Atenção Farmacêutica e

FarmacovigilânciaA importância do profissional farmacêutico

Prof. Dr. Ricardo Radighieri Rascado

Farmacovigilância

Introdução

Histórico

Áreas da farmacovigilância

Panorama da farmacovigilância

Brasil e Mundial

Farmacovigilância e Uso Racional de

Medicamentos

Legislações importantes em farmacovigilância

Novidades em farmacovigilância

Novos casos em farmacovigilância

Introdução

Farmacovigilância:

grego pharmakon – droga, e

latin vigilare – estar acordado ou atento.

Uma ciência relativamente nova;.

Farmacovigilância na Industria Farmacêutica

Obrigatoriedade: RDC Nº 4, DE 10 DE

FEVEREIRO DE 2009

Valorizada:

FARMACOVIGILÂNCIA

História da

História

A farmacovigilância, como atividade institucional,

possui mais de 165 anos.

Considera-se que seu início tenha sido marcado

por um episódio de reação adversa grave, ocorrida

em uma jovem de quinze anos, que faleceu após

cirurgia de rotina na unha de pododáctilo.

Morte: provavelmente, pelo desenvolvimento de

fibrilação ventricular em razão do uso de

clorofórmio como anestésico.

PHILIP ROUTLEDGE. 150 years of pharmacovigilance. The Lancet 1998; 351: 1200–01

Histórico - Mundo

1775 a 1778 – William Withering descreve

os eventos adversos dos digitais

1884 – Intoxicação por mercúrio usado

na febre amarela

1890 – Mortes com clorofórmio

(anestesia) e pelo arsênico (tratamento

de sífilis)

Histórico - Mundo

1929 – Os EUA criam o FDA (Food and

Drug Administracion), órgão federal de

vigilância sanitária

1937 – Dietilenoglicol, como veículo da

sulfanilamida, causa 107 mortes em

crianças (Insuficiência Renal)

Histórico - Mundo

1938 – Os EUA criam o teste de toxicidade pré-

clínica, bem como dados clínicos sobre

segurança antes da comercialização, pois não

era exigido teste de eficácia. (Food, Drug and

Cosmetic Act)

1950 – Os EUA ainda não haviam dado nenhuma

atenção especial às RAM até que foi observado

casos de anemia aplástica causada pelo

cloranfenicol

Histórico - Mundo

1959 / 61– Epidemia de focomelia por Talidomida(4.000 casos com 15% de mortos)

1976 – notificação sobre acidentes ou reações nocivas

causadas por medicamentos à autoridade sanitária (Lei 6360)

1990 – lei orgânica de saúde que cria comissões

subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, como a

vigilância sanitária e farmacoepidemiologia (Lei 8080)

Histórico - Brasil

1998 – Androcur falsificado e “Pílula de Farinha” -

Microvlar

1998 – Criação da Política Nacional de Medicamentos

com ações prioritárias à FVG quanto ao uso racional de

medicamentos

1999 – Criação do Sistema Nacional de Vigilância

Sanitária que cria a ANVISA (Lei nº 9.782)

2001 – Criação do Centro Nacional de Monitoração de

Medicamentos (CNMM) na Unidade de FV da ANVISA

(Portaria nº 696 / MS)

Histórico - Brasil

2000 – 200 casos de grave reação local com

Antimoniato de Meglumina (contaminação com Arsênico

e Chumbo)

2001 – Álcool em fortificantes (14 – 19 ºGL)

2002 – Hypericum perforatum (interações) e Kava-Kava

(hepatotoxicidade)

2003 – 22 mortes e 200 casos de intoxicação com

CELOBAR, sulfato de bário (contaminação com

carbonato de bário)

Histórico - Brasil

Farmacovigilância: por

que?

Para que um medicamento obtenha registro, ato

que autoriza sua comercialização, submete-se a

ensaios pré-clínicos - pesquisas realizadas in vitro

e em animais.

Tais ensaios, entretanto, possuem uma série de

limitações. Uma delas consiste na diferença de

resposta terapêutica entre animais e seres

humanos. Na maioria das vezes, os testes são

insuficientes para prever a segurança do

medicamento em questão.

