Distosia

Kepaniteraan Klinik Obstetri GynekologiRSUD Cianjur

Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan KesehatanUniversitas Muhammadiyah Jakarta

2015

Dokter Pembimbing: Dr. H. Andi A.H., SpOG

Tutorial

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien• Nomor Rekam Medis : 702375• Nama : Ny. S• Usia : 32 tahun• Tempat, Tanggal Lahir : Cibeber, 20/02/1983• Status : Menikah• Agama : Islam• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Suku : Sunda/Indonesia• Waktu kedatangan : Pukul 03.15 (08/08/2015)

• Keluhan Utama

Mules sejak 16 jam yang lalu

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan mules yang teratur sejak 16 jam yang lalu. Pada mulanya mules dirasakan setiap 5 menit sekali, namun sekarang dirasakan lebih sering dari sebelumnya. Selain mules, pasien juga mengeluhkan adanya lendir darah yang keluar 4 jam sebelum ke puskesmas. Pasien menyatakan sudah mengeluarkan air-air dari kemaluannya sejak 1 jam yang lalu.

• Riwayat Menstruasi– Hari Pertama Haid Terakhir : 01/11/2014– Taksiran Persalinan menurut HPHT : 08/08/2015– Menarche : 13 tahun– Siklus : 30 hari – Durasi : 5 hari– Nyeri ketika haid : (-)– Menopause : belum

• Riwayat Obstetri Pasien dengan riwayat obstetri G2P1A0.– Perempuan, usia 5 thn, persalinan spontan per

vaginam, berat lahir 3200 gram, ditolong oleh dukun

• Riwayat KontrasepsiMenggunakan KB suntik progestin 3 bulan sekali. Pasien sudah berhenti menggunakan kontrasepsi terakhir pada oktober 2014.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyatakan tidak pernah sakit berat sehingga harus dirawat di rumah sakit

sebelumnya.Pasien mengaku tidak pernah didiagnosis menderita hipertensi, asma,

alergi ataupun diabetes.

• Riwayat Pribadi dan Sosial ekonomi

Pasien adalah ibu rumah tangga dan tidak bekerja. Suami pasien, seorang pegawai

swasta. Pasien menyangkal merokok, minum alkohol ataupun menggunakan obat-

obatan terlarang selama kehamilan.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, alergi dan

asma dalam keluarga. Keluarga pasien tidak memiliki keturunan kembar.

PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda Vital– TD : 120/70 mmHg– Nadi : 80 x/ menit– Pernapasan : 14 x/ menit– Suhu : 36.7°C – Berat Badan : 63 kg– Tinggi Badan : 160 cm– Kenaikan BB :10kg

• Status Generalis– Keadaan umum : Baik– Kesadaran : Compos Mentis

• Status Lokalis– Kepala dan wajah

Bentuk kepala normosefal, lesi pada permukaan kulit kepala (-), ekspresi wajah tampak tenang, simetris antara kiri dan kanan.– Mata Melalui Inspeksi bentuk luar kedua mata, tampak simetris. Konjungtiva anemis (-/-) dan sklera ikterik (-/-). Pupil bulat isokor, reaktif terhadap cahaya dan simetris.

• THT : Dalam batas normal• Leher : Bentuk leher secara umum simetris,

sejajar, dan sesuai dengan posisi kepala. Pembesaran kelenjar getah bening (-).

• Thorax : dalam batas normal• Mammae : Simetris, tidak teraba benjolan.

Areola mammae pigmentasi normal. Colostrum (+)

• Paru-paru : Dalam batas normal • Jantung : BJ 1 & 2 reguler• Abdomen : Dalam batas normal

– Hati dan Limpa Hati dan limpa tidak teraba.– Ekstremitas atas dan bawahBentuk secara umum dalam batas normal, lesi (-), akral hangat, capillary refill < 2 detik, edema (-), varises bilateral (-), reflek normal.

