1 © ulrich neumann, aok westfalen-lippe – 31.3.2004 – phadimed-symposium 90 tage...

1

© Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – 31.3.2004 – PHADIMED-Symposium

90 Tage Gesundheitsreform 2004

2


“ Die Gesundheitsreform ist eine Kreuzung aus Dosenpfand und

Mautgebühr”

Andreas Petri, Vizechef der KV Sachsen-Anhaltzur handwerklichen Qualität der

Gesundheitsreform 2004

Zitat

3


Ziele der Gesundheitsreform 2004

Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Patientenversorgung

Erhöhung von Effizienz und Transparenz Förderung des Wettbewerbs Veränderung unzeitgemäßer Strukturen Stärkung der Rechte der Patienten Senkung der Beitragssätze Entlastung der Lohnnebenkosten

4


Stärkung der Patientensouveränität durch Transparenz

Ab 1.1.2006 löst eine elektronische Gesundheitskarte die aktuelle Krankenversicherungskarte ab – auf Wunsch des Versicherten mit Gesundheitsdaten Die Gesundheitskarte wird enthalten

administrative Daten (z.B. Name des Versicherten, der Krankenkasse etc.)

Angaben, die für die eigene Gesundheit wichtig sind (Einnahme von Medikamenten, Notfallinfor-mationen etc.)

Versicherte können entscheiden in welchem Umfang Daten gespeichert werden wer darauf zugreifen darf (Ärzte, Apotheken)

5


Stärkung der Patientensouveränität durch Transparenz, Wahlmöglichkeiten und Beteiligungsrechte

Möglichkeit der Wahl der Kostenerstattung für alle Versicherten

Kostenerstattung bei genehmigter Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer im Inland

Inanspruchnahme von Leistungserbringern im EU-Ausland (vorherige Genehmigung nur bei Kranken-hausbehandlung verpflichtend)

6


Wahltarife, Versichertenbonus, Zusatzversicherungen

Wahlmöglichkeiten bei Versicherungskonditionen, z.B. Tarife mit Beitragsrückgewähr oder Selbstbehalten mit Beitragsminderung

Versichertenbonus z.B. bei regelmäßiger Teilnahme an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, betrieblicher Gesundheitsförderung etc.

Vermittlung von Zusatzversicherungsangeboten der PKV durch die Krankenkassen (z.B. Auslands-KV, Wahlleistungen im Krankenhaus, Brillenverordnung)

7


Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung

Ein vom Staat unabhängiges Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen soll medi-zinische Leistungen im Gesundheitswesen überprüfen (quasi „Stiftung Warentest des Gesundheitswesens")

Verpflichtung der Ärzte und anderer Gesundheitsberufe zur Einführung eines internen Qualitätsmanagements

Fortbildungsverpflichtung der Ärzte und anderer Gesundheitsberufe

8


Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen

Medizinische Versorgungszentren, Integrierte Versorgung mit zusätzlichen Anreizen

zwischen 2004 und 2006 Hausarztmodelle

(Mehr Behandlungsqualität durch bessere Zusammen-arbeit von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesund-heitsberufen)

9


Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen

Teilöffnung der Krankenhäuser für die ambulante Ver-sorgung bei hochspezialisierten Leistungen (z.B. CT-MRT-gestützte schmerztherapeutische Leistungen und bei seltenen Erkrankungen, z.B. HIV, Tbc, MS, CA/Onkologie)

Maßnahmen zur Lösung der Arbeitszeitproblematik in den Krankenhäusern – 500 Mio. EUR von 2005 bis 2009

10


Neuordnung der Versorgung mit Arzneimitteln

Weiterentwicklung der Arznei-Festbetragsregelung (bis zum Wirksamwerden wird der Herstellerabschlag von 6 % auf 16 % bei Nichtfestbetragsarzneimitteln in 2004 erhöht)

Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln Ausschluss von Arzneimitteln zur Verbesserung der

privaten Lebensführung, z.B. Viagra, Diät-Präparate, Appetitzügler oder Haarwuchsmittel

Verzicht auf Positivliste und neue Negativliste

11


Neuordnung der Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln

Beteiligung von Apothekern bei besonderen Versor-gungsformen

Der Versandhandel für Medikamente wird erlaubt – mit diversen Auflagen des Gesetzgebers

Das Mehrbesitzverbot wird in Grenzen aufgehoben (künftig bis zu drei Filialapotheken)

Weiterentwicklung des Festbetragskonzeptes bei Hilfsmitteln

12


Reform der Organisationsstrukturen im Gesundheitswesen

Professionalisierung der Kassenärztlichen Vereinigungen (hauptamtlicher Vorstand, Fusion kleiner KVen)

Straffung und Entbürokratisierung der gemeinsamen Selbstverwaltung durch einen gemeinsamen Bundes-ausschuss

Abschaffung der Konzertierten Aktion im Gesundheits-wesen

Bekämpfung von Fehlverhalten (z.B. Falschabrechnun-gen, Korruption) im Gesundheitswesen

