Urticaria, anafilaxia e intoxicación en pediatría

Cris%naSalasdeMiguelR3Pediatría,HMIBadajoz

RevisadoporDraMaríaCapatazyCoronadaSantosUnidaddeAlergiaPediátrica

Octubre 2018

URTICARIA. Definición URTICARIA ANGIOEDEMA

Pápulaseritematosas,evanescentes.Muypruriginosas

Tumefacciónedematosamaldelimitada.Generalmentenopruriginosa.+/-sensacióndequemazón

Formaytamañovariables.Afectacióndecualquierzonadelasuperficiecorporal

Afectaatejidolaxoymucosas(perioral,periorbitaria,zonasacras)*Riesgoafectacióntractorespiratorioy/ogastrointes%nal

Epidermis/Dermissuperficial Dermisprofunda/TCS

Octubre 2018

URTICARIA. Definición URTICARIA ANGIOEDEMA

Pápulaseritematosas,evanescentes.Muypruriginosas

Tumefacciónedematosamaldelimitada.Generalmentenopruriginosa.+/-sensacióndequemazón

Formaytamañovariables.Afectacióndecualquierzonadelasuperficiecorporal

Afectaatejidolaxoymucosas(perioral,periorbitaria,zonasacras)*Riesgoafectacióntractorespiratorioy/ogastrointes%nal

Epidermis/Dermissuperficial Dermisprofunda/TCS

<6semanasàAGUDA>6semanasàCRÓNICA

Octubre 2018

URTICARIA. Definición URTICARIA ANGIOEDEMA

Pápulaseritematosas,evanescentes.Muypruriginosas

Tumefacciónedematosamaldelimitada.Generalmentenopruriginosa.+/-sensacióndequemazón

Formaytamañovariables.Afectacióndecualquierzonadelasuperficiecorporal

Afectaatejidolaxoymucosas(perioral,periorbitaria,zonasacras)*Riesgoafectacióntractorespiratorioy/ogastrointes%nal

Epidermis/Dermissuperficial Dermisprofunda/TCS

<6semanasàAGUDA>6semanasàCRÓNICA

Tranquilizaralospadres

Octubre 2018

Epidemiología

• Incidencia10-25%poblacióngeneral• Consulta muy frecuente en Urgenciasà pocagravedad

Diagnóstico: • Hªclínicacompleta+EFdetalladaàaveriguarlascausas(infección,alimentosymedicamentos)

Octubre 2018

Epidemiología

• Incidencia10-25%poblacióngeneral• Consulta muy frecuente en Urgenciasà pocagravedad

Diagnóstico: • Hªclínicacompleta+EFdetalladaàaveriguarlascausas(infección,alimentosymedicamentos)

CLÍNICO.¡NOPruebasComplementarias!

70%noidenNficaciónagentecausal

Octubre 2018

TRIPLERESPUESTA

Eritema

vasodilatación

Edema

Permeabilidad

Prurito

Es%mulaciónnerviosa

Fisiopatología

Octubre 2018

Tratamiento:

•  LosanNhistamínicosnosedantesdesegundageneraciónsoneltratamientodeprimeraelecciónparalaur%caria.

•  Medicamentosseguros.•  Sepodríahastacuadriplicardosissinoresponden

inicialmente.

Nosedebenu%lizaran%histamínicossedantesdeprimerageneración.

Ce%rizina,loratadina,desloratadina,fexofenadina,levocer%rizina,rupatadinaybilas%nahansidobienestudiadosenniñosysuseguridadalargoplazoestábiendocumentada.

Octubre 2018

Anafilaxia

Reaccióndehipersensibilidad

Aguda

Potencialmentemortal

Afectaadosomásórganososistemas

ReacciónsistémicaLiberaciónsúbitamediadoresinflamatorios(mastocitos,basófilos...)