“Primum non nocere”

Hipócrates (460-370 AC)

Como são

desenvolvidos os

novos

medicamentos?

O que pode ser identificado nos

estudos em animais ?

- toxicidade aguda

- dano em órgãos específicos

- dose e efeito

- metabolismo (mecanismos)

- farmacocinética (ADME)

- carcinogenicidade

- mutagenicidade

- teratogenicidade

Tempo provável para detecção de RAM

Aumento probabilístico de detecção reações adversas

Avaliação Pós-comercialização

Fase IV-A Fase IV-B Fase IV-C

Câncer

Efeitos Idiossincráticos

Registro

Efeitos farmacológicos inesperados

em alguns pacientes

Estudos limitados de

toxicidade

Avaliação Pré-comercialização

Fase I Fase II Fase III

Ensaio Clínico Farmacovigilância

Limitações dos ensaios clínicos

- Número de sujeitos limitado

- População super-selecionada

- Indicações de uso restritas

- Duração limitada

•

•

3.000 tratados

RAM: 0 casos

•

•

•

•

RAM: 2 casos / 15.000 tratados

3.000 tratados / sem RAM 15.000 tratados

A ciência e as atividades relativas à

detecção, avaliação, compreensão e

prevenção dos efeitos adversos e

quaisquer outros problemas

associados a medicamentos.

(OMS, 2002)

Farmacovigilância

Áreas da Vigilância

Inicialmente a preocupação era apenas com

medicamentos;

Atualmente a lista de Vigilância abrange:

Biovigilância

Cosmetovigilância

Hemovigilância

Infectovigilância

Toxicovigilância

Reactovigilância (Tecnovigilância no Brasil)

Materiovigilância (Tecnovigilância no Brasil)

Farmacovigilância

Áreas da

Farmacovigilância

Farmacovigilância: defesa da população

Reações Adversas

Erros de Prescrição

Reações Adversas

De acordo com Laporte e Capellá, 1989, os termos "reação

adversa", "efeito indesejável" e "doença iatrogênica" são

equivalentes e corresponde ao mesmo conceito.

No entanto, diversos termos são empregados provocando

confusões resultantes da própria dificuldade conceitual e

de problemas de traduções.

Independente do termo, deve-se diferenciar deste conceito

o de evento adverso, considerado uma injúria sofrida pelo

paciente resultante de erros no uso de medicamentos e

que resultam em falha terapêutica.

É uma reação nociva e não intencional que é produzida por medicamentos, em doses normalmente utilizadas, no homem para profilaxia, diagnóstico, tratamento das

enfermidades ou para modificação de umafunção fisiológica.

O QUE É UMA REAÇÃO

ADVERSA?

Evento Adverso

O evento pode ser devido a vários fatores relacionados

com o tratamento:

dose do medicamento incorreta,

dose omitida,

via de administração não especificada,

horário de administração incorreto e outros.

Deve-se lembrar que uma superdose de medicamento não

pode ser considerada como uma reação adversa de acordo

com a definição, mas pode ser considerada um evento

adverso.

Desta forma um Erro de Prescrição, apesar de não ser uma

Reação Adversa pode ser chamado de Evento Adverso.

Efeito Colateral

Embora efeito colateral seja comumente

utilizado como sinônimo de reação adversa,

ele é apenas uma subcategoria de reação

adversa

CLASSIFICAÇÃO

Tipos de reações adversas

Reações Adversas: Tipos

de classificação Uma classificação que auxilia o entendimento dos

principais mecanismos de produção seria a que

propõe seis diferentes tipos de reações

indesejáveis:

Efeitos colaterais

Superdosagem relativa

Efeitos secundários

Idiossincrasia

Hipersensibilidade alérgica

Tolerância Fonte: Ciências Farmacêuticas. Uma abordagem em Farmácia

Hospitalar, de M.J.V.M. Gomes & A.M.M.Reis (organizadores). 1 ed. São

Paulo: Editora Atheneu, 2001. Cap.7, p.125-146

Reações adversas:

Efeitos colaterais – São os inerentes à própria ação

farmacológica do medicamento, porém, o aparecimento é

indesejável num momento determinado de sua aplicação.

