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Las vasculitis son enfermedades autoinmunes ca-racterizadas por una inflamación de la pared vascu-lar. Las vasculitis primarias se clasifican en vasculi-tis de vasos pequeños, medianos y grandes según la nomenclatura de Chapel Hill1. Las vasculitis se-cundarias suelen afectar a vasos pequeños y se aso-cian a infecciones, intolerancia a fármacos y otras enfermedades autoinmunes, como artritis reuma-toide y lupus eritematoso sistémico.
La ecografía es una herramienta de gran utili-dad en la evaluación diagnóstica de la vasculitis de vasos pequeños. Ayuda a establecer el diagnóstico de vasculitis de vasos medianos y grandes y se em-plea en la monitorización clínica de la vasculitis de vasos grandes2.
Vasculitis según el tamaño del vaso
Vasculitis de vasos de pequeño calibre
La evaluación diagnóstica de la vasculitis de vasos pequeños consiste en el examen de órganos abdo-minales, incluyendo los riñones, la pleura y el cora-zón. La ecografía de los riñones contribuye a di-
ferenciar las causas de la insuficiencia renal. En la glomerulonefritis grave, la corteza renal se observa hiperecoica (figura 1).
La ecografía del bazo puede detectar espleno-megalia o infartos, que se caracterizan por áreas hipoecoicas claramente delineadas en el bazo (figu-ra 2). Incluso las vasculitis de vasos pequeños pue-den causar estrechamiento de los vasos abdomina-les. La figura 3 muestra una estenosis del tronco celíaco en un paciente con síndrome de Churg-Strauss que también tenía una estenosis en la arte-ria mesentérica superficial. El paciente desarrolló una angina abdominal que revirtió con la adminis-tración de corticoides y azatioprina. La ecografía puede detectar una estenosis de la arteria renal y diferenciar las causas extrarrenales e intrarrenales de hipertensión arterial. La figura 4 muestra arte-rias renales normales en un paciente con arteritis de Takayasu.
La ecocardiografía puede identificar anomalías que se relacionan directamente con la enfermedad en el 31 % de los pacientes con granulomatosis de Wegener, como anomalías de la motilidad parietal (figura 5), disfunción sistólica del ventrículo izquier-do (figura 6) y derrame pericárdico (figura 7)3.
La ecografía puede detectar incluso derrames pleurales pequeños (figura 8). Identifica los deno-
Wolfgang A. Schmidt
Vasculitis
PUNTOS CLAVE
• Laecografíaesunaherramientadegranutilidadenlaevaluacióndiagnósticadelasvasculitis devasospequeñosymedianos.
• Lasestenosisylasoclusionesagudas delasarteriastemporalessonaltamentesospechosasdevasculitis.
• Enlavasculitisdevasosgrandes(arteritis decélulasgigantesyarteritisdeTakayasu), laecografíarevelaunainflamaciónhomogéneacaracterísticaenlaparedarterial.
• Laecografíadelasarteriasaxilaresaportainformaciónimportantesobrelapresencia oausenciadearteritisdecélulasgigantesdevasosgrandes.
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minados «cometas pulmonares» en la fibrosis pul-monar4, que se observan como colas de cometa hiperecoicas que irradian desde la superficie pul-monar y se originan en los tabiques interlobulilla-res subpleurales engrosados por fibrosis. Los co-metas pulmonares también se observan en el edema pulmonar5.
La tomografía computarizada (TC) del tórax es el patrón de referencia para evaluar las alteracio-nes fibróticas de la poliangeítis microscópica y del síndrome de Churg-Strauss6 y para delimitar las lesiones nodulares típicas de la granulomatosis de Wegener7,8. La TC y la resonancia magnética (RM) son las modalidades de técnicas de imagen de pri-
Figura 1 Cortezarenalreducidaehiperecoica(flecha) enelriñónizquierdodeunpacientecongranulomatosis deWegeneryglomerulonefritis.
Figura 2 A)Infartoesplénicocaracterizadoporunaregiónhipoecoica(flecha)enunpacienteconsíndromeantifosfolípido.B)Vascularidadreducidaenelárea delinfarto (flecha).
A
B
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mera línea para evaluar la vasculitis sinonasal9,10. La RM es el método de elección para establecer el diagnóstico de la vasculitis cerebral11,12.
