ˆ ˙ ˆ ˙ ˝ ˛ˇ ˆˇ - inca€¦ · fig.1. dispositivo (rampa de mama) utilizado para o...
TRANSCRIPT
��
����
��������
������������� �������
��������������������������������
�������� ��������������������
�������������������
���������������������������������������������������
����������������
��
��
� !"#�$%&#� ����� ���� � �!���� ��"�"� ��"
#�������$�"���� ��"����� ��� %���"���������&���������'��(������)��������*������"��������& ��"����+, �� *���������� �#�������$��$������"���##���������"��"������"#��$���&#����*���&���"�����"���*�������������������������
� ����� ���� � �!���� ��"�"� ��"$�������*��������"$-����#������"���&��"#�.���##����&$����+/�����������
����"&��#����������$�$���&�"�"����-�"01������������ �����������1��"������ �� "�������& � �� #����� �"�����$�$�"��� ��#� 21 ����� � ������#��������"�������#���!����������%����
34�����&������������������!����� 53��&� ����� ��������"������0�&2� 6������� ����������& ��#��� 71 ����� ������� �����������1(��������������8��9*�"����:"�����"���"����������$���*���'���������/�� ��� �������
'�!#"�(�������#)*+��#(�((#����#(��#�"�(�#��#��(� ,#),��� !#��#�- ��"��������
+.���';9������"���"���#��*�� �����#���"�"�*�"�����<���=�>&�*������8���#���������*����+��,���������?�$�$��"����� ��!�����"�"-���"�������� ��""�����#�������"���� ���� *����� � ��"@��������8���������� ' A���� "��� �$��+���& "��� �#��������������!������"�"��
����������������������������������������������������
��� ��������
�������������
/��������������������0������������'�������'�� (�� �2B �� ��"��� ��"�"� �����"����+,�"����8���*�"�����&����&�����"�������#��"�����,�9#�����&"��(��#���,$���*�� '�(�����9#�����*������������&�"������������8�����# ���������1��"�!������"�"�#��$�&���/������������������-����&��#��#�������.#�����"�"�&*�������#�����$�<�����&�%"���� �����+/��& #�������& �"�"����+,>&��"@��� �98����& �����+/�� ��������� ��������� ��"��" ���, ���������� �"�����'$�$�"�����!������"�"��
�2!� (&#��)3 �����#�- ��"��������<; C�D5��;3CE>
��9����,��.����*�������!������"�"� � � #�#��� �� F5�� G F��,5���������������� �!���� G ������ #����5HEG������+,5�������������H���������E������.���G��������#����I��GJ�"������I����""������������K'����������&����������=
! �����������4!5!�E��"�#��"-���,#������$������!� �"�$�� ��������"�#��"-���!��������"�J������K&������"������'������&������"�������J������K����+���?�����"�"����"��"�L�!6C�"���7�"�"�����"�����"���,!6����������$��,���&��"�"�����"�����"���,LL!6�C�"�"���(���&��"&"��"���(���&2�"&��"�����"���,
�7
!67�C�"�"���(���&2�"&"��"���(���&��"&��"�����"���,!6�C�"�"���(���&��"&"��"���(��7&��"&��"�����"���,!8��C�"��""�����7&��"&"��"�����2&��"&�����"�����"���,!9��C�"��""�����2&��"�"���"����9����,!:��C�"���(���(�����"����"�9����,�������#����� ��-������#���&��*�"�������+,����9LLL=!:�;9����,�#�������-����!:7� �;��"� <�������$� J#��� �M�����K> �������+,��#�����"�"���8�������!��������������*������"��"�"�"�!:����������+,��CN��"CN�!:����������"���*��"��8��LLLL�
��;<�D��+���?�������������"�"��"��������*������������"��"������"��<<�������$��, � � �9����, �� ���������#�-����� ���" �� "�"����� �����&�����+��� � ������ ��)�������& ��" *����"����"������(���&��"�"���"�����"���,� A���� �- *�� "%���#�� ��"�����$��,&�"������!"����"���*����������#���������*�����"�����$��,<�,������"���*������$������>��#�����+���"%���#�� *�� ��"�����$��, ��$� ��������� �" �� *�� �" � "%���#��������"����$������<<<��#�������-�����������������&"%�����������������"%������������������&"���,�������"%�����#��������<<<<�E������"� ��*��"��8�� ��"�"� �������������#��"��������"�����*��������� �� #��� �" ���� �����#�����&�����"������""�������)������� ����8#�����#���*�������$���,�9�������"�#��"-���������� "�����-$��& �" ������"��������"������*��"��8��<�!:�>�������*����#�������"�����"�!��������+,��#���&�"�"��������������+/�����!����&�9����(����������.����"!:7�!:�&#��"������"!6��!8�!9&��"��������������*���+,�
)����������������4� �5 ����� �"��*��"�+,��"#�"���"�����*�����������<������"+,#��$��> ���� �""��-��������*������������ 6������������������4�5���������������������=��� 8�����-��������*����<�>�9�����#���������&�"*�9�+,���"�������*������������������� 9� ����-������ � ���*�� <�> �� ������"�"-�����������#����������������*���+,#���8����<#3>� �� O��*��� �������� �, #��"C����*��"�+,���"#�"���"���<������"+,#��$�� � �, ��"$��� #��� ���������#���8���>� ��� �""��-���������*�������������� 6������-��������*����<�>��9�����#���������&"8$���� 6����"����"���"��-������<��*��������&7�">� 67�����-���������*����<�>&�"(���(�����"���,��#������&7�"� 67�����-������ �" � � 0 ���*���& �"(���(�����"���,"���(���&7�"�"���(��7�"� 67������-�������N�"������*���&�"(���(�����"���,"���(���&7�"�"���(��7�"� 67����;9����,���"����"���-#�������"���*��"�����-���&"���""�����7&��"�"���"�����"���,� 67�=�����-��������*�����""�����7&��"�����"�����"���,� 8����-���������*������9�������#�����������"*�9�+,���"���*�����������������$�������� 9����-������ � ���*�� <�> �� ������"�"-�����������#����������
��������������0������4�5����� �"��*��"�+,��"��-����������!�������� �""��-����������!�����6�� ����-�����<�>�����!����#�������<�>G������ �"#�"���"��� ���*������#�����$�������#����������
�0
+� ���������������
Notas:- * T1 inclui T1mic **O prognóstico de pacientes com pN1a é similar ao dos pacientes com pN0
3,��"����������*�"������������$�$����� �����#�����+�����"����������#8������"���:���������#���."��"����������������+,="�����#�����+����"����������,#������$�������">������ ��������"����������"6���C�"���������"�����8#���"8���C�"���������"�����8#���
���������;�������*���+,���"��$������"����
#������������?;" ��"��� �����@���� ����������� �
������*���+,�*����#�����"�����������!?
