대한내과학회지: 제 77 권 부록 1 호 2009

- S 152 -

∙Received: 2008. 7. 1∙Accepted: 2008. 9. 2∙Correspondence to Yong-Lim Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Kyungpook National University, Graduate School of

Medicine, 50 Samduck-2ga, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea E-mail: ylkim@knu.ac.kr

증례 08-194

신이식 후 CMV gastritis 환자 1예

경북대학교 의과대학 내과학교실

현승혜·최희정·최지영·조지형·박선희·김찬덕·김용림

Postural epigastric pain as an indication of CMV gastritis

Seung-Hyea Hyun, M.D., Hee-Jeong Choi, M.D., Ji-Young Choi, M.D., Ji-Hyung Cho, M.D., Sun-Hee Park, M.D., Chan-Duck Kim, M.D. and Yong-Lim Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea

Cytomegalovirus (CMV) infection is an important cause of morbidity and mortality in recipients of organ transplantation. CMV can affect any segment of the gastrointestinal tract. CMV gastritis has been reported in transplant patients. We present a case of CMV gastritis with postural epigastric pain, which increased upon standing or walking and decreased in the supine position. A per-sistent or unexplained symptom of epigastric pain warrants further investigations by upper and/or lower endoscopies and biopsies, particularly in the early post-transplantation period. (Korean J Med 77:S152-S156, 2009)

Key Words: Cytomegalovirus; Gastritis; Kidney; Transplantation

서 론

거대세포바이러스(cytomegalovirus, 이하 CMV)는 헤르페

스 바이러스(herpes virus)과에 속하는 DNA 바이러스로 급성

감염에서 회복된 후 잠복상태를 유지하는 특징을 가진다. 대부분의 정상성인에서 CMV IgG 항체 양성 소견을 보이지만

면역기능이 정상인 사람에서는 무증상감염이 대부분이고, 드물게 경한 임상증상을 유발한다1). 그러나 장기이식 후 면

역억제제를 복용하고 있거나 AIDS 환자와 같은 면역저하

상태에서는 바이러스 재활성화, 증식으로 치명적인 감염을

일으킬 수 있다. 이외에 진균, PCP 등의 기회감염의 가능성

을 높이고, 급성 거부반응 및 만성 동종이식 신부전과 연관

이 있어 환자와 이식장기의 생존에 나쁜 영향을 미친다2). 신이식 환자에서의 임상양상은 무증상 감염, 장기침범의 증거

는 없으나 비특이적인 증상을 동반하는 CMV 증후군, 특정

장기를 침범하는 CMV disease에 이르기까지 다양하다. 침범

하는 장기 또한 다양하여 뇌수막염, 망막염, 식도염3), 위염, 장염, 혈관염, 폐렴, 심근염, 임파선염, 간염, 부신염, 췌장염

등을 일으킬 수 있다3-5). 그러므로 환자가 비특이적인 증상

을 호소할 때 강한 의심을 하고 필요한 병력을 청취하여 조

기에 정확한 진단 및 적극적인 치료를 하는 것이 중요하다. 일어서거나 걸으면 악화되고 누운 자세에서 호전되는 특징

적인 상복부 통증을 호소하여 내원 후 CMV 위염으로 진단

된 환자를 소개한다.

－ Seung Hyea Hyun, et al. Postural epigastric pain as an indication of CMV gastritis－

- S 153 -

Figure 1A. Cytomegalovirus pp65 antigenemia of polymorpho-nuclear cells in peripheral blood showing a positive reaction (×100).

Figure 1B. Cytomegalovirus pp65 antigenemia of polymorpho-nuclear cells in peripheral blood showing a positive reaction (×200).

