiltrează cu faza sticloasă reprezentată de

aluminosilicatul de lanthan şi se sinterizează. Rezultă un miez

(infrastructură) integral ceramic foarte rezistent. Pe acest nucleu se depun

straturi succesive de ceramică feldspatică (VitadurN) sau aluminoasă

(VitadurAlpha), obţinând piesa finită.

Acest sistem a fost sistemul InCeram Alumina.

Alte sisteme InCeram:

Spinell = miez de alumină – magneziu (transluciditate crescută)

Zirconia = miez care conţine 35% oxid de zirconiu (rezistenţă la

încovoiere şi fractură)

Prin această tehnologie se pot produce blocuri de ceramică

aluminoasă, din care prin tehnici de uzinare, se obţin infrastructuri integral

ceramice.

Sistemul InCeram = singurul utilizat actualmente pentru lucrări protetice

integral ceramice în zona frontală şi laterală.

e. Uzinare

Se prelucrează blocuri de ceramică prefabricate obţinute industrial

prin diverse procedee.

2 categorii de metode de prelucrare:

1. Sisteme analoage

2. Sisteme digitale

1. Sistemele analoage = de copiere prin frezare şi prin eroziune

Prin frezare: un aparat alcătuit dintr- un palpator scanează

mecanic suprafaţa machetei realizată din răşină specială,

iar dispozitivul de prelucrare mecanică urmăreşte mişcările

efectuate de palpator

Prin eroziune (sonoeroziune): sistem care foloseşte

energia ultrasunetelor, transmisă printr-un instrument

(sonotrod) unei paste abrazive, a cărei particule intră în

vibraţie şi realizează prin abrazare forma sonotrodului în

negativ, într-un bloc de ceramică. Procedeul e non- termic,

non- electric şi non- chimic.

2. Sistemele digitale = sisteme CAD/ CAM

(computerul utilizat în proiectare şi execuţie)

Sistemul Cerec foloseşte amprenta optică cu o cameră

digitală video tridimensională ce face scanarea foto- optic

informaţiile sunt procesate de calculator şi permit


80

proiectarea digitală a restaurării protetice şi execuţia ei prin

frezare cu dispozitiv controlat de computer.

10.3. Alegerea culorii pentru coroane fizionomice

Alegerea culorilor – este o problemă delicată şi foarte importantă.

Culoarea se compune din: culori – lumină (adiţia luminii) şi culori pigment

(sustragerea luminii). Există trei culori primare: bleu închis, roşu viu şi

verde viu, şi trei culori secundare: galben, portocaliu, violet. Combinarea

lor poate da alte culori:

- o culoare primară + o culoare secundară = culoare terţiară

- o culoare secundară + o culoare terţiară = o culoare quaternară.

10.3.1 Elementele culorilor

1. Culoarea propiu-zisă = tenta (engleza: tint; franceza: hue) –

albastru, roşu, galben, etc. (culorile primare sau secundare).

2. Saturaţia ( în engleză: color; franceză: chroma) = intensitatea,

gradul de saturaţie cu pigmenţi de culoare.

3. Luminozitatea (engleză: brightness; franceză: value) =

strălucirea, valoarea = cantitatea de negru sau alb din culoarea

respectivă, de care depinde reflectarea luminii.

Culoarea şi saturaţia (intensitatea ei) nu sunt greu de apreciat şi

redat, dar problematică este luminozitatea, reflectarea luminii. O reflectare

mare dă senzaţia de fals (“prea alb”). O reflectare mică: dintele apare mai

negru, mai închis la culoare (cazul unor coroane de acrilat care pe

ecranul televizorului apar “negre”, absorbind lumina, indiferent de

culoarea şi saturaţia ei).

Luminozitatea culorii creşte progresiv dinspre cervical spre incizal

la nivelul IC şi IL, fiind uniformă la nivelul C.

Distribuţia smalţului este aproape uniformă la nivelul IC, ocupă 1/3

medie şi incizală la nivelul IL, respectiv 1/3 incizală la nivelul C.

10.3.2 Reguli în alegerea culorilor:

- întâi se alege culoarea apoi saturaţia ei

- aprecierea luminozităţii se face cu ochii semi-închişi, în caz de

dubiu se alege mai luminoasă

- să nu se privească mult timp eşantionul


81

- să fie privit din diferite poziţii

- nu se alege culoarea la lumina de neon sau bec

- nu se alege la soare, ci la umbră

- după privirea (10-15 secunde) a unor tonuri de galben din

eşantion, să ne odihnim ochii periodic pe un obiect bleu (sau

verde).

- pereţii încăperii, perdelele, hainele pacientului să nu aibă culori

intense

- se repetă operaţiunea de mai multe ori

10.3.3 Elemente ale esteticii dentare

În realizarea coroanelor fizionomice are desigur importanţă nu

numai culoarea, ci şi forma şi dimensiunea.

De obicei acestea sunt dictate de prezenţa dinţilor adiacenţi sau a

celor omonimi, dar în cazul unor afecţiuni multiple, când se doreşte

îmbunătăţirea aspectului estetic al arcadei dentare, trebuie avute în

vedere şi criterii de iluzii optice.

- dintele (incisivii) pare mai lung dacă mărim abrazurile incizale,

dacă realizăm şanţuri verticale pe faţa vestibulară

- dintele pare mai voluminos când faţa labială este plană

- unghiurile incizale mai rotunjite şi feţele vestibulare mai convexe

dau aspect mai feminin

- centralii trebuie neapărat să fie egali şi simetrici

- la incisivii laterali asimetria discretă nu deranjează

- microrugozităţile nelustruite sunt placofile şi produc discromii (şi

gingivite, dacă sunt lângă colet)

- microdepresiunile lustruite dau aspect de “natural”, prin multiple

planuri (microfaţete de reflexie a luminii), evitând aspectul de fals.

Când linia mediană se găseşte în acelaşi plan cu filtrul buzei

superioare, restaurările protetice pot fi realizate şi cu uşoară

oblicitate a liniei mediane .

Dacă linia mediană este deviată în raport cu centrul filtrului, se

preferă restaurarea sa în poziţie verticală

Alături de formă şi dimensiune, culoarea are rol esenţial în

reabilitarea funcţiei estetice.

Se utilizează cheia de culori.


82

Culoarea nu este uniformă pe toată suprafaţa V, ci mai gălbuie

spre colet şi mai deschisă spre incizal.

Faţa V se va împărţi în 3 sectoare: cervical, mijlociu şi incizal.

În cazuri de exigenţe estetice deosebite, faţa V a dintelui poate fi

împărţită în 9 sectoare, realizându- se o adevărată hartă în culori.

Cele mai reuşite coroane ceramice sunt cele care nu se observă,

deci imită perfect naturalul.

Alegerea culorilor este o problemă delicată. Adesea culoarea

dintelui omonim poate fi utilizată ca reper.

Trecerea între culoarea diferitelor zone ale feţei V se face treptat,

prin aplicarea straturilor în solzi de peşte.

Un tehnician “artist” poate simula pete de culoare maronii - gălbui

(de “nicotină”, de ceai, cafea, etc.), pete cretoase, fisuri, obturaţii

cervicale, halouri incizale, etc.

Culoarea poate fi modificată (în rău sau bine) prin cimentare, când

coroana este cu transparenţă mărită.

Când coroana e subţire şi transparentă, ameliorarea culorii se

poate face cu un ciment adecvat. Cimentarea se face cu cimenturi mai

translucide (glassionomeri, silicofosfat).


83

CURSUL 7. – 2 ore

VII. PLAN DE CURS: Coroane integral polimerice.

Faţetarea dinţilor: indicaţii, contraindicaţii, avantaje, dezavantaje.

Prepararea dinţilor pentru faţetare.

COROANE INTEGRAL POLIMERICE

10.5. Coroana fizionomică acrilică

Este o coroană de acoperire totală, cu rol fizionomic, realizată prin

polimerizarea metil-metacrilatului. Unii o numesc coroană jacket de

acrilat.

A apărut în anii postbelici, când a înlocuit (pentru un timp),

aproape complet, ceramica.

10.5.1 Avantaje:

- foarte ieftine

- tehnologie mult mai simplă de realizare

- se pot face şi subţiri

- se pot aplica şi pe preparări fără prag

10.5.2 Dezavantaje:

- contracţia acrilatului în timpul polimerizării este neuniformă în

funcţie de grosimea machetei

- au un grad de porozitate


84

- sunt placofile, producând gingivite

- pot irita parodonţiul marginal şi mecanic: margini groase, lungi,

largi, anfractuoase, nefinisate

- se dilată termic, ducând la fisurări sau descimentări

- modificări volumetrice şi prin absorbţia de apă (”îmbătrânire”),

ducând la lărgire, descimentare, semnalate la început printr-un

lizereu negru spre gingival

- modificări cromatice în timp

- rezistenţă scăzută la abraziune

- elasticitate mare, ceea ce până la un punct este o calitate, căci

nu sunt casante (ca cele din ceramică), dar la forţe mari se pot

descimenta

- reflectarea redusă a luminii

10.5.3 Indicaţii:

- la tineri (permite şlefuirea mai redusă)

- coroane provizorii

- condiţii tehnico-materiale modeste

10.5.4 Prepararea bontului:

Este asemănătoare cu cea pentru coroane ceramice, dar necesită

şlefuiri mai mici din dinte, mai ales când culoarea cerută este mai închisă,

deci cu transparenţă mai redusă.

În privinţa realizării sau nu a pragului, părerile sunt împărţite:

a) Prepararea fără prag

Argumente:

- materialul permite realizarea de margini subţiri, care se pot finisa

şi lustrui

- dacă se face prag, contracţia dăunează adaptării corecte la prag,

discrepanţa dento-protetică fiind de 200-300 microni (maxim

admis: 100 microni)

- se poate realiza un prag excavat vestibular, din motive

fizionomice (grosime)

b) Prepararea cu prag

Argumente:

- numai grosimea de 1 mm îndeplineşte cerinţele estetice

- numai grosimea de 1 mm reduce elasticitatea, împiedicând astfel

eventualele descimentări

- sprijinul pe prag previne efectul de ic


85

- permite înscrierea coroanei în perimetrul normal al dintelui (evită

supraconturarea)

- previne inflamaţiile parodontale date de marginile groase, largi

sau lungi ale coroanelor fără prag

- prepararea pentru coroana definitivă, (când ele sunt provizorii),

se face cu prag

Amprentarea – se face ca pentru alte coroane.

10.5.5. Polimerizarea:

Clasic: modelarea machetei în ceară, ambalare în gips, stopare,

termopolimerizare

Modern: modelare liberă, direct din pastă de răşină acrilică de tip

special (ex. Palakav-Kulzer, SR-Pyroplast) sau din pastă de răşini

diacrilice compozite (ex. SR-Isosit-PE-Ivoclar). Se prepară şi se aplică pe

bontul mobil pastă de culori şi nuanţe adecvate pentru colet, zona mijlocie

a feţei vestibulare, zona incizală.

Se produce apoi baropolimerizare în miniautoclav tip Biomat,

Biopol, Ivoclar, cu vapori de apă sau cu glicerină la 6 atmosfere şi 120 oC,

timp de 30 minute. Nu mai este necesară lustruirea decât în zonele care

necesită retuşare, indicate la controlul relaţiilor ocluzale.

10.6 Coroane integral polimerice (altele decât cele acrilice)

Se realizează din răşini compozite, polisticle şi ceromeri.

Avantaje:

scurtarea timpului de lucru (tehnica de modelare strat cu strat)

evitarea unor eventuale erori din timpul machetării şi ambalării

adaptarea marginală îmbunătăţită

conturarea corectă a punctelor de contact

Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire,

asigurând un spaţiu de 1,5 – 2 mm la nivelul marginii incizale şi a feţelor

ocluzale, respectiv 1,2 mm la nivelul feţelor axiale V şi L.

În zona cervicală se va şlefui aprox. 0,8 mm, limita de preparaţie

fiind sub formă de prag escavat (nu se realizează şlefuire tangenţială,

materialele fiind casante în strat subţire).

Cimentarea se va face de preferinţă prin fixare adezivă.

Avantajele coroanelor din răşini compozite:

Estetică bună, nuanţarea culorilor

Preţ de cost scăzut faţă de cele ceramice


86

Adaptare marginală bună

Nu produc uzura antagoniştilor

Dezavantaj:

Nu există o experienţă de lungă durată în privinţa menţinerii în

timp a stopurilor ocluzale

Prima substanţă polimerică de tipul PMMA a fost introdusă în 1937,

urmând ca între 1957- 1962 să se introducă prima răşină epoxidică bis-

GMA.

Pentru lucrările integral polimerice se iau în considerare următoarele

materiale:

1. Răşini acrilice

2. Răşini diacrilice compozite (RDC)

3. Răşini policarbonate

4. Polisticle = sticle polimerice = ceromeri

5. Răşini armate cu fibre

1. Răşini acrilice

Au în compoziţie PMMA şi MMA în sistemul pulbere/ lichid, materialul fiind

obţinut prin auto- termo- sau baropolimerizare.

Proprietăţile fizico- mecanice nesatisfăcătoare

Coeficient de contracţie crescut

Coeficient de dilatare termică crescut

Duritate scăzută (de 3 ori < dentina)

Rezistenţă la încovoiere, abrazie, compresie, tracţiune=

scăzute

Toxicitate ridicată a monomerului rezidual

Toate aceste caracteristici utilizare în protezare provizorie

2. Răşini diacrilice compozite (RDC)

Au în compoziţie:

Faza organică (continuă) conţine monomeri de bază cu 2 grupări

funcţionale metacrilice (bis- GMA, UDMA= uretandimetacrilat) şi

monomerii de diluţie

Faza anorganică (discontinuă, de umplutură) determină

îmbunătăţirea proprietăţilor mecanice faţă de răşinile acrilice

Agenţii de cuplare a fazei organice cu cea anorganică = silanii

Polimerizarea: auto- sau fotopolimerizare


87

Faza anorganică cel mai frecvent folosită e reprezentată de cuarţ,

silicea coloidală (pirolitică sau amorfă), sticle pe bază de metale grele: Li,

Sr, Zn, Sn, BaF2, oxizi, triclorura de yterbiu.

Proprietăţile fazei anorganice (răspunzătoare de proprietăţile

fizico- mecanice îmbunătăţite) sunt:

natura chimică a componenţilor

caracteristicile fizico- chimice

dimensiunile particulelor

proporţia în masa totală

distribuţia particulelor de umplutură

Proprietăţile fizico- mecanice:

Coeficient de dilatare scăzut

Duritate crescută

Rezistenţă crescută la comprimare

Rezistenţa la încovoiere = scăzută (aprox. egală cu a

dentinei)

Rezistenţa la fractură: 0,8 MPa

Rezistenţa la oboseală creşte odată cu conţinutul de

umplutură

Deşi proprietăţile optice sunt bune, RDC prezintă parametri de rezistenţă

mecanică neadecvaţi pentru lucrări integral polimerice de durată.

3. Răşini policarbonate

Sunt polimeri semicristalini, utilizaţi la realizarea coroanelor provizorii

prefabricate şi a bracket- urilor ortodontice.

Varianta cunoscută sub numele de policarbonat-dimetacrilat

(PCDMA), care se prezintă în stare fluidă putând polimeriza prin sistem

auto- termo- sau foto, prezintă avantajele:

Rezistenţa la încovoiere de 3 ori > ca RDC)

Rezistenţa la fractură cu 55% > ca RDC

Rezistenţa la şoc de 9 ori mai bună ca a RDC

Coeficienţi de contracţie şi dilatare scăzuţi

Stabilitate cromatică foarte bună

Absorbţie de apă foarte scăzută

Prezintă adeziune chimică

Aceste calităţi au fost îmbunătăţite prin adăugare de particule de

sticlă bariu- bor- silicatică, obţinându-se compozitul CONQUEST cu


88

duritatea asemănătoare dentinei şi viteza de abrazie asemănătoare

smalţului.

Indicaţie: suprastructuri pe implante (scăderea şocului transmis

substratului osos).

4. Polisticle = sticle polimerice = ceromeri

Au fost introduse recent în stomatologie, fiind obţinute prin

modificarea RDC- urilor clasice în toate cele 3 componente.

Componenta organică: s-au utilizat monomeri de bază care permit

o reticulare maximă, obţinându-se structuri mai dense, cu

contracţie şi absorbţie de apă scăzute

Componenta anorganică: sub formă de silice reologică şi bariu-

alumino- silicatică, fin măcinată, în procent mărit până la 70-85%

Agenţi de cuplare: proces de silanizare îmbunătăţit

Aceste materiale cu performanţe asemănătoare ceramicii în

privinţa rezistenţei la abrazie, biocompatibilităţii şi stabilităţii coloristice au

o duritate şi rigiditate mai scăzute.

Din aceste sisteme fac parte:

ARTGLASS

BELLEGLASS HP

GRADIA

SIMPHONY

CRISTOBAL +

În scopul utilizării acestor polimeri pentru restaurări integral

polimerice, s-a trecut la armarea cu fibre, obţinându-se răşini armate cu

fibre.

5. Răşini armate cu fibre

Fibrele pot fi de sticlă, de carbon, de kevlar, de polipropenă.

Răşinile armate cu fibre (FRC=fiber reinforced composite) au o

rezistenţă mare la încovoiere, fiind destinate realizării infrastructurii

lucrărilor protetice.

Acestea vor fi placate ulterior cu o răşină de placare. Au apărut astfel

sistemele integral polimerice duale:

a. Sistemul Targis- Vectris (Ivoclar)

Utilizează 2 tipuri de răşini compozite moderne:

Targis, destinat placării = ceromer cu 80% umplutură

anorganică, dimensiunea particulelor alcătuite din sticlă de


89

bariu, silice pirolitică şi oxizi, fiind micronică şi componenta

organică formată din bis- GMA, UDMA, Decandiol- DMA

Acest compozit asigură aspectul estetic şi rezistenţa la abrazie

asemănătoare smalţului.

Vectris, destinat infrastructurii, este o FRC.

Fibrele de sticlă folosite la armarea compozitului îi cresc rezistenţa

la încovoiere.

Se fabrică în 3 variante, cantitatea de fibre de sticlă înglobată fiind

proporţională cu solicitările mecanice la care e supus:

VECTRIS DESTINAŢIA Cant. de FIBRE

Single Infrastructură coroană unidentară 45%

Pontic Infrastructură corp punte 50%

Frame Infrastructură elemente de agregare 65%

Între cele 2 componente ale sistemului se stabileşte o legătură

chimică, având la bază faza organică comună ambelor componente

(compuşi metacrilici) şi agentul de legătură (silanul).

Se stabilesc 2 tipuri de legături:

Matrice Vectris – matrice Targis

Fibre Vectris – silan – matrice Targis

Pentru realizarea unei punţi cu sistemul Targis – Vectris se

modelează din ceară macheta viitorului corp de punte, a cărui formă se

înregistrează în cheie de silicon.

Se elimină ceara şi se introduce răşina Vectris – Pontic,

polimerizându- se prin fotopolimerizare în vid.

Infrastructura corpului de punte astfel obţinută se solidarizează cu cea

a elementelor de agregare obţinute din Vectris – Frame şi se

polimerizează din nou în cuptorul VS – 1.

Urmează placarea infrastructurii cu ceromerul Targis, folosind pentru

fotopolimerizarea fiecărui strat de ceromer, lampa Targis- Quick.

La sfârşit se face o termopolimerizare în cuptorul Targis- Power.


90

b. Sistemul Sculpture – Fibrekor (Jeneric)

Sculpture = răşina de placare, are la bază o răşină policarbonată

la care s-a adăugat o umplutură anorganică din particule de

sticlă bariu- bor- silicatică (asemănătoare cu CONQUEST).

