y Transplantes Renales

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ACTUALIZACiÓN DE GUIAS DE BIOSEGURIDAD EN HEMODIÁLlSISGuías sobre accesos vasculares. II Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis.Buenos Aires, 30 de septiembre de 2005.Grupo de Expertos: Griselda Almada (Lic. en Enfermeria); Laura Barcán (Infectóloga); María Luisa Colli(Lic. en Enfermeria): Luis Diodatto (Cirujano Vascular); Eduardo Gitlieb (Nefrólogo); Sergio Liderman(Nefrólogo); Fernando Otti~o (Nefrólogo); Guillermo Rosa Diez (Nefrólogo) y Horacio Trevisani (Nefrólogo). 53

Guías de enfermedades virales en sala de hemodiálisis. Il Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis.Buenos Aires 30 de septiembre de 2005Grupo de Expertos: Rodolfo Valtuille (Nefrólogo); Ezequiel Ridruejo (Hepatólogo); Nora Grinberg (Infectológa);Cristina Di Gioia (Nefróloga); Noemi del Pino (Viróloga); Cristina Marelli (Nefróloga); Carlos Najún Zarazaga(Nefrólogo); Luis Sintado (Nefrólogo) y Elio Osvaldo Geandet (Nefrólogo). 57

ARTICULO DE REVISiÓNMantenimiento del acceso vascular. Una aproximación sistemática a una problema sin resolver.(artículo en Inglés)Eduardo Castiguioni, Jorge Bezic, Jorge Antonelli, Manuel Canalis, MarceloUnzue y Gastón Alvar. 65

ARTICULO DE ACTUALIZACiÓNNuevos conceptos sobre el transporte de urea por difusión facilitada.Eisa Zotta y Nesmo Levy Yeyati.

HISTORIA DE LA NEFROLOGíAEntrevista al Dr. Luis Jost

EDITORIALUpdating bio-security guidelines in hemodialysis. A Common responsibility.Dr. Augusto Vallejos.

NEUROLOGICALEmeritus Professor Dr. Ruben Lancenstremer.Dr. David Gotlieb .

BIO-SECURITY GUIDELlNES IN HEMODIALYSIS: AN UPDATEVascular accesses guidelines Il, Bio-security in Hemodialysis Workshop.Buenos Aires, September 30, 2005Expert group: Griselda Almada (Infirmary); Laura Barcán (Infectology); Maria Luisa Colli (Infirmary); LuisDiodatto (Vascular surgery); Eduardo Gitlieb (Nephrology); Sergio Liderman (Nephrology); Fernando Ottino(Nephrology); Guillermo Rosa Diez (Nephrology) and Horacio Trevisani (Nephrology). 53

Viral diseases in the hemodialysis unit guidelines n. Bio-security in Hemodialysis Workshop.Buenos Aires, September 30, 2005.Expert Group: Rodolfo Valtuille (Nephrology); Ezequiel Ridruejo (Hepatology), Nora Grinberg (Infectology);Cristina Di Gioia (Nephrology); Noemi del Pino(Virology);Cristina Marelli (Nephrology); Carlos NajúnZarazaga (Nephrology); Luis Sintado (Nephrology) and Elio Osvaldo Geandet (Nephrology). 57

REVIEW ARTICLEVascular Access Maintenance: A Systematic approach to an unsolved question.Eduardo Castiguioni, Jorge Bezic, Jorge Antonelli, Manuel Canalis, MarceloUnzue, Gastón Alvar.

UPDATE ARTICLENew concepts on urea transport by facilitated diffusion.Eisa Zotta, Nesmo Levy Yeyati.

HISTORY OF NEPHROLOGYInterview with Dr. Luis JostDaniel Nicolás Manzor.

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49

51

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revista de

nefrología, diálisis y trasplantepublicación propiedad de

Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos AiresÓrgano Oficial Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires

DirectorDr. José PetrolitoSubdirectoraDra. Elvira ArrizurietaSecretarioDr. Juan Manuel Sagardoy ArceComité Ejecutivo I EditorDra. Ana María CusumanoDr. Felipe InserraDr. Carlos LavoratoDr. Armando NegriDr. Rubén Schiavelli

Producción GeneralSra. Nélida Pecoraro

Asociación Regional de Diálisis yTransplantes Renales de Capital Federaly Provincia de Buenos Aires

Comisión DirectivaPresidenteVicepresidente

Secretario

Tesorero

Vocales Titulares

Vocales Suplentes

Comité Fiscalización

Dr. Alfredo CasalibaDr. Alfredo SpagnoloDr. Héctor AmalfiDr. Miguel Der1°Dr. Fulvio Rainoldi2° Dr. Roberto Gregalio3° Dr. Néstor Chavez4° Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce5° Dr. Carlos Lavorato6° Dr. Hugo Beresan7° Dr. Guillermo Braslavsky

1°Dra. Susana Giorgi2° Dr. Pedro Quieto

Dr. Fernando SegoviaDr. Guillermo AlemanoDr. Roberto Serebrinsky

Comisión Directiva ANBA

Presidente:Secretaria:Secretaria de Actas:

Tesorero:Pro« Tesorero:

Vocales:Dr. Ricardo HeguilenDr. Gustavo GreloniDr. AUgtlst~Va1l_ejosDra. Mirta BarrenecheDr. Horacio TrevisaniDr. Sergio Liderman

Órgano de Fiscalización:Dr. Alberto BonfanteDra. Elizabeth Gallard

Dra. Cristina VallvéDra. Marina GadeaDra. Vanina VázquezDr. Carlos BlancoDr. Amador Liste

Dr. Gustavo LancestremereDr. Ricardo FaurieDra. Marta GómezDr. Esteban SigaDra. Liliana AndradeDr. Jorge Schargodsky

Dra. Sonia ButtoDra. Cristina Aguirre

Comité Consultor.Nefrologia ClinicaDr. Fulvio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano.Nefrologia CriticaDr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez.HemodiálisisDr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida.Diálisis PeritonealDra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone.Nefrología ExperimentalDr. Jorge Tob?li, Dr. Fernando lbarra.TransplanteDr. Rubén Schiavelli, Dr. César Agost Carreño.Metabolismo FosfocálcicoDr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli.Historia de la NefroloqlaDr. Daniel Manzor.BioéticaDr. Eduardo Tanus.NefropediatríaDra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni

.Nefropatla DiabéticaDra. Alicia Elbert, María Rosa Achranowicz.Hipertensión ArterialDr. Alfredo Wassermann, Dra. Liliana Briones.InfectologiaDra. Nora Grinberg, Dra. María Noemí Pis sano

Comité Asesor NacionalDra. María E. Bianchi (Resistencia)Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata)Dr. Luis Gaite (Santa Fe)Dr. Gustavo Greloni (Buenos Aires)Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)Dr. Luis de Benedetti (Buenos Aires .Dr. Rodolfo Martín (Buenos Aires)Dr. Antonio Vilches (Buenos Aires)Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)Dra. María Rosa Scuteri (Buenos Aires)Dr. Dennis Bueno (Jujuy)Dra. Miriam Del Amo (La Plata)Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires)Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires)

Comité Asesor Internacional

Dr. Carlos Vaamonde (EE. UU)Dr. HoracioAdrogué (EE.UU)Dr. JuanCarl~1>)'l.ls CEE.UU)Dr. LeopoldoRaij (EE.UU)Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU)Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU)Dr. Jorge Cannata (España)Dr. León Ferder (EE.UU)Dra. Carlota González (Uruguay)Dr. Francisco Santa Cruz (paraguay)

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

Actualizando Guías de Bioseguridad en Hemodiálisis.Una responsabilidad de todos.

Augusto Vallejos

.c;;-,,~,,ªºs:.cu:aaoprocedimiento,• -'-'2_("nn esta inquietud, el Consejo de Hemodiálisis de la

-_e fi:~V\"la\"lVll Nefrológica de Buenos Aires (ANBA), en_~--rU.HV 1993, ante la inminente amenaza que suponía la

creciente pandemia del VIH, y su repercusión en lasde hemodiálisis, se propuso realizar Normas de

siendo pionera en este tema en países de

Pasó una década, donde se observaron avances tecno-lógicos para generar agua tratada, nuevos desinfectan-tes, evidencias sobre el adecuado manejo de los acce-sos vasculares, etc., adelantos que se vieron reflejadosen un mejor y más seguro tratamiento, y que fueronincorporados en Guías y/o Recomendaciones por otrasentidades científicas a lo largo de estos años (2-6).

este motivo el Consejo de Hemodiálisis decidió ac-ctualizar estas Normas y para lo cuál realizó un meeting

que fue denominado "11 Jornadas de Bioseguridad enHemodiálisis" .

