Cazuri clinice

Pacientul B.,29 ani, electrician. S-a imbolnvit acut: tus, rinit, slbiciune general, greuri, creterea temperaturii corporale. Pe parcurs a 3 zile s-a tratat desinestttor de rceal. Dar tusa persista, n sput au aprut ufie de snge, a aprut dispnea la efort fizic obinuit, s-a accentuat slbiciunea general. S-a adresat dup ajutor medical la a 7 zi de la mbolnvire.A fost stabilit diagnosticul de IRVA i indicat tratament la domiciliu, dar starea pacientului se agrava, sputa a devenit hemoptoid i a 14 zi pacientul a fost spitalizat n secia pneumologie cu diagnosticul pneumonie bilateral. Din cauza lipsei efectului de la tratamentul indicat peste 2 spt. de la internare a fost suspectat tuberculoza miliar, fapt ce a motivat transferul pacientului n Dispanserul de Ftiziatrie.

La internare: acuze la greuri, vertije,slbiciune pronunat, hemoptizie.Pulsul 128 pe minut, ritmic, frecvena respiraiei 40 pe minut, atenuarea sunetului pulmonar, raluri umede. Zgomotele cardiace atenuate, suflu sistolic la apex. Temperatura corporal 38,7. Analiza general a sngelui: leucocite 5,8109/, eritrocite 2,1mln, hemoglobina 70 g/l, VSH 80 mm/or. Biochimia: urea-56 mmol/l, creatinina-890 mmol/l

Analiza general a urinei: proteina 3,3 gr, eritrocite 20-30 n cmpul vederii, leucocite 5-7 n cmpul vederii. Analiza general a sputei: culoare sanguinolent, cantitate mare de eritrocite, celule alveolare cu coninut de hemosiderin. Pe baza datelor anamnestice, clinico-paraclinice s-a stabilit diagnosticul: Boala Goodpasture. Pneumonie hemoragic bilateral. Insuficien respiratorie gr. III. Glomerulonefrit rapid progresant. Insuficien renal st.III. Nectnd la terapie intensiv aplicat pacientul a decedat pe fondalul semnelor de insuficien renal i cardio-respiratorie.

La cercetarea patomorfologic: brbat tnr (29 ani). n cavitatea cardiac 150 ml de transudat, n cele pleurale circa 100 ml. Mucoasa cu hemoragii unice. Pulmonii considerabil majorai n volum: greutatea pulmonului drept 1580 gr; celui stng 1270 gr. Subpleural multiple hemoragii. La seciune esutul pulmonar n toate sectoarele sur-roietic cu hemoragii, granuloas, de pe suprafa la compresie se scurge lichid spumos, sanguinolent. Cordul 1196 cm, n caviti snge rosu inchis lichid. Miocardul e atonic, fr luciu, grosimea peretelui ventriculului stng 1,4 m, celui drept 0,4 m. Ficatul cu dimensiuni 28201598 m, galbenbrun, fr luciu, atonic.

Rinichii: dreptul 1365,5 m, greutatea 210 gr, stngul 1275,5 m, greutatea 220 gr, capsula fibroas uor se detaeaz de pe suprafa, mircogranular. Stratul cortical lat, galben-suriu, fr luciu, cu hemoragii punctiforme. Stratul medular sur-roietic, hotarul ntre straturi e clar. Mucoasa cilor urinare obinuit. Splina -1384 m, greutatea 190 gr, la seciune sur-roietic, pulpa abundent se detaeaz.Cercetarea histologic: pulmonii congestivi, septurile interalveolare ngroate. Pereii alveolelor sunt homogenizate i pe alocuri infiltrate cu celule limfoide i plasmatice. n majoritatea alveolelor se observ exudat seros-hemoragic cu prezena n septuri i alveole a siderofagilor.

n rinichi schimbri caracteristice pentru glomerulonefrita fibroplastic: scleroz i hialinoza glomerulelor, ngroarea capsulei, creterea excesiv a esutului interstiial cu infiltrarea limfo-histiocitar n jurul glomerulelor sclerozai. Canaliculele sunt dilatate i conin cilindri. Diagnosticul patoanatomic: boala Goodpasture (sindrom pulmonar-renal hemoragic),pneumonie hemoragic bilateral; hemosideroz pulmonar; glomerulonefrit fibroplastic cu component tubulointerstiial. Distrofia parenchimatoas a miocardului, ficatului. Hiperplasia splinei. Modificri congestive a organelor interne. Edeme cavitare. Decesul pacientului a survenit din cauza insuficienei renale i cardio-pulmonare acute.

