UrticariaUrticaria

Jesus Ramon GuajardoJesus Ramon Guajardo

Urticaria Urticaria CronicaCronicaUrticariaUrticariaDefinicionDefinicion: “: “ronchasronchas” ” porpormasmas de 6 de 6 semanassemanas((presentespresentes la la mayoriamayoria de de loslos diasdias))ElevacionesElevaciones cutaneascutaneaspruriticaspruriticas y y eritematosaseritematosascon con evanescimientoevanescimiento del del color a la color a la presion

AngioedemaAngioedemaEdema the la dermis Edema the la dermis profundaprofunda y y tejidotejidosubcutaneosubcutaneoLa La aparienciaapariencia de la de la pielpielpuedepuede ser normalser normalPocosPocos mastocitosmastocitos y y terminalesterminales nerviosasnerviosas: : pocopoco o no o no prurituspruritus. Las . Las lesioneslesiones puedenpueden ser ser dolorosas

presion

dolorosas

ClasificacionClasificacion

AcuteAcuteUrticaria Urticaria FisicasFisicasUrticaria Urticaria CronicaCronica

Urticaria AUTOIMMUNE Urticaria AUTOIMMUNE CronicaCronicaUrticaria IDIOPATICA Urticaria IDIOPATICA CronicaCronica

Urticaria Urticaria FisicaFisica

InducidasInducidas porpor un un estimuloestimulo fisicofisico quequecause cause degranulaciondegranulacionde de loslos mastocitos

DermatografismoDermatografismoUrticaria Urticaria asociadaasociada al al friofrioUrticaria Urticaria ColinergicaColinergicaUrticaria de Urticaria de PresionPresionVibratoriaVibratoriaSolarSolarAquagenica

mastocitos

Aquagenica

DermatografismoDermatografismo

““EscribirEscribir en en PielPiel””22--5 % de la 5 % de la poblacionpoblacion. Solo . Solo unosunos pocospocospadecenpadecen la la condicioncondicion de de maneramanera severaseveraComunComun en en mastocitosismastocitosis (urticaria (urticaria pigmentosapigmentosa) y a ) y a vecesveces comocomo reaccionreaccion a a medicinasmedicinas

DermatographismoDermatographismo

•Tratamiento: Antihistaminicos (Benadryl). Objectivo: reducirel pruritus (liminar la reaccion en piel es muy dificil)

DermatografismoDermatografismo

Urticaria Urticaria porpor FrioFrio

Las areas Las areas expuestasexpuestas al al friofrio se se venvenafectadasafectadas. . HipotensionHipotension y y fatalidadesfatalidades hanhansidosido reportadasreportadas porpor immersion a immersion a aguasaguasfriasfrias..IdiopaticoIdiopatico. En . En pocospocos casocaso se ha se ha vistovistoasociadaasociada a a crioglobulinascrioglobulinas, , enfenf. de . de laslascryoaglutininascryoaglutininas, y , y hemoglobinuriahemoglobinuriaparoxisticaparoxistica del del friofrio**

*Anticuerpo d Donath-Landsteiner (sifilis secundaria)

Urticaria Urticaria porpor FrioFrio

IdiopaticaIdiopaticaProteinasProteinas sericassericasanormalesanormalesSistemicaSistemicaLocalizada

DermatografismoDermatografismoproducidoproducido pro pro friofrioTadiaTadiaColinergicaColinergica inducidainducidaporpor friofrioReflejoReflejo ((ronchasronchascercacerca del del estimuloestimulo)

Localizada

)

Urticaria Urticaria porpor FrioFrio

PruebaPrueba: : AplicarAplicar hielohielo x 4x 4--5 min5 minRx: Rx: AntihistaminicosAntihistaminicos CyproheptadineCyproheptadine((PeriactinPeriactin))

PruebaPrueba del del HieloHielo ++

University of Iowa. Dermatology: http://tray.dermatology.uiowa.edu/DermImag.htm

Urticaria Urticaria ColinergicaColinergicaCausadaCausada porpor calorcalorLocal or Local or systemicasystemicaLocal: Local: ronchasronchas despuesdespues del del banobano o con o con calorcalorSistemicaSistemica: : MaculopapulasMaculopapulas pequenaspequenas rodeadasrodeadasde de unauna base base eritematosaeritematosa. . AparecenAparecen con con ejercicioejercicio, , banosbanos calientescalientes, , sudorsudor, o , o ansiedadansiedadPruebasPruebas: : metacolinametacolina inyectadainyectada o o ejercicioejercicio en en cuartocuarto calientecaliente (T=30 C).(T=30 C).RX: RX: LocalLocal muymuy dificildificil de de tratartratar, , SistemicaSistemica HidroxizinaHidroxizina