Incidencia:3.2-20/100.000personas-añoInfradiagnos%cadaMortalidad:0.05-2%

ParadarespiratoriaOctubre 2018

SHOCKANAFILÁCTICO:reacciónanafilác%cagrave(Hipotensión,cianosis,compromisoneurológico)

ANAFILAXIABIFÁSICA:recurrenciadelossíntomas,sinexposiciónadicionalalagentecausal

*Alérgeno(%poyvía)*Huesped(enfermedades

cardio-respiratoria,nivelbasaldemastocitos.

Cofactores

•  Ejerciciocsico•  Fármacos•  Alcohol•  Estrés•  Periodo

menstrual.

Octubre 2018

FISIOPATOLOGÍA

Mastocitos/Basófilos

Inmunológicos Noinmunológicos IdiopáNcos

IgE-dependient

e

IgENodependient

e

Sensibilizaciónprevia

Mediadoresinflamatorios

Octubre 2018

EDAD

Preescolares Escolares Adolescente

causas

Alimentos Heminópteros Medicamentos

leche,elhuevo,pescado,legumbresyfrutossecos

BetalactámicosylosAINES

ETIOLOGÍA

Octubre 2018

CLÍNICA Exantema,ur%cariaoangioedema,edemadelabios,lenguaoúvula.Inflamaciónconjun%val.

Rinorrea,broncoespasmo,estridorlaríngeo,sibilancias.

Taquicardia,bradicardia,dolortorácico,colapso,síncope,mareo,arritmiascardiacas,malaperfusiónperiféricaehipotensión.

Dolorcólicoabdominal,diarrea,vómitos.

Lactantes:TAS<70mmHg•Niños1-10años:TAS<70mmHg+(edadañosx2)•Niños>10años:TAS<90mmHgodescensodel30%sobrelabasal

Enlactanteseskpicalapresenciadeintensairritabilidad.Octubre 2018

Diagnóstico • Clínico •  ¿cuándopruebasdelaboratorio?

•  Sidudasdx•  Anafilaxiasderepe%ción

Nivelbasal

Inicio Pico Vidamedia

Triptasasérica

<11,4mcg/l

15min 60-90min

4-5horas

Histaminasérica

<1mvg/l 2-5min 5-10min 60min

Me%lhistaminaorina

1-2horas

24horas

disponiblesduranteelepisodioagudomodificanlaac%tudduranteelmismo.

No

↑x2delvalorbasalessuges%vodeanafilaxia>20µg/lhayqdescartarmastocitosisasociada

Octubre 2018

Diagnóstico • Clínico •  ¿cuándopruebasdelaboratorio?

•  Sidudasdx•  Anafilaxiasderepe%ción

Nivelbasal

Inicio Pico Vidamedia

Triptasasérica

<11,4mcg/l

15min 60-90min

4-5horas

Histaminasérica

<1mvg/l 2-5min 5-10min 60min

Me%lhistaminaorina

1-2horas

24horas

disponiblesduranteelepisodioagudomodificanlaac%tudduranteelmismo.

No

↑x2delvalorbasalessuges%vodeanafilaxia>20µg/lhayqdescartarmastocitosisasociada

Rápidamentetrasaexposiciónaunalérgeno:•  Afectacióndemucosas•  Compromisorespiratorio•  DisminucióndelaTASosíntomasasociadosdehipoperfusión•  Síntomasgastrointes%nalespersistentes•  Compromisorespiratorio(disnea,

Dosomásdelossiguientessignosqueocurrenrápidamentetrasaexposiciónaunalérgeno:•  Afectacióndemucosas•  Compromisorespiratorio•  DisminucióndelaTASosíntomasasociadosdehipoperfusión•  Síntomasgastrointes%nalespersistentes

DisminucióndelaTAtraslaexposiciónaunalérgenoconocido:-Lactantes(1-12meses)àTAS<70mmHg-Niños(1-10años)àTAS<70mmHg+(edadañosx2)-Niños>11añosàTAS<90mmHgodescensodel30%desubasal

Octubre 2018

Tratamiento anafilaxia. • Pordefiniciónelpacienteestáinestable.