���+ *(!��#
/������;� ������"��������& #�������& ����8���*�"��������!������"�"�:
������;�?��+, ��#�����$� #� ������ *���<?���>&��8#��������������9�������J���4�#�PK:
"�������;���"���*��F���������"�"�Q����!�������������
���17������; ���������*��8����;9�"������8������-9�C�6�F����������"�����#��$��
)�7�����;���������� ��"����G�����"��52'0&����G�&��;�
���1��� ����;)�7�����; ;���� �"������(�."�� ������#��������������#���������&���"�����������������=�'���'47<���76���>&�D0N&#���.��#20�R�'S��
� �!#���
���������"�"-����9������7�S
����������������#���$����������������������9����"����&����"%����#������"����
��������"�������������������������""%���#�� ��� �"#��� �� �������������������&(�����"���"��"#��9����'#�#�����
��������" ���*-����� �9��������� �*����������"����#�������*����9�����������������"�"-����������:�"�$����"����"#��!�����������#������<$����Q����>�
�(!���#(����'�+# ��!�+#"��(�! �
�����> !�� > �>
������ �!6< > �>
���������
��������@
!>�!6<!8
!8!9
6���� 6<< >
6 >
�>�>�>
�>�>
�����������
����������@
!>��!6<!8!9!9
!:AA?�!
8 8 8 6 8
AA?� 9
�>�>�>�>�>
�>�>
������, AA?�! AA?� �6
�N
E����*����9���������,��$������"�.$���& ������� �� ����+, �" "%����#�(��� #������= � ������� �������"���� ������"%������������"��.$��&����9�"%����7�.$���"�����"����0�.$��&�-#����9����&��������"�"����*�����*�����#�����$�������
E� ���*��� �� "�"���� �����������" )��� �"� �������"�"-��� �������&����9��#�������-�����������&�""����7�0�"��#�*��������&��"��������-��0#��"������#�+�������������
���������������*-�������!���#��*��������������"���+,#�#��"��+,���!���#����"��
;"�����������"���*-������"�"���)��"#��9�&��$�$�"�����"����"���*��(�����"������������#�������*����9�������
Q������"����& �" ����� ����*�� ��������� � #��.$��: #��$�� � $��#��*�� ������������"���+,#�����������
��"�� #���������� &#�� ,�(#"
��������BC���+�����;E�!������"�"��,��$����J��
����K& � ��������� �" ���� �"�#���*���+, �� ������� �#�������� ��#�-�������*������ �� ����� "�"-��� <J������������"� �� ����K' D�5 > � �� �8����<J������ ������"� �� ����K' O�5 >& ��"�$�� ���� ��"����-$�� �� ��$��, ���" ��"�"�����������
?���#�8#�����*���+,&�,��"��������$��,"�����-������,��$������*������" ������"�"�����$���& (�� � ���,��"���(����"�������0""����!"���&��"������"�".��"��"�"�&���"����#���������"����$������,#��#-$���(�������"��!"���������&��"�
�� �"���"�����8���� ��#��������"��#���� ���8��� "��� �"#�& ��)����#�������� �� ������"���& ����� ����&���������������@"���&��$��,�"��-�������,�, #��*����"���� ��������� �&����(�����"����&�,#����"�"��*(������# ���� ����������� �" �������E������"���� ������ ������"'�� "��� ��"�*���� (���� �������&"��� � ��#���*���.#�� (��� ����.#��& � ���� ��*(����$��-#�$���"����+�����!#����������������"#�����������"#<���"���+,��"���#��������������������������,>�
E �� ������� �� "�"���*�� ��%���"����$�"����������"�%"������$��"������D5 ��#��������&�����"��������������������.$���
E�����"�������%����&$������������9����� �"#�� �" � ��" ��������#�� ���"������"��&�"���"��$����"����9�����
E� *�����#���8�����(����9����"���*���+,������#��"������(�����,��������� ������*���+,#���8����& $��"� ��"��� �"���������%�������
��"�� #����$�!�)�� (�!$�4���(5
/��������;ED�5 ����������#�������������
����, ���"���� �� ������� ������ G ������&���� �"� ���#� �$����$� ��$���� ����#��#�������������.#����
�� ���/�� �, �������� �� #� ����"��(�������������8�������������.���������������$���-$������ �������"��.����#���*���"#�����������%"���������#���,��,�9�����)��� � ������+/�� ����"���& �" *������ ���*���������*��"��8�������*���-��������������
� ������*���+, #���8���� ���-*����"�������� ������+,� �������������#���,��(����������
E ���� ������� � ��*���� �� � � 0&�������#������������.�������������������$�����"��8�����
E#���,��(������������*����#�����'��# �����8��� <�����*�"�& �8���& #�#����&"���#�#���� � �"��>:��#�-����& �"������*����������"��<#���8�������*�$�-$��>��,�"��<����#�����������'��#�>�
E ���'��# �"�� � � *�"�"����������$� � �����"���� ���- ������� � �����������0����#���9#����,��'���47&����?20����������#���*�����$�
�������+,��������������#���,��(�����������*���0���#�&�"���*�$�-$��<��������������9& ��"�"��������>�"��� �������$ <����������� 0 �"������><C������>
E���*���#���8�������"#��!����� $��"� ��"���= ��"���"����� ��"#���8�������*�$�-$��&�"�"#�������"�����$��,�
�"����"���%������#����"�������������"����"#��������*������"����+,�������$�����&����������������(�����"����"��#�������""�
�2
���������� ����� 0 *����� ��#���8����& ���#�� ������ ��"�"�����33FT & ������*����&F �& ��*���� 5��.����?���8��������33FT &�"$��� �� � #�� #��� ���� �����+, ������'#���8������*�"�C�����7�
?��� ���# ����33FT & #��� ���#*�$�-$��<�����0�N>&�����"�����9����� ��" ��������#��& (�� �,"������*����+�� �����*�����$�� (���� �������� ����������
�"�����������<���#�2&S��>��"������+, �� �������� �����$���� ���������#��&�"�����������#���������������������<S�B9�2B>�
?�������������&�"�����������������������#������������)�""������(�����������������&.�������������$���������&���� ���"����� "������"�� �"�����"������������
O�"���"� (�� �, �- ������ ������"�����D5 & � ����� *����� �,#���������+, "��� #��� #���8���� (�������"���&�(���������"��������������"�������������������$������$�"����"#��"������ �" ��������#�� #8�'#����8����
E��$��"�����"�"�&�����$������ N2�� � 2��� �HP��#������� $��"�"�"-���
?���������"�������������<�O5 >&���������#���,���-���������
����"����+,���*��U'�#�����&#�� �#�����+���O5 �������#�����"���#�$-$�� �� ������"� ��$���$& ������ ��������
;"#����������������"����8���*�"����� �� �!���� ��"�"�& �"������"������������"����������+,�"������#��������������$��������"����
;�������������"����"(��#���������"�O5 #��"������*������""���#���+,��"����
Tabela 1 - Classificação Patológica - (Van Nuys)
S E MN E C R O S E
G ru p o 1
C O MN E C R O S E
G ru p o 2
N Ã OA L T O G R A U
(1 e 2 )
A L T OG R A U (3 )
G ru p o 3
C D IS
SCORE 1 2 3
Tamanho (mm) < 1516 – 40
> 41
> 10 1 – 9 < 1
Classificação patológica
Não – AltoGrau
Sem necrose
Não – AltoGrau
Com necrose
Tabela 2 - CARCINOMA DUCTAL IN SITU INDICE PROGNÓSTICO DE VAN NUYS
�����������=���=E�����"����������"���$���$��
"�"����"��������$�������%����&�������(�����������&���������#��&(��"�����#��������"�����"����
E�����"������%����#������������"�"��#��������&�"���"��$����"����9�����
E���#�"���*��(�����������������,=�������"�����������#��������"����������"%�����#����������$����"������������ �9���: �������"�� ��# ?���P �"#�����$�+,�#������"������$����"����9����: � �������"�� ��#������ �"#�����$�+,���"��#����������$����"����9�����
� �������� ��#�� ������� <#�#��� #�F����> ������� �������� �� ������"�"-����������&*�����������
�S
�� ��������� #������� ������" �"��$����$���& ��#������ � $��"�"�"-���������=A����������"��& C�"����"��&;9���,�"#��&����"������"��&������&��,�����������,��$����"�����9���������
�.$��<�"������">��������������������0�.$����
!������������=���;"��� "���� ��������"�������"
(���"�"�#��������#�����$����"��"�����������&�"���������#����������������#��&�8�#������������������������&�"���,&�������� �� ��& �" ����� #��#����$ ����������&�(����������/���"������������������" �����"��� �����$��� �""����������������#�����"������������
����� ������ #��#����$� ������������"����$�+,�����2���&"����"�"��*�����$(����"��� "�����(�� 7&2 �"#��" ��� ������� #��"��������$��� �" ��������� �������� � ��"������"�� �������� ?��� ��"���"�����&�"����9����"�$�� �����(��#���"��"��"���#����"���#��������"��������$���&������,��$�����������*����5�������+/���� ������ � #��(����& #�� ���� ��"# ������$�+, � ������� �%"�� �� #�����������������
?�����&�����"��������$�����"����������������#�����"������������&(��#����������"�������������""���������(������"�����-$����#�����"������"�"��
, ���������� *����� �� ���� ��������$� ���� �"����������������&"���������%�������#�����+���"#������������������������#�����72B�$��"���"����
E���� *����� �" ������ ���*����&�����& ���������8��� �������� � ��*�����+,���*-������"��"�,�������"�"#���������������*���������
��������+,��"�"��#����������������-������&��7&�HP&�"���������N2�2�HP&���������������.$����������+,����*�+ �� ��� <J���K> �� -��� #�����&������������������� ����� � ���������������������N�S��$�
����� ����"���������������+,�J���K&��#�����"�����"#����������"������� �� ������$� ����& �" "�����������(������#�����+����9�����"#�����������������
C������"���� J���K #�� ��� *����"#�8#���(��#�"�������������#��&�"�������&������&�"��������������&�"���(������#������������������������������������2���HP�
�����������������"��������$������, �������� � ���� � (��"�����#��&��#����������� ����"��� ��� � �����"�"-�� � #���& #�����#��"���� (���� �,�������������������������.�������9��
�������+,��$�����$������""�"���������& � ���"����'�� �� ���� ��������+,�������-���#����&�HP�"���������N2HP�
! ���������������=��B��� ,��"��������"����C0�CN��"
N � "��� ���*��� �"#�"�����&��$�$�"��� �� *����� � #������& �9����,��#���������*���"�����(��7&2�"&��������"�����(���������������"�9���#����$�&����,#����"���#������������#��#8�#����8����
E� ������� ������ �� �����"��� ���!���� ���"����" � (��"�����#�� ��'��)�$��������"����$��+���&C0�CN��"�������"#�"������9����&�������������������������#��#8�'#����8����
;"��B����������&�9��������������������,��"���&��"����������&�"#�������#�����"������"�&����#��.$��&�"���� ����������& ��� � #����������� �������"��������$����
,#)$����),#���#)3!������!"�!��� !#
��������+,��"�"�6#�������-�������������� ��" (�� ��� ����$����������& #������"���� ��� � ��"#� �, ��������� ��"�������#���������
D�������"����&��$���"��"��9�9��'*���&"�"�����������&*�����#�����$�������#�������-�����
�����E �����"��� �� ���*��� �9������
#��"����� �" ������, ��#�����"���� �"#���������"�9����������"����������$�&�"������$������������$����+,#�����*�����������& ��" ��$����"��� �9���� �����$����"����9�����"#���<3.$��5&55�555>�
�#������"����& �9��� ���� ���� ��J�R�#�K&������"���+,�9����������"#���,�������&3.$��5���$����#��"�������������������,��$�$����"����(�����13.$�����-�����������"�����"#�"�����
��
Figura 1 - CAMPO AXILAR (Eixo axilo fossa)
@�����������;�71��#�+����������@����������;���"���"�� �����"������&��"#������ ����"����� �"%���������������"������ ��� � ������ � ������������8���)�����)�����;�����#�����9����&�"#���+,������+��%"��
����������������"����������'#������ �� ������ ��"����� �� ���$.���� ���#��"������#���"#�9����#�������
������� �2 � 7�1 #��� #���+, ��"�������#��������=NS�2�HP<7HP6���>�2�&NHP<�&�HP6���>