STATUS OBSTETRI

–Pemeriksaan Luar• Tinggi Fundus Uteri : 34 cm• Denyut Jantung Janin : 130-140 x/menit• Letak : Memanjang• HIS : 4 x 10” x 60’

• Palpasi– Leopold I : teraba bagian yang lunak di bagian bawah,

kesan bokong. – Leopold II : teraba bagian yang tidak bergelombang

dan panjang seperti papan di bagian dekstra, kesan punggung (PUKA) dan teraba bagian-bagian yang kecil di bagian sinistra, kesan ekstremitas

– Leopold III : teraba bagian yang bulat, keras, dan balotemen (+), kesan kepala

– Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul, 2/5 bagian

– Pemeriksaan Dalam• Pembukaan serviks : 8 cm• Penipisan / effacement :100%• Konsistensi serviks :lunak• Posisi uterus :anterior• Penurunan :H III+/ station +1• Ketuban :Jernih• Posisi janin :teraba verteks, oksiput

kanan anterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan USG– Tidak pernah dilakukan

DIAGNOSIS

• G2P1A0 gravida 40-41 minggu dengan presentasi kepala persalinan kala I, fase aktif

TATALAKSANA• Observasi kemajuan kala I, rehidrasi dan memberikan dukungan

emosional bagi sang ibu.• Dilakukan persalinan per vaginam dengan perasat Mc-Roberts dan

penekanan fundus untuk melahirkan bahu anterior bayi, dilanjutkan dengan kelahiran bahu posterior bayi.– Terjadi Shoulder dystocia– Bayi lahir pk. 05:20, tidak menangis, warna biru, gerakan pasif dengan

kelamin perempuan– Apgar Score pada menit pertama dan kelima: 3/7– Berat Badan : 3500 gram– Tinggi Badan : 48 cm– Diameter Biparietal: 9,5cm– Diameter Biakromion: 12cm

PROGNOSIS

• Ibu memiliki 25% risiko untuk mengalami distosia bahu pada kehamilan berikutnya menurut studi yang tercatat

DEFINISI

Distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai dengan adanya hambatan kemajuan dalam

persalinan.

POWER PASSAGE PASSENGER

• Inersia uteri : hypotonic uterine dan Hypertonic uterine

Kelainan kekuatan mendorong janin keluar (Power)

• Malposisi dan malpresentasi • Ukuran janin ( makrosmia, hidrosefalus, janin

kembar melekat )

Faktor Janin (Passage)

• Sempitnya jalan lahir• Obstruksi jalan lahir (kelainan kongenital &

tumor)

Faktor Jalan Lahir (Passenger)

DISTOSIA KELAINAN TENAGA (HIS)• Power = kekuatan ibu = his

• His pada persalinan normalmulai dari sudut di fundus uteri

simetris ke seluruh corpus uteri

relaksasi yang merata dan menyeluruh

perubahan pada serviks (mendatar/menutup)

ETIOLOGI

- primigravida (tua)- multigravida- gemelli- hidramnion- kelainan letak janin atau CPD- kelainan embrional (uterus bikornis unikollis)- herediter- psikotik- tidak diketahui

PENANGANAN

• Evaluasi keseluruhan untuk mencari sebab• Tekanan darah diukur tiap 4 jam (lebih sering

bila ada gejala pre eklampsi)• Djj tiap ½ jam di kala I & lebih sering di kala II• Makanan dalam bentuk cairan• pethidin 50 mg bila terasa sakit• Antibiotik bila perlu

JENIS KELAINAN HIS

Inersia Uteri

Tetania Uteri

Aksi Uterus Inkoordinasi (Incoordinate Uterine Action)

INERSIA UTERI

• Kontraksi terkoordinasi tapi lemah, tekanan < 15 mmHg (Normal 50-60 mmHg)

• Fase aktif atau Kala II

Hipotonis

• Kontraksi tidak terkoordinasi kontraksi segmen tengah lebih kuat dari segmen atas

• Pasien sangat kesakitan• Fase laten• Tanda-tanda fetal distres

Hipertonis

PERBEDAAN INERSIA HIPOTONIS & HIPERTONIS

Hipotonis Hipertonis

Tingkat

Persalinan

Nyeri

Foetal distress

Reaksi

terhadap

oxytocin

Pengaruh

sedative

- Fase aktif

- Tidak nyeri

- Lambat terjadi

- Baik

- Sedikit

- Fase laten

- Sangat nyeri

- Cepat

- Tidak baik

- Besar

PENANGANAN

• Periksa keadaan servik, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul, bila kepala: – oksitosin drips 5-10 IU dalam 500cc dektrosa 5% dimulai dengan

12 tetes/menit, dinaikan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes/menit.

