DefinizioneDefinizione

Lo scompenso cardiaco è la situazione in cuiLo scompenso cardiaco è la situazione in cui Il cuore non riesce a pompare una quantità di sangue adeguata alle esigenzeIl cuore non riesce a pompare una quantità di sangue adeguata alle esigenze

Alte esigenze = cause extracardiacheAlte esigenze = cause extracardiache Ipertiroidismo, beri-beri, fistole AVIpertiroidismo, beri-beri, fistole AV

Portata ridotta = cause cardiachePortata ridotta = cause cardiache Scompenso da disfunzione sistolicaScompenso da disfunzione sistolica Insufficienza contrattile del miocardio, aumento eccessivo del post-carico, alterazione Insufficienza contrattile del miocardio, aumento eccessivo del post-carico, alterazione

delle proprietà di riempimento del ventricolodelle proprietà di riempimento del ventricolo La quantità di sangue è adeguata, ma al prezzo di un’elevata pressione di La quantità di sangue è adeguata, ma al prezzo di un’elevata pressione di

riempimentoriempimento Riempimento alteratoRiempimento alterato

Scompenso da disfunzione diastolicaScompenso da disfunzione diastolica Ridotta compliance ventricolare, soprattutto per alterazioni della composizione delle Ridotta compliance ventricolare, soprattutto per alterazioni della composizione delle

pareti (ipertrofia, pareti (ipertrofia, fibrosi interstiziale, amiloidosi, glicogenosi etc.) fibrosi interstiziale, amiloidosi, glicogenosi etc.) Associato (scompenso) o no a sintomi (disfunzione ventricolare)Associato (scompenso) o no a sintomi (disfunzione ventricolare)

Epidemiologia dello Epidemiologia dello ScompensoScompenso

La prevalenza dello scompenso va aumentando La prevalenza dello scompenso va aumentando nei Paesi ricchinei Paesi ricchi

Prima causa di ricovero in > 65 anniPrima causa di ricovero in > 65 anni Ricoveri aumentati 3-4 volte negli ultimi 25 anniRicoveri aumentati 3-4 volte negli ultimi 25 anni L’aumento della prevalenza dipende da:L’aumento della prevalenza dipende da:

Aumento della durata di vitaAumento della durata di vita Miglioramento nel trattamento di alcune malattie Miglioramento nel trattamento di alcune malattie

cardiache, soprattutto ischemia:cardiache, soprattutto ischemia: Aumenta la sopravvivenza, ma con danno ventricolare sinistroAumenta la sopravvivenza, ma con danno ventricolare sinistro Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

Epidemiologia dello Epidemiologia dello ScompensoScompenso

05

10152025303540455055606570758085

45-5455-64

65-7475-84

85-94

Rat

e *1

000

Men

Women

Lo scompenso cardiaco Lo scompenso cardiaco è malattia geriatricaè malattia geriatrica

EtiologiaEtiologia

L’insufficienza cardiaca:L’insufficienza cardiaca: È la situazione clinica in cui convergono la maggioranza delle È la situazione clinica in cui convergono la maggioranza delle

cardiopatiecardiopatie Valvulopatie, coronaropatie, cardiomiopatie, alcune Valvulopatie, coronaropatie, cardiomiopatie, alcune

cardiopatie congenitecardiopatie congenite Nei paesi del 1° mondo, la coronaropatia è alla base del 70% Nei paesi del 1° mondo, la coronaropatia è alla base del 70%

dei casi di scompenso cardiacodei casi di scompenso cardiaco

Scompenso ed Scompenso ed EtiologiaEtiologia

Diagnosticare l’etiologia Diagnosticare l’etiologia dello scompenso è dello scompenso è rilevanterilevante

Trattamento etiologico Trattamento etiologico dello scompensodello scompenso

Georghiade M & Bonow RO, Georghiade M & Bonow RO, CirculationCirculation 1998 1998

34%

66%

Non CAD CAD

Meta-analisi di 13 studi Meta-analisi di 13 studi multicentrici multicentrici randomizzati sullo randomizzati sullo scompenso cardiacoscompenso cardiaco