� ��-���� �� ��$��, �� ���*����9������ � *����"����� #��� ������+, ����������#���"�9����*�����#�����$�������
����"&���� �������"#�"���"����9������#�����+����"�������*���"�����-�����"3.$��5�"��$����"����9�����"#��� ���#����" � ��������#�� #8�#����8��� ����� -���: #� ��� ���&��$����"���� �9������ ���"#����& �"������+,��3.$��5��"�"#�"���"������*���������"�������+,�"#�������9����*�����#�����$�������
��������+,�-#������9������*�����#�����$������ � �������� (���� �9�����"#�"���"�����3.$��� 55� 555�"���(���� ����*����"#�"������"3.$��5�� �������+, � ��9 �9�� *��� �"��$����"����"#�����"��"���-��������(������$�� �"#�"���"��� ��"�������*��� �" ��*������� �.$��� � ��#������#�������������$��,������������$��������
)������������=��7��#�+����������)�����������= ��" ���"�� �����"������&��"#������ � ����"����� �"%�������������"���������������������8���)�����������=�����$�����������+"��������$.�����
;��� ��"# � ������� �2 � 7�1�������"����#���#���+,��"�������#���������=NSHP<7HP6���>�2�&NHP<�&�HP6���>���������0�"��#�*��������
����#($�"��)�,��$)�"�1����"���� !�" �
��
)�����������;������"������)�����)�����;�2�"�������"������)����� ( �����;� ���� ��*���� � ��"#��#�����$������������+������$�����(�����,�9�������"#��#�����$������)������������;��������N��#�+�������������;�N2�2�HP<�&��7&�HP6���>����������N�"��#�*��������&��#��.$��#��C
�������BD�����������!�������������������"������
�#8�"������"�� ������� � �������"��*�����&���������#����?C���-���������"#�������� �� ��� ���� �� ������$� ����&�����"������"���C0�CN&����*��"��8��&��"��� ���#�-���� � �" �"�����+,���*-�������!������"#��9#�#��'�������
E����*������"�����&�������$�������"���& ��"��� "����� ������& "�������9.����& ��8#��� #��$��& ��"��" ��"(�� ������������� �� ������+, �� �������+, ��#�������-�����
�������!������
E����*.���� �������+,����������"�"���� ��������(�������$��&�����(����"��-������#�������-����,�����&��,��������� #������������ �� ��� �� ������"�����������&#��",����+,(������������"�����"*8����
��"����+,"��� ������ � �� *8����"�������<�2HP��*8�����N�S���������&�0��02HP�"����������7��S���>�
��������+/��#����������+,��"�"-�����������,��"���"������&"�����(��0�"&� ��"��� "������ � ������� �" �9����"#�"������
��������+,��#������������"(������������"���� ������ #��� �$���� �������������-����#��",�����+,&����������������*��"����$���*���+,�(����#��.$��#����)�"����"#����������
���#��������#��",#��"���.$�����7&��"�
E��������,�������-���������&��$��� ��� �������� �" ���� �� ������$����!���&���������"�9�"����������#����
���"��*8���&�#�������-����#�������������"�������&�"��������������(������#��������#�������-����V��������� ����������������& #�����C�������"�)�����" �� �����"���+, �� ��#������ ��#�������-�����
��������������!������)����� ( �����;�A���� �"����� �"��"#��#�����$��������"�����#�������-���������71��#�+������������������������$.���� (���� �, ��$�� �������+, �����*�����#�����$����������9������)�����������;���"�� �����"�������������� ��"#��"�"-��� �������& (������������)���������1������;�������9����"����)�����������;��������������*��"�"-����"�"������'������������;��2�HP<7HP6���>
"���#!�"������E$���#!�"�����# �#��!� !�#$�(�E$F ���)
E�����"�����$���������!������"�"���$�$���"��������$����&�������+,��(��"����������#���#8����������&����������"��������$����"�"#��������"������"�������
� ��(� ���� ������ ����#��� �, ���-��*�����&���#�����������������������,�������������#�����������������.�����
E�����������,��$�����������.���" �����"� ���"��������� ��)�$�����&��������� � #����� ��"���� (�� ����"��!����#�����������"�����"����&����.��& #��"��� #��� ���������������+,&#�����#��"���� (���� �� ������� ����������������.�������9����"���*����+,�������"�"#�������9�����#����"�����8����(���� ��� � ��"#� �, ���������&���� �������������������#���*�������
��
��������+,����������������#����������������""������"#����+/�����������(��"�����#�����"�������
A���� � #+, *� #� �����"������"������& ������ ������� ��$�" ����"��� �" �, �������+, �� ������ ��"�"-��� ��������"*8���&��#�����"�������(�����&������������""�"����"���&�,�����#�����������-������&�HP�
?�������&�������"#���8����&�"�9��� ������$� � *����� �� �����"���+,".��"�&��$�"�����������������"����#���������#���#������"����#�(��"�����#��:� ����-��& #�������� �" ������ ���� �������"���+, �" #��"��#������� �"������ �"#�"���"��� �9����& *����� ��#���8���� ���*�$�-$���& ������+, �"���$���� � �����+,& ��$�" ������� #���(��"�����#��& �����"���� �" ��(��"���������$��#����������������#��#���*������(��"�����#���
?�����& � ��(� ���� �� (��"� ���������#�� �#8� �����"��� �����$���&�����������������������"*��+,��"%���#���$���-$���(����*�� ����"�"��&������$������ "��-������ � ����!����& #�������� �"����������������"*��+,�����"���#���#��������
��"�� #��� ')���!*"�#
E�!������*��"��8����������"�����2B�� ��"�����"�"�& � �#�������"#��#���8���� ����������� ����#�� �������$�&��#�����"�����"(��"�����#���
E�����������������,"���"������(�����"#������"������������������&�"������+,���������� � ��������#�� ��"(��"�&��"��(��"���(��"�����#��"����������$���5���#�������"�����$��"� ��"���& �������"��� �, ������*����� �"CN� <C3�>&#������".��";�5554�
E� *����� #���8����� ���" �"����������� � $��"� ��"��� � ���*���#���*�����& � �����"�������� *����� �"����#������"����&���������������&�9#����,�������������"��������&$�"��������"#��!����& ��#�����"����#����$����+,�������������(��"�����#���
�(��"�����#��������"���#�����#���������������*��"��8��&����������������#���"� ��"��������#������&��#���������$��+,���������������"#������#�������*��"��8���"#��'#����8�����2�HP<7HP6���>������HP������"����9�����$�
�"#������ !#(��"G"+��#(
�# ,� ��# ��(
E �����"��� �����$��� (���� *���������"���"��&*���������#�#��������,& (����������"��W ��$����"����9����&����������������#����"�"����2�HP �" J���K�� ��HP �� -��� #�����:���������&"�����"��*���+/��*��"*�����&�����" �����/�� #�����������& ����������+,#�-����������+,��#�8���������������
E����#�����"����&�"����+,�� �9#������ ��������� � ��������+, �"�������"����!��� ��"��" �, �� #��������������&��*����������$����+,�����#�������"#��"�����#����������#�����
D#����$����#�-���&�#�8��������������,�����*����"#����������"���&"���9����#�������������#������������*������"��������2�7�B�
E�9#���� �, �*�� �����*�� ���� ����������#���
���*��������"����#��������������������+, �"������: � ������+, ����������� �������� � #��� ��"���"����� �������������� � #�������� (�� �, (�����" ������"��������������#��#8�'#����8����
;��������&"�����#�����������������C7�C0$�"#�����������#��#8�'#����8����"����������+,�"������"�'���!���
3���������&�������"���"#�"�����&#�������#�#�������,��������
!"�!��� !#�# (�",��#"���!$�#"�(�)#��)�� !��,� %��#(
�"����� �� #�������� ���"����� �(��"�����#����'��)�$����#�����"���C0�CN&�#�������"����+,"���(��2�B�$��"� ��"���& ����#��� ��"�#��"����"#������*����
3� �9#��� ����"������ ���� ����+,���� �" ����� �� ��B�� #��������& �"�9����,#���#���������"��"�������������"���"����!���
;" �" ���# "���& � �$����+,#���8����#���8#����"%���#�����������#�+�#����8����,"����"��"����������
?��������#��������&��"��$��,���!����"#�#�+, ���(����#��� �" ����������"����#�����*��������#������������������"��������$���&����������"��"�
��
������������"���C��C7&���9#��� ����������� ��""����� ��������� #�89�"� ����"��� "����� ��������� � �����"��������$����
E���������#�������+,������#���������(��"�����#���,=6?C�"���"�����(��N�"8?��� ������"%���#���"��������*���+,9?� �"��$��,��#���:? ?�#�+, ��"��� ��"�"� � $��"���"���<�*�����"����>H?O��*����������"����������$��"8$���&#�(������.$�����9I?��� ���� �� �"�����+, ���*-���� �9�������"�������"���J?� �"�����'������+,#�����������#��<#��9�"#����+�����-���>
35���������!����J�����������������$���K&������"��"����2������+,�����(������#��<������9������>�"��*�+������"�����"��������$���#�����"����"�����#����(��"�����#����'��)�$����&���������J��"#�����K�"�����������������#�-����������������������������
E #�(��� �%"�� �� ���� � ������"#������$�+,�,#��"���"������/����*�����$���$���������"����+,���*�+������"��������#���
"�����,�)#�#"�+�# �)�4")"5��*(���(!��!#���
�������$��������*������"#�����+�����"���#�������-����<#���&"���������> � ���*��� ��������& #���� ��������������������<"��������$����>�"���+������"����
E ����"��� *��(����� ��QOQ � ��#����� ��-����& ������ �� "��-���������*����������
�������$��"���*���&�""�"-�������������*�����#�����$�������,���������" ��"#� ���������& �� #��.$�� ��������������S�HP&������"��-�������������� �� �*��� ��"����$6#������$ �" ���+������"������
��������$���"#�������-����#��"��� �������� �" ��������& ��������#�� �(��"�����#�����������:��"#��(��#��.$��&�������+,�����������"������������������#������������������@�������,"������E���"#� �� �����"��� ��, ��*����� ���9��� ������,���������+,#��$��=��"#��"#���"*8���&�������������"����&�,���������&�"������2�HP���*�+��-�����������$��"��HP&�����9�����������+,#��$��&������,����$����������&�����������"#�#�(����&���#��*�� �����"�����������(������#���
��9����,����"#���"��"��#����� ��# �� ������$�= ������$�� ������� �,��(����"��"#��"#�������-�������/��"%���#��� � #��"��+, �" ����+�& (��*��(�����"�����,������$��"���������
;"��������������������&�#��.$���������+,�"���(������#���������������
��
������������� �������
��� ��������
�������� �����
���������������
"�($�#D������ � �������, ����� �8#��& �
�"#��!�����#������"�����"������+,� #������� ���, ��������� ����" �"����+, � ����� � #������� #��� #����)�"��� �� �����"���� C������� �������"��� ���, �#��������� < �D$����� D>�E#���������"���+,$������#������ �� �����"��� ��"�"� ���- ������&����#����������"#�������������"J���K�"*��9������������D����"�"���������������" �"#������ *��� ������������������������"�����"����+/���"����+,������8#�����,�#����������; *����"����& #����� �� $���*���+, �������"����"*��"��#�����#����������+,�������#���$���*���+,�������"����������#����������,��$������
�(���!#(�!K� ��#(
��������������7�����BD����������
;�����"����#����"����"#�������������"����#��������"��������#���E#��������#��������"���%���������"�"���"#���"�"��E���+������$�$��
����$�����"�������+�#����$�����������+,� ���+ �" � ��"#� ������������3�"��"����&���$�"������"�����+�*���"(��#������������$��"����+,�"����������"����O�������#������"����,�"#������#���#�8#��������"����#��������E��*���#���������#��+,�������"���&(����9���"�"�����"#�������������������#�������"������#��+,������������"���&��"�����"��������+,���������#����$�� ;��� ���#����$ #�� ���#���������"��������)�����!�������#��#����������"��"#���#�#�������#�����+�",��#�������4'��?�6���6@5?
