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Roland Stettler
Medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen
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SchlafstörungenFolgen
Konzentrations- / Gedächtnisprobleme Unruhe / Gereiztheit / erhöhte
Ängstlichkeit Tagesmüdigkeit Absenzen am Arbeitsplatz müdigkeitsbedingte Unfälle Selbstbehandlung mit Alkohol und
rezeptfreien Medikamenten
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SchlafstörungenRisikofaktoren
höheres Lebensalter weibliches Geschlecht andere gesundheitliche Beschwerden psychiatrische Erkrankungen unspezifische psychische
Belastungen mit emotionaler Anspannung
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SchlafstörungenEpidemiologie
internationale Studien:– Gesamtprävalenz: 19-
46%– mittel bis schwere Ausprägung:
13%– enge Kriterien: 1.3%
(Ein-/Durchschlafstörung und Tagesbefindlichkeitsstörung)
Hochstrasser B., 1993
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SchlafstörungenEpidemiologie
Erhebung Allgemeinpraxen Schweiz:»Gesamtprävalenz: 44%»mittelschwer: 30%»schwer: 5%»dem Arzt nicht bekannt: 59%
Haldemann R. et al., 1996
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SchlafstörungenEpidemiologie
werktätige Population Schweiz:»Gesamtprävalenz: 45%»Ein-/Durchschlafstörungen zum
Erhebungszeitpunkt:19%
»markante Tagesschläfrigkeit: 13%
Schmitt BE et al., 2000
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SchlafstörungenPhänomenologische Einteilung
Dyssomnien»Störung in Menge, Qualität oder Zeitpunkt
des Schlafes• Insomnien / Hypersomnien / Schlaf-Wach-
Rhythmusstörungen
Parasomnien»Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf,
Schlafstadien und partiellem Erwachen• Somnambulismus, Alpträume etc.
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SchlafstörungenInsomnie
Kriterien (ICD-10):»Klagen über Ein- und Durchschlafstörungen
und /oder schlechte Schlafqualität»wenigstens 3x/Woche während mind. 1 Monat»deutlicher Leidensdruck oder Störung der
beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit»überwiegendes Beschäftigtsein mit Schlaf-
störung und nachts und tagsüber übertriebene Sorge über negative Konsequenzen
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SchlafstörungenHypersomnie
Kriterien (ICD-10):»übermässige Schlafneigung oder
Schlafanfälle während des Tages, keine Erklärung durch ungenügende Schlafdauer
»auftreten täglich, länger als 1 Monat oder in wiederkehrenden Perioden kürzerer Dauer
»deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit
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SchlafstörungenSchlaf-Wach-Rhythmusstörungen
Kriterien (ICD-10):» individuelles Schlaf-Wach-Muster ist nicht
synchron mit dem gesellschaftlich normalen Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlaflosigkeit wd Hauptschlafperiode, Hypersomnie wd Wachpeiode)
» fast täglich über mind. 1 Monat oder wiederkehrend für kürzere Zeiträume
»deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit
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SchlafstörungenParasomnien
Tiefschlaf-assoziert (vorwiegend erste Nachthälfte):
• Somnambulismus (Schlafwandeln)• Pavor nocturnus
REM-Schlaf-assoziert (vorwiegend zweite Nachthälfte):
• Alpträume• Verhaltensstörungen im REM-Schlaf
weitere Parasomnien:• Störungen mit rhythmischen Bewegungen wd des
Einschlafens oder wd des Schlafens• Bruxismus (nächtliches Zähneknirschen)• Somniloquie (Sprechen im Schlaf)
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SchlafstörungenSchlafbedarf
Schlafdauer– intra- und interindividuell sehr variabel– zwischen 5h bis 9h– 25% davon erheblich abweichende
Schlafdauer (Kurz- und Langschläfer– Abendtypen (Nachtigallen)– Morgentypen (Lerchen)
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SchlafstörungenPolysomnographie
Elektroenzephalographie (EEG) Elektrooculogramm (EOG) Elektromyogramm (EMG) bei speziellen Fragestellungen:
»atmungsphysiologische Parameter»EMG-Aktivität der Beine (M. tibialis
anterior)
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SchlafstörungenSchlafstadien
Wachzustand REM-Schlaf Stadium 1:
»Einschlafphase oder Leichtschlaf
Stadium 2:»oberflächlicher Schlaf
Stadium 3+4:»Tiefschlaf
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SchlafstörungenHypnogramm
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SchlafstörungenVeränderungen im Alter
Verkürzung der nächtlichen Schlafperiode (Nickerchen tagsüber)
deutliche Verringerung Tiefschlafanteil (bis unter 5%)
Zunahme Schlafunterbrechungen in Anzahl und Dauer
insgesamt verminderte Schlafeffizienz
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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”
physisch physiologisch psychologisch psychiatrisch pharmakologisch
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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”
Physisch– internistische Erkrankungen
– kardiovaskulär / pulmonal / endokrin-metabolisch / rheumatologisch
– urologische Erkrankungen– neurologische Erkrankungen
– degenerativ / periodische Beinbewegungen / RLS
– Schlafapnoe
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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”
