vasculitis asociadas a anticuerpos … · medicina interna ... vasos de gran calibre : aorta , sus...

VASCULITIS ASOCIADAS A

ANTICUERPOS CONTRA CITOPLASMA DE NEUTROFILO

(ANCA)

Dr. Antonio Cachafeiro VilarMedicina Interna-Reumatologa

Cual de estas manifestaciones en la evaluacin de unpaciente con Vasculitis sugiere que se trata de unaVasculitis de pequeo vaso?

1. Ausencia de pulso2. VES elevado3. Eosinofilia4. Glomerulonefritis5. Ninguna de las

anteriores

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

15

Conteste Ahora

El patrn C - ANCA se asocia principalmente

1. Granulomatosis con poliangeitis

2. Anticuerpos contra PR33. Wegener4. Todos los anteriores5. Ninguna de las

anteriores

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

15

Conteste Ahora

Cual de estas pruebas debe hacerse de rutina en todo paciente que se sospeche una Vasculitis

1. ASTOR2. Anticuerpo contra virus C3. Antgeno de superficie de

hepatitis B4. Todas las anteriores5. La 2 y la 3 son ciertas

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

15

Paciente asmtico de 26 aos , desde hace una semana con fiebre, artralgias y prpura palpable. Que consideraciones en la evaluacin y manejo de este paciente realizara.

1. Iniciarle Inhibidores de leucotrienos

2. Biopsia de piel3. Iniciar ciclofosfamida IV4. Todas las anteriores5. Ninguna de las

anteriores

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

Conteste Ahora

15

En la poliarteritis nodosa es frecuente:

1. La glomerulonefritis2. Presencia de virus de

hepatitis B3. ANA positivo4. ANCA patrn

indeterminado

5. Todas las anteriores

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

15

Conteste Ahora

Es un grupo heterogneo de sndromes

clnicos caracterizados por inflamacin de la

pared vascular

Vasculitis

Infiltrado inflamatorio: Neutrofilico-leucocitoclastico

Eosinofilico

Linfocitario

Granulomatoso

SE DEFINE POR LA PRESENCIA DE LEUCOCITOS EN LA PARED DEL VASODAO REACTIVO DE LAS ESTRUCTURAS

* Vasculitis asociada a ANCA

Vasculitis de Vasos Pequeos

Arteritis de Celulas Gigantes (Arteritis Temporal)

Angetis Leucocitoclstica Cutnea

Sndrome de Churg-Strauss*Poliangetis Microscpica (PAN microscpica*)Vasculitis Crioglobulinmica esencialPrpura de Schnlein-Henoch

Arteritis de Takayasu

Poliareritis Nodosa Clsica (PAN)Enfermedad de Kawasaki

Granulomatosis de Wegener*

Vasculitis de Vasos Grandes

Vasculitis de Vasos Medianos

Clasificacin de las Vasculitis segn Congreso de Chapel Hill -1994- **

Hoja1

Clasificacin de las vasculitis segn Congreso de Chapel Hill -1994- **


Vasculitis de Vasos GrandesArteritis de Takayasu

Poliareritis Nodosa Clsica (PAN)

Vasculitis de Vasos MedianosEnfermedad de Kawasaki

Granulomatosis de Wegener*

Sndrome de Churg-Strauss*

Vasculitis de Vasos PequeosPoliangetis Microscpica (PAN microscpica*)

Vasculitis Crioglobulinmica esencial

Prpura de Schnlein-Henoch

Angetis Leucocitoclstica Cutnea


Clasificacin de las Vasculitis Sistmicas **

Vascultis primariasArteritis deTakayasu

Afectando vasos de tamaoArteritis de Clulas Gigantes (arteritis temporal)

grande, mediano y pequeoAngetis Aislada del Sistema Nervioso Central

Afectando predominantementePoliarteritis Nodosa

vasos de tamao medianoSndrome de Chung-Straus *

y pequeoGranulomatosis de Wegener *

Afectando predominantementePoliangetis Microscpica *

vasos de tamao pequeoPrpura de Schnlein-Henoch

Vasculitis Leucositoclstica Cutnea

Tromboangetis Obliterante (Leo Buerger)

MiscelneaSndrome de Cogan

Enfermedad de Kawasaki

Infecciosas

Vasculitis SecundariasProcesos Neoplsticos

Drogas u otros antgenos exgenos

Colagenopatas

Hoja2

Hoja3

Internarnacional Chapel Hill Consensus 2012

Vasculitis

Metodologa

Participantes 28 12 pases

Cada cambio en la nomenclatura fue aprobado con el 80 % de los votos de los participantes

