Arteritis de células gigantes

Definición

La arteritis de células gigantes (ACG) esuna vasculitis sistémica que afecta a va-sos de mediano y gran calibre con unapredilección por las ramas extracranealesde la carótida que tiende a cursar en unsolo brote. La polimialgia reumática (PMR)es un síndrome clínico caracterizado pordolor que afecta principalmente a las ar-ticulaciones de la cintura escapular y pél-vica, con respuesta rápida a los corticoi-des, pero con tendencia a la recidiva. Lacoincidencia frecuentemente en un mis-mo paciente de ambos cuadros clínicos su-giere una estrecha relación entre ambos,pero todavía existen controversias sobresi se trata de dos síndromes diferentes oambos forman parte de un mismo espec-tro clínico. Ambos se dan casi exclusiva-mente en pacientes de raza blanca, ma-yores de 50 años, con un predominio demujeres y a menudo coexisten en un mis-mo paciente. Boesen y Sorenson propu-sieron en 1987 la utilización de los tér-minos de polimialgia reumática y arteritisde la temporal para describir los respecti-vos síndromes clínicos y utilizar el térmi-no arteritis de células gigantes para definiren conjunto ambos grupos, asumiendo queambos son dos manifestaciones clínicasdiferentes de un mismo proceso vasculíti-co generalizado. En el presente capítulollamaremos PMR al síndrome típico clíni-co en ausencia de otras manifestacionesde vasculitis y nos referiremos a la ACGpara denotar los hallazgos histológicos po-sitivos o los pacientes con cuadro clínicosugestivo de vasculitis, tengan o no sinto-matología asociada de PMR.En los países escandinavos hay una altaasociación entre ACG y PMR, ésta dismi-nuye notablemente en estudios proce-

dentes del resto de Europa y Norteaméri-ca. En prácticamente todas las series pu-blicadas existen pacientes con PMR queno desarrollan síntomas de ACG, pero tam-bién pacientes que comienzan con PMR yluego desarrollan síntomas de ACG (entreun 6% y un 33%). Para añadir más con-fusión, existen multitud de pacientes conACG que nunca desarrollan síntomas dePMR en su evolución. Ambas pueden coin-cidir en el tiempo, cualquiera puede pre-ceder a la otra (más frecuentemente en unplazo de 1 ó 2 años) y pueden existir porseparado.

Epidemiología

La incidencia de ACG diagnosticada me-diante biopsia en el noroeste de Españase ha estimado en 6/100.000 habitan-tes/año en sujetos mayores de 50 años,con una prevalencia de 60/100.000 habi-tantes mayores de 50 años. En la mayo-ría de las series existe una mayor afecta-ción de las mujeres con una relación 3:1ó 2:1.

Etiopatogenia

Se desconoce cuál es la etiología de laACG.El predominio de la ACG y PMR en suje-tos de raza blanca, su mayor incidenciaen latitudes altas y una cierta tendencia ala agregación familiar apuntan a la exis-tencia de una predisposición genética.Existe una mayor prevalencia de deter-minados antígenos de histocompatibilidadtipo II en este grupo de pacientes, en con-creto de HLA-DR4, aunque también se handescrito asociaciones con HLA-DR3 y HLA-DR5.Por otro lado, el análisis del infiltrado ce-lular de las lesiones en la ACG demuestraun predominio de macrófagos y linfocitosT CD4. La mayoría de los monocitos cir-culantes en sangre periférica de los pa-cientes con PMR y ACG están activados y

secretan interleucina-1 e interleucina-6, loque explicaría algunas de las manifesta-ciones sistémicas de la enfermedad. Se havisto una similitud entre el estado de ac-tivación de los monocitos en estos pa-cientes y el observado tras algunas infec-ciones o síndromes provocados porsuperantígenos. Esto podría sugerir que laalta prevalencia de monocitos activadosen sangre periférica en pacientes con ACGy/o PMR correspondería a una activacióndel sistema inmune por algún antígeno to-davía desconocido. Por algún motivo, es-tos monocitos activados permanecerían enla sangre periférica en los pacientes conPMR e infiltrarían activamente las lesio-nes vasculíticas formando los granulomascaracterísticos en los pacientes con ACG.Los linfocitos T de la sangre periférica deestos pacientes no muestran signos de ac-tivación in vivo. Sin embargo, hasta un25% de los linfocitos T de las lesiones vas-culíticas están activados, bien por un pro-ceso de activación in situ o son activadosa distancia y existen mecanismos de mi-gración preferente. Los linfocitos T de laslesiones vasculíticas de la ACG producenin situ interleucina-2 e interferón-gammaque amplificaría la respuesta inmune. Losmacrófagos de la lesión también están ac-tivados, produciendo citoquinas como lainterleucina-1 y la interleucina-6. Los pa-cientes con PMR con biopsia de la arteriatemporal negativa también presentan unaumento de la producción de ARNm de ci-toquinas derivadas de los macrófagos perono de interferón-gamma, lo que sugiereque esta linfoquina puede estar implicadaen la progresión a ACG.

Características clínicas

La ACG es una enfermedad de individuosmayores de 50 años, con una edad mediaal comienzo de los síntomas en torno a los 70 años, y que puede tener un comienzo abrupto o insidioso. Puede pro-ducir tres tipos de manifestaciones clíni-cas: a) manifestaciones sistémicas; b) po-limialgia reumática, y c) manifestacionesarteríticas. A partir de estos tres tipos demanifestaciones clínicas, los pacientespueden ser clasificados en cuatro grupos:a) pacientes con síntomas craneales pu-ros; b) pacientes con PMR pura; c) pa-cientes con ambos, y d) pacientes con sín-tomas generales pero sin ningún síntomade focalización.

