1 © ulrich neumann, aok westfalen-lippe – 4.11.2004 – phadimed-symposium in herne 10 monate...

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© Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – 4.11.2004 – PHADIMED-Symposium in Herne

10 Monate Gesundheitsreform 2004

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Ziele der Gesundheitsreform 2004

Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Patientenversorgung

Erhöhung von Effizienz und Transparenz Förderung des Wettbewerbs Veränderung unzeitgemäßer Strukturen Stärkung der Rechte der Patienten Senkung der Beitragssätze Entlastung der Lohnnebenkosten

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Stärkung der Patientensouveränität durch Transparenz

Versicherte beanspruchen keine Patientenquittungen (Leistungs- und Kostenübersicht in verständlicher Form vom Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus, Aufwands-pauschale von 1 EUR zzgl. Versandkosten)

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Stärkung der Patientensouveränität durch Transparenz

Ab 1.1.2006 wird eine elektronische Gesundheitskarte die aktuelle Krankenversicherungskarte ablösen – auf Wunsch des Versicherten mit Gesundheitsdaten Die Gesundheitskarte wird enthalten

administrative Daten (z.B. Name des Versicherten, der Krankenkasse etc.)

Angaben, die für die eigene Gesundheit wichtig sind (Einnahme von Medikamenten, elektronisches Rezept, Röntgenaufnahmen, Notfallinformationen etc.)

Versicherte können entscheiden in welchem Umfang Daten gespeichert werden wer darauf zugreifen darf (Ärzte, Apotheken)

Die Vorarbeiten zur Einführung am 1.1.2006 „laufen auf Hochtouren“

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Die Gesundheitskarte 2006

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Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen

Medizinische Versorgungszentren, Integrierte Versorgung mit zusätzlichen Anreizen

zwischen 2004 und 2006 Hausarztmodellemit dem Ziel „mehr Behandlungsqualität durch bessere Zusammen-

arbeit von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesund-heitsberufen“

werden sehr zurückhaltend umgesetzt

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Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen

Entsprechendes gilt für die Teilöffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung bei hochspezialisierten Leistungen (z.B. CT-MRT-gestützte schmerztherapeutische Leistungen und bei seltenen Erkrankungen, z.B. HIV, Tbc, MS, CA/Onkologie)

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Transparenz der Verwaltungsausgaben

Transparenz bei Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (Anteil der Verwaltungskosten am Beitrag bzw. an der Umlage) wurde umgesetzt

Veröffentlichung der Vorstandsvergütungen etc. erfolgte Anfang März 2004 im Bundesanzeiger – Wer Skandale erwartet hatte, wurde enttäuscht: Die Vorstandschefs der gesetzlichen Krankenkassen erhalten keine Traumgehälter

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Neuordnung der Finanzierung Umfinanzierung versicherungsfremder Leistungen wie

Mutterschaftshilfe, Empfängnisverhütung, Schwanger-schaftsabbruch, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes; die Tabaksteuer wird in 3 Stufen um insgesamt 1 EUR je Packung angehoben

Umfinanzierung von Leistungen Ab 2005 wird der Zahnersatz aus dem Leistungskatalog der

GKV ausgegliedert; obligatorische Absicherung in der GKV (oder der PKV) zulasten der Versicherten

Ab 2006 wird das Krankengeld allein durch denVersicherten finanziert (Sonderbeitrag 0,5 Beitrags-satzpunkte, aber anteilige Entlastung beim Beitragssatz)

Gesetzes-änderung

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Das zustimmungsfreie Gesetz für eine unbürokratische und sozial gerechte Lösung

Die Versorgung mit Zahnersatz bleibt Teil des Leistungskataloges der GKV. An dem mit dem GMG vorgesehenen Festzuschusskonzept wird festgehalten.

Die Wahlmöglichkeit für GKV-Versicherte, den Zahnersatz privat abzusichern, entfällt.

