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Lo scompenso cardiaco cronico: un modello di collaborazione ospedale-territorio per la qualità
dell’assistenza e l’economia delle risorse OSPEDALE S. LUIGI - 9 E 30 NOVEMBRE 2010
L’AMBULATORIO DEDICATO
Dott L. MainardiDivisione di Cardiologia
Ospedale degli Infermi – ASL TO 3 – Rivoli
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SUSA
GIAVENO
GRUGLIASCO
ASL 5: IL TERRITORIO
RIVOLI
COLLEGNO
ESTENSIONE 120 X 80 km
Tre Comunita’ Montane
360.000 abitanti
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ASL5: RETE AMBULATORIALE
AMBULATORI CARDIOLOGICI inseriti nel progetto scompenso
GIAVENOGRUGLIASCO
RIVOLI
territorio
ospedale
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OBIETTIVI GENERALIMiglioramento dell’assistenza al paziente
scompensatoCoordinamento dell’attività diagnostico-
terapeutica tra le varie figure mediche e infermieristiche coinvolte
MEDICO FAMCARDIOLOGO TERRITORIALE/OSPMEDICO MEDICINA GEN.INFERMIERE PROFESSIONALE
Adozione di comuni linee guidaDiffusione di informazioni a pazienti e famigliari
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SCOMPENSO CARDIACO RISULTATI DI UN’ESPERIENZA
DI AMBULATORIO DEDICATO
Ital Heart J Suppl 2005; 6 (12): 812-820
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PAZIENTI PROVENIENTI DA:PAZIENTI PROVENIENTI DA:MEDICI DI FAMIGLIAMEDICI DI FAMIGLIA
CARDIOLOGI, INTERNISTI, DEACARDIOLOGI, INTERNISTI, DEA
DH (RIVOLI)DH (RIVOLI)ADIADI
AMBULATORIOAMBULATORIOCARDIOLOGICOCARDIOLOGICOOSPEDALIEROOSPEDALIERO
DEDICATODEDICATO
AMBULATORIO AMBULATORIO CARDIOLOGICOCARDIOLOGICOTERRITORIALETERRITORIALE
DEDICATODEDICATO
PROGRAMMATOPROGRAMMATOURGENTEURGENTE
AMBULATORIO NURSEAMBULATORIO NURSEVISITEVISITE--TELEFONATETELEFONATE
PAZIENTE PIUPAZIENTE PIU’’ GRAVEGRAVE
PAZIENTE STABILEPAZIENTE STABILE
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VARIABILI DEL PERCORSO
DOMICILIOIl paziente viene seguito dalle strutture del distretto in cui abita
GRAVITAGRAVITA’’CLINICA CLINICA a) Paziente più grave DH/ADIb) Paziente meno gravi/stabili
Ambulatorio cardiologico territoriale – ospedaliero
AmbNurse
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SCOMPENSO CARDIACO RISULTATI DI UN’ESPERIENZA
DI AMBULATORIO DEDICATO
90%
32%
MASCHIFEMMINE
122 pzETA’ MEDIA
66±11
F. U. 47±1,5 mesi
73,8%
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EZIOLOGIA
ISCHEMICA
IDIOPATICA
IPERTENSIVA
IGNOTA
VALVOLARE
ALTRO
4,9%4,9%14%
40,2%
18% 18%
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MORTALITA’ A 4 ANNI
NON CARDCHFMCITXCVIVI
70,5%
9,5% 12,2%
5,2%
2,6%
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VARIAZIONI CLASSE NYHA
010
2030
4050
60
7080
90
1 VISITA F.U.
NYHA I IINYHA III IV
65,5
34,5
87,7
12,3
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VARIAZIONE RICOVERI E PASSAGGI DEA
0
10
20
30
40
50
60
RICOVERI DEA
PRECEDENTEF.U.
56/anno
21/anno
54/anno
14/anno
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VARIAZIONI TERAPEUTICHE
01020304050
60708090
ACE I ARBS BB RISP K
1 visitaF.U.
81,1%
65%
35,2%
9,8%
31%
69%
54%
64%
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ACE I + ARBS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
DOSE PIENA BASSA DOSE
1VISITA F.U.
66%
80%
44%
20%
1° VISITA : 91% pz assumevano ACE I o ARBsF.U.: 96% pz assumono ACE I o ARBS
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GIC 2010;11:35GIC 2010;11:35--4242
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Confronto fra due strategie di gestione
1. Ambulatorio Nurse TELEFONICO
1. Ambulatorio Nurse VISITE
Affiancate alla pratica tradizionale (controlli cardiologici) in pazienti affetti da S.C.C.