1671

VASCULITIS DE GRANDES ARTERIASL. Abásolo Alcázar y J.A. Jover JoverServicio de Reumatología. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid.

Medicine 2001; 8(32): 1671-1677

Manifestaciones arteríticas

Las manifestaciones inflamatorias se con-centran en las ramas extracraneales de laarteria carótida. Suele afectarse la arteriatemporal y la porción cervical de las ar-terias vertebrales, mientras que las arte-rias oftálmicas y ciliares posteriores sonalgo menos frecuentes. Se suelen obser-var alteraciones macroscópicas de la ar-teria temporal con engrosamiento, dolorfranco, nódulos o hipersensibilidad a lapalpación. Puede aparecer también ne-crosis franca de la piel que recubre dichaarteria. Sin embargo la ausencia de pulsoarterial temporal no es muy valorable sinotros datos clínicos, dada la prevalenciade arteriosclerosis en pacientes de estaedad.La cefalea es uno de los síntomas más ca-racterísticos. Su incidencia varía según lasseries del 40% al 90%. Es una cefalea dereciente comienzo, los pacientes la refie-ren como distinta a la que han padecidoanteriormente. Clásicamente se ha des-crito como continua, lacerante y de loca-lización temporal bilateral. Es una cefaleasuperficial que a menudo imposibilita alpaciente a peinarse.Existe claudicación mandibular entre el20% al 60% de los pacientes. Es un do-lor de naturaleza isquémica en los mús-culos mandibulares con la masticación quecede en reposo. Se ha descrito también laexistencia de claudicación lingual y de losmúsculos de la deglución, pero son me-nos frecuentes.Otra manifestación clínica es la afectaciónocular y existe la posibilidad de una ce-guera irreversible. Existen varios tipos demanifestaciones oculares (tabla 1) en laACG. La mayor parte de las veces apare-ce de forma brusca e indolora y en un20% de los casos aparece como amauro-sis fugax y este episodio precede a la pér-dida visual completa.La incidencia de la ceguera varía entre el20% y el 70% de los pacientes según lasdistintas series. La incidencia de la ceguerabilateral se produce entre el 6% y el 36%de los pacientes afectados. El tratamientocon corticoides es muy eficaz para evitaresta complicación, aunque una vez esta-blecida la ceguera, ésta rara vez es rever-sible.Existen otros síntomas neurológicos quepueden asociarse a ACG. La prevalenciade la sintomatología extraocular neuroló-gica es muy baja. La mayoría se deben a

trombosis de las arterias carótidas o ver-tebrales más que a procesos neurológicosprimarios o vasculitis de los vasos intra-craneales. La existencia de alteraciones delestado mental puede preceder o solapar-se con el resto de los síntomas de ACG.La ACG puede producir arteritis coronaria,insuficiencia aórtica y aneurisma disecan-te de aorta torácica. La afectación de lasarterias subclavias puede producir claudi-cación en brazos, fenómeno de Raynaude isquemia digital.

Polimialgia reumática

Se caracteriza por dolor y rigidez simétri-ca en la musculatura proximal de las cin-turas escapular y pélvica. Aproximada-mente el 50% de los pacientes con ACGtienen síntomas de PMR, pudiendo apa-recer antes, al mismo tiempo o después.El dolor suele ser bilateral y difuso, y esfrecuente la existencia de dolor nocturno.No hay alteración de la fuerza, pero el pa-ciente es incapaz de levantarse de una si-lla o de elevar los brazos por dolor. Pue-de existir dolor a la palpación y atrofiamuscular.Recientemente se ha descrito el desarro-llo de poliartritis seronegativa en pacien-tes que comenzaron con PMR. Es posibleque la PMR represente un síndrome queen algunos casos es la expresión de unaACG y en otros la forma de comienzo deuna poliartritis seronegativa.

Manifestaciones sistémicas

Aparecen tanto en ACG como en PMR yconsisten en: malestar general, anorexia,

fiebre, sudación, pérdida de peso y/o de-presión. La fiebre es uno de los síntomasmás constantes y suele elevarse de formainsidiosa.

Características analíticas

La elevación de la velocidad de sedimen-tación globular (VSG) es un hallazgo prác-ticamente constante al inicio de la enfer-medad PMR y ACG. Es frecuente queexistan elevaciones de la VSG durante elseguimiento en ausencia de manifestacio-nes clínicas de la enfermedad tanto en laPMR como en la ACG. Tales casos no seconsiderarán como recidiva, ya que pue-den deberse a procesos intercurrentes.Se han descrito también elevaciones de laproteína C reactiva, haptoglobina y fibri-nógeno.Otras alteraciones analíticas son: hipoal-buminemia, hipergammaglobulinemia,trombosis, elevación de las transamina-sas, aumento de la fosfatasa alcalina y ane-mia normocítica normocrómica. Todas es-tas alteraciones vuelven a la normalidadcon la disminución de la actividad clínica.

Diagnóstico

El diagnóstico de certeza de la ACG se basaen los hallazgos histopatológicos. Existencasos en los que no puede obtenerse unamuestra de tejido o los hallazgos de labiopsia no son demostrativos de ACG. Eneste caso y en pacientes con PMR aislada,el diagnóstico debe basarse en los hallaz-gos clínicos.