ADRENALINA1:1000IM0.01ml/kg(max.0.5ml)Octubre 2018

ADRENALINAIM(caralateraldelmuslo)-0.01ml/kg(Solución1:1000,1mg/1ml).Máximo0,5mg-Puederepe%rsecada5-15’

Tratamiento

NOMEJORÍA:UCIP•Perfusióncon%nuaadrenalinaIV:0.1a1mcg/kg/min.•Reposicióndelíquidos.•Otrosfármacosvasopresores.

ABCDE•Oxígeno.•HipotensiónàSSF:20ml/kgen10minutos•Salbutamolnebulizado0.15mg/kg(máx5mg)oinhaladoconcámara(4-8puff).•Hidrocor%sonaIV10-15mg/kg(máx500mg)oMe%lprednisolonaIV1-2mg/kg(máx60mg).•DexclorfeniraminaIV

Octubre 2018

Tratamiento

•  Laadrenalinaeselfármacodeelección•  Lagravedaddeunepisodioesimpredecible.• Nodebedemorarse.• Noexistencontraindicacionesparasuusoenanafilaxia

•  SiestánentratamientoconBetabloqueantesreverNrconglucagón(20-30ug/kg,máximo1mgpudiendorepeNrcada5minIVoIM)

ADRENALINAIM<6años/30kgà0,15mg>6años/30kgà0,30mg

Octubre 2018

•  Antecedentesdereacciones

anafilác%casbifásicas

•  DiccilaccesoaServiciode

Urgencias.

•  Anafilaxiagravedecomienzo

lentoocausaidiopá%ca.

•  Antecedentedeasma/

broncoespasmosgraves.

•  Nosepuedagaran%zarla

observacióndomiciliaria.

•  Hipoxemia

INGRESO ALTA

•  Informarsobrecómoreconocerlaanafilaxia.

•  Aconsejaracudirdenuevoaurgenciassisereinicianlossíntomas.

•  Adiestrarenelmanejodelosdisposi%vosdeadrenalinaalniño,familiaresycuidadores.

•  Darnormasdeevitacióndelagentedesencadenanteosospechosoporescrito.

•  Plandeacciónindividualporescrito.

•  Llevarsiempreiden%ficaciónderiesgodeanafilaxiaydesencadenantesposibles.

Cor%coidesAn%histamínicos

OBSERVACIÓN

Anteelriesgodeunareacciónbifásicadebenpermanecer:Leve:6horasGraves:12-24horashospitalizados

Octubre 2018

•  Antecedentesdereacciones

anafilác%casbifásicas

•  DiccilaccesoaServiciode

Urgencias.

•  Anafilaxiagravedecomienzo

lentoocausaidiopá%ca.

•  Antecedentedeasma/

broncoespasmosgraves.

•  Nosepuedagaran%zarla

observacióndomiciliaria.

•  Hipoxemia

INGRESO ALTA

•  Informarsobrecómoreconocerlaanafilaxia.

•  Aconsejaracudirdenuevoaurgenciassisereinicianlossíntomas.

•  Adiestrarenelmanejodelosdisposi%vosdeadrenalinaalniño,familiaresycuidadores.

•  Darnormasdeevitacióndelagentedesencadenanteosospechosoporescrito.

•  Plandeacciónindividualporescrito.

•  Llevarsiempreiden%ficaciónderiesgodeanafilaxiaydesencadenantesposibles.

Cor%coidesAn%histamínicos

OBSERVACIÓN

Anteelriesgodeunareacciónbifásicadebenpermanecer:Leve:6horasGraves:12-24horashospitalizados

Octubre 2018

INSTITUTONACIONALDETOXICOLOGÍA915620420914112676

•  Exposición(inges%ón,tacto,inhalación)aunasustanciaquepuedanocasionarunalesión.

•  0,5-1%delasconsultasaUrgenciasPediátricas•  Lomásfrecuente: Medicamentos/productosdelimpieza

VaronesAccidentales(91%)1-4añosVíadiges%va

INTOXICACIONES

Octubre 2018

Intoxicaciones. Primera aproximación.

