LAPORAN TUTORIAL

LAPORAN TUTORIALBLOK SISTEM RESPIRASI SKENARIO I

BATUK DARAH

KELOMPOK II

AJENG APSARI UTAMI G 0013013

AKBAR DEYAHARSYA G 0013015

BAGUS HIDAYATULLOH G 0013055

ELIAN DEVINA G 0013085

FARIZCA NOVANTIA WAHYUNINGTYAS G 0013093

GITA PUSPANINGRUM G 0013103

HANI NATALIE G 0013107

I WAYAN RENDI AWENDIKA G 0013115

NAILA IZZATUS SAADAH G 0013169

SHENDY WIDHA MAHENDRA G 0013217

SITARESMI RARAS NIRMALA G 0013219

STEFANUS ERDANA PUTRA G 0013221

TUTOR : DEWI PRATIWI, dr., Sp. THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTATAHUN 2014

BAB I

PENDAHULUAN

SKENARIO I

BATUK DARAH

Seorang laki laki berusia 56 tahun datang ke poliklinik paru Rumah Sakit dr. Moewardi dengan keluhan utama batuk berdahak bercampur darah. Keluhan batuk berdahak sudah terjadi sejak lebih dari dua minggu yang lalu dan batuk darah kembali terjadi dua hari sebelum pasien datang ke poliklinik. Pasien juga mengeluh sering masuk angin, demam sumer sumer, nyeri tulang dan sendi, serta mudah capek dan lemah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/ 80 mmHg, respiratory rate 26 x/ menit, suhu 37,6C, dan denyut nadi 88 x/ menit. Pada auskultasi kedua lapang paru, didapatkan suara ronkhi di lapang paru kanan. Kemudian dokter melakukan pemeriksaan radiologis thoraks PA pada pasien dan didapatkan gambaran garis garis fibrotik dan perselubungan seperti awan di lapangan paru atas kanan. Akhirnya, dokter merencanakan pemeriksaan lebih lanjut pada pasien untuk menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan.

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario

Dalam skenario pertama ini kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai berikut:

1. Batuk

Batuk adalah suatu refleks pertahanan tubuhuntuk mengeluarkan benda asing dari saluran nafas. Batuk juga membantu melindungi paru dariaspirasi yaitu masuknya benda asing dari saluran cerna atau saluran nafas bagian atas. Reflek batuk berawal dari iritan / rangsangan menginduksi imuls aferen dari nervus vagus di saluran nafas ke medula oblongata.

2. Sumer sumer

Gejala seperti masuk angin yang disertai suhu badan yang menghangat.

3. Dahak / sputum

Sputum adalah sekret mukus yang dihasilkan dari paru-paru,bronkus dan trakea, bukan bahan yang berasal dari tenggorokan, hidung, atau mulut ang mungkin dibatukkan dan dimuntahkan atau ditelan.

4. Garis-garis fibrotik

Pembentukan jaringan fibrosis yang berbentuk seperti garis-garis dalam pemeriksaan radiologis.

5. Suara ronkhi

Ronkhi adalah suara napas tambahan bernada rendah sehingga bersifat sonor, terdengar tidak mengenakkan (raspy), terjadi pada saluran napas besar seperti trakea bagian bawah dan bronkus utama. Disebabkan karena udara melewati penyempitan, dapat terjadi pada inspirasi maupun ekspirasi.

6. Batukberdahak Batuk darah atau yang dalam istilah kedokteran disebut dengan hemoptisis adalah ekspetorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas di bawah laring atau perdarahan yang keluar ke saluran napas di bawah laring.

B. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan

Permasalahan pada skenario Batuk Darah antara lain:

1. Apakah semua batuk patotogis?

2. Bagaimanakah terjadinya refleks batuk?

3. Apa saja diagnosis banding untuk kasus pada skenario? Jelaskan!

4. Bagaimana timbulnya suara ronkhi?

5. Jelaskan anatomi, fisiologi. Dan histologi sistem respirasi!

6. Apa saja macam-macam suara paru?

7. Bagaimana interpretasi pemerksaan penunjang pada kasus di skenario?

8. Mengapa terjadi nteri tulang, masuk angin, sumer-sumer, kelelahan, dan lemas?

9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada skenario?

C. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)

Batuk adalah pengeluaran sejumlah volume udara secara mendadak dari rongga thoraks melalui epiglotis dan mulut. Melalui mekanisme tersebut dihasilkan aliran udara yang sangat cepat yang dapat melontarkan keluar material yang ada di sepanjang saluran respiratorik, terutama saluran yang besar. Dengan demikian, batuk mempunyai fungsi penting sebagai salah satu mekanisme utama pertahanan respiratorik. Mekanisme lain yang bekerja sama dengan batuk adalah bersihan mukosilier (mucociliary clearance). Batuk akan mencegah aspirasi makanan padat atau cair dan berbagai benda asing lain dari luar. Batuk juga akan membawa keluar sekresi berlebihan yang diproduksi di dalam saluran respiratorik, terutama pada saat terjadi radang oleh berbagai sebab. Sebagai mekanisme pertahanan respiratorik, batuk diperlukan untuk membersihkan jalan napas dari mukus sekresi respiratorik yang dapat mencapai 30 ml/hari pada orang dewasa. Jadi, dapat disimpulkan bahwa batuk tidak selalu berarti patologis atau abnormal.