13


Transparenz der Verwaltungsausgaben

Reduzierung der Verwaltungsausgaben (bis 2007 Anbindung an die Grundlohnsummenentwicklung, Festschreibung bei Verwaltungskosten, die mehr als 10 % über dem Durchschnitt liegen)

14


Verwaltungskostenvergleich

Verwaltungskosten in GKV und PKV in v.H. der Beitragseinnahmen

5,8

13,0

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

GKV PKV

Quelle: BT-Drucksache 15/1589 vom 31.10.2003

in v

.H. d

er

Be

itra

gs

ein

nah

me

n

Reihe1

15


Neuordnung der Finanzierung Umfinanzierung versicherungsfremder Leistungen wie

Mutterschaftshilfe, Empfängnisverhütung, Schwanger-schaftsabbruch, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes; die Tabaksteuer wird in 3 Stufen um insgesamt 1 EUR je Packung angehoben

Umfinanzierung von Leistungen Ab 2005 wird der Zahnersatz aus dem Leistungskatalog der

GKV ausgegliedert; obligatorische Absicherung in der GKV (oder der PKV) zulasten der Versicherten

Ab 2006 wird das Krankengeld allein durch denVersicherten finanziert (Sonderbeitrag 0,5 Beitrags-satzpunkte, aber anteilige Entlastung beim Beitragssatz)

16


Versicherungsfremde Leistungen sowie Brillen

Übertragung von Leistungen in die Eigenverantwortung der Versicherten Sterbegeld, Entbindungsgeld und Leistungen bei

Sterilisation müssen die Versicherten künftig selber finanzieren

Brillen darf die Krankenkasse nur noch für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sowie für stark sehbeeinträchtigte Erwachsene bezuschussen

Folge: Der Vorzieheffekt führte bei Brillen zu einer Zuwachsrate im Jahre 2003 von rd. 21 %, im isolierten 4. Quartal 2003 sogar um rd. 67 %.

17


Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel

sind von der Versorgung ausgeschlossen.*) Die Verordnung ist ausnahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder

wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.

*) Diese Regelung gilt nicht für Kinder bis zum 12. Lebensjahr sowie Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen

18


Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel

Der gemeinsame Bundesausschuss hat am 16.3.2004 einen Katalog mit schwerwiegenden Erkrankungen und 36 Standard-therapeutika erstellt. Danach sind z.B ab 1.4.2004 verordnungs-fähig:

Aspirin zur Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie Iodid bei Schilddrüsenerkrankungen

Pflanzliche Heilmittel wie Johanniskraut bei Depressionen, Mistel bei Krebs und Gingko-Bilobablätter-Extrakt bei Demenz

Mittel aus der Homöopathie und Anthroposophie, soweit sie die anderen Mittel aus der neuen Sonderregelung bei der Behandlung ersetzen

19


Grundsätzlich keine Fahrkosten zur ambulanten Versorgung

Fahrkosten für z. B. Taxi- und Mietwagenfahrten werden in der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht mehr erstattet

Ausnahmen: Dialyse, Strahlen- und Chemotherapie oder vergleich-

bare Schwere und Behandlungsintensität Schwerbehinderung mit Merkmal „aG“, „Bl“ oder „H“

oder Pflegestufe 2 oder 3 oder vergleichbare Mobili-tätseinschränkung und länger andauernde Behandlung

Auch in Ausnahmen stets Genehmigung erforderlich

20


Neuordnung der Finanzierung: Zuzahlungen

Neugestaltung der Zuzahlungen und Befreiungs-möglichkeiten Grundsätzlich wird eine prozentuale Zuzahlung bei allen

Leistungen (z.B. Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Fahrkosten, Soziotherapie, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe) von 10 % erhoben

Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind generell von Zuzahlungen befreit (außer Fahrkosten)

21


Vorzieheffekt bei den Arzneimitteln

Am Jahresende 2003 Rezepte auf Vorrat "gebunkert"

-50,0

-40,0

-30,0

-20,0

-10,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

Inter

niste

n

Prak

tiker

Neur./

Psyc

h.

Urolog

en

Dermat

ologe

n

Ve

rän

de

run

g d

er

Ve

rord

nu

ng

en

in v

.H.

Dez. 03 Jan. 04

22


Praxisgebühr

Praxisgebühr bei ärztlicher und zahnärztlicher Behand-lung sowie ambulanter Krankenhausbehandlung: 10 EUR je Quartal und je Leistungserbringer

Behandlung erstreckt sich in das nächste Quartal: Erneute Praxisgebühr wird fällig

Ausschließlich Wiederholungsrezept: Praxisgebühr wird fällig Behandlung auf Überweisung (z.B. zum Gebietsarzt): keine

zusätzliche Praxisgebühr Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung: keine

Praxisgebühr

23


Jährliche Belastungsgrenze

Für alle Versicherten gilt eine Belastungsgrenze von 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken von 1 % des BruttoeinkommensEmpfehlung: Heben Sie jede Quittung auf!

