farmacovigilÂncia encontro para implantação piloto das unidades notificadoras de...

FARMACOVIGILÂNCIAFARMACOVIGILÂNCIA

Encontro para Implantação Piloto das Unidades Notificadoras de Farmacovigilância na Assistência

Farmacêutica do SUS no Estado do ParanáCuritiba, 31 de outubro de 2005

HISTÓRICO

CONCEITOS

Farmacovigilância - HistóricoFarmacovigilância - Histórico

Preocupação antiga– 1880 – primeiras investigações a partir de Reação

Adversa a Medicamento (RAM). Morte súbita durante anestesia com clorofórmio;

– 1922 – casos de icterícia atribuídos ao tratamento da sífilis com arsênico;

– 1937 – EUA 107 mortes devidas ao excipiente dietilenoglicol utilizado no xarope de sulfanilamida

– 1954 – morte de 100 pessoas após tomar Stalinon®, continha estanho tratamento da furunculose

FARMACOVIGILÂNCIA - HistóricoFARMACOVIGILÂNCIA - Histórico

1961 – Desastre da Talidomida – Hipnosedante aparentemente inócuo, prescrito para mulheres grávidas. 4000 casos de focomelia com 498 mortes.

1960 – FDA início de coleta de notificações de RAM. Patrocínio de programas hospitalares de monitorização das reações.

Farmacovigilância ObjetivoFarmacovigilância Objetivo

Detectar precocemente as Reações Adversas, mensurar seus riscos e identificar os grupos populacionais mais susceptíveis às mesmas.

CONCEITOSCONCEITOS

FARMACOVIGILÂNCIA: é a ciência relativa a detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos” (WHO, 2002)

CONCEITOSCONCEITOS

Reação Adversa a Medicamentos (RAM): é qualquer resposta a um fármaco que seja prejudicial, não intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres humanos.

Problemas Relacionados a Problemas Relacionados a MedicamentosMedicamentosQualquer afastamento dos

parâmetros de conformidade e no ciclo do medicamento que possam trazer risco ao usuário (QT ou DQ)

Queixa TécnicaQueixa Técnica

Notificação feita pelo profissional de saúde quando observado um afastamento dos parâmetros de qualidade exigidos para comercialização ou aprovação de registro de um produto farmacêutico

Desvio da QualidadeDesvio da Qualidade

É o afastamento dos parâmetros exigidos na aprovação do registro de um produto farmacêutico.

SinalSinal Conjunto de notificações sobre uma

possível relação causal entre um evento adverso a um medicamento, até então desconhecido ou documentado de modo incompleto, sendo necessário mais de uma notificação, dependendo da severidade do evento e da qualidade da informação.

Síntese de um medicamento

Farmacologia animalInvestigação Farmacêutica Estudos de toxicidade

Farmacologia em Humanos

Ensaios Clínicos Iniciais

Ensaios Clínicos Comparativos

Mercado Controlado

Mercado sem restrições

Tempo provável para detecção de RAMTempo provável para detecção de RAMAumento probabilístico de detecção reações adversasAumento probabilístico de detecção reações adversas

Avaliação Pós-comercialização

Fase IV-A Fase IV-B Fase IV-CFase IV-A Fase IV-B Fase IV-C

CâncerCâncer

Efeitos IdiossincráticosEfeitos Idiossincráticos

RegistroRegistro

Efeitos farmacológicos inesperados em alguns pacientes

Efeitos farmacológicos inesperados em alguns pacientes

Estudos limitados detoxicidade

Estudos limitados detoxicidade

Avaliação Pré-comercialização

Fase I Fase II Fase IIIFase I Fase II Fase III

Fonte: Hartzema et al. Pharmacoepidemiology, an introduction. 1998

Limitações dos Ensaios ClínicosLimitações dos Ensaios Clínicos

Número de sujeitos limitadoPopulação super-selecionadaIndicações de uso restritasDuração limitada

Importante saber queImportante saber que

47 anos para associação da amidopirina e sua toxicidade sobre a medula óssea.

39 anos após a comercialização do ácido acetilsalicílico agente causal de hemorragias digestivas.