Urticaria de Urticaria de PresionPresionConocidaConocida tambientambien comocomo “urticaria de “urticaria de presionpresion tardiatardia”, ”, puespues ocurreocurre 44--6 6 horashoras despuesdespues del del estimuloestimuloPuedePuede presentarsepresentarse comocomo ronchasronchas o o angioedemaangioedemaAsociadaAsociada con con dermatografismodermatografismo tardiotardioManifestacionesManifestaciones on areas de on areas de presionpresion: : roparopa o o zapatoszapatosjustosjustos, area , area gluteaglutea despuesdespues de de sentarsesentarse, etc, etcComunmenteComunmente loslos pacientespacientes presentanpresentan dolordolorTratamientTratamient: : esteroidesesteroides ((antihistaminicosantihistaminicos parecenparecen no no trabajartrabajar))

Urticaria SolarUrticaria Solar

EnfermedadEnfermedad no no muymuy comuncomunReaccionReaccion rapid a la rapid a la luzluz solar: 1solar: 1--3 3 minutosminutosAngioedemaAngioedema y y comezoncomezon queque duranduran hastahasta 3 3 horashorasSintomasSintomas generalizadosgeneralizados puedenpueden ocurrirocurrir is la is la exposicionexposicion eses mayormayorClasificadaClasificada en en variosvarios tipostipos, , dependiendodependiendo the la the la longitudlongitud de de ondaondaTratmientoTratmiento con con antihistaminicosantihistaminicos y y bloqueadoresbloqueadores

Urticaria Urticaria AquagenicaAquagenica

MuyMuy pocopoco comuncomun tambientambienPequenasPequenas reaccionesreacciones maculopapularesmaculopapularespresentespresentes despuesdespues del del contactocontacto con el con el aguaagua, , independientementeindependientemente de la de la temperaturatemperatura de de estaesta

Urticaria Urticaria CronicaCronica

PacientesPacientes con urticaria con urticaria cronicacronica ahoraahora son son subsub--clasificadosclasificados enen

Urticaria AUTOINMUNE Urticaria AUTOINMUNE cronicacronica (UAC)(UAC)Urticaria IDIOPATICA Urticaria IDIOPATICA cronicacronica (UIC)(UIC)

Urticaria Urticaria CronicaCronica

AutoinmuneAutoinmune. . RepresentaRepresenta 4040--50% de 50% de losloscasoscasos. . AssociadaAssociada con con anticuerposanticuerposantitiroidesantitiroides. . CausadaCausada porpor IgG contra la IgG contra la subunidadsubunidad αα del receptor del receptor parapara IgEIgELas dos (Las dos (IdiopaticaIdiopatica y y AutoinmuneAutoinmune) ) puedenpuedenpresentarpresentar angioedemaangioedema en un en un grangranporcentajeporcentaje de de pacientespacientes (~40%)(~40%)

EvaluacionEvaluacion y y ManejoManejo

EstudiosEstudios

ComunmenteComunmente algunosalgunos centroscentros realizanrealizan loslossiguientessiguientes estudiosestudios

BiometriaBiometria HematicaHematicaPerfilPerfil hepaticohepatico y renaly renalRAST IgE RAST IgE parapara enviromentalesenviromentales y y comidascomidasOtrosOtros

RayosRayos X, X, complementocomplemento, , anticuerposanticuerpos especificosespecificos(lupus, (lupus, tiroidestiroides), ), parasitocoprologicoparasitocoprologico, , pruebaspruebas de de pielpiel: dermatitis : dermatitis porpor contactocontacto: “Patch” test (“TRUE” : “Patch” test (“TRUE” test)test)

EstudiosEstudios

Revision Revision bibliograficabibliografica indicaindica queque la la mayoriamayoria de de loslos autoresautores estanestan de de acuerdoacuerdoqueque la la historiahistoria clinicaclinica eses muymuy importanteimportante, , queque loslos estudiosestudios de de laboratoriolaboratorio ofrecenofrecenpocopoco valor y son solo valor y son solo significantessignificantes sisi estanestanbasadosbasados en la en la historiahistoria clinicaclinica..

EstudiosEstudios

UnaUna causacausa especificaespecifica de urticaria de urticaria esesencotradaencotrada, en , en promediopromedio, en ~40% de , en ~40% de losloscasoscasosEsteEste porcentajeporcentaje no no estaesta relacionadorelacionado con el con el numeronumero de de estudiosestudios de de laboratoriolaboratorio hechoshechos: : no no porpor masmas estudiosestudios masmas causascausas son son encontradasencontradas

Kozel. JAADerm 2003

ManejoManejo

Es Es importanteimportante queque el el pacientepaciente mantengamantengaun un diariodiario dondedonde documentedocumente con con detalledetalleactividadesactividades del del diadia, , usouso de de medicinasmedicinas, , locioneslociones, , cremascremas, etc, , etc, exposicionexposicion a a inhalantesinhalantes, y , y alimentosalimentos ingeridosingeridosEl El diarodiaro ayudaayuda a a concientizarconcientizar al al pacientepacientesobresobre posiblesposibles estimulosestimulos queque pudieranpudierancausarcausar la urticariala urticaria