Fibrekor = răşină pentru infrastructură – foloseşte un procedeu

special de preimpregnare a fibrelor cu răşină.

Indicaţiile sistemelor integral polimerice: faţete, inlay, onlay, coroane de

înveliş, punţi frontale şi laterale (max. 3 elemente), punţi adezive,

suprastructuri pe implante, etc.

Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire,

asigurând un spaţiu de 1,5 mm la nivelul marginii incizale şi a feţelor

ocluzale, respectiv de 1,2 mm la nivelul feţelor axiale, vestibulară şi orală.

În zona cervicală se va şlefui aproximativ 0,8 mm, limita de

preparaţie fiind sub formă de prag excavat (preparaţia tangenţială nu e

recomandată, pentru că aceste materiale sunt casante şi nu rezistă în

strat subţire).

Cimentarea se va face de preferinţă prin fixare adezivă.

Avantajele acestor coroane :

- estetică bună, nuanţare a culorilor

- preţ de cost scăzut faţă de cele ceramice

- adaptare marginală bună

- nu produc uzura antagoniştilor

Dezavantaj: nu există o experienţă îndelungată cu privire la

menţinerea în timp a stopurilor ocluzale ( utilizarea lor nedepăşind

perioada de şapte ani).

FAŢETAREA DINŢILOR

11.1. Definiţie. Similitudini

Faţetarea constă în fixarea cu tehnici adezive, pe feţele

vestibulare preparate, a unor faţete fizionomice realizate de medicul

stomatolog sau de către tehnicianul dentar.

Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parţială), aceste faţete

le putem considera ca fiind coroane fizionomice parţiale (1/4).


91

Pentru onlay, care este o proteză fixă unidentară de acoperire

parţială, se şlefuiesc mai multe feţe nevizibile ale unui dinte integru,

pentru faţetare se şlefuieşte faţa vizibilă.

Faţetarea este o alternativă modernă la coroanele estetice,

înlocuindu-le cu succes în multe situaţii, având multe indicaţii comune (nu

toate), dar având şi anumite avantaje.

11.2. Avantajele faţetării

- estetic: reabilitează fizionomia

- biologic:

- mai conservative, mai puţin invazive, datorită şlefuirii mai

reduse şi contactului mai redus cu parodonţiul

- pericol mai mic pentru pulpă

- funcţional: nu modifică ghidajul anterior

- mecanic: pericol mai mic de a reduce rezistenţa dintelui

- ergonomic: timp mai redus de lucru

- economic: mai ieftine pentru pacient

11.3 Dezavantajele faţetării

- cer o bună manualitate (modelare, îmbinarea culorilor)

- finisarea e imperfectă

- deteriorarea posibilă: alterarea culorii, desprinderea

- vizibilitatea joncţiunii dento-protetice

- pot produce gingivite

Majoritatea acestor dezavantaje sunt însă proprii metodei directe

de realizare a faţetării (prima apărută, inspirată din tehnica obturaţiilor

cu compozite), care este din ce în ce mai mult înlocuită cu metoda

indirectă, mult superioară.

11.4. Indicaţiile faţetării

- discromii: - după tratamente cu tetraciclină

- fluoroza

- din cauze alimentare

- vârsta

- dinţii depulpaţi

- fisuri în smalţ, fracturi mici (“aşchieri” ale smalţului)

- eroziuni dentare superficiale

- malpoziţii (oropoziţii, dinţi rotaţi)

- corectarea diastemei


92

- refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii

laterali superiori)

- dinţii hipoplazici sau decalcifiaţi

11.5. Contraindicaţiile faţetării

- igienă bucală precară

- respiraţie bucală, care favorizează depunerea de

“salivă uscată” pe coletul dinţilor, producând şi

întreţinând gingivite

- dentina liberă pe o suprafaţă mare

- vestibulo-poziţii: ele necesită o şlefuire accentuată,

până la dentină

- leziuni coronare medii şi extinse (prin carii, fracturi,

eroziune etc.)

- ocluzii nefavorabile (cap - la - cap, adâncă) bruxism

Adezivele recente, de excelentă calitate şi unele restricţii

respectate de pacient, pot elimina aceste ultime contraindicaţii.

11.6. Examinarea preoperatorie

Este necesară o studiere atentă a dintelui susceptibil a fi faţetat,

pentru a cântări corect dacă faţetarea este indicată sau contraindicată.

Dacă este indicată, se explică pacientului pe scurt în ce constă

această tehnică recentă modernă şi care sunt avantajele ei.

Se indică realizarea modelelor de studiu şi chiar a unor fotografii

color, care vor fi utile tehnicianului pentru modelare şi realizarea culorii, şi

pot constitui un document medico-legal.

11.7. Alegerea culorii – este o etapă importantă, căci de ea

depinde rezultatul imediat al procedeului (cel “în timp” depinde de

calitatea fixării). Se procedează ca şi la coroanele fizionomice.

După ce s-a realizat faţeta, este extrem de greu a se mai modifica

culoarea. În caz de discromii accentuate, va trebui realizată o faţetă mai

groasă, deci necesită şlefuirea mai accentuată, impunând uneori

depulparea.

11.8. Prepararea dintelui

Tratamentele anterioare dacă există, cu inlay sau folii de aur,

obturaţii din amalgam sau silicate, se înlocuiesc cu material compozit sau

glass ionomer, pentru a fi compatibile cu agentul de fixare.

Vestibular: se şlefuieşte în medie 0,5 mm, dar şlefuirea de obicei

este mai redusă spre colet (0,3 mm) şi mai accentuată spre incizal (0,75


93

mm), deoarece şi smalţul este mai subţire spre colet. O altă raţiune pentru

această şlefuire inegală este faptul că spre gingival se aplică culori mai

închise, iar spre incizal mai deschise (zona cu culori mai deschise ale

faţetei trebuie să aibă grosime mai mare în cazul discromiilor accentuate,

pentru a le putea masca).

Grosimea şlefuirii depinde şi de metoda de realizare: pentru

tehnica indirectă se şlefuieşte 0,30-0,75 mm, dar pentru tehnica directă se

şlefuieşte mai puţin (0,2-0,3 mm). Unii afirmă că dintele nu se şlefuieşte,

ci doar “se aspreşte”, căci se va pensula un strat subţire de compozit

fotopolimerizabil (când discromia nu este accentuată).

Şlefuirea urmăreşte configuraţia feţei vestibulare, deci curburile

(convexităţile) gingivo-incizale şi mezio-distale.

Proximal: şlefuirea se face cu atenţie pentru a nu afecta dinţii

adiacenţi, până la punctul de contact, în vederea ascunderii joncţiunii

dinte-faţetă. Separaţia nu se face nici cu disc, nici cu freză, ci doar cu

benzi abrazive fine, în vederea aplicării matricei (absolut necesare).

Incizal: - pentru metoda directă, marginea incizală rămâne

indemnă, neşlefuită, faţeta compozită aplicându-se strict pe faţa

vestibulară.

- pentru metoda indirectă, sunt trei posibilităţi:

a. Preparaţia feţei vestibulare se opreşte la 0,75 mm de marginea

incizală.

b. Preparaţia se extinde până la marginea incizală (se recomandă la

incisivii cu margini incizale subţiri, înguste).

c. Faţeta va reconstitui şi marginea incizală, preparaţia terminându-

se net, sub forma unui prag, dar nu în zona contactelor centrice cu

marginile incizale ale antagoniştilor (este indicată mai ales la cei cu

ocluzie deschisă, caz în care se pot repara şi fracturi mici ale unghiurilor

sau marginii incizale).

La colet: - se realizează un prag oblic sau excavat, (chamfer), lat

de aproximativ 0,3mm, juxtagingival. Plasarea lui subgingivală nu ar

permite o bună izolare, uscare, adaptare şi prelucrare finală, prelucrare

absolut necesară pentru prevenirea placofiliei şi gingivitelor consecutive.

Plasată supragingival, joncţiunea faţetă-dinte ar fi vizibilă, inestetică.

11.9 Metoda directă de faţetare: - constă în realizarea sau

aplicarea faţetelor imediat după prepararea dintelui şi se poate face printr-


94

o “furniruire” cu materiale compozite, sau prin adaptarea şi fixarea, (tot cu

tehnici adezive), a unor faţete prefabricate.

a) Faţetarea directă cu răşini compozite – de tipul celor folosite

la obturaţiile fizionomice moderne. La început au fost folosite cele de tip

“pastă-lichid” sau “pastă-pastă”, dar în prezent se utilizează numai cele

fotopolimerizabile, care oferă mai multă comoditate (timp) şi precizie în

modelare-ajustare.

Pentru a oferi şanse maxime de reuşită, se recomandă diga, o

folie de cauciuc perforată, al cărei orificiu se strânge pe coletul dentar,

izolând dintele atât de secreţiile gingivale (salivă, sânge, lichid sulcular),

cât şi de aerul expirat, care prin umiditatea lui poluează suprafaţa gravată

acid, reducând calitatea fixării.

“Gravarea acidă” constă în crearea pe cale chimică a unor

microretenţii în smalţ, care să se adauge la retenţiile (asperităţile)

realizate prin şlefuire.

“Atacul acid” trebuie realizat numai asupra smalţului şi este mai

eficient asupra smalţului mai profund, deci şlefuirea stratului superficial de

smalţ, mai rezistent la atacul acid, îmbunătăţeşte fixarea adezivă. Dacă

există suspiciunea prezenţei unor zone de dentină descoperită, ele se pot

evidenţia uşor cu “dentin-detektor-gel” – care colorează în roşu aprins

numai aceste zone şi se spală apoi uşor. Zonele de dentină descoperite

trebuie acoperite apoi cu agent de cuplare dentinar, înaintea gravării, sau

cu ciment ionomer de sticlă fotopolimerizabil.

Pentru “gravare” se foloseşte acid ortofosforic 37% sub formă de

gel colorat. Se aplică pentru 15-20 secunde, cu ajutorul unui bulete de

vată sau burete, sau cu pensule fine. Dacă nu s-a aplicat diga, se

protejează dinţii adiacenţi cu straturi de ceară şi se aplică un şnur de

bumbac intrasulcular cu rol antipoluant.

Se spală apoi cu jet de apă 30 secunde, pentru a îndepărta atât

acidul, cât şi gelul, căci matricea lui de hidroxiceluloză ar slăbi, sau chiar

compromite, fixarea adezivă. Se usucă cu jet de aer cald; suprafaţa

gravată trebuie să aibă un aspect alb, de zăpadă.

Se aplică o matrice de celuloid pe feţele mezio-oro-distale; se

pensulează apoi suprafaţa gravată cu un strat de agent de cuplare


95

(dentinar sau de smalţ) fotopolimerizabil. Surplusul este îndepărtat cu un

jet fin de aer.

Când este necesar un opacifiant, se aplică în strat subţire (uneori

două-trei straturi succesive) şi va fi şi el tratat 40 de secunde cu fascicolul

luminos. Se aplică, apoi cu o pensulă sau cu o spatulă de plastic, pasta

compozită a viitoarei faţete şi se fotopolimerizează cu lampa de halogen

sau ultraviolete. La nevoie se poate face o fotopolimerizare tip

“sandwich”, adică strat cu strat.

Pentru compozitele autopolimerizabile (pastă-lichid, pastă-pastă),

există conformatoare transparente, prefabricate. Necesită atenţie să nu

rămână bule de aer înglobate.

Eventuala prelucrare se face sub jet de apă, altfel se produc

modificări nedorite ale culorii.

Avantajele metodei directe:

- se realizează într-o singură şedinţă

- culoarea poate fi realizată gradat

- suprafaţa este netedă şi se mai netezeşte prin utilizare

- se poate reface (repara) uşor

- este ieftină

Dezavantajele:

- aspectul estetic nu este întotdeauna redat corect

(formă, culoare, luciu)

- deteriorări mai frecvente

b) Metoda directă cu faţete prefabricate

Ca şi precedenta, este o metodă care nu a dat bune rezultate în

timp.

S-au fabricat faţete de forme, mărimi şi culori diferite, din

polimetacrilat de metil, pe cale industrială.

Din trusa firmei producătoare se alege o faţetă de morfologie

(lungime, lăţime) şi culoare adecvată şi se adaptează pe dinte (sau pe

model) prin şlefuire din faţa internă, şi prin încălzire şi presare. Se fixează

apoi pe dintele preparat tot prin tehnica adezivă.


96

Avantaje:

- necesită doar o şedinţă

- culoarea este adecvată

- luciul este perfect

Dezavantaje:

- se poate dezlipi

- apare cu timpul o coloraţie la joncţiunea faţetă-dinte

11.10 Metoda indirectă de faţetare

Constă în realizarea faţetelor în laborator, pe modelul obţinut prin

turnarea amprentei. Dezavantajul constă în faptul că necesită două

şedinţe.

a) Faţete din materiale acrilice

b) Faţete din compozite

c) Faţete din ceramică

- Amprentarea dintelui preparat trebuie să fie precisă şi exactă.

Se aplică un şnur intrasulcular, mai ales când preparaţia este discret

subgingival. Dintele trebuie să fie curat şi uscat. Amprenta va fi arcadică,

cu materiale siliconate (unul vâscos şi unul fluid). Modelul se toarnă din

gips extradur. Uneori este necesar şi model antagonist.

- Protecţia preparaţiei, faţetarea provizorie

La dinţii vitali preparaţi poate apare o sensibilitate dureroasă la

agenţi termici. Aceştia, precum şi la pacienţii cu pretenţii estetice

deosebite, necesită o restaurare provizorie. Se realizează o faţetare

directă, cu compozit, fără agent de cuplare sau gravare acidă, care de

obicei rezistă 5-10 zile. Dacă nu are retenţie, se poate face o gravare

acidă pe o zonă redusă a smalţului. Se va îndepărta uşor prin desprindere

cu un instrument ascuţit.

- Proba faţetei (realizată prin ambalarea machetei şi turnare –

tehnica Dicor sau injectarea ceramicii – tehnica Empress) constă în :

- verificarea extraorală – pe model: se controlează

integritatea, adaptarea marginală, conturarea vestibulară. Pe faţa externă

este glazurată, pe cea internă este tratată (gravată) cu acid fluorhidric 7%,

în vederea creerii de retenţii pentru fixarea adezivă.


97

- verificarea intrabucală: faţeta fiind foarte fragilă se va

manevra cu multă atenţie cu pense speciale cu bumbac. Umectată cu apă

pe faţa internă, faţeta se aplică pe dinte, de care “aderă” prin pelicula de

apă. Se controlează adaptarea marginală, conturul marginal, culoarea.

Când sunt mai multe faţete, se va preciza acum care este cea mai bună

ordine de aplicare, căci fixarea lor definitivă se va face pe rând, câte una.

- Testarea compozitului de fixare. Faţeta ceramică este subţire şi

monocromatică. Nuanţele diferite necesare spre colet şi incizal vor fi

obţinute fie prin culori diferite ale compozitului de fixare, fie prin “pictarea”

faţetei.

Se curăţă faţa internă a faţetei cu acid fluorhidric 7%, timp de 20

de secunde, se spală, se neutralizează prin clătire cu soluţie de

bicarbonat de sodiu, se usucă, apoi se pensulează cu un strat fin de

agent silanic de cuplare (liant adeziv). Se lasă să se usuce timp de 60 de

secunde, apoi se testează adezivul opac fotopolimerizabil, cu care se va

face fixarea definitivă. De obicei spre colet se folosesc culori mai închise

(galben sau maro), iar spre incizal mai deschise, spre albastru.

Aplicându-se pe dintele negravat şi fără fotopolimerizare în

această fază de testare, la nevoie se poate schimba adezivul-opac, până

ce obţinem rezultatul dorit.

- Fixarea definitivă. Se îndepărtează faţeta de pe dinte şi

compozitul testat este şters cu bulete de bumbac. Se face gravarea acidă

a smalţului dintelui ca la metoda directă. Se aplică compozitul de culoarea

aleasă, în strat suficient pe faţa internă a faţetei, un compozit înalt saturat

(deci nu unul convenţional), care fiind mai vâscos, va permite

îndepărtarea excesului cu uşurinţă, înainte de fotopolimerizarea completă.

Diga şi matricea de celuloid vor contribui la prevenirea gravării dinţilor

adiacenţi şi uşurează finisarea proximală. Prin presarea faţetei cu pulpa

degetului şi vibraţii uşoare, se încadrează faţeta în conturul dorit, se face

o fotopolimerizare de 10 secunde, apoi se îndepărtează surplusul de

material: incizal, proximal şi coletal. Fotopolimerizarea completă se face

ori în 60 de secunde, ori mai bine de 3 ori câte 40 secunde, în cele trei

zone: gingivală, mijlocie şi incizală. Când stratul de opac folosit (sau

faţeta) este mai gros, se dublează timpul şi se poate completa 40-60 de

secunde şi dinspre oral.


98

- Finisarea – este necesară pentru a preveni interferenţele cu cele

adiacente ce urmează a se fixa. Interdentar se face cu benzi abrazive

fine, iar gingival, cu freze diamantate efilate, cu granulaţie fină şi foarte

fină. Scoaterea şnurului care a fost aplicat intrasulcular pentru izolare şi

dilatare, va permite ca manopera să nu lezeze parodonţiul. Freza se va

menţine puţin oblic, pentru a nu şlefui glazurarea feţei vestibulare. Se va

face finisarea şi în zona incizală, apoi se lustruiesc toate zonele ajustate

cu discuri de hârtie sau cu vârfuri de gumă moale. Când s-a reconstituit şi

marginea incizală, se verifică şi ghidajul anterior (propulsia şi poziţia de

cap-la-cap).

- Verificarea adaptării şi finisării: se face cu sonde fine, iar

proximal cu fire de mătase, care trebuie să alunece, să nu agaţe. Nişa

parodontală trebuie să fie liberă, punctul de contact cvasinormal.

- Recomandări pentru pacienţi:

- timp de 24 de ore să nu consume alcool, să nu facă duşuri

bucale medicinale

- să evite pastele de dinţi şi soluţiile suprafluorurate (care ar

dăuna luciului glazurii)

- să evite incizia alimentelor dure

- să elimine obiceiurile vicioase de a interpune obiecte dure

între dinţi

- să avertizeze pe alţi stomatologi, la nevoie, de existenţa

faţetelor

Concluzie: prin progresele tehnicii adezive, faţetarea ceramică

înlocuieşte cu succes, în multe cazuri, coroanele de înveliş fizionomice

sau semifizionomice.


99

CURSUL 8. – 2 ore

VIII. PLAN DE CURS: Coroane mixte: indicaţii,

contraindicaţii, avantaje, dezavantaje. Prepararea dinţilor pentru

coroane mixte. Tipuri de coroane mixte.

COROANELE MIXTE

12.1. Generalităţi

Definiţie: sunt proteze fixe unidentare de acoperire totală, formate

dintr-o componentă metalică şi una fizionomică, (ce o acoperă parţial sau

chiar total pe cea metalică), ele îmbinând avantajul principal al coroanelor

de înveliş metalice, rezistenţa, cu avantajul estetic al celor fizionomice.