증 례

헤노호-쉔라인 자반병(Henoch-Schonlein purpura)에 의한

말기신부전으로 5년간 복막투석을 시행하던 35세 남자가

2008년 1월 16일 뇌사자로부터 사체신이식(HLA 5 불일치, 2 DR 불일치)을 받았다. 수혜자의 이식 전 CMV 혈청 검사는

IgG 양성, IgM 음성이었으며, 공여자는 CMV IgG 양성, IgM 음성이었다. 유도요법 초기 면역억제제로 basiliximab 20 mg (수술 0일과 4일), tacrolimus 0.05 mg/kg 2회/일, mycopheno-late mofetil 750 mg 2회/일, prednisolone을 면역억제제로 복

용 중이었고, 혈중 creatinine은 이식 전 18.4 mg/dL에서 이식

후 1.37 mg/dL으로 호전되었다. 이식 후 40일경 외래에 방문한 환자는 심한 상복부 통증

을 호소하였다. 답답하고 막힌 것 같다는 양상이었으나 식은

땀이 동반되고 걷기가 힘들 정도의 통증이었다. 열감과 오한

이 동반되었고, 전신근육통이나 오심, 구토, 설사, 변비는 없

었다.내원 당시 활력징후는 혈압 133/72 mmHg, 맥박 62회/분,

체온 섭씨 36.3℃, 호흡수 16회/분이었고, 환자는 급성병색을

보였다. 이학적 검사에서 복부에 압통이나 반발압통은 없었

고, 장음은 정상이었다. 심전도와 단순 흉부 방사선촬영, 단순 복부 방사선촬영에

서 특이소견은 없었다. 복부초음파에서 특이소견 없었고 흉

부 전산단층촬영에서 대동맥 파열이나 폐색전증 소견은 없

었다.내원 당시 일반혈액 검사상 백혈구 2,200/uL (4,800~10,800

/uL: 정상), 혈색소 11.6 g/dL (13~18 g/dL: 정상), 혈소판

230,000/uL (130,000~400,000/uL: 정상)이었다. 체액면역 검사

상 CRP는 0.18 mg/dL (<0.5 mg/dL: 정상)이었다. 자동화학

검사상 BUN 21.2 mg/dL (6~20 mg/dL: 정상), creatinine 1.79 mg/dL (0.9~1.5 mg/dL: 정상), Na 139 mmol/L (136~146 mmol/L: 정상), K 5.3 mmol/L (3.3~5.1 mmol/L: 정상), 칼슘 9.2 mg/dL (8.6~10.2 mg/dL: 정상), 인 1.9 mg/dL (2.7~4.5 mg/dL: 정상), 요산 6.1 mg/dL (3~8.3 mg/dL: 정상)이었다. GOT 57 U/L (<37 U/L: 정상), GPT 63 U/L (<41 U/L: 정상), ALP 197 IU/L (35~129 IU/L: 정상), GGT 314 U/L (8~61 U/L: 정상)로 약간

증가 소견 보였고, 총 단백질 6.4 g/dL (6.7~8.3 g/dL: 정상), 알부민 3.8 g/dL (3.2~4.8 g/dL: 정상), amylase 69 U/L (28~110 U/L: 정상), lipase 239 U/L (23~300 U/L: 정상) 이었다. 요검

사상 SG 1.025 (1.003~1.03: 정상), pH 5.0 (4.5~8.0: 정상), 요단백 2+, 요당(-), 적혈구 2~3/HPF, 백혈구 0~1/HPF이었다. 혈청에서 시행한 CMV IgM 0.03 (<0.40: 정상)으로 음성이었

다. 말초혈액 백혈구에서 시행한 CMV 항원검사(pp65 anti-genemia)는 양성이었다(그림 1A, 1B).

내원 2일째 시행한 상부위장관 내시경에서 전정부에 3개의 국소적인 미란 소견을 보여(그림 2A-2C) 조직 검사를 시

행하였다. 광학현미경 검사로 본 Hematoxylyn and eosin 염색

상 선상피세포에서 특징적인 거대세포바이러스 핵내 봉입체

－대한내과학회지: 제 77 권 부록 1 호 2009－

- S 154 -

A B

CFigure 2. Endoscopic finding showing three areas of focal hy-peremic mucosa with an elevated margin at the antrum.