���������$�"����&�"�����"���$-���J�(��#����K#�����"�����"#���������#��+,�������"���4'��?�85?;��������"�� ������-�� � ��� �� �"� C"���*���"#���������� <�C> ��� ��������� #��� #����)�"��� �� ���������+, �� ����3�������&��"��"�����������+���#���������, ���$��� ���"� �� ����+�� 5�� *������� #������"�����$���� ���+,�#�������(�����"�����"�����+�����$���3����� ��� �"�"� � ��*���� �� �� #���������$�����"���&�"�������J�(��#����K��"���"�������#�������������#���"������"�"���#��+,�������"����
�7
Fig.1. Dispositivo (rampa de mama) utilizado para o posicionamento do paciente (A). O pacienteé posicionado em decúbito dorsal comfortavelmente de maneira a garantir a reproducibilidade dotratamento (B).
Fig.2. Paciente sobre um sistema imobilizador de vácuo no momento da TomografiaComputadorizada (CT). O paciente deve estar na mesma posição de tratamento quando um“boost” for utilizado.
SAD
SSD
Fig. 3. Arranjo dos campos na técnica SAD eSSD. Na técnica de SAD, o isocentro dos 2campos é localizado dentro da mama. Nocaso da técnica de SSD, cada campo tem seuisocentro na pele do paciente.
A B
!L����������(�����((�� ������� ��"��"���� ��������� �"
������������������#���"�������������"���� �D&��������������"#��#��������$��"���"����5��*������������"���&�"�$��(���,��"$�#�������������������"����
D�$���#����"������#�+�������������������#���#�������&��������� �D��#������"���(������"&�����'���#���������"���������� D�;�����"� #+, "��� �"#������ ��$�� �"$�"��� ��"��� �� �����"��� #��� ���)��������"#�� D�������"����;"��"#��������"������������������P�,������7�������&�"��������"#��������������"�"�&������"���+,�#���������������"#�����������������������+,����'���"#��������'��?�9"�������*����+�����������������������������+,�3��������������������&$�"����������"����������� �D�
�0
Fig. 4 campos tangenciais + nódulosinframamários
Fig. 5. Campo inframamário separado
Fig. 6 Campo supraclavicular
Fig. 7. Axila posterior
(�� ��BD���!L������(��
3�������"���+,������"�������������"�"�&$��"���$������"����#�� ��$�$�"��� ��"����E� ��"#� �������"�������������,�����"�������"#������������#����������+,��"�"���8������*��'"�"-��� 4'��?� :5?E� �8���� ��*��'"�"-��� #��" ��� �����.�� �� ��"#������������ � #��" ��� ��������� #� �"
��"#��������#�������4'��?�H5?F"��"#��#�����$����������������"���������8�������������,���,�"����4'��?�I5��"���������� ��"� ��"��"� ������,���"��"#�9����#������#������#��"����+,��������9���4'��?�J5?3������"#��#�����$���������"#������������&��$�"�����������"����+,�������#��������"#��������������������*�������"#��#�����$������ 4'��?� M5? E ��"#��#�����$����������������������#��������"#��������������"�����(����#�)�������� ��"#� ����������� � ��(���� <����"��� ���"����� ���������>�E� ��"#��������������"��"��$�"�����(�������"������ (�� ����#��+, ����� � ��"#���������������#�����$�������,�9���������
� ��"# ��#�����$������ � ��"��"������*�������"�#�*����������0�"�(�����������9����,��)���*�������&�"��"#�9���� #������ � �������� � � �����#��"������#�������"#�
3���� ���& $�"� �������� ��� ����"���+, ��� � ���� ��*���� �� ��"#������������ �������"�;���� � �����+,"����"#�������
���"���+,�����"#�������������*���� ������'��"����� � #������� (����*���"����������#���="����"��#����&��*����&��������"���������"#������������<�����>��$�'������������"�����#����"�#��+,������#�����������"�������"�#�*���������������"�"�&"$�'�������P���"�����#����#��+,"��������*�����#�� ����$� (���� � ��� #���<��������"�����>�������"�"�"����
�N
Fig. 8. Ilustração esquemática do bloqueamento utilizado para coincidir os campos tangenciais esupraclavicular/axilar na mama.
Fig.9. A utilização de um fio radiopaco fixado no paciente, em pontos estratégicos, auxilia noplanejamento do tratamento.
Fig. 10. Contorno manual.
;����!����������P#�����"#"�������)���� � ������� � ��"##��� (�� � ������*�������"#��������"�#�����������"�������������#�������9�0'N�"����������������#������"�"�<*����>� ���"#*��)�����&!����������P��"��"��$�����)������E�"#��"������"#����#���#�����*�������#����"�������#����������+�"��"#�����"���#�����"#��������
�#8� � ��"���+, �� ��"#� �������"�������*����&�"������������-��#��� �� #����)�� �����"����E ����� ������"��)������"�������������#���������#��+,�������"������������ ��"������ ������� ���� ����$�� ����"#� ������������E������ D #��� �����P��#��+,$������� < D��������"����+,��������>���������< D��������" ����+, � �������>& D � ��"#�������������"#"��������������"��"���������"���&"$�����������"�����#���#�����������#������������ D�����#���������!���������#����������������� ������������ ��� ��� ���������� ��� �
������� ���������������������������������� ����
����� ����������������������� ��������������������
��� ������������ �������������������� �� �����
��� ������ �������������������� ���� ���
��� ���� �� ������� ��� ��� �� �� �� ���� �����
������������ �!������ �� ����������� ����������
���������������������������������������� ��
��� �� �� ��� ������� ��� �� "����� ��� �����
� ����� ��� ��� ���� ��� ������� ����� ��
����� ����#���� ����� ��������������!��� ��
���"������ � $� ������ � ��� ���� ��������!���
�� ��������������������� �������
�2
Fig 11. Planejamento da irradiação de uma mama utilizando maior energia (18 MV). “Bolus” éutilizado para aumentar a dose na superfífie da mama.
Fig, 12. Planejamento da distribuição de dosecom mama presente.