Vasculitis de vasos de mediano calibre
La poliarteritis nodosa causa aneurismas en las ar-terias abdominales. La angiografía y la angiogra-fía por RM (ARM) son las técnicas que se emplean
habitualmente para detectar estos aneurismas. No se han descrito casos de aneurismas detectados por ecografía en la poliarteritis nodosa. En un pacien-te con necrosis testicular, la ecografía demostró edema de la pared arterial en las arterias testicula-
Figura 4 ArteriasrenalesnormalesenunpacienteconarteritisdeTakayasu.D:arteriarenalderecha;I:arteriarenalizquierda.
DI
Figura 5 Ecocardiografíaquemuestradiscinesiadeltabiqueinterventricular(flecha)enunpacienteconarteritisdeTakayasu.VD:ventrículoderecho;VI:ventrículoizquierdo.
VD
VI
VD
VI
Figura 3 Estenosisdeltroncoceliaco(flecha)queseobservacomounamezcladecolores(fenómenodealiasing)enunpacienteconsíndromedeChurg-Strauss.LascurvasDopplerdeondapulsadamuestranunaumentodelavelocidadsistólicamáxima(450cm/s).
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res como la descrita en la vasculitis de vasos de gran calibre13.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda autolimitada de la infancia. Se caracteriza por fiebre, exantema polimorfo, descamación membra-nosa de las puntas de los dedos, conjuntivitis, muco-sitis y adenopatía cervical unilateral. Los aneurismas asientan en las arterias coronarias y en otras arterias en aproximadamente el 25 % de los casos no trata-dos. La vasculitis de las arterias coronarias puede conducir a oclusión coronaria y disfunción ventri-cular izquierda. Los aneurismas coronarios se pue-den detectar mediante ecocardiografía transtoráci-ca en estos pacientes, la mayoría de los cuales tienen entre dos y seis años de edad. La sensibilidad y la especificidad global de la ecocardiografía en cortes transversales para identificar correctamente aneu-rismas coronarios son del 95 % y el 99 %, respec-tivamente, en comparación con la angiografía14. La ecografía intracoronaria revela un aumento del gro-sor del complejo íntima-media arterial15.
Ante la sospecha de estenosis coronaria se reco-mienda una ecocardiografía seguida de una prueba
Figura 6 Ecocardiografíaquemuestrahipocinesiaglobal(flechas)enunamiocardiopatíasecundaria aenfermedaddeBehçet.VD:ventrículoderecho;VI:ventrículoizquierdo.
VD
VI
VI
VD
Figura 7 Ecocardiografíadeunpacienteconamiloidosisprimariaquemuestra underramepericárdico(flecha),hipertrofiamuscularhiperecoicaydilatación delaaurículaderecha(AD)ydelventrículoderecho(VD).AI:aurículaizquierda;VI:ventrículoizquierdo.
VD
ADAI
VI
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de esfuerzo. La evaluación de estrés se puede com-binar con ecocardiografía o con gammagrafía16. La angiografía todavía tiene un lugar en la terapia in-tervencionista y cuando las técnicas no invasivas ob-tienen resultados contradictorios. La ARM y la an-giografía por tomografía computarizada (ATC) son nuevas alternativas de estudios de imagen no inva-sivos. La ecografía intracoronaria sigue siendo una herramienta de investigación porque es una técni-ca invasiva.
Vasculitis de vasos de gran calibre
La arteritis de células gigantes (ACG) (también conocida como arteritis de la temporal) y la arteri-tis de Takayasu son las dos vasculitis de vasos gran-des mencionadas en la nomenclatura de Chapel Hill1. Se han descrito nuevas entidades identifi-cadas por el uso de la ecografía, la RM, la TC, la ARM y la tomografía por emisión de positro-nes (PET)17. Entre estas entidades se incluyen la ACG de vasos grandes, la vasculitis de las arterias proximales del brazo y la aortitis idiopática. Los pacientes con polimialgia reumática (PMR) pue-den tener ACG de vasos grandes, aunque no pre-senten síntomas o signos clínicos de vasculitis (PMR
pura)18,19. Además, algunos pacientes con enferme-dad de Behçet tienen vasculitis de vasos grandes. Los vasos de gran calibre, en especial las venas fe-morales superficial y común y la poplítea, son los afectados con mayor frecuencia en la enfermedad de Behçet vasculítica20 y tienen el aspecto ecográ-fico y clínico de una trombosis venosa profunda (figura 9).
