SCOMPENSO CARDIACO TRA ORMONI E CLINICA

AOSTA 5 MARZO 2010

ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO, UNA NUOVA OPPORTUNITA’

PROTOCOLLO OPERATIVO DELL’OSPEDALE DI AOSTA

ALESSANDRO LISIS.C. MEDICINA GENERALEOSPEDALE “U. PARINI” - AOSTABRUNA CATUZZOS.C. CARDIOLOGIAOSPEDALE “U. PARINI” - AOSTA

SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO

Pazienti con le caratteristiche delloscompenso avanzato la cui qualità divita è resa inaccettabile dalla estrema

labilità clinico-emodinamica che richiedefrequentissime ospedalizzazioni per

terapia endovenosa e cure intensive etalora rende estremamente difficile la

dimissione dall’ospedale.

Ital Heart J Suppl Vol 3 Agosto 2002

Scompenso cardiaco refrattario. Modelli di gestione ospedaliera, ambulatoriale e domiciliareFabrizio Oliva, Gianfranco Alunni*Programma Insufficienza Cardiaca e Trapianto Cardiaco, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare “A. De Gasperis”,Ospedale Niguarda Ca’Granda, Milano, *Cardiologia Intensiva e Fisiopatologia Cardiovascolare,Università degli Studi, Perugia

…..L’insufficienza cardiaca refrattaria può essere definita come quella condizione caratterizzata da sintomi a riposo o nelle attività minime nonostante terapia orale massimale con i farmaci di documentata efficacia. In questo ambito non esistono vere e proprie linee guida ma consensi tra esperti e loro opinioni; è questa una popolazione molto disomogenea, con frequenti patologie associate, per la quale è difficile progettare grandi trial…...

SCOMPENSO CARDIACO RESISTENTE ALLA TERAPIA DIURETICA

Condizione clinica in cui una dose massimale di farmaco (diuretico) non produce ulteriore beneficio clinico in termini di riduzione dell’edema e di miglioramento della classe funzionale.

MIGLIORAMENTODISCRETAMENTE

STABILE

scompenso avanzatosevera compromissione funzionale

NYHA III-IVin terapia medica ottimizzata

SCOMPENSOREFRATTARIO STADIO D

Tempo

Dis

funz

ione

card

iaca

ADHF

Ogni evento acuto contribuisce al peggioramento della malattia : down-regulation della funzione contrattile .

ANDAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

HF

“end stage” HF

ShockMOF

modificata da Gheorghiades HF 2007

Misure straordinarie:1. trapianto cardiaco2. inotropi cronici3. assistenza meccanicapermanente4. chirurgia o farmaci“sperimentali”

INDICAZIONI ALL’ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA NELLO SCOMPENSO CARDIACO IN BASE ALLE LINEE GUIDA DISPONIBILI

E Fiaccadori et al. - Ultrafiltrazione ed emofiltrazione nel paziente cardiologico

STUDI CLINICI RECENTI SUGLI EFFETTI DELL’ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA NELLO SCOMPENSO CARDIACO

tipo di studio Tipologia N° criteri di inclusione creat dose furosemide trattamento vel asp ore UF

Marenzi 2001 JACC38 N° 4 963

osservazionale refrattari 24dispnea + incr peso > 5kg in un mese, edemageneralizzato, oligo-anuria

380 +- 157 UF 100 ml/min 9

CUOREmulticentrico randomizzato

riacutizzazione di HF 34

peso > 4 kg FE 32 +- 7età 70 +- 11

UF vs terapiaconv

UNLOADmulticentrico randomizzato

95% riacutizz diHF 200

almeno 2 su edemi 2+,giugulari > 7 cm, stasi Rxo vers pleurico, epatomego ascite, stasi ascolt eDPN - esclusi secreat > 3 PA < 90 inotropi 1.5 +- 0.5