Fig. 13. Planejamento da distribuição de dosecom a mama removida.
�������������!L������(��
D�$���*�"�����@"�����"�"�&#�����������+,�����$��"��"����"� ����������-������������$�������������&*������"�����������3�"��"����&*8�����S���,��*��������#�����������+,�"� �����"�"�& �"��� #��� ������ ���� �"�"������������)�������-�����$�����#���+,������ ��"#� ����������� <$�)� '��?� 66 #����������+, �" *����� ����>��"�"�"��� �������& � ������-�� (�� J����K ��)���������#�����"�������������#��*������"�"��
!�����������������������������L����;��� � � ������� �� �������+, (��
�������"�#�����#��"������$�����"���+,���"�������"#��*������"�����<$�)�#�89�"����+,>��'��?�68"��������������+,�� ��� #��� �" ��� �" (�� �"�"� ���-#���������'��?�69"��������������+,������"(���"�"�*���"$����3���������"���"��"�"��"#��#�����$������#��������
!��������������7����4N����7����7��O5 ���������������L����
C������"���� � "��� *-��� ������ �#�������� �" ���� �������� F" #����"��������(���"���������������������"#����#������$����*������"�������"�"�������*������"��������"�����7��" �� ��������& � �������+, � ���"������"�������"�����"#�������"�������"���������&(����$�����,����(���#�����9��� �����J*����K�������������"#��"�"��
�S
Fig 14. Planejamento utilizando filtros em cunha. Note que a distribuição de dose são equivalenteem ambos os casos.
'��������� �N�E�*������"������,����������#����
�"�������+,���������"#��������������"�"��3�"��"����&�#����)�"�����,*���� ��������� *����� �" ����� �� �����"#��������������"$���"�"��������� ������+, �� *����� �" ����� � ��"#"�������"����������"�"�����������������$������������"�*������"������������"#�&#��"���"����������*�����"�����#�����"#����������"�����#����������"����������"#���"������(��������"� �"� ���������+, �� ����"� ���4'��?�6:5?
��������/������������E �*��� �� �������������� ��
���������+,������,�"����#������������������+,��"�"�&��,���(���"$��"��� #��","��� ������ ��)� �������� #�����"#� ������������� ���?� 6H "���� �"��"#���+, #��� �" ��� �" (�� #����)�"�����F*��"�������"����+,�� ��������������� �� ����+/�� #����������������� *��" ����������� "��"������"��"�F�����������"������"����+,�����������������3�������&����"���"��������������#��#��������" �F ����� ���������+, �� ��� �#������"���� �"��"�& �"��� � ��� ����������)�"�����7B�
������������������������=��P��������BD���������
;������������ �������!������"�"��������������,��������8����;"��������������#����$� �" ����� �� 7��� #�������������" ��"��� �� ���� #��� �����$�$�"��� �� �!���� �� "�"������������� *� ����$�� ��$�� � ��� ��
"�"� ������������ X�������� � ���& ���2&������� � ���&���0Y� F" ��� ����������#����$ �� 7���� ���� ��� #��������*��"�����������,�����������$��"����������$����N#��������$�$�"������!������"�"� ������������ (���� �������+, *������"�����"���#��"-��X���R�P����&���0Y�D�(���(���"������&��"���#�-������.������"��������������������������"#��(��#��.$���
3��������+,��"�"�&������"�"���������������*�����#���$����*������"X����������&���2Y=ZD���!�����������������"#��"�"��������������Z 4��� ��"����" � ��� �� "�"�������������Z������"��� �� ��"#� ����������� ��"������(������� ��*�����������"#��������"�Z�������"�����Z���"��#�����
3,#��"� *��������� ���#����#��"��� *���& (�� ��#���� ������"���� ������"���#��������E�����*�����#��"���"��*�����#���"���"����������"�"��������������;�#���*���"����=ZF���J���*���"���R�K�,����"������F�����"���������"�������Z������"��������� ��*������ ��"#�������������Z[�����*�����"������A����"���!����"�������&#���$��"������$���"����F�ZF��*�����"��������"#��������ZF"� �������� �� 7�2 �" �� ��#������ �����"������������"�"�������������#��"*�����0�ZO�"���� � ��������� ���"����� *��"��#�����& ��#�����"���� � ��"# ��������"������
��
Fig. 15. Planejamento mostrando corrreções de heterogeneidade.
�!�(��3 ��� �� ��"���+, $������&
��"��"����$-���$��"���������"����,��*������F"���"���+,�"�����$��"��������"����*�����J���K������"����"�$��(�����������+,#��"-�������"�"�������,�� #����� ��-9��� #�89�"� �"�"� ������������"���+,$���������������*�����"��������"���+,��$��������
������BD���Q+���! ���,� ���4+!,5R
3�������"���+,�"�C&���"HC����#����������+/������"������"����������*����������"�8�����$�$���������*�����?���#��������(����$���"��"+,���"�<��"#���"P>���"+,���8�����9������&�������"�,��#������
������BD����Q��������!�����,� ���4�!,5R
E�C�� ������� � ��*���� #� ��� �"�������������"�"�"����#�������-9���#�89�"��"�"���C��#����"��"��������8��������������*����#��������+,��������E�C�7���#�����$��"���"�����*����#��� ���#� ���%����� ������ �� ��� ����"+, � ��"� <��"#���"P> � #�������+, ����� � ������ ��.���� ��"�"���*���"�����+,���%�������$�����������#����������"�"���������C�
�"����"���������#�����*�����C�7#���J���K��"�"���#������ �����+,
��.����&����&��������"����"���%�����&#�����+��� ��$��, ���*-���� � $�������& #�����+� ��������"� �� ���� �����& #�*���������$��"� ��"���& ���� A���� ���#� �,�������#8�� ��"+,���%������ ��"�<��"#���"P>���������+,�9��������,�,#����������"������*�����&�C�7�9���������������V#�������-9����
������BD�����������!�����,� ���4�!,5
?C����������"������*����� �"�C�W��"#�����$���"����"$�"����� #������� ������� �����"��� � ���� ���������+,�
������BD������ �����������
D���� �� ��"#� ��������� #��� �����"��� �� "�"� � �8���� ���*-������������&���,����������"�������%"���� ���������� �������� �" #������� �������$�$���"#����+/����$��������"����;���� ���� ���, � #��"/��& ���+,&"�"�������������&"%�����& �������& ���$.����&#��9���(����&����+���"�����#����������#����E� ����� �� �"#����+, #��� (���(��� �"������ ����� ��"���� �" � ��� � $��"������������ ����������"��� ��.����� �, ���+, � � #��"/���EC9����P\�R���H��#XC\H&���NY��*����$�������CD262�CD2�62#��������8��,��"*��+,������-����������<C�������>�
Órgão Dano TD 5/5 TD 50/5 Orgão ou Orgão Parcial
Pulmão Pneumonia aguda e cronica 3000
1500
3500
2500
100 cm2
Todo pulmão
Coração Pericarditis e
Pancarditis
4500
7000
5500
8000
60%
25%
Tabela 1. Definição do “Toxicology Working Group”. TD x/y significa dose para x% de risco dedano em y anos.