Ecografía vascular para el reumatólogo
Los reumatólogos deberían conocer las diversas de-finiciones empleadas en ecografía vascular21,22. En el modo Doppler se evalúa el efecto Doppler. El princi-pio Doppler determina que la frecuencia de las on-das sonoras aumenta cuando éstas se reflejan desde objetos (p. ej., eritrocitos) que se acercan al trans-ductor y disminuye cuando se reflejan en objetos que se alejan. Esta información se convierte en on-das sonoras. Es posible trazar curvas de flujo y de-terminar la dirección del flujo sanguíneo.
El Doppler de onda continua evalúa el flujo sin proporcionar imágenes anatómicas. Este método detecta toda la información de un eje del cuerpo. La información se convierte en sonido o en curvas
Figura 8 Vistalaterallongitudinaldelapleuraderecha quemuestraunderramepequeño (flecha).
Costilla
Pulmón
Hígado
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que se visualizan en una pantalla. El Doppler de onda continua no aporta información sobre las distancias.
El Doppler de onda pulsada es un modo más avan-zado que el Doppler de onda continua. Detecta la información en una región anatómica selecciona-da del eje del haz Doppler. La región anatómica se selecciona en la imagen en escala de grises o en la imagen Doppler color.
El modo Doppler color combina el efecto Doppler con la adquisición de imágenes en tiempo real. La imagen en tiempo real se crea por el movimiento rápido del haz de ultrasonidos. La información del ultrasonido Doppler está integrada en la imagen en escala de grises como una señal de color. Esta señal indica la dirección del flujo sanguíneo. Las señales rojas indican el flujo que se dirige hacia el trans-ductor. Las señales azules indican el flujo que se ale-ja del transductor.
El modo dúplex combina la adquisición de imá-genes en tiempo real con el modo Doppler. Repre-senta la imagen anatómica con señales de color y curvas Doppler. Esta técnica permite estimar la ve-locidad del flujo a partir del cambio de frecuencia Doppler en combinación con un programa de co-rrección del ángulo. Las arterias temporales son pequeñas, pero tienen velocidades de flujo simila-res a las arterias más grandes. El promedio de velo-cidades sistólicas máximas de las arterias tempora-les es de 50 a 60 cm/s. No es necesario usar el modo Doppler de potencia, porque no aporta informa-ción sobre el fenómeno de aliasing, correspondien-te a una mezcla de colores, en las estenosis.
Tipos de vasculitis
Arteritis de células gigantes
La ACG y la PMR son más frecuentes de lo que se creía anteriormente. La prevalencia de la PMR y la ACG en Estados Unidos es de alrededor del 0,1 % y el 0,3 %, respectivamente23. La ACG afecta como mínimo al 15 % de los pacientes con PMR y alrede-dor del 40 % de los pacientes con ACG presentan síntomas de PMR. En siete de 102 pacientes con PMR pura, la ecografía de la arteria temporal detectó arteritis de la temporal18. Los estudios de PET reve-laron ACG de vasos grandes en hasta el 31 % de los pacientes con PMR24. La ACG es la vasculitis prima-ria más frecuente en la población caucásica. El cua-dro clínico varía considerablemente entre pacientes.
Afecta casi exclusivamente a personas mayores de 50 años de edad. El 74 % de los pacientes pre-sentan cefalea localizada en la región temporal. El 64 % de los pacientes tienen arterias temporales sensibles a la palpación y a menudo inflamadas. La pulsación puede estar reducida, el 37 % de los pa-cientes presentan claudicación de la mandíbula y el 32 % tienen compromiso ocular, que suele deberse a neuropatía óptica isquémica anterior y puede cau-sar ceguera del ojo afectado. La velocidad de sedi-mentación globular (VSG) es mayor de 50 mm/hora en el 85 % de los pacientes, y en la mayoría de los pacientes es superior a 20 mm/h. La histología de la arteria temporal es positiva en el 85 % de los pa-cientes con arteritis de la temporal25,26.