> 20.000 pazienti> 20.000 pazienti

FisiopatologiaFisiopatologia

Insufficienza cardiaca anterograda Insufficienza cardiaca anterograda “sistolica”“sistolica” i segni/sintomi sono dovuti ad un’inadeguata eiezione del sangue nei i segni/sintomi sono dovuti ad un’inadeguata eiezione del sangue nei

grandi vasigrandi vasi scompenso sistolico, portata cardiaca inadeguatascompenso sistolico, portata cardiaca inadeguata

Insufficienza cardiaca retrograda Insufficienza cardiaca retrograda “diastolica”“diastolica” i segni/sintomi sono dovuti all’incompleto svuotamento venoso nelle i segni/sintomi sono dovuti all’incompleto svuotamento venoso nelle

cavità cardiachecavità cardiache scompenso diastolico, elevate pressioni di riempimentoscompenso diastolico, elevate pressioni di riempimento

Divisione più didattica che fisiopatologica, spesso Divisione più didattica che fisiopatologica, spesso coesistonocoesistono

Scompenso destro o sinistroScompenso destro o sinistro

RimodellamentoRimodellamento

Quando il lavoro cardiaco cresce troppoQuando il lavoro cardiaco cresce troppo Il cuore si dilataIl cuore si dilata

Legge di StarlingLegge di Starling

Alla dilatazione seguono una serie di Alla dilatazione seguono una serie di meccanismi adattativimeccanismi adattativi

Ipertrofia ed Ipertrofia ed fibrosi interstiziale fibrosi interstiziale Legge di LaplaceLegge di Laplace

Attivazione adrenergicaAttivazione adrenergica Attivazione del RAASAttivazione del RAAS CitochineCitochine

Si raggiunge un equilibrio Si raggiunge un equilibrio ± stabile± stabile Stage B delle ACC/AHA GuidelinesStage B delle ACC/AHA Guidelines

L’equilibrio si rompeL’equilibrio si rompe Stage C delle ACC/AHA GuidelinesStage C delle ACC/AHA Guidelines

P r

h

4

2

Meccanismi di Meccanismi di Compenso CardiaciCompenso Cardiaci

Primum movens dello scompenso cardiacoPrimum movens dello scompenso cardiaco portata cardiacaportata cardiaca

Meccanismi di compenso cardiaciMeccanismi di compenso cardiaci Legge di Frank-StarlingLegge di Frank-Starling

Dilatazione Dilatazione aumento di tensione aumento di tensione Legge di LaplaceLegge di Laplace

Dilatazione Dilatazione aumento dello stress parietale e dunque aumento dello stress parietale e dunque maggior consumo energeticomaggior consumo energetico

Aumento dello stress parietale Aumento dello stress parietale ipertrofia ipertrofia Ipertrofia Ipertrofia non solo miocardiociti, ma anche fibroblasti, non solo miocardiociti, ma anche fibroblasti,

dunque dunque fibrosi fibrosi Aumento della frequenza cardiaca Aumento della frequenza cardiaca (anche per attivazione (anche per attivazione

adrenergica)adrenergica)

Relazione Forza-Relazione Forza-Frequenza Frequenza

In cuori normali:In cuori normali: Un aumento della frequenza di Un aumento della frequenza di

stimolazione si accompagna ad un stimolazione si accompagna ad un aumento della tensione sviluppataaumento della tensione sviluppata

Fino a ~ 150 battitiFino a ~ 150 battitiminmin-1-1

In pazienti con insufficienza mitralica In pazienti con insufficienza mitralica e scompensoe scompenso

Un aumento della frequenza di Un aumento della frequenza di stimolazione non si accompagna quasi stimolazione non si accompagna quasi per niente ad un aumento della tensione per niente ad un aumento della tensione sviluppatasviluppata

Meccanismo di Meccanismo di Compenso ExtracardiaciCompenso Extracardiaci

Attivazione adrenergicaAttivazione adrenergicaAttivazione barocettori arteriosi e cardiopolmonariAttivazione barocettori arteriosi e cardiopolmonariVasocostrizione, necessaria per mantenere la pressione di perfusione ai tessutiVasocostrizione, necessaria per mantenere la pressione di perfusione ai tessuti