Especialidades

Medicina interna Reumatologa Nefrologa Neumonologa ORL Patlogos Pediatras

International Chapel Hill Consensus 2012

Internarnacional Chapel Hill Consensus 2012

Vasos de gran calibre : aorta , sus ramas y venas anlogasVasos de mediano calibre : arterias y venas principales viscerales y sus ramas primariasVasos de pequeo calibre: arterias intra parenquimatosas, arteriolas, capilares, vnulas y venas

Nomenclatura

Consenso Chapell Hill 2012

Names for Vasculitides Adopted by the 2011-2012 International Chapel Hill Consensus Conference

Nomenclature of the Vasculitides

Vasculitis de grandes vasosArteritis de Takayasu

Arteritis de Clulas Gigantes

Vasculitis de vasos de mediano calibrePoliarteritis Nodosa

Kawasaki

Vasculitis de Pequeo vaso1)Vasculitis Asociadas a ANCA

Poliangeitis microscpicaGranulomatosis con poliangeitis (Wegeners)

Granulomatosis Eosinoflica con poliangeitis (Churg Strauss) 2) Por inmunocomplejos

Anti-Membrana Basal GlomerularVasculitis Crioglobulinemica

Vasculitis IgA (Henoch-Schnlein)Vasculitis urticarial hipocomplementmica (Anti-C1q)

Vasculitis de Vasos VariablesBehetsCogans

Vasculitis de un solo rganoAngeitis Leucocitocltica cutnea

Arteritis CutaneaVasculitis Primaria del SNC

Aortitis aislada

Vasculitis Aspciadas a enfermedades sistmicasLupus

Artritis ReumatoideSarcoidosis

Otras

Vasculitis Asociadas con probable etiologiaVasculitis asociada al virus de hepatitis C ( crioglobulinemica)

Vasculitis asociada al Virus de Hepatitis B Aortitis aociada a la sfilis

Vasculitis por inmunocomplejos asociadas a drogasVasculitis ANCA positivo asociadas a drogas

Vasculitis asociada a cancerOtras

International Chapel Hill Consensus 2012

Vasculitis

POLIARTERITIS NODOSA

TAKAYASU

Vasculitis Asociadas a ANCAS

Diagnostico Diferencial

Enfermedades emblicasEndocarditis infecciosaMixoma auricularAteroesclerosisDisplasia fibromuscularDrogas inductoras de vasoespasmo:

cocana, alcaloides del ergot, fenilpropanolaminaLinfoma intravascularTrombosis vascularCoagulacin intravascular ar diseminadaPrpura trombocitopnica trombticaTrombosis inducida por heparina o warfarinaSndrome antifosfolpidosInfeccin sistmica -sepsis-enfermedade neoplasiasOtras enfermedades del tejido conectivo

Hoja1

Clasificacin de las vasculitis segn Congreso de Chapel Hill -1994- **


Vasculitis de Vasos GrandesArteritis de Takayasu

Poliareritis Nodosa Clsica (PAN)

Vasculitis de Vasos MedianosEnfermedad de Kawasaki

Granulomatosis de Wegener

Sndrome de Churg-Strauss




Angetis Leucositoclstica Cutnea


**Adaptado de Rodriguez Valverde V. (13)














Infecciosas



Colagenopatas

*Vasculitis asociadas a ANCA

**Clasificacin modificada por Lie, et al.(4)

Signos Clnicos sospechosos de Vasculitsi Sistmicas

Tipo de LesinSignos y SintomasTipo de Vasculitis

Sntomasfiebre, fatiga, anorexia,cualquier tipo de vasculitis

constitucionalesprdida de peso

Polimialgiadolor muscular proximalarteritis de clulas gigantes

Reumticarigidez matinal

Artritis no destructivasinflamcin articular, dolor,Wegener, Pan,

limitacin del movimientoChurg-Strauss, Behcet

Lesiones enlivedo reticularis, lesionesPAN, Churg-Strauss, Behcet

Pielnecrticas, lceras, ndulosWegener, hipersensibilidad

infartos digitales

cualquier tipo de vasculitis

prpura palpableexcepto Takayasu

Mononeuropatainjuria de 2 o ms nerviosPAN, Wegener, Churg-Strauss

Multipleperifricos asimtricoscrioglobulinemia

Compromiso Renalisuemia renal relacionadoPAN, Takayasu, Wgener,

a arteritisSchurg-Strauss

poliangetis microscpica

Wegener, Churg-Strauss

crioblobulinemia, Schonlein-Henoch

Entidades que pueden simular una Vascultis Sistmica

Enfermedades emblicas

Endocarditis infecciosa

Mixoma auricular

Ateroesclerosis

Displasia fibromuscular

Drogas inductoras de vasoespasmo:

cocana, alcaloides del ergot, fenilpropanolamina

Linfoma intravascular

Trombosis vascular

Coagulacin intravascular dieminadaar diseminada

Prpura trombocitopnica trombtica

Trombosis inducida por heparina o warfarina

Sndrome antifosfolpidos

Infeccin sistmica -sepsis-

enfermedades neoplasicasneoplasias

Otras enfermedades del tejido conectivo

Hoja2

Hoja3

ANCA

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS ( Wegener)GRANULOMATOSIS EOSINOFILICA CON POLIANGEITIS (Churg Strauss)POLIANGITIS MICROSCPICA

VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA

Comparten numerosos rasgos patolgicos, clnicos y delaboratorio. ( asociadas a anticuerpos contracitoplasma de neutrfilo)

Histolgicamente comparten afeccin por pequeosvasos

Lesin glomerular: necrosis focal, medias lunas yausencia de depsitos de Inmunoglobulinas

ANCA tcnica Inmunoflorescencia

Durante la fijacin en etanol, se rompe la membrana de los grnulos y lasprotenas bsicas (cargadas positivamente) son redistribuidas hacia el ncleocargado negativamente.

En formalina no se dan estos patrones.

P-ANCA = perinuclearC-ANCA = citoplasmtico

Patrones

Frecuencia de los ANCAS

0102030405060708090

100

WG MPA iRPGN CSS

P-ANCAC-ANCA

Hagen EC, et al: Kidney Int 53(3):743753, 1998.

Asociacin de patrones con tipo de vasculitis

Patrn por IF Enfermedad Asociada Sensibilidad EspecificidadANCA-C Gran. de Wegener 50%-90% >90

PAN, PM, Ch.St raroANCA-P PAN, PM, Ch.St., LES, SS 60% muy baja

GN idioptica, infecciones

Hoja1

Clasificacin de las vasculitis segn Congreso de Chapel Hill -1994- **Asociaciones de ANCA C y ANCA P

Arteritis de Celulas Gigantes (Arteritis Temporal)Patrn por IFEnfermedad AsociadaSensibilidadEspecificidad

Vasculitis de Vasos GrandesArteritis de TakayasuANCA-CGran. de Wegener50%-90%>90

PAN, PM, Ch.Straro

Poliareritis Nodosa Clsica (PAN)ANCA-PPAN, PM, Ch.St., LES, SS60%muy baja

Vasculitis de Vasos MedianosEnfermedad de KawasakiGN idioptica, infecciones

Granulomatosis de Wegener

Sndrome de Churg-Strauss




Angetis Leucositoclstica Cutnea


**Adaptado de Rodriguez Valverde V. (13)














Infecciosas



Colagenopatas

*Vasculitis asociadas a ANCA

**Clasificacin modificada por Lie, et al.(4)

Signos Clnicos sospechosos de Vasculitsi Sistmicas

Tipo de LesinSignos y SintomasTipo de Vasculitis

Sntomasfiebre, fatiga, anorexia,cualquier tipo de vasculitis

constitucionalesprdida de peso

Polimialgiadolor muscular proximalarteritis de clulas gigantes

Reumticarigidez matinal

Artritis no destructivasinflamcin articular, dolor,Wegener, Pan,

limitacin del movimientoChurg-Strauss, Behcet

Lesiones enlivedo reticularis, lesionesPAN, Churg-Strauss, Behcet

Pielnecrticas, lceras, ndulosWegener, hipersensibilidad

infartos digitales

cualquier tipo de vasculitis

prpura palpableexcepto Takayasu

Mononeuropatainjuria de 2 o ms nerviosPAN, Wegener, Churg-Strauss

Multipleperifricos asimtricoscrioglobulinemia

Compromiso Renalisuemia renal relacionadoPAN, Takayasu, Wgener,

a arteritisChurg-Strauss

poliangetis microscpica

Wegener, Churg-StraussA

crioblobulinemia, Schonlein-Henoch

Entidades que pueden simular una Vascultis Sistmica

Enfermedades emblicas

Endocarditis infecciosa

Mixoma auricular

Ateroesclerosis

Displasia fibromuscular

Drogas inductoras de vasoespasmo:

cocana, alcaloides del ergot, fenilpropanolamina

Linfoma intravascular

Trombosis vascular

Coagulacin intravascular dieminada

Prpura trombocitopnica trombtica

Trombosis inducida por heparina o warfarina

Sndrome antifosfolpidos

Infeccin sistmica -sepsis-

Afecciones neoplsticas varias

Otras enfermedades del tejido conectivo

Claves para identificar el tipo de vaso comprometido en las Vasculitis

Dato ClnicoVaso ComprometidoVasculitis Sistmica

Cutnea

Prpura palpablevnula poscapilarCualquier vasculitis excepto arteritis

cl. gigantes y de Takayasu

Ulceras de pielarteriolas y pequeas yPAN, Churg-Strauss, Wegener y vasc.

arteriashipersensibilidad, Behcet

Gangrena en uaarterias pequeas yPAN, Churg-Strauss, Wegener

extremidadmedianas

Aparato Digestivo

Dolor abdominal oarterias pequeas yHenoch-Schlein, PAN, Churg-Strauss

isquemia mesentricamedianas

Sangrado digestivocapilares y arteriasHenoch-Schlein, PAN, Churg-Strauss

medianas

Renal

Glomerulonefritiscapilares y arteriaspoliangetis microscopica, Wegner,

crioglobulinemia, Churg-Strauss

Schlein-Henoch

Falla renalarterias pequeas yPAN, Takayasu, y menos frecuente:

isqumicamedianasWegener y Churg-Strauss

Pulmonar

Hemorraga pulmonarcapilarespoliangetis microscopica, Wegner

Infiltrados oarterias pequeas ypoliangetis microscopica, Wegner,

CavidadesmedianasChurg-Strauss

Neurolgico

Neuropataarterias pequeasPAN, Churg-Strauss, Wegener,

Perifricacrioglobulinemia

ACVarterias pequeas,Arteritis de clulas gigantes y vascu-

medianas y grandeslitis asociada a lupus sistmico

Hoja2

Hoja3

Especificidad de la prueba

Pueden ser positivos

Colitis ulcerativa ( p-anca)Uso de drogas ( cocaina)Nefropata IgAGlomerulonefritis necrotizante segmentariaPolicondritis recurrente LES

Autoantgenos de los Neutrfilos

Deteccion de los ANCAs por ELISA

Los antigenos responsables de estos patrones sehan identificado como :

proteinase 3 (PR3) for c-ANCA

mieloperoxidasa (MPO) for p-ANCA

ANCA

Consenso internacional para realizar la pruebarecomienda:

Debe realizarse en primer lugar la prueba de inmunoflorescecncia

Si la inmunoflorescencia es positiva se realiza la pueba de ELISA

Ambas pruebas positivas aumentan la especificidad

Especificidad de los ANCAS por ELISA

Son Patognicos

Diferencias Clnicas

Fenotipo Clnico C-ANCA / PR3

Manifestacin

VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

VRS 70 % al inicio y hasta 90% durante la enfermedad

25 % manifestaciones otolgicas.

Sordera conductiva Sordera sensorineural y

ms raro vrtigo

Otitis media serosa25-44%

Afeccin nasal hasta en un tercio de los pacientes:

Edema de mucosa obstruccin

lceras nasales- perforacin

Descargas serosanguinolentas

Epistaxis

deformidades

Enfermedad laringotraqueal

RonqueraEstridorObstruccin que pone en riesgo la vida

Estenosis subgltica16%

Nios y adolescenteIncremento considerable de la ESG, hasta 48 %

Mucosa friable, eritematosaCicatriz blanda

Slo 20 % mejorarn coninmunosupresor .