A
Figura 9 Latrombosisagudadelavenapoplíteasecaracterizaporunvasoengrosado,hipoecoico,nocompresiblequenomuestraseñalesdecolor (flechas).A)Vistalongitudinal.B)Vistatransversal.
B
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En 1995 se describieron por primera vez los re-sultados de la ecografía de las arterias temporales27. El diámetro luminal promedio de las arterias tempo-rales superficiales comunes sanas es de 1,7 mm, y el de las ramas frontal y parietal es de 0,7-0,8 mm (figu-ra 10). La pared vascular de las ramas, incluyendo las dos capas de la fascia temporal, tiene un diámetro de 0,7 mm28. Los ecógrafos pueden proporcionar reso-luciones axial y lateral de 0,1 mm22. Esto permite ob-tener información sobre la luz y la pared del vaso, la pulsatilidad y las características del flujo sanguíneo. El ecografista puede comunicarse con el paciente du-rante el examen, correlacionar los síntomas con los hallazgos ecográficos y explicar los resultados.
La ecografía dúplex aplicada a las arterias tem-porales revela las siguientes características28:
1. El edema se observa como un engrosamiento pa-rietal oscuro, hipoecoico y circunferencial (halo) alrededor de la luz arterial (figura 11). Desapa-rece con la administración de corticoides al cabo de 2-3 semanas.
2. La estenosis aumenta la velocidad y la turbu-lencia del flujo sanguíneo. La ecografía Doppler color muestra una mezcla de colores y señales de color persistentes en la diástole. Las curvas Doppler indican velocidades de flujo sanguí-neo de más del doble de las registradas en el área antes de la estenosis, a veces con formas de onda que indican turbulencia (figura 12).
3. La oclusión de la arteria temporal se observa en la imagen en escala de grises, pero no presenta se-ñales de color (figura 13).
Las arterias temporales inflamadas son menos pulsátiles.
La ecografía vascular requiere un ecógrafo Dop-pler color de calidad moderada o alta, un transduc-tor lineal de más de 8 MHz, los ajustes estandari-zados del ecógrafo y un ecografista con experiencia en ecografía vascular. La señal de color debe cubrir exactamente la luz arterial. Si se extiende sobre partes de la pared vascular, puede pasar por alto zonas con inflamación. Si cubre sólo el centro de la
Figura 10 Imágeneslongitudinal(A) ytransversal(B)delaramafrontalnormaldelaarteriatemporalsuperficial.Laperfusiónenlaluzarterialseilustraengris.Laparedvascular,queincluye lafasciatemporalqueenvuelvelaluzperfundida,eshiperecoica.
A B
06
Figura 11 Arteritistemporalaguda conedemahipoecoicodelaparedvascular(flechas)delaramaparietal enimágeneslongitudinal(A) ytransversal(signodelhalo)(B).
BA
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luz, puede conducir al diagnóstico erróneo de vas-culitis. La inclinación del haz de ultrasonido (stee-ring) en la muestra en color debe ser máxima. La frecuencia de repetición de pulsos (FRP) debe ser de 2 a 2,5 KHz. Se considera que un ecografista llega a determinar con fiabilidad el aspecto normal de las arterias temporales después de haber exami-nado a no menos de 30 a 50 personas sin ACG29-33.
La ecografía Doppler color comienza con una exploración longitudinal frente a la oreja izquier-da, de manera que el paciente pueda seguir el exa-men en la pantalla (figura 14). El ecografista sigue
la rama parietal longitudinalmente y desplaza el transductor transversalmente para encontrar la rama frontal y la sigue en sentido longitudinal y transversal. Las arterias temporales superficiales con las ramas parietal y longitudinal se deben exa-minar en dos planos de ambos lados en su longitud completa. El autor realiza la ecografía Doppler de onda pulsada (dúplex) sólo en zonas con sospecha de estenosis (aliasing en la sístole y persistencia del flujo en la diástole). Si no es posible detectar seña-les de color en una arteria temporal visible en imá-genes en escala de grises, será necesario reducir la
Figura 12 Ecografíadúplexdelaramafrontalenunpacienteconarteritistemporalagudaquemuestraunedemahipoecoicodelaparedvascular.LascurvasDoppler depotenciamuestranunavelocidadaumentadadelflujosistólicoydiastólico.Lavelocidadmáximadelflujosistólicoesde180cm/s.