TratamientoTratamiento

El El tratamientotratamiento de urticaria de urticaria eses diferentediferente al al tratamientotratamiento de de rinitisrinitis alergicaalergicaEl El propositoproposito no no eses eliminareliminar laslas ronchasronchas, , sinosino mantenermantener al al pacientepaciente comfortable comfortable La La mayoriamayoria de de loslos casoscasos se se resuelvenresuelvenespontaneamenteespontaneamente (sin (sin encontrarencontrar causacausa))

50% en 350% en 3--12 12 mesesmeses20% en 120% en 1--3 3 anosanos20% en 320% en 3--5 5 anosanos

TratamientoTratamiento1.1. AntihistaminicoAntihistaminico de de

largalarga duracionduracion((cetirizinacetirizina, , fexofenadinafexofenadina))

2.2. Dos H1: 180 mg Dos H1: 180 mg AllegraAllegra y 10 BID y 10 BID zyrteczyrtec

3.3. + + HidroxizinaHidroxizina((AtaraxAtarax) o ) o difenilhidraminadifenilhidramina((BendrylBendryl)

+ + bloqueadorbloqueador H2 H2 ((famotidinafamotidina) y anti) y anti--leucotrienoleucotrieno((montelukastmontelukast))+ + EsteroidesEsteroides+ Cyclosporine + Cyclosporine ((reducir/eliminarreducir/eliminaresteroidesesteroides))

)

VozVoz??

EstudiosEstudiosCBC WBC 8 (63%N, 24%L, CBC WBC 8 (63%N, 24%L, AEC 300), ESR 8 mm/hr. AEC 300), ESR 8 mm/hr. NaNa141, K 4.4, CL 103, HCO3 27, 141, K 4.4, CL 103, HCO3 27, BUN 14, Crea 1.1, BUN 14, Crea 1.1, GluGlu 95. 95. CaCa9.2, AST/ALT 32/52. UA 9.2, AST/ALT 32/52. UA ClearClear..C1 Esterase C1 Esterase inhinh 15 (1015 (10--25 25 mg/dl), Functional 103% mg/dl), Functional 103% (>68% normal) C4 37 ( 16(>68% normal) C4 37 ( 16--47 47 mg/dl), C3 and C4 normalmg/dl), C3 and C4 normalTotal IgE 176 KU /L. IgG 1246, Total IgE 176 KU /L. IgG 1246, IgMIgM 52, IgA 127.52, IgA 127.FNA PositiveFNA Positive 1:40 Speckled. 1:40 Speckled. RF negativeRF negativeSkin lesion biopsy: compatible Skin lesion biopsy: compatible with urticaria.with urticaria.

PPD, Tetanus and Candida PPD, Tetanus and Candida Skin test: ALL Negative.Skin test: ALL Negative.Titers: Titers: HistoHisto, , CoccidioCoccidio, , LymeLymeall negativeall negativeStool O & P: negative.Stool O & P: negative.Skin testing Skin testing foods/environmental extensive: foods/environmental extensive: negative.negative.PFT’s (PFT’s (spirometryspirometry, , plethysmographyplethysmography, and DLCO) , and DLCO) NormalNormalUpper airway Upper airway endoscopyendoscopy: no : no involvement of cordsinvolvement of cords

RxRx

No No respondiorespondio a 2 H1, 1 H2, a 2 H1, 1 H2, montelukastmontelukast..HistoriaHistoria recientereciente de Cushing’s sin de Cushing’s sin cambiocambio..Ha Ha mejoradomejorado espontaneamenteespontaneamente

En En ResumenResumen

Urticaria: Urticaria: PorPor estimulosestimulos fisicosfisicos, , autoinmuneautoinmune, o , o idiopaticaidiopatica. . SiSi laslas ronchasronchasduranduran masmas de 36 de 36 horashoras cosiderecosidere vasculitis.vasculitis.La clave La clave estaesta en la en la historiahistoria clinicaclinica y en y en diariosdiarios realizadosrealizados porpor el el pacientpacientEstudiosEstudios multiples no son multiples no son recomendadosrecomendadossisi no son no son indicadosindicados porpor la la historiahistoria clinicaclinica

En En ResumenResumen

ExplicarExplicar al al pacientepaciente la la naturalezanaturaleza benignabenignade la urticaria y de la urticaria y queque vava a a desaparecerdesaparecerespontaneamenteespontaneamenteMedicamentosMedicamentos disponiblesdisponibles: : antihistaminicosantihistaminicos H1 (H1 (altasaltas dosisdosis), H2, ), H2, antagonistasantagonistas de de leukotrienosleukotrienos, , esteroidesesteroides y y ciclosporinaciclosporinaEl El propositoproposito eses evitarevitar la la comezoncomezon intensaintensa, , no la no la aparicionaparicion de de laslas lesioneslesiones dermicasdermicas

GraciasGracias