modalidad del mismo fue una actividad en Mesas

=_._"'''''U'''''U'~'',donde diferentes expertos (médicos de di-especialidades y otros profesionales, entre los

~~~ª.s;ocíacíOIles civiles y organismos estatales que están:1Z'i;Jfivoluc:ra<ioscon el tratamiento del paciente en hemo-~~!o'.<1-'?!"'J debatieron durante siete horas, basados en un~~m~lrIO prediseñadopor un coordinador, argumentan-

sus opiniones sobre revisión: bibliográfica y expe-riencia propia.

una asistencia. de casi el 100% de los expertosconvocados. Se dividieron en siete mesas y los temastratados fueron: Medidas Universales de Bioseguridad,Reuso de Filtros, Líquidos de Diálisis, Accesos Vas-culares, Enfermedades Virales, Requerimientos Arqui-

Director Consejo de Hemodiálisis (2004-2005)

tectónicos, Legislación, Registro de Infecciones en lasUnidades de Diálisis y Residuos Patológicos. A su vezcada uno de estos estaba organizado por subte mas .

.. .l.llego de intensos debates, se pudieron consensuar al-gunos puntos, y otros quedaron sin consenso .El representante de cada mesa (el coordinador), expusoa todos los expertos presentes sus Conclusiones al fina-lizar la jornada. Lo cual llevó a una segunda revisión,ya más general y con opiniones de las otras mesas.Por último, reuniones sucesivas durante este año delConsejo de Hemodiálisis con coordinadores, nos per-mitió una tercera revisión, especialmente orientada ala redacción.Decidimos, desde el Consejo publicar lo debatido yconsensuado. Dándole un carácter de "Guías", ya quetienen como objeto orientar a cada nefrólogo sobreconductas específicas en la sala de hemodiálisis.En este número de la Revista publicamos lo consensua-do con respecto a los Accesos Vasculares.Teniendo en cuenta que los conceptos vertidos son di-námicos, pudiendo cambiar en el futuro próximo, esresponsabilidad de cada uno de nosotros mantenerlasvigentes con revisiones periódicas con reuniones deconsenso.Esperamos desde el Consejo de Hemodiálisis, que estasGuías sean una herramienta útil en el quehacer diariode cada uno de Uds.

REFERENCIAS1. Normas de Oioseguridaaufilversalesparasll aplicación enlos servicios de hemodiálisis: Conclusiones de las PrimerasJornadas de Bioseguridad en Diálisis. Consejo de Hemodiá-lisis, Asociación Nefrológica de la Ciudad de Buenos Aires,Julio de 1993. Rev Nefrol DiaITraspl,-1994.(35): 1-182. Centers for Disease Contr()I(CDC)~-Recom:mendationsfor preventing transmission of infections among chronichemodialysis patients. MMWR Recomm Rep. 2001 Apr27;50(RR-5):1 -43.3. Centers for Disease Control CCDC). Invasive methicillin-

revista de nefrología, diálisis y trasplantevolumen 27 - n° 2 - 2007

resistant Staphylococcus aureus infections among dialysispatients--United States, 2005. MMWR Morb Mortal WklyRep. 2007 Mar 9;56(9): 197-9.4. Perez García R et al. Guía de gestión de calidad del líqui-do de diálisis. Sociedad Española de Nefrología. Nefrología2004; 24 Suppl2: 1-42.

Recibido en su forma original: 03 de abril de 2007En suforma corregida: 18 de abril de 2007Aceptación Final: 03 de mayo de 2007Dr. Augusto VaIlejosPresidente del Consejo de Hemodiálisis de ANBA (2004 -2(05)Avda. Pueyrredón \085 piso 1°1118 - Ciudad de Buenos Aires - ArgentinaTel: (5411) 4961-4437E-mail: scvaIlejos@yaboo.com.ar

5. Barril G et al. Guía sobre enfermedades víricas en hemo-diálisis. Sociedad Española de Nefrología. Nefrología 2004;24 Suppl2: 1-42.6. Alloatti S et al. Linee Guida su acque e soluzioni per dialy-siso Societá Italiana di Nefrologia. G Ital Nefrol, 2005 May-

Jun; 22(3):246-73.

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2 - 2007 de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

n hemo-ía2004;

er dialy-)5 May-

ae;",;c;l~l,,~'"de mayo falleció Rubén G. Lancestremere, des-de una larga y penosa enfermedad que supo sobre-

-ce '1I"'ll"r con estoicismo acompañado por el amor de su

l-dcª~rl1.,aElena Galdo y de sus hijos y nietos.

nacido en Río Cuarto (Córdoba), donde cursó la. escuela primaria y los 4 primeros años del secundario;se recibió de bachiller en el Colegio Mariano Morenode Buenos Aires.

En su ciudad natal había creado con algunos compañe-ros una asociación que apoyaba a los aliados (transcu-rría la 2° guerra mundial). Ya adolescente manifestabasu adhesión a la democracia y a la libertad y lo estam-paba en un mural con banderitas que reflejaban lostriunfos obtenidos.Alguna vez tuvieron que enfrentarsea golpes con los simpatizantes de los nazis.

Cursó la carrera de médico en la facultad de Medici-na de la UBA graduándose en 1954. Hizo sus primeras,prácticas en la guardia del Hospital Ramos Mejía. Seincorpora al Instituto de SemiologíaAráoz Alfaro (Sala4) del viejo Hospital de Clínicas dirigido por el Profe-sor Osvaldo Fustinoni. Comienza su carrera que nuncase apartaría del hospital. Es con el Profesor Enrique

-Fongi que comienza su incursión en el metabolismo delagua y los electrolitos.

"En el año 1958 es distinguido con una beca externa deJaUBA por la que llega a la ciudad de Boston donde se

al Departamento de Medicina del Hospital- ---- -_ .._."------_.

Veteranos, bajo la dirección del Dr. Mauricio B.Strauss quien revolucionó el tratamiento de la insufi-

renal aguda con la restricción de agua y elec-trolitos relacionada con el balance de las pérdidas (N.

" Engl. J. Med. 239:693,1948). Conoció allí otro mentor:el Dr. Salomón Papper con el que pasó a trabajar en elHospital de Veteranos de Richmond- Virginia, con be-

,"cas otorgadas por instituciones norteamericanas.

Dr. Rubén G. LancestremereProfesor emérito (1928-2007)

I

De ese período de aprendizaje de la clínica nefrológicay de importantes trabajos de investigación sobre me-tabolismodel agua y electrolitos y mecanismos de lainsuficiencia renal en los cirróticos surge el tema de sutesis de doctorado, cuyo padrino fue Solomon Papper,autorizada por la Facultad de Medicina de la UBA

El Dr. Lancestremere regresa a Buenos Aires en 1962cumpliendo con el compromiso de volcar al país la ex-periencia recogida en el extranjero con su esfuerzo y fi-nanciada en parte por la beca de la UBA, desestimandoimportantes ofertas de trabajo en USA.

Años más tarde el Profesor Strauss designado directordel Dto. de Medicina en un hospital bostoniano de Har-vard, l~ propone la jefatura de Nefrología que Lances-tremere no acepta.

Ya en Buenos Aires termina su tesis de doctorado "Al-gunos Aspectos de la función renal en los cirróticos"que calificada como sobresaliente obtiene el premioFacultad y el autor, el Diploma de Honor.

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

Inicia su carrera como investigador en el CONICET,donde organiza un laboratorio en la Sala 4 del Clínicasdonde trabaja un par de años y lo abandona por razoneseconómicas y familiares.

A partir de esa decisión incursiona en la actividadasistencial hospitalaria y privada y en la docencia sinabandonar totalmente la investigación clínica.

Participa como miembro Fundador de la Sociedad Ar-gentina de Nefrología en el crecimiento vertiginoso deesta Sociedad.

Es Presidente del 3er. Congreso Internacional de Me-dicina del Hospital de Clínicas y llega por concurso alcargo de Profesor Adjunto (1975) y Profesor Titular(1982), hasta su retiro como Profesor Emérito (1996).

Fue Director del curso de Nefrología de la UBA, de la7ma Cátedra de Medicina y del Departamento de Me-dicina del actual Hospital de Clínicas.

Autor de importantes trabajos y varios libros, entreellos Nefrología (1992) de la colección Esper, Mazzei,en colaboración con el Prof. M. A. Nadal y el Prof. D.Gotlieb.

Hasta aquí una apretada síntesis del currículum del Dr.Rubén G.Lancestremere.

Quiero agregar que Rubén de cuya amistad me sentíhonrado, era una persona de una clara y profunda inte-ligencia, dotado de un aguda capacidad de razonamien-to, de un profundo respeto por la libertad, la democra-cia, los derechos del ser humano, sin discriminaciónde ningún tipo. Recuerdo cuando nos reuníamos paraescribir alguno de los trabajos mencionados, nuestro

I

preámbulo era una sabrosa plática sobre temas extra-médicos.

Era infatigable para el trabajo como inquebranta-ble para mantener sus principios.

Dr. David GotliebProf. Emérito UBA

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2 - 2007 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n" 2 - 2007

~, entre.1azzei,'rof. D.

Asociación NeCrológica de Buenos Aires ANBA.Consejo de Hemodiálisis. - 11Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis.

Buenos Aires, 30 de Septiembre de 2005

Guías sobre Accesos Vasculares.del Dr.

le sentíIa inte-iamien-

de Expertos:Griselda Almada (Lic. en Enfermería); Laura Barcán (Infectóloga); María Luisa Colli (Lic. en Enfermería);

a::::-:l,UlS Diodatto (Cirujano Vascular); Eduardo Gotlieb (Nefrólogo); Sergio Liderman (Nefrólogo);Ottino (Nefrólogo); Guillermo Rosa Diez (Nefrólogo) y Horacio Trevisani (Nefrólogo).

rnocra-inaciónos paranuestro5 extra-

RECOMENDACIONES BÁSICAS EN LACONEXIÓN DE LOS ACCESOS VASCULARES

de barreras de bioseguridad (guantes, barbijo, cofia.protección ocular, delantal o camisolín hemorrepelente).

el staff que efectúa la conexión/desconexión delcatéter, como el paciente, deben utilizar barbijo y cofia.

Toda manipulación efectuada sobre el catéter debe serhecha con técnica estéril. y evitando en todo momento lacontaminación de los extremos de conexión, utilizandoguantes estériles.

sranta-

Gotlieb.toUBA

• No se estableció consenso por parte del grupo de exper-tos de la evidencia existente con respecto a los riesgos/be-neficios de la técnica de conexión de un operador versusdos operadores. El Director Médico de cada unidad seráel responsable de decidir en base a su opinión cuál meto-dología utilizar.

• La piel circundante al sitio de salida debe ser tratada consolución antiséptica. Se debe tener precaución en la elec-ción de los antisépticos, seleccionando aquellos que noalteren las propiedades del material del catéter, siguiendolas recomendaciones del fabricante.

~···~~--·-Jt;lorificio de salida debe ser cubierto con gasas estérilesapósitos transparentes no oclusivos. Deben ser cambia-

1~=~aCfs en cada sesión o antesangrado del sitio. No existeevi-- dencia suficiente para recomendar el cambio de los apósi-

tos transparentes no oclusivos con menor frecuencia."c~'¿C-_-.CC.c.

se recomienda el uso de mupirocina en el sitio de sa-debido a que puede dañar el material del catéter (ex-

"~~LS;¿--··l···~--·-i··~··:-~~~.~ ) 'jpuede-geneiarresistehClá bacteriana.caso dóndé'sejústificárfású uso es en pacientes -

una infección previa por Estafilococo aureus.

frasco de heparina a utilizarse sea10,~~t~~t~~:dl~ exclusivamente a este paciente y este procedi-

y descartado después.

Fístula Arteriovenosa (FAV) y Prótesis vascular:Implementar el lavado del brazo de la FAV previo a la

conexión por parte del paciente, en la unidad de diálisis,con cualquier jabón, preferiblemente antiséptico. Dicholavado debe ser no abrasivo, y se debe secar con toallasdescartables.

• El personal debe utilizar barreras de bioseguridad (guan-tes limpios, barbijo, protección ocular, delantal o camiso-lín hemorrepeIente) en conexión y desconexión.

• No hay evidencias para sostener el uso de guantes esté-riles en la conexión de FAV o prótesis.

• La antisepsia no debe ser abrasiva. Se debe utilizar unagasa con antiséptico por cada sitio de punción. El antisép-tico debe ser aplicado mediante técnica de barrido circularen área amplia, pasando primero por el acceso vascular yluego hacia fuera. En el caso de iodopovidona debe dejar-se actuar por 3 minutos o secado completo. En el caso dealcohol al 70%, debe aplicarse durante 1 minuto dado queuna vez evaporado pierde poder bacteriostático. Luego dela antisepsia, no volver a palpar:

• Los lazos para la punción no deben ser compartidos, atal efecto puede utilizarse un guante de látex descartable.

• La punción debe ser completa, sin dejar parte de la agujaextraída, de modo que el cono de la misma cumpla la fun-ción de tapón hemostático y barrera mecánica.

• Fijar las cánulas de tálforma que no cubran el sitio depunción. El uso de apósitos estériles sobre los sitios depunción no está avalado por la evidencia.

• Es recomendable el uso de cinta hipoalergénica paraevitar dermatitis por contacto en la piel circundante al ac-ceso. Se recomienda que el operador prepare los fragmen-tos de cinta adhesiva después.del.Iavado de manos juntoal resto de los elementos necesarios antes de colocarse losguantes. Preservar la higiene del rollo evitando su mani-pulación con guantes potencialmente contaminados.

• En la descollf!xIÓIi-lihemostasiiideoe hacerse con gasaestéril y presión unidigital, inmediatamente después deretirada la aguja.

• Descarte inmediato de las agujas, evitando el traslado delas mismas en la sala, contando con descartadores de agu-

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

,jas próximos a los puestos de diálisis. No reencapuchar laaguja. No es recomendable la adición de soluciones desin-fectantes en el descartador, los que deben ser descartadoscuando llegan a las 2/3 partes de su capacidad.

2. UTILIZACIÓN DE APÓSITOS:GASAS VS. APÓSITOS SINTÉTICOS

• En base a la evidencia disponible, se considera prudenteevitar los apósitos transparentes que por su impermeabili-dad impidan la aeración de la piel circundante generandohumedad local y favoreciendo el crecimiento bacteriano.

3. ANTISÉPTICOS RECOMENDADOSEN CATÉTERES Y FAV

• Deben utilizarse envases pequeños que-asegurenelrecam-bio total de la solución como mínimo en forma diaria.

• Iodopovidona al 10%, debe dejarse actuar durante por lomenos tres minutos, o secado completo antes de la punción.

• Alcohol al 70%, debe efectuarse la punción antes delminuto de ser aplicado, dado que una vez evaporado pier-de poder bacteriostático.

• La clorhexidina al 2%, si bien es recomendable, no seencuentra a la fecha de emisión de este texto, disponibleen nuestro medio.

• En el caso de los catéteres se debe tener precaución en laelección de los antisépticos, seleccionando aquellos queno alteren las propiedades del material de los mismos.

previa del paciente por estafilococo meticilino resistente, o• ='_._'..-c~=Cillmd.o+a.p[eYal.e~§i[il:=-cle!11!e~<;(;12n,e§a estafilococo metici-

._1j!lº_r.~i~tel!!e•.(!!l_.•I!~n1(ta(ljllstHi.g~~~s~el~(;ci~I!.B)Profilaxis sistémica en la colocación de catéteres:• No se justifica el uso de profilaxis sistémica en el casode catéteres transitorios.

• Sólo en recién nacidos de bajo peso se demostró quela profilaxis antibiótica reducía el riesgo de bacteriemiarelacionada con el catéter.

• El grupo de expertos no pudo lograr consenso con res-pecto al uso o no, de profilaxis sistémica en el caso de loscatéteres tunelizados.

5. BÚSQUEDA DE PORTADORES NASALESDE ESTAFILOCOCO AUREUS y USO DEMUPIROCINA NASAL

• No.se justifica la búsqueda masiva de portadores nasa-les (pacientes o el personal). La mejor medida es el usode barbijo y el cumplimiento adecuado de las normas debioseguridad.

• Se recomienda la búsqueda de portadores nasales antesde la confección del acceso vascular en pacientes que ha-yan tenido una infección previa por este germen, (pacien-tes de alto riesgo).

• Se debe utilizar mupirocina nasal en el paciente identi-ficado portador de estafilococo aureus, o previamente ala confección del acceso vascular en aquel paciente conantecedente de portador. La mupirocina debe ser aplicadados veces al día en cada orificio nasal. durante 5 a 7 días.

6. CONDUCTA ANTE EL PACIENTE PORTADORDE ESTAFILOCOCO AUREUS METICILINO-RESISTENTE y ENTEROCOCOVANCOMICINA-RESISTENTE.

A) Estafilococo aureus meticilino-resistente (SAMR)

• La infección por SAMR es intermitente.

• Se recomienda el refuerzo de las medidas universales,dentro de las cuales se destacan el lavado de manos antecada contacto y el baño diario del paciente con jabón an-tiséptico para favorecer su descolonización.

• No se requiere el uso de estetoscopio ni manguito depresión únicos.

B) Enterococo vancomicina-resistente (EVR)• Los pacientes portadores de EVR pueden tener hastados años de colonización.

• Pacientes portadores con fuga (diarrea, ileostomía, co-'lostomía, incontinencia fecal, heridas abiertas, etc.) debenser aislados con pacientes de iguales características (ais-lamiento físico) .

• Enpacientes portadores siIl fuga sólo se requieren medi-das estrictas de aislamiento de contacto.

• Se debe aconsejar a los pacientes el lavado de manos alabandonar su puesto.

• Se recomienda el uso de staff dedicado en todo pacienteportador de EVR.

• Staff y médicos deben vestir camisolín y guantes paratodo contacto directo.

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2 - 2007 de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

on res-, de los

• Estetoscopios, tensiómetros y otros elementos debenser dedicados para el paciente o al área destinada para los

s • No existe al momento regímenes de descontaminaciónrecomendados.

ti Se debe indicar el lavado de manos a cualquier personaingrese al área de tratamiento...-.--'--"~.-.._ ..

.Se deben extremar las medidas de higiene del área uti-.'.':~~=1:I!-,,,uapor estos pacientes, en particular en aquellos que1~~J~Jrt:sentan fuga.

s nasa-: el usomas de

!s antesque ha-pacien-

C:RITERIOS PARA DEFINIR INFECCIÓNASOCIADA A CATÉTER (BRC)

: identi-nente a.nte coniplicada17 días.

Diaglllós¡ticodefinitivo:del mismo germen de retrocultivos de las 2t~~~a~y hemocultívo de vena periférica con un recuento

LlJ"lJl"'''' 5 a 10 veces mayor en el retrocultivo con res-_"""C'L'.I:~~':e:~:ual hemocultivo periférico.

Si no se cuenta con cultivos cuantitativos se consideraC···OC'SHIVO si el retrocultivo se toma positivo 2 o más horas

antes que el hemocultivo periférico.

e) Hemocultivos periféricos positivos con punta de catéterpositiva al mismo germen (recuento mayor de 15 UFC/ml, con técnicas semicuantitativas, o de 1()3 UFC/roL contécnicas cuantitativas.)

El cultivo negativo del catéter prácticamente excluye eldiagnóstico de BRC.El cultivo positivo del catéter sin cumplir los requisitos an-tes mencionados tiene una posibilidad de BRC del 63%.

Diagnóstico probable:Hemocultivos periféricos positivos sin evidencia de otrafuente de origen de la bacteriemia.

Diagnóstico posible:La fiebre se resuelve con la extracción del catéter, conliériu)clIltivos negativos y sin evidencia de otra fuente de

••. ~~_.-""~';'._""V'" aparte del catéter.

'ADORJINO-

!\.MR)

-ersales,nos anteIbón an-

guito de

ier hasta

unía, co-c.) debenicas (ais-

~'~8."INDICACIÓN DE REALIZACIÓN DEECOCARDIOGRAMA BD ANTE UN

•• _.;r: .•.•.• PACIENTE CON BACTERIEMIA

en medi-. '. Debe efectuarse ecocardiograma BD en todo paciente

. de hemocultivos positivos, noestafilococo.

manos al

paciente •. ',.~,,4..;-·'"recomienda realizarlo entre la primer y segunda se-para aumentar la sensibilidad del ecocardiograma,

ese. modo definir la duración del tratamiento anti-ntes para

9. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA DEINICIO ANTE INFECCIÓN DE ACCESOSVASCULARES.

• La elección de antibióticos empíricos está basada en laprobabilidad estimada por parte de los médicos tratantesde que uno o más gérmenes sean los causantes del cuadroclínico. Por otra parte, la elección antibiótica se basa enel estado clínico del paciente, y en la prevención de laformaciÓn de cep~s resistentes.

• El esquema empírico ante la sospecha de infección re-lacionada con el acceso vascular, debería incluir cefazoli-na para la cobertura de gérmenes Gram positivos, más lacobertura de bacilos Gram negativos (ceftazidime, cipro-floxacina o aminoglucósidos).

• El uso de vancomicina debería reservarse para centrosconalta prevalencia de estafilococo aureus meticilino re-sistente.

10. USO DE CITRATO PARAANTICOAGULARLAS RAMAS DE LOS CATÉTERES.

• El uso de citrato se asoció con una reducción del 75% enla incidencia de bacteriemias relacionadas con catéterespermanentes.

• Existen algunas dudas respecto a la concentración óp-tima para evitar hipocalcemia o algún otro efecto sisté-mico.

11. EL ROL DEL USO DE LOCK DEANTIBIÓTICOS EN LOS ,CATÉTERES

• No se justifica el uso de lock.de antibióticos para la pro-filaxis de la infección de catéteres.

• No se justifica el uso de lock de antibióticos para el tra-tamiento de la infección de catéteres transitorios.

••Se contraindica el uso de lock de antibióticos para el tra-tamiento de la infección complicada de catéteres perma-nentes, independientemente del germen. Se entiende porinfección complicada a: Infección del túnel, endocarditisu osteomielitis asociadas o signos clínicos de compromisodel estado general (descompensación hemodinámica, de-terioro del sensorio, etc.). En estos casos la conducta es laextracción del catéter .

• En presencia de cándida la conducta es la extraccióndel catéter.

• El grado de respuesta terapéutica logrado con esta téc-nica según el germen; varía en-la bibliografía, pero en or-den decreciente de respuesta es la siguiente: bacilos Gramnegativos (87 a 100%), estafilococo coagulasa-negativos(75%), estafilococo aureus (40-54%).

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

• El tratamiento con lock de antibióticos del catéter in-fectado debe estar siempre asociado con tratamiento sis-témico.

• Se recomienda limitar el uso de lock de antibióticos delcatéter infectado para aquellos pacientes con agotamientode los accesos vasculares y portadores de catéteres per-manentes, sin complicaciones a distancia y con gérmenessensibles.

BIBLIOGRAFIA- Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayha-IICG. Infect Control Hosp Epidemiol. 1988 Dec;9(l2):534-41: Aprospective study of infections in hemodialysis patients: patient hy-giene and other risk factors for infection.- John M. Boyce, MD; Didier Pittet, MD: Guideline for hand hy-giene in health-care settings: Recommendations ofthe healthcareinfection control practices advisory committee and the hicpac/shea/apic/idsa - Hand hygienetaskforce - InfectionControlAndHospital Epidemiology S3 Vol. 23 No. 12, Supp1.3- Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Supp17]: European Best Prac-tices - Guideline VI- Raad 11, Hohn DC: Prevention of central venous catheter-relatedinfections by using maximal sterile barrier precautions during in-sertion. Infect Control Hosp Epidemiol1994; 15:231-238- Anil K. Saxena, Bodh R. Panhotra: Haemodialysis catheter-rela-ted bloodstream infections: current treatment options and strategiesfor prevention SWISSMED WKLY 2005;135:127-138- Silverberg D, Stozenko F, Blum M, et al. Mupirocin ointmentapplication at exit site of temporary central line hemodialysis ca-theters markedly reduces S. aureus bloodstream infections.DialTransplant 2003;32:484-9.- Lok Charmaine E. et al.: Hemodialysis Infection Prevention withPolysporin Ointment. J Am Soc Nephrol13: 169-179,2003- Riu S, Ruiz CG, Martinez-Vera A, Peralta C, Oliver JA. Spon-taneous rupture of polyurethane peritoneal catheter: a possibledeIeterious effect of mupirocin ointment. Nephrol Dial Transplant1998;13:1870-1.- Conly JM, Grieves K, Peters B: A prospective, randornized studycomparing transparent and dry gauze dressings for central venouscatheters. J Infect Dis 159:310-319, 1989- Donna Gillies PhD et al: Central venous catheter dressings: asystematic review. Journal of Advanced Nursing, 44(6), 623-632- Zibari, G B: Preoperative vancomycin prophylaxis decreases in-cidence of postoperative hemodialysis vascular access infections,Am J Kidney Dis. 1997 Sep;30(3):448- Johnson DW: Randomized, controlled trial of topical exit-siteapplication of honey (Medihoney) versus mupirocin for the pre-vention ofcatheter-associated infections in hemodialysis patients.J Am Soc Nephrol. 2005 May;16(5):1456.-62. Epub 2005 Mar 23.- CDC - Interim Guidelines for Prevention and Control of Staphylo-coccal Infection Associated with Reduced Susceptibility to Van-comycin. July 11, 1997/46(27);626-628,635

Recibido en su forma original: 17 de mayo de 2007En suforma corregida: 24 de mayo de 2007Aceptación Final: 31 de mayo de 2007Dr. Guillermo Rosa DiezCoordinador IIJornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis ANBAPueyrredón 1085 piso 101118 - Ciudad de Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4961-4437

- British Columbia Guidelines for Control of Antibiotic ResistantOrganisms (AROs) [Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA) and Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)]2001- NFK-KlDOQI Clinical Practice Guidelines. Updated 2000. Am JKidney Dis 2001; 37: S137-S181- Rello J, et al: Evaluation of culture techniques for identificationof catheter-related infection in hemodialysis patients. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 1989 Jul;8(7):620-2.- Gaur AH,: Diagnosis of catheter-related bloodstream infectio-ns among pediatric oncology patients lacking a peripheral cultu-re, using differential time to detection. Pediatr Infect Dis J. 2005May;24(5):445-9.- Soloaga R,: [The microbiology laboratory in the diagnosis of bac-teremia associated with catheters. Enferm Infecc Microbiol Clin.2000 Feb;18(2):62-5.- Sullenberger AL, Avedissian LS, Kent SM. Importance of transe-sophageal echocardiography in the evaluation of Staphylococcusaureus bacteremia. J Heart Valve Dis. 2005 Jan;14(1):23-8.- Marr KA: Incidence and outcome of Staphylococcus aureus bacte-remia in hemodialysis patients. Kidney Int. 1998 Nov;54(5):1684-9.- Kieren A. Marr. (2000) Staphylococcus aureus Bacteremia in Pa-tients Undergo¡'ng Hemodialysis. Seminars In Dialysis 13:1,23-29.- Weijmer Me. Randomized, clínical trial comparison of trisodiumcitrate 30% and heparin as catheter-locking solution in hemodialy-sis patients. J Am Soc Nephrol 16:2769-2777, 200.:5.- Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E,Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Vascular access usein Europe and the United States: Results from the DOPPS. KidneyInt61:305-316,2002.- Stas KJ, Vanwalleghem J, De Moor B, Keuleers H. Trisodium ci-trate 30% vs. heparin 5% as catheter loe k in the interdialytic periodin. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1521-1522 ..- O'Grady Naomi et al. Guidelines for the prevention ofintravas-cular catheter-related infections. CID 2002;35: 1281-1307.- Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related in-fections. MMWR 2002; 51 (RRlO):1-26.- Allon Michael. Dialysis Catheter-Related Bacteremia: Treatmentand Prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004;44:779-791.- Fowler VG Jr., Li L, Corey GR., et al. Role of Echocardiographyin evaluation of patients with S.aureus bacteremia: experience in103 patients. J Am Coll Cardiol 1997;30:1072-1078.- Robinson DL., Fowler VG., Sexton DJ., el al. Bacterial Endocardi-tis inhemodyalisis patients. Am J Kidney Dis 1997;3'0:521-524- Incidence and outcome of S.aureus bacteremia in hemodyalisispatients. Kidney Int 1998;54:1684-1689- Berns J., Tokars lPreventing bacterial infections and antimicro-bial resistance in Dialysis patients. Am J Kidney Dis 2002;40:886-898- Vardhan et al. Treatment of Hemodialysis catheter-related infec-tions. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1149-1150- Poole CV. et al. Treatment of Hemodialysis catheter-related bacte-remia with an antibiotic lock protocol: effect of bacterial pathogen.Nephrol Dial Transplant 2004;19:1237-1244 NephrolDial Trans-plant.