Biopsia de la arteria temporal

La característica patognomónica de la ACGes la existencia de una biopsia positiva deuna arteria, normalmente de la temporal,con engrosamiento, edema y fibrosis dela íntima, fragmentación de la lámina elás-tica interna e infiltración por células in-flamatorias, sobre todo linfocitos y ma-crófagos. Pueden existir también célulasgigantes en el infiltrado.Las lesiones aparecen de forma salteada(figs. 1 y 2). En casos de clínica muy sugerente, podríaevitarse la realización de biopsia. Sin em-bargo, la facilidad de acceso, lo pococruento del proceso y la posibilidad deafectación de esa arteria por otro tipo devasculitis (panarteritis nodosa entre otras),

1672

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VIII)

TABLA 1Tipos de lesión ocular en la arteritis de células

gigantes

Lesiones isquémicas del nervio óptico

Neuropatía isquémica anterior del nervio ópticoNeuropatía isquémica posterior del nervio

óptico

Lesiones isquémicas de la retina

Oclusión de la arteria central de la retinaOclusión de la arteria ciliorretiniana

Infartos carotídeos

Alteraciones de la motilidad ocular

Lesiones isquémicas del segmento anterior

Alteraciones pupilares

Lesiones orbitarias

Lesiones isquémicas cerebrales con pérdida devisión asociada

hacen necesario el intento diagnóstico entodos los casos. No hay inconveniente enbiopsiar la arteria tras haber iniciado eltratamiento incluso tras 2 ó 3 semanas,ya que suelen ser anormales con frecuen-cia a pesar de la terapia.

Criterios clínicos de la arteritis de célulasgigantes

En 1991, el American College of Rheuma-tology (ACR) estableció una serie de crite-rios de clasificación para pacientes conACG. Se establecieron cinco variables (ta-bla 2), de forma que la facilidad de acce-so, lo poco cruento del proceso y la posi-bilidad de afectación de los pacientes quereunieran tres o más de ellos podrían serclasificados como ACG con una sensibili-dad del 93,5% y una especificidad del91,2%. En un estudio reciente en España,estos criterios han sido validados en unapoblación de 191 pacientes con ACG, al-canzando una sensibilidad del 98%.

Criterios clínicos de polimialgiareumática

Existe menos unanimidad a la hora deaplicar unos criterios clínicos de diagnós-tico de PMR. Esto puede deberse a la re-lativa inespecificidad de los signos y sín-

tomas de la enfermedad. El mayor inten-to por establecer unos criterios para eldiagnóstico de PMR se realizó en un es-tudio colaborativo en el que se compara-ron las características clínicas y analíticasde 146 pacientes con PMR segura y 253pacientes con otras enfermedades que po-drían parecerse a la PMR. Los siete crite-rios escogidos fueron: dolor y/o rigidez bi-lateral en hombros, comienzo de laenfermedad en las dos últimas semanas,VSG inicial > 40 mm/hora, rigidez matu-tina mayor de una hora, ser mayor de 65años, depresión o pérdida de peso y dolora la palpación en brazos. Se estimó que lapresencia de tres de estos criterios pro-porciona una sensibilidad del 92% y es-pecificidad del 80%. Estos criterios hansido validados en diferentes estudios, ob-jetivándose una disminución global de lasensibilidad y especificidad de cada una delas variables. Así, el diagnóstico de PMRsigue siendo un criterio de exclusión conmuchas zonas de confluencia con otras en-fermedades como la artritis reumatoide(AR) de inicio en el anciano o la ACG.Como se comentó anteriormente, la aso-ciación de ACG/PMR es más alta en los pa-íses escandinavos, intermedia en EE.UU.y muy baja en otros países como en el surde Europa. Por lo tanto no parece justifi-cado realizar biopsias en nuestro entornoa pacientes con PMR sin otros síntomasclínicos de ACG.

Pronóstico y complicaciones

Tradicionalmente, se ha considerado queel pronóstico de los enfermos con ACG esbueno, debido al efecto espectacular quese obtuvo a partir del inicio del tratamientocon esteroides. Sin embargo no hay queolvidar que la enfermedad no está exentade complicaciones graves y el tratamien-to utilizado puede provocar una yatroge-nia importante.La ACG tiene un mayor riesgo de muertede causa vascular en las fases iniciales de

la enfermedad. Un tema controvertido esla asociación entre ACG/PMR con una ma-yor susceptibilidad a padecer tumores. Seha descrito un cuadro similar en pacien-tes tumorales como síndrome paraneo-plásico.

Tratamiento

Tratamiento de la arteritis de célulasgigantes

El tratamiento se basa en el uso de corti-coides que producen una rápida mejoríade los síntomas en un corto plazo en lamayoría de los casos. Aunque el trata-miento con corticoides es obligado, exis-ten discrepancias en cuanto a las dosis ini-ciales de corticoides, la forma de reducciónde los mismos, la vigilancia de la activi-dad de la enfermedad, la duración de laterapia y la utilización de otros fármacosinmunosupresores como ahorradores deesteroides y/o en casos resistentes a loscorticoides. El médico debe valorar por unlado el riesgo de complicaciones vascula-res graves de la enfermedad y por otrolado los posibles efectos secundarios delos esteroides. El equilibrio es difícil enocasiones debido a la gran variabilidad dela enfermedad y a la necesidad de un se-guimiento estrecho de la clínica sobre todoen los primeros meses de la enfermedad.Además, hay que tener en cuenta la edadde estos pacientes, su alta comorbilidad,pudiéndose sumar un gran número decomplicaciones intercurrentes.

Dosis iniciales de corticosteroides. El ob-jetivo inicial del tratamiento es la supre-sión rápida de la enfermedad. Parece apro-piado comenzar el tratamiento con dosisde 1 mg/kg/día de prednisona en los ca-sos de ACG. El tratamiento en la PMR ais-lada se basa también en el uso de corti-coides, aunque en dosis más bajas. En laPMR se suele comenzar con 20 mg/día deprednisona que se mantiene hasta el con-trol de los síntomas, reduciendo la dosislentamente a lo largo de los siguientes 2-3 meses.