Métodos de EstudosMétodos de Estudos

Métodos utilizados para estudos após a comercialização (população exposta maior e mais heterogênea)– Estudos de caso controle– Estudos de coorte– Monitorização intensiva de pacientes

hospitalizados– Notificação voluntária

Notificação Voluntária de RAMNotificação Voluntária de RAM

Método eficaz para detectar RAM;Sistema Internacional de

Farmacovigilância coordenado pela OMS impulsionou este método 65 países;

“tarjeta amarilla” impresso utilizado para a notificação

Princípios que norteiam uma Princípios que norteiam uma Notificação VoluntáriaNotificação VoluntáriaProfissional de saúde atento para

uma possível conexão entre um evento médico indesejável com o uso do medicamento

Envio de informação por meio de formulário próprio para um centro de farmacovigilância

Vantagens da Notificação Voluntária de Vantagens da Notificação Voluntária de Reações Adversas de MedicamentosReações Adversas de Medicamentos Cobertura de toda população usuária de

medicamentos Todos os medicamentos comercializados Pacientes ambulatoriais e hospitalares Possibilidade de análise pelo paciente Método não intervencionista Gerador de hipóteses Barato

Fontes denotificação

Revisão deliteratura médica

local

Estudosespecíficos de

farmacovigilânciaEnsaios Clínicos

Indústriafarmacêutica

M édicosprescritores

Centros NacionaisDiariamente Recepção e correção de notificações

Atenção de consultas sobre reações adversasCodificação de notificações

Semanalmente Avaliação de notificações recebidasTrimestralmente Envio de notificações a Centro da OM SAnualmente Publicação o informe anual de reações notificadas

Centro da OM SDiariamente Correção de notificações

CodificaçãoCorrespondência

Trimestralmente Publicação de reações novas, graves ou inesperadasAnualmente Publicação de todas as notificações dos últimos 4 anos

OM S GENEBRACENTROS

NACIONAIS

Dados do Sistema de Dados do Sistema de FarmacovigilânciaFarmacovigilância

Dados de diversos países permite funcionar como:– SINAL – possibilidade de ter surgido uma RAM

nova, inesperada ou grave;– Comparação Notificações Nacionais X

experiência Internacional;– Previsão de conseqüências na

comercialização de novo fármaco com base na comercialização de outro país;

– Base para planificação de ensaios clínicos ou estudos epidemiológicos.

RAMRAM

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Caso ExemploCaso ExemploRAM & Desvios de QualidadeRAM & Desvios de Qualidade Data: Maio de 2003 Produto:

CELOBAR (sulfato de bário, 150 g)

Uso: Raio X de esôfago e estômago

Via: Oral

Caso Exemplo Caso Exemplo RAM & Desvios de QualidadeRAM & Desvios de Qualidade RAM: hipocalemia, parada cardíaca e

pulmonar podendo levar a morte Número de casos: cerca de 200 pacientes

apresentaram efeitos adversos e 22 mortes

Distribuição Geográfica: 6 estados envolvidos

Aparecimento da Reação: 10 minutos a 3 horas (média 30 min)

NotificaçãoNotificação

Formulários disponíveis

1. Notificação de Suspeitas de RAM

2. Notificação de DQ a medicamentos

3. Notificação de suspeita de erro de medicação

Por que as RAM não são Por que as RAM não são notificadas?notificadas?1. Ingenuidade ( “se o medicamento foi registrado na

ANVISA e está sendo comercializado, ele é seguro”)2. Medo de ser “punido” pelo paciente, indústria

farmacêutica ou Vigilância Sanitária3. Interesse de reunir e publicar uma série de casos4. Culpa por ter sido responsável pela prescrição, preparo

ou dispensação do medicamento que causou a RAM5. Desconhecimento sobre como notificar ou quem

procurar na Vigilância Sanitária6. Incerteza da suspeita de RAM não se confirmar7. Apatia: falta de interesse, tempo, não acesso ao

formulário ou internet

Desvantagens da Notificação Voluntária Desvantagens da Notificação Voluntária de Reações Adversas a Medicamentosde Reações Adversas a Medicamentos Sub-notificação Dificuldades para detectar reações retardadas Número de expostos desconhecidos Vieses (ex: confundidores) Não testa hipóteses de relacionamento causal Varia devido a:

– Severidade da reação– Tempo de comercialização– Apelos promocionais– Promoção do sistema de notificação– Publicidade de uma reação específica

Exemplo de ações regulatórias em Exemplo de ações regulatórias em decorrência da Farmacovigilânciadecorrência da Farmacovigilância EX1: Remoxiprida (antipsicótico) – 5 casos de

anemia aplástica após uso de ~ 10.000 pacientes em 1993. Evidência clara de um risco não aceitável em comparação com outras alternativas terapêuticas.Ação: retirada do mercado no Reino Unido