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volumen 27 - n° 2 - 2007

Asociación Nefrológica de Buenos Aires ANBA.Consejo de Hemodiálisis. - 11Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis.

Buenos Aires, 30 de Septiembre de 2005

Guia de enfermedades virales en sala de hemodiálisis

de Expertos:E~Ro,d~llfo Valtuille(Nefrólogo); Ezequiel Ridruejo (Hepatólogo);Nora Grinberg (Infectóloga); Cristina Di Gioia (Nefrólo-

Del Pino (Viróloga);Cristina Marelli (Nefróloga);Carlos Najun Zarazaga (Nefrólogo); Luis Sintado (Nefrólo-y Elio OsvaldoGeandet (Nefrólogo).

LlV<"U",'V11 de pacientes (Ptes) en plan de Hernodiá-(HDC) es unánimente considerada po-

en riesgo de contraer Infecciones Virales, in-las mismas en la rnórbimórtálidád dédicha

.~~6blalci(¡n. La sola presencia de un marcador positivo¡;~tsirlellfermed~ld (por Ej. Ac Anti-HVC) incrementa el

relativo de mortalidad e influye en la evoluciónluego que el paciente es sometido a UnTrans-

Renal.

=din-

tment

rapbyICe in

cardi-!4ralisis

aicro-1:886-

infec-

bacte-iogen.lrans-

j_;,~;~~~r, J:¡arr~r_asal contac;tg,c;on~angre~~l1trt<_pac;!el11esy_,-p:aCI,emes-pelrsonalhan sido útiles para evitar la trans-

,'11,"""'11 del VIH y del VHC a pesar de diferentes carac-,,-'--'-.{~l'l-sucasde-estos-virus-con respecto al VHB.

'''"'''1111<1'' el VHB cursa con viremia elevada y es alta-'rnente infectivo, el VHC, descrito en 1989 y principal

causante las hepatitis crónica del paciente en HDC,tiene una carga viral variable (generalmente menor alVHB), presenta subtipos sin inmunidad cruzada y sus

marcadores no son lo suficientemente resolutivos paradefinir a un paciente como infectivo. Aunque su pre-valencia e incidencia ha disminuido significativamenteen la última década la misma no ha disminuido a losvalores de prevalencia del HVB lo que se explica porque su incidencia en la población es mayor, por el in-greso de pacientes ya HVC positivos, por el reingresoa diálisis de pacientes transplantados positivos, y por lafalta de una inmunización activa.La prevalencia del VIH en HDC es variable y dependede la prevalencia de la población de la comunidad deinfluencia de la Unidad de Diálisis o de la existenciade unidades dedicadas a la atención de pacientes VIHpositivos.Su gran labilidad, baja infectividad y reducida cargaproducto del procedimiento dialítico y del tratamientoretroviral efectivo implica que el contagio nosocomialconlleve siempre graves faJJas de Procedimientos deBioseguridad.En nuestro país aunque los datos de prevalencia e inci-dencia de Infecciones Virales son variables los repor-tes muestran una disminución global para el VHB yel VHC, no habiéndose reportado brotes de infecciónnosocomiaLpQLeLYIH .pcsterior a los episodios ocu-rridos en Córdoba (1990) y La Plata (1993).Aunque las medidas adoptadas para el control del con-tagio nosocomial de Infecciones Virales han resultadoefectivas en todo el mundo, recientemente se han re-portado b(Qte~L.d.e_HY.B~e..nUnidadesde EUA, HVCen,p.spaña y lIIY en Golombia, lo que ha motivado laaparición de nuevas Recomendaciones por parte delCDC que refuerzan las Precauciones Uiiíversalés conPrecauciones Espeeíñeas-paraUnidádes de Hemo-diálisis.

El desarrollo de la presente guía es producto del Con-senso de expertos de diferentes especialidades de nues-tro país, del análisis de la literatura, recomendaciones y

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 200í

guías publicadas a la actualidad, así como de la legisla-ción vigente referida al tema, y se basan en las siguientesrecomendaciones:1. Generales.2. Particulares: HVB, HVC, HIV.3. Para el Personal:

Control Serológico y Vacunación.4. Sobre el Paciente con Serología Desconocida.5. Algoritmo de Control y Seguimiento.

1. RECOMENDACIONES GENERALES

lA) Estricto cumplimenta de las Precauciones Uni-versales sumadas a las Precauciones Especificas paralas Unidades de Diálisis actualizadas poreLCDC.enabril de 2001 (http://www,cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtmllrr5005al.htm) en las cuales se agregan alas barreras al contacto con sangre medidas para evitarlatransmisión paciente-pacieiltesienaoI~fs-másTmpbt~tantes:• Lavado de manos antes y después, y el uso de guantespara cada contacto.con un paciente o equipo.• Prohibición de transporte común de medicación yviales para medicación, equipos y descartadores con-taminados.• Prohibición de transporte común de medicación, ele-mentos de uso directo en el paciente (carros o bande-jas de transporte), de equipamiento y de descartadorescontaminados.• Prohibición de la utilización de viales comunes paramedicación.• Descontaminación sistemática de elementos que en-tran en contacto con un paciente antes de volver al árealimpia o entrar en contacto con otro paciente.• Estricta separación entre área limpia y sucia.• Limpieza, desinfección y esterilización de materialreutilizable, máquinas de diálisis y de las superficies.• Educación y reentrenamiento pertódic:Q d~LpeI~onalde las Unidades de Diálisis.

lB) Se considera Test de Elección para Infecciones Vi-rales en Unidades de Diálisis el Elisa de 3era Genera-cíáao test.de.slmilar sensibilidad y especificidad paratodas las conductas a tomar a saber:• Screening de los pacientes HDC y seguimiento.• Screening del Personal.eAdopciónde-Genductas de Aislamiento y políticas deReuso de filtros.

Los resultados se informarán para cada pte incluyendo:• Método.

• Resultado.• Valor de Corte.Consenso Argentino de Hepatitis C, 2004 (http://www.hepatitisviral.com.arlpdf/consensoc2004.pdf).Las técnicas de PCR, Carga Viral, genotipificación,Western Blot, etc. no se requieren específicamente parala adopción de ningún tipo de política epidemiológicaen las Unidades de Diálisis quedando reservadas lasmismas para:'• Decisiones y seguimiento de conductas terapéuticas.• Decisiones Médicos-legales.• Estudios de Brote.• Investigación.

lC) La aparición de una sola Serocoversión debe serconsiderada como un BI!J1J:.. sin importar el número to-tal de pacientes de la Unidad, (aunque se trate de casosdudosos como pacientes con antecedente transfusionalreciente (últimos tres meses), pacientes en tránsito ode recíentetrrgreso de otra unidad), debe obligar a laadopción de todas las conductas necesarias para evitarnuevos eventos, a saber:• Revisión de todos los procedimientos de Bioseguri-dad de la Unidad.• Reentrenamiento de todo el personal.• Modificación de toda la rutina de control serológicosegún tipo y número de eventos y el tipo de virus.

2. RECOMENDACIONES PARTICULARES

2A) HEPATITIS B:La prevalencia e incidencia de HVB en Unidades deDiálisis ha disminuido en forma significativa y soste-nida en las ultimas dos décadas.El estudio DOPPS (http.Z'www.dopps.org/Dopps.De-fault.aspx) referido a patrones de prevalencia y seroco-versión en tres continentes realizado en 308 unidades(>~500 ptes) mostró que:• La prevalencia media fue del 3% con una medianadel 1.9%.• 78% de las unidades tenían una prevalencia entre 1-5%.• 78.1% teI1ͪILQ% seroconversiones por 100 ptes/año .• La gran mayoría de los ptes (+) tenían 10 o más añosde antigüedad en HDC.• Programas establecidos que incluyan salas de aisla-miento-alto-porcentaje de vacunación de ptes y perso-nal, chequeo serológico rutinario y staffbien entrenadose asoció con un menor Riesgo relativo de Serocover-siones (RR=O.44).• El reuso de dializadores (especialmente en unidades

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2007 de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

ww.

EVA) no implicó un RR mayor.••.•.. _ J••'" nuestro país (Programa de Calidad de la CADRA

la prevalencia fue del 3.7% en 1999 y•• • ••• ,(,,70 en 2001con los siguientes datos salientes:

unidades con seroconversiones para HVB.% pacientes vacunados.

.ión,paragica; las 'aGltOI1es ue riesgo:

~u,''''u'''.ude áreas limitadas.P'2Ioecu.aoaidentificación y almacenamiento de filtros.

tijeras compartidas.no exclusivo.

porcentaje de pacientes vacunados.con salas de Reprocesamiento de filtros com ..

para ptes HBsAg(+), HVC(+) y negativos.de limpieza con tarea asistencial.

:as.

! seroto-asos.000alitooa la

vitar

guri ..de la sangre a transfundir para HBsAg

AntiCore.-.-~-Chequeo serológico de la población de ptes en

Riesgo.-"Vacunación de la población en Riesgo y del per-·sonal.

• Medidas de Control de la Infección por HVB:Aislamiento y Descarte sistemático de filtros en pa-cientes HBsAg(+).

igico

es deoste-

Chequeo Serológico:- T()dos los pacientes deben ser chequeados al ingreso o

cuando son transferidos de otra Unidad con:• HBsAg, AntiCore yAc anti HBs.·.La presencia de AntiCore( +) no requiere nuevos cono.

(ver mas adelante).AntiCore (+) indica infección HVB y reo.

-a==:un;;:-A;'- - y cOIltTºles_ªºI,lªI(!~_d(!lJ:rnªJ\.g.(o.)AntiCore (+)Ac anti HBs (+) indica inmu-

nidad por Enfermedad."--c:-=J~D~if-\g (o.)AntiCore (_), Ac anti HBs (o.)indica ptes en

y deben entrar en plan de vacunación (ver másF=c~~~!.L¡;)~

.r»-roco-lades

diana

re lo.

laño.años

CDC recomienda el control mensual del HBsAg en.aisla- l()s pacientes (o.) aunque en unidades de bajo Riesgoerso- --J--,---uuletl¡:rnlmaClOntnm€:strallae¡ mismo puede ser sufí-:nadoovero.

íades

Las Guías Europeas hablan de repetir el chequeo cada 3o 6 meses según la prevalencia del HVB en la unidad.Las características principales de las Unidades de alto

riesgo según las Guías de la Sociedad Española deNefrología (http://www.senefro.org/modules/subsec-tion/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816) son:• Presencia de pacientes HbsAg (+) en al misma Uni-dad de Diálisis.• No implementación de medidas de Aislamiento (sala,máquinas y personal) para ptes HBsAg (+).• Baja prevalencia de ptes vacunados «50%) en la uni-dad. 1

Vacunación:Toda la población portadora de enfermedad renal cró-nica aun sin requerir tratamiento de HDC susceptiblede adquirir la infección por HVB deber recibir vacuna-ción completa.La respuesta de anticuerpos (Ac) es menor cuanto másavanzado es el estadio de enfermedad renal, aun así laTasa de seroconversión es inferior a la de la poblaciónsana (65vs. 95%) y se requieren dosis dobles (40 ug)a Partir de estadios avanzados (Estadía 3 en adelantesegún la clasificación propuesta por las guías KDOQI)de Enfermedad Renal Crónica.El CDC recomienda esquemas de tres (3) Dosis (a los0,1 y 6 meses) y cuatro (4) dosis (a los 0, 1, 2 Y 6 me-ses) de vacuna recombinante intramuscular en regióndeltoidea (40llg por dosis).La respuesta de Anti-HBs debe ser chequeada 2 mesesdespués de iniciada la vacunación y es negativa al fi-nalizar el esquema si no hubo respuesta inicial.En un estudio recientemente publicado con un grannúmero de pacientes vacunados sedetectó una posi-tivación transitoria para el HbsAg en el 1.5% de lospacientes en plan de vacunación, situación que debeser tenida en cuenta por lo que algunos autores reco-miendan que no se efectúen controles de este marcadoshasta al final del esquema completo;La no respuesta a un primer esquema requiere de unanueva serie completa de vacunación idéntica a la pri-1l1<!.ra!Se consideran No RespondedoresaqueIlos pacientesque no desarrollan títulos protectivos con dos esque-mas completos.Se consideran Títulos Protectivos según el CDC aque-llos ;;::lQ.MUII.1ll1 _DeQido al rápido descenso de títulos en los Ptes enHDC se recomiendan controles de títulos de AC cadaseis meses en pacientes con respuesta. inicial. La detec-ciónde títulos-no-pr0teGtiv()~:fequieren de una dosis derefuerzo de 40 ug Y no es necesario el control de Acluego del refuerzo, debiendo continuarse con el controlsemestral.Recientes estudios mostrarían diferente respuesta de

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 . n° 2 . 2007

Ac cuando se utilizan vacunas de diferente origen co-mercial.La implementación de esquemas alternativos por víasubcutánea o intradérmica y dosis de 5 a 20 ug en pa-cientes no respondedores no ha demostrado su eficaciaa la fecha y no es aconsejado por las Guías Europeas niel CDe, no es la vía recomendada por el fabricante yrequiere fraccionamiento de dosis lo que conlleva po-tencial riesgo.La aprobación por las autoridades regulatorias de unprotocolo para ser utilizado en pacientes no responde-dores aun esta pendiente.Una tasa de seroconversión de Ac por centro menora los obtenidos para la población en HDC (50-60%)requiere de la revisión de:• Técnicas de Vacunación.• Cadena de Frío.

Aislamiento:Todos los pacientes con HBsAg (t) deben dializar ensalas aisladas exclusivas y ser tratados por personal ex-clusivo con títulos de Ac protectivos.Esta recomendación del CDC es considerada la medidamás importante que ha permitido controlar y reducirdramáticamente la transmisión nosocomial de la infec-ción en las Unidades de Diálisis.La misma se basa en que el HVB es una infección quecursa con altos títulos de viremia (> 108 partículas vira-les/mi), persiste en forma prolongada en las superficies(sin sangre visible 102-1 ()3 partículas virales/mI) lo quele confiere una alta infectividad.Los Ptes con HBsAg (-) y AntiCore (t) no requierenaislamiento:Aunque en muchos casos estos pueden portadores debajos títulos de viremia detectados por HVB DNA «105 ) (HVB oculta) no conllevan riesgo de contagiosi-dad nosocomial y no requiere medidas de aislamiento.Significado del AntiCore (t) aislado:Indica infección pasada o actual:• Puede persistir durante largos años después de la recu-peración de una HVB aguda que haya cursado con ne-gativización o títulos no detectables del Ac Anti Hbs.••Puede ser un falso (t), lo que se dilucidara con con-troles perióclicº~c1~~~j\g yAnti HbsAg, que si con-tinúan negativos indicarán la necesidad de iniciar unesquema de Vacunación.• Puede expresar infección HVB oculta (HBsAg(-)HVB-DNA(t»generalmente· en títulos de HVB-DNAinferiores a los valores de corte arbitrarios definidospor el consenso del NIH (> 105 partículas virales/mI)o presencia de variantes del HVB que no expresan laregión S y no permiten a su vez expresar el HBsAg.

• Están situaciones han sido descriptas en ptes en HDC(Canadá) y cobran importancia ante decisiones tera-péuticas o transplante renal y nunca han podido rela-cionarse con situaciones de contagio nosocomial.Todas las epidemias de HVB en Unidades de Diálisissiempre implicaron graves fallas de procedimientosde bioseguridad.

Reuso de Dialízadorese:Por las consideraciones previamente enumeradasrespecto al HVB el CDC y las Guías Europeas reco-miendan el descarte sistemático de filtros en pacientesHBsAg(t).En nuestro país la seguridad social admite el reuso deFiltros en ptes HBsAg(t).El CDC recomienda que si se decide que los pacien-tes HbsAg( t) participen en programas de reuso se de-ben tener en cuenta los siguientes puntos: (Arduino,M.CDC Guidelines for IsoLation of infected Diaiysis pa-tients and Reuse.Renal Physicians Associations AnnualMeeting,March 2001).• Todo el personal debe contar con títulos protectivos.• Se debe contar con un área de reuso exclusiva y sepa-rada del área de aislamiento.• Desinfección externa de los filtros, embolsado ytransporte en bandejas sin riesgo de derrame.• Flujo directo del material en forma unidireccional:área sucia, reprocesamiento, área limpia.

2B) HEPATITIS C:A diferencia del HVB que con las políticas adoptadas(aislamiento, vacunación y descarte de filtros) se halogrado que la incidencia de contagio nosocomial enEUAy Europa haya llegado a valores cercanos al O %,la situación dista de ser igual para el HVC y aunquela prevalencia ha disminuido significativamente.en.Iaúltima década, el estudio DOPPS refleja seroconver-siones ajustadas para cada 100 ptes/año mayores al 3%~nJ~aIia,}¡¡IJ§n.y España. En dicho estudio, realizadoen 308 centros de 3 continentes, la prevalencia mediafue del 13.5% (2.6% a 22.9%).Apróximadamente la mitad de los centros (55.6%) notuvo seroconversiones.El riesgo relativo(R.J{) de seroconversiones fue mayora medida que aumentaba la prevalencia, no se relacio-naba con medidas de aislamiento y era menor en Uni-dades con personal altamente entrenado.En nuestro país la prevalencia.ha.disminuido en la últi-ma década; sobre la base de los datos de los CongresosArgentinos de Nefrología la misma disminuyó del 51 %en 1992 al 27% en 1999.Datos del Programa de Calidad de la CADRA (http://

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ChequeoAc anti H

2007

www.nefrodial.org.arl) mostraron una prevalencia del27.9% (en 155 unidades con 34.8% de ellas con antece-dente de seroconversion) en 1999 del 19% (82 unidadescon 23% de ellas con antecedentes de seroconversiones)en 2001.El riesgo de contagio transfusional del VHC luego dela implementación del chequeo de la sangre a transfun-

-dir·esmuy bajo en la actualidad: 1/100000 en EUA y1/180000 en Alemania.Las características particulares del HVC son:ySensible al calor.

,iÍ3¡ij~lcarga viral que disminuye con el procedimiento"Oialftícd y con el transcurso del tiempo en HDC.••La ausencia de un marcador efectivo de infectividad

-fCU''''H'''W",''U de encontrar Ac anti HVC (+) con PCR(-)

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

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período de ventana que puede pro Ion-6 meses.

Antecedente de seroconversiones en pacientes nuncaUl1~l1U'J" o en unidades y/üIJaísés que no reusan .

.~OTl~.",n:¡,.~••~:n durante largo tiempo de títulos de Ac Anti-otra manifestación clínica, química o histológica.

esto ha llevadoa.que no exista consenso a laal respecto de las medidas a adoptar.

•• "'oc-""'~,- no recomienda el aislamiento y las Guías Eu-recomiendan el aislamiento en unidades con

.--'H""--··--a (> del 20 %).

tenternente las Guías Españolas consideran Unida-'(fes de Alto Riesgo para el contagio del VHC:;C'Mas de una seroconversión por año.~·.l..TIlidadescon> del 20 % de prevalencia.~2Mellos de una enfermera cada 4 pacientes.~;JJ'res(3)turnos o más.~tjl1uestro país se recomienda el aislamiento funcional

por separado. Aislamiento funcional irnpli--.._-.,_ ~ y personal dedicados durante ese turno.

epa-

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:adase haal en0%,

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II 3% I~~~~~~~e!~~~jrc~s:

- Todos los ptes deben ser chequeados al ingreso o alser transferidos de otra Unidad.- En ptes Anti-HVC( +) es típica la persistencia de losmismos durante largo tiempo por lo cual se recomiendarepetir el mismo anualmente.- En ptes Negativos, en Unidades de alta prevalencia(> 20% según la Sociedad Española de Nefrología) seconsideran suficientes controles trimestrales ya quecontroles mensualbs no son necesarios ante un períodode ventana variable que generalmente entre los tres (3)meses o más.En unidades de baja prevalencia serían suficientescontroles semestrales.

Antígeno Core del VHC (HVCcoreAg;):Recientemente se han desarrollado tests comerciales deELISA paradetecta'r la presencia de antigenemia viralusando un Ac monoclonal los cuales pueden detectarHVCcoreAg libre y total ya están disponibles en algu-nos países.Los estudios preliminares muestran excelente correla-ción con la PCR acortando el período ventana del diag-nóstico con respecto al Ac Anti-HVC.La gran estabilidad del Antígeno en contraste con laPCR, la simplicidad técnica por tratarse de un test co-mercial de ELISA que no requiere equipamiento ni en-trenamiento especial y los recientes estudios que mues-tran una alta correlación con la carga viral lo muestrancomo una herramienta de gran utilidad en un futuropróximo (especialmente en etapas precoces de la infec-ción), complementaria al Ac AntÍ-HVC.

2C)VIH:La prevalencia del VIH en las unidades de diálisis estarelacionada con la prevalencia de la comunidad en laque se encuentran los pacientesque-reciberrtratamien-to en dichas unidades.El riesgo de contagió nósocorriial es francamente me-.nor.que. aLdeLHVB y HVC respectivamente, aunquede consecuencias mucho más severas; por ejemplo elriesgo de contagio ante un evento similar comoelac-cidente por punción con aguja contaminada es del 6-30% para HVB, 2% para HVC y 0.3% para HIV.No existen-reportes.de_contagionosocomial en EUAdel JUV. Recientemente se han repodado contagiosmasivos en Unidades de Colombia y Egipto. Las situa-ciones comunes en dichas Unidades fúeron:=Reuso dedializadores;--gufasyagujas para diferentespacientes.- Uso de envases multidosis para heparina.• Contaminación de conectores con sangre.

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

' •• 1 Algoritmo de Control y Seguimiento

N G R E S O

Aunque el CDC no considera necesario el chequeo ru-tinario del HIV, las Guías Europeas lo consideran útilpara adoptar políticas relacionadas con el transplante,la posibilidad de recibir tratamiento anti retroviral yprevenir infecciones oportunistas aunque no conside-ran necesarios nuevos controles posteriores al ingresoo si un pte es transferido de Unidad.

Todas estas situaciones implican graves fallas de losprocedimientos recomendados en las PrecaucionesUniversales.En nuestro país se denunciaron 2 episodios de con-tagios masivos del HN en Unidades de diálisis: en1990 se contagiaron 33 ptes en Córdoba yen 1993 elMinisterio de Salud de la provincia de Buenos Airesclausuró una unidad en La Plata en la cual 20 de 34ptes adquirieron la infección. En ambos casos se com-probaron severas fallas de bioseguridad.Luego de este grave problema sanitario y coincidentecon la incorporación masiva de las Normas de Biose-guridad en las Unidades de Diálisis de nuestro paísnose han descrito nuevos episodios de contagio nosoco-mial del HIV.

Control Serológico:Todos IQS ptt!1>_ºt!1Jerls~r~h~gueados al ingresooal sertransferidos de otra Unidad, con previo consentimien-to, manteniendo la confidencialidad de los resultados.Un test de ELISA( +) requiere la confirmación idénti-ca (Westem Blot) y el- seguimimto.posteríor idénticoa cualquier otro paciente por parte del equipo infecto-lógico especializado. En esta situación no se requierennuevos controles serológicos en la unidad.Los ptes HIV(-) serán controlados semestralmente(consenso).

Aislamiento y Reuso:Los ptes HIV (+) en IIDC no requieren la_all~p<:i§!1deningún tipo de política de aislamiento y deben encua-drarse dentro de las recomendaciones generales.Aunque la ley de Diálisis admite el reuso del filtro,es opini6:n de este-grUP(} recomendar el descarte sis-temático del filtro por ser mas bioseguro y evitar elmínimo riesgo al que puede ser expuesto el personaltratante.

3. PARA EL PERSONAL:CO~TROL SEROLOGICO y VACUNACIÓN

• Todo el personal debe chequearse al ingreso laboralpara HIV, HVC, HBsAg; y AntiCore.• Todo el personal susceptible para HVB debe ser va-cunado con esquema dosis simple (20llg) con Vacunarecombinanate 1M Deltoidea:O, 1 y 6 meses.

62

revista Je nc

• Repetiráprotecti YO:

• Luego détítulos de ¡

• Recibirár

• El perso:para ptes I-• HIV y I-miento del

4. SOBRlDESeeij

:'<j

~iIíI

Ij en riesgo y

I

Se realizarhasta contaEsta medie

5. ALGOSEGUl

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-2007 revista de nefrología. diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

• Repetirá esquema idéntico si no se obtienen títulosprotectivosr> IOUIIml).• Luego de obtenerse títulos protectivos se controlarantítulos de AntiHBs en forma anual.• Recibirán refuerzo dosis única con títulos <10 UI/ml.• El personal susceptible no podrá participar en salaspara ptes HBsAg.

.~~,---"nJ~V,~,'f'HVC se repetirán anualmente con consenti-miento del personal y devolución de la información.

•_~...~~.- aislamiento funcional y descarte de filtro1,:dli!SUfC()llt:aI con la situación serológica.• ~~¡[a-meul(Jlapermite resguardar a la población de ptes• ""~''1-iF.C::'',rn~'IlP-1personal.

ro ru-ID útilIante,iral ynside-

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Recibido en su forma original: 04 de mayo de 2007En su forma corregida: 21 de mayo de 2007Aceptación Final: 10 de junio de 2007Dr. Rodolfo ValtuilleCoordinador IIJornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis ANBAPueyrredón 1085 piso 101118 - Ciudad de Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4961-4437E-mail: rvaltuille@yahoo.com.ar

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2- 2007 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

ansmis-rol Dial

Vascular Access Maintenance:A systematic approach to an unsolved question

idez JL.iemodí-low-up, Eduardo Castiglioni (1), Jorge Bezic (2), Jorge Antonelli (1), Manuel Canalis (1), Marcelo Unzue (1) y

Gaston Alvarez (1).

{L, Hsuased se-tepatitis

(1) Hospital Alemán, Dialysis Clinic, Buenos Aires, Argentina; and(2) Nacional University of Entre Ríos, Enqineering School, Paraná - Entre Ríos, Argentina.

}fa sirn-:patitis e

ore anti-genomic88.

~1"f,mc:iOIlanrlientoadecuado de los accesos vascularesaCtcfe;lu:iFpliCic!ntlesen hemodiálisis, constituye un eslabón

lograr la eficacia de los tratamientos sus-~"'~~l1_(l,l",,,,,,Desafortunadamente, no éxistierori.importantes en este campo durante las últimas

.' ª,'~lec:aaas, y la falla del AV sigue siendo considerada:t:;~;J:ru;~llfllHielas principales morbilidades y causas de

por esta realidad, establecimos en 1999 unvigilancia, considerándolo como parte de

r~í~;"~;~~':;,,,,~nmás amplio de administración del ciclo decon un grupo de trabajo interdisciplinario

1,"~~~g"c:,gllll.pIDnenteprincipal.bibliográficos reconocen las ventajas

<'U¡o;'l<Ul"'Iade los AV sobre aspectos tales como ladel paciente, la disminución de los pro-

de urgencia, la planificación de medidaso de nuevos accesos con más información

pp.,a1;oclánldola paralelamente a una mejora eneIl otros se reportan una serie de dis-

rIlf!tOllologllca:s,como las variables a medir ypartir de los cuales actuar, la falta de efi-

prozramas de vigilancia en la extensión de"UlllU<l'U,e incluso referencias contradictorias~tos~ín.cre:m(!nt:ad()sa raíz de la realización de

UH,,,U'''''''U''''',, preventivas.g:::¡¡J:eXDí~ito:-re:aHiainosiiiianáITsis-ae las