Ziel des Konsens war es, die Lohnnebenkosten zu senken und damit die Voraussetzungen für mehr Arbeitsplätze zu schaffen. Daran wird festgehalten.

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Um die avisierten Beitragssatzsenkungen trotzdem zu erreichen, werden die Aufwendungen für Zahnersatz in Höhe von 0,4 Beitragssatzpunkten dem eigentlich ab 1.1.2006 geplanten Sonderbeitrag für Krankengeld in Höhe von 0,5 Prozentpunkten zugeschlagen. Der daraus entstehende Zusatzbeitrag von 0,9 Beitragssatzpunkten soll erstmals zum 1.7.2005 eingezogen werden.

Die Beitragssätze werden mit Wirkung vom 1.7.2005 - per Gesetz - um 0,9 Prozentpunkte gesenkt, z.B. von 13,9 % auf 13,0 % : 2 = 6,5 % für den AG/RV und 7,4 % für den

Versicherten Reduzierung des AG-Anteils also von 6,95 % auf 6,50 % und Erhöhung

des Versichertenanteils von 6,95 % auf 7,40 %

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Gesetz wurde am 1.10.2004 in der 2. und 3. Lesung vom Deutschen Bundestag verabschiedet. „Kanzlermehrheit“ im November 2004 noch erforderlich.

Das neue Gesetz entlastet Arbeitgeber und Renten-versicherer im Jahre 2005 um rund 2,3 Mrd. Euro und ab 2006 um jährlich 4,5 Mrd. Euro

Sonderkündigungsrecht für Privat-Policen Festzuschüsse kommen wie geplant zum 1.1.2005

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Jährliche Belastungsgrenze

Für alle Versicherten gilt eine Belastungsgrenze von 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken von 1 % des Bruttoein-kommens

Eine schwerwiegende chronische Krankheit liegt nach der Entscheidung des GemBA vor, wenn

die Krankheit mindestens ein Jahr lang einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und

Pflegestufe 2 oder 3 besteht oder MdE/GdB von mindestens 60 % oder

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Jährliche Belastungsgrenze eine kontinuierliche Behandlung erforderlich ist,

ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

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Neu ab 1.1.2005: Verfahren der Zuzahlungen für Heimbewohner wird vereinfacht

Der Bundestag hat am 20.10.2004 ein Gesetz beschlossen, dass das Verfahren der Zuzahlungen für Heimbewohner vereinfacht und finanzielle Überforderungen vermeidet.

Der Sozialhilfeträger gewährt in Höhe des jährlichen Zuzahlungsbetrages (2005 i.d.R. 41,40 EURO, ggf. bis 82,80 EURO) ein Darlehen und zahlt dieses unmittelbar an die zuständige Krankenkasse aus.

Der Heimbewohner kann diesem Vorgehen widersprechen (weil er die ZZ auf andere Weise begleichen kann).

Um sicherzustellen, dass die Befreiungen zum 1.1. eines Jahres ausgestellt werden können, hat der Träger der Sozialhilfe die zuständige Krankenkasse rechtzeitig - spätestens bis zum 1.11. des Vorjahres - über die zu befreienden Leistungsberechtigten zu unterrichten.

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Neu ab 1.1.2005: Verfahren der Zuzahlungen für Heimbewohner wird vereinfacht

Die Krankenkasse stellt jeweils zum 1.1. eine Bescheinigung über die Befreiung von der Zuzahlung aus, die dem Träger der Sozialhilfe zur Weiterleitung an den Leistungsberechtigten übermittelt wird.

Die Rückzahlung des Darlehns in Höhe von 41,40 bis ggf. 82,80 EURO erfolgt in gleichen Teilbeträgen über das ganze Kalenderjahr.

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Voraussichtliche Entwicklung der durchschnittlichen Belastung der Versicherten etc. in Deutschland lt. GMG

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

8,50

9,00

9,50

in v

.H. d

es E

inko

mm

ens

Versicherter mit ZZ Versicherter ohne ZZ Arbeitgeber

Versicherter mit ZZ 9,20 8,80 8,83 8,93 8,93

Versicherter ohne ZZ 7,20 6,80 6,83 6,93 6,93

Arbeitgeber 7,20 6,80 6,48 6,08 6,08

2003 2004 2005 2006 2007

Ist-Beitrags-satz 1. Hj.

