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CUIDADOS Y VALORACION DEL RECIEN NACIDO
Eduardo Reyna Martínez
4° Sección 15
Dr. Arturo Rivera García
Obstetricia
14/06/13
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INTRODUCCION
• Las tasas de morbilidad y mortalidad durante el periodo neonatal son más altas que en cualquier otra edad pediátrica.
• La historia clínica del paciente recién nacido debe establecerse desde el inicio de su gestación ya que puede ser influida por una serie de factores de riesgo (pregestacionales, prenatales, intranatales y posnatales) que pueden condicionar la mormimortalidad perinatal o secuelas.
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INTRODUCCION
• Se define como mortalidad neonatal, a las defunciones que ocurren dentro de los primeros 28 días y se divide en neonatal temprana (0-6 días) y neonatal tardía (7-28 días).
CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATAL
Asfixia y trauma al nacimiento (29%)
Complicaciones de la prematuridad (24%)
Infecciones respiratorias agudas (15%)
Malformaciones congénitas
Falta de acceso a los servicios obstétricos
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TASA DE MORTALIDAD NEONATAL POR CADA 1000 NACIDOS VIVOS
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INTRODUCCION
• La mortalidad perinatal abarca el período fetal (22 semanas) y neonatal temprana, es decir, las que ocurren dentro de los primeros 7 días de vida, considerando que en estos dos grupos las causas de muerte son similares.
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HISTORIA CLINICA
• Antecedentes pregestacionales– Edad.– Escolaridad.– Estrato socioeconómico.– Nutrición materna.– Alcoholismo. – Toxicomanías.– Antecedentes patológicos:
• DM• Cardiopatías• Nefropatías
– Antecedentes de aborto.– Partos prematuros.– Productos macrosómicos.– Productos precios con
ictericia.
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HISTORIA CLINICA
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HISTORIA CLINICA
• Antecedentes prenatales– Características óptimas para la gestación:• Edad de la madre entre 18 y 35 años.• Talla materna mayor de 1.50 m.• Periodo intergenésico de 18 meses a 5 años.• Ausencia de patología como toxemia, diabetes,
problemas metabólicos, cardiacos, infecciones, etc.
– Control prenatal:• Grupo sanguíneo Rh.• Prueba de Coombs en la madre.
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HISTORIA CLINICA
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HISTORIA CLINICA
• Antecedentes intranatales:– Conocer el centro o unidad obstétrica donde se llevó a cabo el
parto.– Conocer el personal que asistió a la madre y al niño.– Deberá conocerse el tiempo de ruptura de membranas.– Identificar las características del líquido amniótico.– Ubicar los trastornos que comprometan la perfusión placentaria:• Desprendimiento prematuro de la placenta.• Circular, prolapso o procidencia del cordón umbilical.• Presentaciones anómalas.
– Tipo de parto y duración de este.– Tipo de analgesia y/o anestesia.
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HISTORIA CLINICA
• Antecedentes posnatales:– Deben valorarse en forma inmediata al momento
del nacimiento, las condiciones generales del niño mediante:• Calificación de Apgar.• Exploración física.• Edad gestacional.
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ATENCION DEL RECIEN NACIDO
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SALA DE EXPULSION
• Equipo:– Mesa de reanimación.– Fuente de calor (incubadora
radiante, cuna térmica).– Perilla de goma.– Succionador mecánico.– Ligadura umbilical.– Tijeras.– Guantes.– Catéteres de aspiración 5. 8 y
10 fr.– Sonda de alimentación 8 fr.– Bolsa de reanimación con
máscaras faciales para recién nacido prematuro y de término.
– Tubos endotraqueales no. 2.5, 3, 3.5, y 4 mm de diámetro interno.
– Laringoscopio con hojas rectas no. 0 y 1.
– Fuente de oxígeno.– Medicamentos para la
reanimación– Perilla para aspiración– Equipo de succión.