Astfel diagnosticul de sindromul Goodpasture mereu demostreaz o stare grav a pacientului i necesitatea diferenierii cu un ir de maladii ce decurg cu sindrom hemoragic pulmonar-renal, deasemenea indicarea unei terapii active cu imunosupresoare, inclusiv prednisolona i citostaticele. Un tratament adecvat timpuriu considerabil nbuntte prognosticul pacientului.

Pacientul P., 63 ani, anterior sntos, a fost internat n secia reanimare cu semne de insuficien respiratorie i renal, n stare grav. S-a mbolnvit subacut cu 2 sptmni n urm. Acuzele: slbiciune, dispnee, artralgii la micri n articulaiile mari. S-a depistat: anemie (hemoglobina 60 g/l), VSH 45 mm/or, hiperazotemia (urea 37,8 mmol/l, creatinina 602 mcmol/l), hipertrofia miocardului ventricului stng, hidrotorax, semne clinice a intoxicaiei uremice progresive. Rentghenologic paralel cu hidrotoraxul s-a depistat afectarea segmentar-mozaic a ambilor pulmoni la nivel subsegmentar. La USG depistat ecogenitate neomogen i micorare uoar a demensiunilor rinichiilor. n urin s-a observat hipoizostenuria, proteine, eritrocite.

Avnd n vedere caracterul sistemic a afeciunii a fost stabilit diagnosticul clinic de Lupus eritematos sistemic cu afectarea pulmonilor, rinichiilor i articulaiilor, evoluia acut. Insuficien renal terminal. Nectnd la terapia masiv hormonal i de desintoxicare la ziua a 8-a a survenit decesul pacientului pe fondalul comei uremice i a insuficienei respiratorii terminale.

La secie s-a depistat paliditatea tegumentelor, anemizarea organelor interne, din cavitile cadavrului se simea miros uremic, s-a depistat edem a creerului, hidrotorax bilateral (cte 1500 ml), edem pulmonar, multiple hemoragii de diferit calibru i durat, pe alocuri induraii perifocale cu diametrul pn la 4 cm. Cordul cu semne de hpertrofie a miocardului preponderent a ventricului stng (masa inimii 600gr.), cardioscleroz difuz.n arterii semne de ateroscleroz avansat, arteriile coronariene stenozate cu 30%.

n stomac ulcere acute multiple. n ficat tabloul steatozei moderate. Rinichii 180 gr. sumar, capsula se detaaz uor, evideniind o suprafa microgranular pal-surie. Stratul cortical este subiat pn la 0,4 cm., palsuriu. esutul este indurat.Calicele i bazinetele nu sunt dilatate.Mucoasa cilor excretorii intact. n articulaiile genunchiilor 60 70 ml de lichid sinovial deschis. Suprafeele articulare fr modificri vizibile. Alte organe fr modificri vizibile.

Cercetarea histologic: Pulmonii: congestie, sladj, arterioscleroz moderat, edem intraalveolar, emfizem iregular, hemoragii acute subsegmentare cu necrotizarea septurilor interalveolare, marginal focarelor hemoragice infiltrare limfoid, focare indurative brune. Rinichii: congestie focal, arterio- i glomeruloscleroz, scleroz interstiial moderat, cilindri proteici n canaliculi, glomerulonefrit mixt terminal cu trecerea n nefroscleroz (alternana zonelor de glomerulonefrit extra- i intracapilar, pe alocuri n capsula Bowmen se observ fibrin, eritrocite), distrofia granular a nefroteliului canaliculelor

n alte organe i sisteme s-au depistat schimbri secundare suferinei de baz. Lund n consideraie afectarea tipic a pulmonilor i rinichilor (pneumonit hemoragic subacut de tip necrotizant i glomerulonefrit malign proliferativ) a fost stabilit diagnosticul patomorfologic de boala Goodpasture complicat cu insuficiena renal i respiratorie, deci e prezent divergen de diagnostic.

