REFERAT

INFEKSI CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

PADA KEHAMILAN

Pembimbing:

Dr. Hanif M Noor Sp.OG

Oleh:

Muhammad SulistioG1A107072

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD RADEN MATTAHER/PSPD UNJA

JAMBI 2013

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, akhirnya

referat dengan judul “Infeksi Cytomegalovirus (CMV) pada kehamilan” dapat saya

selesaikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas dalam menjalani kepaniteraan

Klinik Senior dibagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Raden Mattaher Jambi.

Ucapan terima kasih saya kepada dr. Hanif M Noor, Sp.OG selaku

pembimbing yang telah memberikan arahan hingga terselesaikan penulisan referat ini,

dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini.

Sepenuhnya saya menyadari bahwa referat ini masih sangat jauh dari kata

sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang

bersifat membangun sangat saya harpakan untuk memperbaiki referat ini maupun untuk

pembuatan selanjutnya. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin

Jambi, Januari 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi Cytomegalovirus (CMV) biasanya dikelompokkan dalam infeksi

TORCH yang merupakan singkatan dari Toxoplasma, Rubella, Citomegalovirus, dan

Herpes. Seperti pada infeksi TORCH, infeksi CMV termasuk sebagai penyakit yang

berdampak negatif terhadap janin atau fetus yang dikandung oleh wanita hamil yang

terinfeksi. Pada infeksi CMV, infeksi maternal atau pada ibu hamil kebanyakan bersifat

asimtomatik tanpa disertai keluhan klinik atau gejala, atau hanya menimbulkan gejala

yang minim bagi ibu, namun dapat memberi akibat yang berat bagi fetus yang

dikandung, dapat pula menyebabkan infeksi kongenital, perinatal bagi bayi yang

dilahirkan.

Cytomegalovirus (MCV) disebabkan oleh Human cytomegalovirus yang dapat

ditemukan secara luas dimasyarakat. Sebagian besar wanita telah terinfeksi virus ini

selama masa anak-anak dan tidak mengakibatkan gejala yang berarti. Tetapi bila

seseorang wanita baru terinfeksi pada masa kehamilan maka infeksi primer ini akan

menyebabkan manifestasi gejala klinik infeksi jenis bawaan. Jika bayi dapat bertahan

hidup akan disertai retardasi psikomotor maupun kehilangan pendengaran.

Diagnosis prenatal infeksi CMV dapat dilakukan dengan amniosintesis, tetapi

cara yang paling sering digunakan dan paling mudah untuk menentukan infeksi primer

pada kehamilan adalah dengan melakukan pemeriksaan serologik seperti IgG dan IgM

maupun virulogik seperti menggunakan uji imuno fluoresen. Maka dari itu setiap wanita

yang hamil bahkan saat mulai merncanakan kehamilan sebaiknya melakukan

pemeriksaan tersebut, dan rutin melakukan pemeriksaan setiap tiga bulan sekali. Perlu

juga dilakukan pemeriksaan rutin pada bayi yang baru lahir pada obu yang terinfeksi

pada saat hamil.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Cytomegalovirus (CMV)

1.1. Defenisi

Cytomegalovirus (CMV) merupakan suatu infeksi yang disebabkan

oleh virus herpes DNA yang ditemukan dimana-mana dan dapat menginfeksi

sebagian besar orang. Infeksi virus ini pada umumnya terjadi pada daerah

dengan sosial ekonomi yang rendah, kebersihan lingkungan kurang memenuhi

syarat dan juga dapat disebabkan karena daya tahan tubuh individu yang tidak

mampu menolaknya.

1.2. Epidemiologi

Di Negara-negara maju cytomegalovirus (CMV) adalah penyebab

infeksi kongenital yang paling utama dengan angka kejadian 0,3-2% dari

kelahiran hidup. Dilaporkan pula bahwa 10-15% bayi lahir yang terinfeksi

secara congenital adalah simptomatis yakni dengan manifestasi klinik akibat

terserangya susunan saraf pusat dan berbagai organ lainya. Hal ini

menyebabkan kematian perinatal 20-30% serta timbulnya cacat neurolgik berat

lebih dari 90% pada kelahiran.

Sebanyak 10-15% bayi yang terinfeksi bersifat tanpa gejala serta

tampak normal waktu lahir. Kemungkinan bayi ini akan memperoleh cacat

neurolgis seperti retardasi mental atau gangguan pendengaran dan pengelihatan

yang diperkirakan 1-2 tahun kemudian. Dengan alsan ini sebenarnya infeksi

CMV adalah penyebab utama kerusakan system saraf pusat pada anak-anak.