Alte denumiri: - coroane semifizionomice

- coroane metalo-ceramice

- coroane metalo-acrilice

Indicaţii: Se poate afirma cu certitudine, de la bun început, că

aplicarea coroanelor mixte este una din cele mai frecvente soluţii protetice

la ora actuală, atât sub formă de proteze unidentare, cât şi ca retentori

pentru punţi :

- pe dinţi cu afecţiuni coronare: carii, fracturi, displazii, discromii,

care nu mai beneficiază de metoda reconstituirii sau faţetării

- ca element de agregare pentru punţi (retentori), chiar şi pe dinţi

integri

- cu precădere pe dinţii frontali şi premolari, dar tot mai frecvent şi

pe molari


100

- în ocluzii adânci, unde coroanele fizionomice nu rezistă (cele

din ceramică se fracturează, cele din acrilat se perforează)

- pe dinţi în oropoziţie, pentru alinierea lor estetică (necesită

şlefuire vestibulară minimă, sau chiar fără şlefuire vestibulară)

- ca element component al unor atele (şine) de imobilizare a

dinţilor parodontotici

- pentru ancorarea unor proteze mobilizabile, mai ales ca suport

pentru culise

- pe dinţi inapţi pentru pragul lat cerut de coroana ceramică

(incisivi inferiori, incisivi laterali superiori)

- element component al coroanelor de substituţie din două piese:

reconstituire corono-radiculară turnată + coroana mixtă, care sunt

preferate clasicelor coroane Richmond, putând fi ablate la nevoie.

Contraindicaţii:

- pe dinţi scurţi, cu retenţie redusă

- pe dinţi cu distrucţii mari (contraindicaţie temporară, până

la realizarea unui dispozitiv corono-radicular)

- la tineri sub 20 de ani, din cauza camerei pulpare mari.

Dezavantaje:

- pretind şlefuiri accentuate ale feţei vestibulare, în special (şi

ocluzale deseori), unde se aplică şi stratul fizionomic, peste

scheletul metalic

- au retentivitate mai redusă din cauza şlefuirilor accentuate

impuse

- deseori sunt supraconturate, mai ales când se păstrează

vitalitatea dintelui

- pot afecta parodonţiul marginal prin margini groase,

supraconturate, când nu s-a şlefuit cu prag, sau pragul nu s-a

putut realiza suficient de lat

- cele metalo-ceramice sunt scumpe

- cele metalo-acrilice suferă frecvent deteriorări ale

componentei fizionomice: uzură, fisurări, fracturări,

desprindere, discromie

Deşi dezavantajele enumerate sunt numeroase, CM se impun

printr-un avantaj evident: îmbinarea rezistenţei scheletului metalic cu

estetica componentei nemetalice.


101

12.1.1. Scurt istoric

12.1.2. Clasificarea coroanelor mixte

a) După materialul din care se realizează componenta estetică :

coroane mixte metalo- ceramice

coroane mixte metalo- polimerice:

metalo – acrilice

metalo – diacrilice (compozite), etc.

b) După procedeul de realizare a componentei metalice :

prin turnare:

din aliaje nobile

din aliaje nenobile

din titan pur sau aliaje de titan

prin ambutisare (ştanţare) = abandonată

prin sinterizare

prin ambutisare şi sinterizare (tehnica foliilor)

prin galvanizare

prin frezare computerizată

c) După procedeul de realizare a componentei fizionomice :

prin sinterizare

prin polimerizare:

termopolimerizare

- clasică (căldură umedă)

- modernă:

- cu căldură umedă şi presiune

- cu căldură uscată

fotopolimerizare

fototermobaropolimerizare

12.2. Şlefuirea dinţilor pentru coroane mixte

12.2.1. Generalităţi

În principiu, în zonele acoperite numai cu metal, şlefuirea se face

ca pentru coroana metalică, inclusiv pragul, deci şlefuirea strict necesară

deretentivizării şi paralelizării cu celălalt stâlp de punte, când coroana va fi

retentor, iar pragul va fi îngust şi înclinat, sau excavat. În zonele care vor


102

fi acoperite cu ambele straturi (metal + componenta estetică) va fi

necesară o şlefuire mai accentuată.

Ordinea de şlefuire a feţelor diferă de la autor la autor, prima fiind

pentru cei mai mulţi marginea incizală, iar pentru alţii, feţele proximale sau

faţa vestibulară. Desigur că întotdeauna ultima fază este verificarea şi

finisarea pragului şi a bontului în general.

Clasic: exista o fază de „schiţare a pragului”, supragingival, înainte

de şlefuirea feţelor vestibulară şi orală (proximal se schiţa cu discul

diamantat în momentul separării), prag ce se definitiva şi înfunda după

adaptarea inelului de cupru.

Modern: toate feţele (inclusiv cele proximale) se prepară cu freze

diamantate, iar şlefuirea feţelor vestibulară, ocluzală (marginea incizală) şi

orală se bazează pe “şanţuri de ghidare” (orientare).

Ordinea de şlefuire propusă de Shillingburg :

- şanţuri de orientare pe faţa vestibulară, marginea incizală şi

faţa orală

- reducerea incizală

- şlefuirea jumătăţii incizale a feţei vestibulare

- şlefuirea jumătăţii gingivale a feţei vestibulare + realizarea

pragului coletal vestibular

- şlefuirea zonelor vestibulare a feţelor proximale, până la 1 mm

oral faţă de punctele de contact

- şlefuirea feţei orale + pragul oral + jumătatea orală a feţelor

proximale

- verificarea, finisarea, bizotarea pragului

12.2.2. Marginea incizală: se reduce 2-3 mm, realizând întâi 1-3

şanţuri de ghidare, ca la şlefuirea pentru coroane fizionomice.

12.2.3. Faţa ocluzală: - la molari şi premolari

a) când va fi aplicat material fizionomic şi pe faţa ocluzală, se va

şlefui 2-2,5 mm, homotetic

b) când ocluzal va fi numai metal, ceea ce este obligatoriu la

coroanele metalo-acrilice, se va şlefui ca pentru coroana metalică:

- 1,5 mm din cuspizii principali (de sprijin)

- 1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj)


103

c) şlefuire combinată: 2-2,5 mm din cuspizii vestibulari (pentru

ambele componente), şi doar 1 mm din cuspizii linguali mandibulari şi 1,5

mm din cei orali maxilari (care vor fi acoperiţi numai cu metal).

Şlefuirea feţei ocluzale este recomandabil a se începe cu şanţurile

de ghidare, descrise la coroana metalică.

12.2.4. Faţa vestibulară, va fi desigur acoperită întotdeauna de

ambele componente, de aceea se va şlefui mai mult.

Se începe cu şanţuri de ghidare a profunzimii de şlefuire.

Adâncimea acestora:

- 1,2 mm spre colet

- 1,5 mm spre incizal

Se utilizează freze diamantate cilindrice sau cilindro-conice, cu

vârf corespunzător pragului dorit.

Dacă faţa vestibulară se va şlefui insuficient:

- va fi vizibil, inestetic, stratul opac la coroanele metalo-

ceramice, sau retenţiile, la cele metalo-acrilice

- se supraconturează coroana

Dacă faţa vestibulară se va şlefui plat, se poate periclita vitalitatea

pulpei dentare.

În final, faţa vestibulară va avea o discretă convexitate gingivo-

incizală (proiectată prin realizarea în două planuri a şanţurilor de ghidare

a profunzimii) şi o convexitate mezio-distală.

12.2.5. Feţele proximale – se reduc 1 mm spre colet, iar spre

incizal, în funcţie de indicele mezio-distal, atât cât este necesar pentru ca,

în final, feţele proximale şlefuite să fie convergente 2-6o spre ocluzal

(incizal), în funcţie de înălţimea coroanei (convergenţă cu atât mai redusă,

cu cât bontul este mai scurt, în vederea unei retenţii cât mai bune).

Se utilizează fie discul monoactiv, pentru separarea din aproape în

aproape, fie tehnica „slice-cut”.

Modern separarea se realizează cu freze cilindro-conice subţiri,

pentru turbină sau micromotor, manevrându-le cu precauţiile adecvate,

pentru a nu atinge dinţii adiacenţi. Aceste freze cilindrice permit a da

feţelor proximale o formă specială, necesară coroanelor metalo-ceramice.

Din jumătatea vestibulară a feţelor proximale se şlefuieşte mai mult, în

continuarea feţei vestibulare; jumătatea orală a feţelor proximale se

şlefuieşte mai puţin, similar cu şlefuirea feţei orale. În acest fel, la zona

de trecere între aceste preparări de profunzimi diferite, apar două


104

“aripioare” (“wing” sau „flare” – după Shillingburg şi Rosenstiel). Ele

corespund cu pragul de lăţimi diferite, proximo-vestibular şi proximo-oral.

12.2.6. Faţa orală – se începe de obicei cu un şanţ de ghidaj.

Se şlefuieşte: 0,7 mm pentru metal

1,5 mm, dacă va fi acoperită atât cu metal, cât şi

cu ceramică.

Este de dorit ca ocluzia să fie pe metal, căci dacă se vor face

retuşări din porţelan după cimentare, el devine abraziv.

La incisivi şi canini, se creează prin şlefuire două zone, conforme

cu morfologia feţei respective:

- cingulo-gingivală, paralelă cu faţa vestibulară şlefuită, în

vederea unei bune retenţii,

- cingulo-incizală, concavă, necesară pentru ghidajul anterior

sau antero-lateral corect.

12.2.7. Rotunjirea muchiilor – se face moderat şi se obţine de

obicei simultan cu şlefuirea feţelor.

12.2.8. Pragul coletal – se realizează prin tehnica modernă,

deodată cu şlefuirea feţelor respective, atât ca plasare, cât şi ca formă şi

adâncime. În final, el trebuie verificat şi finisat.

Lăţimea (adâncimea): mai lat vestibular (deep-chamfer), 1-1,2 mm

după Jüde şi Rosenstiel, şi 1,3–1,5 mm după Bratu. Palatinal pragul va

avea 0,5 mm lăţime.

Plasarea: - subgingival 0,5 mm în zonele vizibile, pentru a se

ascunde colereta metalică intrasulcular

- în celelalte zone, mai ales la dinţii cu înălţime

adecvată unei bune retenţii, se poate plasa juxta- sau chiar

supragingival

Forma:

- înclinat (obtuz, în bizou)

- rotunjit (sfert de arc de cerc, sfert de elipsă, chamfer)

- dublu: rotunjit şi bizotat.

Pragul mai lat vestibular, se continuă de obicei pe feţele proximale

cu un prag puţin mai îngust, apoi oral devine prag îngust excavat (long-

chamfer), tipic coroanelor metalice. Bratu atrage atenţia asupra acestei

treceri: pragul oral excavat trebuie să continue bizotarea pragului

vestibular, nu pragul propriu zis. Acest prag circular format din două

semicercuri – unul mai lat vestibular şi unul mai îngust oral – este tipic


105

pentru coroanele metalo-ceramice. Joncţiunea celor două semicercuri

corespunde cu “aripioarele” proximale.

12.2.9. Şlefuiri atipice pentru coroane mixte

- Preparare tangenţială subgingivală pe faţa orală, pentru

economie mai mare amelo-dentinară, la dinţii cu volum mic şi pentru o

retenţie mai bună. În acest caz, pragul vestibular se pierde treptat pe

feţele proximale = prag semilunar. Se poate realiza numai pentru

coroanele metalo-acrilice.

- Prag proximal asimetric – mai lat pe faţa mezială decât pe cea

distală, (la canini şi premolari), din motive fizionomice, pentru o grosime

mai mare a componentei estetice la acest nivel.

- Prag mai lat circular – când se va realiza o capă metalică,

acoperită pe toate feţele cu ceramică (prototip coroană DRUMM). Recent

s-a reluat această tehnică, dar cu răşini compozite, cu rezultate mai bune.

- Prag orizontal (90o) vestibular mai lat (shoulder, épaulement).

Metalul capei se va opri pe prag, la acest nivel (vestibular), şi numai

ceramica va realiza închiderea, ca la coroana jacket.

- Prag excavat îngust circular – indicat la persoane tinere şi

posibil la coroanele la care ceramica acoperă în întregime metalul, pe

toate feţele (tehnica Ceraplatin a lui Körber).

După verificarea corectitudinii şlefuirii, se face amprentarea şi se

realizează protecţia bontului prin coroane provizorii.

Deoarece unele din etapele următoare de realizare în laborator a

coroanelor mixte diferă mult, în funcţie de tipul de coroană metalo-

ceramică, metalo-acrilică (clasică) sau metalo-polimerică, vor fi descrise

în continuare separat.

Deşi coroanele metalo-acrilice fac parte din coroanele metalo-

polimerice, având în vedere că prezintă anumite particularităţi (specifice

acrilatelor clasice), vor fi prezentate într-un subcapitol aparte.

12.3. Coroanele metalo-ceramice

Componenta metalică a lor se realizează în cvasitotalitatea

situaţiilor prin turnare.

12.3.1. După cum se va vedea, realizarea machetei scheletului

pentru coroana metalo-ceramică diferă total de macheta pentru cele

metalo-polimerice, deşi au şi unele caractere comune: să se adapteze

intim pe bont, să fie subţiri etc.


106

Modelarea machetei se va face în funcţie de numărul feţelor sau a

zonelor acestora, care vor fi acoperite cu materialul ceramic, în funcţie de

felul în care s-a făcut şlefuirea reducţională. Aceasta, la rândul ei, s-a

efectuat în funcţie de situaţia clinică (element unitar sau retentor),

topografia pe arcadă şi exigenţele estetice.

La frontalii superiori, marginea incizală va fi numai ceramică,

pentru transluciditate, spre deosebire de cele metalo-polimerice, care au

nevoie de protecţie metalică incizală.

La premolari şi molari, materialul ceramic acoperă faţa vestibulară,

parţial pe cea mezială (spre vestibular) şi cuspizii vestibulari, sau toate

feţele. Important este ca joncţiunea metal-ceramică să fie la cca 2 mm

distanţă de contactul ocluzal cu dintele antagonist. Când coroana mixtă

va fi retentor, faţa dinspre spaţiul edentat va fi desigur numai metalică şi

se va modela împreună cu restul scheletului punţii.

12.3.2. Caracteristicile scheletului metalic al coroanelor

metalo-ceramice

- nu sunt necesare macroretenţii, dimpotrivă ele sunt periculoase

pentru masa ceramică

- trecerea de la metal la materialul ceramic să nu se facă prin

unghiuri ferme, ci prin unghiuri rotunjite

- capa metalică să fie rigidă, dar cât mai subţire (maximum 0,30

mm), pentru a asigura o grosime suficientă, şi pe cât posibil egală,

masei ceramice.

Când pragul se realizează mai lat în zona vestibulară şi

subgingival, colereta coroanei nu va fi vizibilă, dar va fi dificil de amprentat

pragul. Este mai bine să se prepare un prag dublu: rotunjit (congé

profond, deep chamfer) juxtagingival, şi bizotat subgingival, astfel încât

colereta să se ascundă intrasulcular.

Pe feţele orale, unde estetica nu este atât de importantă, se poate

prepara un prag excavat („long chamfer”), deci cu unghi terminal mai

verticalizat. Colereta în această zonă va fi mult mai lată.

12.3.3. Aliaje pentru turnarea scheletului coroanelor metalo-

ceramice

Aliajele pentru metalo-ceramică trebuie să îndeplinească o serie

de condiţii:


107

- rigiditate – pentru a permite ca metalul, în strat subţire (0,2–0,4

mm), să reziste la flexiune, deci să fie neelastic, altfel s-ar

fisura ceramica

- duritate : să fie rezistente la abraziune, la forţele masticatorii

- compatibilitate între modificările volumetrice ale metalului şi

masei de ambalat la turnare, şi între cele ale metalului şi

ceramicii în timpul arderilor

- posibilitatea de a obţine turnături de precizie şi uşor de

prelucrat mecanic

- punct de topire cu 150o-200oC mai ridicat decât temperatura

de ardere a ceramicii

- capacitatea de a produce oxizii necesari legăturii metalo-

ceramice

- neutre chimic şi biologic

- să nu modifice culoarea porţelanului

- să fie ieftine

Aceste aliaje sunt nobile (seminobile) sau nenobile, în care

procentajul diferitelor elemente diferă foarte mult de la un produs la altul.

La cele nobile, principalul component este aurul (între 40-86%)

sau paladiul (până la 80%). Argintul (până la 30%, dar de obicei mai

puţin: 3-20%) şi platina (5-12%) sunt întotdeauna al doilea component

după Au sau Pd. Aliajele nobile mai conţin şi cantităţi mici de elemente

nenobile: indiu, staniu, galiu, cupru, iridiu. În funcţie de jocul procentajelor,

diferă şi calităţile aliajului: duritatea (extradur, dur, moale) şi culoarea:

galben, alb sau alb-gălbui etc.

Aliajele nenobile (NEM) apte pentru metalo-ceramică au ca şi

compuşi de bază nichelul, cromul şi cobaltul + cantităţi mici de alte

elemente: fier, molibden etc.

Sunt două grupe principale:

- Aliaje Ni-Cr: 60-76% Ni, 12-26% Cr + Mo, etc

- Aliaje Co-Cr: Co 53-63%, Cr 27-32% + altele

De curând se studiază aliajele de titan.

Dintre aliaje, unele sunt exclusiv pentru metalo-ceramică, altele

exclusiv pentru lucrări metalo-polimerice, iar unele dintre ele au destinaţie

dublă.


108

Masele ceramice pentru placarea coroanelor mixte se deosebesc

de cele clasice, utilizate la arderea coroanelor jacket. Folia de platină cu

punct de topire 1770o C, permite folosirea maselor ceramice cu punct

înalt de ardere.

Pentru coroanele mixte sunt necesare mase ceramice care pot fi

arse pe metal la temperaturi medii 1.000o – 1.100o C. Japonezii au produs

o ceramică care se arde la 850oC . Important este de reţinut că

temperatura de ardere a ceramicii, trebuie să fie cu 150o-200oC mai joasă

decât intervalul de topire a aliajului.

12.3.4. Legătura ceramo-metalică

1. Ipoteza legăturii mecanice

2. Ipoteza legăturii fizice

3. Ipoteza legăturii chimice.

În cazul coroanelor metalo-ceramice legătura este fizico-chimică.

12.3.5. Modalităţi de realizare tehnică a coroanei metalo-

ceramice

- Metoda iniţială (istorică) a lui Weiser: se alegea o faţetă

prefabricată din porţelan, cu crampoane de platină sau cu glisieră tip

Steel şi, în funcţie de ea, tehnicianul modela macheta componentei

metalice, care se turna. După proba scheletului pe dinte, se cimenta

faţeta în lăcaşul ei.

- Metoda nouă de realizare în laborator a unei faţete subţiri din

ceramică şi de fixare a ei prin tehnici adezive, ca la faţetarea dinţilor.

Metoda se poate folosi mai ales în caz de deteriorare a unor faţete.

- Metoda curentă – constă în realizarea unei machete de 0,3

mm, intim pe bont la nivelul feţelor unde se va aplica ulterior şi strat

ceramic, şi cu grosime dirijată, ca la coroanele metalice, în celelalte zone.

Macheta se realizează din ceară – clasic prin aplicare succesivă

de cantităţi mici de ceară fluidă.

Foliile calibrate de ceară sau recentele sisteme cu plasă elastică

de ceară cu polimeri ajută mult la modelarea machetei.

Capele din mase plastice din polietilenă sau policarbonat, dacă

sunt adaptate corect pe bont (unii le adaptează în vacuum) – contribuie la

prevenirea deformării machetei din ceară. Se experimentează şi cape

obţinute prin fotopolimerizarea unor pelicule de răşini compozite,

pensulate pe model.


109

După ambalarea machetei şi turnare, piesa metalică se sablează

şi se tratează termic, conform instrucţiunilor, pentru migrarea la suprafaţa

ei, a elementelor nenobile In, Fe, Zn, Sn, Cr etc., în scopul creării stratului

necesar de oxizi.

Cercetări recente urmăresc aplicarea, la coroanele metalo-

ceramice, a unor sisteme utilizate la cele metalo-polimerice: agenţi de

legătură (bonding agents).