Cercetnd cauzele divergenei de diagnostic e necesar de menionat lipsa caracterului sistemic adevrat a bolii n cazul discutat (au fost afectate doar pulmonii i rinichii), iar artralgiile, la o analiz retrospectiv, au fost de originea uremic, dar nu lupic cum a fost presupus. Nu au fost efectuate testele imunologice i citologice pentru confirmarea LES. Clinicistul, la sigur, a scpat din vedere nsui posibilitatea prezenei bolii Goodpasture la pacient.

Dar au fost i cauze obiective a greelii admise. Se cunoate faptul c maladiile difuze a esutului conjunctiv, la care se atribuie i LES, frecvent sunt doar sindroame, fr specificitate nosologic. Acest fapt creiaz dificulti considerabile n stabilirea diagnosticului corect, mai ales cnd se ia n consideraie polimorfismul clinic i evoluia nemonoton a acestui grup de maladii.

Definiia, istoricul, epidemiologia, etiopatogenia bolii Goodpasture

DefiniiaBoala Goodpasture o maladie rar cu mecanism autoimun de dezvoltare, ce contribuie la formarea autoanticorpilor, n special contra membranelor bazale glomerulare i a alveolelor. Clinic maladia se manifest prin glomerulonefrit rapid-progresant i pneumonit hemoragic.

Istoric Pentru prima dat boala a fost descris n anul 1919 de patomorfologul din Garvard E. Goodpasture, care a descris un caz de boal la un tnr de 18 ani care dup o IRVA a dezvoltat o anemie pe fondalul hemoptiziilor repetate i a infiltratelor pulmonatre bilaterale. Dup deces, ce a survenit peste 6 sptmni de la debutul bolii, la cercetarea patomorfologic s-a depistat hemoragia alveolar, necroz alveolar difuz i nefrit proliferativ. n anul 1950 . Stanton i J. Tange au raportat 9 cazuri de afectare concomitent a pulmonilor i rinichiilor, caracterizat prin hemoragie pulmonar recidivant, hemosideroz pulmonar i glomerulonefrit cu final fatal peste cteva luni de la debutul bolii. Ei au ntrodus termenul sindrom Goodpasture care desemneaz asocierea clinic a glomerulonefritei rapid progresive cu hemoragie pulmonar.

Ulterior s-a observat c grupul bolnavilor cu sindrom Goodpasture nu este omogen. El cuprinde boli diferite cu mecanisme imunopatologice deosebite: - Boala Goodpasture - Unele vasculite sistemice (granulomatoza Wegener, poliarteriita microscopic, sindromul Churg-Strauss, purpura Schonlein-Henoch, sindromul Behcet) - Bolile difuze ale esutului conjunctiv (LES) - Crioglobulinemia mixt esenial - Reacii toxice (Penicillamina)

Din lista enumerat sunt excluse afeciunile care pot produce insuficiena renal i hemoragia pulmonar, n care substratul afectrii renale nu este o glomerulonefrit proliferativ extracapilar cu semilune (tromboembolismul pulmonar i renal, plmnul uremic, Sclerodermia sistemic, granulomatoza limfoid i al.)

Substratul morfologic a suferinelor cu glomerulonefrit subacut asociat cu hemoragie pulmonar este variat: Anticorpi antimembran bazal glomerular (boala Goodpasture) ANCA (vasculite sistemice) Complexe imune circulante (purpura SchonleinHenoch, LES). Aceasta a fcut ca s se limiteze aplicarea apocrifului "Goodpasture la urmtoare triad: Glomerulonefrit rapid progresiv + Hemoragie pulmonar + Anticorpi antimembran bazal glomerular

Epidemiologia Incidena anual a bolii este de 0,5 -1 per milion. Constituie 5% din toate cazurile de glomeruonefrit i 2% din bolnavii cu insuficiena renal terminal Sunt afectai predilect brbaii comparativ cu femeile (2-9:1) de 20-30 ani, dar sunt descrise cazuri de imbolnvire i la persoane vrstnice, copii, adolesceni E mai afectat rasa alb comparativ cu cea negroid, e foarte rspndit la unele etnii (de ex. Maoris din Noua Zelanda)

Mortalitatea n trecut boala se caracteriza cu un final letal inevitabil. n prezent mortalitatea constituie aproximativ 10%. Majoritatea pacienilor ce supravieuiesc dezvolt insuficiena renal terminal (endstage renal disease).