1.3. Etiologi

Cytomegalovirus adalah anggota kelompok virus herpes beta dan

mengandung DNA double-stranded, kapsul protein, dan selubung lipoprotein.

Seperti anggota kelompok virus herpes lainya, cytomegalovirus memiliki

gambaran ikoshedral yang simetris, bereplikasi dalam sel nucleus dan dapat

menyebabkan infeksi lisis dan produktif atau infeksi laten. Virus ini dapat

menyebabkan pembengkakan sel yang karakteristik sehingga sel tampak

terlihat membesar (cytomegali) dan tampak seperti gambaran mata burung

hantu.virus ini dapat ditularkan secara:

- Horizontal, yaitu melalui infeksi percikan ludah (droplet), kontak air ludah

dan urin

- Vertikal, yaitu proses infeksi dari ibu ke janin

- Hubungan seksual

Infeksi CMV kongenital umumnya terjadi karena transmisi

transplasenta selama kehamilan sedangkan infeksi selama masa peripartum

timbul akibat pemaparan terhadap sekresi serviks yang telah terinfeksi melalui

air susu ibu dan tindakan transfuse darah.

1.4. Patogenesis

Infeksi sitomegalovirus yang terjadi karena pemaparan pertama kali

atas individu tersebut sebagai infeksi primer. Infeksi primer ini berlangsung

simptomatis ataupun asimptomatis, dimana virus ini akan menetap dalam

jaringan hospes dalam waktu yang tidak terbatas, selanjutnya virus ini akan

masuk ke dalam sel sel dari berbagai jaringan, proses ini disebut sebagai

infeksi laten. Pada keadaan tertentu seperti, individu yang mengalami supresi

imun akibat infeksi HIV, penderita transplant-resipien yang mengkonsumsi

obat-obatan ataupun penderita keganasan dapat terjadi eksaserbasi yang

disertai dengan multiplikasi virus.

Infeksi rekuren (reaktivasi/reinfeksi) timbul akibat penyakit-penyakit

tertentu serta keadaan supresi imun yang bersifat iatrogenic, hal ini disebabkan

karena keadaaan tersebut dapat menekan respon sel limfosit T sehingga timbul

stimulasi antigenic yang kronis. Dengan demikian terjadilah reaktivasi virus

dari periode laten yang disertai dengan berbagai gejala.

Transmisi CMV dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, bila

infeksi terjadi pada usia kehamilan kurang dari 16 minggu dapat menyebabkan

kerusakan yang serius. Sedangkan infeksi CMV congenital berasal dari infeksi

maternal eksogenus maupun endogenus. Infeksi eksoenus dapat bersifat primer

dan non primer, disebut primer apabila terjadi pada ibu hamil dengan pola

imunologik seronegatif, sedangkan non primer infeksi apabila terjadi pada ibu

hamil dengan pola imunologik seropositif. sedangkan infeksi endogenus adalah

hasil suatu reaktivasi virus yang sebelumnya dalam keadaan laten. Infeksi

maternal primer akan memberikan akibat klinik yang jauh lebih buruk pada

janin dibandingkan infeksi rekuren (reinfeksi).

1.5. Manifestasi Klinis

- Manifestasi klinis pada Ibu Hamil :

Umumnya >90% infeksi CMV pada ibu hamil asimpomatik, tidak

terdeteksi secara klinis. Gejala yang timbul tidak spesifik, yaitu: demam,

lesu, sakit kepala, sakit otot dan nyeri tenggorok. Wanita hamil yang

terinfeksi CMV akan menyalurkan pada bayi yang dikandungnya, sehingga

bayi yang dikandungnya akan mendapatkan kelainan kongenital. Selain itu

wanita yang hamil dapat mengalami keguguran akibat infeksi CMV.

- Manifestasi Klinis pada Bayi

Transmisi dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, Infeksi

pada kehamilan sebelum 16 minggu dapat mengakibatkan kelainan

kongenital berat. Gejala klinik infeksi CMV pada bayi baru lahir jarang

ditemukan. Dari hasil pemeriksaan virologis, CMV hanya didapat 5-10%

dari seluruh kasus infeksi kongenital CMV. Kasus infeksi kongenital CMV

hanya 30-40% saja yang disertai persalinan prematur. Dari semua yang

prematur setengahnya disertai Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT). 10%

dari janin yang menunjukkan tanda-tanda infeksi kongenital mati dalam dua

minggu pertama. infeksi kongenital pada anak baru lahir jelas gejalanya.