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SALA DE EXPULSION
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LABOR DEL GINECO-OBSTETRA AL MOMENTO DEL NACIMIENTO
Limpiar boca y narinas
• Con gasa o perilla de aspiración
Pinzará el cordón
umbilical
• Mantener al neonato a la altura de la pelvis materna
Colocar en una cuna radiante y
secarlo
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LABOR DEL GINECO-OBSTETRA AL MOMENTO DEL NACIMIENTO
Aspirar secreciones
• Iniciando por la boca y siguiendo por la nariz con la perilla de goma
Ligadura de cordón umbilical
Las maniobras anteriores no
deben durar más de un minuto
• Efectuar la primera valoración de Apgar
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TECNICA DE LA LIGADURA TARDIA (OPORTUNA) DEL CORDON
1. Mantener al niño 20 cm por debajo de la madre
2. Tomar suavemente el cordón y sentir los latidos
3. No exprimirlo ni ordeñarlo
4. Cuando cesan los latidos (entre 1 a 3 min.) colocar la 1ra
5. Pinza a 2-3 cm del ombligo y la 2da hacia el extremo
6. placentario a 3 cm de la 1ra
7. Seccionar el cordón entre ambas pinzas
8. Asegurar la ligadura
9. Estricta asepsia
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Pinzamiento de cordón umbilical
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TECNICA DE LA LIGADURA EN MADRE Rh Negativo
• Inmediato al nacimiento colocar una pinza tipo Kocher a 2 a 3 cm del ombligo
• Colocar una segunda pinza a 3 cm de la primera hacia el extremo placentario
• Seccionar el cordón entre ambas pinzas y entregar al bebe para su secado y contacto piel a piel.
• Colocar rápidamente el extremo placentario del cordón dentro de un recipiente apropiado ubicado por debajo del nivel de la madre y abrir la pinza para dejar escurrir la sangre fetal contenida en la placenta hasta que se produzca el alumbramiento
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VALORACION DE APGAR
• En 1953 la Dra. Virginia Apgar estableció un método de exploración del recién nacido con el fin de establecer los efectos secundarios al manejo obstétrico, anestésico o de reanimación.
• Se determinar a los minutos 1 y 5 de nacimiento.• La calificación de Apgar al minuto refleja la necesidad de
reanimación inmediata. La calificación al minuto 5, permite predecir el estado clínico posterior.
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TEST DE APGAR
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RESULTADOS
• 0 – 3 = Severamente deprimido.
• 4 – 6 = Moderadamente deprimido.
• 7 – 10 = Condiciones óptimas.
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VALORACION SILVERMAN-ANDERSON
• El método Silverman-Anderson, utilizado desde 1956 para cuantificar la gravedad de la insuficiencia respiratoria, se sustenta en la valoración de los siguientes signos:– Disociación toracoabdominal.– Tiros intercostales.– Retracción del apéndice xifoides.– Aleteo nasal.– Quejido respiratorio.
• Al igual que el método de Apgar, cada signo se califica de 0 a 2, siendo la calificación ideal de 0.
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EXPLORACION FISICA
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SIGNOS VITALES
• Frecuencia cardiaca: 120 a 140 latidos por minuto.
• Frecuencia respiratoria: 40 a 60 respiraciones por minuto.
• Temperatura axilar: 36.5 a 37.0º C.
• Presión arterial: 55 a 80 sistólica - 40 a 46 diastólica.
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INSPECCION
• Incluye verificar que el paciente esté:– Integro.– Bien conformado.– Sin facies característica
como:• Síndrome de Down.• Síndrome de Turner.• Trisomía 13.• Trisomía 18.
– Malformaciones:• Epicanto.• Hipertelorismo.• Puente nasal plano.• Labio y paladar
hendidos.
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INSPECCION
Labio hendido Facies de Síndrome de Down
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PIELCaracterísticas normales:
• Color: rosado o rosado pálido.• Textura: suave, opaca.• Descamación fisiológica.• Eritema tóxico.• Presencia de lanugo.• Vérnix caseoso o unto sebáceo.• Millium.• Mancha mongólica.• Hemangiomas planos• Fenómenos vasomotores: piel
marmórea, acrocianosis.
Características potencialmente anormales:
• Color: palidez, ictericia patológica, cianosis.
• Edema.• Petequias.• Equimosis.• Sudoración.
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PIEL
Millium nasal Ictericia
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CRANEO
• Buscar la posibilidad de cabalgamiento de suturas, la existencia de caput; la fontanela anterior pequeña o cerrada puede corresponder a craneosinostosis, la fontanela posterior mayor de un centímetro es un dato sugestivo de hipotiroidismo.
Caput succedaneum
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CARA
• Señalar si existe asimetría de la cara; alteraciones en el tamaño y forma de las pupilas, implantación baja de los pabellones auriculares o cuello alado.
• Los datos anteriores pueden encontrarse en genopatías.
• La desviación del borde nasogeniano o comisura bucal, puede ser manifestación de parálisis facial.
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CARAImplantación baja de pabellones
auriculares
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TORAX
• El incremento del diámetro anteroposterior del tórax, con pérdida de la relación de perímetros cefálico/torácico, que no debe ser mayor de 1.5 cm.