Etiologia Etiologia Bolii Goodpasture pn n prezent nu este cunoscut. Personal E. Goodpasture considera c declanarea maladiei e cauzat de inflamaie nebacterian. Exist o baz genetic care determin prezena n MBG a antigenului Goodpasture i un rspuns particular prin autoanticorpi la intervenia unor factori de mediu sau a altor stri patologice favorizante: infecii virale, grip, expunerea la hidrocarburi, la fumul de tutun, apariia unor cazuri dup tratamentul bolii Hodgkin sau dup o nefropatie obstructiv tratat cu litotripsie.

Patogenien boala Goodpasture sunt implicate 2 tipuri de mecanisme imune: tip II i tip IV. Baza patogenic a bolii o constituie anticorpii anti MBG (membrana bazal glomerular). Aceti autoanticorpi sunt dirijai contra antigenului Goodpasture care a fost localizat pe un component structural major al MBG colagenul de tip IV. Moleculele acestuia formeaz o reea tridimensional, comun tuturor membranelor bazale.

Fiecare molecul ale colagenului de tip IV este structurat ca un triplu helix de lanuri , de obicei 2 lanuri 1 i un lan 2. n unele membrane bazale specializate, cum este i MBG, pot exista nc 4 lanuri (3-6) care formeaz o reea asemntoare. Autoanticorpii se fixeaz pe domeniul carboxil terminal (NC1) al lanului 3 al colagenului IV. Antigenul este desemnat 3 (IV) NC1. Gena care codific sinteza antigenului Goodpasture a fost denumit COL 4 A3, a fost clonat i este localizat pe cromozomul 2.

Anticorpii anti MBG se fixeaz i pe alte membrane bazale: membranele bazale ale tubilor distali i ale capsulei Bowman, membranele bazale alveolare i ale plexului coroid, pe ochi (cristalin, choroid, retin) i pe cohlee. Acest petern de distribuie explic i tabloul clinic: de obicei glomerulonefrit subacut cu hemoragie pulmonar, la care se adaug, mai rar, convulsii i demen, afectare retinian.

Fixarea pulmonar de autoanticorti este inconstant. Experimental i n clinic, afectarea pulmonar este legat de lezarea prealabil a epiteliului alveolar: la fumtori, dup expunerea la hidrocarburi i dup infecii virale respiratorii. Fixarea glomerular a anticorpilor este favorizat de structura fenestrat a endoteliului glomerular i este mult mai constant dect fixarea alveolar.

Superproducia a anticorpilor este dependent de celule T helper-antigen specifice. Ca i n alte boli autoimune boala Goodpasture se asociaz cu unele gene HLA de clasa II: DR2 (la 80% din pacieni) i DR4 i niciodat cu DR1. Bolnavii cu clasa II HLA DR2 i clasa I HLA B7 fac o glomerulonefrit sever.

Lezarea membranelor bazale glomerulare duce la rupturi de capilare, ptrunderea n spaiul Bowman a mononuclearelor , trombocitelor i a moleculelor plasmatice care constituie surse de factori de cretere i de coagulare, care stimuleaz hiperplazia epiteliului capsulei Bowman ducnd la formarea semilunelor i a depozitelor de material fibrinoid. Prezena unui numr mare de semilune cu mult material fibrinoid arat gravitatea afectrii capilarelor glomerulare.

Intervenia direct n lezarea tisular renal a mecanismului de tip IV, mediat celular, este sugerat de infiltratrea glomerulilor i interstiiului cu celule T i macrofage.

Schimbrile morfologice i tabloul clinic a bolii Goodpasture

Schimbrile morfologiceSe observ afectarea preponderent a glomerulelor, sub forma de glomerulonefrit de focar, proliferativ-membranoas, proliferativ (mai frecvent, extracapilar) sau de glomerulonefrit necrotizant cu dezvoltarea sclerozei glomerulilor i nlocuirea reactiv cu esut conjunctiv a nefronilor lezai.

Glomerulonefrit proliferativ

La cercetarea microscopic i imunfluorescent se observ semne specifice bolii Goodpasture caracterizate prin ngroarea i gomogenizarea membranelor bazale, proliferarea i edemul celulelor endoteliale, depozite ce conin IgG i M, C3-, 4-fracii a complementului, care n aceast maladie se situiaz n interiorul membranelor bazale, dar nu subepitelial sau subendotelial cum n cazul LES i a glomerulonefritei poststreptococice.