Gejala infeksi pada bayi baru lahir bermacam-macam, dari yang tanpa

gejala apa pun sampai berupa demam, kuning (jaundice), gangguan paru,

pembengkakan kelenjar limfe, pembesaran hati dan limpa, bintik merah di

sekujur tubuh, serta hambatan perkembangan otak (microcephaly). Hal ini

bisa menyebabkan buta, tuli, retardasi mental bahkan kematian. Tetapi ada

juga yang baru tampak gejalanya pada masa pertumbuhan dengan

memperlihatkan gangguan neurologis, mental, ketulian dan visual.

Komplikasi yang dapat muncul pada infeksi CMV antara lain:

a. Infeksi pada sistem saraf pusat (SSP) antara lain: meningoencephalitis,

kalsifikasi, mikrosefali, gangguan migrasi neuronal, kista matriks

germinal, ventriculomegaly dan hypoplasia cerebellar). Penyakit SSP

biasanya menunjukan gejala dan tanda berupa: kelesuan, hypotonia,

kejang, dan pendengaran defisit.

b. Kelainan pada mata meliputi korioretinitis, neuritis optik, katarak,

koloboma, dan mikroftalmia.

c. Sensorineural Hearing Defisit (SNHD) atau kelainan pendengaran dapat

terjadi pada kelahiran, baik unilateral atau bilateral, atau dapat terjadi

kemudian pada masa kanak-kanak. Beberapa pasien memiliki

pendengaran normal untuk pertama 6 tahun hidup, tetapi mereka

kemudian dapat mengalami perubahan tiba-tiba atau terjadi gangguan

pendengaran. Di antara anak-anak dengan defisit pendengaran, kerusakan

lebih lanjut dari pendengaran terjadi pada 50%, dengan usia rata-rata

perkembangan pertama pada usia 18 bulan (kisaran usia 2-70 bulan).

Gangguan pendengaran merupakan hasil dari replikasi virus dalam

telinga bagian dalam.

d. Hepatomegali dengan kadar bilirubin direk transaminase serum

meningkat. Secara patologis dijumpai kolangitis intralobar, kolestasis

obstruktif yang akan menetap selama masa anak. Inclusian dijumpai pada

sel kupffer dan epitel saluran empedu.

Bayi dengan infeksi CMV kongenital memiliki tingkat mortalitas 20-

30%. Kematian biasanya disebabkan disfungsi hati, perdarahan, dan

intravaskuler koagulopati atau infeksi bakteri sekunder.

1.6. Diagnosis

a. Riwayat Klinis

CMV adalah virus herpes double-stranded DNA dan merupakan

infeksi yang paling umum virus bawaan. Tingkat seropositif CMV

meningkat dengan usia. Lokasi geografis, kelas sosial ekonomi dan

bekerja pameran faktor lain yang mempengaruhi risiko infeksi. Infeksi

CMV membutuhkan kontak dekat melalui air liur, urin dan cairan tubuh

lainnya. Kemungkinan rute transmisi termasuk kontak seksual,

transplantasi organ, transmisi transplasenta, penularan melalui ASI dan

transfusi darah.

Reaktivasi primer atau infeksi berulang dapat terjadi selama

kehamilan dan dapat menyebabkan infeksi CMV kongenital. Infeksi

transplasental dapat mengakibatkan pembatasan pertumbuhan intrauterin,

gangguan pendengaran sensorineural, kalsifikasi intrakranial, mikrosefali,

hidrosefalus, hepatosplenomegali, psikomotorik keterbelakangan dan

atrofi optik.

Masa inkubasi infeksi perinatal bervariasi antara 4 dan 12 minggu

(rata-rata, 8 minggu). Jumlah virus pada bayi dengan infeksi perinatal

lebih sedikit dibandingkan yang berkembang di infeksi kongenital, infeksi

ini bersifat kronis, virus dapat bertahan selama bertahun-tahun.

Kebanyakan bayi dengan infeksi perinatal adalah asimtomatik, karena bayi

memiliki antibodi ibu (IgG) terhadap CMV. Sebaliknya, 15-25% bayi

prematur yang terinfeksi dapat mengembangkan penyakit klinis, seperti

pneumonia, hepatitis atau penyakit sepsis dengan gejala apnea,

bradikardia, hepatosplenomegali, distensi usus, anemia, trombositopenia

dan fungsi hati yang abnormal. Infeksi CMV yang didapat karena tranfusi

pada bayi prematur dengan bayi lahir sangat rendah berat badan mungkin

mengalami gejala-gejala menyerupai CID.