1.  Situacióndecompromisovital.2.  Sintomá%coperoestable

a)  Nospuedeninformardel%po/can%dadtóxico.b)  Nonospuedeninformarsobreeltóxico.

3.  Pacienteasintomá%co.Perohaingeridountóxicoquesemanifiestaalolargodel%empo.“Bombasenel%empo”

4.  Ingestadeproductossintoxicidadoadosisquenolaproducen. 20%altasinningúnzo

Octubre 2018

Clínica

AlteraciónagudadelaconcienciaoconductadecausanoesclarecidaAgitaciónAtaxiaConvulsiones

Oloresinusuales

Vómitosincoercibles

Cianosis

Arritmiasgravesenniñossinenfermedaddebase,disnea,hipotensión

Sudoración,sialorrea,sequedaddepiel.

Octubre 2018

Clínica

AlteraciónagudadelaconcienciaoconductadecausanoesclarecidaAgitaciónAtaxiaConvulsiones

Oloresinusuales

Vómitosincoercibles

Cianosis

Arritmiasgravesenniñossinenfermedaddebase,disnea,hipotensión

Sudoración,sialorrea,sequedaddepiel.

Existeunagranvariabilidadclínica,esfundamentarpensarenellas.

Octubre 2018

NIÑOINTOXICADO/SOSPECHADEINTOXICACIÓN

SOPORTEVITAL+ESTABILIZACIÓN–ABCD

¿ESTABLE?

NOSI

HªCLÍNICAyEF* ValorarPPCC:-Niveltóxicocuan%ta%vo/semienplasma.-Nivelcualita%voenorina-RxTóraxECG

¿TÓXICOCONOCIDO?

Obtenerrecipientequecontengalasustanciatóxicaparaanalizarlo.-Preguntarsobremedicamentosqhayencasa.-Enniñosmayoressospecharingestadedrogasilegales.

Descontaminación

Ankdotos

Aumentareliminación*

SINO

Octubre 2018

1.-ANAMNESIS

SITUACIÓN CLÍNICA ESTABLE

•  ¿QUÉtóxico?fármacosencasa,conseguirenvase.•  ¿VÍAdeexposición?inges%ón,inhalación,piel,mucosas,ocular.•  ¿CUÁNTO?Can%dadingerida.•  ¿HACECUÁNTO?permiteevaluarlaclínicaylaeficaciadeltratamientoau%lizar.•  ¿SÍNTOMAS?vómitos,otrossíntomasacompañantes.•  ¿TRATAMIENTO?sisehadadoalimentootratamiento.•  ¿ANTECEDENTESPERSONALES?alteraciónhepá%caorenal.Medicación.

Unsorbo•  3años=5ml•  10años=10ml•  Adolescente=15ml

2-.EXPLORACIÓNFÍSICA• Completa.Constantesvitales.Pielymucosas(color,temperatura,hidratación).• Valoraciónneurológica(nivelconciencia,pupilas).• Importantefijarseenelolorcorporalydelaropa.* Octubre 2018

DescontaminaciónAnodotos

Aumentareliminación

Ocularàlavar15-20’conaguaoSSFRectalàenemaSSFopreparadocomercialCutáneoàquitarropaylavarconaguayjabón.InhalaciónàAdministrarO2al100%.Inges%ónàdescontaminacióndeltubodiges%voconcarbónac%vadoolavadogástrico

Carbónac%vado0,5-1gr/kg(máx25

<1año.Resto50gr)

•  Disueltoal25%•  Ingeridaenun%empoinferiora2horas•  Sivómitos,antesde30minutostraslaadministraciónserepiteladosis.