Cercetarea imunfluorescent a rinichiilor - depozite ce conin IgG

n pulmoni tabloul histologic se caracterizeaz prin dezvoltarea capilaritei septurilor alveolare i apoi a alveolitei necrotizante. n parenchimul pulmonar, de obicei, se dezvolt hemosideroza, intensitatea creia depinde de durata bolii i intensitatea hemoragiilor. n procesul patologic sunt implicate i broniile i bronhiolele.

Pulmon sntos

Eritrocite n alveole hemoragie pulmonar

La dezvoltarea rapid a bolii n pulmoni se observ predilect modificri recente sub form de hemoragii mici i masive, focare pneumonice izolate sau confluente i caviti de distrucie. Semnele hemosiderozei i sclerozei pulmonare la aa pacieni sunt slab exprimate. n caz de progresia mai lent a afectrii pulmonare pe prim plan se situiaz hemosideroza difuz sau de focar i fibrozarea organului. Gravitatea afectrii pulmonilor i rinichiilor la pacienii cu boala Goodpasture la etape diferite a bolii e divers. n unele cazuri predomin patologia renal, altele-pulmonilor, iar uneori afectarea pulmonilor i rinichiilor este simultan. Afectarea pulmonar la debut poate ulterior se cedeze schimbrilor renale mai severe i invers.

Tabloul clinicn majoritatea cazurilor boala se dezvolt brusc, dup o infecie viral respiratorie acut. Apar semnele afectrii pulmonare: hemoptizie sau hemoragie pulmonar, dispnee, tus, dureri n cutia toracic. Acestea schimbri apar pe fondalul slbiciunei generale, febrei, scderei masei corporale. Acuzele pulmonare pot preceda afectarea renal cu cteva luni, mai rar ani.

Examenul fizic depinde de intensitatea hemoragiei alveolare. El poate fi normal sau evideniaz tahipnee, cianoz, raluri crepitante multiple, rspndite difuz. Diagnosticul hemoragiei alveolare este uneori mai greu de fcut dect diagnosticul afectrii renale, deoarece, pe de o parte manifestrile ei clinice sunt comune cu acelea ale unor pneumonii de etiologie infecioas sau cu ale pulmonului congestiv.

Mai tardiv se alipesc semnele afectrii renale: microhematuria (dar poate fi i macrohematuria), proteinuria, cilinduria. Destul de rapid apar i progreseaz semnele insuficienei renale pe fondalul oliguriei i chiar anuriei. n stadiile mai avansate poate se dezvolte sindromul nefrotic cu pierderea de 4-5 gr. de proteine cu urina.

Unul din semnele specifice ale bolii este dezvoltarea chiar n perioada precoce a anemiei ferodeficitare, care apare ca rezultat a hemoptiziilor repetate (hemoragie pulmonar) i a hemoragiilor n alveolele pulmonare. La inspecia pacientului se observ o paliditate vdit a tegumentelor, mai rar i cianoza. La auscultarea pulmonilor raluri seci i umede (mai ales n perioada hemoragiei active) pe fondalul respiraiei aspre, preponderent n zonele prehilare. La percusie sunet pulmonar nemodificat.

Pulsul este accelerat, moale, cu umplere slab. Tensiunea arterial la majoritatea pacienilor e n limitele normale. Ficatul i splina nu se palpeaz. Mai rar se pot nregistra: modificri hemoragice a tegumentelor i mucoaselor, hepatosplenomegalia, artralgii, pericardit, semne ale insuficienei cardiace decompensate.

Diagnosticul diferenialn toate cazurile ale hemoragiilor pulmonare cu cauz neelucidat (bronectaziile, cancer pulmonar etc.) e necesar excluderea Bolii Goodpasture chiar dac lipsesc semnele afectrii renale. Boala Goodpasture e necesar de difereniat cu glomerulonefrita, mai ales cnd aceasta contribuie la dezvoltarea uremiei i respectiv a hemoragiei pulmonare; cu hemosideroza pulmonar idiopatic; cu lupusul eritematos sistemic, boala Schonlein-Henoch, periarteriit nodoas, vasculita Wegener, boala ChurgStrauss, vasculita crioglobulinemic, poliangiita microscopic. Uneori poate aprea necesitatea diferenierii cu tuberculoza miliar, pneumonie viral, leptospiroza, cancere primare sau metastatice a pulmonilor i rinichiilor etc.