Disminución de la dosis de corticoste-roides. El ritmo de reducción de los este-roides es muy variable en las diferentesseries. El problema no es el control de laenfermedad, sino mantenerse en un difí-cil equilibrio entre la posibilidad de reci-

1673

VASCULITIS DE GRANDES ARTERIAS

Fig. 1. Imagen microscópica de la arteritis de células gigantes.Se pueden observar fenómenos inflamatorios con presenciade células gigantes, alrededor de las fibras elásticas alteradas.Fotografía facilitada por el servicio de Anatomía Patológicadel Hospital Clínico San Carlos.

Fig. 2. Imagen microscópica de la arteritis de células gigantes.Detalle de las células gigantes alrededor de las fibras elásti-cas. Fotografía facilitada por el servicio de Anatomía Patoló-gica del Hospital Clínico San Carlos.

TABLA 2Criterios de clasificación de la arteritis de células

gigantes (American College of Rheumatology)

Edad de comienzo mayor de 50 años

Cefalea de nuevo comienzo

Anormalidad de la arteria temporal

Velocidad de sedimentación elevada

Biopsia anormal de la arteria temporal

diva de la enfermedad y el desarrollo deefectos secundarios. Una reducción rápi-da de la dosis de esteroides puede favo-recer la incidencia de recidivas con el con-siguiente aumento de dosis. Una reducciónexcesivamente lenta del tratamiento llevaa largos períodos de medicación. El efec-to final de todo esto supone una duraciónexcesiva del tratamiento y altas dosis acu-muladas de corticoides con la posible apa-rición de efectos secundarios que compli-can el manejo de estos pacientes que confrecuencia pueden convertirse en unafuente de morbimortalidad aún mayor quela propia enfermedad. En general se pro-pone en la ACG una disminución inicialmás rápida hasta alcanzar los 20 mg/díade prednisona en aproximadamente 2-3meses, reduciéndola lentamente a partirde entonces hasta alcanzar una dosis bajade mantenimiento (< 10 mg/día de pred-nisona) hacia los seis meses, manteneréste durante un período medio de dosaños tras el cual se puede intentar sus-pender la medicación. Utilizando meto-trexato como ahorrador de esteroides sepuede lograr reducir los esteroides y sus-penderlos en un período inferior a un año.En la PMR aislada se comienza por 20mg/día de prednisona y se va reduciendola dosis en tres meses hasta 10 mg/día; apartir de entonces las disminuciones tie-nen que ser muy lentas y hay que bajarla dosis poco a poco para evitar las reci-divas.

Incidencia de recidivas. La definición derecidiva debe basarse más en el cuadroclínico que en la alteración de los pará-metros analíticos, ya que en los ancianoses frecuente la elevación de la VSG de for-ma inespecífica por muchas causas. En elcaso de PMR, tiene una alta incidencia derecidivas y necesita tratamiento a largoplazo. En la ACG suele cursar como en-fermedad de un solo brote y la incidenciade recidivas tardías es muy baja.Las recidivas son más frecuentes duranteel primer año de tratamiento y en los primeros seis meses tras la suspensión definitiva de la medicación. En la mayorparte de los casos suelen ocurrir en coin-cidencia con la disminución de la dosis decorticoides. En caso de recidiva clínica-mente objetivada, debe aumentarse la do-sis de prednisona a la mínima capaz decontrolar los síntomas. A menudo, eleva-ciones de 2,5-5 mg/día de prednisona sonsuficientes para controlar recidivas leves

y sólo debe subirse a dosis altas en el casode síntomas graves (oculares o neurológi-cos).

Yatrogenia de los corticosteroides. Unode los problemas más frecuentes en lospacientes con ACG y/o PMR es el desa-rrollo de efectos secundarios derivados delos corticoides que en ocasiones son a lar-go plazo un problema mayor que la pro-pia enfermedad. El riesgo de efectos se-cundarios varía entre el 30% y el 65%.Existe una alta incidencia de infecciones,hipertensión arterial, diabetes mellitus,miopatías, cataratas, necrosis aséptica dela cabeza femoral y en especial osteopo-rosis y fracturas vertebrales. Se ha rela-cionado la incidencia de efectos secunda-rios con la utilización de altas dosisiniciales y sobre todo con la dosis totalacumulada de corticoides. Existe una dis-minución de la densidad mineral ósea enpacientes con ACG y/o PMR que está enrelación con la dosis total y con la dura-ción del tratamiento con corticoides. Sesuelen asociar rutinariamente en la prác-tica diaria calcio y vitamina D a todos lospacientes que van a recibir corticoides.

Duración del tratamiento. Es difícil pre-cisar cuánto tiempo debe un paciente conACG y/o PMR continuar con el tratamien-to esteroideo. La mayor parte de los au-tores estiman que son necesarios dos añosde tratamiento.La mayor parte de los autores afirman quela PMR es una entidad con una alta ten-dencia a la recurrencia y que necesita deun tratamiento largo pero con dosis bajas.Sin embargo, la ACG puede considerarsecasi siempre como una enfermedad en unsolo brote y la incidencia de recidivas tar-días documentadas es muy baja. Convie-ne individualizar en cada caso la duracióndel tratamiento mediante un seguimientoadecuado, y por lo general la mayoría delos enfermos deberían poder suspenderlos corticoides dentro de los dos primerosaños.