80% fibrosis crnica

PULMONAR

45 % afeccin pulmonar

Tos, hemoptisis, pleuritis

Hasta un tercio de las Lesiones demostrables no dan sntomas

Inflitrados 67%

Ndulos 58%

AFECCIN OCULAR

OCURRE HASTA EN 30-60%

CUALQUIER COMPARTIMIENTO DEL OJO

QUERATITISCONJUNTIVITISESCLERITISEPIESCLERITISOBSTRUCCIN NASOLACRIMAL

UVEITISPROPTOSISPSEUDOTUMOR ORBITARIO

OCLUSIN DE LOSVASOS DE LA RETINA

NEURITIS PTICA

Fenotipo Clnico P-ANCA / MPO

Manifestacin

ENFERMEDAD RENAL

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE

PROGRESIVA

AFECCIN PULMONAR /CAPILARITIS

Es comn, en ms de la mitad de los casos.

Hasta 30 % hemorragia alveolar difusa

Disnea leve-hemoptisis masiva

La ausencia de hemoptisis no descarta

Fibrosis intersticial

GASTROINTESTINAL

ASINTOMTICOS, AFECCIN NO RECONOCIDA

PRESENTACIONES DRAMTICAS E INUSUALES: DOLOR DIARREA SANGRADO

ULCERACIONES EN INTESTINO DELGADO

PERFORACIONES COLECISTITIS ASCITIS INEXPLICADA LCERAS PERIANALES PANCREATITIS ELEVACIN DE ENZIMAS LESIONES ESPLNICAS

MANIFESTACIN CUTNEA

40-50% DE LOS CASOSLCERA

PRPURA PALPABLENDULOS SC

PPULASVESCULAS

SUELEN IR PARALELAS A LA ACTIVIDAD DE OTROS

RGANOS.

MARCADOR CONFIABLEDE ENFERMEDAD SISTMICA

NEUROLGICAS

RARO COMO PRESENTACIN 20-50%

SNP NEUROPATA PERIFRICA MONONEURITIS MLTIPLE POLINEUROPATA DISTAL Y

SIMTRICA (2%)

EMG VCN BIOPSIA

SNC NEUROPATA CRANEAL 10% ECV 4%

INFARTOS CEREBRALES HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

AFECCIN DIFUSA MENNGEA Y DE SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULARVASCULITIS SNC

CAT, RMN, PL. ANGIOGRAFA DE POCA UTILIDAD

ASMA y RINITIS

RASGOS ALRGICOS: RINITIS Y ASMA (PRECEDEN HASTA 7 AOS)

EOSINOFILIA PERIFERICA >1500

INFILTRACIN TISULAR POR EOSINOFILOS

NEUMONA EOSINOFLICA (SD. LOEFFLER), GASTROENTERITIS EOSINOFLICA

SE HA REPORTADO EN ASMTICOS LUEGO DEL USO DE INIBIDORES DE LEUCOTRIENOS

Genome-Wide Association Study

Los estudios genticos demuestran que estan son enfermedadesgenticamente distintas sin embargo la diferencia se fundamentaen la categorizacin del serotipo ANCA ( tipo de anticuerpo ) yno con el fenotipo

Vasculitis asociada a PR3 ANCA y la vasculitis asociada a MPOANCA son dos sndromes autoinmunes distintos

Lyons PA et al N Engl J Med. 2012 Jul 19;367(3):214-23.

Gentica

ANCA-PR3

MHC (crom 6) / alfa 1 antitripsina (SERPINA) (crom 14) /PRTN3 (crom 19)

ANCA MPO

HLA DQ

ANCAs y actividad de la enfermedad

Davenport in Am J Nephrol 15(3):201207, 1995 48% de los incrementos en titulos seguidos de una recaida 51% de las recaidas precedida por un incremento en los ANCAS

100 pacientes seguidos por 2 aos por Boomsma: Arthritis Rheum 43(9):20252033, 2000 92% de las recaidas asociadas a incremento en los ANCAS

Valor predictivo es mayor con la prueba de ELISA que con la inmunoflorescencia

Gran utilidad cuando la prueba es negativa

Tratamiento de acuerdo al incremento en los ttulos de ANCA

17 pacientes con 21 episodios de incremento en ttulos Los pacientes se trataban incrementando la inmunosupresin o

monitorizando solamente

Grupo de monitorizacin 10/10 recada (media de 6 meses)

Grupo tratado 2/11 recada (3 and 6 meses)

Han, Kidney Int 2003

Categorizacin de enfermedad (EUVAS)

Localizada: Compromiso respiratorio inferior osuperior sin otro compromiso sistmicoo constitucional.