~~~M~~;;;'¡;"-;:f-,.j····laaCCion'reparadora

coriAVyatromboslü:Ios';de angioplastías por sobre

1e¡i~~~~~~~~c;0~n~C;'~la~p;0~lt~~e~n~dci:~~eti~~~~Or!:enlLácletf:ccíón de diferencias significativas.

la interpretación de los procesos deque surgen en los sistemas de

- El análisis ante la falta de descripción de los proced-imientos utilizados en el monitoreo, la decisión y lareparación efectuada, que hace difícil la comparacióndirecta de estudios o la lectura crítica de los mismos.

Luego, como soporte del análisis realizado de estas con-troversias, mostramos sus efectos utilizando un modelobiofísico simple. Sobre él presentamos las limitacionesde las aproximaciones actuales basadas en valores fi-jos, y la consideración de tendencias y la integraciónde distintas mediciones como una aproximación quepermita predecir precozmente la falla y paralelamentemaximizar la patencia del AV. Presentamos también losresultados de 6 años del programa de seguimiento uti-lizando estos conceptos.

ABSTRACTThe performance of hemodialysis (HD) strongly de-pends on a well functioning vascular access (VA). Un-fortunately, there have been no major advances in thisfield through the last three decades, and VA failure isregarded as one of the most important causes of mor-bidity in the HD population.Driven by this concern, we hav~ established in 1999an aggressive monitoring program, considered as a VAlifecycle administration process (strongly based on a

- MuffidiscipTtnar)TVascUlaf .Access Team, MVAT). Inthis paper, from this point of view, we analyze severalcontroversial issues regardingVA monitoring and treat-ment to achieve a sustained patency. Using a simplebiophysical model, we present the limitations of currentfixed"valuesmoiilfofmgapP-fóacnes, and the consider-

"a:tf6ffoftefidencies and integration of measurements asa more physiological approach. We also present there-sults gf aS'¡){~l'j)!QgI~I!1_,!sillg theseconcepts.

Key Words: Hemodialysis, Vascular Access, Surveil-lance and Monitoring Techniques, Biophysics, Throm-bosis, Hemodynamics, Preventive measures.

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

INTRODUCTIONMaintenance of VA patency in hemodialysis (HD) pa-tients is nowadays a major expense that consumes asignificant fraction of the budget for healthcare, arous-ing the attention of more than just the patients andheaIthcare staff. Despite extensive clinical and scien-tific efforts, VA-related problems currently accountfor more than 25% of aIl hospitalizations inend-stagerenal disease (ESRD) patients' totaling more than 1bil-lion doIlars per year being spent on access-related careonly in the United States-.The construction of native fistulae (VAF) is currentlythe preferred choice of VA for chronic HD in view oftheir superior patency and low complication tates',However, VA grafts (VAG) are frequently utilized be-cause of comorbid factors such as diabetes and/or age,which often limit the VAF implantation success rate.Accordingly, 20-60% of HD patients in Europe and theUS, respectively, depend on VAG for permanent VN·5.In view of the oñgoing globardia5etesgf6wihglrópü~-lation records", a sharp increase in ESRD incidence canbe expected in patient groups likely to require VAGrather than VAF.The VAG failure has a consistent pattern offibromuscu-lar intimal hyperplasia uncovered, most often at or nearthe venous anastomosis; the progressive venous ob-struction just distal to the graft outflow tract (stenosis)caused by this Iesion reduces blood flow and ultimatelyleads to thrombosis. Salvaging a thrombosed access isusuaIly an emergent procedure that, if not immediatelysuccessful, causes delays in dialysis treatment and mayrequire placement of temporary dialysis catheter withfurther endanger of the patient s life", added costs andthe creation of inconvenience for the patient-".Up to now, aIl tested pharrnacological and surgical in-

o terventions have not resulted in better outcomes for theHD patient s VA matter. On the other hand, periodi-caIly measuring access flow (Qa) plus dynamic andlorstatic venous and arteriªlQrt':s'§'llr~Il1oni!.oringcªn i.clen=tify failing grafts and fistulas before they thrombose,aIlowing elective intervention without interrupting thepatient s dialysis schedule, and avoid other compli-cations'". Several studies suggest that monitoring notonly identifie~Y,'\Jhªt is mOft': likely toJail but,.~heI! .combined with timely intervention, also prolongs theaccess' lifell.\2.I3.\4. The tradeoff is an increase in angi-ography, angioplasty or vascular surgery revision, butthe patient-benefitsfrom reducing hospitalizations andonear elimination of temporary catheters", The net eco-nomic effect is a considerable reduction in the provid-er s costs'v'".

Driven by aIl these ideas, we have established in 1999an aggressive surveillance (specific VA measurements:flow, pressure) and monitoring (clinical observations:thrill, pulse) program, with a main character: the Mul-tidisciplinary Vascular Access Team (MVAT). WithinMVAT, with the nephrologists coordinating activ-ity\8.\9, a group of specialists composed by the vascu-lar surgeon, the interventional radiologist, the nursingstaff29•2\ and other support specialties (biomedical en-gineers, social workers), works very closely to analyzeand decide the course of action regarding VA issues.With our accumulated experience and results as weIl asthe discrepancies observed over these years regardingthe VA surveillance and monitoring (VA SIM) versuspatency rates issue, we decided to face this controver-sial matter on the following pages:1) Analyzing the controversial points from a systematicpoint of view,2) And presenting our VA SIM program s

a. biophysical foundationsb. outcomes and results

Systematic analysisIn figure 1we can see a lifecycle systematic approachto the VA subject, and the relevance of SIM programsunder MVAT management. In every stage there are sorneissues to consider, i.e., how much mapping to do, howmuch time to wait for first-using a VA, on which VAvariables to rely on to monitor its function, what warn-ing levels to use related to those variables, and so on.The overall VA patency depends on the result of each ,stage: a poor planning usually leads to a more frequent trepairing or directly to a higher thrombosis rate, repair- jing interventions made by a vascular surgeon without :.deep experience on the dialysis field.tusually.in patients.freferred by social security agencies) could be less ben-eficial than those made by an specialized surgeon.Hence, within each phase there are sorne critical sub- .7jects that must be properly addressed in order to maxi-j'mize outcomes, measured as the ideal characteristics of ~VA for HD: a minimum blood flow must be reached so 'that an adequate dialysis" can be achieved, an extend-ed(but in a reasonable timeframe consideringpatient related factors) life or patency with minimumcomplications for the patient (no thromboses, no "11Itpf"_ccL

tions, no hemodynamicalterations).StatingthdlASIM program as the tool fortion of VA' lifecycle, we will focus on sorneological questions that we identify as controversialthe VA monitoring programs literature, and al so as thereasons of sorne reported failures in this field.

66

1M. The concept of S&M program as VA'lifecycle administration under management of MVAT

Multidiscipli naryVascular Access

2 - 2007

Vascularmapping

Selecticnof bestlocationforVA

~

revista de nefrología, diálisis y trasplante

n 1999:ments:rations:le Mul-Within

aetiv-vaseu-

nursing .•.....-1----- ...-

cal en-malyze .-1-.-"_-'"sues. 1r~[;'~0~'"well asgarding

Placement &maturation

ltematie

Preventiveactions

illustrated that these hemody-~4e--arG-tIEHlIFbulentflowpatterns, specially

b~~J:l:IDtilC.rlegion:!9,?O.This turbulence results.in;an4::I/órre~ducedlevels of shear stress during the

with a dramatic impaet on the function. differences between

n.1icprpnf VAinside the same patient.:91!llrnend(!d by the KlDOQI guidelines", a pa-

be referred for a diagnostic fistulogram ifla-,ClLLr:,,,, flow is less than 600 mLlmin or if the

volumen 27 - n° 2 - 2007

Team

MVAT

ManagementresponS¿fliility for

.VascQlar.Aécess

. unreinanceand';~Mo¡'ftQring .

'Y;- - - - - ~'i,.--':'." >~

rºgral11" .'

blood flow is les s than 1000 mlzrnin and has decreasedby more than 25% over a 4-month period (sorne modi-fications have been made in the last published KlDOQIguidelines'" regarding this issue). Both high and lowflows depending on hemodynamic eonditions, wereseen in patients withfistulas an~grafts33;. butts clearthat when the VAG flow falls below a given limit, therisk of graft thtonibosis inereases dramatically=P-" ..Thís.Iimit.could be found within the 600-800 ml/minrange as stated in DOQI guidelines, but other investi-gators also found high thrombosis rates when the flowis :::1300 ml/min".Krivitski" suggests in a recent work that this fixedpointsneed to be.modiñed.to.hígher values, sinee a 50% ste-nosiswere related 10 very different flows depending onthe VA initial conditions considered. Correspondingly,regarding the pressures" (venous and arterial,both statícanddynamic~-anrrintra:ªcc:ess),there are similar prob-lems; boosted by the faet that the fixed values eited bythe literature are outdated (most investigations in the late80's and 90's were done using 16G needles, and cur-rently it s widespread the use of ISG needles).

67

revista de nefrología. diálisis y trasplante volumen 27 - n" 2 - 2007

There are other drawbacks, i.e., needle misplacementand orientation, patient arterial pressure variation;sorne of that were addressed by Besarab' s group defin-ing the concept of intra-access to mean arterial pressureratio", AIl these pressure mea sures (also the methoddeveloped by Besarab), if used isolated (not correlatedto flow measurement), do not detect stenosis in sornetypical places, and in more complicated lesions likemultiple stenosis in series caused by repetitive catheterplacement".We will further analyze this point through a simplemathematical model, comparing two hemodynamicaldifferent VA. As we expected, the use of fixed points,regardless the value, could lead to a late or early inter-vention, always with increased costs (see "Simulationresults"). Nevertheless, even the detractors ofmonitor-ing programs agree that measuring helps to detect thedysfunction prior to VA thromboses, and several stud-ies show a good correlation between sorne measure offlow (value or variation) and/or pressure ami an ana-tomical finding (outlet or inlet stenosis); but they findthat when this lesions are treated by preemptive PTA(percutaneous transluminal angioplasty), the second-ary (assisted) paí~I1cy does not differ from the patientstreated after thrombosis'". This 1S the second point inthe "controversies analysis".