•  Puederepe%rse(2-6horas) Liberaciónsostenidaoretardada

Circulaciónenterohepá%ca

Nuncaen:•  Metalespesados(hierro,liNo),

alcoholes,hidrocarburosycáusNcos.•  Víaaéreanoprotegidacondisminución

delniveldeconciencia.•  Obstrucción,riesgodehemorragia/

perforaciónintesNnal

•  Intoxicacionesgraves

•  MonitorizaciónestrechaenUCIP

•  Forzardiuresis,variarpHorina,hemodiálisis

Octubre 2018

INGESTAPARACETAMOL

FACTORESDERIESGOFármacosinductoresdelcit.P450oenlenteceelvaciadogástricoCondicionesqueproducendeplecióndelgluta%ónEnolismo

SI

NO

ALTAADOMICILIO<4

horas4-8horas >8horas

IniciartratamientoconNace%lcisteína

¿DOSISTÓXICA?0-2meses:>75mg/kg/dosis3-6meses:>140mg/kg/dosis>6meses:>200mg/kg/dosisFactoresderiesgo:>75mg/kg/dosis

Alas4horasdelaingesta:NivelesensangreparacetamolA.sangre:funciónhepá%cay

renal,coagulación

Carbónac%vadosi<2horas.

VALORACIONNORMOGRAMARumack-Mazhew

Metabolismohepá%co.Seeliminaorina

Hepatotoxicidad:elevacióndeALTy/oASTHepatotoxicidadgrave:ALTy/oAST>1000U/LFallohepá%co:encefalopakahepá%ca

Octubre 2018

INGESTAPARACETAMOL

FACTORESDERIESGOFármacosinductoresdelcit.P450oenlenteceelvaciadogástricoCondicionesqueproducendeplecióndelgluta%ónEnolismo

SI

NO

ALTAADOMICILIO<4

horas4-8horas >8horas

IniciartratamientoconNace%lcisteína

¿DOSISTÓXICA?0-2meses:>75mg/kg/dosis3-6meses:>140mg/kg/dosis>6meses:>200mg/kg/dosisFactoresderiesgo:>75mg/kg/dosis

Alas4horasdelaingesta:NivelesensangreparacetamolA.sangre:funciónhepá%cay

renal,coagulación

Carbónac%vadosi<2horas.

VALORACIONNORMOGRAMARumack-Mazhew

Metabolismohepá%co.Seeliminaorina

Hepatotoxicidad:elevacióndeALTy/oASTHepatotoxicidadgrave:ALTy/oAST>1000U/LFallohepá%co:encefalopakahepá%ca

Octubre 2018

INGESTAPARACETAMOL

FACTORESDERIESGOFármacosinductoresdelcit.P450oenlenteceelvaciadogástricoCondicionesqueproducendeplecióndelgluta%ónEnolismo

SI

NO

ALTAADOMICILIO<4

horas4-8horas >8horas

IniciartratamientoconNace%lcisteína

¿DOSISTÓXICA?0-2meses:>75mg/kg/dosis3-6meses:>140mg/kg/dosis>6meses:>200mg/kg/dosisFactoresderiesgo:>75mg/kg/dosis

Alas4horasdelaingesta:NivelesensangreparacetamolA.sangre:funciónhepá%cay

renal,coagulación

Carbónac%vadosi<2horas.

VALORACIONNORMOGRAMARumack-Mazhew

Metabolismohepá%co.Seeliminaorina

<24hàpuedenestarasintomá%co.Anorexia,vómitos,MEG…>24hàalteracioneshepá%cas,dolorhipocondrioderecho,oliguria…72-96hàalteracionesmáximasdelafunciónhepá%ca.

Hepatotoxicidad:elevacióndeALTy/oASTHepatotoxicidadgrave:ALTy/oAST>1000U/LFallohepá%co:encefalopakahepá%ca

Octubre 2018

Tratamiento

Octubre 2018

Tratamiento Víaintravenosa(deelección).Tiempodeinfusión16horas.•  Inicialmente150mg/kgen60’diluidoen200mldeSGal5%.En<20kgdiluirloen

3ml/kg•  2ªdosis:50mg/kgdeNACen500mldeSG5%durante4horas.En<20kgdiluirlo

en7ml/kg•  3ªdosis:100mg/kgdeNACen1.000mldeSG5%durante16horas.En<20kg

diluirloen14ml/kg-  **Sipersistensignosdehepatotoxicidad,con%nuarconunadosisde100mg/kgc/16ho150mg/kgc/24h(hastamejoríadesignosclínicos-analí%cos).