Temprana Sistmica: Cualquiera manifestacin sinsin compromiso de rgano vitalo que comprometa la vida

Categorizacin de enfermedad (EUVAS)

Generalizada: Renal u otro rgano vital ( 5.6

Refractaria: Que no responde a corticoides yciclofosfamida

Clasificacin de GMN en vasculitisasociadas a ANCA

Sobrevida Renal ( importancia de la biopsia)

Causas de Muerte

Tratamiento Usual

CYC

? improve effective+ reduce toxicity

IV methyl prednisolonePlasma exchange

Intravenous immunoglobulinTNF blockade

AZA/MTX

0 3 6 9 12 15 18 24 months

Prednisona

CYC; ciclofosfamida, AZA; azatioprina, MTX; metotrexate

Vasculitis GeneralizadaCiclofosfamida 3-6 meses

Time (months)

183-60

Glo

mer

ular

filtr

atio

n ra

te (m

l/min

)

80

70

60

50

40

De Groot, ASN 2006Jayne, New Eng J Med 2003

Time to remission

Months from entry

181614121086420

Prop

ortio

n in

rem

issi

on

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

LIMB

Daily oral

Pulse

Time to remission, BVAS =0 Recovery of renal function

Toxicidad de Ciclofosfamida

Pulsos IV funcionan igual que la CFM oral ? Menosdosis acumulada

Cambio a otra alternativa al estar en remisin esaceptable ?

Podemos usar otra alternativa de induccin en enfermedad no severa?

56

CYCLOPS de Groot et al, Ann Int Med 2009

CYCAZAREM

IMPROVE: incidencia acumulada de recaidas

IMPROVE. 14th ANCA Workshop 2009. Thomas F Hiemstra, University of Cambridge, UK

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e of

Rel

apse

0 1 2 3 4 5Time (years)

AZA MMF

Hiemstra, Am Soc Nephrol 2009

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 8, August 2005

Randomized Trial of Cyclophosphamide Versus Methotrexate for Inductionof Remission in Early Systemic Antineutrophil Cytoplasmic AntibodyAssociated Vasculitis Kirsten de Groot

Months from entry

20181614121086420

Surv

ival t

o fir

st re

laps

e

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

LIMB

Cyclophosphamide

MethotrexateSu

rviv

al to

1st

rela

pse

Enfermedad temprana sistmica (NORAM): methotrexate (MTX) vs. cyclophosphamide (CYC)

P = 0.02

EUVAS

%

0102030405060708090

100

MTX CYC

Remission Relapse

de Groot et al, Arthritis Rheum 2005

La induccin de la remisin no tuvo diferencias significativa a los 6 meses ( solo en enfermedad pulmonar / grave)

Los pacientes en el grupo de MTX tuvieron mas recaidas

ANTIMICROBIANO

Se ha postulado la necesidad de la estimulacin de la va area para la expresin de laenfermedad.

Las infecciones ms Frecuentes son con S. aureus.

Profilaxis antibitica con TMP/SMX

Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG. Trimethroprimsulphamethoxazol(Cotrimoxazol) for the prevention of relapses of Wegenerss granulomatosis. Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group. N Engl J Med 1996;335:16-20. En un ensayo clnico controlado con placebo, aleatorizado, prospectivo, cuyo objetivo fue evaluar la

efectividad del trimetoprim/sulfametoxazol para prevenir recadas, 41 pacientes lo recibieron a dosisde 800 mg y 160 mg durante 24 meses versus placebo en 40. Los resultados fueron remisin sostenidaen 82% versus placebo en 60%.

Prevencin de P. Jirovenci

RITUXVAS

Rituximab versus Cyclophosphamide in ANCA-Associated Renal Vasculitis

New England Journal of Medicine 2010Rachel B. Jones,

RITUXVAS

RITUXVAS

Rituximab no es superior a dosis usuales de CFM

Tasas de remisin sostenidas son altas en ambosgrupos

ESTUDIO RAVE

DISEO ( RAVE)

Pacientes nuevos o de recaida WG/MPAcreatininea< 4.0mg/dl, no hemorragia pulmonar

Aleatorizado doble ciegorituximab 375mg/m2/wk x4 vs. oral CFM

Objetivo Primario:Remisin y suspensin de esteroides a los 6 meses

Stone J et al, N Engl J Med 2010

RAVE Tasas de Remisin

* p=0.01

% p

atie

nts

p=ns p=ns

Stone J et al, N Engl J Med 2010

Chart1

6453

6064

6742

RTX

CYC

Sheet1

RTXCYCSeries 3

All64532

New60642

Relapsing67423

Category 44.52.85

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Rituximab

MAINRITSAN : Rituximab versus azathioprine for

maintenance in ANCA-associated vasculitis.