2) Repair effectiveness:The relative lack of effectiveness of the repair proce-dures in achieving a longer VA life was recently estab-lished in sorne clinical trials. This cori.clusion is flawedby several methodological problems:• The repair of the stenotic lesion can be done usingeither a surgical approach or a transluminal procedure.The success of PTA strongly depends on the elastic-ity of the lesion, and the feasibility of surgery dependson the lesion s site. High PTA rates were seen in thoseinvestigations. showing at least a strong preference forthis method over ~.sllE~i~aLllEPE~.ll~.!J:lis prefere11~~could be based on several already stated advantages ofintraluminal methods over the more invasive surgery(morbidity, economics), but in sorne cases the elasticrecoil shown by stenosis treated by PTA should be ad-

..<it:.t~~~2}'~I:l.Eg~f}'~.• The conclusion about a statisticalIy significant non-difference betweenthe groups (normaÜ'y·pressure an¿ltor flow monitoring versus clinical control groups),

- . could.beseverelyskewed froma technicalpoint ofview, The recent Aggrenox (dipyridamole + aspirin)clinical trial design" discuses with sorne deepness thispoint, and more than 1000 patients were needed toshow significant differences. A similar point was made

by Besarab!": for a detection of a 33% survival differ-ence at 3 years or a significant difference at 1 year, asample of 700 patients is required.• Several investigators have tried to salvage a throm-bosed graft when the failure took place, and if this pro-cedure was successful, generally from a radiographicpoint of view (which was questioned? regarding thepredictive value), the patient was considered againwithin theloriginal group. The graft surface thrombo-genicity is impaired by the thrombotic event, since acomplete "cleaning" of thrombus is hardly achieved?(and can t be assessed by typical imaging modalities).So, this salvaged VA has a higher probability of re-thrombosis, contributing more further to the poor resultof the monitoring prograrrr",

.• NormalIy a new measurement within the monitor-ing prograrrr should be made at the recently treated VA.If the new results are "outside" good values, then thecorrective procedure can t be considered as success-fuI. There are several reasons related to this functionalfailure: 1) failure to detect multiple stenoses (both invenous or arterial sites), and, 2) the elastie recoil nor-mally seen in rnost lesions", This issue isn t addressedin these studies.

3) Measures, concepts and interpretation:A subject faced by all the clinical interventions whichrely on measurements is the interpretation of themeasured values. In physics sciences there is a hugeamount of informatiorr" usually outside the scope ofmedical specialist, (and normally addressed by equip-ment manufacturers when they design and specify theirproducts). The users concem arises when comparisonsor decisions are made using these values.The measurements normally used in VA programs havea wide range of error, such as (data from equipmentsmanuals, or references included in each one):a) Access flow by Transonics device: the bigger be-tween 100 ml/min or 15% of reading value.b) Venous pressure, 4008B Fresenius machine: lj)mmHg, but the "resolution" factor is 20 mmHg (due tothe representation form of the measurement, which isthe value that at the end reads the user).e) ;g~c;ir:.c;1I1a.ti()rlbyTransonic' s device: 2% for mea-surement + 3% for reading .d) Blood velocity by diagnostic ultrasound (US) de-vices: (best) 5%47; more than 6%4&.e) Stenosis.percent.by.angiography: 8%49.f) Flow by diagnostic US devices: 15 to 25%50.g) Fresenius BTM flow method: comparable to Tran-sonie device51.52.

68

2 - 2007 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

differ-year, a

Furthermore, the error for US devices depends mostlyon the operator s skills; and stated in this way, the fig-ure becomes more acceptable for the general medicalcommunity: it s common to hear comments about howIlluch the results of Doppler studies depend on the op-erator ability.What do these "errors" values mean? Let s take a com-

.--'¡"n-n1~fl-taltlon for a Doppler measurement setting, with"á"coloservatlve 15% error:

.~""éé==,,-.-_-, "Real" unknown value: 1000 ml/min---.'.Me~asllrelnelrH1: 1100 ml/min_._c.JVlt;i:1Ii111CJlIICJlll2:900 ml/min

throm-lis pro-~aphicing the

again~ombo-since aieved"ilities).of re-

rresult

ionitor-:edVA.

.,._LY.lVu".lr~~~~· 1: 1100 +/- 165 ml/min;:=M~asuremlent 2: 900 +/- 135 ml/min

uccess-ctionalboth in

error theory frame, in spite of the apparent,..""'-''''''"l'''''" 1100 and 900 ml/min as an absolute

must concIude that,because óf measüre---the two values are NOT really different (in

that two statistical hypotheses are not. a given.i'p"). Note that if the limit be-

lUlJ'''LlVUJ'U>', and not-functioning access is 1000then the measurement 1 implies no action, and

IIl'pn1p,nt 2 implies an angiography and/or PTA,

if no other considerations about errors are made. Thesame applies to every other physical magnitude usedfor VA S/M. Therefore, considering the variability ofmeasures due to measurement technique itself, plusthe intra-patient variation because of variable physi-ological adjustment, one must concIude that a betterapproach is to look at tendencies and the integration,than focus on isolated values and variables.

I

4) Monitoring and surveillance programThe composition and interaction within MVAT, the de-cisions made regarding the course of action for eachVA, and the quality and timing of decision are deter-minants, both in our experience and in the others";for a program with good results. In the several papersthataddress the VA monitoring issue, there is no de-scription-of how,' when and using which proceduresthe group in charge works. This is not a minor subject,since the whole success relies on the decisions madeby the group.Given the complexity of the mechanisms contributingto VA graft failure (such as hemodynamic and biophys-ics factors, compliance mismatch, endothelial damage,inflammation, platelet activation, growth factor re-lease, etc), and until the science find different approachfor treatments which could hold a promise for optimíz-

urement 1equip-

fy theirarisons

ger be-

Two measurements with realinstruments (Le.with errors).The real value Ii~§ ()n anovérlapplnq-zone whichindicates thatthetwomeasured values, whencorrectly interpreted, are notreally different.

Real unknown value

:0 Tran- Measurement 2

(value ± error)

69

revista de nefrología, diálisis y trasplante

T

volumen 27 - n° 2 - 2007 re- ista

ing AV graft patency rates, the surveillance programsare useful+The thorough knowledge of every VA, andthe decisions made on every step of its care, can betranslated into huge improvements in both the healtheconomics and a more specific measure of care: thepatient s quality of Iife.

Biophysics approach of our SIM program andSimulation ResultsWe will introduce the fundaments and concepts behindour S/M program, and through a simulation, we willcomplete the analysis of the controversial points we havediscussed about on the preceding pages. We have chosento develop a graft model because a better and direct cor-relate between anatomical zones and model componentsalong with failure sites can be shown. With sorne modi-ficatioris, the model can be extended also to AVEThe simulations use the well known fluid flow laws,which we present here rewriting the mathématicálterms so that an immediate correspondence with ana-tomical and physiological entities could be stated:

Q = (Pi-Po)lRh, withRh = 8:rl.LI(7r.R4)

(por an in-depth discussion and applications, see refer-ences= 56. 57. 5S)

This way of writing the Hagen-Poiseuille law, allowsan explanation of the flb\V' from two standpoints:a) ¡he driving force, the differential pressure betweentifebeginning (Pi) and the end (Po) of the vascular seg--ment considered.

b) the opposition to this driving force, the hydraulic Finallresistance (Rh) given by the vessel geometrical char- bloodacteristics (longitude L, radius R) and a blood related mentrheological parameter (blood viscosity 11)· tanceThis law strictly deals with the linearcomponents which min/ndissipate energy within the hydraulic circuit. But in the tive fIhuman circulation, other non-linear dissipating enti- All thties are present, Iike the anastomosis and stenosis. One are sitechnique to consider these two effects is to modify the equatparameters in the Poiseuille equation conveniently, not circulto reflect just the linear components, but to include, in a the PIsimplified way, also the non-linear ones (i.e., consider- 4 arteriing sorne of the factors raised to 2nd, 3rd ••• power) conce

¡:¡

Other approach, and the one we have employed, is to start ~ the ](at typical measured pressures profiles'" (which include E fromall the effects within each physical "elernent" ofthe vas- ! the accular access), and td compute from this normal protiles e bloodthe normal hydraulic resistance of each VA' partoAfter ~ As ththis step, the variation of the resistances which reflects i endsthé pathology being simulated is calculated. I one eThe prosthetic graft can be modeled splitting it into i resist3 segments: a resistance for the arterial anastomosis a quen:(Rart), one for the graft itself (Rg), and another one for I effecithe venous anastomosis (Rven). Flowing through the I at R\three resistances connected in a series topology, there l... (folleis the access flow Qa.: wevIn figure 3, we present also a typical pressure protile; dantthrough the graft, beginning at the arterial pressure (as IThe tmean arterial pressure, MAP) and on the other end, the ] unitsvenous central pressure PVen.This is a simplification,but l.... gardiuseful for our use of the model for comparison purposes. accoi

I~~~;lI~

I-i'J

I.\\l

!1j~

Arterialside

Pressures ModelAnatomic sketch

Venousside

Sketch of VAG,pressure profileand intravascularresistances model.

MAP

Rv25

RartRa30Qa

1Rg Re35

Rven

Pven

70

1° 2 - 2007 revista de nefrología, diál isis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

Finally, when the patient is connected to a HD filter, theblood circuit with all the components of the HD equip-ment is also depicted (figure 4): RNa and RNv (resis-tance for needles and tubing, typical value 0.28 mmHg.

its which min/ml), R filter (resistance for HD filter), Qb eff (effec-lut in the tive flow at blood pump, typical value 400 ml/min).ing enti- All the parameters normalIy used in VA SIM programsisis. One ·~~l}-l;nU-1.vu uu the figure 4, along with the resultingodify the and initial conditions used in our model: re-ently, not as a percent of blood pump flow (Rec%),lude, in a measured at HD equipment sensors, bothconsider- and venous (PSVen). Regarding thezer) recirculation (in our model we consider only

access related recirculation), only appearspoint of view when the flow trhough

~",,_>.¿" '" less than the flow through the externaleff.

starts to develop the failure which finalIy. nothing is done to correct it) in thromboses,

wíthin theVAraises itshydraulic(usualIy because of stenosis, and as conse-

"""«""'_,,,,, reduction can be found). As the finalour model, weconcentrate the stenosis effect

that it becomes a time-variant resistancea time-squared dependence). The constantfor simulating the effect of a time depen-

';ñ""",.,¡,,,, for Rven is 0.00118 l/s2.in our simulation is parametric with arbitrary

though it can be considered as weeks, re-clinical experience. The same criteria (inwith clinical observations) was used totime-squared dependence for stenosis de-

therefore for Rven).

iydrauliccal char-d related

We discuss the effect of a fixed value over the decisionsmade about VA care comparing the results obtainedwith two simulations. These simulation correspond totwo hemodynamicalIy different situations: a high-flowcondition for "Case A" (e.g. a straight arm graft) and alow-flow condition for "Case B" (e.g. a forearm loop).As inicial conditions, we have chosen a flow of 2000ml/min for case A, and 1400 ml/min for case B. As thethresholds in this hypothetical surveillance program,for the flow parameter we use 1200 ml/min, and fordynamic venous pressure, 200 mmHg.

Simulation resultsThe simulation, using the complete equations set, wasmade using the program Mathematica. The time depen-dant effects ofRven on variables (stenosis percentage, andother relevant model variables) are shown infigure 5.Using the thresholds for flow mentioned ab ove, the fig-ureshows that in Case B an "early warning" is issuedwith a significant but low stenosis (32%), meanwhilefor Case A the warning arrives at a more difficult situ-ation, with a stenosis level over 50%. Recirculation,as stated also by several investigators in thís field, isa very late warning, at least for VAG (and !)f limitedutility in the VAF case). The only real.application ofisolated recirculation measure;~(not as an"ir¡~rme-diate tool for flow calculati~l"l~fthe correcti0n of he-modialysis time to achieve the prescribed K~ ..In the pressures analysis case (figure 6), thé PSVen(pressure at venous HD equipment sensor) is'al&o pooras an indicator, in the sense that it fluctuares ne';." theselected 200 mmHg level when stenosis still continúes

.. "

Model

elarxíel.

EquationsPSArt =MAP -Rart x Qa -RN a x Qb eft

Rec %= Qa/Qb eft

PSVen =Pven +Rven x Qa +RN a x Qb eft

~ ~~ ~

circuparameters, andgoverning equations,along the Rvendependence over time.

71

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007 rev ista l

MAM The effect on variables Q and %Rec of two hemodynamically different VA. Note in (a) and (b)the imprecision zone for threshold determination due to the measurement error for flow.

I1.1:,

Flow, mllmin2000

1800

1600

1400

1000

;¡

Stenosls 32%

% (Rec & Stenosis)100%

90%

800

600

400

200

2 4 8 8

advancing, or even never reaches this level in case ofmediurn-level stenosis, or in sorne cases of collateralbranching. To overcorne these sensing problerns, sorneauthors suggest a modification over the pressure meth-od60•61, all trying to find the value for Qb that irnprovessorne detection characteristic (sensitivity, specificity),but with no definitive results.

Outcomes of our S/M programSince January-199962, we have established a5rMpro-gram (101 patients with 125 access, VAF: 74 and VAG:51) based on a strong biophysical basis'", aiming at ste-nosis prediction, detection, confirmation and treatmentbefo_r(!_aJ!trgl!l:~2!is_eventoccurs. Thebasis of our pro-gram, as sketched in the model discussion aboye, is thetrend analysis considering the history of the particularVA, and every time a significant reduction of flow'"has.been.detected.tusing Blood Temperature MonitorBTM, Fresenius Medical Care), with a concomitantvariation in pressures. This device employs a thermalbolus in the dialysate side, wich changes in tum theblood ternperature, and this change is measured by thearterial sensor at the module when a recirculation ap-

, -' 1-

% Stenosis

80%

70%

% RecB 50%

40%

30%

20%

10%

Time (arbitrary units)

10 12 14 16 18

pears (an artificially high recirculation is created by in-terchanging the patient needlesj.A closer surveillanceover the implied VA is assurned.When the MVAT has a confirmation of the variablesrnovernent towards an indication of stenosis, an imag-ing technique is carried out (preferred method angiog-raphy), and after the confirmation, the MVAT decidesthe angioplasty (transluminal or by surgery)\falesionis detected, or decides the course of action for a newVA placernent if necessary.WeTíitróduc:ethe results for the January- 1999 to De-cember-2004 period, using Kaplan-Meier survivalanalysis (KMSA). For KMSA an evenf is defined asVA placernent, VA failure, surgery repair, PTA or VA.replacernent, without considering as an event the diag-nostic studies-(DopprefofangiogtaphY)· We have takenas an occurrence for KMSA the VA failure or catheter,and as censored events: facility change, kidney trans-plantation, or death, __Infigure 7, we present the cumulated survival curves,along a surnmary for assisted patency. These valuesVAG are close to those suggested by DOQI.Over the 6 year period to achieve this assisted patency,the 74 VAF have dernanded 39 procedures (0.09 inter-

72

~:cro.oeQ.

ro>.~:::JCJ)

'OQ)-ro:::JEE:::Jo

ventiocedureprogre0.05 tI

nd (b)IV.

In* The effect on variables PVen of two hemodynamically different VA. Note in (a) and (b) theimprecision zone for threshold determination due to the measurement error for flow.

n° 2 - 2007 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n'' 2 - 2007

enosis)Xl%

90%

Recirculation90%

70%

90%

50%

40%

30%

20%

10%

0'''14 16

PVenA

t PVen >50% in both cases

6 B

Years

-il.MKaplan-Meier survival analysls.

curve representcensored events. Also the summaryfor assisted patency is presented.

atrisk), and the 51 VAG, 94 pro--year at risk). Other

indicator, the thrombosis rate, waspatient-year at risk.

CONCLUSIONThe understanding and use ofbasic hemodynamic prin-cipIes within the VA context can help in planning anoptimum approach to prevent and treat access failure.

73

revistade nefrología,diálisisy trasplante volumen27 - n°2 - 2007

The basis of this failure, triggering of thrombosis, issecondary to low flows" and the activation of differentendothelial messaging signals at ceIlular level, whichlead to a progressive increase of one or more segmentsofVA' resistance, with aIl the concomitant variable al-terations: lowering of flow, increasing of blood veloci-ties and waIl shear stress in sorne sites and lowering inothers, and pressure alterations.In the last 10 years there have been several papers ad-dressing the different factors that finally lead to con-troversial statements about the real value of a VA S/Mprogram: no better accumulated patency with more in-terventions and therefore expenditures.We have identified and examined several methodologi-cal problems, such as including few patierits in thestudy in order to draw statistically significant conclu-sions, and showing several design problems: whichvariables and values to use, how the inclusion of al-ready thrombosed and salvaged VA affects the real out-come, and which exact aridstriCfproceaures to úsétóconduct the study.One of the main problems, already stated by several in-vestigators as Besarabs.Veselyand Krivitski, is the useof fixed values as a decision point to trigger a corree-tive action. Instead, we have used a more physiologicalapproach, which is the analysis of tendencies and inte-gration of related variables to define the course of ac-tion of every VA, taking also into account its history.Besides the "hard numeric" and good values related toassisted patency or survival curves we have obtainedfrom our work, the main outcome of a well-designedandapplied program (being the team work of MVATthe most important characteristic) is the falling of "VAproblems" far low in the list of worries and fears ofpatients, nurse s and nephrologists. During the consis-tent application ofVA S/M program, several indicatorsshow improvements: a better perceived qüality of lifefor patients, a less global cost and almost the elimi-nation.of. "crisis .situation'Lthat were.seea.añer.ezerx.;thrombosis episode in the past.The VA S/M programs must be considered as a "bridge"to a more radical solution in the futurefor the VA prob-Iem. In fact, it seems that the better approach will be theamelioration.of.tissue. response tojnjuryoLendothelialwall vessel after shuntplacement,follº~iIlgstllcliesªtmolecular and genetic levels to block this response",

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AppendixHere we show sorne details about.formulae and further.,explanations for the equations and concepts used in themode!.The volume of a.liquid substance that goes through agiven surface pe~Íiendicular to this movement per timeunit is called flow, and when this liquid is blood, thenthe units norrnally used in the biomedical field is ml/minoThis flow is driven by the geometric characteris-tics of the vessel, the pressure diference between thethe input and output, and sorne particular flow charac-teristics.The Hagen-Poiseuille equation describes this relatio-nship when the flow is laminar (ie, the trajectory of aparticle inside the flow its a line). In sorne cases anddepending on several factors,the blood flow goes fromlaminar to turbulent, and this equation loses validity.Anyway, it could be used with sume considerations.The components of this equation are as follows:

Q = (Pi-Poj/Rh, with

Q: blood flow. in ml/min.Pi, Po: inlet pressure, outlet pressure, in mmHg.h: viscosity, in Pa.s or Poise.L: vessel length, in cm.R: vessel radius, in cm.

For using this equation directly, is necesary ro inclu-de ~he factors converting the used units to compatibleones. This equation states several useful informations,as examples:• a short catheter has less resistance than a long one(affecting L in the equation);• a VA located in upper arm, will have more flow thanother located in the forearm, because of the diferencein Pi, the "arterial" or inlet pressure for the shunt.The model uses the equation sector by sector along thevascular access, and also for modelling the physics be-hind the extracorporeal system. The model shown inFigure 4, state also the equations we use for the calcu-lation of sevéral variables. As an example, the calcula-tion of PSart:Qa = 2000 ml/min, MAP =100 mmHg, Qb eff = 400ml/min, Rna = 0.28 mmHg.minlml

Vascular access resistances, initial values (time =0):Rart í = 30 mmHg/Qa=30 mmHg/2000 ml/min= 0.015mmHg.min/mlRg i = 35 mmHg/Qa = 0,0175 mmHg.min/mlRven i = 25 mmHg/Qa = 0.0125 mmHg.min/ml

From this values, the caIeulation for PSart is made:PSart = MAP - Rart x Qa - RN a x Qb eff =PSart=lOO mmHg - 0.015 mmHg.mín/ml x 2000 milmin - 0.28 mmHg.min/ml X 400 ml/minPSart= 100 mmHg - 30 mmHg - 112 mmHg = -42mmHg.