20-800 120 +- 110

UF vs terapiaconv

sino a 500ml/min

2003 Journ of Card FailVol 9 N° 3 227 osservazionale

riacutizzazione di HF 21

almeno 2 su edemi 2+,stasi ascolt o DPN,edema sacrale 1.6 +- 0.6 114 +- 49

UF con acessoperiferico 40 ml/min

RAPID CHF JACC 4611 2043 randomizz non cieco

riacutizzazione di HF

almeno 2 su edemi 2+,giugulari > 10 cm, stasiRx o vers pleurico,epatomeg o ascite, stasiascolt e DPN -esclusi se PA < 90inotropi stenosi valvolarisevere ACS 1.08 160

UF vs terapiaconv

Costanzo 2005 JACC46 11 2047

PA > 85 no inotropi, almax 1 dose di diuretico ecrea > 1.5 furosemide >80 e almeno 2 su edemiperif o sacrali 2+, giugulari> 7 cm, epatomeg, stasiascolt e DPN

> 1.5 (criterio)2,12+-0,6 > 80 UF

trattamento vel asp ore UF liquidi UF risultato

Marenzi 2001JACC 38 N° 4963

UF 100 ml/min 94980 +-896

aumento portatacardiaca e riduzionePAPs e Wedge

CUOREUF vs terapiaconv 7000

riduzione degenza eriduz endpointcombinato (riospedalizzazione emorte per scompenso)

UNLOADUF vs terapiaconv

sino a 500ml/min

240 ml/hper 12 +-12 h

maggior perdita peso a48 ore e dopo - nondifferenza sign su create altri parametri - menoipokaliemia - degenza =e meno diuretico adomicilio minorriosp a 90 ggmeno eventi con UF inNYHA III trend dimortalità favorevole

2003 Journ ofCard Fail Vol 9N° 3 227

UF con acessoperiferico 40 ml/min

500 ml/h2600 +-1000

riduzione peso > 1 kg in 6 ore

RAPID CHFJACC 46 112043

UF vs terapiaconv 4650

trend verso > riduzionepeso 24 ore

• A 48 ore:nel gruppo UF: maggiore quantità di fluidi rimossi; minore incidenza di ipo-potassiemia; minore necessità di farmaci vaso-attivi.

• A 90 giorni nel gruppo UF minore incidenza di ri-ospedalizzazione; riduzione del numero e dei giorni di ospedalizzazioni per scompenso.

241 ml/h per 12.3+12 ore

200 pazienti ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia diuretica infusionale.

UNLOADCostanzo et al.J Am Coll Cardiol2007

• Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi)

• Miglioramento del profilo neuroumorale• 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero• Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese

500 ml/h(Totale 8654±4205 ml rimossi in 2.6±1.2 trattamenti di 8 ore ciascuno)

19 pazienti (39% in classe NYHA IV) ricoverati per riacutizzazione dello scompenso con sovraccarico idrico.

Costanzo et al.J Am Coll Cardiol2005

• Riduzione (dall’ 86.4 % al 36.8 %) del numero di pazienti considerati dipendenti dagli inotropi(p<0.05)

• Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero annuale di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0.05)

• Miglioramento della classe funzionale NYHA (da 4 a 3,2 )

19 pazienti in NYHA IV, di cui 5 in dialisi peritoneale. Studio retrospettivo.

Sheppard et al.Journal of CardiacFailure 2004

• Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs terapia convenzionale 2838 ml (p=0.001).

• Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h.

500 ml/hTrattamenti di 8 h.

40 pazienti in NYHA III-IV ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia convenzionale.

Bart et al. J AmColl Cardiol 2005

Risultati principaliVelocità di ultrafiltrazione

PopolazioneAutore

ULTRAFILTRAZIONE: evidenze cliniche ULTRAFILTRAZIONE: evidenze cliniche

Ultrafiltrazione lenta (SCUF): Ultrafiltrazione lenta (SCUF):

Tecnica di sottrazione meccanica Tecnica di sottrazione meccanica

delldell’’acqua libera in aggiunta al acqua libera in aggiunta al

trattamento diuretico nei pazienti con trattamento diuretico nei pazienti con

scompenso cardiaco scompenso cardiaco congestiziocongestizio

refrattariorefrattario..