veneuze ulcera - lok valaar (089) - home · ulcus cruris • letterlijk: zweer (ulcus) aan het...
TRANSCRIPT
Veneuze ulcera
chronische wonde
verstoord genezingsproces
vb decubitus, circulatiestoornissen, diabetische voet
WONDEN ZIJN NIET BANAAL, EEN ADEKWATE AANPAK IS
CRUCIAAL!
complicaties van wonden potentieel zelfs levensbedreigend
Ulcus cruris
• Letterlijk: zweer (ulcus) aan het onderbeen (cruris)
• Huiddefect tot in het onderhuidse weefsel
• Geen of geringe genezingstendens
• Vaak recidiverend
• vaak voorafgegaan door huidverandering
• bij oudere mensen
• Oorzaak: Veneuze insufficiëntie 70 - 80%
Arteriële insufficiëntie 15 - 20%
Lymfecirculatiestoornis
Vaak een combinatie
Veneus ulcus
• Wat is het?• Hoe ontstaat het?• Hoe behandelen?
Wat is het ?
Veneus ulcus of open been ‘eindstadium van veneuze insufficiëntie’
= ultieme complicatie, eindstadium van pathofysiologisch(e) mechanisme(n)
vaak aan binnenkant van enkel / onderbeen
al langdurig afwijkingen zichtbaar :
• oedeem
• spataders
• okerdermatitis, atrofie blanche …
Veneuze anatomie/ fysiologie
•Sterk verschillend van arteriële circulatie
•Zwaartekracht speelt een fundamentele
rol
•Ademhaling beïnvloedt veneuze retour,
geen rigiede buizen
Soms ‘bijkomende druk’ vb ascites,
hartfalen, obesitas
•Specifieke mechanismen verzekeren
veneuze retour vanuit OLM:
kleppen, kuitspierpomp, compressie
van plantaire veneuze plexus &
voetspierpomp
Kuitspierpomp: drukveranderingen in voetrugvene
tijdens en na oefening (Ambulatory Venous Pressure = AVP)
•normale rustdruk in de voet is 80-100
mm Hg (rechtstaand)
Normale veneuze retour
• Normaal functioneren van de
veneuze kleppen en de kuitspierpomp
• Normale doorgankelijkheid van het diep
veneus systeem
Falen : Chronische Veneuze Insufficiëntie
Veneus ulcus
• Wat is het?• Hoe ontstaat het?• Hoe behandelen?
Chronische veneuze insufficiëntie
• Belangrijkste oorzaken
1. abnormale veneuze terugstroom = veneuze REFLUX
2. verstoorde veneuze afvoer = outflow probleem, OBSTRUCTIE
3. verstoorde spierpompwerking vb spierziekte, gips, enkel-ankylose
• Mobilisatie kan het been niet meer (adekwaat) ledigen
en de druk in de voetrug vene doen dalen
• Blijvende hoge druk ‘veneuze hypertensie’ leidt tot
opeenvolgende klinische stadia van CVI
diagnose CVI: echografie staande/ liggende
Venulaire / capillaire hypertensie
inflammatoire cascade
schadelijke effecten op weefselniveau
chronische ontstekingsreactie
ischemie en necrose:huiddefect
Waarom leidt blijvende hoge druk (‘veneuze
hypertensie’) tot klinische stadia van CVI?