Then, the pressure wich the machine measures at PSart._ls.-:42mmHg, a value that could be found in real situa-

tions when the patient has a very good VA (high Qa),and normal values for needles and tubing.

Recibido enforma original: U2 de febreróde2007- ....En su forma corregida: 27 de marzo de 2007Aceptación Final: 21 de mayo de 2007

Hospital Alemán - Servicio de Diálisis. Buenos AiresUniversidad Nacional de Entre Ríos - Escuela de Ingenieria de ParanáEntre Ríos - ArgentinaSerrano 505 piso 3° "A"(CI414DEK) Ciudad de Buenos Aires -ArgentinaTe!. (54 11) 4855-6706E-mail: ecastigli@fiberte!.com.ar

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02 - 2007volumen 27 - n° 2 . 2007

Nuevos conceptos sobre el transporte de urea por difusión facilitadag.

Zotta' y Nesmo Levy Yeyati?

to inclu-mpatiblemations,

Departamento de Fisiología y Biofísica. Facultad de Medicina.Universidad de Buenos Aires.'Jefe de Trabajos Prácticos; 2 Profesor Consulto.

long one

íiferenceunt.along theysics be-shown inhe calcu-

producto final del metabolismo de las proteínas generaproductos de desecho. Teniendo en cuenta la pro-de proteínas que contiene una dieta balanceada ena los otros nutrientes y minerales, la urea repre-

el 40-50% de todos los solutos urinarios.urea es fundamental para la conservación del agua

debido a su importanteaporte en la médula re-en la producción de una orina concentrada Sin

S)<c~..."J,.~rcrr, el tiempo de tránsito del fluido tubular a través.,,~¡;;1conducto colector o por los eritrocitos a través de la."·'·"",",on recta no es suficiente para que la urea alcance un

por difusión simple o por transporte paracelu-Entonces, ambos, el túbulo colector medular interno

y los eritrocitos necesitan un transporte facilitadourea que realice un movimiento rápido de la misma,

"t-i"·t.'nt,,, para producir una orina concentrada.los últimos 12 años, al menos 7 transportadores de(UT) han sido clonados, 5 de los cuales están expre-en el riñón.2 diferentes subfamilias de proteínas transporta-

para urea: UT-Ay UT-B. Con respecto al U'I-Ahas-presente se han descriptas 6 isoformas.expresado en la membrana apical del TCMI. UT-A2. , se expresa en asa delgada descendente de Hen-involucrado en el reciclado de la urea en médulaAmbas isoformas son similares, ya que UT-A2 es

iearnentela mitad del carboxilo terminal del UT-Al.se expresa en la membrana basal del TCMI y--UT-Álreabsorbenureadesdef<i luz ii.lblllar.Es··-

''"'u.u.".u" el extremo amino terminal del UT-AI UT-mas pequeño que UT-Aly básicamente consiste en

del extremo amino terminal Con un cuarto delcarboxilo terminal de UT-Al Está expresado en

le =0):in= 0.015

1mI

made:

se han identificado dos secuencias de UT-B: UT-UT-B2 que difieren solo en unos pocos nucleótidosel presente no está en claro si se corresponden a dos

diferentes, sin embargo, el ARNm de ambos

se encuentra presente en riñón en células endoteliales nofenestradas de la vasa recta descendente y en una granvariedad de órganos UT-B transporta urea y tambiénfun-ciona como un canal para el pasaje de agua.UT-A presenta mecanismos rápidos de regulación comola vasopresina, la hiperosmolaridad y la angiotensina. Losmecanismos de regulación a largo plazo también involu-cran.a.la.vasopresina, además del litio, glucocorticoides yciertas patologías como la diabetes mellitas, la expansiónde volumen y la insuficiencia renalTambién se ha descripto un transporte activo de urea: uncontra transporte sodio-urea secretor en la membrana api-cal del TCMB, Esta secreción activa es completamenteabolida con dietas hipoproteicas. hipercalcemia o trata-mientos con furosemida. Un cotransportesodio-urea re-absortivo localizado en membrana apical de TCMIl yun contratransporte sodio-urea también reabsortivo en lamembrana baso lateral del TCMIl se han encontrado encasos de dieta hipoproteica. Estos mecanismos aún no hansido clonados.En los últimos años se ha dado un gran impulso al co-nocimiento de los UT y sus posibles mecanismos de re-gulación. Un número importante de trabajos se refierena la importancia de la expresión de UT en médula renalen condiciones fisiológicas y fisiopatológicas. Es posibleque con el paso del tíempose conozcarrtrrecantsmtrsabe-rrantes que modulen su expresión y que posiblemente seencuentren involucrados en procesos patológicos o como!(!sultado de tratamientos farmacológicos.

ABSTRACTThe end ítem of the metabolism of proteins generates se-veral wastes. Considering the proportion of proteinsthat

and-minerals, the urea represents the 40-50% of all theurinarysolutes, The urea is fundamental for the conserva-tion of the corporal water due to its important contributionin theinternal~renalllle:<lulla in the production of urineconcentrated. Nevertheless,the timeof transitof the.tu-bular fluid thought collector tubule or by the erythrocytesthrough visa recta is not sufficient so that the urea onereaches a balance by simple diffusion or paracelular trans-porto Then, both, the internal medullar collecting tubule

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revista de nefrologia. diálisis y trasplantevolumen 27 - n° 2 - 2007 r

and the erythrocytes need a facilitated transport for ureathat makes a fast movement sufficient to produce urineconcentrated. In the last 12 years, at least 7 transportersof urea (UT) have been cloned, 5 of which they are ex-pressed in the kidney. 2 different subfamilies from trans-porting proteins for urea exist: UT-A and UT-B. Until thepresent they are 6 isoforms decrypted from UT-A. UT-Alis expressed in the apical membrane of the IMCT. UT-A2however, is expressed in descendent thin loop of Henleand is involved in the recycled of urea. UT-A3 is expre-ssed in the basal membrane of the IMCT and along withUT-Al reabsorbs urea from the tubular lumen. UT-A4 isexpressed in external renal medulla, although the exacttubular location is not even known UT-A5 has been clo-ned only of mouse and this expressed in testis. UT-A6has been identified in colonic mucosa. All isoforms aresimilar due to the UT-A gene íslargeí andgívesrise toa!least these isoforms (splice variants) due to two promotersites (alternative transcriptional start sites).In rats twosequences of UT-B have been identified:UT-Bl and UT-B2 Until the present are not clearifthéy'correspond to two different isoforms, nevertheless, themRNAofboth is present in kidney in endothelial cells notfenestrated of descepding vasa recta and in a great varietyof organs. UT-B it transports urea and also it works like awater channel.UT-A presents fast mechanisms o( regulation like the va-sopressin, the hiperosmolarity and the angiotensine. Theregulation mechanisms in the long term also involve thevasopressin, in addition to lithium, glucocorticoids andcertain pathologies like the s diabetes mellitus, the expan-sion of volume and the renal insufficiency.Also it has been described an active transport of urea: asecretory antiport sodium-urea in the apical membrane ofthe !MCT. This active secretion completely is abolishedwith hypoprotein diets, hypercalcemia or treatments withfurosemide. A reabsortive uniport sodium-urea located inthe apical membrane of IMCT and also a reabsortive an-tiport sodium-urea in the basolateral membrane of IMCThas been in cases of hypoprotein diet. These mechanismshave not been cloned yet.Illthe last yearsJiasoccüfred' agreat -impulse-totheknowledge of UT and its possible mechanisms of regu-lation. An important number of works talks about to theimportance of the express ion ofVT in renal medulla inphysiological and physiopathological conditions. It ispossible-thatwith.the-passage.of.time.aberraI1tlIlec:l1all.Ís-ms will be known that.modulate their express ion and rnaybe involved in pathological proc~ssesorisresuliin-gfrompharmacological treatments.

INTRODUCCIONEl metabolismo de lípidos y carbohidratos genera CO2 yH,0 que pueden ser excretados fácilmente por el pulmóny -el riñón respectivamente. Al contrario, el catabolismode las proteínas genera varios productos de desecho,

abundantes en nitrógeno. En los mamíferos, la mayoríade estos productos de desecho son excretados en la orinaen forma de urea. Teniendo en cuenta la proporción deproteínas que contiene una dieta balanceada en relacióna los otros nutrientes y minerales. la urea representa el40-50% de todos los solutos urinarios.

La urea (H,NCONH,) es fundamental para la conser-vación del agua corporal debido a su importante aporteen la médula renal interna en la producción de una orinaconcentrada (Kokko and Rector, 1972). Varios estudioshan mostrado que la habilidad de concentración máximaurinaria se encuentra disminuída en animales y en huma-nos deprivados de proteínas y que es restaurada con lainfusión de urea.La urea es una molécula pequeña con un peso molecularde 60 Da que difunde a través de las membranas celulares.Dentro de la luz del túbulo colector renal la urea puede serbalanceada osmóticamente por la alta concentración dela misma a nivel intersticial. Sin la urea intersticial seriaimposible compensar el efecto osmótico en el lumen delconducto. La concentración intersticial del NaCl tendríaque ser mucho más alta, haciendo necesario un aumentoen la reabsorción del NaCI en el asa gruesa ascendentecon un aumento de acompañamiento en el trabajo (consu-mo de ATP). Este efecto de la urea, llevó a Gamble y colen 1934 a la observación que la economía del agua en lafunción renal estaba referida a la urea.Sin embargo, el tiempo de tránsito del fluido tubular através del conducto colector o por los eritrocitos a travésde la vasa recta no es suficiente para que la urea alcanceun equilibrio por difusión simple o por transporte parace-lular. Entonces, ambos, el túbulo colector medular interno -(TCMI) y los eritrocitos necesitan un transporte facilitado ."b'!

para urea que realice un movimiento rápido de la misma, ~:suficiente para producir una orina concentrada. "!

;;:,1~n

.i

Transporte facilitado de urea 1'1En los últimos 12 años, al menos 7 transportadores de ]urea (UT) han sido clonados, 5 de los cuales están expre- 1

sados.en el riñón. BExisten 2 diferentes subfamilias de proteínas transporta- i~doras para urea: UT-A Y UT-B. Estas pr()t(!ínasson codi- ~ficadas por 2 genes diferentes, los cuales comparten una !alta homologla,ambos ubicados en el cromosoma 18. ¡

ITransportadores para urea tipo UT-AHasta el presente se han descriptas 6 isoformas.UT-Al está expresado en la membrana apical del TCMI(Ba.gnasco ycof,2001).UT-A2 en cambio, se expresa enel asa delgada descendente de Henle yestáinvolucradoen el reciclado de la urea en médula externa (Sands etal, 1992). Tanto mineralo como glucocorticoides puedendisminuir la expresión de UT-Al (Gertner y col, 2004)UT-Al YUT-A2 comparten parte de su secuencia de ami-

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- 2007 de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

ayoría. orinaIón delaciónmta el

lecularulares.ede ser

noácidos ya que UT-A2 es básicamente la mitad del car-boxilo terminal del UT-Al. (Bagnasco y col, 2001)UT-A3, se expresa en la membrana basal del TCMI (Te-rris y col, 2001) y junto con UT-AI reabsorben urea desdeluz tubular. Es básicamente el extremo amino terminal

del UT-Al (Shayakul y col, 2001). UT-A4 es más peque-"ño que UT-AI y consiste en un cuarto del extremo aminoterminal con un cuarto del extremo carboxilo terminal de

"'~'"f'T' 1 (Karakashian y col, 1999). Está expresado en mé-.";,'-dIUla renal externa, aunque la exacta localización tubular

es desconocida (Doran y col, 2006) (Figura 1)ha sido clonado solamente de ratón y esta expre-

1~~lQ en testículo. Es el miembro mas corto de la familiay comparte el 100% homología con el extremo car-terminal del UT-A3 de ratón (Fenton y col, 2000).ha sido identificado en mucosa colónica (Smith y

2004)"~lt:llLt:lllt:IlLt:se han identificado dos promotores distin-

el gen de rata del UT-A. El promotor 1controla la-anscrmcion del UT-Al, UT-A3 y UT-A4 y el promotor~._"-'L"""V""<4 transcripción del. UT-A2 (Bagnasco.y.coc

La actividad del promotor 1responde a la hiper-(Bagnasco 2000 a y b), La regulación de lade estos genes podría estar involucrada en elde solutos osmoprotectores vinculados directa

onser-aporte1 orinatudiosáximahuma-

consu-ey cola en la

o indirectamente a los transportadores de urea (Nakayamay col. 2000) .

Regulación rápida de UT-A en riñón1. Vasopresina. La unión de la vasopresina a su receptorV2 en el TCMI estimula a la adenilato ciclasa y aumentael AMPc, incrementando de esta forma la permeabilidadpara la urea (Sands et al, 1987). Esto se produce por quela vasopresina fosforila el UT-AI (Wu et al, 2000) y au-menta la expresión de la proteína en la membrana plasmá-tica (Klein y col 2006)2. Hiperosmolaridad. El aumento de la osmolaridad tu-bular incrementa la permeabilidad a la urea en TCMI in-dependientemente de la vasopresina (Sands et al, 1991).Cuando se produce un aumento de la osmolaridad enpresencia de vasopresínahay.un efecto aditivo en la per-meabilidad a la urea (Sands et al, 1991). Esto se debe a laactivación de diferentes segundos mensajeros, ya que lahiperosmolaridad lo hace a través del aumento del calcioy activación de protein quinasa C (pKC) (Trinh- Trang-Tan et al, 1999) mientras que la vasopresina lo hace poraumento de AMPc (Star et al, 1998)3. Angiotensina. El sistema renina-angiotensina puedejugar una importante acción en el mecanismo de concen-

UT-A3

•• _'Isoformas de UT-A quederivan de UT-A1

rn§f§;f\ e"N'

.00N-glicosiación• PKA

*Tirosinao Prolina

UT-A2

Hay un alto grado de homología entre las cuatro isoformas de la proteína. UT-A1, A3 y A4comparten el extremo N'terminal. UT-A1, A2 y A4 comparten el extremo C'terminal. Com-parten también sitios consensos de glicosilacióny fosforilación (Karakashian y col. 1999 J.Am. Soco Nephrol. 10:230-37)

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n" 2 - 2007

(Peng et al, 2002). Este puede ser un efecto transcripcio-nal, ya que la dexametasona disminuye la actividad delpromotor I que controla la transcripción de UT-AI y UT-A3, pero no tiene efecto en el promotor 11que controla latranscripción de UT-A2 (Peng et al, 2002)5. Diabetes mellitus. La diabetes mellitus descontroladaresulta en el incremento de la producción de corticostero-na y de la excreción de urea en ratas (Mitch et al, 1999)con disminuciónde la expresión de UT-Al en la punta dela médula interna renal.

Regulación a largo plazo de UT-A en riñón. 6. Expansión de volumen. La inhibición de receptor ATI1. Vasopresina. La vasopresina disminuye la cantidad de de la angiotensina 11 también disminuye la cantidad deUT-Al en TCMI Este cambio se produce en respuesta UT-Al y UT-A3, sugiriendo que la reducción en estosa los cambios de hidratación o del nivel de vasopresina transportadores puede estar mediada por la supresión del(Fenton et al, 2002). Al contrario, UT-A2 y UT-A3 au- eje renina-angiotensina que acompaña a la expansión dementan con la restricción de agua o aumento devasopre- volumen inducida por aldosterona (Fernández Llama etsina por un mecanismo regulatorio de la transcripción al, 1998).(Nakayama et al, 2001) ya que la actividad del promotor 7. Insuficiencia renal. La insuficiencia renal aguda y eró-11es incrementada por el AMPc (Nakayama et al, 2000). nica difieren en la expresión de los transportadores paraUT-A3 aumenta en casos de deprivación de agua (Terris urea. Durante la insuficiencia renal aguda inducida, por cis-et al, 2001) y podría estar .mediado-por-un-mecansimo - platino, en ratas, se produjo un aumento del volumen detranscripcional (Nakayama et al, 2000). orina con disminución de la osmolalidad urinaria pero sinNo hay estudios acerca de la regulación a largo plazo de cambios en UT-Al, UT-A2 Y UT-A4 en médula interna oUT-A4, ya que la cantidad del ARNm en médula externa externa (Ecelbarger et al, 2001). En cambio, en la insufi-renal es muy escasa pata ser detectada por las técnicas ciencia renal crónica por 5/6 de nefrectomía se observó alhabituales (Karakashian et al, 1999). igual que en la aguda, un aumento del volumen urinario2. Deterioro de mecanismo de concentración urinaria y con disminución de la osmolalidad, pero los niveles de UT-UT-Al. La regulación a largo plazo de UT-Al ha sido estu- Al y UT-A2 estaban disminuídos. (Hu et al, 2000).diada en múltiples condiciones asociadas con disminución Estudios clínicos realizados por Yeyati y col en 1979 fue-de la capacidad de concentración urinaria como en diuresis ron el punto de partida para el estudio de la secreción deacuosa, diuresis por furosemida, dieta baja en proteínas, urea y la expresión de sus transportadores durante la in-hipercalcemia, adrenalectomía y administración de litio suficiencia renal crónica. Estudios realizados en ratas con(Klein et al, 2002). Sorprendentemente en todas estas con- 5/6 de nefrectomía mostraron un aumento en la excrecióndiciones menos en la administraci<fl de litio, la permeabili- fraccional de urea con la presencia de un UT-A en parsdad basal a la urea en la porción más profunda de la médula recta de túbulo proximal (Zotta, 2004) que podría ser elinterna (TCMI3) (Clapp et al, 1989) y la cantidad de UT- responsable de la secreción de urea a ese nivel.Al están aumentados. Este incremento de UT-Al podría Se sabe que pacientes transplantados con rechazo, presen-ser un mecanismo rápido para el aumento de la concentra- tan valores elevados de urea plasmática con un c1earanceción de la orina como ocurre después de la infusión de urea de urea que supera al de creatinina, Esto sugiere una po-en casos de desnutrición o de dietas bajas en proteínas en sible secreción de urea como mecanismo de adaptación alhumanos (Wilson et al, 1982; Gamble et al, 1934). metabolismo proteico. De esta forma, la presencia de urea3. Litio. El litio es ampliamente usado para el.tratamiento.. _ ..enJaJlJz.1Y1:>ular generaría una diuresis osmótica con unade pacientes con alteraciones bipolares. El efecto mas fre- disminución de la oferta distal de sodio a la mácula densacuente es la aparición de diabetes insípida nefrogénica y la y la consiguiente inhibición del mecanismo de retroali-incapacidad para concentrar la orina (Timmer et al, 1999) mentación túbulo glomerular. La vasodilatación resul-Las ratas tratadas con litio presentan una marcada dismi- tante en la arteriola aferente llevaría al desarrollo de unanución de la 2 (Marples et al, 1995) y hiperfiltración. Durante la insuficiencia renal, se generanuna intérsticialdeIá médulá diferentes'pafOTogíaspata'COínpensar la pérdida de la fun-interna debido a la reducción' del ClNa-y de-la-ureainters::-ción~~tales como hiperparatiroidismo, anemia, etc comoticial (Christensen et al, 1985). Estos hallazgos se encuen- consecuencia un mal negocio (Trade off) que realiza eltran asociados a una marcada disminución en la cantidad de riñón. El mecanismo de secreción de urea, podría estar in-