Pautaoral:•  Siharecibidocarbónac%vadoesperar2h.•  NACal20%,diluída1:4(bebidascarbónicas,zumosoagua)•  Dosisdecarga:140mg/Kg,seguidadedosisdemantenimientode70mg/kgc/

4h,hastauntotalde17dosis.•  Finalizarsiestáasintomá%co,analí%canormalyPCTsérico<10ug/ml

Octubre 2018

INGESTAIBUPROFENO

¿Dosisingerida<100MG/KGYASINTOMÁTICO?si

ALTAADOMICILIONO

>100mg/kgodesconocida Intoxicaciónsevera>400mg/kg

Si<1horaeintoxicaciónsevera:lavadogástricoCarbónac%vadoatodos

Intoxicaciónseveraosintomá%ca.Analí%casanguínea:hemograma,bioquímica,iones(hipo/hipercaliemia,hipoMg,hipofosfatemia),coagulaciónygasometría(ac.metabólicaconaniongapaumentado)TRATAMIENTODESOPORTE Octubre 2018

INTOXICACIÓNCO

Carboxihemoglobina<25%

Carboxihemoglobina25-50%

Carboxihemoglobina>50%

NauseasVómitosCefalea

DebilidadAsteniaObnubilación

Insuficienciacardiaca.PérdidadeconcienciaConvulsionesComa.Muerte.O2al100%

Soporte

O2al100%Soporte+/-Cámarahiperbárica

O2al100%+Cámarahiperbárica

Octubre 2018

ALGUNAS TABLAS DE INTERÉS

Octubre 2018

ALGUNAS TABLAS DE INTERÉS

Octubre 2018

BIBLIOGRAFÍA •  Manualdeanafilaxiapediátrica.Mayo2017.GrupodetrabajodelaSociedadEspañoladeInmunologíaclínica,

AlergiayAsmapediátricaSEICAP•  DJuliáBenitoJC,GuerraPérezMTyGrupodeVíasRespiratorias.ProtocolodeAnafilaxiaenelniñoy

adolescente.ElPediatradeAtenciónPrimariaylaAnafilaxia.•  DiazRuizL,BeldaHo�einzS.ManualdeurgenciasdePediatría.Capítulo3.5IntoxicacionesPag210-233.2º

Edición.EditorialErgon2018•  RubioSanSimón,AlbiRodríguezS.ManualdeurgenciasdePediatría.Capítulo14.4Ur%caria,angioedemay

anafilaxia.Pag799-804.Edición.EditorialErgon2018•  BenitoJ,MinteguiS.ManualUrgenciaspediátricasguíadeactuación.Capítulo17.Intoxicaciones

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Editorialpanamericana.2016•  FumadóPérezJ,DíazGálvezM.Diagnós%coytratamientoenUrgenciasPediátricas.Capítulo1.Reanimacióny

riesgovital.Anafilaxiayshockanafilác%co.Pag14-18.EditorialErgón2018•  MontesinoGoicoleaS,ÚbedaPáezI.Diagnós%coytratamientoenUrgenciasPediátricas.Capítulo19.

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diagnós%coterapéu%copediatrico.2013;1:63-80•  CalderónRodríguezS,AlonsoLebreroE.Ur%cariayangioedema.Protocolodiagnós%coterapéu%copediatría.

2013;1:207-18.•  V.CampilloCampillo,A.Mar/nezGimeno.Ur%caria.Angioedema.Shockanafilác%co.Manualdeurgenciasen

pediatría,Hospital12deOctubre.1ªed.Madrid,2011.p.714-719.Octubre 2018

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