Diagnosticul pozitiv i tratamentul bolii Goodpasture

Diagnosticul pozitiv ncepnd cu stadiile precoce ale bolii, paralel cu anemia hipocrom cu reticulocitoz poate fi prezent i leucocitoza, VSH nalt (atinge valorile de 50-70 mm/or). La o rezisten normal a eritrocitelor durata lor de via considerabil scade (n cazuri grave pn la 5-12 zile). Reacia Coombs, de obicei, e negativ. La cercetarea biochimic a sngelui se determin scderea coninutului de Fe n ser, chiar pe fondalul tratamentului cu preparate de Fe. Este pozitiv proteina C reactiv. Probele de coagulare sunt, de obicei, nemodificate. LE-celule nu se depisteaz.

n urin, de asemenea, ncepnd cu debutul bolii, poate fi observat proteinuria (de la urme pn la 10 g/24 ore). n sedimentul urinar se nregistreaz eritrocite, mai rar - leucocite, cilindri eritrocitari i granuloi. La instalarea insuficienei renale apar modificri biochimice specifice (hiperazotemia i al.). n analiza general a sputei se depisteaz siderofagi. La cercetarea radiologic a pulmonilor mai frecvent se nregistreaz opaciti difuze bilaterale preponderent n lobii inferiori, prehilar sau medial, care sunt transitorii i pot disprea spontan. Uneori pot fi confluente sau unilaterale. O opacitate difuz pulmonar poate semnala o hemoragie pulmonar activ cu hemoragie intraalveolar.

Hemoragie masiv pe dreapta

Imaginea CT a hemoragiei pulmonare multifocale

Testele funcionale pulmonare Testele funcionale pulmonare de rutin nu aduc ajutor considerabil n evaluarea clinic a pacienilor cu boala Goodpasture. Spirometria i testele volumetrice pulmonare pot demonstra prezena modificrilor restrictive. Capacitatea de difuziune a CO (DLCO) este crescut secundar legrii lui cu hemoglobina intraalveolar. Hemoragiile pulmonare recurente pot fi diagnosticate ca opaciti noi pe radiograme i creterea cu aproximativ 30% a DLCO.

De a suspecta prezena bolii Goodpasture se poate la o analiz detaliat a tabloului clinic: combinarea hemoragiei pulmonare cu glomerulonefrit rapid-progresant n lipsa semnelor unei vasculite sistemice. Dar diagnosticul se consider veritabil cnd paralel cu semnele clinice specifice n bioptatul esutului renal la cercetarea imunofluorescent se depistez depozite lineare ce conin IgG sau i fracia 3 a complementului. Obligtor pentru stabilirea diagnosticul de boal Goodpasture se consider prezena n ser a anticorpilor fa de membrana basal glomerular.

Anticorpi fa de membrana basal glomerular Depisterea lor serologic e necesar pentru confirmarea diagnosticului i monitorizarea eficacitii tratamentului. Radioimunoanaliza sau metoda ELISA se consider cele mai sensibile (>95%) i specifice (>97%), dar se pot efectua nu n toate laboratoarele. E important c titrele anticorpilot anti-GBM nu coreleaz cu severitatea maladiei, dar totui schimbarea titrurilor anticorpilor n dinamic pot ajuta n analiza eficacitii tratamentului.

Anticorpi antineutrofili citoplasmatici (ANCA) Uneori n cursul bolii la o treime din pacieni pot fi depistai anticorpi ANCA: Ambele tipuri pot fi nregistrate - clasice (cANCA) i cele perinucleare (p-ANCA).

Alte metode de diagnostic Bronhoscopia diagnostic (n cazuri neclare cu hemoragie pulmonar izolat). Biopsia rinichilor i pulmonilor.

n cazurile cu tablou clinic clasic (hemoragie alveolar i modificri urinare sugestive pentru o glomerulonefrit acut) i depistarea anticorpilor anti-MBG exclude nescesitatea biopsiei renale sau pulmonare. Dar cnd diagnosticul este dubios, biopsia renal se consider cea mai bun metod pentru a depista anticorpii anti-MBG n esuturi. esutul bioptat poate fi cercetat prin microscopie clasic, imunofluorescent i electronic. Biopsia renal se consider mult mai sensibil comparativ cu cea pulmonar.