É considerado um prolongamento da ação farmacológica

principal do medicamento e expressam um efeito

farmacológico menos intenso em relação à ação principal

de uma determinada substância.

Alguns exemplos: o broncoespasmo produzido pelos bloqueadores

b -adrenérgicos, sonolência pelos benzodiazepínicos, arritmias

cardíacas com os glicosídios.

Reações adversas:

Superdosagem relativa – Quando um fármaco é

administrado em doses terapêuticas mas apesar disso

suas concentrações são superiores às habituais, fala-se

em superdosagem relativa.

Um exemplo ilustra bem esse conceito: a maior incidência

de surdez entre pacientes com insuficiência renal tratados

com antibióticos aminoglicosídeos.

Essa situação se deve à alterações funcionais, que podem

aumentar o risco de concentrações elevadas do fármaco no

organismo.

Reações adversas:

Efeitos secundários – São os devidos não à ação

farmacológica principal do medicamento, mas como

consequência do efeito buscado.

Por exemplo, a tetraciclina, um antimicrobiano de ação

bacteriostática poderá depositar em dentes e ossos,

quando utilizada na pediatria, estas deposições podem

descolorir o esmalte dos dentes decíduos assim como dos

permanentes.

Reações adversas:

Idiossincrasia – Reações nocivas, às vezes fatais, que

ocorrem em uma minoria dos indivíduos.

Definida como uma sensibilidade peculiar a um

determinado produto, motivada pela estrutura singular de

algum sistema enzimático.

Em geral considera-se que as respostas idiossincrásicas

se devem ao polimorfismo genético.

Um exemplo seria a anemia hemolítica por deficiência de

glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), um traço herdado

na forma recessiva ligada ao sexo, esse tipo de anemia pode

acontecer, por exemplo, em determinados indivíduos que

utilizam a droga antimalárica primaquina.

Reações adversas:

Hipersensibilidade alérgica – Para sua produção é

necessária a sensibilização prévia do indivíduo e a

mediação de algum mecanismo imunitário.

Trata-se de reação de intensidade claramente não

relacionada com a dose administrada.

Um exemplo seria a hipersensibilidade do tipo I: anafilaxia,

uma resposta súbita e potencialmente letal, provocada pela

liberação de histamina e de outros mediadores.

As principais características incluem erupções urticariformes,

edema dos tecidos moles, broncoconstricção e hipotensão.

Reações adversas:

Tolerância – É fenômeno pelo qual a administração

repetida, contínua ou crônica de um fármaco ou droga na

mesma dose, diminui progressivamente a intensidade dos

efeitos farmacológicos, sendo necessário aumentar

gradualmente a dose para poder manter os efeitos na

mesma intensidade.

A tolerância é um fenômeno que leva dias ou semanas

para acontecer.

Exemplo, tolerância produzido pelos barbitúricos reduzindo seu

efeito anticonvulsivante.

Reações Adversas

Oito novas categorias foram propostas por Wills e

Brown, 1999:

TIPO A

TIPO B

TIPO C

TIPO D

TIPO E

TIPO F

TIPO G

TIPO H

Tipo U (não classificadas)

Reações Adversas

Reações Adversas

Reações Adversas

De acordo com a gravidade das reações adversas

a medicamentos elas podem ser classificadas

como: Leve: Não requer tratamentos específicos ou antídotos e não é

necessária a suspensão da droga.

Moderada: Exige modificação da terapêutica medicamentosa,

apesar de não ser necessária a suspensão da droga agressora.

Pode prolongar a hospitalização e exigir tratamento específico.

Grave: Potencialmente fatal, requer a interrupção da administração

do medicamento e tratamento específico da reação adversa, requer

hospitalização ou prolonga a estadia de pacientes já internados.

Letal: Contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente.