Metode recente de realizare a scheletului metalic al coroanelor

mixte

- prin galvanizare

- prin sinterizare

- prin turnare din titan

- tehnica Ceraplatin (Körber) – prin ambutisarea pe modele a

unor folii “Ceplatec”, prefabricate şi eventual întărite şi prin sinterizare.

Tehnica aplicării pastei ceramice pe scheletul metalic în straturi

succesive: opaquer, dentină, smalţ, arta realizării culorilor (“pictarea”),

arderile succesive în cuptor, sunt cunoscute de la Propedeutica

Stomatologică.

12.4. Coroanele metalo-acrilice

Avantaje:

- uşor de realizat tehnic

- mult mai ieftine

- cer şlefuiri mai reduse

Dezavantaje:

- legătura metal-acrilat este numai mecanică (necesită

macroretenţii)

- faţeta se desprinde deseori de pe metal

- faţeta se uzează prin periaj

- dacă s-a aplicat acrilat şi ocluzal, el se va abraza rapid, chiar

dacă s-au realizat “insule” metalice, distrugându-se morfologia

şi permiţând migrarea antagoniştilor, cu consecinţele cunoscute

- modificarea culorii, placofilie, “îmbătrânire” prin imbibiţie cu

apă etc.

- afectare parodontală, mai ales când colereta este acoperită cu

acrilat


110

- retenţie redusă prin conicizarea bontului, în caz de preparare

fără prag

- vizibilitatea retenţiilor, când nu s-a şlefuit suficient, sau

supraconturare

Tehnici de realizare:

Coroana metalo-acrilică cu componentă metalică turnată

Are mai puţine deficienţe de adaptare pe dinte, de retenţie a

Şlefuirea dintelui se face ca pentru o coroană metalică turnată,

cu excepţia feţei vestibulare din care se şlefuieşte mai mult.

Pragul va fi rotunjit, lat de 1-1,2 mm şi bizotat (prag dublu)

vestibular şi în zona vestibulară a feţei meziale, iar în rest va fi excavat.

Acrilatul se va aplica numai vestibular şi pe jumătatea vestibulară

a feţei meziale sau a ambelor feţe proximale, după caz. Retenţia acestuia

pe metal se asigură încă în faza de machetă, când se realizează

vestibular diferite sisteme de retenţie: solzi, ciupercuţe, perle.

Perlele sunt cele mai utilizate, căci sunt uşor de realizat. Se

folosesc perle din polimeri cu dimensiuni: 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 mm, care se

aplică peste macheta-capă din ceară.

Este necesară protecţia incizală a faţetei acrilice la incisivi şi

canini, şi protecţie cuspidiană la premolari, de către componenta metalică,

printr-o “ramă”, similară cu cea a casetelor corpului de punte

semifizionomic.

Deoarece perlele oferă retenţie numai prin zona lor

subecuatorială, după turnarea scheletului coroanei mixte, se polizează

zonele supraecuatoriale.

Aliajele de turnare pentru scheletul coroanelor (punţilor) metalo-

acrilice pot fi oricare, nobile sau nenobile, căci nu se pune problema

compatibilităţii.

Pentru coroanele (punţile) mixte, se folosesc aliaje medii sau dure,

în funcţie de grosimea machetei, mărimea spaţiului edentat, forţele

ocluzale prevăzute.

Acrilatele (polimetilmetacrilatul) care vor reprezenta componenta

fizionomică a coroanei mixte, se vor realiza clasic prin termopolimerizare.

Şi aici, ca şi la coroanele fizionomice sau cele metalo - ceramice,

culoarea trebuie să fie graduală: colet, mijloc, incizal, cu deosebirea că


111

incizal nu se poate aplica acrilat transparent. Se va aplica deci incizal o

culoare mai deschisă, amestecată cu “transparent”.

12.5. Coroanele metalo-polimerice – sunt o achiziţie mai recentă

a proteticii dentare.

Şlefuirea dintelui este ca pentru coroanele metalo-ceramice sau

metalo-acrilice, adică în funcţie de feţele ce vor fi acoperite cu ambele

materiale, metalic şi estetic.

Deşi răşinile diacrilice compozite au calităţi superioare celor

acrilice clasice, se preferă totuşi ca ele să fie placate doar pe faţa

vestibulară, deci şlefuirea se va face ca pentru coroana mixtă metalo-

acrilică.

Machetarea – impune crearea unor macroretenţii, deşi spre

deosebire de coroanele metalo-acrilice, la cele metalo-polimerice intervin

în fixarea compozitului şi legături chimice, atât prin calitatea materialului

compozit, cât şi prin tehnologii suplimentare: sablare, gravare electrolitică,

silanizare etc.

Macroretenţiile – pot fi “pozitive”, sau ”negative”.

Prepararea suprafeţelor metalice ale scheletului turnat în vederea

placării cu compozit:

- sablarea cu corindon sau cuarţ

- gravare electrolitică, urmată de

- oxidare

- silanizare: “agenţi de cuplare” care asigură o legătură chimică

între stratul de oxizi metalici şi compozitul de placare

- ceramizarea

- metalizarea

Aplicarea compozitului

Calităţi:

- nu necesită aliaje speciale

- se pot aplica şi polimeriza în straturi succesive

- se leagă şi chimic de substratul metalic, prin intermediul

agenţilor de fixare

- manoperele de aplicare sunt relativ simple

- sunt rezistente la abrazie, au duritate mare, dar nu produc

abrazia antagoniştilor, cum se întâmplă la cele metalo-

ceramice


112

- dilatare termică scăzută

- se pot repara uşor

Sunt utilizate răşini diacrilice compozite (RDC), care au deci o

componentă organică, 15-50% (microparticule de bază, monomer de

diluţie, coloranţi, acceleratori şi inhibitori de polimerizare, etc.), şi o

componentă anorganică 50-85%, formată din cuarţ cristalin, particule

sinterizate din fibre de sticlă etc., de mărimi diferite (4-30 microni).

Polimerizarea pastei modelate şi aplicate se face la majoritatea

produselor prin fotopolimerizare (a fiecărui strat), conform indicaţiilor

firmei (tipul de lumină, timpul de expunere etc.). Pentru unele produse ale

firmei Ivoclar se utilizează baropolimerizarea în miniautoclave.

La procedeele care folosesc macroretenţii, este necesară multă

atenţie în aplicarea opaquerului, să fie fluid, subţire, pentru a nu anula

zonele retentive subecuatoriale ale retenţiilor perlate sau de alt tip.

Unele produse se prelucrează şi se lustruiesc, altele se

glazurează.

În afară de RDC (răşini diacrilice compozite), se mai utilizează

pentru placare şi răşinile policarbonate, polisticlele şi mai recent,

ceromerii.

Subliniem că PCDMA (policarbonat – dimetacrilaţii) aderă chimic

la orice aliaj (şi de titan), fără să necesite macroretenţii sau tratamente

speciale de suprafaţă ale scheletului metalic.

În ceea ce priveşte utilizarea polisticlelor, amintim că sistemul

Belleglass HP este singura polisticlă termopolimerizabilă, sub presiune de

azot, având o mare rezistenţă la încovoiere, compresiune şi abrazie.

Ceromerii (Targis) sunt fotopolimerizabili, legătura cu metalul

făcându-se prin silanizare. Nu necesită macroretenţii.

Firma Williams a elaborat un aliaj nobil special pentru placatul cu

ceromer = „Targis – Gold”.


113

CURSUL 9. – 2 ore

IX. PLAN DE CURS: Amprentarea pentru proteze fixe

unidentare (PFU) şi proteze parţiale fixe (PPF). Materiale.

Tehnici.

AMPRENTAREA PENTRU PROTEZE FIXE

UNIDENTARE ŞI PARŢIALE

Este manopera prin care se transferă din cavitatea bucală în

laborator, starea odontală postoperatorie, rezultată prin prepararea

periferică sau cavitară a dinţilor. Există două metode care diferă

fundamental una de alta:

- metoda directă = machetarea intraorală

- metoda indirectă = amprentarea propriu-zisă

13.1. Machetarea – constă în realizarea de către medic, în

cavitatea bucală, din ceară sau acrilat autopolimerizabil, pe dintele

preparat, a unui “dispozitiv” (machetă) al viitoarei proteze fixe unidentare.

Machetarea intraorală este în prezent utilizată foarte rar.

13.2. Amprentarea – este manopera prin care se obţine o copie

fidelă “în negativ” a reliefului câmpului protetic, realizată cu ajutorul unor


114

materiale adecvate, aflate iniţial în stare plastică, aplicate în suporturi

numite portamprente sau linguri de amprentă.

13.2.1. Materiale de amprentă pentru proteze fixe – sunt foarte

diverse. Ele au evoluat în raport de 1:10, pe când tehnicile de amprentare

doar cu 1:2 .

A. Elastomerii

Sunt materialele de amprentă cele mai utilizate astăzi în tehnicile

de amprentare de mare precizie în protezarea fixă. Acest fapt se

datorează gamei largi de produse de care dispunem astăzi, produse care

diferă atât prin natura lor chimică, cât şi prin vâscozitatea lor.

Elastomerii se utilizează în diferite tehnici de amprentare, mai mult

sau mai puţin compresive (1 timp – 1 vâscozitate; 1 timp – 2 vâscozităţi; 2

timpi – 2 vâscozităţi), ceea ce le dă o mare supleţe de utilizare, permiţând

medicului să selecţioneze familia de materiale şi modul de utilizare cel

mai bine adaptat cazului clinic.

Elastomerii utilizaţi în stomatologie pot fi clasaţi în patru mari

familii chimice, urmărind două moduri de reticulare ( polimerizare şi

policondensare).

a) Polisulfurile (tiocoli sau tiocauciucuri)

Datorită timpului îndelungat necesar prizei (8–12 minute), care

constituie un inconvenient în protezarea conjunctă, aceste materiale au

primit destinaţia lor de elecţie, şi anume : protezarea adjunctă parţială şi

totală (permiţând efectuarea testelor fonetice şi funcţionale specifice).

b) Dimetilpolisiloxanii (siliconi policondensaţi)

Această familie de elastomeri, disponibilă sub o mare gamă de

vâscozitate (putty, putty – soft, regular, light), este cel mai utilizată în

amprentarea pentru lucrări protetice conjuncte. Acestei familii aparţin :

Optosil, Xantopren (Bayer), Silaplast, Silasoft (Kettenbach), Dentaflex,

Stomaflex (Spofa).

c) Polieterii

Elastomerii polieterici sunt distribuiţi şi în prezent numai de firma

ESPE, sub numele de Impregum şi Permadyne.

d) Vinilpolisiloxanii (siliconi reticulaţi prin adiţie): Président

(Coltène), Basilex (Bayer), Provil, Express.

Au o mare stabilitate dimensională (deformare 0,05% în 24 ore). Prezintă

5 vâscozităţi (pe lângă cele 4 vâscozităţi prezentate anterior, există şi

“superlight” = ultrafluid).


115

Aceste 4 familii chimice de elastomeri se deosebesc în principal

prin modul de reticulare (realizare a reţelei):

- fie prin polimerizare, corespunzând unei reacţii de adiţie,

negenerând nici un produs de reacţie

- fie prin policondensare, cu formarea la nivelul legăturii, a unui

produs de reacţie, a cărui eliminare poate antrena variaţii

dimensionale.

Un material de amprentă elastic ideal trebuie să răspundă

anumitor cerinţe, anume să prezinte :

- o bună stabilitate dimensională, imediat după luarea amprentei şi

în timp;

- proprietăţi mecanice specifice, care să-i permită retragerea de pe

câmp, fără a antrena rupturi, şi revenirea elastică cât mai

completă, la forma dinaintea îndepărtării amprentei;

- un comportament bun în mediul bucal, pentru a permite o bună

reproductibilitate a detaliilor;

- compatibilitatea cu materialele de realizare a modelelor;

- una sau mai multe consistenţe adaptate situaţiei clinice, după

metoda de amprentare aleasă, mai mult sau mai puţin

compresivă;

- un timp de lucru suficient de lung pentru a permite manevrarea

uşoară de către practician şi asistentă;

- un timp de priză în gură cât mai scurt (pentru protezarea fixă);

- un minim de echipament necesar pentru manevrare

- o posibilitate de dezinfectare în soluţii virucide şi bactericide, fără

alterarea proprietăţilor dimensionale şi de reproductibilitate.

În ceea ce priveşte cele 4 clase de elastomeri prezentate, variaţiile

dimensionale exprimate în procente, după un interval de 24 ore, sunt :

- 0,5% pentru polisulfuri

- 0,6% pentru siloxani condensaţi

- 0,05% pentru vinilpolisiloxani

- 0,3% pentru polieteri

B. Hidrocoloizii reversibili

Necesită turnare imediată.

C. Alginate de mare precizie (cls.A).

Obiectivele amprentării: redarea fidelă a formei, poziţiei şi

interrelaţiilor elementelor câmpului protetic: dinţii preparaţi, adiacenţi,


116

omonimi, antagonişti, spaţiile edentate (crestele alveolare), relaţiile

ocluzale.

13.2.2. Clasificarea metodelor de amprentare

13.2.2.1. După mărimea zonei amprentate

a. Unitară – amprenta clasică cu inel (tub) de cupru a unui dinte

preparat. Reprezintă de fapt o fază, căci necesită supraamprentare.

b. Segmentară – cuprinde numai un sector al arcadei, un număr

redus de dinţi din proximitatea celui/celor preparaţi, folosită din motive

economice (consum redus de material)

c. Arcadică (full arch impression) – amprenta redă în totalitate

dinţii arcadei respective, preparaţi şi nepreparaţi

13.2.2.2. După scop

a. Amprenta de bază (de lucru) – a arcadei dentare cu dinţii

preparaţi pentru coroane, punţi, proteză mobilizabilă.

b. Amprenta arcadei antagoniste – al cărei plan de ocluzie

trebuie să fie normal, fără migrări verticale sau protezări incorecte.

c. Amprenta ocluziei – care are ca scop să permită poziţionarea

modelelor obţinute după amprentele celor două arcade (sau hemiarcade)

antagoniste, în poziţie corectă de IM. Sunt situaţii în care se execută

concomitent tratamente protetice pe ambele arcade, deci ambele

amprente vor fi “de bază”.

13.2.2.3. După modalitatea reproducerii ocluziei

a. Amprentare cu gura închisă – numită clasic “amprentă într-un

timp”, căci se amprentează deodată ambele arcade (hemiarcade) şi

ocluzia. De obicei se ia amprentă segmentară (mai comod).

b. Amprentarea cu gură deschisă – numită clasic “amprentă în

trei timpi”. Se realizează de obicei sub forma amprentelor arcadice

(maxilară şi mandibulară), apoi a ocluziei. Din motive economice se poate

lua şi ca amprentă segmentară, cu linguri “parţiale”, adecvate zonelor

laterale (hemilinguri) sau zonei frontale, dar în acest caz modelele nu se

pot monta în articulator cum se procedează (corect) cu modelele

arcadice.

13.2.2.4. După numărul de materiale de amprentare utilizate

a. Amprentă cu un singur material


117

- în linguri standard pentru antagonişti sau pentru

confecţionarea lingurii individuale (de obicei cu alginat)

- în linguri standard pentru modelul de lucru, cu hidrocoloizi

reversibili sau alginate clasa A

- în linguri individuale, cu siliconi de vâscozitate medie.

b. Amprentă cu două materiale, de obicei siliconate şi de

consistenţă diferită (2M, 2V) în linguri standard sau individuale

13.3. Amprentarea spaţiului sulcular

Este problema cea mai importantă şi cea mai dificilă a amprentării

pentru coroanele de înveliş, a căror limită cervicală de preparaţie este

subgingivală. Redarea exactă a acestei zone: adâncimea, lărgimea

sulcusului, forma coletală (pragul) şi conservarea ei pe model, permite

unui bun tehnician realizarea unei joncţiuni dento-protetice corecte şi a

unei conturări marginale adecvate, evitând efectele nefaste ale unor

coroane groase, scurte, largi, lungi, anfractuoase etc.

Problemele legate de amprentarea spaţiului sulcular au fost

descrise în detaliu în capitolul privitor la pregătirea zonei coletului.

13.4. Amprentarea cu gura închisă

13.4.1. Amprenta segmentară cu gura închisă – este o metodă

utilizată în mod curent în România pentru protezare fixă, justificată din

motive economice şi ergonomice.

a. ştenţ şi silicon: ştenţului plastifiat în apă de 55-60oC, i se

dă forma de paralelipiped, de grosime adecvată “segmentului” de arcadă.

Se aplică o fâşie de tifon umezit pe faţa dinspre arcada de lucru şi se

mulează cu degetele pe aceasta sub forma unei litere U. Nu se va strivi

(subţia) prea mult stratul ocluzal, căci dinţii antagonişti nu vor mai avea în

ce să se imprime la închiderea gurii. Nu se subţiază prea mult nici zonele

vestibulare şi orale, pentru a nu se fractura la reinserare. Se dirijează

atent închiderea gurii în I.M., se răceşte cu jet de aer şi/sau apă, se

scoate, se îndepărtează tifonul şi la nevoie se fac retenţii suplimentare cu

o freză sau cu un instrument încălzit. Portamprenta de ştenţ încărcată cu

silicon de vâscozitate medie se repoziţionează (conform reperelor fixate

anterior), după ce am scos firele şi am uscat sulcusul. Invităm pacientul

să închidă încet, progresiv (pentru a nu fractura blocul de ştenţ) dar

complet. Când nu există un spaţiu edentat în “segmentul” amprentat,


118

riscul de fracturare sau deformare este mărit, datorită multiplelor perforaţii

realizate de stopurile dento-dentare.

b. amprenta în ocluzie cu două materiale siliconate (unul

vâscos şi unul fluid), dar fără portamprentă, utilizată de unii practicieni,

prezintă şi ea multe riscuri (deformare până la turnare sau în timpul

turnării).

c. cu linguri parţiale speciale - metalice sau din material

plastic – cu “conector” prin spaţiul edentat sau retromolar. Se pot folosi

unul sau (de obicei) două materiale. Este cea mai corectă.

13.4.2. Amprentarea arcadică cu gură închisă

a. cu ştenţ + material siliconat – nu se recomandă.

b. amprentarea cu gura închisă, cu linguri arcadice speciale

şi material siliconat (full arch interoclusal impression). Ambele sunt dificil

de realizat, incomode pentru pacient, iar relaţiile ocluzale obţinute sunt

incerte.

13.5. Amprenta arcadică cu gura deschisă

Se ia fie cu linguri standard (mai des), fie cu linguri individuale. În

lingurile standard se folosesc mai ales două materiale, în cele individuale

mai ales un material. Cu gura deschisă se pot lua şi amprente

segmentare.

13.5.1. Tehnici de amprentare cu două materiale

13.5.1.1. Amprenta rigid – elastică.

Amprenta primară se ia cu ştenţ încălzit, aplicat în lingură

standard. Amprenta primară se poate lua şi înainte de şlefuirea dinţilor.

Amprenta secundară – se ia cu silicon de vâscozitate medie,

aplicat în amprenta primară răcită şi uscată, după scoaterea firelor.

13.5.1.2. Amprenta elastic – elastică – utilizează două materiale

siliconate: primul cu vâscozitate mai mare, al doilea cu vâscozitate mai

mică (sunt considerate ca două materiale, deşi fac parte din aceeaşi

grupă), prezentând şi două tehnici:

a. Aplicate concomitent = amprentă în dublu amestec =

amprentă sandwich = amprentă într-un timp = 2M, 2V, 1T, LS (sau LI)


119

După cum indică numele cel mai utilizat (double mélange), cele

două materiale, de două vâscozităţi diferite, se prepară concomitent de

către medic şi asistenta sa, cel fluid aplicându-se cu seringa în sulcus şi

pe preparaţii, în spaţiile interdentare, pe feţele ocluzale, iar cel vâscos în

lingura rigidă, de preferat cu perforaţii şi pensulată cu soluţii adezive.