CVI: Symptomen
• zwaartegevoel• pijn• vermoeidheid• jeuk• nachtelijke krampen• rusteloze benen• …
• veneuze claudicatio
1. REFLUX
abnormale veneuze terugstroom
Oorzaak=klepinsufficiëntie
• oppervlakkige veneuze reflux ( varices)
• Familiale aanleg: zwakke klepjes, zwakke wand
• Verworven : bv na flebitis, o.i.v. hormonen…
• reflux via perforanten: vaak secundair aan DVT
• diepe veneuze reflux:
• primaire diepe veneuze klepinsufficiëntie (aangeboren)
• secundaire diepe veneuze klepinsufficiëntie na DVT
1.Reflux: ‘spataders’
2. OBSTRUCTIE
verstoorde veneuze afvoer
• Oppervlakkig veneus systeem: geen hemodynamische weerslag
• Diepe veneuze obstructie:
Trombotisch
• acuut: diepe veneuze trombose (DVT)
• spontaan (idiopathisch)
• geïnduceerd (immobilisatie, trauma, gips,…)
• chronisch: post-trombotisch syndroom (PTS)
Niet-trombotisch
• Vb externe compressie van maligne klierpakket in lies; retroperitoneale
fibrose
2.Obstructie
Even dieper ingaan op PTS
Post Trombotisch Syndroom
• = verzamelnaam voor alle klinische abnormaliteiten
(symptomen en/of klinische tekens) na doormaken van
een diepe veneuze trombose
• Kan soms na jaren pas tot uiting komen (> 20 j!)
• Vaak aanvankelijk eerst alleen subjectieve last en nog
geen objectieve tekens
• Meer risico op PTS bij uitgebreide DVT, moeizame of
afwezige rekanalisatie
• Ook meer risico indien ‘delay’ in diagnosestelling en
behandeling
PTS: kliniek
Glanzende huid, oedeem, hyperpigmentatie,
spataders, chronische ulcera
zeer laattijdig, eerst subjectief
Sluipend
Veneus ulcus
• Wat is het?• Hoe ontstaat het?• Hoe behandelen?
Veneus ulcus: Hoe behandelen?
Adekwate wondzorg (TIME)
Adekwate compressie
Onderliggend pathofysiologisch mechanisme
TIME classificatiemodel voor chronische wonden
relatief nieuw ‘wondzorgconcept’
practisch werkinstrument
doel: gezond wondbed te krijgen
gebaseerd op WCS (Wound Consultant Society)
model
rood- geel- zwart: beperkt tot ‘T’
TIME‘ D (H) =acroniemTissue:Wondbed/ Wondbodem
Infection : Inflammatie/ Infectie
Moisture Balance Vochtmanagement
Edge Wondranden /
Epitheelvorming
Disease Toestand van patiënt
Healing Helingstijd
Hzorgcyclus
Eepithelialisatie
Wondranden
Mnat / droog
?
I4 stadia
TWBP
DPatiënt
22
TIME: 4 barrières voor wondgenezing!
TISSUE = wondbed
dood of ongezond weefsel vertraagt de genezing en is een bron voor infectie.=> debrideren
doel: granulerende wondbodem creëren
= rood gekorreld weefsel
TIME: 4 barrières voor wondgenezing!
INFECTION / INFLAMMATION
• micro-organismen aanwezig maar
geven geen schade
• MO vermenigvuldigen zich maar
geven geen schade
• vertraagde wondheling, geen
infectietekens
• infectietekens aanwezig
stagnatie heling
TIME: 4 barrières voor wondgenezing!
MOISTUREBALANCE = VOCHTMANAGEMENT
streven naar een vochtige wondheling
vochtbalans herstellen
een wonde mag nooit ‘te’ droog/ ‘te’ nat zijn
droge wonde: doel is hydrateren
natte wonde: doel is absorberen
25
TIME: 4 barrières voor wondgenezing!
EDGE = WONDRANDén wondomgeving
open wonde groeit dicht vanuit de wondranden
doel:• wondranden beschermen tegen verweking (maceratie)
barrièrecreme, vochtabsorberende verbanden, siliconefilm
• wondranden beschermen tegen korstvorming:korsten verwijderen, vochtig milieu hanteren
26
compressie
compressie
• ‘Niet’-elastische zwachtels:
bij mobiele patienten
korte rek
lage rustdruk: mag ‘s nachts aanblijven
hoge werkdruk
cave: polsteren waar nodig
compressie
• Meerlagig compressiesysteem:
voordeel: meerdere dagen
nadeel: kostprijs
• Therapeutische kousen:
verschillende drukklassen
rondbrei / vlakbrei
stiffness
• Elastische zwachtel of ‘lange rek’
bij immobiele patienten
Hoge rustdruk: ‘s nachts uitdoen
Lage werkdruk
Indicatie? bij immobiele patienten
Onderliggende pathologie : Hoe behandelen?
