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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária

Murilo Freitas DiasGerente - Gerência de Farmacovigilância/NUVIG

Floranmópolis, 15 de outubro de 2007Brasil

Outros Problemas

Relacionados a Medicamentos

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Desvios de Qualidade

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É o afastamento dos parâmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo.

(RDC 210/03)

Desvio da Qualidade de Medicamentos

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Alterações organolépticas

Mudanças de coloração

Mudanças de odor

Mudanças de sabor

Turbidez


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Alterações físico-químicas

Partículas estranhas Falta de informações no rótulo Rótulo com pouca adesividade ao

material de embalagem Problemas de registro Troca de rótulo ou de conteúdo Rachaduras e bolhas no material de

condicionamento


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Alterações gerais

Dificuldades de homogeneização (suspensões, emulsões)

Dificuldades de solubilização (pó para suspensão)

PrecipitaçãoProblemas de desintegração e

dissoluçãoFormação de gasesFotosensibilidade e termosensibilidade


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Exemplo 1: partículas estranhas

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Exemplo 1: partículas estranhas (cont.)

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Exemplo 2: rótulo descolando

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Exemplo 3: Precipitação





“Um desvio da qualidade de medicamentos pode ser devido ao transporte, armazenagem e uso”




Problemas de transporte de medicamentos




Problemas de armazenagem de medicamentos (1)




Problemas de dispensação, preparo e administração de medicamentos



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Asembalagensdeprodutos importados sem instruções em português, devem ser notificadas!!!!!!

NOTIFIQUE !




Inefetividade Terapêutica(Falha Terapêutica)




Redução ou falta de efeito esperado.

Inefetividade Terapêutica(Falha Terapêutica)




Murilo Freitas Dias

• Inefetividade ???

– Total , parcial ?– Sob quais condições ocorreu?– Existem causas alternativas?– Qual o referencial de comparação de

efetividade?

Conceitos




Murilo Freitas Dias

Inefetividade

• Quanto a gravidade:– Pode ser grave?

• Quanto a expectativa:– Pode ser inesperada?




Concentração do fármaco abaixo do rotulado Dificuldades de dissolução para sólidos orais Medicamento genérico não bioequivalente Alterações na síntese do fármaco Alterações com matérias-primas Alterações na formulação original Alterações no processo de produção

Como Desvio da Qualidade:

Inefetividade Terapêutica




Murilo Freitas Dias

Polimorfismo

Formas polimórficas: diferentes formas cristalinas de uma mesma substância. Esta definição pode incluir a solvatação ou produtos de hidratação (também conhecidos como pseudo-polimorfos) e formas amorfas.

Fonte: IMPURITIES IN NEW DRUG SUBSTANCES. ICH Q3A(R2). Current Step 4 version. dated 25 October 2006. (tradução livre)

Obs: Formas polimórficas de uma substância são diferentes na estrutura de seu estado sólido, mas não na estrutura química




Murilo Freitas Dias

Influência do Polimorfismo

-

• Solubilidade, dissolução BD e BE:– Formas polimórficas podem apresentar:

• Diferentes solubilidades aquosas• Diferentes taxas de dissolução

Fonte: Guidance for Industry. ANDAs: Pharmaceutical Solid Polymorphism Chemistry, Manufacturing, and Controls Information. DRAFT GUIDANCE. Center for Drug Evaluation and Research (CDER), December 2004.




Murilo Freitas Dias

Utilização de diferentes solventes em formas polimórficas




Murilo Freitas Dias

Polimorfismo do Paracetamol

Fonte: Ámbito farmacéutico. Vol. 25. Núm 8 sept. 2006.




Murilo Freitas Dias

Acetazolamida Furosemida

Ácido acetilsalicílico Glibenclamida

Ampicilina anidra Lamivudina

Captopril Maleato de Enalapril

Carbamazepina Mebendazol

Cefazolina Metildopa

Cloridrato de Clorpromazina Metilpredinisolona

Cloridrato de Ranitidina Metoprolol

Codeína Nifedipina

Digoxina Palmitato de Cloranfenicol

Eritromicina Paracetamol

Espironolactona Prednisolona

Etoposideo Prednisona

Fenobarbital Rifampicina

Fluconazol Sulfametoxazol e trimetropina

Exemplos de medicamentos essenciais que podem apresentar polimorfismo




Como Erro de Medicação: Uso de medicamentos vencidos, inclusive pelo não

consumo após aberto (colírios, xaropes...) Perda de potência por má armazenagem Indicação, dose ou via de administração incorreta

(ex: erros na leitura da prescrição) Preparo, misturas e diluições indevidas Interações medicamentosas (medicamentos,

alimentos) Não adesão ao tratamento





Notificações prioritárias:


I. Medicamentos utilizados para tratamento de doenças graves ou que ameaçam a vida

II. Vacinas

III. Contraceptivos

IV. Outros medicamentos com perda da eficácia, com evidência de desvio da qualidade

V. Medicamentos injetáveis




Vacina de Rotavírus Humanoe erro de via de administração

• Vacina de Rotavírus Humano Vivo Atenuado é administrada por via ORAL com a ajuda de um aplicador;

• A vacina foi injetada por via intramuscular ou subcutânea;

• Foi transferida do seu acondicionamento original para uma seringa para injeção não inserida na embalagem original;

• Eventos adversos febre e eritema foram relatados.