Farmacodermias = RAM tegumentares

Farmacodermias são doenças tegumentares (porque envolvem pele e/ou mucosas) e/ou

sistêmicas produzidas, direta ou indiretamente, pelo uso de medicamentos, administrados por via oral ou parenteral,

independentemente da dose.

(EPM, 2006)

Fonte: http://www.derma.epm.br/aula02/defs.htm

STEVENS-JOHNSON

Síndrome de

Fonte: http://www.derma.epm.br/aula02/defs.htm

Síndrome de Stevens-Johnson

DEFINIÇÃO:

A síndrome de Stevens-Johnson também conhecido como

ectodermosis erosiva plurioriorficialis, eritema exsudativos

multiforme e eritema multiforme flictenular.

ETIOLOGIA: É considerada como uma etapa inicial de uma reação grave da pele: a

necrólise epidérmica tóxica (TEN).

É uma condição inflamatória aguda sistêmica que envolve a pele e

membranas mucosas atingindo 30% da superfície corporal.

Quando desencadeada por fármacos em 60% dos casos, é devido a

especialmente sulfonamidas, amoxicilina, metronidazol, anticonvulsivantes,

cefalosporinas, ranitidina, ácido valpróico ou corticosteróides.

PATOGENIA

Factores precipitantes:

1. InfecciososMicoplasma pneumoniae, VHS

2. Medicamentos: AINES

Sulfonamidas

Tetraciclinas

Anticonvulsivantes (Hidantoìnas, Barbitùricos)

Arch. Dermatol. 1990;126:43-7

Síndrome de Stevens-Johnson

ASOCIADO A MEDICAMENTOS

Inicio das lesõesentre 14 e 56 dias.

Medicamentos administrados poucosdias antes do inicio da sintomatologia.

Arch. Dermatol. 1990; 126: 43-7

Síndrome de Stevens-Johnson

Síndrome de Stevens-

Jonhsons

Entre as drogas capazes de desencadear o quadro estãoas sulfas, penicilina, pirazolonas, hidantoinatos,barbitúricos e salicilatos.

RAM ASSOCIADAS A PELE

Outros exemplos de

Fonte: http://www.derma.epm.br/aula02/defs.htm

Reação no músculo deltóide

a um medicamento IM

Reação liquenóide

Reação urticariforme

intensa

(região dorsal)

Lúpus Eritematoso Sistêmico-Símile

Algumas drogas (griseofulvina, sulfas, difenilhidantoína,hidralazina, isoniazida, penicilina, fenilbutazona,procainamida, entre outras) podem desencadear quadroclínico, histopatológico e sorológico praticamenteidênticos ao do lúpus eritematoso sistêmico.

Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)

Nos adultos, as drogas queprovocam NET são as sulfas,pirazolonas, barbitúricos,penicilina, aminopirina esalicilatos, entre outras.

Trata-se de quadro grave,caracterizado por erupçãogeneralizada, com bolhasrasas extensas e áreas denecrose epidérmica, àsemelhança do grandequeimado.

Pode levar à morte.

Doenças Exantemáticas-símile

Algumas drogas podem reproduzir fielmente quadrosexantemáticos, com erupções escarlatiniformes emorbiliformes, com febre, artralgia e cefaléia.

Os medicamentos mais frequentemente envolvidos sãosulfas, analgésicos, derivados da pirazolona,antibióticos, tranquilizantes. Figura: paciente comeritema tóxico produzido por sulfa.

Urticária

Tanto na forma agudaquanto crônica, a urticáriapode apresentarsintomatologia sistêmica eser causada pormedicamentos como apenicilina, estreptomicina,tetraciclina, nitrofuronas,fenotiazina, brometos ebarbitúricos, entre muitosoutros.

Fotodermatites

Erupções eritematosas, eritematopapulosas evesicobolhosas em áreas expostas ao sol. Destacam-se aclorotiazida, tetraciclinas, sulfonamidas, fenotiazinas,griseofulvina e retinóides. Figura: Fotodermatitecausada por hipoglicemiante oral.