2004: 14,22 % : 2 = 7,11 %

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Gesundheitsministerin Ulla Schmidt zog in der Pressekonferenz am 2.9.2004 eine positive Zwischenbilanz der Gesundheitsreform

„Der Reformzug hat Fahrt aufgenommen.“ „Der Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen ist in

Gang gekommen.“ „Zudem haben wir das Gesundheitssystem finanziell

nachhaltig entlastet. Die gesetzlichen Krankenkassen haben im ersten Halbjahr 2004 einen Überschuss von rund 2 ½ Milliarden Euro erzielt. Damit sind die finanziellen Ziele der Gesundheitsreform für das erste Halbjahr erreicht.“

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„Die Steuerungswirkung der Praxisgebühr hat zum Rückgang von Arztbesuchen geführt. Die Arzneimittel-ausgaben sind im 1. Halbjahr 2004 um 12,5 % gesunken. Der Versandhandel von Medikamenten ist in Gang gekommen. Über 26 Mio. Versicherte profitieren bereits von gesunkenen Beiträgen.“

„Die Krankenkassen haben die erste Tranche des pauschalen Bundeszuschusses zur Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen zum 1. Mai 2004 in Höhe von 500 Mio. Euro erhalten.“

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„Die aktuelle Überschussentwicklung hat dazu geführt, dass die Entschuldung der gesetzlichen Krankenkassen schneller erfolgt als gesetzlich vorgesehen. Das GMG sieht eine Entschuldung der Krankenkassen in vier gleichen Schritten bis Ende 2007 vor....“

„Die Überschüsse von 2 ½ Mrd.Euro im 1. Halbjahr 2004 sind ein erster bedeutsamer Schritt zur finanziellen Konsolidierung und sie schaffen Spielräume für weitere Beitragssatzsenkungen.“

„Die Gesundheitsreform hat die Mitgliederentwicklung bei den Versorgerkrankenkassen deutlich stabilisiert.“

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„Durch die Maßnahmen des GMG konnten die Leistungsausgaben der Krankenkassen um 3,5 % und erstmals auch die Verwaltungskosten der Krankenkassen begrenzt sowie die Einnahmesituation der GKV deutlich verbessert werden“ (Stichwort: höhere Beiträge aus Betriebsrenten etc.)

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Hilfsmittel

Sterbegeld

Arzneimittel

Krankengeld

Fahrkosten

Vorsorge-/Reha-Maßn.

ärztliche Behandlung

Leistungen insgesamt

zahnärztl. Behandlung

Heilmittel

Verwaltungskosten

Zahnersatz

häusliche Krankenpflege

Schwangerschaft/Mutterschaft

soziale Dienste/Prävention

Früherkennungsmaßnahmen

Positive Entwicklung in der KrankenversicherungVeränderung der Ausgaben je Mitglied

im 1. Halbjahr 2004 gegenüber 1. Halbjahr 2003

Quelle: BMGS

2,424Mrd. €

1,822Mrd. €2,421

Mrd. €

2002 2003 2004

Überschuss/Defizit der Gesetzlichen Krankenversicherungen in Mrd. Euro, jeweils im 1. Halbjahr

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AOK-Bewertung: Gesundheitsreform wirkt

Zusatzversicherungen, AOK-Bonustarife und erweiterte Vertragsmöglichkeiten bringen qualitative Verbesse-rungen der Versorgungsstrukturen und neue Wahl-möglichkeiten für Versicherte

Der neu konstituierte Bundesausschuss (GemBA) hat seine Handlungsfähigkeit bewiesen und patienten-gerechte Regelungen getroffen unter möglichst weit gehender Beachtung vom Gesetz vorgegebener Sparziele.