Vasocostrizione non omogenea, << nei parenchimi che non possono Vasocostrizione non omogenea, << nei parenchimi che non possono tollerare riduzione di portata (cuore, cervello, in minor misura rene), >> tollerare riduzione di portata (cuore, cervello, in minor misura rene), >> nel distretto muscolo-cutaneo e splancniconel distretto muscolo-cutaneo e splancnico

Vasocostrizione Vasocostrizione il post-carico e il post-carico e la velocità di accorciamento (legge la velocità di accorciamento (legge di Hill)di Hill)

inotropismo e la frequenza cardiaca (inotropismo e la frequenza cardiaca ( portata cardiaca) portata cardiaca) consumo di Oconsumo di O22 e rischio di aritmie e rischio di aritmie““down regulation” e riduzione della sensibilità down regulation” e riduzione della sensibilità Effetti sfavorevoli così rilevanti che la prognosi dello scompenso è più grave Effetti sfavorevoli così rilevanti che la prognosi dello scompenso è più grave

in proporzione al grado di attivazione adrenergicain proporzione al grado di attivazione adrenergica

Attivazione AdrenergicaAttivazione Adrenergica

Esercizio nelloEsercizio nelloScompenso CardiacoScompenso Cardiaco

90 pazienti con scompenso cardiaco 90 pazienti con scompenso cardiaco stabile, seguiti per 6 mesistabile, seguiti per 6 mesi

Randomizzati:Randomizzati: NienteNiente Esercizio: 30’ di bicicletta a 60% del Peak Esercizio: 30’ di bicicletta a 60% del Peak

VOVO22 per per 3volte/settimana 3volte/settimana

Giannuzzi P, Giannuzzi P, CirculationCirculation 2003 2003

Roveda F, Roveda F, J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 20032003

-15-10

-505

10152025

EDV ESV EF Peak VO2 6' Walk

% ch

ange

from

bas

eline

Training Sedentary

Meccanismo di Meccanismo di Compenso ExtracardiaciCompenso Extracardiaci

Sistema renina-angiotensina-Sistema renina-angiotensina-aldosteronealdosterone

accumulo di fluidi negli spazi accumulo di fluidi negli spazi interstiziali, edemiinterstiziali, edemi

recettori dell’angiotensina IIrecettori dell’angiotensina II

AT1 i soli recettori nei vasiAT1 i soli recettori nei vasi AT2 concentrazione doppia AT2 concentrazione doppia

nel cuore rispetto ai vasi, nel cuore rispetto ai vasi, aumentano l’ipertrofia e la aumentano l’ipertrofia e la fibrosifibrosi

Ormoni natriureticiOrmoni natriuretici Atriale (ma in scompenso sintetizzato Atriale (ma in scompenso sintetizzato

anche dai ventricoli)anche dai ventricoli) Cerebrale (sintetizzato prevalentemente Cerebrale (sintetizzato prevalentemente

dai ventricoli)dai ventricoli) natriuresi e vasodilatazionenatriuresi e vasodilatazione

portata renaleportata renale

increzione di reninaincrezione di renina

angiotensinogenoangiotensinogenoAI AI AIIAII

vasocostrizionevasocostrizione aldosteronealdosterone

ritenzione di Naritenzione di Na++

escrezione di Kescrezione di K

BNP e Scompenso BNP e Scompenso CardiacoCardiaco

Nello scompenso cardiaco il BNP è Nello scompenso cardiaco il BNP è Il dosaggio di BNP si usa per confermare la diagnosi clinica di Il dosaggio di BNP si usa per confermare la diagnosi clinica di

scompensoscompenso

Questo aumento non è efficace:Questo aumento non è efficace: Insufficiente rispetto alle esigenzeInsufficiente rispetto alle esigenze pro-BNP >> pro-BNP >> BNP BNP pro-BNP ha << attività biologica di BNPpro-BNP ha << attività biologica di BNP

EndotelinaEndotelina Incrementa per l’attivazione adrenergica, l’angiotensina II, e le Incrementa per l’attivazione adrenergica, l’angiotensina II, e le

citochinecitochine

potente vasocostrittore, soprattutto polmonarepotente vasocostrittore, soprattutto polmonare

stimola la fibrosistimola la fibrosi

Tumor Necrosis Factor Tumor Necrosis Factor Aumenta nello scompensoAumenta nello scompenso

Inotropo negativo, forse per prolungamento dei transienti del CaInotropo negativo, forse per prolungamento dei transienti del Ca++++