Tratamientos asociadoscon los corticoides

Hay pacientes que no tienen una respuestaadecuada al tratamiento inicial con este-roides. En otros, hay una mejoría inicial,pero son necesarias dosis relativamentealtas para mantener la enfermedad de ACGcontrolada. En primer lugar, ante un pa-

ciente que inicialmente no responde a esteroides hay que cuestionarse el diag-nóstico. Existen situaciones que puedenparecerse a una PMR o ACG como son lasinfecciones, procesos linfoproliferativos,neoplasias, otras vasculitis y formas deafectación auricular entre otros diagnósti-cos diferenciales. Si el diagnóstico es decerteza, habrá que añadir otro fármaco.Entre éstos se han utilizado la dapsona, elmetotrexato, pulsos de metilprednisolonay ciclofosfamida.Cuando lo que ocurre es que somos inca-paces de disminuir la dosis de corticoidesa un rango tolerable sin que recidive la enfermedad después de una pauta razo-nable de descenso, también se puede aña-dir un segundo fármaco como "ahorrador"de esteroides. Se han utilizado para ello elmetotrexato y la azatioprina. El metotre-xato puede ser útil en la ACG para dismi-nuir la duración del tratamiento con cor-ticoides, disminuir la dosis total acumuladade prednisona y mantener la remisión dela enfermedad a largo plazo, según un es-tudio controlado realizado en este servi-cio de Reumatología.

Arteritis de Takayasu

Definición

La arteritis de Takayasu (AT) es una en-fermedad crónica, inflamatoria y oclusivade vasos de mediano y gran calibre, queafecta principalmente a la aorta y a susramas. Su etiología es desconocida.Fue descrita en 1908 por Mikito Takaya-su, cuando hizo la descripción de anor-malidades en la retina de una paciente conausencia de pulsos en miembros superio-res.

Epidemiología

Originalmente se consideró una enferme-dad oriental, pero se ha demostrado en di-versos grupos raciales de todo el mundo.Su incidencia a nivel mundial se desco-noce, pero se aceptan los datos fiables dela Clínica Mayo (Condado de Olmsted, Mi-nesota) de 2,6 casos por millón de habi-tantes al año, y los datos de Upsala enSuecia de 1,2 casos por millón de habi-tantes al año. El 80% de los pacientesafectados son del sexo femenino, entre los20-35 años de edad.

1674

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VIII)

Patogénesis

La evidencia ha implicado los mecanismosinmunes celulares y humorales en la pa-togénesis de la AT. El papel de los meca-nismos inmunes humorales se sugiere porla hipergammaglobulinemia, la presenciade factor reumatoide y los inmunocom-plejos circulantes. A pesar de los hallaz-gos de anticuerpos anticardiolipina y an-tiendotelio aórtico encontrados en la AT,su significado continúa siendo incierto. Lasasociaciones con otras enfermedades autoinmunes (conectivopatías, enferme-dades endocrinas, enfermedades crónicasinflamatorias y glomerulonefritis mem-branoproliferativas) dan un soporte clíni-co a la implicación de mecanismos inmu-nes. En la AT existe un defecto en laregulación de las células T, con un au-mento de las CD4 y una disminución delas CD8. También se han objetivado inte-racciones anormales de las células T conel endotelio y las proteínas de la matrizextracelular en un paciente con AT. Se hademostrado además la existencia de acti-vidad de las células natural killer (NK) enlos tejidos de aorta de estos pacientes, asícomo de células T citotóxicas.Existe un aumento de la expresión de HLAclase I y II, y de la molécula de adhesiónintercelular-1 (ICAM-1) en los lugares deinflamación.El papel etiopatogénico de las hormonases poco claro en estos pacientes. Se handocumentado niveles elevados de estró-genos urinarios en pacientes con AT pa-reados con mujeres sanas de esa mismaedad. Dado que el estradiol aumenta laadhesividad al endotelio vascular en cul-tivo, el daño arterial se podría ver favo-recido por un efecto estrogénico y ello ex-plique la mayor prevalencia en pacientesdel sexo femenino en edad reproductiva.Los factores genéticos pueden estar in-volucrados en la patogenia de la AT. Seha comunicado concordancia familiar en-tre hermanos y gemelos, así como au-mento de los antígenos de histocompati-bilidad de clase I, HLA-Bw52 y de claseII, HLA-Dw12 en poblaciones japonesas.El 50% de los japoneses con AT presen-taban estos HLA.Resumiendo, en la patogénesis de la ATestán involucrados múltiples factores: in-munológicos, hormonales y genéticos queexplican en parte esta enfermedad, aun-que la etiología sigue siendo descono-cida.