Figura 13 Imagentransversaldeunaarteritistemporalagudaconoclusiónhipoecoicadelaramafrontal quemuestramaterialhipoecoicodentrodelaantigualuzarterialsinseñalesdecolor.
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FRP y aumentar la ganancia de color para no pasar por alto un flujo sanguíneo lento.
El examen siempre debe incluir las arterias axi-lares (véase más adelante). El examen de las arte-rias faciales, occipitales, vertebrales, subclavias y carótidas es opcional y depende de los síntomas del paciente (figura 15). En un paciente con claudica-ción de la pierna o pulsos pedios ausentes, la eco-grafía debe incluir las arterias de la pierna. El exa-
men puede detectar edema vasculítico de la pared vascular en presencia o ausencia de estenosis, en especial en las arterias poplíteas.
Los resultados de la ecografía de la arteria tem-poral se han comparado con los hallazgos clínicos e histológicos en numerosos estudios28,34-55. La preci-sión diagnóstica depende de la calidad del equipo y el uso del modo dúplex. En los primeros estudios se empleaba el modo Doppler de onda continua para
Figura 14 Enunexamenporultrasonidosdelasarteriastemporales,elecografistacomienzaconunaexploraciónlongitudinalfrentealaoreja(A).Luegosiguelaramaparietallongitudinalmente(B)yretrocedeeltransductortransversalmente(C)paraencontrarlaramafrontal,quedebeseguirensentidolongitudinal(D)ytransversal(E).(De Bruyn GAW, Schmidt WA: Introductory Guide to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist. Houten, The Netherlands, Bohn Stafleu van Loghum, 2006.)
B
D E
C
A
Figura 15 Imágeneslongitudinales devasculitisenlasarteriasoccipital(A),vertebral(B),facial(C)ysubclaviaproximal(D).Laarteriafacialestáocluidaenlaregióndistal(izquierda).
C D
A B
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detectar oclusiones y estenosis56-63. En un metaaná-lisis de 23 estudios, la ecografía dúplex de la arteria temporal tuvo una sensibilidad combinada del 87 % y una especificidad combinada del 96 % en compa-ración con el diagnóstico clínico64. La ecografía de la arteria temporal tiene una buena correlación con la RM de alta resolución realzada con contraste de las arterias temporal y occipital; la RM para este tipo de estudio se introdujo 10 años después de la ecografía de la arteria temporal55-65.
En la institución del autor se ha creado un cen-tro especializado en arteritis temporal. Los médicos que sospechan ACG aguda en sus pacientes pue-den ponerse en contacto con este centro. Las citas para los pacientes se fijan dentro de las 24 horas de un día laboral. Un reumatólogo con experiencia en ecografía vascular obtiene los antecedentes médi-cos, realiza un examen clínico estandarizado y luego realiza una ecografía de la arteria temporal y la ar-teria axilar. A partir de los resultados clínicos y eco-gráficos, el reumatólogo puede realizar otros exá-menes ecográficos, por ejemplo, en las articulaciones del hombro y la cadera en pacientes con PMR sin ACG, para buscar erosiones en la segunda y la quin-ta articulaciones metacarpofalángicas y en la quinta articulación metatarsofalángica si sospecha artritis reumatoide, o realizar una ecocardiografía ante la sospecha clínica de endocarditis. Dado que la es-pecificidad del signo del halo en las arterias tempo-rales es superior al 99 % para el diagnóstico clínico de ACG en esta institución47, la biopsia de la arteria temporal se indica sólo en casos dudosos (p. ej., eco-grafía normal a pesar de la sospecha clínica de ACG o si sólo se identifican estenosis). La ecografía es ne-gativa en la mayoría de los pacientes en tratamiento con corticosteroides durante más de dos semanas. En este caso, la histología puede ser positiva, porque su sensibilidad diagnóstica para la arteritis temporal pa-rece disminuir más lentamente con el tratamiento66.