Ex2: Indofreno (AINE) – 555,6 notificações de RAM graves/milhão prescrições enquanto que Ibuprofeno 6,6 notificações de RAM graves/milhão prescrições.Ação: Retirada de mercado do Indoprofeno e autorização de

venda livre para Ibuprofeno

Centro de Farmacovigilância

Centro Nacional de Monitorização Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos (CNMM)de Medicamentos (CNMM)

Instituição do CNMM – Portaria MS nº696 de 7 de maio de 2001;

O CNMM está sediado na unidade de Farmacovigilância (UFARM) da ANVISA;

Tem como função representar o Brasil no Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos da Organização Mundial da Saúde, sediado no “The Uppsala Monitoring Centre” , Uppsala, Suécia.

Em 3 de agosto de 2001 Brasil admitido oficialmente como o 62º país a fazer parte do Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos

Centro Nacional de Monitorização Centro Nacional de Monitorização de Medicamentosde Medicamentos

Missão

Montar o fluxo nacional de notificações de suspeitas de reações adversas a medicamentos.

CNMMCNMM

Objetivo maior:Identificar precocemente uma nova reação adversa ou aumentar o conhecimento de uma reação adversa pouco descrita que tenha uma possível relação de causalidade com os medicamentos comercializados.

CNMM - ObjetivosCNMM - Objetivos

1. Descentralizar a coleta e análise das notificações recebidas capacitação e suporte das VISA’s Estaduais;

2. Coletar e analisar notificações de Estados que ainda não tenham infra-estrutura para a etapa análise;

3. Treinamento contínuo para responsáveis pela coleta e análise;

4. Base de dados geração de sinais e hipóteses;

5. Encaminhar Notificações para o Centro de Uppsala no formulário OMS;

6. Disseminar informações (alertas, boletins e informes);

7. Propor medidas regulatórias.

CNMM – Fonte de InformaçãoCNMM – Fonte de Informação

Centros notificadores:

1. Centros colaboradores das Secretarias de Saúde dos Estados ou Municípios, Universidades, entidades de classe;

2. Hospitais sentinela

3. Empresas Farmacêuticas

4. Centros de Intoxicação e Centros de Informações de Medicamentos

5. Profissionais de Saúde: médico, farmacêutico, dentista, enfermeiro

Centros ColaboradoresCentros Colaboradores

Funções: Seguimento, avaliação, codificação e

armazenagem das notificações recebidas; Encaminhamento da notificações para o CNMM; Estimular a notificação dos profissionais de

saúde; Promover a cultura da notificação; Expandir a busca ativa em estabelecimentos de

saúde.

ParceirosParceiros

CNMM: Secretaria de Políticas de Saúde e de Assistência à Saúde do MS, Fundação Nacional de Saúde, Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, CEATOX ,Conselhos de Classes Federais, OPAS, OMS, Vigilâncias Sanitárias Estaduais

No Estado: Universidades, Hospitais sentinelas,Vigilâncias Municipais, Conselhos de Classe Regionais, Centro de Informação de Medicamentos, Centro de Envenenamento.

UFARMUFARM

Estratégias estabelecidas para 2003:1. Notificação Voluntária (formulário internet);2. Criação de 100 hospitais sentinela (farmacovigilância,

tecnovigilância e hemovigilância);3. Estabelecimento de Centros Estaduais (Ceará e São

Paulo);4. Criação de rede de Farmácias Sentinela;5. Acompanha a identificação de problemas de desvio da

qualidade e falsificação de produtos farmacêuticos;6. Uso Racional de Medicamento, incluindo neste conceito

os erros de medicação treinamentos em faculdades de medicina . Cursos patrocinados pela ANVISA.