Características clínicas

Las manifestaciones clínicas de la enfer-medad de AT varían de acuerdo a la du-ración del daño arterial. Lo habitual es quela enfermedad sea asintomática en sus pri-meras fases, hasta que se advierten sínto-mas francos de insuficiencia arterial peri-férica. Se debe sospechar en una mujerjoven, oriental, con síntomas inespecíficosde fatiga muscular, fiebre intermitente,cansancio y adormecimiento de las extre-midades. El hallazgo de soplos, o pulsosarteriales distales reducidos o asimétricos,o de presión arterial elevada o desigual enuna paciente joven, obliga a un estudiomás profundo para descartar AT.Se ha descrito un curso trifásico en la pro-gresión de esta enfermedad. La etapa I oprodrómica es la que antecede a la desa-parición de los pulsos, se caracteriza porsíntomas constitucionales tales como la fa-tigabilidad, fiebre, pérdida de peso, mial-gias y artralgias sin patrón definido. Pue-de confundirse con una conectivopatíaindiferenciada o con un cuadro gripal. Laetapa II es la fase propiamente inflamato-ria, en ella se exacerba la sintomatologíageneral, aparece dolor vascular o angiodi-nia y claudicación de las extremidades su-periores o inferiores según la localización.La etapa III o fibrótica describe al pacien-te con lesiones vasculares estenóticas, cu-yos síntomas son el resultado de la is-quemia tisular. Cursa típicamente conclaudicación marcada de extremidades,presencia de soplos, pulsos o presión ar-terial asimétrica, úlceras distales o isque-mia orgánica selectiva. Es importante re-señar que debido a la naturaleza crónicay recurrente de esta enfermedad, puedenestar presentes al mismo tiempo en el mis-mo paciente cambios inflamatorios y fi-bróticos.El daño estenótico tiende a progresar len-tamente, lo que permite el desarrollo deflujo colateral compensatorio.Debido a que las lesiones típicas de la ATson las estenosis de las ramas aórticas, lossíntomas de claudicación de las extremi-dades, la isquemia orgánica, la alteraciónen los pulsos y presión arterial y los so-plos, son hallazgos comunes. Se afectanmás frecuentemente las extremidades su-periores que las inferiores.La afectación de los vasos mesentéricoses frecuente, pero la sintomatología gas-trointestinal (náuseas, diarrea y dolor ab-dominal) es rara.

La afectación cardíaca aparece en un 15%de los pacientes. Por las estenosis o poroclusión pueden presentar angina, infar-to, insuficiencia cardíaca o muerte súbita.La regurgitación aórtica afecta al 7%-55%de los pacientes. Podemos encontrar ade-más una inflamación difusa vascular delmiocardio sin estenosis coronaria que con-lleva a una cardiopatía dilatada.La afectación pulmonar está subestimada.Con la angiografía pulmonar selectiva sepueden demostrar alteraciones arterialeshasta en un 70% de los pacientes con AT.Menos de un 25% tendrán manifestacio-nes de hipertensión arterial pulmonar.La hipertensión es común, se asocia másfrecuentemente con la estenosis de la ar-teria renal, aunque también se han impli-cado barorreceptores disfuncionantes, al-teración de la distensibilidad arterial yniveles de renina elevada. En algunos ca-sos se documentan glomerulonefritis enAT.Los síntomas neurológicos dependen de lainflamación que afecta al arco aórtico. Engeneral las carótidas comunes se dañancon más frecuencia que los troncos ver-tebrales. Los síntomas resultantes son ce-falea en un 30%-50% de los casos, vérti-go (30%), accidentes cerebrovascularestransitorios en un 20%-30% de los casos,que además en un 5% de las ocasiones semanifiestan como amaurosis fugax. En ca-sos aislados se han objetivado síncopes oeventos cerebrovasculares isquémicos. Laceguera permanente es excepcional. Enrelación con la afectación retiniana (me-diante fluoangiografía selectiva), al prin-cipio hay inflamación de los vasos de laretina con vasodilatación y formación demicroaneurismas. Posteriormente apare-ce la obstrucción y la neoformación de va-sos. La manifestación más frecuente es laformación de cortocircuitos arterioveno-sos. Las hemorragias retinianas y la atro-fia óptica se ven en etapas tardías de laenfermedad.Un tercio de los pacientes refieren doloro hiperestesia en los vasos carotídeos (ca-rotidinia). La mayoría de los pacientes des-criben síntomas reumáticos inespecíficoscomo artralgias y mialgias. Se han descri-to en menos del 20% artritis.La expresión más común de las manifes-taciones cutáneas es el eritema nodosoque predomina en poblaciones caucásicasy el pioderma gangrenoso documentadoen poblaciones japonesas. Las lesiones no-dulares suelen aparecer en fases agudas

1675

VASCULITIS DE GRANDES ARTERIAS

de la AT, mientras que el pioderma es mástípico de la fase fibrótica. El fenómeno deRaynaud aparece en un 10% de los pa-cientes.

Características analíticas

No hay pruebas de laboratorio diagnósti-cas o específicas de la AT. Algunos pará-metros no específicos pueden indicar in-flamación activa. Una anemia normocíticanormocroma, trombocitosis leve, hiper-gammaglobulinemia y aumento de la VSGpueden aparecer aunque no son patogno-mónicos. La VSG es la prueba más utili-zada para ver la actividad de la enferme-dad en la AT, sin embargo, se hanobjetivado valores normales de VSG en untercio de los pacientes con AT activos. El56% tienen VSG persistentemente alta in-cluso con remisión clínica. La endotelina-1, el factor de von-Willebrand, el factorVIII, ciertas citoquinas y el factor de ne-crosis tumoral se han propuesto como al-ternativas de marcadores de actividad,aunque quedan todavía por demostrarseen el terreno clínico para pacientes conAT.

Histopatología

La histología de la AT es una arteritis gra-nulomatosa con cambios esclerosantes enla pared arterial. La fase granulomatosadefine el proceso de inflamación crónicaagudizada, que se confina a la media y ala adventicia, caracterizada por un infil-trado mixto de linfocitos y células plas-máticas intercalados con histiocitos, y quepropicia en muchos casos hiperplasia con-comitante de la íntima con tendencia obli-terativa. La evolución es hacia una arteri-tis esclerosante con hiperplasia de laíntima, degeneración mesenquimatosa dela media y fibrosis de la adventicia concambios obliterativos y trombooclusivospor efecto mecánico y endotelial, con neo-vascularización. Las lesiones son focales ylocalizadas.