La adquisición de imágenes depende del opera-dor, aunque los estudios de ecografías de la arteria temporal han demostrado una concordancia supe-rior al 90 % de diagnósticos correctos entre eco-grafistas28,67. Las características histológicas de una biopsia de la arteria temporal parecen correlacio-narse con la presencia de complicaciones oftalmo-lógicas68,69. Sin embargo, dichas complicaciones pa-recen ser independientes de la presencia de estenosis, oclusiones y compromiso bilateral o menor de la
arteria temporal en la ecografía70. La vasculitis de la arteria proximal, en especial con hallazgos ecográ-ficos normales en la arteria temporal, parece confe-rir protección frente a complicaciones oculares gra-ves como la neuropatía óptica isquémica anterior19,70.
Arteritis de células gigantes de vasos grandes
La ACG extracraneal se detecta con frecuencia cre-ciente debido a los avances tecnológicos en los estu-dios de imagen. Es más frecuente en las arterias pro-ximales del brazo, en especial las arterias axilares. Esta entidad se ha denominado ACG de vasos grandes71.
A diferencia de la ACG craneal clásica, la ACG de vasos grandes afecta a pacientes de menor edad (66 frente a 72 años), más a menudo mujeres (83 % frente a 65 %), y presenta un intervalo entre el co-mienzo de la enfermedad y el diagnóstico más lar-go (siete frente a dos meses). La histología de la arteria temporal o los hallazgos ecográficos son po-sitivos sólo en alrededor del 60 % de los casos. En la institución del autor, alrededor del 45 % de los pacientes con ACG de diagnóstico reciente tienen ACG de vasos grandes manifestada por vasculitis de la región proximal del brazo19,67,72.
La ecografía puede acceder de manera fácil y rá-pida a las arterias axilares, que se deben examinar en todos los pacientes con sospecha de ACG, PMR, fie-bre de origen desconocido o claudicación del brazo. La exploración se lleva a cabo de la misma manera que para el examen del receso axilar de la articula-ción glenohumeral En la mayoría de los casos, el transductor se debe desplazar alrededor de 1 cm en dirección medial para detectar y seguir las arterias axilares en dos planos (figura 16).
Un complejo íntima-media > 1,0 mm puede in-dicar ACG de vasos grandes. El diagnóstico es de-finitivo si el edema homogéneo de la pared vascu-lar es < 1,5 mm (figura 17). El edema de la pared vascular es hipoecoico en la enfermedad activa no tratada, como se describió en el caso de las arterias temporales. Puede causar oclusiones o estenosis de relevancia hemodinámica. Con el tratamiento con corticosteroides, el edema disminuye en un plazo de meses o años en la mayoría de los casos y los síntomas de claudicación del brazo desaparecen. De lo contrario, la enfermedad evoluciona como la arteritis temporal clásica73.
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Polimialgia reumática
La ecografía de la arteria temporal ha revelado ACG en el 7 % de los pacientes con PMR pura18. La ecografía de la arteria axilar detecta ACG en otro 10-15 % de pacientes19. El autor indica una ecografía de las arterias temporal y axilar en todos los pacientes con sospecha de PMR. La ecografía musculoesquelética revela sinovitis de la articula-ción glenohumeral, bursitis subdeltoidea, tenosi-novitis del bíceps, sinovitis de la cadera o bursitis trocantérica en casi todos los pacientes con PMR no tratada74-76. Se ha propuesto la inclusión de la ecografía de hombros y caderas en los futuros cri-
terios de clasificación de la PMR77. El examen eco-gráfico debe incluir la bursa trocantérica; también se debe realizar un examen dinámico del hombro, porque detecta la mayoría de los derrames peque-ños en la articulación glenohumeral dorsalmente con el hombro en rotación externa78.
Aortitis
Las imágenes ecográficas de una aortitis son simila-res a las de otras arterias de gran calibre con vascu-litis. El principal inconveniente de la ecografía es su incapacidad para identificar estructuras situadas de-
Figura 16 Ecografíadúplexdeunaarteriaaxilarnormal enunavistalongitudinal.LascurvasDopplermuestran unincrementosistólicorápidodelavelocidaddeflujoyflujoretrógradopostsistólico.
A
Figura 17 Imágeneslongitudinal(A)ytransversal(B)deunavasculitis (flechas)delaarteriaaxilar(arteritisdecélulasgigantesdevasosgrandes)conengrosamientohomogéneodelapared.
