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  • Das arterielle Ulcus cruris – Diagnostik und Therapie

    Das Ulcus cruris ist ein chronisches Krankheitsbild, das sowohl für den Betroffenen als auch für das Gesundheitssystem eine große Belastung bedeutet. Abgesehen vom Leidensdruck und der Infektionsgefahr sowie der Gefahr des Extremitätenverlustes stellt das chronische Ulcus einen beträchtlichen Kostenfaktor dar. Die Diagnostik und Therapie dieses Krankheitsbildes ist eine anspruchsvolle und zeitintensive Aufgabe, die sowohl vom Patienten als auch vom behandelnden Arzt Einsatz und Konsequenz erfordert. Ein Ulcus cruris kann abgesehen von einer arteriellen Durchblutungsstörung unter anderem auch die Folge einer chronisch venösen Insuffizienz sein, verschiedene Formen von Autoimmunerkrankungen kommen differentialdiagnostisch ebenso in Betracht. Im folgenden Artikel wird auf die Form des Ulcus cruris eingegangen, der ätiologisch eine arterielle Durchblutungsstörung im Sinne einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit zu Grunde liegt. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist als eine Ausprägung der atherosklerotisch bedingten Herz-Kreislauferkrankungen in der westlichen Welt weit verbreitet. Sie führt zu Stenosen oder Verschlüssen in der arteriellen Strombahn vor allem im Bereich der unteren Extremitäten. Weitere Manifestationen der Atherosklerose sind die koronare Herzerkrankung oder stenosierende Prozesse an den extrakraniellen hirnversorgenden Arterien. Nicht selten treten die einzelnen Krankheitsbilder kombiniert auf. Die Risikofaktoren für die pAVK entsprechen denen der koronaren Herzerkrankung. Nikotinabusus als einer der Hauptfaktoren erhöht das Risiko für eine pAVK dosisabhängig um das Zehnfache. Es wurde nachgewiesen, dass auch Passivrauchen Veränderungen am Endothel als Vorstufe zur pAVK verursacht. Diabetes mellitus erhöht ebenso das Risiko für die Entstehung einer pAVK, wobei beim Diabetiker meist eine Mikroangiopathie im Vordergrund steht. Diabetes mellitus stellt den Hauptgrund für nicht trauma-assoziierte Amputationen dar. Die Hypercholesterinämie und die arterielle Hypertonie tragen ebenso zu Entstehung der Atherosklerose bei. Auch bei Patienten mit einer positiven Familienanamnese für Herzinfarkt oder Schlaganfall besteht ein erhöhtes Risiko für eine pAVK.

  • Abbildung 1: aus ACC/AHA 2005 Guidelines - Risiko für das Auftreten einer pAVK Die Symptomatik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit reicht von der völligen Beschwerdefreiheit bis zur akuten kritischen Ischämie einer Extremität und der Entstehung von Gewebenekrosen am Boden der Hypoxie. Oft bringt die pAVK in ihrem Krankheitsverlauf auch die Notwendigkeit von Minor- oder Majoramputationen mit sich, wobei Diabetiker ein deutlich höheres Risiko für eine Amputation in ihrem Krankheitsverlauf haben als Nichtdiabetiker. René Fontaine (1899-1979) hat anhand der Symptomatik die pAVK in verschiedene Stadien eingeteilt. Diese Einteilung ist in Europa am gebräuchlichsten. Stadium I: Der Patient leidet an einer pAVK, hat jedoch keinerlei Beschwerden oder Symptome. Stadium IIa: Die schmerzfreie Gehstrecke des Patienten ist claudicatiobedingt eingeschränkt, beträgt jedoch mehr als 200m Stadium IIb: Die schmerzfreie Gehstrecke des Patienten ist claudicatiobedingt eingeschränkt und beträgt weniger als 200m Stadium III: Es bestehen ischämiebedingte Schmerzen in den Extremitäten auch in Ruhe Stadium IV: Es liegen trockene oder feuchte Gewebenekrosen als Folge einer eingeschränkten arteriellen Blutversorgung vor

  • Die Diagnostik der pAVK umfasst sowohl klinische als auch radiologische Methoden. Die ausführliche Anamnese mit dem Patienten erhebt die Risikofaktoren für eine pAVK, weitere Manifestationen der Arteriosklerose sowie die aktuelle Symptomatik. Die häufig vorliegende und typische Claudicatio intermittens (claudicare: lat. hinken, intermittere: lat. unterbrechen) wird als ziehender, heftiger Schmerz beschrieben, der bei Belastung, zum Beispiel bei schnellem Gehen oder bei bergauf Gehen auftritt und beim Stehenbleiben wieder verschwindet. Ein im Volksmund geläufiger Begriff ist die "Schaufensterkrankheit": Die Betroffenen werden beim Gehen schmerzbedingt nach einer kurzen Gehstrecke immer wieder zum Anhalten gezwungen. Die Schmerzen manifestieren sich eine Etage distal einer Stenose oder eines Verschlusses. So verursacht zum Beispiel ein Verschluss der Arteria femoralis superficialis Beschwerden im Bereich der Wade, es handelt sich um eine sogenannte Wadenclaudicatio. Die klinische Untersuchung umfasst die Inspektion und Palpation des Patienten mit genauem Augenmerk auf die Temperatur der Haut, auf die Zehen und die Zwischenzehenräume, wo sich oft kleinste Ulzerationen finden. Als Basisuntersuchung wird ein Pulsstatus erhoben. Der Pulsstatus umfasst die Pulse in der Leiste (A. femoralis communis), in der Kniekehle (A. poplitea), am Fußrücken (A. dorsalis pedis) und hinter dem Knöchel (A. retromalleolaris). Sind die Fußpulse tastbar, ist das Vorliegen einer schweren pAVK eher unwahrscheinlich. Mit der einfachen Methode des Arm-Bein-Index oder Doppler-Index kann ebenso eine erste Aussage über die Durchblutungssituatuin getroffen werden. Bei dieser Untersuchung wird mittels einer CW-Ultraschallsonde und einer Blutdruckmanschette der Verschlussdruck im Bereich der Knöchelarterien und an den oberen Extremitäten gemessen. Der Quotient aus beiden Werten liegt bei hämodynamisch nicht relevanten Veränderungen bei 1 oder darüber. Ein Wert unter 1 gibt einen Hinweis auf das Vorliegen einer arteriellen Verschlusskrankheit, Werte um 0,5 oder weniger liegen bei schweren Ischämien vor.