• Fractura de clavícula = Disminución de la movilidad de un miembro con pérdida de continuidad de la clavícula.
• Neumotórax = Asimetría torácica y crepitación.
• Hernia de Bochdaleck = Insuficiencia respiratoria, el abdomen “en batea”, la ausencia de ruido respiratorio o auscultar peristalsis en campos pulmonares.
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TORAX
• Causas de insuficiencia respiratoria:– Pulmonares.– Metabólicas.– Cardiopatías.– Malformaciones del tubo digestivo.– Patología del SNC.
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TORAX
Hernia de Bochdaleck Fractura de clavícula
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ABDOMEN
• Abdomen “en batea” = investigar hernia de Bochdaleck.
• Comprobar ausencia de sangrado umbilical.
• Corroborar la existencia de los vasos umbilicales, la ausencia de una arteria umbilical = Malformación renal.
• Investigar visceromegalia.
• De existir nefromegalia, se deberá investigar en orden de frecuencia hidronefrosis, tumoración o malformación renal.
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ABDOMEN
Hernia de Bochdaleck
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EXTREMIDADES
• Se evaluará:– Tono muscular.– Cambio de coloración.– Cambio de tamaño.– Existencia de poli o sindactilia.– Sospechar de parálisis braquial ante una extremidad
superior en extensión y ausencia del Moro o de presión satisfactoria.
– Los pliegues plantares = Útiles para la edad gestacional.– Pelvis debe investigarse luxación congénita de la cadera.
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EXTREMIDADES
Luxación congénita de cadera Polidactilia
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GENITALES
• Deberán buscarse datos de:– Hiperpigmentación de genitales.– Hipertrofia de clítoris en relación con hiperplasia
suprarrenal congénita.– Hipospadias.– Hidrocele.– Niñas:• Pequeños sangrados y/o secreción vaginal de color blanquecino
debido al paso de estrógenos maternos a través de la placenta.
– Genitales ambiguos.– Corroborar la permeabilidad anal.
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GENITALES
Hidrocele Hipospadias
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EXAMEN NEUROLOGICO
• Se valora el tono muscular, los reflejos primarios y conducta refleja.
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VALORACION NEUROLOGICA DEL R.N.
Valora indemnidad del S.N.C.– Postura.– Reflejos arcaicos.– Llanto.– Tono muscular.–Movilidad.– Estado de alerta.– Sentidos.– Actividad , sueño y reposo.
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VALORACION DE REFLEJOS DEL R.N.
• Reflejos arcaicos : * De moro o sobresalto. * De prehensión palmar. * De prehensión plantar. * De succión. * De búsqueda. * De marcha o baile. * De babinski. * Tónico cervical. * De gateo.
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REFLEJO DEL MORO
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OTROS REFLEJOS
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VALORACION DEL RECIEN NACIDO
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RECIEN NACIDO NORMAL
• Es el nacido de parto eutócico, a término, con peso adecuado a la edad gestacional, hijo de padres sanos, que no presenta malformaciones congénitas ni enfermedades hereditarias.
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CLASIFICACION DE LOS RECIEN NACIDOS
• Según:– PESO DE NACIMIENTO– EDAD GESTACIONAL– RELACION PESO-EDAD GESTACIONAL
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SEGÚN EL PESO AL NACER
Considera solo el peso y es independiente de la edad gestacional.• Recién nacido de bajo peso : peso al nacer < 2500 gramos.
• Recién nacido de muy bajo peso: peso al nacer < 1500 gramos.
• Recién nacido de peso insuficiente: peso al nacer entre 2500 y 3000 gramos
• Recién nacido macrosómico: peso al nacer > 4500 gramos
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SEGÚN EDAD GESTACIONAL.(O.M.S.)
Considera solamente la edad gestacional independiente del peso al nacer.
– RNT (Recién nacido de término): Aquellos nacidos entre 37 y 41 semanas de gestación.
– RNPT (Recién nacido prétermino): Aquellos nacidos antes de 37 semanas de gestación. (36 sem. o menos)
– RNPostT (Recién nacido postérmino): Aquellos nacidos después de 42 semanas de gestación.
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SEGÚN RELACION DE PESO DE NACIMIENTO Y EDAD GESTACIONAL
• AEG: Adecuado para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la curva de crecimiento intrauterino (CCI)
• PEG: Pequeño para la edad gestacional: cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI.
• GEG: Grande para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.
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EDAD GESTACIONAL
METODOS UTILIZADOS
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
SOMATOMETRIA
VALORACION DE USHER – VALORACION DE CAPURRO
VALORACION NEUROLOGICA
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FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
• La fecha de la última menstruación se cuenta a partir del primer día de sangrado hasta el nacimiento y se expresan las semanas transcurridas como la edad de gestación.