TratamentulTerapia bolii Goodpasture se baseaz pe 3 principii: 1-nlturarea rapid a anticorpilor circulani, preferabil prin plasmaferez 2-stoparea produciei anticorpilor, folosind medicaia imunosupresorie 3-nlturarea agenilor ce ar iniia producerea anticorpilor.

Basindu-se pe o serie de cazuri publicate i rezultatele trialurilor randomizate, plasmafereza a demonstrat efecte benefice n boala Goodpasture prin nlturarea anticortilor anti MBG circulani. Plasmafereza, n general, se iniiaz dup stabilirea diagnosticului de boala Goodpasture fie prin biopsie renal sau prin detectarea anticortilor anti MBG.

Dar n cazuri cnd pacientul prezint o situaie cu pericol pentru via (ex. hemoragie pulmonar) plasmafereza poate fi iniiat cnd diagnosticul este doar presupus i confirmarea lui nu poate fi efectuat imediat. Cantitatea i durata plasmaferezei nu este cert cunoscut, dar 4 proceduri (cte 1 litru) zilnice sau peste o zi pot fi suficiente pentru nceput. Plasmafereza trebuie continuat 2-3 spt. sau pn la ameliorarea clinic i dispariia anticortilor anti MBG circulani.

Terapia imunosupresiv Terapia imunosupresiv este ndreptat se stopeze producerea anticorpilor i s previn hipersinteza lor care poate aprea dup finisarea plasmaferezei. Ciclofosfamida se indic 2 mg/kg per os, cu ajustarea dozei conform numrului leucocitelor (aproximativ 5000) pe o durat de circa 6 luni. Corticosteroizii (ex, prednisolona 1-1.5 mg/kg) de asemenea pot fi indicai cu scderea treptat a dozei peste 6 luni.

Tratamentul hemoragiei pulmonare ce prezint pericol pentru viaa pacienilor constituie n indiarea puls-terapiei cu Metilprednisolona 1 g/zi 3 zile la rnd, urmat de corticoterapia per oral. Concomitent se administreaz i ciclofosfamida 1 g/m2, cu repetarea dozei peste 3-4 sptmni. Durata terapiei imunosupresive nu este precis stabilit. Tratamentul se continue cel puin 3-6 luni. Criteriile de anulare sunt remisia clinic i dispariia anticortilor anti MBG circulani.

Se discut posibilitatea folosirei a imunoabsorbiei i a administrrii ciclosporinei n monoterapie. Sunt date experimentale ce confirm eficacitatea anticorpilor anti CD4+, ce permite scderea concentraiei anicorpilor anti MBG i proteinuria.

Recidive Anticorpii circulani dispar n circa 8 sptmni, dar n recidivele precoce (ex. n primele 2 luni) ei rmn n circulaie. Aceast situaie se caracterizeaz prin hemoragii alveolare recidivante. n calitate de factori de risc se consider infeciile, suprancrcarea cu volum, fumatul. Recidive tardive sunt nregistrate relativ rar.

Tratamentul chirurgical - Transtlantul renal se folosete n cazurile insuficienei renale terminale secundare bolii Goodpasture. - Incidena depozitelor lineare a IgG n glomerulii rinichilor transplantai este nalt, dar aceast situaie nu produce alterri histologice i funcionale importante. - Majoritatea Centrelor de Transplantare prefer de a amna transplantarea pe 6-12 luni pn la dispariia anticorpilor anti MBG.

Evoluia i prognosticulEvoluia tipic a bolii Goodpasture este rapid progresiv cu predominarea n tabloul clinic a simptoamelor renale i pulmonare. n lipsa tratamentului maladia se finiseaz fatal, motivul fiind insuficiena renal sau hemoragia pulmonar. Durata medie de via constituie 11-12 luni. Mai rar boala se caracterizeaz cu o evoluie mai lent, uneori se instaliaz chiar remisiuni spontane. n aa cazuri durata vieii atinge 2-5 i rar 12 ani.