Guillevin, New England Journal of Medicine 2014

Bajas dosis de Rituximab

500mg a 0 y 15 das

500mg a los 6 / 12 y 18 meses

5%

29%

Plasmafresis

Randomized Trial of Plasma Exchange or High-DosageMethylprednisolone as Adjunctive Therapy for Severe Renal

Vasculitis

Jayne, Journal of the American Society of Nephrology 2007

Inmunoglobulina

Patricia M Fortin1,*,Aaron M Tejani2,

Ken Bassett1,Vijaya M Musini1

34 pacientes // tx de induccin con ciclofosfamida y prednisonaMantenimiento azatioprina y prednisona

Aleatorizados a inmunoglobulinas( 2 g / Kg) vs placeboNo diferencias significativas

Opciones en casos especficos

Lung 2015 193:375-379

Resumen de Teraputica

Induccin de Remisin CFM = Rituximab MTX localizada MMF opcin pero > recadas

Mantenimiento Rituximab > AZA AZA =MTX MMF opcin pero > recadas

Nuevas opciones

Anti-TNF (infliximab) BelimumAB ( Blys) Alemtuzumab Abatacept Tocilizumab ( anti-IL6) Mepolizumab (anti-IL5)

(granulomatosiseosinoflica)

Leflunomide Deoxyspergualin Inhibidor de C5a

GRACIAS

VASCULITIs Asociadas A ANTICUERPOS Contra CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCA)Cual de estas manifestaciones en la evaluacin de un paciente con Vasculitis sugiere que se trata de una Vasculitis de pequeo vaso?El patrn C - ANCA se asocia principalmenteCual de estas pruebas debe hacerse de rutina en todo paciente que se sospeche una VasculitisPaciente asmtico de 26 aos , desde hace una semana con fiebre, artralgias y prpura palpable. Que consideraciones en la evaluacin y manejo de este paciente realizara.En la poliarteritis nodosa es frecuente:Vasculitis Nmero de diapositiva 8Nmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 10Metodologa Nmero de diapositiva 12Nmero de diapositiva 13Nmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15Nmero de diapositiva 16Nmero de diapositiva 17Vasculitis Asociadas a ANCASDiagnostico Diferencial ANCAVASCULITIS ASOCIADAS A ANCA ANCA tcnica InmunoflorescenciaPatrones Frecuencia de los ANCAS Asociacin de patrones con tipo de vasculitis Especificidad de la pruebaAutoantgenos de los NeutrfilosDeteccion de los ANCAs por ELISAANCA Especificidad de los ANCAS por ELISASon PatognicosDiferencias Clnicas Fenotipo Clnico C-ANCA / PR3VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORESNmero de diapositiva 35PULMONARNmero de diapositiva 37Fenotipo Clnico P-ANCA / MPOENFERMEDAD RENALAFECCIN PULMONAR /CAPILARITISGASTROINTESTINALMANIFESTACIN CUTNEANEUROLGICASASMA y RINITIS Genome-Wide Association StudyGenticaANCAs y actividad de la enfermedadTratamiento de acuerdo al incremento en los ttulos de ANCACategorizacin de enfermedad (EUVAS)Categorizacin de enfermedad (EUVAS)Clasificacin de GMN en vasculitis asociadas a ANCA Sobrevida Renal ( importancia de la biopsia) Causas de Muerte Tratamiento Usual Nmero de diapositiva 55Toxicidad de CiclofosfamidaNmero de diapositiva 57CYCAZAREMNmero de diapositiva 59Nmero de diapositiva 60IMPROVE: incidencia acumulada de recaidas Nmero de diapositiva 62Enfermedad temprana sistmica (NORAM): methotrexate (MTX) vs. cyclophosphamide (CYC)ANTIMICROBIANORITUXVASRITUXVASRITUXVASESTUDIO RAVEDISEO ( RAVE)RAVE Tasas de Remisin RituximabMAINRITSAN : Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis.PlasmafresisRandomized Trial of Plasma Exchange or High-Dosage Methylprednisolone as Adjunctive Therapy for Severe Renal VasculitisInmunoglobulina Opciones en casos especficos Resumen de TeraputicaNuevas opciones GRACIAS

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