Physiologisch»Alter» Jet lag»Schichtarbeit»Kurzhospitalisation»schlechte Schlafhygiene
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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”
Psychologisch»Stress»Lebensereignisse»schwere Krankheit
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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”
Psychiatrisch»Depression»Angsterkrankungen»Suchterkrankungen»Schizophrenie»Somatoforme Störungen
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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”
Pharmakologisch»Alkohol, Koffein, Nikotin»Stimulanzien»Antihypertensiva»Zytostatika, Steroide»Theophylline»Schilddrüsenhormone»MAO-Hemmer»Beta-Blocker, Diuretika
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SchlafstörungenSchlaf-Apnoe-Syndrom
Prävalenz: 2-4%, vorwiegend Männer obstruktiv / zentral Leitsymptome
• Schnarchen• Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung• nächtliche Atempausen• Schlafstörungen
Häufige Symptome• unruhiger Schlaf/kognitive Defizite/mangelnde
Leistungsfähigkeit/Persönlichkeitsveränderungen/morgendlicher Kopfschmerz/Neigung zu depressiver Verstimmung /Gereiztheit/Konzentrationsschwäche
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SchlafstörungenRestless-Legs-Syndrom (RLS)
Periodische Beinbewegungen (PLMs)
Prävalenz: je 4-8%; » 40% idiopathisch, 60% internistische
Grunderkrankung oder Schwangerschaft
RLS» Missempfindungen in beiden Beinen vor
Einschlafen, Drang Lage der Beine zu verändern
PLMs» Episoden stereotyper Bewegungen der
Gliedmassen, vorwiegend Beine, im Schlaf, keine Missempfindungen, Schlaf fragmentiert
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SchlafstörungenNarkolepsie
Symptome• erhöhte Tagesschläfrigkeit• imperativer, mehrmals am Tage auftretender
Schlafdrang• Kataplexie (plötzlich auftretender Muskeltonusver-
lust bei intensiven Gefühlsregungen)• Schlaflähmung (wenige Min. anhaltende
Bewegungsunfähigkeit und Sprachblockierung im Übergang vom Schlaf zur Wachheit, endet durch äussere Reize)
• hypnagoge Halluzinationen (visuell, taktil, kinetisch, akustisch)
• fragmentierte Nachtschlaf
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SchlafstörungenAlkohol
verkürzte Einschlafzeit REM-Suppression erste Nachthälfte REM-Rebound zweite Nachthälfte Vermehrte Wachphasen zweite
Nachthälfte Veränderungen persistieren teilweise
auch unter Abstinenz nach chronischer Einnahme
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SchlafstörungenDepression
70-90% der Patienten mit Depression haben schwere Schlafstörung
signifikante Assoziation zwischen Insomnie und Depression
typisches Muster• Störung der Schlafkontinuität• verlängerte Einschlaflatenz• häufiges nächtliches Erwachen• Früherwachen• Schlafarchitektur
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SchlafstörungenAnamneseerhebung
Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung/Früherwachen) Bettzeiten, Schlafdauer, Verhaltensgewohnheiten während
nächtlicher Wachphasen Begleitsymptomatik (kognitive/emotionale Aktivität/veg. Sy.) Schlafverhalten tagsüber, Tagesbefindlichkeit Verlauf und Dauer der Störung Genussmittelkonsum (Kaffee,Nikotin,Alkohol) und abendliche
Essgewohnheiten Medikamenteneinnahme, besonders Schlafmittel Subjektive und objektive auslösende Ursachen Systemanamnese (psychiatrisch/somatisch) Schlaftagebuch über 1-2 Wochen
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SchlafstörungenUntersuchungen
somatischer + neurologischer Status psychiatrische Exploration Partnerbefragung hämatologische und blutchemische Untersuchung endokrinologischer Status Rheumafaktoren-Bestimmung EKG, Langzeit-EKG EEG evtl. Bildgebung: CT, MRI
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SchlafstörungenIndikationen Schlaflabor
obligatorisch» schlafabhängige Atemstörungen» periodische Beinbewegungen im Schlaf/
Restless Legs / Nächtlicher Myoklonus» Narkolepsie» nächtliche epileptische Anfälle» Parasomnien» Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
empfehlenswert» chronifizierte Insomnie ohne erkennbare
Ursache und Dauer > 1 Jahr
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SchlafstörungenTherapieschema
Ausschluss von exogenen, organischen, psychiatrischen oder psychosozialen Ursachen
Aufklärung, Beratung und Schlafhygiene Entspannungsverfahren und
psychotherapeutische Führung Phytotherapeutika Hypnotika oder andere schlaffördernde
Mittel
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Schlafstörungen10 Regeln der Schlafhygiene
1 Körperliche Tätigkeit fördert Müdigkeit Keine Spitzenleistungen, dafür Abendspaziergang
2 Abends nur leichte Mahlzeit3 Training des vegetativen Nervensystems,
z.B. warm und kalt duschen4 Kaffee, Tee und andere Stimulantien
stören. Alkohol erleichtert Einschlafen, beeinträchtigt Durchschlafen
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Schlafstörungen10 Regeln der Schlafhygiene
5 Schlafzimmer: wohliges Bett, Dunkelheit, Ruhe
6 Schlafzeit knapp bemessen: Schlafdefizit ist zwar unangenehm, aber ungefährlich. Mittagsschläfchen programmiert abendliche Schlafstörung.