'UT-Areñ Iáfñédülaíntérría renal (Klein et al, 2002). volucradoeñ.lasalteracicnes adaptativas al manejo de la4. Glucocorticoides. La adrenalectomía causa defectos urea, es decir que contribuye al deterioro de las nefronasen el mecanismo de concentración de la orina en ratas remanentes. En efecto, para regular el manejo de la ureay en humanos (Kamoi et al, 1993;). La administración se produciría una hiperfiltración glomerular que favorece-de dexametasona a ratas normales disminuye el UT-Al ría la progresión de la enfermedad renal crónica.y UT-A3, pero no de UT-A2 en la médula interna renal Esta observación que la expresión de un UT-A podría fa-

tración de la orina. Se ha visto que la infusión de angio-tensina II en la arteria renal aumenta la concentración dela orina (Faubert et al, 1987), mientras que la pérdida deangiotensinógeno o el uso de inhibidores de la convertasadisminuyen la concentración urinaria (Klein et al, 2002b).La angiotensina II incrementa la permeabilidad a la ureaen TCMI de rata por estimulación del efecto de la vaso-presina sobre el UT-Al vía PKC (Kato et al, 2000)

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I

- 2007

ipcio-id delI Uf--ola la

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n" 2 - 2007

cilitar la secreción tubular de urea durante la insuficienciarenal crónica también fue vista por otros autores. En ratasurémicas que tienen aumentada la producción hepática deurea. se informó un aumento en la expresión de Uf-A enel hígado. posiblemente para acelerar el rápido transportede urea fuera de los hepatocitos (Hasegawa y col. 1993).Kim y col. en el 2005 observaron que durante la diuresisosmótica inducida por urea, la expresión de Uf-A2 y Uf-

-S-----Jlh!urrlentaen médula externa renal sin modificaciones enUT-Al. En cambio. la diuresis osmótica inducida por

."~,'''T_ o glucosa aumenta la cantidad de Uf-Al. Estos ha-

.,,,,,,",~lla'lI~USsugieren que la expresión de los transportadorespuede variar en respuesta a la carga de urea y que

1~:¡r:¿:onc~rltr2Lci de la misma en el líquido extracelulardirectamente influenciar esta expresión.

se informó que cualquier factor capaz de, au-la concentración de amonio tanto en forma directaindirecta produce unaumerifooe la éxprésióndélhepático (Klein et al, 20()2c). Los llllt:orescondll-la sobrerregulación de los transportadores de ureaser entonces una resPll(!s_taadaptati\,a~a uremia._.

~-;~:;;'':;;~~;'¡"nde urea como contribución al deterioro deero sin:erna o remanentes podría explicar la observacióninsufi- I~ffiafiz,ada en pacientes de los beneficios de la dieta hi-ervó al en el enlentC!i;~!mientode la progresión de la

renal crónica. Se sabe que una dieta hipopro--',,,,,.•.•.~" disminuye la hipertensión renal, la hiperfiltración y

protegiendo así a las nefronas remanentesy col. 1966).

-oladastero-1999)nta de

IfATiíad deestosón del

79fue-

oresen-

ransnortador para urea UT-Btransportador facilitado para urea del glóbulo rojo fue

u ••.•lall11<Ol1L<; clonado de células eritropoyéticas humanascol. 1994).se han identificado dos secuencias UT-B 1 Y UT-

presentes en riñón en células endoteliales no fenes-de la vasa recta descendente (Pallone y col. 1994)

una gran variedad de órganos que incluyen testículo,huesos planos, próstata, vejiga, timo, corazón,esquelético, pulmón, hígado, colon, intestinoy páncreas (Timmer et al. 2001).

ui'eaY1affi5féil-funcloria-como ÚICcañar'"el pasaje de agua. Sin embargo, la cantidad de agua

bajo condiciones fisiológicas es pequeña (en,;;;¡,~;¡;:;;A;:' con la acuaporina 1) Y es probable que no seatogicamente significativa (Yang & Verkman, 2002).

aumenta el ARNm del UT-B en la banda interna de la mé-dula externa y en la base de médula interna (Promeneur etal, 1998) Las dietas hipo o hiperproteicas no tiene efectosobre la expresión de UT-B (Shayakul et al. 2000)En insuficiencia renal crónica por 5/6 de nefrectomía dis-minuyen tanto el ARNm como la proteína UT-B (Hu et al,2000) Con el litio disminuye la expresión de la proteínaen la base de médula renal interna (Klein et al, 2002)

Transporte activo de urea en el riñón.Además del transporte facilitado de urea Uf-A y Uf-B,existen evidencias funcionales de un transporte activopara urea en túbulo colector de rata. Desafortunadamente,estos mecanismos aún no han sido clonados1. Secreción activa de ureaSe observa una secreción activa de urea en TCMI3 deratas normales inhibida por la remoción del sodio de laluz y también por floretina u ouabaína. Estas propiedadesfuncionales sugieren la presencia de un contra transportesodio-urea en la membrana apical del TCMI3 (Kato et al,1998a),'Esta secrecTÓIlactivaescompletamente abolidacon dietas hipoproteicas, hipercalcemia o tratamientoscon furosemida. Al contrario, la diuresis acuosa produceun significativo aumento en la secreción en TCMI3 e in-duce su expresión en TCMI2 (Kato et al, 1999)2. Reabsorción activa de ureaDurante una dieta hipoproteica y en casos. de hipercalce-mia se produce una reabsorción activa de urea en TCMIl.Sus propiedades funcionales sugieren que es un cotrans-porte sodio-urea localizado en membrana apical de TCMIl(Kato et al, 1999). En tratamientos con furosemida (Katoet al, 1998b) se sugiere que en un contratransporte sodio-urea en la menbrana basolateral del TCMIlpodría ser elresponsable de esta secreción. Es funcionalmente similaral contratransporte sodio-urea del TCMI3 de ratas norma-les, pero funciona en dirección opuesta y está localizªdotambién en la membrana opuesta. Hasta el momento no esposible saber si son dos contratraasportes.díferentes.o.esuno que puede variar su expresión-entre ambas membra-nas apical y basolateral.dependiendo del subsegmento yde la condición in vivo de la rata (Katoet al, 1998b)

Función del transporte activo de urea en el mecanismodeconcentracíón de hiól'ilui.Existen dos patrones de respuesta en el transporte activo de

~>pe:ct(J.a"sa eXpl'€~K,nl~n-I'lñón:se:l1a,cvJ.st(J~qlle-llacI((1"--": .urea-cuando-eLmecanismo:d~concentración-estáalterado.~trª.,<;ió_nd~..YªSQI)re:sinaeIl(,ªtaS_PQ(Ina.leS.lª,gismt!lY:Ve;.. ..._1, nru:ªs,QdellJlª<l;iWi!SjsóSmóticá, hay una estimulación

en este transporte activo de secreción en TCMI3 y enTCMI2, lo que permitirá disminuir el contenido deurea.en.la médula renal.interna.profunda.,

2. La hipercálCemÍa;1a-<lietañipopt6teiCay la furosemídainducen una reabsorción acti"vaenTCMíTe-hihibenla secreción de urea en TCMI3 (Kato et al, 1999).Esto contribuye al defecto en el mecanismo deconcentración por incremento de la reabsorción en la

egulación a largo plazo de UT~Bregulación no ha sido extensamente estudiada comocaso del UT-A. Se conoce que la vasopresina durante

81

revista de nefrología, diálisis-y trasplantevolumen 27 - n° 2 - 2007

base de la médula interna renal que acompañado porla inhibición de la secreción activa en TCMI3 puedenprevenir una mayor reducción en el contenido de ureade la médula interna profunda.

La vasopresina también estimula a las acuaporinas 2(AQP2) de la membrana apical del túbulo colector para lareabsorción de agua. (Figura 2).En síntesis hasta el presente se sabe que los transportado-res de urea tipo UT que se expresan en la médula renal sonfundamentales para la generación del gradiente osmóticonecesario para concentrar la orina. En los últimos años seha dado un gran impulso al conocimiento de los UT y susposibles mecanismos de regulación. Un número impor-tante de trabajos ~e refieren a la importancia de la expre-sión de UT en médula renal en condiciones fisiológicas yfisiopatológicas.Es posible que con el paso del tiempo se conozcan me-canismos aberrantes que modulen su expresión y que seencuentren involucrados en procesos patológicos o comoresultado de tratamientos farmacológicos.

Manejo renal del agua y la ureaLa vasopresina u hormona antidiurética (HAD) tieneefecto en los túbulos renales a través de los receptores V2que utilizan como segundo mensajero al AMPc.Estimula el mecanismo de transporte para sodio ubica-do en la membrana apical de la rama gruesa del Asa As-cendente de Henle (cotransporte Na+-2CI-K+). y de estaforma origina el gradiente osmótico necesario para queen la rama delgada de Henle se reabsorba agua a travésde la acuaporina 1 (AQPl). Al mismo tiempo estimulala reabsorción de urea en la médula renal interna a tra-vés de su efecto sobre UTcAl. La marcada reabsorciónde agua en la rama descendente produce un aumento enla concentración de CINa en la horquilla (médula internarenal). En esta zona se establece entonces un gradiente deconcentración reabsortivo para el ClNa y secretorio parala urea a través del UT-A2 ubicado en la rama delgada delasa de Henle. Del mismo modo se produce un pasaje deurea medular hacia la vasa recta descendente por el UT-B,favoreciendo el reciclamiento de la urea.

, J

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_._\ Manejo renal del agua y la urea

UreaNaCI

-1_ ..•.• H20MédulaexternaVasa recta

descendenteAQP1, UT-B1

Urea

.................Médulainterna

Diagrama que muestra la localización de las proteínas transportadoras mas importan-tes involucradas en el mecanismo de concentración urinaria en médula interna y ex-terna. (Sands J, J. Membrane Biol. 191, 149-163 (2003). UT, transportador de urea; AQP,aquapor.ina).

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Recibido en forma original: 03 de nero de 2007En su forma corregida: ..lJ__d_eabril de 2007Aceptación Final: 27 de abril de 2007Dra. Eisa ZottaJefa de Trabajos Prácticos del departamento deFisiología y Biofísica de la UBAParaguay 2155 piso 7·Tel: (54 11) 5950-9500 (int. 2141 ext. 32 )E-mail: ezotta@efmed.uba.ar

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l° 2 - 2007 volumen 27 - n? 2 - 2007

knockout: evidenceiol. Chem.

Creparulaestudio re-d Latinoa-

Nicolás Manzorin the me-

before and

dewalle A.activity in

Cidney Int.

'ante la in-¡acuitad de

Me recibo la primera semana de enero dedurante los tres años anteriores fui técnico de la-

Historia de la Nefrología

boratorio nocturno en la Asistencia Pública Central ypracticante de guardia médica en la institución y en elHospital Italiano. Además fuí concurrente en la Sala

. -TI de Clínica Médica de este Hospital cuyo jefe era elProfesor E. .Mazzéi. Debo decir que el trato que recibífue excelente y mantengo amistad con algunos com-p~~os.Si me permitís una reflexión, es el día de hoy y sigo sinentender de donde sacaba tiempo.El1 realidad, cuando me recibí sabía que lo que queríaera aprender Clínica Médica y me interesaban los elec-trolitos y el medio interno.Tuve una entrevista con el Dr. Samuel J. Bosch, Direc-tor del Sanatorio del mismo nombre hoy Agote, ya queen él funcionaba un fotómetro de llama y mi intenciónera incorporarme como médico interno.Al finalizar la entrevista, el Dr. Bosch me dijo: "vos novas a entrar acá", vas a ir a CE},¡UC como médico resi-dente. Me dio vergüenza preguntarle que era CEMIC yqué era la residencia así es que hice mis averiguacionesy me incorporé en marzo.

DNM: Recuerdo que Poli Etchegoyen, en su entrevis-ta me comentó que el CEMICfue uno de los pionerosen la residencia y que fuiste de la primera camada.

LJ: La primera camada conJorge Eirrnªtc;ºl!!o}efe,comenzó en marzo de 1959 con Osvaldo Brusco, MaríaTeresa Pastor y yo, en óctiibré entró Alfredo Vidal.

DNM:. Contame de estos médicos, salvo a Jorge Fir-mat no conozco a ninguno.

-U:.-OsvilldoBrusco,.en ....eLan().1960 partió a Estados

Unidos donde se perfeccionóendiabetes, dislipidemiasy nutrición, retomando en 1966. Se reincorporó comoJefe de dicha Sección y luego fue Director de EducaciónMédica.

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Cemic 1959 - Primera camada de Residentes de Clínica Médica:Dres. L. Iost, A. Vidal, M.T. Pastor, J. Firmat Y O. Brusco

Alfredo Vidal, finalizando los tres años como residenteactuó como el Jefe de Clínica en el Programa de Me-dicina Rural que manejaba CEMIC en el Hospital deIngeniero Ledesma, durante cinco años.María Teresa Pastor, dio por finalizada su residencia enmarzo de 1960 y no sabemos de ella.

DNM: Y vos Luis, cuántos años llevas en CEMIC?,contame como se inició esta Institución y sus comien-zos en la especialidad.

LJ: Ingresé en marzo de 1959, es decir, a la fecha unos48 años.CEMIC fue fundado por Norberto Quimo y EduardoBraun Menéndez en octubre de 1958 junto con un gru-po de discípulos, de los que recuerdo a Félix Etchego-yen, Carlos Pinedo, Martín de Achaval, Carlos Capde-vila, Osear Mandó y Marcelo Gondra, entre otros.El propósito fue crear una institución basada en la ex-celencia, del trípode Asistencia, Docencia e Investiga-ción.Cuando ingresé la palabra Nefrología, prácticamen-te no existía. Jorge Firmat, se había especializado enriñón y medio interno en el Sloan Kattering de NewYork donde había adquirido mucha experiencia sobrehemodiálisisen Insuficiencia Renal Aguda.La residencia, la incorporación de Jorge Firmat y elprimer riñón artificial portátil (Travenol Kolff) fueronposibles graci_asa las donaciones de los pacientes deQuimo y sus discípulos.

número de insuficiencias renales agudas que diali-zaban.

LJ: A partir de 1959 tuvimos bastante experiencia condiálisis agudas, tanto en pacientes con intento de suici-dio por ingesta de psicofármacos, como en insuficien-cias renales agudas secundarias a transfusiones incom-patibles o ~bortos sépticos.

Diálisis con el riñón Travenol-Kolff en el Cemic: Catalina enfermera-Residente que estuvo 1año,junio con Alfredo Vidal y Luis Iost

Con respecto a los abortos sépticos diré que mantuvi-mos la conducta de practicar histerectomía a diferenciadel Instituto de Investlgadones Médicas.-Esto -fue po-sible gracias al Dr. Rugo Beherán, ginecólogo del Hos-pital Rivadavia, fallecido tempranamente, que con lacolaboración del entonces practicante Osear Molfino,hoy cirujano del CEMIC, las practicaban~!11Y·A propósito en esta foto, podes ver al Dr. Beherán juntoa médicos y residentes.Firmat.ienmarzc deJ960, pasó a integrar el equipodel Instituto. Estome tocómüy de cerca ya que se mehabía otorgado una beca del CONICET a la cual tuveque renunciar dado que no fuí autorizado a cambiar debiiector y manienermecomoresídeilte.La partida de Jorge ocasionó la suspensión de las diá-lisis, ya que Etchegoyen había partido a EEUU paraperfeccionarse a mediados de 1959, de donde regresóa fines de 1961.

DNM: En la entrevista con Etchegoyen hablamosdel Travenol Kolff que era el mismo que estaba en elArgerich con Adalberto Goñi y me comentó del buen

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02 - 2007 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n" 2 - 2007

le diali-

icia conle suici-uficien-, incom-

mfermera-Iost

Mandó, clínico hepatólogo y el sucesor de Quir-como Jefe de Departamento, un día me dijo que

.,',IUe[)eUlaIIlOS poner a funcionar nuevamente el "lava-rropas" a mediados de 1960. Yo tenía 25 años recién

.té'lcurnpJlíd()s y le dije que no me animaba, me contestó:tepreocupes yo te ayudo". Y así fue, en el cuarto de

_,'",;,,~'~.U.Ume leía las instrucciones y yo las iba aplicando,, rI,,'~n",A~ de varias sesiones comenzamos nuevamente

-",'>' ('rm las diálisis agudas.1960, Jean Hamburger, dicta el curso de Nefrologíae! Hospital de Clínicas, en e! cual me fue posible

,'ll''''''JLlVJUH'''' por influencia de Quimo. Hamburger visi-CEMIC, entablamos relación y me ofreció la posibi-

de perfeccionarme en el Hospital Necker de Paris...,..,. ••••• úU\JLU la residencia, iniciando el intercambio epis-

e! mismo año se creó la Sociedad Argentina deqqie-fr()lolda. de la cllar soy rruembro fundador.---~- '

nantuvi-ferenciaI fue po-de! Hos-

",,",',,,••~,~por el American Collage ,ofPhysiciall,s,.beca era solo de 350 dólares mensuales con e! viajemi familia me ayudó con otros 150 dólares por mes.

~s::1íres~píirii¡er¡J~nmite~s:eessfue -milÍltroducCioii ala'''~'~.",j<UU en el Hospital Bellvue de Nueva York, cuyo

era Tomas Almy. Las jornadas se prolongaban dede la mañana a 8 de la noche, las últimas tres horas

!-lt:\llc:amlSa mejorar nuestro inglés.