klassiek voorbeeld ‘spataders’
• klassieke chirurgie ‘crossectomie’
en stripping
• endoveneuze techniek:minimaal
invasief:
laser/radiofreq obliteratie
foamsclerotherapie
combinatie v technieken
stripping tot knie-niveau/ flebectomies vd zijtakken
Crossectomie SFJ/SPJ –stripping- flebectomies
Radiofrequente obliteratie/laser
Ultrasound guided foam sclerotherapy (UGFA)
Acute iliacale trombose:
trombolyse overwegen
Chronische iliacale trombose:
endoveneuze rekanalisatie
met stenting
Behandelmogelijkheden:
diep veneuze obstructie
casus
56-jarige man
VG/ spataderoperatie
owv ‘wondje’
begonnen met klein wondje (eind ‘14 )
spataderoperatie (feb ’15)
…van kwaad naar erger…
…nieuwe wonde ontstaan…
eind 2015: chirurgisch debridement, AB iv…
nooit DVT, nooit flebitis…wel verschillende erysipelas-opstoten…
verhaal…wonde bijna 2 jaar aanwezig…
Klinische inspectie
staande DUPLEX
• geen diepe reflux
• VSM afwezig bb
• VSM competent ob
• geen insufficiënte takken
of perfo’s naar wonden
liggende DUPLEX :
beeld van een oude
trombose thv vena femoralis
met collateraal vorming mid
en distaal.
arterieel normaal
posttrombotisch been met secundair
lymfoedeem…
subklinisch doorgemaakte trombose
therapie/
geen heelkundige opties
conservatief:
adekwate wondzorg en compressie
casus
62-jarige man, >15j wonde thv onderbeen li
‘stinkende wonde’
KO/tekens CVI
Echo/DVS nl; forse VSM-insufficiëntie
casus: veneus ulcus
Beleid/
-adequate wondzorg: overleg TV
-compressie
-combinatietechniek:
laserablatie VSM
foam zijtakken
-wonde greffe?
wonde genezen=>levenslang compressie
casus: veneus ulcus
recidief casus…
70-jarige vrouw
zwaar posttrombotisch syndroom bilateraal met
resttrombose én sec diep klepinsufficiëntie
gekend sinds 2005, ervoor elders
recidiverende veneuze ulcera
vallen en opstaan….
ondanks goede compressie….
recidief casus…
VAC
Greffe mei 2015
recidief casus…
Foto thuisverpleging ma 21/9…
recidief casus…
Nabehandeling genezen ulcus cruris
risico op recidief vermijden!!
Levenslang compressie ovv kous!!
casus
75-jarige vrouw
VG/ diabeetpatiënte
nooit DVT, flebitis gehad…
verwezen vanuit dermatologie
sinds 2005 wonden thv onderbenen
‘wondzorg’ lokaal, simpel wit windeltje want verdraagt
geen bruine windels (of kousen) owv rubberallergie
casus
casus
KO/ wonden
lymfoedeem
dermatosclerose
hyperkeratose
Echo/
arterieel : oke
veneus lig: femoraal
oude DVT bilateraal
staande: geen insufficiënte
takken naar wonden toe
casus: combinatie lymfoedeem - PTS
gecombineerde onderliggende pathologie:
Ulcera obv PTS + Lymfoedeem
beleid/
MULTIDISCIPLINAIR:
adequate wondzorg / huidverzorging
compressie:
-meerlagig compressiesysteem
-op termijn vlakbrei-maatwerk
TAKE HOME MESSAGES
wonden zijn niet banaal, goede aanpak is cruciaal
aandacht voor reeds langer bestaande huidafwijkingen
tekens van ‘veneuze hypertensie’
Aandacht voor onderliggende pathologie
complexe wondzorg = verpleegkundige handeling, liefst
door wondzorgverpleegkundige
Hartelijk dank voor uw aandacht!
Vragen?