Die Leistungsausgaben sind im 1. Halbjahr 2004 zurückgegangen, und zwar AOK WL - 5,5 % AOK-West - 4,1 % GKV-West - 3,5 %

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AOK: Gesundheitsreform wirkt

Die AOK Westfalen-Lippe hat in den 10 Monaten des GMG bereits viel Initiative bei der Umsetzung der Reform gezeigt: So kann der AOK-Bonustarif gewählt werden Auch die Teilnahme von chronisch Kranken an strukturierten

Versorgungsprogrammen wird von der AOK gefördert, indem die Praxisgebühr erstattet wird

Die AOK WL hat mit vielen Aktionen ihre Versicherten über die Neuregelungen des GMG informiert und damit einen wesentlichen Beitrag geleistet zu einer nüchternen und realistischen Bewertung der Reform durch die Versicherten auf der Basis von Sachkenntnis

29 Referenten der AOK BO, DO, HER haben bis zum 20.10.2004 in 199 Vorträgen 7.646 Teilnehmer über die Gesundheitsreform informiert

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Seit dem 2.1.2004 Zunahme der Kundenkontakte um das Vier- bis Fünffache – wie in den 60er Jahren zum Quartalsanfang (als es weder Krankenversicherungs-karten noch Krankenscheinhefte gab)

Die Einführung der Praxisgebühr führte zu einem Rückgang der Arztbesuche, und zwar im I. Quartal 2004 um durchschnittlich 10,0 % im II. Quartal 2004 um durchschnittlich 7,5 % und im III. Quartal 2004 um durchschnittlich 8,0 %

Praxisgebühr: Bessere Zahlungsmoral im zweiten Quartal. Nach 170.000 im ersten Quartal blieben im zweiten Quartal nur noch 80.000 Patienten die Praxisgebühr schuldig.

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Die Fahrten mit dem KTW sind in dieser Region um rund 25 % zurückgegangen.

Am 31.10.2004 hatten bereits 29.454 Mitglieder der AOK BO, DO, HER ihren Jahreshöchstbetrag von 2 % bzw. 1 % des Jahreseinkommens geleistet. Sie wurden für die restliche Zeit des Jahres 2004 von den Zuzahlungen befreit. Mit einer Befreiungsquote von 18,0% liegen wir hier in der Region 17,3 % über dem Durchschnitt der AOK WL. Lediglich in Recklinghausen und Steinfurt ist die Befreiungsquote noch höher.

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Anteil Härtefälle an Mitgliedern

20,3%

15,9%

14,1%15,1% 15,0%

15,7%

17,4%18,3%

21,3%

17,7%

13,8%

20,9%

18,4%

-3,0%

1,0%

5,0%

9,0%

13,0%

17,0%

21,0%

25,0%

BO GT HF LIP MK HSK MS PB RE EN SI ST UN

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Auf Biegen und Brechen - Ulla Schmidt pocht auf niedrigere Beiträge

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Prognose der Gesundheitsministerin zum Beitragssatz 2004: Fehlerhafte Ausgangsbasis

Prognose der Ministerin Ist-GKV-Beitragssatz 2003 = 14,4 % ./. 0,8 % Einsparungen

durch die Gesundheitsreform = 13,6 % in 2004

Prognose muss wie folgt korrigiert werden: bekanntes Defizit im Zeitpunkt der Prognose: 2,9 Mrd. EURO endgültiges Defizit 2003 = 3,6 Mrd. EURO ausgabendeckender GKV-Beitragssatz 2003 = 14,75 % realistischer durchschnittlicher GKV-Beitragssatz 2004

= 14,75 % ./. 0,8 % = 13,95 %, durchschnittlicher GKV-Beitragssatz im 1. Hj. 2004 = 14,22 % AOK Westfalen-Lippe = 13,9 %

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

1 © ulrich neumann, aok westfalen-lippe – 4.11.2004 – phadimed-symposium in herne 10 monate...

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