Diagnóstico por imagen

Angiografía

En vista de que la obtención de tejido parafundamentar la evidencia histopatológicase limita a los casos en quienes se pre-

tende llevar a cabo una reparación qui-rúrgica, el modo principal de diagnósticode AT sigue siendo la angiografía. Tantola extensión como la naturaleza se pue-den apreciar con esta técnica que, simul-táneamente, permite cuantificar los gra-dientes de presión arterial en las lesionesestenóticas.Una aortografía completa se recomiendapara una evaluación inicial en la AT (figs.3 y 4). Las imágenes angiográficas de laAT corresponden a estenosis segmentariaso en "cola de rata", con oclusiones conti-guas arteriales a las vísceras o en su emer-gencia aórtica. Los aneurismas aórticosson poco comunes y suelen ser sacularesy respetar troncos arteriales subsidiarios.La AT puede clasificarse topográficamen-te por los troncos arteriales que afecta(tabla 3). La evaluación arteriográfica per-mite definir si su vaso está o no ocluido,pero no facilita información respecto a lamagnitud del daño inflamatorio. Es decir,que la persistencia de flujo vascular no ex-cluye la presencia de inflamación en fasesprecoces y con ello enfermedad activa.

Así, toda interpretación angiográfica en ATdebe realizarse en correlación con el cur-so clínico y con el tiempo de evolución dela enfermedad.

Ecografía intraluminal

Es un recurso particularmente útil en lavaloración de estenosis carotídea. Su apli-cación en AT es muy prometedora.

Angiorresonancia magnética

Ha aumentado su utilización en la últimadécada, y permite evaluar la aorta y susramas topográficamente, describir las de-formidades, grosor de la pared arterial,trombos, aneurismas, daño vascular yexistencia de circulación colateral. Se uti-liza para pacientes con contraindicaciónde procedimiento invasivo o si se prefie-re evitar la exposición a la radiación.

Criterios diagnósticos

Se han publicado por el ACR. Deben cum-plimentarse tres de seis para tener unasensibilidad del 90,5% y una especifici-dad del 97,8% (tabla 4).

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse con: el lupus eritematososistémico, aortitis sifilítica, aneurismas mi-cóticos, enfermedad de Behçet, enferme-

1676

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VIII)

TABLA 3Clasificación topográfica de la arteritis

de Takayasu

Tipo 1: localización en arco aórtico y sus ramas

Tipo 2: localización en aorta abdominaly sus troncos arteriales

Tipo 3: combinación segmentaria del tipo 1 y del 2

Tipo 4: afectación selectiva aunque no únicade la arteria pulmonar y sus derivaciones

Fig. 4. Arteriografía de aorta abdominal en un paciente conarteritis de Takayasu. Estenosis de la arteria mesentérica su-perior a nivel proximal, con circulación colateral. Estenosisde la arteria renal izquierda en su porción proximal.

Fig. 3. Arteriografía de aorta torácica en un paciente con arte-ritis de Takayasu. No hay disección aórtica. Ausencia de lle-nado de las arterias subclavias bilaterales, con desarrollo decirculación colateral. Coronarias normales.

TABLA 4Criterios de clasificación de la arteritis de

Takayasu (American College of Rheumatology)

Edad de comienzo menor de 40 años

Claudicación de las extremidades

Pulso braquial disminuido

Presión arterial diferencial mayor de 10 mmHg

Soplo aórtico o subclavio

Angiografía anormal

dad de Crohn y espondilitis. Otros diag-nósticos diferenciales incluirían a la ACGy enfermedad de Buerger.

Pronóstico

El curso natural de la enfermedad es muyvariable. Depende en buena medida deuna intervención terapéutica completa. Eldaño isquémico puede ser incapacitante,incluso poner en peligro la vida del pa-ciente. Las recaídas obligan a un manejocitotóxico y corticoideo más prolongadocon la consiguiente morbimortalidad se-cundaria a este tratamiento. La supervi-vencia total a los diez años es de aproxi-madamente 58%.Los factores de mal pronóstico son: la pre-sencia de enfermedad extensa, estenosisrenal, hipertensión de difícil manejo, aneu-rismas, insuficiencia cardíaca y fracaso re-nal. En su ausencia, la supervivencia a losdiez años en la mayoría de las series esde aproximadamente 90%. Las causasmás frecuentes de muerte son: la insufi-ciencia cardíaca congestiva, el infarto agu-do de miocardio y los accidentes cere-brovasculares.Durante el embarazo, la hipertensión y lainsuficiencia cardíaca son las complica-ciones más frecuentes.

Tratamiento

Médico

Para la enfermedad aórtica, la primera mo-dalidad de tratamiento son los glucocorti-coides en dosis de 1 mg/kg/día. La reduc-ción debe realizarse gradualmente (no másde 2,5-5 mg semanales), a partir de la cer-teza de una respuesta terapéutica favora-ble.Casi la mitad de los pacientes requiere te-rapia inmunosupresora, ya que la AT nose controla con corticoides sólo o porquerequiere dosis muy altas para su control.Tanto el metotrexato semanal, como la ci-clofosfamida por vía oral diaria han re-sultado ahorradores útiles de esteroides.Un estudio abierto demostró que el me-totrexato inducía la remisión en el 81%

de 18 pacientes con AT. El metotrexatodebe considerarse el fármaco inmunosu-presor de elección en los pacientes con AT.Para el manejo de la hipertensión arterialson recomendables los inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina(IECA). Los vasodilatadores son útiles enla insuficiencia cardíaca. Los antiagregan-tes se han utilizado en pacientes con síntomas neurológicos transitorios. Es im-portante controlar otros factores adicio-nales de riesgo ateromatoso como la hi-perlipidemia, obesidad y tabaquismo.La eficacia de varios agentes biológicoscomo las inmunoglobulinas intravenosas,la interleucina-4 y el factor beta de creci-miento están por determinar.

