CUIDADOS Y VALORACION DEL RECIEN NACIDO

Eduardo Reyna Martínez

4° Sección 15

Dr. Arturo Rivera García

Obstetricia

14/06/13

INTRODUCCION

• Las tasas de morbilidad y mortalidad durante el periodo neonatal son más altas que en cualquier otra edad pediátrica.

• La historia clínica del paciente recién nacido debe establecerse desde el inicio de su gestación ya que puede ser influida por una serie de factores de riesgo (pregestacionales, prenatales, intranatales y posnatales) que pueden condicionar la mormimortalidad perinatal o secuelas.

INTRODUCCION

• Se define como mortalidad neonatal, a las defunciones que ocurren dentro de los primeros 28 días y se divide en neonatal temprana (0-6 días) y neonatal tardía (7-28 días).

CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATAL

Asfixia y trauma al nacimiento (29%)

Complicaciones de la prematuridad (24%)

Infecciones respiratorias agudas (15%)

Malformaciones congénitas

Falta de acceso a los servicios obstétricos

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL POR CADA 1000 NACIDOS VIVOS

INTRODUCCION

• La mortalidad perinatal abarca el período fetal (22 semanas) y neonatal temprana, es decir, las que ocurren dentro de los primeros 7 días de vida, considerando que en estos dos grupos las causas de muerte son similares.

HISTORIA CLINICA

• Antecedentes pregestacionales– Edad.– Escolaridad.– Estrato socioeconómico.– Nutrición materna.– Alcoholismo. – Toxicomanías.– Antecedentes patológicos:

• DM• Cardiopatías• Nefropatías

– Antecedentes de aborto.– Partos prematuros.– Productos macrosómicos.– Productos precios con

ictericia.

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

• Antecedentes prenatales– Características óptimas para la gestación:• Edad de la madre entre 18 y 35 años.• Talla materna mayor de 1.50 m.• Periodo intergenésico de 18 meses a 5 años.• Ausencia de patología como toxemia, diabetes,

problemas metabólicos, cardiacos, infecciones, etc.

– Control prenatal:• Grupo sanguíneo Rh.• Prueba de Coombs en la madre.

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

• Antecedentes intranatales:– Conocer el centro o unidad obstétrica donde se llevó a cabo el

parto.– Conocer el personal que asistió a la madre y al niño.– Deberá conocerse el tiempo de ruptura de membranas.– Identificar las características del líquido amniótico.– Ubicar los trastornos que comprometan la perfusión placentaria:• Desprendimiento prematuro de la placenta.• Circular, prolapso o procidencia del cordón umbilical.• Presentaciones anómalas.

– Tipo de parto y duración de este.– Tipo de analgesia y/o anestesia.

HISTORIA CLINICA

• Antecedentes posnatales:– Deben valorarse en forma inmediata al momento

del nacimiento, las condiciones generales del niño mediante:• Calificación de Apgar.• Exploración física.• Edad gestacional.

ATENCION DEL RECIEN NACIDO

SALA DE EXPULSION

• Equipo:– Mesa de reanimación.– Fuente de calor (incubadora

radiante, cuna térmica).– Perilla de goma.– Succionador mecánico.– Ligadura umbilical.– Tijeras.– Guantes.– Catéteres de aspiración 5. 8 y

10 fr.– Sonda de alimentación 8 fr.– Bolsa de reanimación con

máscaras faciales para recién nacido prematuro y de término.

– Tubos endotraqueales no. 2.5, 3, 3.5, y 4 mm de diámetro interno.

– Laringoscopio con hojas rectas no. 0 y 1.

– Fuente de oxígeno.– Medicamentos para la

reanimación– Perilla para aspiración– Equipo de succión.