Regulamentação do MedicamentoRegulamentação do Medicamento

Objetivos da Regulamentação– Ações do governo funcionam como

proteção dos cidadãos através do controle do poder privado para propósitos públicos

– Ações do governo devem garantir• A segurança• Eficácia e qualidade dos medicamentos

disponíveis para o consumo

Regulamentação de MedicamentosRegulamentação de Medicamentos

Funções básicas ANVISA– Autorização de funcionamento– Inspeção de estabelecimentos– Registro (autorização de comercialização) – Monitorização de Reações Adversas– Controle de Qualidade (Proveme)– Controle da promoção e propaganda– Revalidação do registro– Revisão de bulas

Desvios da QualidadeDesvios da Qualidade

PROBLEMAS COM PROBLEMAS COM MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Falsificação ou fraude de medicamentos

Transporte inadequadoArmazenamento inadequadoRoubo de carga

O Ciclo do medicamento nos O Ciclo do medicamento nos Serviços de SaúdeServiços de Saúde

seleção

programação

aquisição

armazenamento

distribuição

prescrição

Mistura / preparo /dispensaçao

administração

monitorização

Revisão da seleção

Desvio da qualidadeDesvio da qualidade

Alterações organolépticas;Alterações Gerais;Alterações físico-químicas;Inefetividade terapêutica;Problemas de dispensação, preparo

e administração de medicamentos;Erros de medicação

Exemplos de desvios da qualidade de medicamentos

Alterações gerais:– Partículas estranhas– Falta de informações no rótulo– Rótulo com pouca adesividade ao material

de embalagem– Troca de rótulo– Troca do conteúdo– Rachaduras e bolhas no material de

acondicionamento

• Alterações organolépticas

– Mudanças de coloração

– Mudanças de odor

– Mudanças de sabor

– Turbidez


• Alterações físico-químicas

– Precipitação

– Dificuldades de solubilização (pós para suspensão)

– Dificuldades de homogeneização (suspensões, emulsões)

– Formação de gases

– Fotosensibilidade

– Termosensibilidade


• Inefetividade terapêutica por DQ

– Concentração do fármaco abaixo do rotulado

– Dificuldades de dissolução para sólidos orais

– Medicamento genérico não bioequivalente

– Problemas na síntese do fármaco

– Problemas com matérias-primas

– Alterações na formulação original

– Alterações no processo de produção


- Uso de medicamentos vencidos

– Perda de potência por má armazenagem

– Indicação incorreta

– Dose ou via de administração incorretas

– Preparo, misturas, diluições indevidas

– Administração incorreta (ex: erros na leitura e interpretação da prescrição, troca de medicamentos, horários indevidos etc)

– Interações medicamentosas (medicamentos, alimentos)

– Não adesão ao tratamento

– Problemas de resposta individual ao tratamento (problemas de absorção, distribuição, metabolismo, excreção, resistência ao tratamento)

Problemas relacionados com as Queixas TécnicasInfluência de Problemas locais para a Inefetividade Terapêutica

Problemas relacionados com as Queixas Técnicas

- Não conferência dos medicamentos no recebimento- Problemas de armazenagem- Problemas de indicação/prescrição- Problemas de conservação anterior a dispensação- Problemas de preparo e dispensação do medicamento- Problemas de uso (Práticas de saúde)- Problemas de biossegurança- Desconhecimento do notificador sobre o suposto problema- Informações não validadas (boatos locais)

Influência de Problemas locais

PROVEMEPROVEME

Programa Nacional de Verificação da Qualidade

de Medicamentos

PROVEME – O PROGRAMAPROVEME – O PROGRAMA

• Participantes– ANVISA– VISAS Estaduais (11)– LACENS (PR, RS, SP, RJ, BA, PE, MG, CE, AP, GO,

SC)– INCQS

• Coordenação – grupo técnico ANVISA

– INCQS– 2 LACENS (PR e PE)– 2 VISAS (RJ e CE)

PROVEMEPROVEME

Critérios para coleta:1. Medicamentos da rede SUS2. Medicamentos notificados com

suspeitas de desvio da qualidade3. Medicamentos de maior uso no mercado

nacional4. Medicamentos analisados anteriormente

que obtiveram resultado de análise insatisfatória.

PROVEME - OBJETIVOPROVEME - OBJETIVO

OBJETIVO GERAL

Implantar um programa nacional de análise laboratorial de medicamentos,

visando diagnosticar a qualidade destes produtos, para promover o saneamento

do mercado.

PROVEME – Coleta de AmostrasPROVEME – Coleta de Amostras

Onde coletar?