Induce apoptosiInduce apoptosi

Cachessia, alterazioni muscolari e sistemiche dello scompenso Cachessia, alterazioni muscolari e sistemiche dello scompenso cardiaco terminalecardiaco terminale

Meccanismo di Meccanismo di Compenso ExtracardiaciCompenso Extracardiaci

Fattori PrecipitantiFattori Precipitanti

Ischemia miocardica acutaIschemia miocardica acuta Ipertensione arteriosa incontrollataIpertensione arteriosa incontrollata ObesitàObesità Fibrillazione atriale (altre aritmie)Fibrillazione atriale (altre aritmie) IatrogeniIatrogeni

Inotropi negativi Inotropi negativi (verapamil, diltiazem, b-bloccanti(verapamil, diltiazem, b-bloccanti)) Farmaci che danno ritenzione idrica (Farmaci che danno ritenzione idrica (alcuni FANSalcuni FANS)) Consumo di alcoholConsumo di alcohol

EndocrinopatieEndocrinopatie Diabete mellitoDiabete mellito IpertiroidismoIpertiroidismo

Infezioni concomitanti (Infezioni concomitanti (polmonaripolmonari)) Mancanza di compliance o di informazioni sulla terapia e/o dietaMancanza di compliance o di informazioni sulla terapia e/o dieta

Definizione di Scompenso Definizione di Scompenso da Disfunzione Diastolicada Disfunzione Diastolica

Signs or symptoms of congestive heart failureSigns or symptoms of congestive heart failure exertional dyspnoea [reduced peak Oexertional dyspnoea [reduced peak O22 consumption (< 25 consumption (< 25

ml•kgml•kg-1 -1 •min•min-1-1)] orthopnea, gallop sounds, lung crepitations, )] orthopnea, gallop sounds, lung crepitations, pulmonary oedemapulmonary oedema

andand

Normal or mildly reduced left ventricular systolic Normal or mildly reduced left ventricular systolic functionfunction

LVEF LVEF 45% and LVEDIDi < 3.2 cm•m 45% and LVEDIDi < 3.2 cm•m-2 -2 or LVEDVi < 102 or LVEDVi < 102 ml•mml•m-2-2

andand

Evidence of abnormal left ventricular relaxation, Evidence of abnormal left ventricular relaxation, filling, diastolic distensibility and diastolic stiffnessfilling, diastolic distensibility and diastolic stiffness

European Study Group on Diastolic Heart Failure,European Study Group on Diastolic Heart Failure, Eur Heart J Eur Heart J 1998; 19: 990 1998; 19: 990

Definizione di Scompenso Definizione di Scompenso da Disfunzione Diastolicada Disfunzione Diastolica

I segni/sintomi di scompenso cardiaco devono I segni/sintomi di scompenso cardiaco devono essere presenti quando si valuta la funzione essere presenti quando si valuta la funzione sistolica ventricolare sinistrasistolica ventricolare sinistra

Vasan RS, Vasan RS, Arch Intern MedArch Intern Med 1996; 156: 146 1996; 156: 146

la disfunzione ventricolare sinistra può essere transitoriala disfunzione ventricolare sinistra può essere transitoria

paziente con episodio di edema polmonare acuto, stenosi paziente con episodio di edema polmonare acuto, stenosi severa di un ramo coronarico maggiore (molto miocardio a severa di un ramo coronarico maggiore (molto miocardio a rischio) e funzione sistolica ventricolare sinistra normale rischio) e funzione sistolica ventricolare sinistra normale lontano dall’episodiolontano dall’episodio

i sintomi possono dipendere dalla temporanea disfunzione i sintomi possono dipendere dalla temporanea disfunzione sistolica ventricolare sinistra dovuta all’ischemiasistolica ventricolare sinistra dovuta all’ischemia

Epidemiologia dello Scompenso Epidemiologia dello Scompenso da Disfunzione Diastolicada Disfunzione Diastolica

61-70 anni

21%

79%

> 70 anni

41%

59%

< 60 anni

6%

94%

Sistolico Diastolico

Wong WF, Am J Cardiol 1989

Etiologia dello Scompenso Etiologia dello Scompenso da Disfunzione Diastolicada Disfunzione Diastolica