Necesită a se lucra rapid; din acest motiv unii le recomandă numai când

sunt relativ puţini dinţi preparaţi, pentru a nu întârzia cu inserarea lingurii

încărcate. Lingura se menţine nemişcată, fără presiune, încă două minute

după priza aparentă. Dezinserţia se face prin şoc, brusc, vertical, după

degajarea bidigitală a obrajilor şi buzei, ca şi la alte amprente arcadice.

Se indică mai ales pentru preparări juxta- şi supragingivale.

b. Amprenta cu două materiale elastice aplicate succesiv =

wash technique = amprentă rebazată (Bugugnani 1995) = amprentă

compresivă = amprentă în 2 timpi = 2M, 2V, 2T, LS.

În unele tratate este numită “de corectare” (când amprenta primară

se lua după prepararea dinţilor) şi “de completare” (când aceasta se lua

înainte de şlefuire). Unii o numesc “dublă” – termen nu prea exact.

Amprenta primară se ia cu siliconi de mare vâscozitate (heavy sau

putty), aplicaţi în linguri standard perforate, foarte rigide şi rezistente,

pensulate şi cu soluţii adezive. Nu se recomandă linguri individuale pentru

amprenta primară, căci nu permit o corectă prelucrare a acesteia în

vederea timpului al doilea. Amprenta primară se poate lua înainte de

prepararea dinţilor, sau chiar în ziua precedentă după unii autori, pentru

ca modificările volumetrice şi rigidizarea primului material să fie produse.

Desigur că amprenta primară se ia cu ambele fire aplicate în sulcus.

Bugugnani o ia înainte de bizotarea pragului.

În pregătirea amprentei primare, recent se indică prelucrări mai

ample decât la tehnica “wash” clasică, secţionând cu un bisturiu lamele

interdentare şi materialul pătruns eventual în sulcus, dar şi zonele

corespunzătoare spaţiilor retentive subecuatoriale interdentare, dinţilor

malpoziţionaţi, scurtarea marginilor prea înalte şi – foarte important –

crearea în dreptul dinţilor nepreparaţi a unor rigole (şanţuri) de scurgere a

surplusului de material fluid al amprentei secundare. În acelaşi scop,la

amprenta primară maxilară se indică aplicarea materialului numai în

jgheabul lingurii sau utilizarea unei linguri mandibulare.

Amprenta secundară – utilizează material cu vâscozitate foarte

mică. Perelmuter, contrar practicii clasice, indică injectarea materialului


120

fluid numai în jgheabul amprentei primare amenajate (şi intraoral în

cavităţile pentru inlay), nu şi în sulcus, mai ales când sunt mulţi dinţi

preparaţi, căci temperatura dinţilor ar produce o polimerizare prematură,

deci inegală.

Se reproşează acestei tehnici faptul că presiunile exercitate,

prea mari sau asimetrice, la reaplicarea cu materialul fluid, ar putea crea

tensiuni interne, care prin revenirea elastică după dezinserţie ar

determina neconcordanţe model – câmp protetic.

13.5.2. Amprentarea cu un singur material

Se realizează desigur “într-un timp”, iar dacă se foloseşte o

singură vâscozitate se numeşte “amprentă monofazică” (1M,1V,1T).

A. cu hidrocoloizi reversibili – livraţi sub formă de gel, în tuburi şi

batoane pentru seringi. Se transformă în sol (2-3 vâscozităţi), prin

încălzire în termostat cu trei compartimente: 15 min. în cel cu 100oC,

stocat apoi până la folosire (1-3 zile la nevoie) în cel cu 65oC, aplicat apoi

în lingură (cel mai vâscos) şi în seringă (cel mai fluid) în baia de 40-45oC,

pentru “temperare”, cu 10 min. înainte de amprentare. Se utilizează linguri

standard, metalice, speciale, cu tunel de răcire cu apă (tip Rim – Lock).

Materialul fluid se aplică cu seringa în sulcus şi peste preparaţii, apoi se

aplică lingura pe arcada respectivă şi se cuplează tuburile de răcire

pentru refacerea gelului, menţinând-o nemişcată. Are precizie mare, este

hidrofilă, dezinserţia şi demularea sunt uşoare. Trebuie turnate în cel mult

o oră.

B .cu alginate (hidrocoloizi ireversibili)

Alginatele sunt hidrocoloizi ireversibili, care din 1978 sunt clasificate

după gradul de precizie în :

- clasa A = alginate de mare precizie, utilizate în realizarea inlay-urilor

şi coroanelor de înveliş

- clasa B = utilizate pentru proteze parţiale mobilizabile

- clasa C = destinate realizării modelelor de studiu sau modelelor

pentru confecţionarea portamprentelor individuale

Alginatele de mare precizie (clasa A): primul produs comercial apărut

din această clasă este Calginat-ul.

Materialul corespunde în cel mai înalt grad normelor impuse utilizării

în protezarea fixă şi anume : precizie, stabilitate dimensională şi starea de

suprafaţă a replicii în gips (modelului). În ceea ce priveşte acest ultim


121

aspect, al stării de suprafaţă a modelului, dat fiind existenţa unei uşoare

incompatibilităţi între alginat şi gipsul dur, unii practicieni recomandă o

metodă mixtă, asociind un hidrocoloid reversibil cu unul ireversibil, sub

numele de “hidroalginat”.

C. Amprentarea cu un material în linguri individuale (1M, 1V,

1T, LI). Deşi necesită o fază de laborator, ea are avantaje notabile:

economie de material de amprentă, precizie mai mare prin reducerea

modificărilor volumetrice (grosime mică şi uniformă a materialului de

amprentă).

Lingura individuală se confecţionează din acrilat autopolimerizabil

sau răşini termoplastice presate în vacuum. Se face cu distanţare

ocluzală şi laterală, pentru o grosime de 2-3 mm a materialului de

amprentă. Se extinde cu 4-5 mm spre apical faţă de marginea gingivală.

Pe lingură se realizează stopuri pe dintii neşlefuiţi pentru

distanţare ocluzală (în trei puncte, două laterale şi unul frontal) şi trei

ghidaje laterale, (vestibulare sau orale), pentru poziţionare.

Desigur că şi la amprentarea cu lingură individuală este necesară

lărgirea sulcusului, păstrată de coroanele provizorii, aplicate între şedinţa

de preparare şi amprenta cu lingura standard, şi cea de amprentare cu

lingura individuală. Ca material se utilizează siliconi de vâscozitate medie.

13.6. Transferul relaţiilor ocluzale în laborator

Tehnicianul dentar are nevoie de relaţiile ocluzale în IM, atât în

cazul amprentelor segmentare, cât şi al celor arcadice. Modelele arcadice

se vor monta în articulator.

Posibilităţi (metode):

a. Prin amprentarea cu gura închisă se obţin implicit relaţiile

ocluzale de IM.

b. Prin intercuspidarea manuală a modelelor, posibilă când există

încă multiple contacte ocluzale stabile.

c. Amprentarea ocluziei (IM) cu o placă încălzită de ceară, apoi

răcită (clasic), sau cu un rulou de material siliconat vâscos, aplicat pe

feţele ocluzale. În ambele cazuri este mai practică aplicarea materialului

respectiv numai pe feţele ocluzale ale dinţilor cuspidaţi (molari şi


122

premolari) şi pe faţa linguală a incisivilor inferiori, pentru a se putea

verifica ocluzia corectă (sau se decupează în zona incisivilor centrali).

Se pot utiliza unele mase siliconate (ex. Ramitec) de vâscozitate

medie, manevrate (aplicate) cu rame de ocluzie.

d. Cu şablon de ocluzie (sau două şabloane), când există spaţii

edentate multiple sau extinse, când nu mai există stopuri ocluzale sau

sunt insuficiente.

e. Cu cape de transfer, metodă mai laborioasă.

13.7. Aprecierea amprentelor

Orice amprentă trebuie verificată cu atenţie înainte de a fi trimisă

la laboratorul dentar, pentru a depista eventualele defecţiuni care impun

repetarea amprentei. În acest scop este utilă folosirea unei lupe, mai ales

pentru zona corespunzătoare sulcusului.

a. Defecţiuni decelabile imediat

b. Defecţiuni nedecelabile imediat

Corectitudinea amprentării este esenţială pentru exactitatea

protezelor fixe unidentare şi parţiale, alături de celelalte “verigi” ale

lanţului protetic clinico-tehnic.


123

CURSUL 10. – 2 ore

X. PLAN DE CURS: Coroane provizorii: obiective,

clasificare. Coroane provizorii prefabricate şi confecţionate.

Proba şi adaptarea coroanelor de înveliş.

COROANELE PROVIZORII

14.1. Definiţie: sunt proteze fixe unidentare aplicate pe dinţii

preparaţi, pentru o perioadă de timp limitată (se numesc şi “coroane

temporare” sau interimare).

14.2. Indicaţii: în toate cazurile de preparări ale dinţilor pentru

proteze fixe unidentare, dar şi în cazul realizării unor punţi dentare (când

se fac punţi provizorii), atât în zona frontală cât şi în zona laterală.

Sunt autori care indică a se aplica coroane provizorii imediat după

prepararea dintelui, cu amânarea amprentării timp de 3-5 zile, în vederea

cicatrizării (epitelizării) gingivale, când s-a apelat la un chiuretaj gingival

rotativ sau la electrochirurgia sulcusului, sau când exista o gingivită în

momentul preparării dintelui.

14.3. Avantajele restaurării provizorii:

- refac imediat morfologia dintelui preparat

- refac funcţia fizionomică, fonetică, şi parţial pe cea masticatorie

- stabilizează dintele şlefuit, atât orizontal, cât şi vertical

- protejează plaga dentinară şi pulpa dentară faţă de agenţii mecanici,

termici, chimici, bacterieni

- nu permit hernierea parodonţiului marginal peste pragul preparat

- au rol uneori în precizarea diagnosticului şi obţinerea acordului

pacientului pentru soluţia protetică definitivă

- permit medicului să perfecteze relaţiile ocluzale.

14.4. Calităţile necesare coroanelor provizorii

- să refacă corect morfologia

- să aibă culoarea corespunzătoare

- să fie bine finisate

- să aibă o bună adaptare coletală


124

- să aibă o bună retenţie şi stabilitate

- să nu se fractureze sub acţiunea forţelor ocluzale

- să poată fi descimentate

14.5. Dezavantajele coroanelor provizorii

Dacă nu îndeplinesc toate cerinţele de mai sus, ele pot avea unele

dezavantaje, dar mult mai puţine decât dacă ele nu s-ar aplica deloc.

14.6. Clasificare

a. Coroane prefabricate

- coroane fizionomice din policarbonat

- coroane (cape) transparente din celuloid

- coroane metalice (cape sau coroane anatoforme din aluminiu)

b. Coroane provizorii confecţionate

- prin metoda directă

- prin metoda indirectă

14.7. Materialele din care se confecţionează trebuie să

îndeplinească mai multe condiţii:

- să aibă culoarea acceptabilă din punct de vedere estetic

- culoarea să fie stabilă pentru perioada de aplicare

- să nu fie iritante pentru pulpă şi parodonţiu

- să nu sufere modificări volumetrice (contracţii) în timpul prizei

materialului

Cele mai folosite materiale sunt reprezentate de:

- polimetil-metacrilatul autopolimerizabil

- acrilate termopolimerizabile

- vinil-polietil-metacrilatul

- derivatele etil-iminice

- răşini compozite diacrilice

- răşini compozite fotopolimerizabile

14.8. Metoda directă utilizează mai multe tehnici sau materiale

14.8.1. Coroane prefabricate din policarbonat

Sunt livrate de firma producătoare în seturi de coroane pentru

dinţii frontali, având mărimi şi culori diferite.

Se alege una puţin mai mare şi se adaptează la feţele proximale

ale dinţilor adiacenţi. Adaptarea ei pe bont, pentru a avea retenţie şi

stabilitate, se face prin aşa-numita tehnică de “căptuşire a coroanei”.


125

După finisarea coroanei, se va cimenta provizoriu cu materiale

adecvate, care au pH alcalin şi sunt histofile.

14.8.2. Coroanele prefabricate transparente din celuloid sau

alte materiale, se pot utiliza similar cu metoda precedentă. Diferenţa este

că se impune o atenţie mai mare în alegerea culorii materialului. După

priza materialului, coroana transparentă, cu rol de matrice conformatoare,

se detaşează, apoi se dezinseră coroana provizorie realizată .

14.8.3. Tehnica Scutan a intrat sub acest nume în literatura de

specialitate, după numele materialului etil-iminic utilizat. În locul

coroanelor prefabricate din celuloid, cu rol de “conformator” se utilizează

o amprentă cu materiale elastice (alginate sau siliconate), amprentă luată

înainte de şlefuirea dintelui, dacă acesta are morfologia neafectată, sau

după reconstituirea formei lui cu ceară sau alte materiale.

Examinarea grosimii pereţilor coroanei provizorii este o metodă

suplimentară de apreciere a corectitudinii şlefuirii.

14.8.4. Foliile conformatoare transparente

În locul amprentei conformatoare, mai ales pentru coroane

multiple sau punţi, se utilizează o folie transparentă vestibulo-incizo-

palatinală, realizată pe model, din polipropilenă. Aceasta ar fi deci similară

cu o portamprentă individuală. Dezavantajul constă în necesitatea

prelucrărilor mai laborioase, după priza materialului.

14.8.5. Coroanele prefabricate din aluminiu se utilizează pe

molari. Maleabilitatea lor permite şi adaptarea ocluzală, înainte de

cimentare.

14.9. Metoda indirectă de realizare a coroanelor (punţilor)

provizorii, constă în efectuarea lor în laborator, pe model, de către

tehnicianul dentar. Acest model se obţine după amprenta dinţilor şlefuiţi.

Tehnicianul execută în ceară macheta coroanelor sau punţii respective,

apoi o realizează din:

14.9.1. Acrilate autopolimerizabile, metodă pentru care se poate

utiliza:

a. folia conformatoare transparentă

b. amprenta conformatoare, ca la metoda Scutan, dar această

amprentă este luată de tehnician, amprentând modelul, pe care s-a

realizat macheta coroanei sau punţii respective, înlocuind apoi ceara

machetei cu material acrilic.


126

14.9.2. Coroane (punţi) provizorii din acrilate

termopolimerizabile. Au calităţi net superioare celor descrise anterior.

Se aplică atunci când temporizarea protezării definitive este de durată mai

lungă.

PROBA ŞI ADAPTAREA COROANELOR DE ÎNVELIŞ

Protezele fixe unidentare sau parţiale, realizate în laborator,

sablate (cele metalice), prelucrate, finisate (de obicei nelustruite, iar cele

ceramice neglazurate), se trimit în cabinetul stomatologic pentru verificare

şi adaptare, împreună cu modelele montate în articulator (ocluzor).

15.1. Verificarea extraorală

a. pe model: cu articulatorul închis şi deschis se verifică:

- cuspidarea ocluzală şi relaţiile ocluzale

- punctele de contact cu dinţii adiacenţi

- convexităţile vestibulare şi orale

- adaptarea lor coletală, pe prag

b. detaşate de pe model se studiază:

- marginile, mai ales la cele fără limită exactă

- interiorul coroanei să nu aibă plusuri

- să nu conţină urme de borax, de masă de ambalat sau

nisip de sablare

- când sunt mai multe coroane, se stabilesc prin inspecţie

criterii de recunoaştere

Se spală, se degresează, se dezinfectează, se usucă (benzină,

apă + săpun, alcool)

- se controlează – eventual şi cu lupa – să nu fie perforate.

15.2. Verificare intraorală

Se scot coroanele provizorii, iar bonturile respective se curăţă de

materialul cu care au fost fixate aceste coroane, inclusiv sulcusul, când

preparaţia s-a realizat subgingival.


127

Se inseră coroana în axul ei, corect poziţionată, nu cu prea multă

forţă.

15.2.1. Verificarea proximală

Se poate face cu :

- hârtie de ocluzie aplicată interdentar, înainte de a insera

coroana

- pudră indicatoare (spray colorat)

- fir, benzi fine metalice sau de celuloid, care trebuie să

treacă cu greutate peste punctul de contact.

15.2.2. Verificarea interioară

Dacă coroana nu intră complet (după eliminarea surplusurilor

proximale), se caută interferenţe dento-protetice în interiorul coroanei, cu

indicatori. Pentru aceasta se utilizează spray-uri cu pudră indicatoare, sau

material de amprentă siliconat (de preferinţă de culoare contrastantă cu

proteza fixă unidentară), care se introduc în interiorul coroanei, înainte de

a o insera pe dinte.

Retuşurile efectuate în interiorul coroanei nu trebuie să ducă la

pierderea fricţiunii (retenţiei).

15.2.3. Verificarea coletală (axială şi transversală)

Clinic, vom trece la inserarea coroanei pe bontul preparat, care se

va face diferenţiat, după cum preparaţia prezintă limită cervicală exactă,

sau nu.

În caz de preparare subgingivală fără prag, coroana trebuie

introdusă în sulcus fără a-l agresa. Ischemia gingivală coletală poate fi

dată şi de margini prea groase sau de coroanele largi, nu numai de o

coroană prea lungă.

Mici imperfecţiuni de adaptare transversală (30-100 microni) sunt

admise şi chiar necesare în vederea cimentării, pentru a evita fenomenul

hidraulic, de piston, care ar împiedica o cimentare corectă.

La coroanele turnate cu prag, adaptarea cervicală se poate

inspecta mai uşor la cele juxta- sau supra-gingivale. La cele cu prag

subgingival, indicatorii pudră sau pastă ne vizualizează mai bine

corectitudinea sprijinului pe prag.

Pentru determinarea clinică a adaptării marginale a lucrărilor

protetice, va fi utilizată o sondă nr. 17, aplicată în 2 moduri posibile, şi

anume :


128

1. se plasează pe coroană la aproximativ 1 mm deasupra crestei

gingivale şi se deplasează în direcţie apicală, până în zona

nepreparată a dintelui, orientând vârful sondei perpendicular

pe axul dintelui;

2. sonda se plasează în unghi de 45º faţă de axul coroanei, sub

nivelul joncţiunii dento-protetice, iar deplasarea ei se face

înspre ocluzal.

În clinică se pot întâlni următoarele posibilităţi, verificabile cu

sonda nr.17 :

- margine ideală închisă

- margine subextinsă închisă

- margine subextinsă deschisă

- margine supraextinsă închisă

- margine supraextinsă deschisă

Amintim că din situaţiile expuse, parodontoprofilactică este doar

marginea ideală închisă.

Orice element protetic conjunct care nu se încadrează în această

situaţie clinică, poate genera în zona cervicală o acumulare crescută

de placă dentară, influenţând starea de sănătate a ţesuturilor

adiacente.

Factorii care acţionează la nivelul interfeţei dinte/ lucrare protetică,

favorizând depunerea plăcii dentare, sunt cunoscuţi sub denumirea de

triada iritantă a lui Kaqueler , fiind reprezentaţi de :

1. netezimea de suprafaţă

2. închiderea marginală

3. forma contururilor

Supraconturarea coroanelor face controlul plăcii greu sau

imposibil, iar la cimentare, stomatologul nu poate înlătura excesul de

ciment cu sonda, rămânând o suprafaţă mare de ciment rugos, retentiv

pentru placă.