– Pemberian oksitosin tidak terus menerus, bila tidak memperkuat his setelah pemberian lama, hentikan dan ibu dianjurkan beristirahat.

– Pada malam hari berikan obat penenang misalnya valium 10 mg dan esoknya dapat diulang lagi pemberian oksitosin drips.

• Bila disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

• Bila semua his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah, dan partus telah berlangsung > 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi, tidak berguna memberikan oksitosin drips, sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya (ekstraksi vakum atau forsep, atau seksio sesarea).

TETANIA UTERI

Adalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. Hal ini

dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus yang dapat mengakibatkan

persalinan diatas kendaraan, dikamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan.

PENANGANAN

• Berikan obat seperti morfin, luminal dan sebagiannya, asal janin tidak akan lahir dalam waktu dekat 4-6 jam

• Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea.

• Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tiba dan cepat.

AKSI UTERUS INKOORDINASI (Incoordinate Uterine Action)

• Sifat his yang berubah-ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antar kontraksi dan bagian-bagiannya.

• Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi dalam pengeluaran janin.

• Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian tengah tidak, sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang mengakibatkan persalinan tidak dapat maju.

PENANGANAN

•Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot, berikan obat-obatan anti sakit dan penenang (sedativa dan analgetika) seperti morfin, petidin dan valium.•Apabila persalinan sudan berlangsung lama dan

berlarut-larut, selesaikanlah partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forsep, atau seksio sesarea.

DISTOSIA KELAINAN JALAN LAHIR (PASSAGE)

Disproporsi fetopelvik diakibatkan oleh kurangnya kapasitas panggul, ukuran anak yang besar atau

yang paling sering adalah kombinasi antara kedua hal tersebut. Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia selama proses persalinan.

Faktor Jalan Lahir (Passenge)

Faktor Janin (Passager)

KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran :• Diameter antero-posterior terpendek < 10 cm• Diameter tranversal terbesar < 12 cm

Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi. Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus tali pusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

Mengukur conjugata diagonalis

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL

• Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra Sacralis 4 – 5.

• Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior.

• Batas anterior Bidang Tengah Panggul bagian anterior adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic.

• Batas dorsal Bidang Tengah Panggul bagian posterior adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum

Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :• Diameter tranversal (interspinous) = 10,5 cm• Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5)

= 11,5 cm• Diameter Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan

diameter interspinous dengan pertemuan S4 – S5) = 5 cm

Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina

ischiadica yang menyolok

KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL

• Pintu Bawah Panggul berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.

• Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis. Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir (bukan ujung coccyx).

• Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi terjadi robekan perineum yang luas.

Fraktura Tulang Panggul dan Kontraktur

• Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi. Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.

Distosia Akibat Jalan Lahir Lunak

• Kelainan Uterus:– Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus) – Prolapsus uteri– Torsi uterus

• Kelainan servix uteri : jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik.

• Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma Accuminata”.

• Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia.

• Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium.

DISTOSIA BAHU

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan persalinan kala I dan atau kala II

yang memanjang.