가 관찰되었다(그림 3A-3C). CMV에 대한 단클론항체(mono-clonal mouse anti-cytomegalovirus, ZYMED LABORATORIES, INC., San Francisco, The United States of America)를 이용한

면역조직화학염색(immunohistochemistry)에서 감염된 세포의

핵내 봉입체가 갈색으로 염색되어 양성으로 판정되었다(그림 4). 중합효소 연쇄반응(PCR)에서도 CMV가 검출되어 양

성으로 판정되었다(그림 5).내원 당일부터 초기 증상적 치료로 pantoprazole 40 mg 하

루 1회 정주하였고, 면역억제제 중 mycophenolate mofetil 1.5 g/일은 mizoribine 100 mg/일으로 변경하였다. 내원 2일째 시

행한 상부위장관 내시경에서 미란성 위염 소견 보여

pantoprazole 정주 지속하였으나 복통은 전혀 호전되지 않았

다. 내원 4일째 혈청 CMV 항원검사에서 양성소견 보이고

내원 5일째 조직검사결과상 거대세포바이러스 위염으로 진

단하여 ganciclovir (5 mg/kg q 12 hrs) 정주를 시작하였다. ganciclovir 정주 시작 3일 후부터 상복부 통증 호전되기 시

작하였다.Ganciclovir 치료 7일째 CMV항원 추적검사상 여전히 양

성으로 확인되었고, 14일째 시행한 CMV항원은 음성으로 판

정되었다. 치료 16일째부터 ganciclovir 정주 중지하고, 21일까지 valganciclovir (900 mg bid)를 경구로 복용하였다6). 이식 5개월 현재 환자는 상복부 통증없이 외래 통원치료 중

이다.

고 찰

CMV 감염은 장기이식 수여자의 이환율과 사망률을 설명

하는 중요한 원인으로 특히 이식 후 첫 6개월에 흔히 발생한

다. 바이러스가 전이되는 형태는 첫째, CMV 혈청검사 음성

인 수혜자가 CMV 혈청검사 양성인 공여자로부터 이식을 받

아 일차감염이 되고 바이러스 활성화가 일어나는 경우(donor seropositive, recipient seronegative), 둘째로 내재되어 있던 잠

－현승혜 외 6인. 신이식 후 CMV gastritis 환자 1예－

- S 155 -

A B

C

Figure 3. (A) Light microscopy showing an intranuclear cytome-galic inclusion body in a glandular cell (H & E stain, ×400). (B) Light microscopic finding showing an intranuclear cytomegalic inclusion body in a glandular cell (H & E stain, ×1,000). (C) Light microscopic finding showing an intranuclear cytomegalic inclusion body in a glandular cell (H & E stain, ×1,000).

복 바이러스가 재활성화 되는 경우(donor seropositive or sero-negative, recipient seropositive), 셋째로 CMV 혈청검사 양성

인 수혜자가 새로운 CMV바이러스종 양성인 공여자로부터

이식을 받아 중복감염되는 경우(donor seropositive, recipient seropositive)가 있다. 일차적으로 감염된 CMV 감염이 종종

재활성화나 중복감염에 비해 심한 경과를 나타낸다5). CMV

감염의 임상양상은 무증상감염으로부터 열, 백혈구감소 및

때때로 혈소판감소를 동반한 단핵구증 유사증후군(mononu-cleosis-like syndrome), 광범위한 장기침범을 동반하는 CMV disease에 이르기까지 다양하다5).

CMV 소화기 감염은 대장 및 회장부에 호발하고 그 외 식

도, 위, 십이지장, 소장 등 전체 소화관의 어느 부위에서도

발생할 수 있으며5) 연하곤란, 연하통, 오심, 구토, 복통, 위장

관 출혈, 설사 및 장 천공 등을 일으킨다. 내시경적 소견도

다양하여, 미만성 홍반, 미란, 결절, 궤양 등으로 특이적이지

못하다.