Fatores que predispões a

RAM

Grupo I - Extremos de idade

Neonatos e crianças

Idosos

Grupo II- Gênero

Grupo III- Gestantes

Grupo IV – Patologias

Insuficiência Renal

Insuficiência Hepática

Grupo V- Hipersensibilidade

Grupo VI - Variabilidade Genética

Grupo VII – Polimedicação

Como reconhecer uma

RAM? Alguns critérios são úteis para minimizara dificuldade de reconhecer as RAMs

e diferenciá-las dos mecanismos fisiológicos e patológicos de diferentes

doenças. Deve-se proceder da seguinte maneira:

i) certificar-se de que o paciente utilizou o medicamento prescrito e na dose

recomendada;

ii) questionar se a RAM suspeita ocorreu após a administração do

medicamento;

iii) determinar se o intervalo de tempo entre o início do tratamento com o

medicamento e o início do evento é plausível;

iv) avaliar o que ocorreu com a suspeita RAM após a descontinuidade do uso

do medicamento e, se reiniciado, monitorar a ocorrência de quaisquer eventos

adversos;

v) analisar as causas alternativas que poderiam explicar a reação;

vi) verificar, na literatura e na experiência profissional, a existência de reações

prévias descritas sobre essa reação.

FATORES QUE DIFICULTAMIDENTIFICAR AS RAMs:

Associações fitoterápicas Associações alopáticas Diferentes métodos de preparação da

planta Ambigüidade do Controle de Qualidade. Auto-medicação: geralmente são obtidos

“OTC”.

Fitoterápicos e RAM

CONFREI - Symphytum officinale (L.)

•Proibido no Brasil para uso interno: hepatotóxico e nefrotóxico.

Atualmente somente para uso tópico: comocicatrizante, lesões cutâneas e contusões.

CÁSCARA SAGRADA (Rhamnus purshiana (D.C.))

INDICAÇÃO: laxante suave, hepatoprotetor,digestivo.

NÃO EXCEDER 10 DIAS DE TRATAMENTO:distúrbios eletrolíticos, irritação intestinal ecardíacos.

O USO INDEVIDO DA CASCA FRESCA DA PLANTA PODE CAUSAR CÓLICAS, VÔMITOS E DIARRÉIA

SANGUINOLENTA.

INDICAÇÃO: estimular a circulação sanguíneacerebral e periférica,distúrbios cognitivos emidosos,dor de cabeça, entre outras.

EFEITOS ADVERSOS: aumento TP, hematomassubcutâneos, hemorragia cerebral ( 4 casos).

ANVISA: venda sob prescrição médica.

GINKGO BILOBA (Ginkgo Biloba)

i

INDICAÇÕES: revigorante físico, mental esexual, antiestresse, aumento da longevidade,dores, etc.

EFEITOS ADVERSOS:Incluem hipertensão, edema, tontura, vertigem edificuldade de concentração.

“Sindrome de abuso do Ginseng”: insônia, nervosismo,euforia, dor de cabeça, diarréia matinal e erupçõescutâneas.

GINSENG (Panax ginseng)“Elixir da Vida”

BRASIL : Pffafia sp.

INDICAÇÕES: asma, rinite alérgica, sinusite,sintomas da gripe como febre e tosse.

EFEITOS ADVERSOS: pode provocar aumento da pressão arterial, ansiedade e taquicardia

Obs: pode causar derrames e ataques cardíacosquando usada indiscriminadamente.Canadá / 2000: retirados do mercado cerca de250.000 produtos à base de efedra.

MA HUANG

( Ephedra sinica e E. equisentina)

Erros de Prescrição

Além da preocupação com as RAM, um

outro problema de saúde pública preocupa a

farmacovigilância:

OS ERROS DE PRESCRIÇÃO

O USO INCORRETO DE MEDICAMENTOS

Erros de Prescrição:

Legibilidade

Erros de Prescrição

LEGIBILIDADE

1º. Problema:

INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS

2º. Problema:

ERROS DE PRESCRIÇÃO

3º. Problema:

Quantas

mg?

60 mg

Lansoprazol/dia

Paciente relata

uso a 1 ano!!!