L’incidenza di scompenso diastolico aumenta con l’etàL’incidenza di scompenso diastolico aumenta con l’età modificazioni fisiologichemodificazioni fisiologiche

pressione sistolicapressione sistolica massa ventricolare sinistramassa ventricolare sinistra disfunzione diastolica disfunzione diastolica (fibrosi, alterato rilasciamento)(fibrosi, alterato rilasciamento)

modificazioni patologichemodificazioni patologiche ipertensione arteriosaipertensione arteriosa coronaropatiacoronaropatia insufficienza renaleinsufficienza renale diabetediabete cardiomiopatie infiltrative cardiomiopatie infiltrative (amiloidosi)(amiloidosi) cardiomiopatia ipertroficacardiomiopatia ipertrofica

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Mal

e

CA

D MI

Htn

EC

G L

VH

Dia

bet

es

Diastolic HF Systolic HF

Caratteristiche dello Scompenso da Caratteristiche dello Scompenso da Disfunzione DiastolicaDisfunzione Diastolica

Incidenza di coronaropatia quasi uguale

pregresso infarto molto più raro Ipertensione quasi

ugualmente rappresentata ipertrofia ventricolare sinistra

più frequente

Diabete associato più spesso a scompenso sistolico

Vasan RS, J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1948

Predominanza femminile

Emodinamica ed Emodinamica ed EsercizioEsercizio

NormaleNormale con l’esercizio aumenta la velocità di con l’esercizio aumenta la velocità di

riempimentoriempimento gradiente atrio-ventricolaregradiente atrio-ventricolare pressione protodiastolica pressione protodiastolica

ventricolareventricolare

Scompenso cardiacoScompenso cardiaco con l’esercizio aumenta la velocità di con l’esercizio aumenta la velocità di

riempimentoriempimento gradiente atrio-ventricolaregradiente atrio-ventricolare pressione atriale sinistrapressione atriale sinistra pressione diastolica ventricolare pressione diastolica ventricolare

cresce più rapidamentecresce più rapidamente

Apstein CS, Cardiologia 1998

DiagnosiDiagnosi

AnamnesiAnamnesi Criteri maggioriCriteri maggiori: dispnea parossistica notturna, ortopnea, storia di edema : dispnea parossistica notturna, ortopnea, storia di edema

polmonarepolmonare Criteri minori: Criteri minori: dispnea da sforzo, tosse notturna, storia di edemi declivi, dispnea da sforzo, tosse notturna, storia di edemi declivi,

perdita marcata e rapida di peso dopo trattamento diureticoperdita marcata e rapida di peso dopo trattamento diuretico Stancabilità, nicturia, segni di ridotta portata cerebrale (soprattutto anziani)Stancabilità, nicturia, segni di ridotta portata cerebrale (soprattutto anziani) Storia di problemi cardiovascolari che frequentemente danno scompensoStoria di problemi cardiovascolari che frequentemente danno scompenso

ipertensione, pregresso infarto, diabete, valvulopatieipertensione, pregresso infarto, diabete, valvulopatie

Classe New York Heart Association (Classe New York Heart Association (NYHANYHA):): I I dispnea per sforzi intensidispnea per sforzi intensi IIII dispnea per sforzi moderatidispnea per sforzi moderati IIIIII dispnea per sforzi lievidispnea per sforzi lievi IVIV dispnea a riposodispnea a riposo

DiagnosiDiagnosi

Esame ObbiettivoEsame Obbiettivo criteri maggioricriteri maggiori: rantoli, tono aggiunto protodiastolico (S3), : rantoli, tono aggiunto protodiastolico (S3),

distensione venosa giugulare, reflusso epato-giugulare, distensione venosa giugulare, reflusso epato-giugulare, cardiomegalia (cardiomegalia (nono in scompenso diastolico) in scompenso diastolico)

criteri minori: criteri minori: edemi declivi, epatomegalia, versamento edemi declivi, epatomegalia, versamento pleuricopleurico

segni di attivazione adrenergicasegni di attivazione adrenergica (pallore, diaforesi e (pallore, diaforesi e tachicardia)tachicardia)

Diagnosi StrumentaleDiagnosi Strumentale Rx toraceRx torace

cardiomegalia (cardiomegalia (nono in scompenso diastolico) in scompenso diastolico)