Quirúrgico

El 20% de los pacientes nunca alcanzaránla remisión y progresarán hacia el dañoestenótico vascular. La cirugía angiológicaen tales casos es indispensable como tra-tamiento. Se recomienda no operar du-rante la fase inflamatoria. La experienciaes óptima si la enfermedad está quies-cente.Se ha empleado la angioplastia percutá-nea como recurso paliativo en un por-centaje de pacientes no aptos para la ci-rugía, con éxito del 75%. La indicaciónmás clara está en la estenosis de la arte-ria renal. Su mayor problema es la rees-tenosis.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Arend WP, Michel BA, Block DA. The American College ofRheumatology 1990. Criteria for the classification of Taka-yasu's artritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1.129-1.134.Bird HA, Esselinck W, Dixon AS. An evaluation of criteriafor polymialgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1979; 38: 434-439.Cid MC, Campo E, Ercilla G, Palacin A, Vilaseca J, Villalta J,Ingelmo M. Immunohistochemical anaylisis of lymphoidand macrophage cell subsets and their activation markersin temporal arteritis. Arthritis Rheum 1989; 32: 884-893.Cid MC, Ercilla G, Vilaseca J, Sanmartí R, Villalta J, IngelmoM, Urbano-Marquez A. Polymyalgia rheumatica: a syndro-me associates with HLA-DR4 antigen. Arthritis Rheum1988; 31: 678-682.Ellis ME, Ralston S. ESR in the diagnosis and managementof polymialgia rheumatica/giant cell arteritis. Ann RheumDis 1973; 42: 168-170.

Gial S, Kerr MD. Takayasu’s arteritis. Rheum Dis North Am1995; 21(4): 1.041-1.058.González-Gay MA, Alonso MD, Agüero JJ, Bal M, Fernán-dez-Camblor B, Sánchez Andrade A. Temporal Arteritis in anorthwestern area of Spain: study of 57 biopsy proven pa-tients. J Rheumatol 1992; 19: 277-280.Haayreh SS. Opthalmic features of giant cell arteritis. Ba-llière’s Clin Rheum 1991; 5: 431-459.Haley LA. Polymyalgia rheumatica and seronegativa arthri-tis may be the same entity. J Rheumatol 1992; 19: 270-272.Haley LA. Relation of giant cell arteritis to polymialgia reu-matica. Baillière’s Clin Rheum 1991; 5: 371-378.Hernández-García C, Jover JA, Morado IC, Vargas E, Baña-res A, Fernández B. Combined treatment of Giant Cell Arte-ritis with metotrexate and prednisone (pediente de publica-ción).Hernández-García C, Soriano C, Morado C, Ramos P, Fer-nández-Gutiérrez B, Herrero M, et al. Methotrexate treat-ment in the management of giant cell arteritis. Scand JRheumatol 1994; 23: 295-298.Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, Rotten M, Sheller MC,Fauci AS. Treatment of glucocorticoid-resistant or relapsingTakayasu’s arteritis with methotrexate. Arthritis Rheum1994; 37(4): 578-582.Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP,Calabrese LH, et al. The American College of Rheumato-logy 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis.Arthritis Rheum 1990; 33: 1.122-1.128.Ishikawa K. Patterns of symptoms and prognosis in occlu-sive thromboaortopathy. (Takayasu’s disease). J Am CollCardiol 1986; 8: 1.041-1.046.Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J. Takayasu’s arteritis.Ann Intern Med 1994; 120: 19-29.Krall PL, Mazanec DJ, Wilke WS. Methotrexate for corticos-teroid-resistant polymialgia rheumatica and giant cell arte-ritis. Cleve Clin J Med 1989; 56: 253-257.Kyle V, Hazleman BL. Treatment of polymialgia rheumati-ca and giant cell arteritis. Relation between steroid doseand steroid side effects. Ann Rheum Dis 1989; 48: 662-666.Kyle V. Treatment of polymialgia rheumatica/giant cell ar-teritis. Baillière’s Clin Rheumatol 1991; 5: 485-491.Mateo L, Nolla JM, Rozadilla A, Rodríguez-Moreno J, NiubóR, Valverde J, Roig-Escofet D. Bone mineral density in pa-tients with temporal arteritis and polymyalgia rheumatica.J Rheumatol 1993; 20: 1.369-1.373.Nordborg E, Bengtsson BA. Death rates and causes of de-ath in 284 consecutive patients with giant cell arteritis con-firmed by biopsy. BMJ 1989; 299: 549-550.Reich KA, Giansiracusa DF, Strongwater SL. Neurologic ma-nifestations of giant cell arteritis. Am J Med 1990; 89: 62-72.Shelhamer JH, Volkman DJ, Parrillo JE, Lawley TJ, JohnstonMR, Fauci AS. Takayasu’s Arteritis and therapy. Ann InternMed 1985; 103: 121-126.Strachan RW. The natural history of Takayasu’s arterio-pathy. Q J Med 1984; 33: 57-69.Weaver FA, Yellin AE, Campen DH. Surgical procedures inthe management of Takayasu’s Artheritis. J Vasc Surg1990; 12: 429-437.Weyland CM, Hicok KC, Hunder GG, Goronzy JJ. Tissue cy-tokine patterns in patients with polymyalgia rheumaticaand giant cell arteritis. Ann Intern Med 1994; 121: 484-491.Wilke WS, Hoffman GS. Treatment of corticosteroid-resis-tant giant cell arteritis. Rheum Dis Clin North Am 1995; 21:59-71.

1677

VASCULITIS DE GRANDES ARTERIAS