Infeksi maternal lebih mungkin disebabkan reaktivasi virus laten dan

dengan demikian tidak menimbulkan gejala atau bermanifestasi sebagai

demam rendah, malaise dan mialgia. Infeksi primer CMV biasanya tanpa

gejala, tetapi nyata bisa sebagai gambar mononukleosislike, dengan

demam, kelelahan dan limfadenopati. Perempuan yang berada dalam

kontak yang dekat dengan anak-anak atau anak-anak di prasekolah,

pekerja penitipan atau pekerja kesehatan berisiko lebih tinggi terhadap

infeksi.

b. Pemeriksaan Fisik

Tidak ada gejala spesifik yang muncul pada kehamilan dengan infeksi

CMV. Kebanyakan bayi dengan infeksi CMV bawaan, tidak ada gejala

yang muncul saat lahir, tetapi dapat mengembangkan sekuel di kemudian

hari. Gejala yang mungkin muncul adalah splenomegali, ptekie atau

jaundice. Infeksi CMV bawaan, terjadi pada 5-10% bayi, ditandai dengan

jaundice, hepatosplenomegali, ruam ptekie, gangguan pernapasan dan

keterlibatan neurologis, yang mungkin termasuk mikrosefali, retardasi

motor, kalsifikasi serebral, lesu dan kejang.

c. Pemeriksaan Penunjang

CMV biasanya diisolasi dari urin dan air liur, tetapi dapat diisolasi

dari cairan tubuh lainnya, termasuk susu payudara, sekresi leher rahim,

cairan ketuban, sel-sel darah putih, cairan serebrospinal, sampel tinja dan

biopsi. Tes terbaik untuk diagnosis infeksi bawaan atau perinatal adalah

isolasi virus atau demonstrasi reaksi berantai materi CMV genetik (PCR)

dari urin atau air liur bayi baru lahir. Sensitivitas PCR dengan spesimen

urin adalah 89% dan spesifisitas 96%. Sampel urine dapat didinginkan

(4℃) tetapi tidak boleh beku dan disimpan pada suhu kamar. Tingkat

pemulihan virus 93% dalam urin setelah 7 hari pendinginan, kemudian

menurun menjadi 50% setelah 1 bulan.

Peningkatan titer IgG empat kali lipat di dalam sera pasangan atau

anti-CMV IgM yang positif kuat berguna mendiagnosis infeksi, tes

serologis tidak dianjurkan untuk diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Hal

ini dikarenakan deteksi IgG anti-CMV pada bayi baru lahir mencerminkan

antibodi yang diperoleh dari ibu melalui transplasental dan antibodi

tersebut dapat bertahan sampai 18 bulan. Uji IgM juga dapat bernilai

positif palsu dan negatif palsu, Computed tomography (CT) lebih sensitif

untuk mendeteksi kalsifikasi intracranial. MRI dapat digunakan untuk

mendeteksi gangguan migrasi neuronal dan lesi parenkim serebral.

Amniosentesis merupakan tes diagnostik prenatal tunggal yang

paling berharga, sedangkan PCR atau kultur virus dari cairan ketuban,

mempunyai tingkat spesifisitas dan sensitivitas yang sama. Kuantitatif

PCR menunjukkan 105 genom/mL cairan ketuban yang mungkin

mengandung prediktor gejala infeksi congenital. Ultrasonografi kelainan

janin pada wanita hamil dengan infeksi primer atau berulang biasanya

menunjukkan gejala infeksi janin. Kelainan sonografi janin yang

dilaporkan termasuk oligohidroamnios, pembatasan pertumbuhan

intrauterin, microcephaly, ventriculomegaly, kalsifikasi intrakranial,

hipoplasia corpus callosum, asites, hepatosplenomegali, hypoechogenic

bowel, efusi pleura dan pericardial.

1.7. Tatalaksana

Tidak ada terapi yang memuaskan yang dapat diterapkan, khususnya

pada infeksi congenital. Dengan demikian dalam konseling infeksi primer yang

terjadi pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu setelah memperhatikan

hasil diagnosis prenatal, terminasi kehamilan dapat dipertimbangkan. Terapi

anti CMV yang diberikan hanya untuk mengobati infeksi CMV yang serius

seperti retinitis, esofagitis pada penderita AIDS serta tindakan profilaksis untuk

mencegah CMV setelah transplantasi organ. Pilihan terapi terbaik dan

pencegahan penyakit CMV yaitu gansiklovir dan valgansiklovir. Pilihan

lainnya merupakan lini kedua antara lain foscarnet dan cidofovir . Konsensus

yang menyatakan hal yang lebih baik antara profilaksis dengan terapi

preemptive yang lebih baik untuk pencegahan infeksi CMV pada penerima

organ transplan solid.