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_33.pdf

Exemplo de Erro de MedicaçãoGFARM

Exemplo de Carta aos Profissionais da Saúde pela Indústria




Notificações prioritárias:


VI. Medicamentos das seguintes classes:AntiarrítimicosDigitálicos injetáveisAnticoagulantesQuimioterápicosAntineoplásicosImunossupressoresAnticonvulsivantesAgente paralisante neuromuscularMedicamentos usados na sepse (Xigris ® - alfa drotrecogina)Trombolíticos

Antibióticos injetáveis (preferencialmente com teste de sensibilidade realizado)HipotensoresCoagulantesAminas vasoativasSurfactantesInsulinaHormônios (tireoidianos)Anestésicos




Outras possíveis causas:


Variabilidade Genética

Alterações Farmacocinéticas

Interação Medicamentosa




Fonte: http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL27696-5603,00.html em 17/05/2007




Produto A Produto B

Qual dos dois Produtos abaixo é o Cialis original?




Produto A Produto B




Qualquer evento evitável que pode causar dano ao paciente ou levar ao uso inadequado do medicamento.

Erro de Medicação




Reação Adversa a Medicamento

Erro de Medicação sem morbidade

Erro de Medicação com morbidade

TerapiaMedicamentosa

Sintomas relacionados com a doença ou terapia

Erro humano ou Sistemático

Relação entre Erro de Medicação e Reação Adversa a Medicamento




Prescrição

Mistura / Preparo Administração

Distribuição

Erro de Medicação

Dispensação




Os 10 mais erros de medicação segundo a USP 2007 para

atendimento hospitalar

• Insulina (4% todos em 2005); • Morfina (2,3%); • Cloreto de Potássio (2,2%); • Albuterol (1,8%); • Heparina (1,7%); • Vancomicina (1,6%); • Cefazolina (1,6%); • Paracetamol (1,6%); • Varfarin (1,4%) e • Furosemida (1,4%).

Fonte: Kathryn L. Hahn . The "Top 10" Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association 2007 Annual Meeting. http://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp em 24/05/2007




a) comunicação insuficiente ou inexistente

b) ambigüidade nos nomes dos produtos, recomendações de uso, abreviações médicas ou formas de escrita

c) procedimentos ou técnicas inadequadas ou incorretas

d) uso indevido pelo paciente pela pobre compreensão do uso adequado

e) erro ou atraso no diagnóstico

Causas mais comuns:

Erro de Medicação



Agência Nacionalde Vigilância SanitáriaFonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770

Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas: O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental

Risco

Dano




- Esses erros têm ocorrido devido a interpretação incorreta da prescrição: a dose oral de 7,5mg foi administrada diariamente, e não uma vez na semana como deveria. Essas sobredoses provocaram a ocorrência de aplasia medular grave ou fatal.

- Durante o uso, recomenda-se realizar análises hematológicas, hepáticas e renais devido à risco de toxicidade.

- Em virtude da possibilidade de depressão da medula óssea, os pacientes devem ser advertidos para notificar aos médicos o surgimento de qualquer sinal do sintoma de depressão da medula óssea, tais como hemorragia ou hematoma, púrpura, infecção e dor de garganta sem causa explicável.

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2004/informe_3.htm

Metrotexato oral e aplasia medular grave


Exemplo de Informe




Kaletra (lopinavir/ritonavir) e superdosagem letal em criança

• A superdose acidental ocorreu em um bebê de 44 dias portador de HIV, nascido com 30 semanas de gestação, que recebeu aproximadamente 6,5 mL de Kaletra solução oral (o que corresponde a aproximadamente 10 vezes o volume/dose preconizado).

• O bebê morreu nove dias depois, por choque cardiogênico.

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_45.pdf


Exemplo de Carta aos Profissionais da Saúde pela Indústria




Qual será a abordagem para análise dos dados?

• Identificação dos perigos• Sumários e descrições• Tendências e agrupamentos• Correlações• Análise de risco• Análise causal• Análise de sistemas

WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p.

Sistema de Segurança do Paciente




A ação de um medicamento sobre a efetividade ou toxicidade de outro (ou outros).

(Dorland, 2000)

Interação Medicamentosa




Murilo Freitas Dias

Inibidores do Citocromo P 450cetoconazol nefazodonaclaritromicina ritonavireritromicina sertralinaitraconazol troleandomicinafluvoxamina zileutona

Indutores do Citocromo P 450carbamazepina griseofulvinaetanol primidonafenitoína rifampicinafenobarbital tabagismo

Exemplos de Interações Medicamentosas




Exemplos de medicamentos com Índice Terapêutico estreito

Ácido valpróicoAminofilinaAmiodarona

AminoglicosídeosCarbidopa/Levodopa

CarbamazepinaCiclosporinaClindamicina

ClonidinaClozapinaDigoxina

DisopiramidaFenobarbital

Fenitoína

IsotretinoínaLítio

MinoxidilOxcarbazepina

PrazosinPrimidona

ProcainamidaQuinidina

TacrolimusTeofilina

VancomicinaVerapamilVarfarina

Vitamina A




Murilo Freitas Dias

O Ciclo do Medicamento

Seleção

Programação

Aquisição

Armazenamento

Distribuição

Prescrição

Mistura / Preparo e Dispensação

Administração

Monitorização

Revisão da Seleção

Medicamento




“Uma falha é uma oportunidade de começar novamente, porém mais

inteligentemente”

Henry Ford




Murilo Freitas Dias

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