• FUM + 7 días – 3 meses.
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CARACTERISTICAS DEL R.N. SANO
• Período neonatal abarca de 0 a 28 días.• Peso promedio 3200-3500 gr.
(fluctuación 2500 a 4000 grs.) • Talla promedio 50 cms.• Circunferencia craneana 33 a 35 cms.• Circunferencia torácica 33.5 cms (1.5 cms menos que
la craneana)
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SOMATOMETRIA
INDICADORES
Talla
Perímetro cefálico
Índice de masa corporal
Índice ponderal
Peso al nacer entre circunferencia cefálica
Talla entre perímetro cefálico
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SOMATOMETRIA
• IMC: Se obtiene de dividir el peso al nacer en gramos entre la talla en centímetros elevada al cuadrado.– Si existe imposibilidad para pesar al neonato:
• Peso al nacer = 0.63 (longitud del pie) – 2.37
– Si existe imposibilidad para medir al neonato:• Talla al nacer = 4.88 (longitud del pie) + 11.23
• Índice ponderal:– Índice de Rohrer: Se obtiene de multiplicar el peso en
gramos por 100 y dividirlo entre la talla al cubo.
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SOMATOMETRIA
• Peso al nacer entre circunferencia cefálica: – Consiste en dividir el peso en gramos al nacer entre la circunferencia
cefálica en centímetros.
• Talla entre perímetro cefálico:– También conocido con el nombre de su autor (índice de Miller),
consiste en dividir la talla entre el perímetro cefálico. – Valor normal: 1.36 – 1.54– Recién nacido de término con peso adecuado a la edad gestacional
(dentro de la percentila 10-90) y con crecimiento armónico (índice de Miller de 1.42).
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VALORACION DE USHER
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VALORACION NEUROLOGICA
• La exploración de las respuestas neurológicas que va adquiriendo el producto conforme avanza la gestación, es el método más útil para valorar la edad gestacional.
• En 1979 el Dr. Ballard establece una clasificación que toma 6 datos de de madurez neuromuscular y 6 datos de madurez física, que da un margen de seguridad amplio en el cálculo de la edad gestacional.
• El tiempo adecuado para la valoración es entre las 30 y 42 horas de vida, en el que el recién nacido se ha adaptado y estabilizado a su vida extrauterina.
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DATOS DE MADUREZ NEUROMUSCULAR
• Postura: Debe observarse con el RN en decúbito dorsal y en reposo.
• Angulo de la muñeca: Flexione la mano a nivel de la muñeca con suficiente presión para obtener la máxima flexión posible. Se mide el ángulo entre la cara interna de la mano y el antebrazo.
• Rebote de brazo: Con el RN en decúbito dorsal, flexione al máximo el antebrazo durante 5 segundos, se extiende al máximo traccionando la mano y se suelta.
• Angulo poplíteo: El RN debe estar con la pelvis apoyada en el plano de la cuna. Se flexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen, fijándolo con una mano y extendiendo la pierna con la otra.
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DATOS DE MADUREZ NEUROMUSCULAR
• Signo de la bufanda: Con el RN en decúbito dorsal se le toma la mano y se lleva alrededor del cuello, lo más lejos posible en dirección del hombro opuesto; se le puede levantar el codo para realizar la maniobra.
• Maniobra talón-oreja: Con el niño en decúbito dorsal se toma el pie y se lleva lo mas cerca posible de la cabeza; el muslo puede caer por debajo del abdomen. Debe mantenerse la pelvis en el plano de la cuna o incubadora.
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ESTUDIO DE CAPURRO
• Cuando existe patología neurológica o respiratoria que condiciona depresión del SNC, puede ser de utilidad el método de Capurro; cuya ventaja para estos casos radica en que no se incluyen los signos neurológicos que dependen del estado de alerta.
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PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
• Se establece de acuerdo a las gráficas de Lubchenco, al comparar las semanas de gestación con el peso al nacimiento.
• Conforme a esto el peso se califica como:– Peso adecuado en todo paciente que de acuerdo a las semanas de
gestación, se ubica entre las porcentilas 10 y 90.– Peso bajo: en todo paciente que de acuerdo a lo anterior se encuentre
por debajo de la porcentila 10. – Peso alto: en todo paciente que de acuerdo a lo anterior se encuentre
por arriba de la porcentila 90.
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GRACIAS“El éxito consiste en vencer el temor al fracaso”