Amintim însă că o lucrare protetică fixă, chiar dacă este corect

concepută din punct de vedere al limitelor cervicale, poate dăuna

ţesuturilor adiacente, dacă prin morfologia sa coronară axială şi ocluzală,

nu favorizează menţinerea sănătăţii parodontale.

Orice contur dentar care produce retenţie de placă bacteriană

trebuie evitat.


129

În ceea ce priveşte modelarea ambrazurii proximale, se va realiza

o formă care să protejeze papila interdentară şi să favorizeze

îndepărtarea plăcii bacteriene.

15.2.4. Verificarea adaptării ocluzale

Morfologia ocluzală trebuie să se înscrie în schema ocluzală

aleasă (conformă cu morfologia ocluzală a dinţilor restanţi), pentru a evita

generarea de sarcini excedentare.

În acest scop se inspectează relaţiile ocluzale fără coroană, apoi

se aplică şi se inspectează din nou ocluzia în RC şi IM. Când este “mai

înaltă”, pacientul ne sesizează. Dacă nu, pentru a ne convinge că

adaptarea este corectă, aplicăm hârtie subţire de ocluzie între feţele

ocluzale ale dinţilor adiacenţi coroanei.

Uneori se poate şlefui şi din cuspidul antagonist, când este foarte

ascuţit (sau a fost “plonjant” într-o carie a dintelui pe care aplicăm

coroana), dar apoi îl lustruim obligatoriu cu gume rotative şi recontrolăm

contactul cuspid-fosă.

Se verifică apoi coroana şi în ocluzie funcţională: propulsie şi

lateralitate, să nu realizeze interferenţe.

Coroana metalică se trimite apoi la laborator pentru lustruire.

Coroanele semifizionomice – se probează de obicei întâi numai

componenta metalică, similar cu proba coroanelor metalice. Când se va

aplica componenta fizionomică şi ocluzal, nu numai vestibular, după

adaptarea proximală, se verifică adaptarea coletală, iar ocluzal trebuie să

existe suficient spaţiu (1 mm) pentru grosimea ceramicii.

Coroanele fizionomice

Atât cele acrilice, cât şi cele ceramice, se probează pe dinte, atât

pentru verificarea culorii (şi acceptarea ei de către pacient), cât şi pentru

adaptarea proximală, interioară, coletală şi ocluzală.

Verificarea adaptării se face tot cu indicatori. Se permit mici

retuşuri, dar nu la nivelul pragului.

În concluzie, pentru ca o construcţie protetică fixă să se încadreze

în condiţii optime în morfofuncţionalitatea ţesuturilor adiacente, trebuie să

respecte spaţiul biologic, să realizeze o joncţiune dento-protetică ideală

închisă, să aibă o stare de suprafaţă foarte bine lustruită şi să respecte

profilul de emergenţă al dintelui, fără supra- sau subconturări.


130


XI. PLAN DE CURS: Coroana parţială metalică de acoperire =

onlay-ul metalic: indicaţii, contraindicaţii, avantaje, dezavantaje.

Prepararea dinţilor pentru acoperire cu onlay.

COROANA METALICĂ PARŢIALĂ


Definiţie: este o proteză fixă unidentară metalică turnată, care se

agregă extrinsec la coroana unui dinte pregătit în aşa fel, încât faţa lui

vestibulară rămâne liberă, iar pe feţele proximale sunt realizate retenţii

suplimentare, sub formă de şanţuri, pentru a compensa lipsa acoperirii

(încercuirii) totale.

Denumiri: coroană trei sferturi

Spre deosebire de inlay = “situat în”, onlay-ul este “situat pe”, de

aceea multă vreme cele două proteze fixe unidentare turnate erau

descrise ca fiind “incrustaţii”, intracoronare sau intrinseci şi respectiv

extracoronare sau extrinseci.

În prezent, onlay-ul este considerat coroană parţială.

Clasificarea: se face în general după numărul de feţe ale dintelui

în cauză, acoperite de onlay :

- onlay 3/4 la incisivi şi canini

- onlay 4/5 la molari şi premolari

Termenii: onlay 1/2 şi onlay 7/8 (atipice), nu se referă însă la

numărul de feţe, ci la cât din circumferinţa dintelui este acoperită.


131

Aliajele din care se execută: nobile (seminobile) sau nenobile, din

care se pot realiza turnături de precizie, de duritate medie, pentru a

permite brunisarea marginală.

Avantajele onlay-ului:

fizionomic

profilactic

mecanic

biologic

Dezavantaje:

- indicaţii limitate şi precise

- relativ dificil de realizat clinic şi tehnic

- un anumit risc de carii marginale

- riscul de a deschide camera pulpară prin prepararea şanţurilor,

sau de a apărea ulterior pulpite sau necroze

- retentivitate mai redusă decât a coroanelor de acoperire totală

- o anumită vizibilitate a metalului

Indicaţii:

- retentor pentru punţi de întindere mică

- element de ancorare pentru proteze scheletate

- solidarizarea unor dinţi mobili

- restaurarea unor dinţi cu leziuni coronare: ex: abrazia

cuspidului canin, care a alterat protecţia canină

- pe dinţi integri, neafectaţi de carie sau de alte leziuni

- mai ales pe canini, premolari, incisivi centrali superiori

- recent se aplică mai des şi pe molari

- pe dinţi lungi, cu indice mezio-distal foarte mic

- la pacienţi cu igienă bucală corespunzătoare

Contraindicaţii:

- pe dinţii cu carii, care nu pot fi incluse în preparaţie

- pe dinţi depulpaţi

- pe dinţi mici, scurţi, subţiri, înguşti

- pe dinţi triunghiulari sau globuloşi

- pe dinţi cu cingulum foarte aproape de gingie

- axul dintelui nefavorabil (neparalel) faţă de celălalt stâlp de

punte

- volum mare al camerei pulpare

- predispoziţie la carii


132

- igienă bucală defectuoasă

- dinţi cu distrofii, displazii, discromii

- ocluzii adânci, ocluzii inverse

- în edentaţii întinse

16.2. Prepararea incisivilor şi caninilor pentru onlay

16.2.1. Marginea incizală se şlefuieşte oblic spre palatinal, în

unghi de 45o cu axul dintelui, în aşa fel încât să nu reducem din înălţimea

feţei vestibulare. Şlefuind circa 1 mm din grosimea ţesuturilor dure, se va

obţine o faţetă de aproximativ 3 mm lăţime, în care se va prepara ulterior

şanţul transversal.

16.2.2. Feţele proximale – se deretentivizează şi se şlefuiesc,

devenind convergente spre oral şi spre incizal (2o).

Variante: Când dorim fizionomie perfectă, faţa mezială se poate

prepara fără desfiinţarea punctului de contact. Avantajul fizionomic este

însoţit în acest caz de unele dezavantaje: control dificil al adaptării, zona

greu de igienizat, risc crescut de carie, dificil de evidenţiat în fază

incipientă. Încercuirea este de asemenea cu puţin mai redusă.

16.2.3. Faţa orală – se şlefuieşte ca pentru coroană turnată,

imitându-i deci morfologia cu cele două zone: una cingulo-incizală

concavă, şi una cingulo-gingivală paralelă cu 1/3-mea mijlocie a feţei

vestibulare. Se creează un spaţiu de 0,7 mm, iar la locul de contact cu

antagonistul, de 1 mm.

16.2.4. Pragul cervical – se realizează deodată cu prepararea

feţei orale, îngust de 0,5 mm, de tip excavat, arc de elipsă sau în unghi

obtuz, plasat subgingival 0,3 mm la dinţii insuficient de lungi, şi

juxtagingival la cei înalţi. Pragul se va prelungi pe feţele proximale până la

limita preparaţiei, deci va fi un prag semicircular.

16.2.5. Prepararea şanţurilor

Scop

Paralelisme

Dimensiunile şanţurilor (adâncime, lărgime, formă).

Forma pe secţiune este semicirculară la cele verticale, şi

triunghiulară la cel orizontal, cu versantul oral mai scurt .

Instrumentar


133

Succesiunea realizării şanţurilor

o Şanţul orizontal

o Şanţurile proximale

Forma retenţiei: pentru a nu periclita faţa vestibulară a dintelui

preparat, şanţurile se pot realiza cu bizotare vestibulară.

Cele plasate prea oral au închiderea metalică marginală prea

subţire, care se poate deforma. Retenţia în acest caz este şi ea mai

redusă.

16.2.6. Preparări atipice: pentru mărirea retenţiei se pot realiza

uneori, pe dinţi mai voluminoşi, două şanţuri pe feţele proximale.

16.3. Prepararea premolarilor superiori pentru onlay

Onlay-ul pe premolar este o coroană metalică parţială 4/5.

Diferenţa faţă de incisivi şi canini este pregătirea feţei ocluzale.

Faţa ocluzală se şlefuieşte ca pentru o coroană turnată metalică

(1,5 mm – homotetic), cu excepţia versantului extern al cuspidului

vestibular, care nu se şlefuieşte. Limita preparaţiei se bizotează 0,5 mm.

Şanţul orizontal se plasează pe versantul intern (oral) al cuspidului

vestibular, deci nu în şanţul intercuspidian.

În acest fel şi şanţurile proximale vor fi plasate mai spre vestibular

faţă de axul mijlociu al dintelui, deci va creşte încercuirea şi implicit

retenţia. Ele vor fi paralele cu axul dintelui şi cu faţa orală deretentivizată.

La colet: prag excavat, sfert de elipsă sau unghi obtuz, sub- sau

juxtagingival, semicircular mezio-oro-distal.

16.4. Coroana parţială pe molarii superiori

Este asemănătoare cu cea de pe premolarii superiori, lăsând

liberă faţa vestibulară şi versantele externe ale cuspizilor vestibulari.

Şanţul ocluzal uneşte pe cele proximale şi este plasat pe panta internă

(orală) a cuspizilor vestibulari, având formă de scară (zig-zag). La limita

preparaţie - dinte, pe faţa ocluzală, se realizează un bizou îngust de 0,5

mm.


134

16.5. Coroana parţială pe molarii inferiori

Diferenţe de remarcat: se şlefuieşte homotetic toată faţa ocluzală,

ca pentru coroana turnată (1,5 mm din cuspidul de sprijin – vestibular şi 1

mm din cel oral – de stabilizare).

În loc de şanţ ocluzal, pentru sprijin se realizează un prag plasat

pe panta vestibulară, la 1 mm sub contactul acestuia cu antagonistul.

16.6 Preparări atipice ale premolarilor şi molarilor

- pe dinţii cu diametru mai mare, dar cu înălţime mai redusă,

prepararea proximală se face prin realizarea a două şanţuri proximale

- prepararea unei casete (“box”) pe faţa proximală măreşte retenţia

cu 30%, această tehnică putând fi utilizată şi pe dinţi cu carii

proximale, care pot fi incluse în preparaţie

- onlay fără şanţ (nervură) ocluzal, sau cu şanţ puţin profund, dar cu

acoperire ocluzală totală

- coroană parţială inversată (reversa three quarter crown). Este un

onlay rotat cu 180o. Se indică pe molarii mandibulari, cu feţe

vestibulare afectate, sau pe cei cu lingualizare accentuată.

- coroană parţială proximală – semicoroana proximală = onlay 1/2 .

Este un onlay rotat cu 90o, care acoperă jumătate sau puţin mai

mult din circumferinţa coroanei dentare; cea care rămâne complet

neşlefuită este faţa distală. Se utilizează ca retentor de punte pe molarii

inferiori înclinaţi spre mezial, spre spaţiul edentat. În aceste cazuri de

obicei nu este necesar a se şlefui din cuspizii meziali ,aflaţi în infraocluzie

datorită mezio-versiunii.

Prepararea feţei ocluzale se termină bizotat pe cuspizii distali,

uneori în apropierea crestei marginale (depinde de gradul înclinării).

Şanţurile de retenţie verticale sunt plasate pe faţa vestibulară şi orală şi

se prepară paralele cu axul de inserţie al punţii.

- coroana 7/8 – realizată uneori la molarii superiori, lasă liberă doar

jumătatea mezială a feţei vestibulare şi cuspidul respectiv (mezio-

vestibular), pentru efect estetic.

Este deci aproape totală, căci încercuieşte 7/8 din circumferinţa

dintelui.


135


XII. PLAN DE CURS: Coroana parţială cu pivoturi dentinare =

pinledge. Coroanele parţiale ale punţilor adezive.

COROANA PARŢIALĂ CU PIVOTURI DENTINARE (PINLEDGE)


Diferă de onlay prin faptul că nu pereţii proximali (încercuirea pe

mai mult de 180oC) şi şanţurile oferă retenţia, ci pivoturile (crampoanele),

care corespund (se cimentează în) puţurilor dentinare.

Ca şi „inlay” şi „onlay”, „pinledge” este un cuvânt anglo-saxon

derivat din “pin” = ac, şi “ledge” = treaptă, lăcaş.

Indicaţii:

- retentor în punţi frontale reduse

- pe dinţi înguşti vestibulo-oral

- pe dinţi mici de volum, unde nu se pot face preparări cu şanţuri

de tip onlay (incisivi laterali superiori, incisivi inferiori)

- imobilizarea dinţilor frontali

- oprirea abraziei frontalilor superiori

Retenţia lor depinde de:

- numărul pivoturilor

- diametrul lor

- profunzimea puţurilor

În mod obişnuit se folosesc trei pivoturi (“pin”-uri) aşezate în

triunghi: două incizale şi unul cingular, ceea ce contribuie şi la stabilitate.


136

La stabilitate mai contribuie şi două trepte (ledge) transversale,

una în 1/3-mea incizală a feţei orale, una la cingulum.

17.2. Prepararea:

- marginea incizală şi faţa orală se şlefuiesc ca pentru onlay

- se prepară apoi treptele ( ledge)

- se forează puţurile = tunelurile (pinhole):

- diametru: 0,6-0,8 mm

- adâncime: 2 mm

Puţurile preparate sunt:

- paralele cu jumătatea incizală a feţei vestibulare (nu cu

axul dintelui)

- paralele cu axul de inserţie al celuilalt retentor

- paralele între ele

Lăţimea treptei se recomandă a fi de 2mm (după unii autori), sau

1,6mm (după alţii), iar puţurile se forează la mijlocul lăţimii treptelor.

Dimensiunea redusă vestibulo-orală a frontalilor face de multe ori

imposibilă respectarea acestor prescripţii. Realizarea manuală a

paralelismului puţurilor fiind dificilă, neavând micile toleranţe ale şanţurilor

pentru onlay, s-au imaginat şi realizat dispozitive speciale, care se fixează

pe arcada dentară şi obligă piesa (freza) să realizeze paralelismul. Uneori

se înlocuieşte unul din puţuri cu un şanţ pe faţa proximală dinspre

edentaţie = onlay Kabnik.

17.3. Amprentarea pentru pinledge şi onlay

a.) Metoda directă – machetarea

Pentru onlay s-a utilizat machetarea în ceară sau acrilat

autopolimerizabil – metodă abandonată la apariţia materialelor siliconate

şi a punţilor turnate dintr-o singură piesă.

Pentru pinledge, metoda directă de amprentare se utilizează mai

des. În puţuri se introduc tije de plastic sau din metal, de dimensiuni

corespunzătoare, prevăzute cu mici butoni de retenţie sau îndoituri,

pentru a fi reţinute în materialul machetei. Ceara rupându-se de obicei, a

fost înlocuită cu acrilat autopolimerizabil, care se aplică pe toată suprafaţa

preparaţiei, obţinându-se macheta.


137

b.) Metoda indirectă (amprentarea)

Clasic, pentru onlay se utiliza inelul de cupru decupat vestibular,

devenit portamprentă unitară pentru materialul termoplastic (Kerr verde).

Se supraamprenta apoi cu gips.

Modern: - amprenta cu mase siliconate, căci în laborator macheta

onlay-ului se realizează deodată cu macheta punţii respective.

Pentru pinledge – în puţuri, cu seringă de dimensiuni mici, se

injectează material de amprentă fluid, apoi se introduc rapid tije de plastic

sau de metal, cu butoni de retenţie, şi peste acestea, cu portamprente şi

materiale adecvate, se ia amprenta arcadică. Dacă tijele metalice sunt din

materiale corespunzătoare (iridium, platină, titan), vor face parte din

viitorul pinledge.

17.4. Proba şi adaptarea pinledge-ului şi onlay-ului

După controlul execuţiei tehnice şi dezobturarea puţurilor sau

şanţurilor protejate cu gutapercă, se face inserţia lucrării cu mici lovituri.

La nevoie se folosesc indicatori. Se admit doar retuşuri minime. Se face

brunisarea marginală. După inserţia completă, se verifică ocluzia în IM şi

mişcări funcţionale.

La cimentare se aplică ciment fluid şi în şanţuri şi puţuri, nu numai

pe proteza fixă unidentară. Sunt preferate cimenturi ionomer de sticlă.

Se perfectează brunisarea înainte de priză sau a doua zi, ca la

inlay.

COROANELE PARŢIALE ALE PUNŢILOR ADEZIVE

18.1. Generalităţi despre tehnica adezivă

Dificultăţile şi riscurile existente în prepararea dinţilor pentru

coroanele parţiale clasice (onlay şi pinledge) au impus cercetătorilor să

caute soluţii alternative. Deoarece coroanele parţiale au indicaţii aproape

exclusiv ca retentori în punţi ce rezolvă edentaţii reduse, una din soluţii,


138

care nu afectează cu nimic dinţii adiacenţi edentaţiei, este reprezentată

de implante. Având însă în vedere că acestea au şi contraindicaţii şi

dezavantaje, o altă soluţie protetică ideală, imaginată de stomatologi, a

fost “lipirea” de calitate foarte bună, a unui dinte artificial, de cei adiacenţi

edentaţiei, fără ca aceştia să fie şlefuiţi.

În monografia “Tehnici adezive în stomatologie”, prof.dr.Bratu

prezintă şi istoricul acestora. S-a pornit de la procedeul industrial prin care

acidul fosforic măreşte adeziunea vopselei şi răşinilor sintetice pe metale.

Astfel, s-a început să se “graveze” cu acid fosforic 37% smalţul dentar şi

să se folosească răşini epoxi la “sigilarea” fisurilor şi fosetelor, întâi în

scop cario-profilactic, apoi în reconstituiri coronare (obturaţii).

18.2. Tipuri de punţi adezive

18.2.1. În 1970, Lee (Pasadena) atrage atenţia asupra posibilităţii

extinderii tehnicilor adezive în protetica dentară. Aceste punţi adezive

din generaţia I-a rezolvă edentaţiile frontale unidentare, prin lipirea unui

dinte artificial din acrilat, porţelan sau compozit, sau dinte natural extras,

de cei vecini, cu adezivi din grupa răşinilor diacrilice. Rezultatele în timp

nu au fost foarte bune (1-2 ani).

18.2.2. Între 1973 şi 1975, francezul Rochette realizează punţile

adezive din generaţia a II-a, cu suport metalic, sub formă de coroane

parţiale ce acoperă doar feţele orale ale dinţilor frontali, vecini edentaţiei.

Aceste “semicoroane” sunt prevăzute cu perforaţii, în scop de aport

mecanic la îmbinarea adezivă şi sunt folosite mai ales la imobilizarea

dinţilor frontali mandibulari.

La arcada maxilară intervine problema ocluziei, necesitând şlefuire

mai accentuată decât simpla “asprire” la cei inferiori. Prin şlefuirea feţelor

palatinale se urmăreşte crearea unui spaţiu necesar metalului

“semicoroanelor”, care vor avea 0,3 mm grosime. La nivel juxtagingival se

va realiza un miniprag excavat. Se utilizează sisteme speciale de fixare

sub presiune, cu prese mecanice de tip “menghină”, pentru a realiza o

pătrundere mai bună a răşinii în microretenţiile create prin gravajul acid.