CMV 위염 환자는 상복부통증, 오심, 구토, 위장관출혈 등

비특이적인 임상증상을 호소한다. 이 중 상복부통증은 급성

췌장염이나 위궤양, 대동맥파열, 급성폐색전증과 같은 다양

한 질환에서 호소할 수 있지만 그 양상은 조금씩 다르므로, 일차적으로 정확한 병력청취가 이들의 감별진단에 중요하

다. 본 증례에서 CMV 위염으로 진단된 환자는 일어서거나

걸으면 악화되고 누우면 호전되는 특징적인 상복부 통증을

호소하였다. CMV 위염에서 자세에 따른 특징적인 증상을

보고한 문헌은 많지 않은데 1998년 Giladi M, Lembo A, Johnson B Jr이 CMV 위염의 특이한 증상으로 자세에 따른

상복부 복통을 보고한 바 있고7), 2006년 Moustafellos P, Hadjianastasiou V, and Gray D가 동일한 양상 즉, 일어서거나

걸으면 악화되고 누운 자세에서 호전되는 특징적인 상복부

동통을 호소하는 CMV 위염 환자를 보고한 바 있으나2) 국내

의 보고는 없다.이식 후 초기나 면역억제 강화 시에 설명되지 않는 상복

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 1, 2009－

- S 156 -

Figure 4. Immunohistologic staining of the specimen showing a positive-staining inclusion body in glandular epithelial cells (×400).

Figure 5. Polymerase chain reaction for CMV showing a positive reaction.

부 통증이 지속되는 경우 이에 대한 감별진단에 상복부 통

증의 양상에 대한 자세한 병력청취가 필수적이다. 일어서거

나 걸으면 심해지고 누우면 호전되는 특징적인 상복부 통증

을 호소할 때 CMV 위염의 가능성을 고려해야 하며2,7) 지체

없이 내시경 및 조직검사를 시행, 정확한 진단을 통해 초기

에 치료를 시작하는 것이 중요하다.

요 약

저자들은 말기 신부전으로 신이식 수술을 받고 면역억제

제를 복용해 오던 중 심한 상복부 통증으로 내원한 35세 남

자 1예를 보고한다. 최근 감염과 일차감염을 나타내는 CMV IgM 항체는 음성이었으나 혈청 CMV 항원검사 양성이었다. 상부위내시경상 국소적인 미란 소견을 보였고, 이에 대한 조

직 검사상 거대세포바이러스 봉입체의 관찰로 거대세포바이

러스 위염을 확진하였다. Ganciclovir와 proton pump inhibitor를 병용하여 치료하였고, 증상호전과 혈청 CMV 항원 음전

을 확인하였다. 저자들은 일어서거나 걸으면 악화되는 특징

적인 상복부 통증을 호소하는 거대세포바이러스 위염 1예를

경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

중심 단어: 거대세포바이러스; 위염; 신장; 이식

REFERENCES

1) Kim KH, Park BB, Baek HJ, Lee JH, Palk SW, Peck KR, Jang KT. Cytomegalovirus-associated gastritis in immunocompetent adult. Korean J Med 66:326-330, 2004

2) Moustafellos P, Hadjianastasiou V, Gray D. Postural epigastria pain as a sign of CMV gastritis: a casereport. Transplant Proc 38:1357-1358, 2006

3) Song HT, Chon HJ, Hyun JH. A case of CMV esophagitis asso-ciated with massive hematemesis. Korean J Med 46:872-879, 1994

4) Preiksaitis JK, Brennan DC, Fishman J, Allen U. Canadian soci-ety of transplantation consensus workshop on cytomegalovirus management in solid organ transplantation final report. Am J Transplant 5:218-227, 2005

5) Feehally J, Floege J, Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. 3rd ed. p. 1089, Philadelphia, Mosby, 2007

6) Asberg A, Humar A, Rollag H, Jardine AG, Mouas H, Pescovitz MD, Sgarabotto D, Tuncer M, Noronha IL, Hartmann A. Oral val-ganciclovir is noninferior to intravenous ganciclovir for the treat-ment of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. 7:2106-2113, 2007

7) Giladi M, Lembo A, Johnson BL Jr. Postural epigastric pain: a unique symptom of primary cytomegalovirus gastritis? Infection 26:234-235, 1998