��
'��?�6I??�������*�� ����"������#�����������������"���+,�
!L����������(��E #����� �� ��"���+, �"�C �
��"������� � #����� �� ��"���+,��$���������%������*����+��(��#��������������������������#���,$��������E�#������������� �� ��"���+, ��$������� �,��#���������"���+,$�������]������-��(���"�����"��������������)�������������"����+,�#��������������"������������� ������� �� ��������#��� F" �����"� �������������"#������"�������������������"���+,��$�������(������������������"����������������#��������"��������������+,�,������������#�������������������������������������������#���3�������"���+,$��������"�(����������������������"� �� ��������� ����������"����&�������� �" #�� �� ��*�� ���� (�� �"������#��������"��)��������������������+, ������� � ��������� ;��� #�� ����*�� ��������������������"����&#������������+,������$��"���"���4'��?�6I�5?;���#�����"������"�"^����#��#���������*���+,������#�����C��#8������"���+, � ������� �� �����"���& �*�U�������"���+,�������-�"������"�������� ��������������"����#������*������� �������� E #������� � ������$�"���� ��"��� ��C � � ������ �,"$��� #��� <�> #��<�> �� ������� �������"�����"��$�"�����*�����#�������#��������������������������"����
"���B�4@�53#����)�"����J���K&�"�C�
#�� ��� ������*���� � ����(�����"���� ?C�� 3���� ��� #����)�"��� � *�����������?C��" *��9�����������& �� �#�*��������*�"���(��2�"�3����?C����#�*���&�"��"����+,��*��9����*8�����������#���������������"����*8�����'��?�6J"����#����)�"������������������"*��9�������������S����
Fig 17. Planejamento de “boost”utilizandoum feixe de elétrons de 16 MeV.
,�"�'���%&#�#��)� �S��� !#
'�����������3#��"�������������"���#�������
�#��������������������������#����"*��"������#���$���*���+,����"#��������"����3�������������+,�#����������"�"��,�"�����������*����#��"�������� �����"��� � ��(���� � #��+,�, ��)�$���*�����#��������,�����������"����;"����������&�$�*��"����$�"���������#8�"����+����#��+,�������"�����'��?6M"����*��"���������������"���+,�"#�����"*��"�#�������������������������#���E��������*��""���#���������������"����#���*���������$��������+,����"#��� �����"���&�������� *���"�"���$���,���"���"���������������$<�����*�"�+,�#���#��������>�?���$���*���+,��������#��"��������*��"��#������������<�����"�����"������������������>����������������"�"��"�������"#��9���"(����"#�����"DQQ�����"�����"�����"���+,�
��
Fig 18. Filme obtido durante a simulação (A) e obtido na unidade detratamanto (B).
��������� ���������D�$�� � �"#��9����� � �" ������
�%"�� �� #��!"���� ��������� �����������"����� �"#������$���*����(������#����)���#���#���������)��"��"������#������� ������� �����"���� 3� ������������+, ��� � #�������� ��" ��� ���"������#��"�������������"����"�"�����"�������#������"�������$�$�;���"����� � *���� � �"#����� �" � ��� ��#��+,�"-9�"�����#�����"#�������"���� �$���"�����"���(��2B�$�����#����&�"���$������+,���������#��*�������#��-$��#��������"����(�����������������#!�����
D ependência com SSD6 M V
0.9700.9800.9901.0001.0101.0201.030
80 90 100 110 120 130
SSD (cm )
Co
rre
çõe
s
Sem F iltro
F iltro 15
F iltro 30
F iltro 45
F iltro 60
Dependência no Tamanho de Campo6 MV
0.990
1.000
1.010
1.020
1.030
4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Tamanho de Campo Equivalene (cm)
Co
rre
cõe
s
Sem F iltro
F iltro 15
F iltro 30
F iltro 45
F iltro 60
Depend ênc ia com o Ângu lo de Inc idênc ia
(6 MV)
0 .98
1 .00
1 .02
1 .04
1 .06
1 .08
1 .10
1 .12
-75 -60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60 75
Angulo do Gantry
No
rma
liza
do
Fig. 19. Dependência do diodo para SSD, Tamanho de Campo, Ângulo e Filtros em Cunha.
� �"#��"����+,�� ���"����� �� $�$�" ���� � �"#������ #�(�� � �����"����������"�"�����#�������������+,���������+,�����A������"#�� �������+,& ����!���� �� �����"���& �� ��*������"�����"���"�"����+,��������+,��"� (�� �#����� �"� ����+, ��"������9#���"����������������������� ������� ��
����� �%&�� ���������'#��������(���� �
����%&������ ������������� ��%&����������
� �������� ������ ��� ����� ���� �� ���� ��� ��
������)������������� ��������� �*+����������
����������� ����������������������� �����
���������������%&��
M E V A T R O N 6 -1 0 C L IN A C 2 1 0 0F iltr o 6 M V 6 M V
0 1 .0 0 0 1 .0 0 01 5 0 .9 9 3 0 .9 9 03 0 0 .9 8 8 0 .9 8 0
4 5 0 .9 7 9 0 .9 7 16 0 0 .9 7 2 0 .9 5 0
���
0.960
0.970
0.980
0.990
1.000
1.010
1.020
1.030
1.040
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Casos
Raz
ão (
Leitu
ra/E
sper
ado)
Fig. 20. Resultados obtidos com medidas de diodo.