,De izq. a der.: Irisarri, Beheran, Scarpa,VidaJ, Bosch, Jost, Achával, Garcia Sordelli,Bruzzone, Arana, Schwarz: (1961)

En e! mes de julio, los becarios latinoamericanos fui-mos citados a Filadelfia a fin de decidir nuestro lugarde perfeccionamiento.De la entrevista surgió que como mi interés se radicabaen la Medicina Interna y Nefrología me iba a incorpo-rar al Hospital The Johns Hopkins en Baltimore.El último día de agosto partimos en tren con mi espo-sa y nuestra hija. Al ir atravesando los suburbios deBaltimore, mi mujer me dice: "te das cuenta que de-beríamos estar entrando en París", por supuesto sinrespuesta de mi parte.Nos alojamos en un motel Howard Johnsonubicadofrente a la entrada principal del Hospital.La oficina que se ocupaba de los-.cb~e~can~·o-s~e-s-t--;ab;-a~acar-

go de una señora sobrina, del Presidente Eisenhower,siendo su padre hermano de Dwight,-iiri mandamás defIOliidils.----Esta señora me 'presentó a Donald_ M~!!he",,~J!!"~ntinºde Mendoza, quien nos ayudó a alquilar una casa pe-queña pero cómoda en lúi'"biiiTIÚrazonable.

Como, jefe aW.,GórdóIjNaIKer;~Cardiología a RichardRoss luego Decano de Medicina, siendo él Chairmande Medicina Mc Gehee Harvey,Mi.'aCtivídaden-Hopkms,aoarcabiidocencÜi' con losalumnos y residentes;ªsist<:!_~)J.::iade ..pacientesinterna'"dos y de consultorio. Ello me permitió establecer rela-ción con figuras tales como Hepstintall, entre otros.Un día cercano a Navidad, mi jefe Gordon Walter, me

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - na 2 - 2007

invitó a tomar un café y acepté pero quedé sorprendidoya que nuestra relación salvo en lo laboral había sidoescasa. Me ofreció quedarme un tercer año e iniciar tra-bajos de investigación en perros con un suplemento debeca de la Maryland Heart Asociación. Mi experienciaen Argentina en investigación había sido trabajando conratas y ratones.Acepté y me quedé, produje cuatro trabajos publicadosentre ellos "Aldosterone Secretion and Sodium Balancein Salt-losing Nephropathy".

DNM: Cuándo presentaste tu tesis y cuál fue eltema?

LJ: Presente mi tesis de doctorado antesdepartir,titu-lada "Diálisis extracorpórea, precisión de sus indica-ciones y contraindicaciones en la IRA"; el Jurado (La-nari, Reussi, Quimo) lo calificó con un sobresaliente.

DNM: Entiendo el tema de tu tesis ya que según laentrevista de Etchegoyen, el CEMIC desde su forma-ción tenía una relación muy estrecha con el Instituto,que comenzó con Alfredo Lanari y Norberto Quimo,continuó con Félix Etchegoyen, Jorge Rodo y Alfon-zo Luis Guiñazú y después con todos ustedes.En esa época era mucha la experiencia que tenía elInstituto sobre IRA, todos recordamos aquel buentrabajo escrito por Rodo sobre el tema, tengo enten-dido que Uds. eran en la lista el siguiente lugar dederivación de los renales agudos.

LJ: La relación siempre fue y es excelente. El recuerdoque tengo es que tanto el Instituto como nosotros acep-tábamos pacientes los siete días de la semana.

DNM: Te diré que si bien en la IRA ha habido cam-bios, lo que decís en cuanto a la aceptación de pa-cientes agudos a la diálisis sigue ocurriendo. En misservicios df Nefrología Argentina A.C. en este año,entre capital y Gran Buenos Aires las insuficienciasrenales agudas y algún crónico descompensado quehay que dializarlos fuera de los servicios, el promediohasta hoyes de 230 diálisis· mensuales, que te ase-guro es un trabajo de equipo importante, es todo unnúmero.

LJ: Insuficiehcias renales agudas?

DNM: Este número es en hospitales y sanatorios,no te digo que todas las diálisis son agudas, peroen mayor proporción. Viene a cuenta de lo queme comentabas días como Sábado y Domingo,puede.

LJ: Volviendo al tema relaciones interinstitucionalesmédicas. Vuelvo al año 1959, cuando Alfredo Margaie-j;ff del Hospital Aeronáutico venía a CEMIChemodiálisis con Jorge Firmat. Ido Jorge, siguiódo y en 1961 un día me solicitó si podíamos ayudarloiniciar diálisis en el Hospital Aeronáutico.

Dres. Mario Turin, Luis Iost,Osvaldo Brusco y Osear Landó.

·2007 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

lerdoicep-

Contesté que sí por supuesto y con la ayuda de AlfredoVidal participamos en la puesta en marcha del Travenol-Kolff. Julio Vidal era el cirujano vascular, por suertenunca tuvimos problemas, así es que después de unas

hemodiálisis, terminaron nuestros paseos en co-r pa- ld~ti"/~c por la hermosa Buenos Aires. Sigo viéndomeImis Margaleff en nuestras caminatas por el barrio y conaño, ---""-_.,,, en las reuniones semanales de la A.C.A.P.

eam-

Cuánto tiempo después de esto es que conocesAgost Carreño?

Desde ello de enero de 1999 es el Rector del InstitutoUniversitario CEMIC.

Mi beca en USA finalizó en julio de 1965, fecha enla me reincorporé a CEMIC. De mi entrenamiento enBaltimore no quiero dejar de contarte que volví capa-citado en diálisis peritoneal y en punción biopsia renalpercutánea.La Fundación Kellogg me favoreció con un subsidiopor cinco años para que trabajara a tiempo completo ydedicación exclusiva.

DNM: Acá tenés una revista Mercado del 25 de abrilde 1974 -Año V Nro. 50 y otra revista Gente del mis-

en 1974, me incorporé como vocal suplente en mo año.i-V-yU.UUI..l'-''-' en el período78-80como-Presidente.------------ ...---.

. LJ: Sí, en realidad fueron dos entrevistas que nos hicie-: y secretario fuiste de quien, Luis? ron a Jorge Roda y a mí por los trasplantes de riñón.

En una clt!las fotos de la Revista Gente se ve una seño-secretario de Hernán Herrero. Cuando fui Pre-tuve la Comisión Directiva más fantástica quecomo miembro de múltiples comisiones de las

he participado. Nditia Zanetti, Alicia Fernández,Agost Carreña y Mario Turín, todos muy capacesjadores. Nos reuníamos a las ocho de la mañana

total puntualidad y en general a los noventa minu-habíamos finalizado, aclaro que las reuniones eran

.cuanto a Mano Turin tevoyadeciFalgo: ,¡ueme··tstcnezoven. vos terminás la Jefaturª di! la Re-

o.Mario luego de la residencia parte a USA, al Hos-The Johns Hopkins en 1966 y retorna en el 69.

ra, madre de una paciente en hemodiálisis, a la cual niella ni el marido, por un tema de compatibilidad ella ypor cardiopatía el marido, podían ser donantes.

MEDICINA""'Ioe __ ,,-_,•.........•..Trasplante renalen Argentina

Revista Mercado - Abril de 1974 -Año V Nro. 250:Trasplante Renal en la Argentina I Dres. Jorge Rodo y Luis Iost

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lf

"revista de nefrología, diálisis y trasplante

volumen 27 - n° 2 - 2007 -

TRASPLANTES DE .IÑONI

SOLO FALTAUNA LEY PARA SE&IIR &ANANDOLE A LAVIJA

•••...... _a. _-...-..-_ .•..•.._ .... --. ....•.-._-----",;;:t- - - - •• -..•.":;:---~____ 41_ ••••••_ ...--._ ...- -.. •....r::. :::..:--~-=-- - .•..• ,......... _.- ..----_--..._--. ••...-....,.-- •..--••_. __*-"'110'"

J

Revista Gente -Año 9 Nro. 471 Agosto 1974 - Pág. 68-69: Dr. Jorge Rodo y Dr. Luis Jost J

Revista Gente -Año 9 Nro. 471 -Agosto 1974 - Pág. 72-73:Once pacientes transplantádos

La señora nos facilitó toda la temática de conseguir las- ---Iegislaturas-euwpeas, lo que nos ayudó atrabajarypro~

ducir con Jorge, la Ley 21541 que legisl61aTálsphmto-logía y cuya reglamentación dio origen al CUCAI.El título como ves es "Sólo falta una ley para seguirganándole a la vida".

_En otra foto aparecen en la esquina de Las Heras y Bus'_taIllante once p~cientes trasplantados de riñón en elInstituto y en CEMIC y otra donde se nos ve juntos aJorge y a mí.En el Congreso Internacional de Trasplantología estoYcon varios nefrólogos que algunos me van a acompaña!

en le presidencia años después en la SAN.

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VIII Congreso Internacional de la• socteaaa ae Transplante

Dres. N. Vilá, N. Zanetti, A. Fernández;11, Jost, L. Jost y D. Casadei (1968)

: Está Norberto Vilá, fallecido, excelente ciru-vascular, creo que fue el primero delINCUCAI,

eareaao de hacer las ablaciones durante muchosCuando empecé'lfifn diálisis en forma privada,

mi primer cirujano, época en que era socio delcon Carlos Najún Zarazaga y Domingo Casa-

Y acá estas vos y Domingo Casadei director Mé-de N efrology.Najún rotamos durante el curso superior por

,Casadei lo hizo en algún momento?

LJ: Sí, ambos fueron alumnos de la UBA cursando me-dicina en CEMIC.

DNM: Y esta otrafoto soplando velas y una torta?

LJ: Celebramos en casa de nuestro primer trasplantadosu segundo cumpleaños, con él estamos Poli Etchego-yen, Juan Mocellini, yo, el paciente y Mario Turín.

Iturralde Enrique 2 años detransplantado.funto a

Etchegoyen, l.Mocellini, L. Jost,E. Iturralde y M. Turin

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DNM: Contame cómo fue el trasplante, quienes lohicieron.

el artículo, a lo que accedió y fue un aporte muy peromuy bueno.

LJ: Patricio Welsh, cirujano vascular, Mocellini, el uró-logo, a los 20 días le dimos el egreso de internacióncitándolo a las 48 hs. para su primer control ambulato-rio, como no apareció llamamos a la casa, se había idoa Aruba, casi nos morimos de un infarto, apareció a los20 días en perfecto estado de salud. Vivió 22 años, conriñón funcionante y otros 10 en hemodiálisis.

LJ: Actualmente Julio es el decano de medicina del Ins-tituto Universitario del CEMIC.

DNM: Nómbrame dos o tres hitos que vos consideresjundamentales o importantes en la Nefrologia Argen.tina y Mundial.

LJ: El nacimiento de la Nefrología en el año 1959 comosubespecialidad, el inicio de diálisis tanto hemo comoperitoneales en la década del sesenta para pacientescrónicos, con los "shunts" de Scribner, los primerostrasplantes entre gemelos por Merryll y Hamburger en,1954,hoy en día en el país no sé si es un hito pero hay52 equipos autorizados.En CEMIC pasamos del 32% de donantes cadavéricosentre 1974 y 1984 a 67% entre 1995 y 2005.

DNM: A Patricio Welsh lo conocí cuando recién vie-ne de EEUU en el Hospital Argerich. Cuando rotépor CEMICfue en el año 76-77 se hacían las reunio-nes de trasplante con todo el-equipo en-un:acasa-en·frente sobre Bustamante.

LJ: No existe más,ahora hay un.edificin.Patriciofuediscípulo de De Bakey y como todos los años a éste leorganizaban reuniones por distintos lugares del mundo,en el 80 pasó por CEMIC y por la misma casa pasaron DNM: Cuántos trasplantaron el año pasado?

'f",',';.·'

Traeger, Dubernard, Touraine, Crosnier, Starlz.LJ: En el 2006 trasplantamos 31 ya la fecha llevamos~06.DNM: Qué te consideras más un Nefrólogo o Trans-

plantólogo?DNM: Es para reflexionar, esta entrevista que teen el diario La Prensa Alejandra Rovere ysobre el trasplante en la Argentina coincidiendoel cambio delINCUCAI, en ella decís: "Luego deardua tarea de 14 años en Abril de 1992, eldejó paso al Instituto Nacional Central Úniconador de Ablación e Implante -'-INCUCAI"

LJ: Yo me considero a mi mismo un médico clínicopara empezar y sé un poco mas de riñón y de trasplan-te, no es que sea un transplantólogo, un nefrólogo, undializador y punto.

DNM: Me encanta tu respuesta y la comparto cienpor cien, te aclaro que también hice la residencia y sujefatura en Clínica Médica, después médico de plantay guardia de terapia intensiva en los 9años en el Htal.

_4rgerjch,_ (!sJuVl!.11ªfiºs_l!n Úllefl!!.ura~~f!J S~ryjcio~_de Cuidados Progresivos del Sanatorio Giie11les,de-pendiente de SEGBA. Mucha formación en clínicamédica, medio.interno, etc.

DNM: Qué le dirías a un médico recién recibidoquiere hacer nefrología de adultos?

LJ: Que tiene que aprender medicina interna, sea a,vés de una residencia de tres años o deJa CarreraEspecialización de cuatro años y luego unade Nefrología de tres años .Realieé=la=Carrera-Docente, Facultad de-Universidad de Buenos Aires de 1972 a 1974 .ve, obteniendo el título de Docente autorizado dedicina. Como tal desarrollé mi labor entre 1975 ycoliio docente de Ía-ÜBAy de CEMIC.En el 2000 recibí una nota del Decanato de lade Medicina diciéndome "Usted ha sido dado deno lo podía creer, a raíz de que había cumplido 65Sin comentarios.

. - H:Y-u'Ju-H(j:Ravioli-dende-leconoc-iste.··

DNM: Lo conocí en algún momento en la época muybuena que tuvo el Sanatorio Antártidac cuando Julioformaba parte del equipo de Nefrología junto a En-rique Landi, César San Martín, Hugo Puddú. En laúltima revista, después de muchos años que no tenía-mos contacto, lepedí sabiendo su relación con Landi,que escribiera algo sobre la misma, para incluirlo en

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muy peroLAPllENSA SALUD

__ •••• 7

la del Ins-

Operación trasplante, hoy en la Argentina

a?

: Contame de tus hijos, que están haciendo?

hija mayor tiene 47 años, el último título es dey se ocupa de ello y de sus cinco hijos. Mi

hija tiene 44 años y se ocupa de la organiza-. de Congresos y eventos. Ella y Luis de 42, na-

en Baltimore. Luis hace medicina como yo, esasistencia, docencia e investigación en CEMICel me. Al cuarto siempre le gustó la náutica. En

~-',,,,,,,.L.,,,.,,.,,, lo que hace es trabajar en relación a la"'U\.''-'H./H de timones en base a carbono y por otra

. dé-navegaCiÓnavefaY-K1teSurC···11 nietos, la mayor psicóloga de 24 años, la

Diario La PrensaSábado 2 de Octubre de 1993:Entrevista al Dr. Luis Iost

DNM: Qué consideras lo más importante o intere-sante que te pasó como presidente de la Sociedad deNefrología?

LJ: El trabajo desarrollado por los miembros de la Co-misión Directiva, la realización del 40 Congreso Argen-tino de Nefrología en Mar del Plata y el haber logrado aun costo mínimo la participaci~Il~~2.~I1.Il!-~agh.

DNM: Te hago una pregunta mala, cuálfue tu mayordecepción durantetu presidencia? Si es que tuviste

_ .._~---.-_._-~. ~- -~ ~..__ ._--' ----

alguna.

LJ: No sé que tiene de malo, pero no tuve .

. ..DNM:.Córno-lles..c.eldesarxollode la.Nefrologia en el.país? .

LJ: Distinto al que yo viví. Hoy en día pareciera quemayoritariamente la Nefrofogfa se sustenta y ocupa dediálisis y trasplante. Creo que estas dos posibilidadesson importantes pero pienso que el nefrólogo tiene mu-chas otras posibilidades en invertir su tiempo.

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volumen 27 - n° 2 - 200revista de nefrología. diálisis y trasplante

Si me permitís desearía finalizar esta charla dejandounas palabras de agradecimiento a mi esposa quienen estos cuarenta y ocho años de los que nos hemosocupado, siempre pero siempre estuvo a mi lado para

ayudarme en todo.

-;¡¡

DNM: Bueno Luis, me pareció muy bueno compartiriestos momentos con vos para realizar esta entrevista,·sacando tiempo a esta actividad médica que seguís:practicando plenamente.

Recibido--enformaOriginal: 16 de mayo de 2007En su forma corregida: 10de junio de 2007Aceptación final: 16 de junio de 2007Dr. Daniel ManzorNefrología ArgentinaHipólito Yrigoyen 1180 piso 10(C1086AAT) Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4381-7301E-mail: dnmanzor@nefroargentina.com.ar

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revista de nefrología, diálisis y trasplantevolumen 27 - n° 2 . 2007

'1ir CALENDARIOS DE EVENTOSrta,

Consejo de Diálisis Peritonealbin~c:tor:t)r: .Jorge LoboConsejo de Hemodiálisis -Directora: Dra. Adriana TesseyConsejo de Drogas y RiñónDirectora: Dra. Diana FelerConsejo de TrasplanteDirectora: Dra. María Cristina VázquezConsejo de Hipertensión ArterialDirector: Dr. Roberto SerebrinskyConsejo de NefrogeriatríaDirectora: Dra. Alicia FemándezConsejo de GlomerulopatíasDirector: Dr. Pedro QuietoConsejo de FisiologíaDirector: Dr. Guillermo AlemanoConsejo de Infecciones UrinariasDirector: Dr. Eduardo CastiglioneConsejo de Litiasis Renal yMetabolismo MineralDirectora: Dra. Elisa deLYªll<;: ~~_~ _Consejo de NefropediatríaDirectora: Graciela VallejoConsejo de Nefrología Crítica

in-m~",";·,,-I·delasIXJomadasoeAcrillffízacroIiQe~-o- UíreciOfTUf:Ricafdo'Martínezabril de 2006. Consejo de Nutrición

Director: Dr. Césár San MartínConsejo de Psicología y Trabajo Social

Dra. Susana Roperto.._._c_cc.c. _

REGISTRO LATINOAMERICANO DE DIALI-SIS y TRASPLANTE RENAL

invitamos a todos los médicos residentes enque vivan en la zona de capital y provin-

Buenos Aires, a ser parte de la AsociaciónVlU·¡,::•••••d de Buenó~"'Aires y por lo tanto miem-de la Sociedad Argentina de Nefrología.

residentes interesados deberán presentarVH\.U'.U de inscripción que pueden obtener ingre-

a www.ancba.org.ar, certificado de residen-donde figure el año que se encuentra cursando y

de finalización de la residencia firmado pordel servicio y fotocopia del título de médico.

10, 11 Y12 de Abril de 2008Hotel 13 de Julio - Mar del Plata

PARTICIPACiÓN EN LAS ACTIVIDADES DELOS CONSEJOS

Los interesados! en participar en de las reunionesperiódicas de los distintos Consejos, deberán enviarsus datos personales y un breve detalle de lasactividades que realiza actualmente.Asimismo recibimos sus preguntas y sugerencias enancba@ancba.org.ar

Secretaría de la ANBALunes a Viernes de 9 a 18 hs

4961-4437 I 4963-7123ancba@ancba.org.ar II www.ancba.org.ar

Sra. Isabel I Sra. Beatriz