Pre

scri

ção

Irr

acio

nal

Substituindo

o Minilax da

Eurofarma

NOME DO PACIENTE

OMEPRAZOL: INFECÇÃO

URINÁRIA???

Novidade:

CAMPANHAS PARA O USO

RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Para melhorar essa triste realidade

USO RACIONAL DE

MEDICAMENTOS

1. Prescrever o medicamento apropriado

2. Paciente consciente

3. Pauta de tratamento individualizada

4. Custo RazoávelPharmacol. Clin. Exp. 1991, 8 supp 1, 41-4 Sjövist F.

Uso Racional de Medicamentos é o processo que compreende

a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e a preços

acessíveis; a dispensação em condições adequadas e o

consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no

período de tempo indicado de medicamentos eficazes,

seguros e de qualidade.

O problema da prescrição

irracional

Incluipolifarmácia

uso de medicamentos não relacionados ao diagnóstico

uso de medicamentos desnecessariamente caros

uso inadequado de antibióticos

automedicação irracional

HV Hogerzeil. Br J Clin Pharmacol 1995; 39:1-6.

Fatores que causam o uso

irracional Interação de fármacos: 3 ou mais fármacos (polifarmácia)

Prescrição de medicamentos novos

A falta de uma disciplina de terapêutica clínica nas escolas médicas/odontologia/farmácia/enfermagem

Ausência de Farmacêutico clínico em áreas críticas

Prescrição manual/ilegível/incompleta

Falta de esclarecimentos dos pacientes sobre a prescrição

Atitude passiva dos pacientes

Ausência de prescrição de medidas não medicamentosas (estilo de vida)

Baixa Qualidade do processo produtivo, de distribuição e de armazenamento de Medicamentos

Estratégias para a o Uso

Racional de Medicamentos

Ensino de Terapêutica Clínica nas escolas de medicina, farmácia, odontologia

Seleção e aquisição de medicamentos com base em evidências clínicas e na qualidade dos fornecedores

Farmácia Hospitalar

Farmácia Clínica (em áreas críticas)

Auditoria de prescrição

Prescrição eletrônica

Farmacovigilância

A Prescrição de Medicamentos na

vida real!

Onde o profissional de saúde aprende a prescrever?No ambulatório; na enfermaria; no PS

Quem o ensina a prescrever?O médico de plantão; o preceptor; o residente

Quando o médico aprende a fazer uma prescrição de forma sistematizada, levando em conta os preceitos de segurança, eficiência e custo?

EM NENHUM MOMENTO DE SEU CURSO DE

GRADUAÇÃO OU RESIDÊNCIA!

Ensino para o Uso

Racional de Medicamentos

Baseado em Evidências Clínicas

Segurança, Efetividade e Custo

Consciência Crítica (ensino , pesquisa e

assistência)

Problematização: relação médico-paciente

ou gestor-comunidade

Co-participação: o cliente faz parte do

problema e da solução

O papel do Farmacêutico no Uso

Racional de Medicamentos

Farmácia Clínica: Farmacêutico compondo a equipe assistencial em áreas críticas

Comissões de Farmácia Hospitalar: seleção, padronização, sistema de compras, testes com produtos, exigências de qualidade

Processo de trabalho da Farmácia Hospitalar: dose unitária, fracionamento, produção, controle de qualidade de produtos...

Controle de erros de prescrição e preparação

Informatização: estatísticas gerenciais/ custo/consumo, prescrição eletrônica

CIM: Consulta sobre medicamentos a médicos, enfermeiros

Farmacêuticos em Hospitais e Uso

Racional de Medicamentos

A presença do farmacêutico clínico nas enfermarias,

ambulatórios e UTIs intervindo na visita médica

através de esclarecimento das prescrições,

informações sobre o medicamento, recomendação de

terapia alternativa e identificação de interações

medicamentosas diminui significantemente o número

de RAM (58% das RAM evitáveis/economia de US$

270.000,00 por ano, Leape 1999).

Considerações Finais

Prezados Colegas:

Vivemos um período de intensas mudanças na

profissão farmacêutica. Nosso convite é que

não sejam apenas espectadores dessas

mudanças, mas os principais agentes!