Rezultatele sunt mai durabile.

18.2.3. Punţile adezive din generaţia a III-a

Au intrat în literatura stomatologică sub numele de “punţi

Maryland” şi reprezintă o modalitate de rezolvare prin tehnica adezivă a

edentaţiilor reduse din zona laterală.


139

Celor doi dinţi adiacenţi edentaţiei li se şlefuiesc feţele proximale

dinspre edentaţie, în aşa fel încât ele să devină neretentive şi uşor

divergente (2-4o) spre ocluzal. Şlefuirea se face numai în smalţ,

terminându-se cu un prag supragingival sau chiar ecuatorial (oferă şi

sprijin).

Şlefuirea se extinde şi pe feţele vestibulară (mai puţin) şi orală

(mai mult), în aşa fel încât încercuirea să fie de 180o, preparare terminată

tot cu prag.

Pentru a mări rezistenţa la presiune, se realizează şi două lăcaşuri

ocluzale în smalţ pentru pintenii metalici ai punţii. Rouffignac şi Cooman

utilizează o tehnică de inserţie orizontală a punţii adezive care înlocuieşte

premolarul al doilea sau molarul prim. Se prepară feţele proximale tip

“slice”, în care se realizează două canale orizontale. Nu necesită pinteni

ocluzali (sunt deci mai estetice, dacă şi corpul de punte este metalo-

ceramic). Inserţia lor se face dinspre lingual.

Puntea se va fixa cu materiale adezive (compozite) pe suprafeţele

dentare şlefuite şi tratate prin gravarea acidă cu acid fosforic 37%, care

creează microporozităţi, prin dizolvarea hidroxiapatiei pe o adâncime de

20-30 microni. Urmează spălarea abundentă a acidului.

“Coroanele parţiale” sunt tratate şi ele prin sablare, metalizare,

electrocoroziune acidă sau combinat. Acest tratament pregătitor fixării se

numeşte “dublu atac acid”, iar fixarea propriu-zisă se numeşte “fixare

adezivă” sau “colaj”.

18.3. Avantajele punţilor adezive

- estetic: feţele vizibile rămân naturale, neşlefuite, neacoperite

- biologic: sacrificare tisulară redusă

- curativo-profilactic: utilizate frecvent în şine (atele) de imobilizare a

dinţilor parodontotici şi în tratamentul unor edentaţii reduse

18.4. Dezavantajele punţilor adezive

- se pot realiza numai pe dinţii integri (cu mici excepţii: carii ce pot fi

cuprinse în preparaţie)

- pot fi retentori numai în edentaţii reduse

- riscuri pulpare, dacă gravajul acid şi adezivul au ajuns în dentină

neprotejată

- unele discromii marginale


140

- riscul “descimentării”, ruperii legăturii adezive, căci aceste proteze

fixe unidentare nu au retenţie primară (fricţiune), ci numai retenţie

secundară (fixare).

18.5. Valoarea fixării adezive depinde de:

- tehnica amprentării (să nu se deplaseze dinţii mobili)

- exactitatea tehnicilor de laborator (machetare, turnare, prelucrare)

- calitatea gravării suprafeţelor amelare şi metalice

- calitatea izolării suprafeţelor faţă de elementele poluante

- calităţile adezivului

- tehnica de fixare (cu dispozitive-presă sau numai cu presiune

digitală)

- fixare suplimentară cu pivoturi metalice, care trec prin “coroanele

parţiale” şi se înfiletează până în dentină. La punţile Maryland, aceste

pivoturi dentinare se plasează în pintenii ocluzali respectivi (retenţie

terţiară).

Deci, elementele de agregare ale punţilor adezive din generaţia a

doua şi a treia sunt de fapt coroane metalice parţiale, care acoperă numai

o parte din feţele coroanei dentare respective (orale la incisivi şi canini,

proximale spaţiului edentat la premolari şi molari).

Unii specialişti s-au gândit să utilizeze această tehnică nu numai

în edentaţiile reduse şi mobilitate dentară, ci şi în tratamentul protetic al

abraziei feţelor palatinale ale incisivilor şi caninilor maxilari. Desigur,

trebuie depistate şi protejate zonele în care abrazia a ajuns la dentină. De

asemenea este necesară reabilitarea concomitentă a relaţiilor ocluzale şi

în zona premolar - molară.


141


XIII. PLAN DE CURS: Coroana de substituţie: indicaţii,

contraindicaţii. Prepararea dinţilor. Reconstituiri corono-

radiculare cu pivoturi din fibre de carbon şi răşini compozite.

Proba şi cimentarea pivoturilor.

COROANELE DE SUBSTITUŢIE


Sunt proteze fixe unidentare care se agregă prin cimentare în

rădăcina unui dinte tratat endodontic şi reprezintă ultima soluţie de a

reface morfologia şi funcţiile acestuia, înainte de protezarea

postextracţională.

19.1.1. Scurt istoric

Coroana de substituţie Richmond formată din: inel pericervical,

plăcuţă radiculară, pivot radicular, plăcuţă orală (toate din aur) şi o faţetă

din porţelan. Componentele metalice erau realizate din aur 916‰ (22

carate), pivotul din aur platinat şi erau apoi sudate între ele, cu aur 750‰.

Se fixa apoi faţeta vestibulară din porţelan, prevăzută cu crampoane

butonate scurte sau cu crampoane lungi din platină.

Coroana Logan: prefabricată, fără inel pericervical.

Coroana Davis: realizată din două piese; seturi de pivoturi corono-

radiculare şi seturi de coroane de porţelan, care se alegeau, adaptau şi

cimentau.

Coroana Richmond modernizată s-a realizat prin turnarea dintr-o

singură piesă a componentei metalice, după machetare.

În prezent: nu se mai utilizează coroane de substituţie dintr-o

singură piesă decât foarte rar, din cauza imposibilităţii ablaţiei la nevoie.


142

Se realizează coroane de substituţie din două piese care se

cimentează separat:

a) Un pivot corono-radicular cu denumire variată:

- DCR (dispozitiv corono-radicular)

- RCR (reconstituire corono-radiculară)

El are o porţiune radiculară şi una coronară, cea coronară având

forma de dinte şlefuit (bont).

b) O coroană de înveliş fizionomică, metalică sau mixtă

Coroana de substituţie realizată din două piese separate, are

marele avantaj că oferă posibilitatea ablaţiei, la nevoie, numai a coroanei

de înveliş respective, pentru a realiza un alt tratament protetic, în funcţie

de noua situaţie clinică apărută.

Coroana Richmond se mai utilizează doar în cazul în care un DCR

cu porţiune coronară prea scurtă, datorită relaţiilor ocluzale existente, nu

ar oferi suficientă retenţie unei coroane de înveliş.

DCR-ul se realizează în laborator, prin turnarea machetei realizate

prin metoda directă sau indirectă.

Actualmente s-au perfecţionat tehnicile cu componente

prefabricat, din dorinţa firească a practicienilor de a scurta timpul de

execuţie.

19.1.2. Indicaţiile coroanei de substituţie

În general se indică în toate cazurile de afecţiuni coronare care nu

mai pot beneficia de metoda acoperirii:

- leziuni carioase extinse în suprafaţă şi profunzime

- dinţi depulpaţi, cu discromie şi obturaţii mari nearmate

- fracturi coronare în 1/3-mea mijlocie sau cervicală

- malpoziţii care nu pot fi corectate ortodontic sau chirurgical

- dinţi cu abrazie de gr.III-IV

- displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea şi friabilitatea

ţesuturilor dentare

- ca element unitar, dar şi ca element component al unor

construcţii protetice plurale (retentor de punte, ancorare de

proteză mobilizabilă)

Se indică numai pe rădăcini tratate endodontic, mai comod de

realizat pe monoradiculari

19.1.3. Contraindicaţii

- canale radiculare netratate sau obturate incorect


143

- dinţi cu infecţii cronice periapicale

- canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte

- rădăcini prea scurte

- pereţi radiculari prea subţiri

- mobilitate patologică a dintelui (ca element unitar)

- fracturi radiculare

În primele două situaţii clinice, contraindicaţia este temporară.

După tratarea corectă a canalului sau după efectuarea rezecţiei apicale

(când aceasta se impune), se poate efectua coroana de substituţie.

În cazul existenţei unui focar periapical la o rădăcină cu obturaţie

corectă, până la apex, se poate executa şi cimenta coroana de

substituţie, tratamentul chirurgical efectuându-se ulterior.

Etape clinice şi tehnice în realizarea coroanei de substituţie:

- examen clinic şi radiologic al dintelui

- prepararea dintelui

- alegerea unui pivot prefabricat sau amprentarea (machetarea) şi

apoi realizarea lui în laborator prin turnare

- cimentarea pivotului şi amprentarea pentru coroana de înveliş sau

pentru punte

- realizarea acesteia în laborator

- cimentarea coroanei de înveliş (a punţii)

19.1.4. Examenul clinic şi radiologic trebuie să ofere date pentru

argumentarea indicaţiei de tratament:

- tipul distrucţiei coronare carioase: extinderea

- nivelul fracturii

- grosimea pereţilor radiculari

- accesibilitatea canalelor radiculare tratate sau tratabile

- corectitudinea obturaţiei de canal

- absenţa proceselor inflamatorii periapicale

- lungimea rădăcinii şi diametrul ei

- numărul şi direcţia rădăcinilor (canalelor): paralele, divergente,

curbe (la ce nivel)

- integritatea rădăcinii

- calitatea implantării osoase

- starea parodonţiului marginal

- dintii adiacenţi (migraţi spre rădăcina în cauză?)

- relaţiile ocluzale


144

Unele dintre aspectele prezentate se constată clinic, altele numai

radiologic, multe dintre ele prin coroborarea datelor clinice şi radiologice.

19.2. Prepararea dintelui pentru coroana de substituţie

19.2.1. Prepararea suprafeţei bontului radicular

a.) Dacă există coroana dentară (malpoziţie, discromie, displazie,

etc.) ea se secţionează:

- prin şlefuire din aproape în aproape (clasic)

- cu disc activ la periferie, secţionând-o sub formă de „X”

- cu muchia unor pietre lenticulare

- cu freze cilindrice subţiri (secţionare orizontală).

b.) Dacă dintele (coroana) este fracturat – se prepară suprafaţa de

fractură.

În ambele cazuri de mai sus, suprafaţa bontului trebuie realizată în

două planuri (“în acoperiş”), cu dublu scop: antirotaţional şi pentru

transmiterea centripetă a forţelor aplicate de către DCR asupra rădăcinii.

Pentru coroana clasică Richmond, versantul oral era plasat cu 2-3

mm supragingival, dar cel vestibular se înfunda puţin subgingival, după ce

se adapta inelul necesar amprentării, pentru a ascunde în final inelul

pericervical în sulcus.

Pentru metoda actuală = coroana de substituţie din două piese

(DCR + coroană de înveliş), nu se mai face şlefuirea în acelaşi mod,

pentru că s-ar sacrifica inutil substanţa dentară, iar forţele orizontale şi

oblice s-ar transmite doar asupra pereţilor lojei. Din coroana dintelui se

păstrează deci 2-3 mm supragingival şi vestibular, nu numai oral, când

distrucţia permite.

19.2.2. Prepararea circumferinţei bontului

Porţiunea rămasă din coroana dintelui se va şlefui cu un anumit fel

de prag (profil), cu lăţime adecvată şi plasat la nivelul cerut de criteriile

cunoscute, de tipul de coroană care se va aplica. Înălţimea coronară

păstrată, precum şi şlefuirea ei circumferenţială, creşte fiabilitatea

ansamblului, prin efectul de cerclaj, care reduce presiunile intraradiculare

şi pericolul de fracturare radiculară.

19.2.3. Prepararea canalului radicular constă în dezobturarea lui

parţială, manoperă mult uşurată, când în materialul de obturaţie radiculară

s-a aplicat conul de gutapercă, mai ales când acesta este de culoare

contrastantă cu materialul de obturaţie.


145

Canalele obturate numai cu ciment, se dezobturează dificil, cu

riscul de a crea căi false.

Este important ca intrarea în canal să fie realizată de la început

mai largă, pentru acces comod în continuare şi pentru a evita ruperea

frezei în canal, fiind uşurată în acest fel şi inspecţia manoperelor

efectuate (direcţia). Se intră apoi obligatoriu cu freze pentru canal tip

“Beutelrock”, Largo, Pesso, etc.

Forma, dimesiunile, controlul lojei radiculare

Forma: - pe secţiune orizontală – formă ovalară, care respectă

morfologia radiculară a dintelui respectiv. Are şi rol antirotaţional.

- pe secţiunea longitudinală (verticală) loja are forma de

con alungit. Vârful conului trebuie să fie plat, nu ascuţit (sau se va

secţiona puţin din vârful pivotului turnat), ca să nu aibă efect de ic.

Se recomandă o bizotare internă, o rotunjire a muchiei dintre loja

radiculară şi suprafaţa de secţiune, pentru prevenirea fracturării pivotului

în acest loc de minimă rezistenţă şi maximă solicitare.

Această bizotare internă nu este necesară la pivoturile

prefabricate, căci ele sunt foarte rezistente.

Dimensiunile lojei radiculare

- 2/3 din lungimea rădăcinii dentare

- 1/3 din diametrul rădăcinii

Posibilităţi de apreciere a dimensiunilor radiculare

a) datele anatomice referitoare la lungimea rădăcinilor

b) lungimea coronară, adâncimea lojei radiculare să fie egală sau

puţin mai lungă, vis – à- vis de lungimea fostei coroane clinice

c) măsurarea canalului notată în fişă în timpul tratamentului

endodontic sau al rezecţiei apicale. Se pot utiliza şi “apex-locatoare”.

d) realizarea lojei intraoperator (se obturează numai apexul 3-4 mm).

e) date radiologice: lungimea imaginii radiologice a dintelui nu

coincide întotdeauna cu lungimea lui reală, din cauza proiecţiei oblice,

mai ales la maxilarul superior.

Se aplică formula lui Dieck pe radiografii executate cu acul în canal, în

tratamentele endodontice:

D2 = R2 x D1

R1

Aflăm lungimea porţiunii apicale încă obturată, deci putem afla

dacă, şi pe câţi mm, mai putem executa dezobturarea.


146

19.3. Amprentarea pentru coroana de substituţie

19.3.1. Metoda directă = machetarea intrabucală.

Clasic se efectua cu ceară ramolită şi presată în loja radiculară

uleiată. Macheta se arma cu tijă de sârmă, care facilita detaşarea

acesteia.

Modern macheta se execută din acrilat autopolimerizabil.

Dezinserţia ei devine dificilă sau predispune la fracturare, în cazul

existenţei unor retenţii în canal sau când nu se realizează separarea

proximală a machetei şi materialul s-a întărit.

19.3.2. Metoda indirectă

Constă în transpunerea în laborator a situaţiei clinice şi modelarea

machetei pe model, de către tehnician. Metoda realizează economie de

timp pentru medic, mai ales când sunt mai multe loje radiculare. În aceste

situaţii, tehnicianul are posibilitatea de a realiza corect paralelismul

bonturilor artificiale între ele, şi cu ceilalţi dinţi şlefuiţi.

Se adaptează în canal o tijă din material plastic numită şi “tutore”,

tijă care să aibă extraradicular o formă retentivă.

Peste ea, se va realiza o mică portamprentă din masă

termoplastică sau din silicon putty.

Se prepară un material de amprentă fluid, care se introduce cu

seringa sau cu spirala Lentullo în lojă, şi se aplică rapid şi tija în loja

radiculară, dar fără s-o blocăm în canal. În portamprenta realizată, se

aplică pasta fluidă şi se repoziţionează pe segmentul respectiv al arcadei,

pentru amprentarea dinţilor adiacenţi şi a antagoniştilor.

Controlăm amprenta. Tija trebuie să fie fixată în materialul

amprentei, să-şi menţină poziţia la turnarea acesteia în laborator (din gips

dur). Macheta DCR-ului o va realiza tehnicianul pe model.

19.4. Preparări şi amprentări atipice

a.) În canale cu pereţi subţiri

b.) La rădăcinile curbate spre apex

c.) Existenţa a două canale divergente

d.) DCR-angulat

e.) Pe rădăcinile apectomizate scurte

f.) Pe dinţii cu distrucţii subgingivale

g.) Dispozitive radiculare pentru supraprotezare. Se utilizează ca o

alternativă în edentaţii subtotale, când nu se poate utiliza sistemul de

telescopare.


147

h.) DCR la molari

i.) RCR cu “pivot – cheie”

j.) Aceste tehnici de vârf sunt curent eludate prin obturaţii din

amalgam sau compozite, armate .

19.5. Pivoturi prefabricate

19.5.1. Pivoturi radiculare prefabricate. Se utilizează în special la

molari, dar nu numai.

Ele sunt realizate din:

- aliaje nobile

- oţeluri inoxidabile (uneori aurite)

- aliaje din titan

- aluminiu (numai pentru coroane de substituţie provizorii)

- mase plastice (calcinabile) – pentru amprentarea lojei prin

metoda indirectă, sau ca suport pentru macheta metodei directe.

Pivoturile prefabricate sunt mult mai rigide şi mai rezistente decât

cele turnate în laborator.

Forma: - clindrice

- conice (con alungit)

- cilindro-conice

Există şi pivoturi prefabricate angulate, care se utilizează pe

molari cu rădăcini divergente.

Starea suprafeţei:

- netede

- înfiletate

- cu retenţii orizontale sau oblice

Dimensiunile: sunt livrate de firmele producătoare în seturi de

diferite lungimi, între 8-18 mm. Fiecare lungime are 4-7 grosimi

între 1-2 mm.

Prepararea canalului. Pentru fiecare dimensiune, firma livrează

sau indică fie printr-un număr, fie prin codul de culoare, freza

corespunzătoare pentru prepararea canalului.

Alezajul final, pentru cele ce se vor înfileta, se va face manual cu

“cheia” trusei respective. Acest tarodaj (prefiletarea) se face în canalul

umezit.

Înfiletarea se utilizează mai ales pe rădăcini scurte (dinţi

apectomizaţi), având în vedere retenţia superioară a pivoturilor înfiletate.


148

19.5.2. Dispozitivul coronar şi pivoturile dentinare

Pivoturile radiculare prefabricate nu corespund coronar formei

dorite (necesare) de dinte şlefuit, de aceea “dispozitivul coronar” al lor se

realizează ca la o obturaţie armată.

Pivoturile radiculare prefabricate au de obicei extremitatea

coronară mai voluminoasă decât diametrul intraradicular, şi cu retenţii. La

dinţii pluriradiculari, se aplică 2-3 pivoturi radiculare prefabricate. De

obicei unul este mai lung şi mai gros şi 1-2 mai scurte şi mai subţiri.

La reconstituirea părţii coronare cu material compozit se indică

utilizarea capelor conformatoare.

În afară de amalgam şi compozit, se mai poate utiliza cimentul

ionomer de sticlă, cermetul etc.

Viitoarea coroană va trebui să acopere joncţiunea dinte-amalgam

sau dinte-compozit.

Când grosimea stratului dentinar permite, se pot fixa suplimentar

pivoturi dentinare (crampoane), identice cu cele utilizate la pinledge sau

pinlay, în puţuri (tuneluri) forate. Ele vor avea şi rolul retentiv, dar mai mult

antirotaţional.

Pivoturile dentinare

Se utilizează alături de pivoturile radiculare şi sunt cele care se

aplică uneori şi la dinţi vitali (sau devitalizaţi), pentru reconstituiri

coronare.