7 Regelmässigkeit: zur gleichen Zeit abends zu Bett gehen und morgens aufstehen; Einschlafritual: Monotonie hilft einschlafen.
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Schlafstörungen10 Regeln der Schlafhygiene
8 Lieber aufstehen und lesen als stundenlang im Bett wälzen
9 Paradoxie: “Ich will gar nicht einschlafen”; Durchbrechen des Terrors der Erwartungshaltung
10 Schlafmittel können Schlafstörungen programmieren
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SchlafstörungenEntspannungsverfahren
Autogenes Training Biofeedback-Verfahren Muskelrelaxation nach Jacobson Hypnose Meditationstechniken
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SchlafstörungenVerhaltenstherapie
Stimuluskontrolle paradoxe Intention Schlafrestriktionstherapie kognitive Therapieverfahren
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SchlafstörungenPhytotherapeutika
Johanniskraut (Hypericum perforatum)» milde stimmungsaufhellende Wirkung
Hopfenzapfen (Lupuli strobulus)» beruhigende und schlaffördernde Wirkung
Melissenblätter (Melissae folium)» leicht dämpfende und beruhigende Wirkung
Passionsblumenkraut(Passiflorae herba)» leicht sedierende Wirkung
Baldrianwurzel (Valerianae radix)» beruhigende und schlaffördernde Wirkung
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SchlafstörungenPhytotherapeutika
standardisierte Präparate und Tees Nebenwirkungsrate sehr gering (Cave
Kava-Kava) nur wenig bekannt über Interaktionen problematische brom- oder
barbiturhaltige oder alkoholhaltige Kombinationspräparate
Keine nicht offiziell registrierten Präparate
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SchlafstörungenBenzodiazepinrezeptoragonisten
Interaktion mit GABA-A-Rezeptor Verstärkung der Wirkung des
hemmenden Neurotransmitter GABA Verkürzung Einschlaflatenz, weniger
Aufwachvorgänge, Verlangerung Gesamtschlafzeit
Tiefschlafanteil sowie REM-Schlaf vermindert
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SchlafstörungenAuswahlkriterien Schlafmittel
Charakteristika des Präparates• Wirkdauer, Pharmakokinetik• Erwünschte Begleitwirkung für Tagessymptomatik,
z.B. Angst• Nebenwirkungsprofil
– psychiatrische NW, Kognition– Motorik– Atmung
Charakteristika des Patienten• Alter• Abususrisiko• Suizidalität
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SchlafstörungenBZD: unerwünschte Effekte
Tagessedation Gleichgültigkeit Toleranzentwicklung Rebound-Phänomene beim Absetzen anterograde Amnesie Muskelschwäche / Ataxie Abhängigkeit delirante Zustände Atemdepression
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SchlafstörungenBZD: unerwünschte Effekte
Beachten von potentiell gefährlichen Wechselwirkungen mit anderen psychotropen Substanzen (Alkohol, Medikamente)
Aufklärung über mögliche Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit
starke interindividuelle Variabilität im Alter (Wirkung und Nebenwirkungen)
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SchlafstörungenBZD: (relative) Überdosierung
Verwirrtheitszustände paradoxe Vigilanzsteigerungen Halluzinationen Beeinflussung der Motorik
(Muskelrelaxation, Ataxie, Sturzgefahr)
Atemdepression
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Schlafstörungen“5-K-Regel”
Klare Indikation Kleinstmögliche Dosierung Kürzestmögliche Behandlungszeit
bis maximal 4 Wochen Keinesfalls abrupt absetzen Kontraindikationen beachten
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SchlafstörungenBZD: Bedingungen für Langzeitbehandlung
chronisches Schlafdefizit Tagesbefindlichkeit ohne Behandlung beeinträchtigt Rebound-Insomnie ausgeschlossen kausal behandelbare Insomie ausgeschlossen keine Abhängigkeitsvorgeschichte andere schlafanstossende Substanzen u/o nicht medikamentöse