1. Almoxarifado dos Estados e Prefeituras (SUS)

2. Distribuidoras e importadoras credenciadas pelo fabricante

3. Portos e Aeroportos (produtos importados)

4. Indústria

PROVEME – Critérios de ColetaPROVEME – Critérios de Coleta

1. Medicamento da Assistência Farmacêutica Básica Consulta ao Consórcio Paraná Saúde

1.1 - Dos 399 municípios do Paraná – 382 são consorciados

1.2 – Consulta aos municípios não consorciados

2. Se o medicamento fizer parte do elenco de outros programas governamentais CEMEPAR

3. Distribuidoras (municípios maiores Curitiba, Maringá,

Londrina)

PROVEME – 1º quadrimestre (2004/2005)PROVEME – 1º quadrimestre (2004/2005)

PRINCÍPIO ATIVO VISA COLETORA

DATA DA COLETA

LIBERAÇÃO DO LAUDO

RESULTADO

Amoxicilina

Programado: 32

Recebido: 26

VISA/PR

(22 amostras)

09/09/2004

A

05/11/2004

___________

18/01/05

16/ fev

A

01/mar

satisfatório2

CANCELADAS(*)ANVISA (3 amostras)

31/05/04

SES-PE (1 amostra)

21/05/04 (*) quantidade insuficiente

AMOXICILINA CÁPSULAS E SUSPENSÃO ORAL

Prazo máx. coleta: 20/09/04 – prorrogado até 20/01/05Prazo máx. liberação do laudo: dezembro/04 – prorrogado até março/05

PROVEME – 2º quadrimestre (2005)PROVEME – 2º quadrimestre (2005)

PRINCÍPIO ATIVO

VISA COLETORA DATA DA COLETA


AMOSTRAS CANCELADAS

Cloreto

de sódio

Programado: 30

Recebido: 15(*)

NOVE R.S.

18/04 a 02/05 22/04 a 08/06 2 CANCELADAS

(1)

Não consta - CANCELADA (1)

15/04 08/06 -

04/05 25/fev satisfatório

25/04 Andamento -

18/04 - CANCELADA (2)

18/04/05 08/06 -

13/04/ 13/04 -

11/04 a 16/05 08/06 e 07/072 CANCELADAS

(1,3)

(1)Produto composto(2)Inviolabilidade(3)coletado um único

envelope

CLORETO DE SÓDIO SOLUÇÃO NASAL Prazo máx. coleta: 10/05/05Prazo máx. liberação do laudo: 10/07/05

(*) Escolhido outro princípio ativo

PROVEME – 2º quadrimestre (2005)PROVEME – 2º quadrimestre (2005)

PRINCÍPIO ATIVO

VISA COLETORA DATA DA COLETA


AMOSTRAS CANCELADAS

Prednisona

Programado: 30

Recebido: 32

(total)

DEZ R.S.

27/05 27/06 a 01/08 -

23 a 30/05 - 2 CANCELADAS

(4; 2, 3)

03/06 Andamento -

19/05 Andamento

Não consta Andamento


25/05 Andamento -

17/05 26/07 a 01/08 -


27/05 26/07

(1) Produto composto(2) Inviolabilidade(3) Coletado um único envelope(4) Nº lacre não confere com TAA

PREDNISONA COMPRIMIDOS Prazo máx. coleta: 10/05/05Prazo máx. liberação do laudo: 10/07/05

Resultados 1º QuadrimestreResultados 1º QuadrimestreLACEN/ INCQS

SATISFAT. INSATISF. CANCELADO

EM ANÁLISE

TOTAL TOTAL REALIZADO

CE 6 1 - - 82 7

GO 9 1 - - 46 10

MG 13 - - - 55 13

PR 24 - 2 - 32 24

PE 33 3 2 8 66 36

RJ 69 2 - - 66 71

RS 12 4 - - 26 16

SP 15 - - 4 82 15

INCQS 23 8 - - 124 31

TOTAL 204 19 4 12 579 223

Resultados 2º QuadrimestreResultados 2º QuadrimestreLACEN/ INCQS

SATISF. INSATISF CANCELADOS

EM ANÁLISE

TOTAL TOTAL REALIZADO

AP 0 0 0 0 0 0

BA 10 7 0 0 15 17

CE 13 0 0 0 60 13

GO 28 2 0 7 40 30

MG 24 2 0 4 50 26

PR 8 6 10 7 31 14

PE 38 0 0 0 40 38

RJ 62 8 0 2 60 70

RS 0 0 0 0 32 0

SP 11 2 0 25 62 13

INCQS 59 16 0 2 60 75

TOTAL 253 43 10 47 426 296

R.S.Coleta

da amostra

LACEN/PR

Informar DVSP

LAUDO ANALÍTICO

DVSPR.S. Coletora

ANVISA

Medidas cabíveis

Laudo insatisfatório

FLUXOGRAMA COLETA PROVEME

Laudo satisfatório

Notificação da empresa

DVSP Fabricante outra UF

FLUXOGRAMA DAS AÇÕES DA VISA

R.S./ Município Fabricante PR

Arquivo do laudo/ processo

Liberação do envelopede contraprova

Laudo insatisfatório

Notificação da empresa

DVSP Fabricante outra UF


R.S./ Município Fabricante PR

Interdição cautelara nível nacional(RE em D.O.U.)