KOMPLIKASI

• Perdarahan pasca persalinan

• Fistula Rectovaginal • Simfisiolisis atau diathesis,

dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy”

• Robekan perineum derajat III atau IV

• Rupture Uteri

• Brachial plexus palsy • Fraktura Clavicle • Kematian janin• Hipoksia janin , dengan atau

tanpa kerusakan neurololgis permanen

• Fraktura humerus

MATERNAL FETAL

FAKTOR RISIKO

– Kelainan anatomi panggul– Diabetes Gestational – Kehamilan postmatur– Riwayat distosia bahu– Tubuh ibu pendek

– Dugaan macrosomia– Masalah persalinan– Assisted vaginal delivery (forceps

atau vacum)– “Protracted active phase” pada

kala I persalinan– “Protracted” pada kala II

persalinan

MATERNAL FETAL

PENATALAKSANAAN

• Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan.

• Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran.

• Lakukan episiotomi.

Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver :• Tekanan ringan pada suprapubic• Maneuver Mc Robert• Maneuver Woods• Persalinan bahu belakang• Maneuver Rubin• Pematahan klavikula• Maneuver Zavanelli• Kleidotomi• Simfsiotomi

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin.

Maneuver Mc RobertFleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)

Maneuver Wood.Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis

Maneuver Rubin II• Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah• Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga

diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN

Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi

dan perkembangan janin intrauterin.

Persentasi Muka

• Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum.

• Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.

ETIOLOGI

• Tumor leher janin• Lilitan talipusat• Janin anensepalus• Kesempitan panggul dengan janin yang besar• Grande multipara dengan perut gantung

(pendulous abdomen)

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior,

persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah

kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan

ekstraksi cunam.

PRESENTASI DAHI

• Bentuk dari Kelainan Sikap (habitus) berupa gangguan defleksi moderate.

• Presentasi yang sangat jarang.• Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital

ridge dan ubun-ubun besar.

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang

ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh

karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”).

http://lh3.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SqMKgjiNlEI/AAAAAAAAAaw/jjAHs3Vrwb0/s1600-h/image%5B19%5D.png

DIAGNOSA

- inspeksi uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya

- palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul

- denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus- PD dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga, bila bahu

sudah masuk ke dalam panggul - kadang2 dapat pula diraba tali pusat yang menumbung

ETIOLOGI

• Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor

• Janin Preterm• Plasenta previa• Kelainan anatomis uterus• Hidramnion• Panggul sempit

PRESENTASI GANDA Ekstremitas teraba disamping bagian terendah janin (kepala/

bokong) Etiologi : p.a.p tidak tertutup sempurna oleh bagian terbawah janin,

mis : multipara, panggul sempit, janin kecil Diagnosis

- berdasarkan pemeriksaan luar sulit ditentukan- PD di samping kepala atau bokong dapat diraba, lengan atau kaki

Penanganan- Pada panggul normal dapat partus pervaginam- Bisa dilakukan reposisi lengan- Bila ditemukan prolaps funikuli penanganan tergantung besarnya pembukaan & kondisi janintangan

PRESENTASI GANDA

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

• Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.

• Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.

• Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.

• Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.

• Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

http://lh5.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SqMKsP3ZCXI/AAAAAAAAAbI/NuFHNlFt8Fo/s1600-h/image%5B28%5D.png

Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :• 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput

berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

• 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).

• 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

KOMPLIKASI

Distosia dapat menimbulkan konsekuensi serius bagi ibu dan janin, salah satu atau keduanya sekaligus. :

1. Infeksi intrapartum2. Ruptur Uteri3. Perdarahan Post Partum4. Pembentukan Fistula5. Cedera Otot Dasar Panggul6. Efek Pada Janin- Pneumonia janin - Fraktur tengkorak- Cedera fleksus bakhialis

Kesimpulan

• Distosia disebabkan 3 faktor (3P):– Power– Passenger– Passage

• Kenali faktor risiko,deteksi dini, dan penatalaksanaan

Daftar Pustaka

• Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Jakarta. Oktober 2002.

• Kurniawati, desy. Obgynacea Obstetri & Ginekologi.Yogyakarta:TOSCA Enterprise.2009

• Prawirohardjo, Pror. Dr. dr. Sarwono, Sp.OG. Ilmu Kebidanan Ed. 4, Cet. 1. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008.

• Sinopsis Obstetri, Jilid I Edisi 2. Jakarta : ECG, 1998.

TERIMA KASIH