SALA DE EXPULSION

LABOR DEL GINECO-OBSTETRA AL MOMENTO DEL NACIMIENTO

Limpiar boca y narinas

• Con gasa o perilla de aspiración

Pinzará el cordón

umbilical

• Mantener al neonato a la altura de la pelvis materna

Colocar en una cuna radiante y

secarlo

LABOR DEL GINECO-OBSTETRA AL MOMENTO DEL NACIMIENTO

Aspirar secreciones

• Iniciando por la boca y siguiendo por la nariz con la perilla de goma

Ligadura de cordón umbilical

Las maniobras anteriores no

deben durar más de un minuto

• Efectuar la primera valoración de Apgar

TECNICA DE LA LIGADURA TARDIA (OPORTUNA) DEL CORDON

1. Mantener al niño 20 cm por debajo de la madre

2. Tomar suavemente el cordón y sentir los latidos

3. No exprimirlo ni ordeñarlo

4. Cuando cesan los latidos (entre 1 a 3 min.) colocar la 1ra

5. Pinza a 2-3 cm del ombligo y la 2da hacia el extremo

6. placentario a 3 cm de la 1ra

7. Seccionar el cordón entre ambas pinzas

8. Asegurar la ligadura

9. Estricta asepsia

Pinzamiento de cordón umbilical

TECNICA DE LA LIGADURA EN MADRE Rh Negativo

• Inmediato al nacimiento colocar una pinza tipo Kocher a 2 a 3 cm del ombligo

• Colocar una segunda pinza a 3 cm de la primera hacia el extremo placentario

• Seccionar el cordón entre ambas pinzas y entregar al bebe para su secado y contacto piel a piel.

• Colocar rápidamente el extremo placentario del cordón dentro de un recipiente apropiado ubicado por debajo del nivel de la madre y abrir la pinza para dejar escurrir la sangre fetal contenida en la placenta hasta que se produzca el alumbramiento

VALORACION DE APGAR

• En 1953 la Dra. Virginia Apgar estableció un método de exploración del recién nacido con el fin de establecer los efectos secundarios al manejo obstétrico, anestésico o de reanimación.

• Se determinar a los minutos 1 y 5 de nacimiento.• La calificación de Apgar al minuto refleja la necesidad de

reanimación inmediata. La calificación al minuto 5, permite predecir el estado clínico posterior.

TEST DE APGAR

RESULTADOS

• 0 – 3 = Severamente deprimido.

• 4 – 6 = Moderadamente deprimido.

• 7 – 10 = Condiciones óptimas.

VALORACION SILVERMAN-ANDERSON

• El método Silverman-Anderson, utilizado desde 1956 para cuantificar la gravedad de la insuficiencia respiratoria, se sustenta en la valoración de los siguientes signos:– Disociación toracoabdominal.– Tiros intercostales.– Retracción del apéndice xifoides.– Aleteo nasal.– Quejido respiratorio.

• Al igual que el método de Apgar, cada signo se califica de 0 a 2, siendo la calificación ideal de 0.

EXPLORACION FISICA

SIGNOS VITALES

• Frecuencia cardiaca: 120 a 140 latidos por minuto.

• Frecuencia respiratoria: 40 a 60 respiraciones por minuto.

• Temperatura axilar: 36.5 a 37.0º C.

• Presión arterial: 55 a 80 sistólica - 40 a 46 diastólica.

INSPECCION

• Incluye verificar que el paciente esté:– Integro.– Bien conformado.– Sin facies característica

como:• Síndrome de Down.• Síndrome de Turner.• Trisomía 13.• Trisomía 18.

– Malformaciones:• Epicanto.• Hipertelorismo.• Puente nasal plano.• Labio y paladar

hendidos.

INSPECCION

Labio hendido Facies de Síndrome de Down

PIELCaracterísticas normales:

• Color: rosado o rosado pálido.• Textura: suave, opaca.• Descamación fisiológica.• Eritema tóxico.• Presencia de lanugo.• Vérnix caseoso o unto sebáceo.• Millium.• Mancha mongólica.• Hemangiomas planos• Fenómenos vasomotores: piel

marmórea, acrocianosis.

Características potencialmente anormales:

• Color: palidez, ictericia patológica, cianosis.

• Edema.• Petequias.• Equimosis.• Sudoración.

PIEL

Millium nasal Ictericia

CRANEO

• Buscar la posibilidad de cabalgamiento de suturas, la existencia de caput; la fontanela anterior pequeña o cerrada puede corresponder a craneosinostosis, la fontanela posterior mayor de un centímetro es un dato sugestivo de hipotiroidismo.

Caput succedaneum

CARA

• Señalar si existe asimetría de la cara; alteraciones en el tamaño y forma de las pupilas, implantación baja de los pabellones auriculares o cuello alado.

• Los datos anteriores pueden encontrarse en genopatías.

• La desviación del borde nasogeniano o comisura bucal, puede ser manifestación de parálisis facial.

CARAImplantación baja de pabellones

auriculares

TORAX

• El incremento del diámetro anteroposterior del tórax, con pérdida de la relación de perímetros cefálico/torácico, que no debe ser mayor de 1.5 cm.

• Fractura de clavícula = Disminución de la movilidad de un miembro con pérdida de continuidad de la clavícula.