B
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bajo de aire y hueso. Aporta poca información so-bre la aorta torácica a menos que se realice una eco-cardiografía transesofágica79,80. La ecocardiografía transtorácica permite examinar los primeros 3 cm de la aorta ascendente y la ecografía abdominal iden-tifica la aorta abdominal. La RM es el método de elección para identificar el engrosamiento parietal de la aorta torácica. La TC es menos sensible. La RM y la ARM se han utilizado para diagnosticar aortitis, pero no delinean la pared vascular81.
Dado que los pacientes con ACG tienen hasta 17 veces más probabilidades de desarrollar aneuris-mas torácicos en un plazo de 10 años después del ini-cio de la enfermedad, requieren un seguimiento con radiografías de tórax anuales82,83. La ecocardiografía también puede descartar aneurismas de la aorta pro-ximal durante el seguimiento. Si la radiografía de tó-rax y la ecocardiografía indican la presencia de aneu-rismas, se debe indicar una TC o una RM de tórax.
Arteritis de Takayasu
A diferencia de la ACG de vasos grandes, la arteritis de Takayasu comienza antes de los 40 años de edad. Las arterias subclavias, en especial las proximales, son las afectadas con mayor frecuencia (93 %), se-guidas de la aorta (65 %) y las carótidas comunes (58 %)84. Es frecuente identificar vasculitis en otras arterias. La ecografía revela segmentos largos ca-racterísticos de engrosamiento parietal concéntrico,
liso, homogéneo, de ecogenicidad media, como en la ACG (figura 18)85,86. El engrosamiento de la pa-red generalmente es más brillante que en la arteritis temporal y en la ACG de vasos grandes, debido a la evolución más crónica y al edema más leve de la pa-red vascular. Sin embargo, puede verse hipoecoico en la enfermedad aguda, como se ha descrito en la carotidinia87. La vasculitis se diferencia fácilmente de las lesiones arterioscleróticas que son heterogé-neas e irregulares y tienen calcificaciones. La ecogra-fía de alta resolución puede detectar edema de la pared vascular en la enfermedad preestenótica ini-cial88. Los hallazgos ecográficos tienen una buena correlación con los de otros estudios de imagen, como la angiografía, la RM, la RMA, la TC y la PET89-91.
Compromiso de vasos grandes en la vasculitis de vasos pequeños
Las vasculitis de vasos pequeños (p. ej., granulo-matosis de Wegener) a veces comprometen arterias más grandes, como las temporales92, las digitales93 o las carótidas94. Los hallazgos en las arterias tempo-rales y carótidas son similares a los de la ACG. La ecografía de las arterias de los dedos es más preci-sa después de bañar las manos del paciente en agua caliente. Los pacientes con síndrome de Raynaud primario suelen tener perfusión normal en las arte-rias digitales. Los pacientes con esclerosis sistémi-ca a menudo presentan oclusiones crónicas, mien-
A
Figura 18 Imágeneslongitudinal(A)ytransversal(B)delaarteriacarótidacomúnenunpacienteconarteritisdeTakayasu.Lainflamaciónhomogéneashiperecoica delapared (flechas)esvisibleinclusosinusarelmodoDopplercolor.
B
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tras que los pacientes con vasculitis aguda presentan estenosis agudas y una arteria hipoecoica que no muestra señales de color (figura 19)95.
Conclusiones
La ecografía es una herramienta de gran utilidad en la evaluación diagnóstica de las vasculitis de va-sos pequeños. La ecografía vascular revela anoma-lías patognomónicas de las vasculitis de vasos me-dianos y de vasos grandes, en especial un edema homogéneo de la pared vascular, en presencia o ausencia de estenosis u oclusiones. El examen eco-gráfico de las arterias temporales y de otras arte-rias, en especial las axilares, establece el diagnósti-co en más pacientes con vasculitis de vasos grandes y contribuye a iniciar con prontitud el tratamiento efectivo. La ecografía también es de utilidad en la vigilancia clínica de la enfermedad.
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Figura 19 Vistaslongitudinalesdeunaarteriadigitalpalmarconapariencianormalenunpacienteconfenómeno deRaynaudprimario(A),conoclusióncrónica(laarteria noesvisible)enunpacienteconesclerosissistémica(B) yconoclusiónaguda(laarteriaseobservacomounabandahipoecoica[flecha])enunpacienteconvasculitis reumatoide(C).
A
B
C
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