Therapieansätze kontraindiziert oder unwirksam regelm. Absetzversuche, Intervalltherapie wurden versucht Patient nur von Dauertherapie mit Schlafmitteln profitiert langjährige Einnahme des Schlafmittels problemlos mit gutem
Erfolg und ohne Tagesbeeinträchtigug toleriert Absetzen des Schlafmittels bringt mehr Schaden als Nutzen
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SchlafstörungenLangzeiteinnahme: Konzepte
Standardintervalltherapie
Kontrollierte Bedarfsintervalltherapie
Niederigdosierte Kombinationstherapie
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SchlafstörungenAuswahl von Antidepressiva
Amitriptylin (Saroten, Tryptizol) Doxepin (Sinquan) Mianserin (Tolvon) Mirtazapin (Remeron) Nefazodon (Nefadar) Trazodon (Trittico) Trimipramin (Surmontil)
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SchlafstörungenAntidepressiva:Nebenwirkungen
Mundtrockenheit kardiovaskuläre Störungen (orthostatische
Hypotonie, Rhythmusstörungen) Akkommodationsstörungen Miktionsstörungen (v.a. bei Prostataadenom) Gastrointestinale Störungen Gewichtszunahme Leberfunktionsstörungen Tremor epileptische Anfälle / Verwirrtheit
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SchlafstörungenNeuroleptika
bisher unzureichend untersucht in erster Linie bei Schlafstörung in
Zusammenhang mit Psychose bei schwer dementen Patienten
(Pipamperon) Nebenwirkungen:
• orthostatische Hypotension• anticholinerge und extrapyramidalmotorische NW
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SchlafstörungenNeuroleptika
Chlorprothixen (Truxal) Levomepromazin (Nozinan) Pipamperon (Dipiperon) Promazin (Prazine) Thoiridazin (Melleril)
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SchlafstörungenAntihistaminika
ausgeprägte anticholinerge und alphaadrenolytische Effekte
• delirante Zustände / Blutdruckabfall
insbes. bei älteren Patieten problematisch
Beispiele:• Diphenhydramin (Benocten,Somnium)• Doxylamin (Sanalepsi)• Hydroxyzin (Atarax)• Promethazin (Phenergan)
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SchlafstörungenMelatonin
“Chronotherapeutikum” zur Behandlung von zirkadianen Rhythmusstörungen
»z. Bsp. Einsatz bei Blinden»Zeitzonenverschiebungen bei
Transmeridianflügen “Jet lag” (Datenlage nicht einheitlich)
mangelnde Datenlage bzgl. optimaler Dosierung und Nebenwirkungen, v.a. bei Langzeitanwendung
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SchlafstörungenClomethiazol (Distraneurin)
bei älteren Patienten, v.a. mit Demenz
ausgeprägtes Abhängigkeitspotential
nur im stationären Bereich über wenige Tage
NW: Atemdepression, Bronchorrhoe
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SchlafstörungenChloralhydrat (Chloraldurat)
bei älteren Patienten, v.a. bei Demenz
geringe therapeutische Breite hohes Interaktionspotential schneller Wirkungsverlust Kontraindiziert bei
Leberschädigungen
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SchlafstörungenAlter und Hypnotika
ältere Patienten sind generell empfindlicher auf zentral wirkende Substanzen
Tagessedation, kognitive und motorische Beeinträchtigungen häufiger
Cave Interaktionsgefahr gross bei Polypharmazie
Benzodiazepine• zurückhaltend und mit Vorsicht bei älteren Patienten• neue BZD-Rezeptoragonisten besser verträglich
(Zaleplon[Sonata], Zolpidem [Stilnox], Zopiclon [Imovane]
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SchlafstörungenProfil des idealen Schlafmittels
rasche Wirksamkeit wirksame
Schlafinduktion und Schlaferhaltung
natürliches Schlafmuster
keine Tagesbeeinträchtigung
keine Nebenwirkungen und Interaktionen
keine Toleranz-entwicklung
kein Abhängigkeits- oder Suchtpotential
keine Absetzeffekte Altersneutral
anwendbar grosse therapeutische
Breite
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