• Neumotórax = Asimetría torácica y crepitación.

• Hernia de Bochdaleck = Insuficiencia respiratoria, el abdomen “en batea”, la ausencia de ruido respiratorio o auscultar peristalsis en campos pulmonares.

TORAX

• Causas de insuficiencia respiratoria:– Pulmonares.– Metabólicas.– Cardiopatías.– Malformaciones del tubo digestivo.– Patología del SNC.

TORAX

Hernia de Bochdaleck Fractura de clavícula

ABDOMEN

• Abdomen “en batea” = investigar hernia de Bochdaleck.

• Comprobar ausencia de sangrado umbilical.

• Corroborar la existencia de los vasos umbilicales, la ausencia de una arteria umbilical = Malformación renal.

• Investigar visceromegalia.

• De existir nefromegalia, se deberá investigar en orden de frecuencia hidronefrosis, tumoración o malformación renal.

ABDOMEN

Hernia de Bochdaleck

EXTREMIDADES

• Se evaluará:– Tono muscular.– Cambio de coloración.– Cambio de tamaño.– Existencia de poli o sindactilia.– Sospechar de parálisis braquial ante una extremidad

superior en extensión y ausencia del Moro o de presión satisfactoria.

– Los pliegues plantares = Útiles para la edad gestacional.– Pelvis debe investigarse luxación congénita de la cadera.

EXTREMIDADES

Luxación congénita de cadera Polidactilia

GENITALES

• Deberán buscarse datos de:– Hiperpigmentación de genitales.– Hipertrofia de clítoris en relación con hiperplasia

suprarrenal congénita.– Hipospadias.– Hidrocele.– Niñas:• Pequeños sangrados y/o secreción vaginal de color blanquecino

debido al paso de estrógenos maternos a través de la placenta.

– Genitales ambiguos.– Corroborar la permeabilidad anal.

GENITALES

Hidrocele Hipospadias

EXAMEN NEUROLOGICO

• Se valora el tono muscular, los reflejos primarios y conducta refleja.

VALORACION NEUROLOGICA DEL R.N.

Valora indemnidad del S.N.C.– Postura.– Reflejos arcaicos.– Llanto.– Tono muscular.–Movilidad.– Estado de alerta.– Sentidos.– Actividad , sueño y reposo.

VALORACION DE REFLEJOS DEL R.N.

• Reflejos arcaicos : * De moro o sobresalto. * De prehensión palmar. * De prehensión plantar. * De succión. * De búsqueda. * De marcha o baile. * De babinski. * Tónico cervical. * De gateo.

REFLEJO DEL MORO

OTROS REFLEJOS

VALORACION DEL RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDO NORMAL

• Es el nacido de parto eutócico, a término, con peso adecuado a la edad gestacional, hijo de padres sanos, que no presenta malformaciones congénitas ni enfermedades hereditarias.

CLASIFICACION DE LOS RECIEN NACIDOS

• Según:– PESO DE NACIMIENTO– EDAD GESTACIONAL– RELACION PESO-EDAD GESTACIONAL

SEGÚN EL PESO AL NACER

Considera solo el peso y es independiente de la edad gestacional.• Recién nacido de bajo peso : peso al nacer < 2500 gramos.

• Recién nacido de muy bajo peso: peso al nacer < 1500 gramos.

• Recién nacido de peso insuficiente: peso al nacer entre 2500 y 3000 gramos

• Recién nacido macrosómico: peso al nacer > 4500 gramos

SEGÚN EDAD GESTACIONAL.(O.M.S.)

Considera solamente la edad gestacional independiente del peso al nacer.

– RNT (Recién nacido de término): Aquellos nacidos entre 37 y 41 semanas de gestación.

– RNPT (Recién nacido prétermino): Aquellos nacidos antes de 37 semanas de gestación. (36 sem. o menos)

– RNPostT (Recién nacido postérmino): Aquellos nacidos después de 42 semanas de gestación.

SEGÚN RELACION DE PESO DE NACIMIENTO Y EDAD GESTACIONAL

• AEG: Adecuado para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la curva de crecimiento intrauterino (CCI)

• PEG: Pequeño para la edad gestacional: cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI.

• GEG: Grande para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.

EDAD GESTACIONAL

METODOS UTILIZADOS

FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION

SOMATOMETRIA

VALORACION DE USHER – VALORACION DE CAPURRO

VALORACION NEUROLOGICA

FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION

• La fecha de la última menstruación se cuenta a partir del primer día de sangrado hasta el nacimiento y se expresan las semanas transcurridas como la edad de gestación.