- Ganciclovir dengan dosis 5 mg/kg BB bolus IV setiap 12 jam selama 14-21

hari, untuk dosis pemeliharaan diberikan 3,75 mg/kgBB/hari IV selama 5

hari setiap minggu

- Foscarnet

Diberikan 20mg/kgBB Bolus IV, kemudian 120 mg/kg intravena setiap 8

jam selama 2 minggu, untuk dosis pemeliharaan diberikan 60mg/kgBB/hari

IV selama 5 hari setiap minggu

- Cidofivir

Diberikan 5mg/kg IV setiap minggu selama 2 minggu

- Valaciclovir

Diberikan dengan dosis 900mg oral 2x1 selama 3 minggu, untuk dosis

pemeliharaan diberikan dosis pemeliharaan 900mg 1x1.

1.8. Pencegahan

Pemberian imunisasi dengan plasma hiperimun dan globulin

dikemukakan telah memberi beberapa keberhasilan untuk mencegah infeksi

primer dan dapat diberikan kepada penderita yang akan menjalani 31 cangkok

organ. Namun demikian, program imunisasi terhadap infeksi CMV, belum

lazim dijalankan di negeri kita. Pada pemberian transfusi darah, resipien

dengan CMV negatif idealnya harus mendapat darah dari donor dengan CMV

negatif pula.2 Deteksi laboratorik untuk infeksi CMV, idealnya dilakukan pada

setiap donor maupun resipien yang akan mendapat transfusi darah atau

cangkok organ. Apabila terdapat peningkatan kadar IgG anti- CMV pada

pemeriksaan serial yang dilakukan 2x dengan selang waktu 2-3 minggu, maka

darah donor seharusnya tidak diberikan kepada resipien mengingat dalam

kondisi tersebut infeksi atau reinfeksi masih berlangsung. Seorang calon ibu

hendaknya menunda untuk hamil apabila secara laboratorik dinyatakan

terinfeksi CMV primer akut. Bayi baru lahir dari ibu yang menderita infeksi

CMV, perlu dideteksi IgM anti-CMV untuk mengetahui infeksi kongenital.

Langkah-langkah pencegahan yang perlu diperhatikan antara lain:

- Waspada dan hati-hati pada waktu mengganti popok bayi, cuci tangan

dengan baik sesudah mengganti popok bayi dan buanglah kotoran bayi di

jamban yang saniter.

- Wanita usia subur yang bekerja di rumah sakit (terutama yang bekerja

dikamar bersalin dan bangsal anak) sebaiknya memperhatikan prinsip

tindakan kewaspadaan universal; sedangkan pada tempat penitipan anak

dan anakprasekolah lakukan prosedur standar yang ketat tentang

kebersihan perorangan seperti kebiasaan mencuci tangan. Terhadap anak-

anak dengan retardasi mental diberikan perhatian lebih spesifik.

- Hindari melakukan transfusi kepada bayi baru lahir dari ibu yang

seronegatif dengan darah donor dengan seropositif CMV.

- Hindari transplantasi jaringan organ dari donor seropositif CMV kepada

resipien yang seronegatif. Jika hal ini tidak dapat dihindari, maka

pemberian IG hiperimun atau pemberian antivirus profilaktik mungkin

menolong.

DAFTAR PUSTAKA

1. Akhter, Kauser dan Wills, Todd S. 2010. Cytomegalovirus. eMedicine Infectious

Disease. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/215702-overview.

Diakses 20 Januari 20103.

2. Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta; PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Hal. 936 – 43

3. Cunningham. 2006. Obstetri Williams Edisi ke-21 Vol 2. Jakarta; EGC, hal 1652-6

4. Firman F. 2009. Infeksi Cytomegalovirus (CMV) Kongenital dan

Permasalahannya. Diakses tanggal 20 Januari 2013. Diunduh dari:

http://www.fmrshs.com/index.php?

option=com_content&view=article&id=65:infeksi- Cytomegalovirus -cmv-

kongenital-dan permasalahannya&catid=39:artikel&Itemid=57

5. Sulaiman S. 2005. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi ke-2.

Jakarta; EGC, hal 107-11

6. Kauser, Akhter. 2010. Cytomegalovirus. Diakses tanggal 20 Januari 2013. Diunduh

dari: http://emedicine.medscape.com/article/215702-overview