Criteri di arruolamento • Almeno un ricovero per scompenso nell’anno
precedente• Frazione d’eiezione <40%• NYHA ≥ II
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VISITA CARDIOLOGICAECOCARDIOGRAMMA
MLQSCORE BASALE
VISITA CARDIOLOGICA
VISITA CARDIOLOGICAECOCARDIOGRAMMA
MLQSCORE FINALE
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Gestione AMBULATORIO NURSE / TELEFONICO gruppo A Gestione AMBULATORIO NURSE / VISITE gruppo B
STRATEGIE
• Valutazione della severità dello scompenso tramite uno Score
• Metodologia di follow-up basata sul grado di severità e/o stabilità del paziente
La GESTIONE INFERMIERISTICA prevedeva un FU con telefonate (gruppo A)o visite (gruppo B) e rilievo delle stesse informazioni con cadenze prestabilite in base allo score di gravità del pz, valutato alla randomizzazione
Prevista la possibilitaPrevista la possibilita’’ di visita cardiologia urgente in di visita cardiologia urgente in caso di aggravamentocaso di aggravamento
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STABILITA’Visita ad 1 mese
Visita ogni 2 Visita ogni 2 mesimesiVisita 6 mesi Visita 6 mesi (SCORE)(SCORE)
Visita ad 1 Visita ad 1 anno (QOL)anno (QOL)
1 Visita NURSE (Minnesota QOL) + visita cardiologica (SCORE)1 Visita NURSE (Minnesota QOL) + visita cardiologica (SCORE)
SCORE < 2SCORE < 2 SCORE > 2SCORE > 2
STABILITASTABILITA’’Visita a 2 mesiVisita a 2 mesi
Visita a 6 mesi Visita a 6 mesi Al 6 mese(SCORE)Al 6 mese(SCORE)
Visita ad 1 anno Visita ad 1 anno (QOL)(QOL)
AGGRAVAMENTOAGGRAVAMENTOVisita ad 1 settimanaVisita ad 1 settimana(Flow chart(Flow chart
cardiologo)cardiologo)
Visita 1/mese x 3 mesiVisita 1/mese x 3 mesiAl 6 mese (SCORE)Al 6 mese (SCORE)
Visita ad 1 anno (QOL)Visita ad 1 anno (QOL)
AGGRAVAMENTOAGGRAVAMENTOFlow chart Flow chart
cardiologocardiologo
Visita ad 1 anno Visita ad 1 anno (QOL)(QOL)
QOL = Quality Of LifeQOL = Quality Of LifeLe scritte tra parentesi indicano le valutazioni che venivano esLe scritte tra parentesi indicano le valutazioni che venivano eseguite durante la visita alla data cadenza indicataeguite durante la visita alla data cadenza indicata
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SCOREITEMITEM PUNTEGGIO 1PUNTEGGIO 1 PUNTEGGIO 2PUNTEGGIO 2 PUNTEGGIO 3PUNTEGGIO 3
EtEtàà < 65 < 65 6565--75 75 > 75 > 75
Eziologia Eziologia non ischemicanon ischemica IschemicaIschemica
AritmieAritmie Non aritmieNon aritmie Aritmie+ICDAritmie+ICD Sincopi/TVS/FV No ICDSincopi/TVS/FV No ICD
NN°° ricoveri per ricoveri per scompenso:ultimo scompenso:ultimo annoanno
00--11 >1>1--33 >3>3
NYHA NYHA II II -- II--II visite II visite successivesuccessive IIIIII IVIV
FC bpmFC bpm < 80< 80 8080--100100 >100>100
PAs mmHgPAs mmHg > 100> 100 9090--100100 <90<90
33°° tono o tono o congestionecongestione Assenza Assenza Presenza di unoPresenza di uno Presenza di entrambiPresenza di entrambi
Creatinina mg/dLCreatinina mg/dL ≤≤ 1.81.8 1.81.8--2.52.5 > 2.5> 2.5
Transaminasi Transaminasi normalinormali < 50% valore < 50% valore massimomassimo > 50% valore massimo> 50% valore massimo
Na mEq/lNa mEq/l ≥≥ 135 135 ≥≥ 130130 < 130< 130
RitmoRitmo SinusaleSinusale FAFA
Dose ACEi /Dose ACEi /ββ--bloccante bloccante adeguataadeguata ≤≤ 50%50% < 50%< 50%
Dose diuretico Dose diuretico <25 mg<25 mgStabileStabile
2525--100100Aumentata 1v/settAumentata 1v/sett
>100 mg>100 mg+ tiazidico+ tiazidico
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GRUPPO A GRUPPO A GRUPPO BGRUPPO B pp
MORTALITAMORTALITA’’ 4 (8,1%)4 (8,1%) 4 (7,5%)4 (7,5%) NSNS
RICOVERIRICOVERI 19 (38,8%)19 (38,8%) 13 (24,5%)13 (24,5%) NSNS
PASSAGGI DEA PASSAGGI DEA 9 (18,3%)9 (18,3%) 6 (11,3%)6 (11,3%) NSNS
DH DH 14 (28,6%)14 (28,6%) 9 (17%)9 (17%) NSNS
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L’analisi dei risultati dimostra che un programma integrato medico
infermieristico di trattamento dello SCC migliora la qualità di vita e lo stato di salute del paziente, senza differenze significative tra una gestione nurse
telefonica e nurse visite
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Non esiste probabilmente UN SOLO modello ottimale
Ogni centro deve adottare il o i modelli piu’adatti alla realta’ in cui opera
In tutti i modelli la riuscita e la realizzazione del progetto è basata sulla collaborazione tra le varie figure coinvolte