• FUM + 7 días – 3 meses.

CARACTERISTICAS DEL R.N. SANO

• Período neonatal abarca de 0 a 28 días.• Peso promedio 3200-3500 gr.

(fluctuación 2500 a 4000 grs.) • Talla promedio 50 cms.• Circunferencia craneana 33 a 35 cms.• Circunferencia torácica 33.5 cms (1.5 cms menos que

la craneana)

SOMATOMETRIA

INDICADORES

Talla

Perímetro cefálico

Índice de masa corporal

Índice ponderal

Peso al nacer entre circunferencia cefálica

Talla entre perímetro cefálico

SOMATOMETRIA

• IMC: Se obtiene de dividir el peso al nacer en gramos entre la talla en centímetros elevada al cuadrado.– Si existe imposibilidad para pesar al neonato:

• Peso al nacer = 0.63 (longitud del pie) – 2.37

– Si existe imposibilidad para medir al neonato:• Talla al nacer = 4.88 (longitud del pie) + 11.23

• Índice ponderal:– Índice de Rohrer: Se obtiene de multiplicar el peso en

gramos por 100 y dividirlo entre la talla al cubo.

SOMATOMETRIA

• Peso al nacer entre circunferencia cefálica: – Consiste en dividir el peso en gramos al nacer entre la circunferencia

cefálica en centímetros.

• Talla entre perímetro cefálico:– También conocido con el nombre de su autor (índice de Miller),

consiste en dividir la talla entre el perímetro cefálico. – Valor normal: 1.36 – 1.54– Recién nacido de término con peso adecuado a la edad gestacional

(dentro de la percentila 10-90) y con crecimiento armónico (índice de Miller de 1.42).

VALORACION DE USHER

VALORACION NEUROLOGICA

• La exploración de las respuestas neurológicas que va adquiriendo el producto conforme avanza la gestación, es el método más útil para valorar la edad gestacional.

• En 1979 el Dr. Ballard establece una clasificación que toma 6 datos de de madurez neuromuscular y 6 datos de madurez física, que da un margen de seguridad amplio en el cálculo de la edad gestacional.

• El tiempo adecuado para la valoración es entre las 30 y 42 horas de vida, en el que el recién nacido se ha adaptado y estabilizado a su vida extrauterina.

DATOS DE MADUREZ NEUROMUSCULAR

• Postura: Debe observarse con el RN en decúbito dorsal y en reposo.

• Angulo de la muñeca: Flexione la mano a nivel de la muñeca con suficiente presión para obtener la máxima flexión posible. Se mide el ángulo entre la cara interna de la mano y el antebrazo.

• Rebote de brazo: Con el RN en decúbito dorsal, flexione al máximo el antebrazo durante 5 segundos, se extiende al máximo traccionando la mano y se suelta.

• Angulo poplíteo: El RN debe estar con la pelvis apoyada en el plano de la cuna. Se flexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen, fijándolo con una mano y extendiendo la pierna con la otra.

DATOS DE MADUREZ NEUROMUSCULAR

• Signo de la bufanda: Con el RN en decúbito dorsal se le toma la mano y se lleva alrededor del cuello, lo más lejos posible en dirección del hombro opuesto; se le puede levantar el codo para realizar la maniobra.

• Maniobra talón-oreja: Con el niño en decúbito dorsal se toma el pie y se lleva lo mas cerca posible de la cabeza; el muslo puede caer por debajo del abdomen. Debe mantenerse la pelvis en el plano de la cuna o incubadora.

ESTUDIO DE CAPURRO

• Cuando existe patología neurológica o respiratoria que condiciona depresión del SNC, puede ser de utilidad el método de Capurro; cuya ventaja para estos casos radica en que no se incluyen los signos neurológicos que dependen del estado de alerta.

PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL

• Se establece de acuerdo a las gráficas de Lubchenco, al comparar las semanas de gestación con el peso al nacimiento.

• Conforme a esto el peso se califica como:– Peso adecuado en todo paciente que de acuerdo a las semanas de

gestación, se ubica entre las porcentilas 10 y 90.– Peso bajo: en todo paciente que de acuerdo a lo anterior se encuentre

por debajo de la porcentila 10. – Peso alto: en todo paciente que de acuerdo a lo anterior se encuentre

por arriba de la porcentila 90.

GRACIAS“El éxito consiste en vencer el temor al fracaso”