Diagnosi StrumentaleDiagnosi Strumentale

Analisi di laboratorioAnalisi di laboratorio elettroliti sierici: iponatriema da emodiluizione elettroliti sierici: iponatriema da emodiluizione (segno (segno

prognostico sfavorevole)prognostico sfavorevole), ipokaliemia da eccesso di diuretici, ipokaliemia da eccesso di diuretici segni di insufficienza epatica (da stasi): citolisi, PT ridottosegni di insufficienza epatica (da stasi): citolisi, PT ridotto

EcocardiografiaEcocardiografia metodica di scelta per la diagnosi etiologicametodica di scelta per la diagnosi etiologica (valvulopatie, (valvulopatie,

cardiopatia ischemica etc.)cardiopatia ischemica etc.) valutazionevalutazione la funzione ventricolarela funzione ventricolare

dilatazione ventricolare (> 5.6 cm) e ridotta frazione di eiezione dilatazione ventricolare (> 5.6 cm) e ridotta frazione di eiezione scompenso sistolicoscompenso sistolico

volumi e funzione sistolica normale, ipertrofia ventricolare sinistra volumi e funzione sistolica normale, ipertrofia ventricolare sinistra e segni di alterato riempimento diastolico e segni di alterato riempimento diastolico scompenso diastolicoscompenso diastolico

Diagnosi StrumentaleDiagnosi Strumentale

Tolleranza all’esercizioTolleranza all’esercizio Stima Stima (classi NYHA)(classi NYHA) Misura soggettivaMisura soggettiva (durata (durata

dell’esercizio)dell’esercizio) Misura oggettivaMisura oggettiva (massimo (massimo

consumo di Oconsumo di O22))

>18 ml/min/kg normale>18 ml/min/kg normale < 14 ml/min/kg severa < 14 ml/min/kg severa

compromissione compromissione (sufficiente per (sufficiente per inclusione in lista inclusione in lista trapianto, alta mortalità trapianto, alta mortalità a breve termine)a breve termine)

< 10 ml/min/kg non < 10 ml/min/kg non possono incrementare possono incrementare la portata cardiaca da la portata cardiaca da sforzosforzo

Flowchart DiagnosticaFlowchart Diagnostica

L’anamnesi è fondamentaleL’anamnesi è fondamentale Lo scompenso è una sindrome Lo scompenso è una sindrome

clinica, non una malattiaclinica, non una malattia

Valutazione cardiacaValutazione cardiaca Valvulopatie, pericardite, malattie Valvulopatie, pericardite, malattie

respiratorierespiratorie

Valutazione della funzione Valutazione della funzione sistolica del ventricolo sistolica del ventricolo sinistrosinistro

Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale

Sospetto diagnosticoOsservazioneTest

Scompenso dovuto a o aggravato da iper- o ipotiroidismo

Livelli anormali di FT o TSHOrmoni tiroidei (solo se c’è FA o età > 65)

Edemi discrasiciBassa Albuminemia

Sovraccarico di volume da IRCAlta Creatininemia

Sindrome nefrosica

Glomerulonefrite

Proteinuria

Ematuria o cilindri

Esame Urine

Scompenso dovuto a o aggravato da trasporto di O2

AnemiaEmo-cromo

Ischemia Ipertiroidismo o sintomi da alta

frequenza Scompenso da bassa frequenza Scompenso da ridotto tessuto contrattile Pericardite Scompenso diastolico

Modificazioni tratto ST Fibr. atriale, aritmie

Bradiaritmie Pregresso infarto Bassi voltaggi Ipertrofia VS

ECG

PrognosiPrognosi

Nonostante i progressi nel Nonostante i progressi nel trattamento, la prognosi dello trattamento, la prognosi dello scompenso è severascompenso è severa

La mortalità per scompenso La mortalità per scompenso dipende dall’età, dal sesso e dipende dall’età, dal sesso e dalla razzadalla razza

L’età è il determinante di L’età è il determinante di maggior pesomaggior peso

Gillum RF,Gillum RF, Am Heart J Am Heart J 19931993

0

50

100

150

200

250

300

Age range (years)

Mor

talit

y R

ates

White Men White WomenBlack Men Black Women