ANVISA

Interdição cautelara nível estadual(Memo circular)

FabricantePrazo de 10 dias

para defesa e requerer perícia de

contraprova

1º

2º

Notificação da VISA da

UF do fabricante

Laudo de análise considerado definitivo

ANVISA


FABRICANTE

Agenda data Com o fabricante

Não se manisfestadentro do prazo

Solicitar acontraprov

a

Não solicitar acontraprova

Recolhimento do produto

Publicação no D.O.U.

D.V.S.P.Ou R.S./Município

Avisar LACEN/PR

LACEN/PRRealizar perícia

Resultadoinsatisfatório

Resultado

satisfatório

Análise envelope

testemunho

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE UMA RAMUMA RAM

CAUSALIDADECAUSALIDADE

CONEXÃO ENTRE O MEDICAMENTO E O EFEITO OBSERVADO

- +

0% 100%

Probabilidade

Improvável Possível Provável Definida

Definida Definida

Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, ocorrendo em um espaço de tempo plausível em relação à administração do medicamento, e que não pode ser explicado pela doença de base ou por outros medicamentos ou substância química.

A resposta da retirada do medicamento deve ser clinicamente plausível.

O evento deve ser farmacologicamente ou fenomenologicamente definido, utilizando um procedimento de reintrodução satisfatória, se necessário.

ProvávelProvável

Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, com um tempo de seqüência razoável da administração do medicamento, com improbabilidade de ser atribuído à doença de base ou por outros medicamentos ou substâncias químicas, e que segue uma resposta clinicamente razoável após a retirada.

A informação de re-introdução não é necessária para completar esta definição.

Possível Possível

Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, com um tempo de seqüência razoável da administração do medicamento, mas que poderia, também, ser explicado pela doença de base ou por outros medicamentos ou substâncias químicas.

A informação sobre a retirada do medicamento pode se ausente ou não ser claramente conhecida.

Improvável Improvável

Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, com uma relação de tempo com a administração do medicamento que determina uma improvável relação causal, e no qual outros medicamentos, substâncias químicas ou doenças subjacentes fornecem explicações plausíveis

Condicional/Não classificado Condicional/Não classificado

Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, relatados como um evento adverso, sobre o qual é essencial mais dados para uma avaliação apropriada ou os dados adicionais estão sob observação.

Não acessível/Não classificávelNão acessível/Não classificável

Um relato sugerindo uma reação adversa que não pode ser julgado, porque a informação é insuficiente ou contraditória e que não pode ser suplementada ou verificada.

CASOCASO

Uma mulher de 64 anos iniciou uso de atorvastatina, 10 mg ao dia para tratamento de uma dislipidemia. Três dias após iniciar o uso ela apresentou insônia persistente.

Relação causa/efeito (evento clínico e o uso do medicamento)

Causa / EfeitoCausa / Efeito

Há relatos na literatura que reforcem a hipótese de que a insônia seja realmente uma Reação Adversa a atorvastatina?

Existe algum outro aspecto do quadro da paciente que explique esta reação?

Algoritmos e tabelas de decisão que permitem maior segurança no estabelecimento da relação causal.

Excluem : falência terapêutica, envenenamento acidental ou proposital e o abuso.

Algoritmo de Naranjo et alAlgoritmo de Naranjo et al

Questões Sim Não DesconhecidoSoma Scores

1. Existem notificações conclusivas sobre esta reação? + 1 0 02. A reação apareceu após a administração do fármaco? + 2 -1 03. A reação melhorou quando o fármaco foi suspenso? + 1 0 04. A reação reapareceuquando da sua re-admissão? + 2 -1 0

5. Existem causas alternativas (ate mesmo outro fármaco)? - 1 + 2 06. A reação reaparece com a introdução de um placebo? - 1 + 1 07. A concentração plasmática está em nível tóxico? + 1 0 08. A reação aumentou com dose maior ou reduziu com dose menor? + 1 0 09. O paciente já experimentou semelhante reação anteriormente com medicamentos de mesmo fármaco? + 1 0 0