Eine schwerwiegende chronische Krankheit liegt vor, wenn die Krankheit

mindestens ein Jahr lang einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und

Pflegestufe 2 oder 3 besteht oder MdE/GdB von mindestens 60 % oder

24


Jährliche Belastungsgrenze eine kontinuierliche Behandlung erforderlich ist,

ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

25


Voraussichtliche Entwicklung der durchschnittlichen Belastung der Versicherten etc. in Deutschland

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

8,50

9,00

9,50

in v

.H. d

es E

inko

mm

ens

Versicherter mit ZZ Versicherter ohne ZZ Arbeitgeber

Versicherter mit ZZ 9,20 8,80 8,83 8,93 8,93

Versicherter ohne ZZ 7,20 6,80 6,83 6,93 6,93

Arbeitgeber 7,20 6,80 6,48 6,08 6,08

2003 2004 2005 2006 2007

26


Neuordnung der Finanzierung: Beitragshöhe für Versorgungsbezüge

Beiträge aus Versorgungsbezügen (voller Beitragssatz für Versorgungsbezüge = Betriebsrenten)

Beispiel

6,95

13,90

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

bis 2003 ab 1.1.2004

27


Gesundheitsreform 2004: Parteiübergreifender Kompromiss

28


Gesundheitsreform 2004: Parteiübergreifender Kompromiss

29


Seehofer: Ulla, hast du mal ein Handtuch?

30


Parlamentarische Staatssekretärin im BMGS: Die Gesundheitsreform wird umgesetzt und wirkt

„Die Gesundheitsreform wirkt: Die Steuerungswirkung der Praxisgebühr hat zum Rückgang von Arztbesuchen geführt. Die Arzneimittelausgaben sind im Januar erheblich gesunken. Der Versandhandel von Medika-menten ist in Gang gekommen. Bereits zum 1. Januar haben Krankenkassen für rund 13 Millionen Versicherte ihre Beiträge gesenkt. Weitere werden bereits im April folgen.“

„Mit der Gesundheitsreform ist das System der solidarisch finanzierten Krankenversicherung und damit der Zugang zu qualitativ hochwertiger medizinischer Versorgung für alle – unabhängig von Alter oder Einkommen – gesichert worden.“

31


AOK: Gesundheitsreform beginnt zu wirken

Zusatzversicherungen, AOK-Bonustarife und erweiterte Vertragsmöglichkeiten bringen qualitative Verbesse-rungen der Versorgungsstrukturen und neue Wahl-möglichkeiten für Versicherte

Der neu konstituierte Bundesausschuss (G-BA) hat seine Handlungsfähigkeit bewiesen und patientengerechte Regelungen getroffen unter möglichst weit gehender Beachtung vom Gesetz vorgegebener Sparziele. Beanstandungen seitens der Gesundheitsministerin waren nicht zielführend

32



Die AOK Westfalen-Lippe hat in den 90 Tagen des GMG bereits viel Initiative bei der Umsetzung der Reform gezeigt: So kann der AOK-Bonustarif gewählt werden Auch die Teilnahme von chronisch Kranken an strukturierten

Versorgungsprogrammen wird von der AOK gefördert, indem die Praxisgebühr erstattet wird

Die AOK WL hat mit vielen Aktionen ihre Versicherten über die Neuregelungen des GMG informiert und damit einen wesentlichen Beitrag geleistet zu einer nüchternen und realistischen Bewertung der Reform durch die Versicherten auf der Basis von Sachkenntnis

29 Referenten der AOK BO, DO, HER haben bis zum 28.3.2004 in 152 Vorträgen 6.097 Teilnehmer über die Gesundheitsreform informiert

33



Seit dem 2.1.2004 Zunahme der Kundenkontakte um das Vier- bis Fünffache – wie in den 60er Jahren zum Quartalsanfang (als es weder Krankenversicherungs-karten noch Krankenscheinhefte gab)

Durch die Praxisgebühr soll es nach Medienberichten zu einem Rückgang der Arztbesuche zwischen 8 und 25 % gekommen sein. Die Schlussfolgerung der Ministerin, hierdurch könnten die Beitragssätze sinken, ist falsch, da der Punktwert für die Arzt- und Zahnarzthonorare adäquat steigt (= beitragssatzneutral)

34



Am 15. März 2004 hatten bereits 2.172 Mitglieder der AOK BO, DO, HER ihren Jahreshöchstbetrag von 2 % bzw. 1 % des Jahreseinkommens geleistet. Sie werden für die restliche Zeit des Jahres 2004 von den Zu-zahlungen befreit. Bereits mit einer Quote von 1,5 % liegen wir 26 % über dem Durchschnitt der AOK WL.

35


Auf Biegen und Brechen - Ulla Schmidt pocht auf niedrigere Beiträge

36


GKV-Finanzen 2003: 14,4 % plus 2,9 Mrd. Defizit = 14,7 % Ausgangsbasis für die Gesundheitsreform

37


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

1 © ulrich neumann, aok westfalen-lippe – 31.3.2004 – phadimed-symposium 90 tage...

Documents