  • Abbildung 2: Dopplerindex Die schmerzfreie Gehstrecke eines Patienten wird idealer Weise unter konstanten und vorgegebenen Bedingungen auf einem Laufband evaluiert. An die klinische Diagnostik schließt die radiologische Diagnostik an. Die Standarduntersuchungen bestehen aus der farbcodierten Duplexsonographie und der MRT- bzw. CT Angiographie. Die Sonographie gibt Auskunft über die Morphologie der Gefäße und das Vorliegen von Stenosen oder Verschlüssen, wobei durch die gemessene Strömungsbeschleunigung auch eine Aussage über die hämodynamische Relevanz einer Stenose getroffen werden kann. Die Schnittbildverfahren mit Rekonstruktionsmöglichkeit haben die früher gebräuchliche konventionelle Angiographie abgelöst. Für spezielle Fragestellungen kommt die konventionelle Angiographie noch in Form einer Nadelangiographie zum Einsatz.

  • Abb. 3 MR Angiographie - Verschluss der A. femoralis superficialis links

    Abb. 4 pAVK im Stadium IV - infiziertes Ulcus cruris

  • Für die Therapie der Durchblutungsstörung ist das Stadium der Erkrankung ausschlaggebend. Prinzipiell ist bei allen Betroffenen auf eine strenge Kontrolle beziehungsweise Minimierung der Risikofaktoren Wert zu legen. Allen voran steht die Nikotinkarenz. Die schädlichen Auswirkungen des Rauchens sind reversibel, wobei das kardiovaskuläre Risiko in den ersten zwei Jahren nach dem Aufhören bereits erheblich zurückgeht. (Erhardt L., Atherosclerosis, July 2009). Die optimale Einstellung der Stoffwechselparameter sowie einer arteriellen Hypertonie gehören ebenso zur konservativen Therapie einer Durchblutungsstörung wie körperliche Betätigung im Sinne von standardisiertem Gehtraining. Neben der entsprechenden stoffwechselorientierten Ernährung ist bei allen Patienten, die von einer pAVK betroffen sind, eine medikamentöse Therapie mit HMGCoA-Hemmern (Statinen) indiziert. Der Zielwert für das LDL-Cholesterin beträgt hier idealer Weise 100mg/dl oder weniger. Bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie sind beim Nichtdiabetiker Werte bis 140/90mmHg wünschenswert, beim Diabetiker Werte bis 130/80mmgHg. Dadurch wird auch das Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall gesenkt und die kardiovaskuläre Mortalität reduziert. Betablocker sind hier potente Antihypertensiva und haben keine Kontraindikation in der Behandlung von Patienten mit einer pAVK. Beim Diabetiker sollte ein HbA1c Wert von maximal 7 angestrebt werden. Einen großen Stellenwert in der konservativen medikamentösen Therapie der pAVK haben plättchenhemmende Substanzen wie Acetylsalicylsäure und Clopidogrel. Als Standardtherapie wird beim pAVK Patienten Acetylsalicylsäure in einer Tagesdosis von 100mg empfohlen, um das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall zu senken und die Mortalität durch Herz-Kreislauferkrankungen zu vermindern. Als Alternative kommt Clopidogrel mit einer Dosierung von 75mg einmal täglich zur Anwendung. Eine Infusionstherapie mit Prostaglandinderivaten kann im fortgeschrittenen Stadium III oder IV der arteriellen Verschlusskrankheit den Ruheschmerz lindern, die Abheilung von Läsionen begünstigen, die Erkrankung in ein niedrigeres Stadium zurück führen und die Amputationsrate senken. Prostavasin™ beispielsweise wird dem Patienten in einer Tagesdosierung von 2x40μg oder 1x60μg über jeweils 3 Stunden verabreicht, die Behandlung kann auch ambulant durchgeführt werden. Die optimale Dauer einer Infusionskur beträgt 21 Tage, die Wirkung der Infusionen hält nach Ende der Behandlung über längere Zeit an. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist Prostavasin allerdings mit Vorsicht anzuwenden. Neben den konservativen Therapiestrategien bieten die Gefäßchirurgie und die interventionelle Radiologie die Möglichkeit zur Revaskularisation einer mangelhaft durchbluteten Extremität. Durch die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit oder ohne Stentimplantation können Stenosen un

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