Ele sunt de trei tipuri, după sistemul prin care se fixează în

dentină:

a) prin cimentare

b) prin ciocănire

c) prin înşurubare

Diametrul pivoturilor dentinare este mic (între 0,4–0,7mm), având

în vedere condiţiile de aplicare şi rezistenţa mare a lor.

Tunelurile se plasează acolo unde riscul de fracturare al peretelui

este mai mic, la minimum 0,5 mm de limita smalţ-dentină, sau la

jumătatea distanţei dintre pulpă şi suprafaţa externă a dintelui.

Înfiletarea pivoturilor dentinare se face fie manual, cu cheia trusei

respective, fie cu piesa cot cu turaţie mică.


149

19.6. Coroanele de substituţie provizorii

Sunt necesare mai ales pe dinţii monoradiculari, pentru a reface

fizionomia până la protezarea definitivă.

19.7. Proba şi cimentarea pivoturilor

Pivoturile corono-radiculare turnate în laborator, se verifică prin

inspecţie să nu aibă:

- bule (lipsuri)

- plusuri (perle, nervuri)

Se poate vizualiza zona care trebuie retuşată cu indicatori-pudră

sau pastă (material de amprentă).

Calitatea cimentării depinde de grosimea peliculei de ciment, ca şi

la coroane. O peliculă subţire de ciment, ideală pentru a nu suferi

fracturări, trebuie să aibă 25-40 microni.

Pivoturile prefabricate au create canale de evacuare a surplusului

de ciment.

Cimentul fluid, bine spatulat, se aplică cu spirala Lentullo în

canalul degresat şi uscat, cu turaţie mică, în direcţia corectă (a acelor de

ceasornic). Se aplică ciment şi pe umerii radiculari sau ai pivotului. Se

presează progresiv pivotul în canal şi se menţine sub presiune ocluzală,

(la premolari şi molari) sau manuală (la incisivi şi canini).

19.8. Atitudinea faţă de dinţii care necesită apectomie (şi au

canalul neobturat)

Sunt două posibilităţi, cu avantaje şi dezavantaje:

a. Efectuarea pivotului şi cimentarea lui postoperator

Avantaje: adaptarea corectă în lojă

Dezavantaje:

- riscul de a face căi false

- riscul depăşirii zonei de rezecţie

- temporizarea protezării

b. Efectuarea DCR-ului preoperator şi cimentarea lui

intraoperator

Avantaje:

- protezarea se face mai rapid

- nu se pot crea căi false


150

Dezavantaje:

- se poate acutiza procesul inflamator cronic periapical

- când canalul va fi lărgit intraoperator, pivotul nu se va mai

adapta corect în canal.

Concluzie: este de preferat realizarea DCR-ului înainte de

intervenţia chirurgicală, dar cu precauţia de a lărgi corect canalul şi de a

nu depăşi apexul.

19.9. Prognosticul dispozitivelor corono-radiculare

Corect indicate şi realizate, pivoturile corono-radiculare au

prognostic mai bun decât coroanele naturale ale dinţilor depulpaţi.

După cimentarea DCR-ului şi finisarea şlefuirii, mai ales în zona

joncţiunii şi coletului, se va face amprentarea pentru coroana de înveliş

sau pentru punte, după situaţie.


151


XIV. PLAN DE CURS: Cimentarea PFU. Complicaţii după cimentarea

PFU. Deteriorarea, repararea şi ablaţia PFU.

CIMENTAREA (FIXAREA)

PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE


Pentru ca în final, o proteză fixă unidentară de reconstituire,

acoperire sau substituire să-şi atingă obiectivul de refacere morfo-

funcţională a dintelui respectiv, este necesară realizarea unei relaţii fixe,

stabile, între cele două componente: cea artificială, mecanică (proteza

fixă unidentară) şi cea naturală, organică (dintele).

Retenţia primară este necesar a fi perfectată de o retenţie

secundară prin fixare (cimentare, lipire).

Cimentarea reprezintă închiderea etanşă (sigilarea) a spaţiului

micronic dintre suprafeţele de contact ale bontului şi protezei fixe

unidentare, cu ajutorul unor materiale (cimenturi dentare), care iniţial sunt

în stare fluidă, iar ulterior se întăresc.

Se mai utilizează şi termenul de “lipire”, mai ales când se

utilizează tehnici adezive de fixare.


152

20.2. Verificarea adaptării

S-a efectuat la proba protezei fixe unidentare sau a scheletului

metalic al protezei fixe unidentare.

În orice situaţie, adaptarea trebuie verificată de medic cu mare

atenţie, în cele trei “zone cheie”: proximal, cervical, ocluzal.

20.3. Cimentarea provizorie

Este o manoperă care se practică în mod curent, căci permite:

- efectuarea sau continuarea tratamentelor endodontice

- evidenţierea unor mici deficienţe morfologice sau fizionomice

şi corectarea lor

Coroanele unitare, fixate provizoriu, se pot fractura, deforma sau

descimenta şi chiar înghiţi, de aceea după o verificare foarte atentă a lor,

se cimentează de obicei definitiv.

La punţile metalo-ceramice fixate provizoriu, există riscul fisurării

ceramicii sau cel puţin a glazurării, mai ales când metalul nu este suficient

de rigid şi se produc flexiuni ale punţii.

Un fixant provizoriu trebuie să aibă mai multe calităţi: sedativ,

desensibilizant, bacteriostatic, să ofere o fixare bună pentru o anumită

perioadă, dar în acelaşi timp să poată fi uşor de îndepărtat.

Cimentarea provizorie se face adesea cu pastă de oxid de zinc –

eugenol (ciment ZOE), sau cu cimenturi provizorii fără eugenol.

Produse comerciale de fixare provizorie: Scutabond, Tempbond,

TemporaryPack, etc.

20.4. Condiţionarea cimentării

Este posibil ca la proba protezei fixe unidentare, ea să

îndeplinească toate cerinţele, iar după cimentare să se constate

deficienţe. Unele sunt datorate unor greşeli:

- modificarea culorii unei coroane fizionomice

- infra (sub) ocluzia unei coroane (ştanţate sau turnate fără prag),

presată digital sau cu rulou de vată ocluzal, la cimentare şi cu o

pătrundere prea mare subgingivală

20.5. Spaţiul necesar cimentului

Pentru ca proteza fixă unidentară să nu se distanţeze de

suprafaţele bontului (mai ales ocluzal) la cimentare, este nevoie ca C = B

+ 2c, în care:

C = diametrul intern al coroanei


153

B = diametrul bontului

c = spaţiul necesar cimentului

Acest lucru se poate realiza prin:

- lăcuirea bontului mobil

- aplicarea pe bont a unei cape foarte subţiri, sub capa care va fi

suportul machetei de ceară

- crearea de şanţuri pe faţa internă a coroanei

- gravarea acidă a feţei interne a coroanei

- supraextensiunea masei de ambalat

Pelicula de ciment (grosimea ei) în final nu depinde numai de

crearea posibilităţii de refluare a surplusului, ci şi de alţi factori:

- mărimea particulelor din pulberea de ciment

- proporţia pulbere – lichid din amestec

- timpul de malaxare

- temperatura mediului

- presiunea exercitată

- vibraţiile efectuate

20.6. Calitatea (eficienţa) cimentării

Retenţia post-cimentare depinde de mai mulţi factori controversaţi.

retenţia primară

rugozităţile suprafeţelor de contact (coroană şi dinte)

măresc eficienţa cimentării

cu cât filmul este mai subţire, cu atât el se rupe mai greu.

20.7. Cimenturile de fixare

În funcţie de matricea lor, ele se pot clasifica în patru grupe:

- cimenturi pe bază de fosfat

- cimentul clasic fosfat de zinc

- cimentul silico-fosfat

- cimenturi pe bază de fenoli

- cimentul zinc oxid-eugenol

- zinc oxid-eugenol modificat, armat cu polimeri =

cimentul EBA

- cimenturi pe bază de policarboxilat

- cimentul policarboxilat de zinc

- cimentul ionomer de sticlă


154

- “cimenturi” pe bază de răşini:

- cimenturi diacrilice tip BIS-GMA

J. Hego le clasifică astfel:

- cimenturi minerale

- cimenturi minerale – organice

- cimenturi organice

Calităţile pe care trebuie să le îndeplinească cimentul de fixare

Alegerea tipului de ciment se face în funcţie de retenţia primară,

de forţele ocluzale prevăzute, de statusul pulpar, de natura suprafeţelor.

20.8. Tehnica cimentării

Pregătirea coroanei

Pregătirea dintelui

Prepararea cimentului. Cimentarea.

Dacă bontul coronar are retenţii suplimentare (şanţuri, casete), se

aplică puţin ciment fluid şi în ele.

Se controlează ocluzia prin inspecţie şi interogarea pacientului

(“simţul ocluzal”).

Surplusul de ciment se îndepărtează numai după priza lui (5-7

minute), cu sonda, cu multă atenţie, pentru a nu traumatiza gingia sau

papilele.

20.9. Complicaţii posibile după cimentarea protezelor fixe

unidentare

o Inflamaţia pulpei dentare

o Inflamaţia parodonţiului

o Mobilitatea patologică a dinţilor

20.10. Fixarea coroanelor şi punţilor pe implante

20.10.1. Noţiuni elementare despre implante

Putem descrie în mod schematic unei construcţii protetice unitare

pe implant, trei componente:

A. rădăcina artificială (implant)

B. bontul artificial (abutment post)

C. coroana protetică (crown)


155

20.10.2. Fixarea coroanelor pe implante

A. Implantul propriu-zis – este o rădăcină artificială care se

introduce endoosos prin înşurubare în “alveola” preparată cu freze

speciale, cu măsuri severe de protecţie a vitalităţii osului (turaţii foarte

mici, sub 80/min., răcire intensă cu ser fiziologic).

Această “rădăcină” are şi un canal filetat în care se introduce o

piesă intermediară (tranzitorie), un şurub de acoperire, pe perioada

necesară pentru “osteointegrare”.

B. Bontul artificial

În laborator, tehnicianul dentar nu poate executa lucrarea pe baza

unui simplu model de gips. El are nevoie pe model de bonturile artificiale

metalice, care să poată fi înşurubate – deşurubate. În consecinţă şi în

model trebuie să existe „rădăcini – implant” analoage cu cele din

maxilare. Aceste „implante analoge sunt prefabricate din aliaje ieftine (ex.

alamă), căci vor rămâne gipsate în modele.

Amprenta se va lua peste bonturile artificiale înşurubate în

implante. Apoi ele se deşurubează cu cheia respectivă, pentru a fi

transferate în laborator. Pentru aceasta, se înşurubează fiecare în mână,

în implantul analog, şi împreună se repoziţionează fiecare în lăcaşul

respectiv al amprentei cu mase elastice siliconate.

Pe modelul obţinut, bonturile artificiale se înlocuiesc cu cele

definitive şi vor fi prelucrate prin scurtare, în funcţie de ocluzie şi

paralelizându-le între ele prin şlefuire, când sunt mai multe.

În zona frontală intervine şi problema direcţiei angulate între

componenta radiculară şi cele coronare. La unele sisteme acest lucru se

rezolvă prin mijlocirea unei piese intermediare.

C. Coroana protetică – o execută tehnicianul pe model, coroană

unitară sau retentor într-o punte metalică sau metalo-ceramică. Ea se va

fixa în cavitatea bucală peste piesa (bontul artificial) înşurubată în

prealabil în implant.

Fixarea coroanei se realizează prin cimentare, înşurubare, sau

combinat.


156

DETERIORAREA, REPARAREA ŞI ABLAŢIA

PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE

21.1. Deteriorări posibile

- descimentarea protezelor fixe unidentare

- perforarea coroanelor

- fracturarea coroanelor acrilice sau ceramice

- uzura faţetelor coroanelor mixte

- desprinderea faţetelor coroanelor mixte

- modificarea culorii faţetelor

- fisuri colorate maro-negru în faţetele de acrilat

- fracturarea pivoturilor corono-radiculare

Se observă că cele mai multe deficienţe şi deteriorări apar la

coroanele acrilice şi la cele metalo-acrilice.

21.2. Cauzele diverselor deteriorări

- calitatea defectuoasă a materialelor

- deficienţe tehnice: macroretenţii insuficiente şi ineficiente la

coroanele metalo-acrilice, acrilate poroase,etc.

- deficienţe clinice

- conicizarea accentuată a bonturilor

- retenţii insuficiente pentru inlay sau onlay

- cimentarea defectuoasă

- şlefuire insuficientă vestibular pentru coroanele mixte

- loja radiculară prea scurtă sau prea îngustă

- pregătiri preprotetice incorecte,care pot favoriza recidiva

unor carii

- malocluzii

- nerespectarea de către pacient a instrucţiunilor

21.3. Reparaţii posibile ale protezelor fixe unidentare

Unele deteriorări pot fi reparate, dar de obicei este doar un

provizorat, căci dacă se menţin cauzele, se va produce din nou

accidentul.

21.4. Ablaţia protezelor fixe unidentare reprezintă îndepărtarea

acestora de pe dintele subiacent, prin descimentare sau secţionare.

Indicaţii: - necesitatea refacerii în laborator când deteriorarea ei nu

se poate remedia în cavitatea bucală (sau s-a reparat doar provizoriu)


157

- când a apărut un spaţiu edentat adiacent printr-o

extracţie şi este necesară executarea unei punţi

Dificultatea ablaţiei depinde de:

- caracteristicile (tipul) protezei fixe unidentare

- starea dintelui subiacent (depulpat?, obturat?)

- starea parodontală (dinte mobil?)

De multe ori, la punţi cu doi stâlpi, o coroană este descimentată

(cea de pe dintele mai conic sau mai scurt), şi una nu, ceea ce poate fi

sesizat de multe ori şi de pacient, sau se poate constata clinic, prin

tracţiuni blânde gingivo-ocluzale şi presiuni ocluzo-gingivale.

Examenul radiologic – este obligatoriu. Ne ajută la stabilirea

tehnicii de ablaţie. Încercarea de descimentare de pe dinţi devitali, poate

duce la fracturarea acestora.

Strategia ablaţiei

- cu recuperare totală sau parţială

- fără recuperare (cu distrugere)

Tehnici:

a. Descimentarea – este uşor de realizat la punţile provizorii şi

coroanele provizorii.

La punţile (protezele fixe unidentare) cimentate definitiv,

descimentarea se face mai greu, mai nesigur şi cu riscuri mai mari.

Metode:

- pastile Richwil cu efect de “chewing-gum”

- mase termoplastice, aplicate calde şi tracţionate în ax după

răcire

- cu gips (amprentare cu gips)

- cu răşini acrilice autopolimerizabile

- cu vibraţii: ultrasunete

- cu freze speciale vibratoare (Rotopro, Ellman)

- prin microşocuri aplicate cu bila culisabilă pe tija unei “gheare

extractoare” etc.

Microşocurile se aplică alternativ vestibular şi oral, iar la punţi,

alternativ pe stâlpul mezial şi distal.


158

Pivoturile radiculare se fracturează uneori la joncţiunea porţiunii

coronare cu cea radiculară, unde se află punctul de solicitare maximă,

mai ales când nu s-a efectuat “bizotarea internă”.

Descimentarea pivoturilor din canal este o manoperă foarte

dificilă. Se pătrunde pe lângă ele cu freze foarte subţiri sau cu freze

tubulare cu diametrul cu puţin mai mare şi apoi, cu pense speciale

extractoare, se fac rotaţii şi tracţiuni în ax.

Pentru pivoturile înfiletate, la nevoie se încearcă desfiletarea lor cu

cheia adecvată. Pivoturile prefabricate sunt foarte rezistente şi de obicei

nu se fracturează.

b. Secţionarea protezelor fixe unidentare

Se face cu discuri de carborund, cu discuri diamantate active pe

muchie (pe periferie), sau cu freze din oţeluri extradure sau diamantate

globulare, cilindrice sau lenticulare.

La coroanele ştanţate sau la cele turnate subţiri, este suficientă

secţionarea ocluzală şi vestibulară.

Coroanele turnate şi cele mixte se secţionează vestibulo-ocluzo-

palatinal şi se scot în două fragmente.

Coroanele parţiale (onlay) se secţionează în două fragmente, pe

mijlocul feţei orale şi incizale sau ocluzale.


159

BIBLIOGRAFIE:

1. LASCU LIANA, MITITEANU CONSTANTIN ,, Proteze fixe

unidentare “, Ed. Med. Univ. ,,I. Haţieganu “ Cluj- Napoca , 2002.

2. POPA SEVER ,,Protetica dentară ” Edit. Medicală, S.A 2001, vol.

I şi II.

3. SHILLIGBURG T.H., HOBO S., WHITSETT L.D ,,Fundamentals

of fixed prosthodontics” Quint. Publ. Co. Chicago-Tokyo, 1981.

4. ROSENSTIEL S.F., LAND M.F., FUJIMOTO J. ,,Contemporary

fixed prosthodontics”, Mosby Co: St.Louis, 1988.

5. BRATU D., NUSSBAUM R. ,,Bazele clinice şi tehnice ale

protezării fixe “ Ed. Signata, Timişoara 2001.

6. EXBRAYAT, J.; SCHITTLY, J; BOREL, J.C. ,,Manuel de Prothèse

fixée unidentaire”. Masson, Paris-Milan-Barcelone-Bonn, 1992

REVISTE

1. The Journal of Prosthetic Dentistry

2. Les Cahiers de Prothèse

3. Clujul Medical

4. Transilvania Stomatologică

DIVERSE:

Examenul practic are caracter eliminatoriu. În cadrul notării va fi

apreciată şi activitatea din timpul lucrărilor practice, studenţii având de

îndeplinit un barem, după tematica: „ Prepararea dinţilor, pe fantom sau

simulator, în vederea aplicării diferitelor tipuri de PFU”.

1. Cunoaşterea instrumentarului de consultaţie şi abraziv. Protecţia

muncii. Instructaj de utilizare a motoarelor de laborator

(micromotoare şi motoare tehnice suspendate). Distribuirea

fantomelor.

2. Pregătirea M3 pentru coroana metalică turnată fără limită exactă.

3. Pregătirea M2 pentru coroana metalică turnată cu prag.

4. Pregătirea M1 pentru inlay M şi DO.

5. Retuşare preparaţii sau repetarea şlefuirii.

Seminarizarea cunoştinţelor de la curs şi lucrări practice.


160

6. Pregătirea Pm2 pentru coroana mixtă metalo- ceramică.

7. Pregătirea Ic pentru coroana integral ceramică.

8. Pregătirea IL pentru faţetare indirectă.

Pregătirea Pm1 pentru onlay metalic.

9. Pregătirea caninului pentru onlay metalic.

Seminarizarea cunoştinţelor.

10. Retuşarea preparaţiilor incorecte.

11. Demonstrarea în cabinet a preparaţiei dentare pentru coroana de

substituţie. Macheta şi amprentarea pentru metoda indirectă.

Amprente segmentare.

12. Amprente arcadice (în cabinet).

Examinarea pacientului, examen static şi dinamic al ocluziei.

13. Pregătirea examenului practic. Repetarea cunoştinţelor. Instrumentar.

Conform normelor în vigoare, studenţii trebuie să obţină notă

de trecere atât la examenul oral, cât şi la cel scris.

ANEXE

Prezenţa la cursuri este obligatorie în proporţie de 70%; cine nu

are această frecvenţă, nu se va putea prezenta la prima sesiune de examen.

La stagiile clinice, studenţii sunt obligaţi să recupereze orice

absenţă, în condiţiile impuse de actualul regulament.

100805719-73931638-57201872-protetica-md-iii-pfu-suport-de-curs-liana-lascu.pdf

Documents