10. A reação foi confirmada por qualquer evidência objetiva? + 1 0 0TOTAL

Algorítmo de Naranjo et al.Algorítmo de Naranjo et al.Somatório dos

ScoresClasses de causalidade

9 ou + Definida

5 a 8 Provável

1 a 4 Possível

0 ou - Duvidosa

Grupos Susceptíveis a RAMGrupos Susceptíveis a RAM

Extremos de idade– Neonatos e crianças– Idosos

Distribuição dos medicamentos: alterações na quantidade de fluidos no organismo, diferenças entre tecidos adiposos e não adiposos;

Eliminação dos medicamentos: vias metabólicas pouco desenvolvidas (neonato), velocidade de determinadas reações de hidroxilação diminuídas no idoso e funções renais reduzidas (neonatos e idosos).

Grupos Susceptíveis a RAMGrupos Susceptíveis a RAM

Gênero– Mulheres mais sujeitas a RAM (complicações

obstétricas, uso de contraceptivos, determinante hormonal)

Gestantes:– Fixação às proteínas plasmáticas alteradas

distribuição e eliminação);– Placenta e o feto (compartimento adicional)

distribuição e eliminação;

Grupos susceptíveis a RAMGrupos susceptíveis a RAM

Obesos: – Massa de tecido adiposo aumentada altera distribuição de

medicamentos;– Ajuste de doses.

Insuficiência Renal Insuficiência hepática Hipersensibilidade Polimedicação: interações medicamentosas.

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

URMURM

Quando ocorre?Quando o paciente recebe o medicamento apropriado à sua necessidade clínica, na dose e posologias corretas, por um período de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade.

USO RACIONAL DE USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS (URM)MEDICAMENTOS (URM)

O que impede o URM?1. Falta de acesso a um tratamento adequado2. Falta de recursos para aquisição3. Medicamentos de baixa qualidade (falhas na

seleção, abastecimento, controle de qualidade)4. Erros de medicação (dose, duração, posologia

erradas)5. Falta de orientação quanto ao tratamento (baixa

adesão, mau uso, inefetividade).

Uso IrracionalUso Irracional

Uso Irracional problema de saúde pública com grandes conseqüências

econômicas. Prescrição Incorreta acarreta

gastos de 50 a 70% mais altos dos recursos governamentais

destinados a medicamentos

Uso Racional de MedicamentosUso Racional de Medicamentos

URMprescritor

paciente

PNMpropaganda

Mercado farmacêutico

Organização Rede Saúde

educação

Fatores culturais

Arcabouço Legal

URMURM

Principais problemas quanto ao uso de medicamentos:

1. Sobreuso: (prescrição excessiva / uso exacerbado – injetáveis)

2. Polimedicação ou polifarmácia: (para Atenção Básica 1 ou 2 medicamentos por receita – OMS)

URMURM

3. Uso incorreto de medicamentos:uso de um medicamento errado para uma condição específica (antibióticos ou antidiarreicos para a diarréia infantil);uso de medicamentos de eficácia duvidosa (agentes anti-motilidade para diarréia)emprego de fármacos de segurança questionável (dipirona);Uso de dose inapropriada (antibióticos)

URMURM

Problemas de prescrição:– Prescrição extravagante (barato X caro)

– Sobreprescrição (dose, tratamento, quantidade dispensada)

– Prescrição Incorreta (diagnóstico, redação da prescrição, sem ajustes necessários)

– Prescrição Múltipla (2 ou + medicamentos, quando apenas um alcançaria o mesmo efeito)

– Subprescrição (dose, duração tratamento insuficientes)

URMURM

Uso inapropriado de medicamentos – Conseqüências;– Eventos adversos, podendo ser letais (uso

indevido de antibióticos, autoprescrição, automedicação)

– Eficácia limitada (dose subterapêutica)– Resistência a antibióticos (sobreuso ou uso

em doses subterapêuticas)– Farmacodependência (tranqüilizantes)– Risco de infecção (uso inapropriado de

injetáveis)

URMURM

Estratégias para o Uso Racional de Medicamentos fundamento básico da Assistência Farmacêutica.

ALERTAS FEDERAIS

Márcia Marques de Azevedo dos Santos

Departamento de Vigilância Sanitária

Divisão de Vigilância Sanitária de Produtos

Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

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