Batuk memiliki suatu refleks kompleks yang melibatkan banyak sistem organ. Batuk akan terbangkitkan apabila ada rangsangan pada reseptor batuk yang melalui saraf aferen akan meneruskan impuls ke pusat batuk tersebar difus di medula. Dari pusat batuk melalui saraf eferen impuls diteruskan ke efektor batuk yaitu berbagai otot respiratorik. Reseptor batuk terletak dalam epitel respiratorik, tersebar di seluruh saluran respiratorik, dan sebagian kecil berada di luar saluran respiratorik misalnya di gaster. Lokasi utama reseptor batuk dijumpai pada faring, laring, trakea, karina, dan bronkus mayor. Lokasi reseptor lainnya adalah cabang bronkus, liang telinga tengah, pleura, dan gaster. Ujung saraf aferen batuk tidak ditemukan di bronkiolus respiratorik ke arah distal. Hal ini menandakan bahwa parenkim paru tidak mempunyai reseptor batuk. Reseptor ini dapat terangsang secara mekanis (sekret, tekanan), kimiawi (gas yang merangsang), atau secara termal (udara dingin). Reseptor tersebut juga dapat terangsang oleh mediator lokal seperti histamin, prostaglandin, leukotrien dan bronkokonstriksi.

D. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III

Bagan 1. Permasalah yang ditemukan

E. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran

Tujuan pembelajaran (learning objectives) pada skenario pertama ini adalah

1. Jelaskan anatomi, fisiologi. Dan histologi sistem respirasi!

2. Apa saja macam-macam suara paru?

3. Bagaimana timbulnya suara ronkhi?

4. Mengapa terjadi nteri tulang, masuk angin, sumer-sumer, kelelahan, dan lemas?

5. Apa saja diagnosis banding untuk kasus pada skenario? Jelaskan!

6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan penunjang pada skenario?

F. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru

Masing-masing anggota kelompok kami telah mencari sumber sumber ilmiah dari beberapa buku referensi maupun akses internet yang sesuai dengan topik diskusi tutorial ini secara mandiri untuk disampaikan dalam pertemuan berikutnya.

G. Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh

1. Anatomi, fisiologi. Dan histologi sistem respirasi?

Komponen Sistem Respirasi

Cavitas nasalis

Pharynx

Larynx

Trachea

Bronchus

Pulmo

KLASIFIKASI SISTEM RESPIRASI

Secara struktural, dibagi 2 :

a. Sistem respirasi bagian atas : hidung, pharynx dan struktur di sekitarnya

b. Sistem respirasi bagian bawah : larynx, trachea, bronchi, dan pulmo

Secara fungsional, dibagi 2 :

a. Zona konduksi : hidung, pharynx, larynx, trachea, bronchi, bronchiolus, dan bronchiolus terminalis; berfungsi menyaring, menghangatkan, melembabkan dan menghantarkan udara ke pulmo

b. Zona respiratorius : bronchiolus respiratorius, ductus alveolaris, saccus alveolaris, dan alveoli

TRACHEA

Merupakan lanjutan dari larynx

Trachea berupa saluran tubular untuk saluran udara, panjang 12 cm, diameter 2,5 cm

Terletak di anterior esophagus

Membentang dari larynx hingga tepi superior VTh. V, yang kemudian bercabang menjadi brochus primarius primer dexter et sinister

Trachea terdiri dari cincin cartilago hyaline, berbentuk seperti huruf C, tersusun bertingkat, dihubungkan oleh jaringan pengikat padat

Terdapat di linea mediana, dapat diraba di bawah kulit di sebelah inferior dari larynx berlanjut hingga incisura jugularis saat masuk ke mediastinum superius

Bagian yang terbuka menghadap ke posterior, ditutupi oleh membran fibromuscular

Pada membran tersebut terdapat serabut otot polos yaitu M. trachealis dan jaringan pengikat elastis yang memungkinkan perubahan diameter trachea selama inspirasi atau expirasi

Bagian pada berupa cartilago berbentuk huruf C berfungsi sebagai penyokong untuk mencegah kolaps

BRONCHI

Setinggi tepi superior VTh V, trachea bercabang menjadi brochus primarius primer dexter et sinister

Tiap bronchus primarius memasuki radix pulmonis dan berjalan melalui hilus pulmonis ke dalam pulmo

Bronchus primarius primer dexter lebih lebar dan vertikal daripada bronchus primarius primer sinister infeksi dan benda asing lebih sering mengenai pulmo dexter

Bronchus primarius bercabang menjadi bronchus secundus (bronchus lobaris), menuju ke tiap lobus pulmonis

Bronchus lobaris selanjutnya bercabang menjadi bronchus tersius (bronchus segmentalis), menuju ke segmen bronchopulmonaris

Di dalam tiap segmen bronchopulmonalis, bronchus segmentalis bercabang terus berulang kali akhirnya menjadi bronchioli, yang akan bercabang lebih lanjut dan mensuplai area permukaan respirasi

Dinding bronchi tetap terbuka dengan adanya cartilago, namun tidak pada bronchioli

PULMO

Merupakan organ esensial dari sistem respirasi

Terdapat sepasang pulmo di dalam cavitas thoracis

Keduanya dipisahkan oleh mediastinum

Pulmo berbentuk setengah kerucut

Membentang dari diaphragma hingga di atas clavicula

Tiap pulmo dibungkus dan dilindungi oleh dua lapis membran serosa, disebut membran pleura

Tiap pulmo mempunyai basis, apex, 2 facies dan 3 margo

Basis pulmonis terletak di atas diaphragma

Apex pulmonis terletak di atas costa I dan mesuk ke dasar leher

Facies costalis pulmonis menempel pada costa dan spatium intercostalis dari dinding thorax

Facies mediastinalis pulmonis berbatasan dengan mediastinum di anterior dan columna vertebralis di posterior, pada facies ini terdapat hilus pulmonis

Margo pulmonis ada 3 :

Margo inferior bertepi tajam dan memisahkan basis pulmo dengan facies costalis

Margo anterior et posterior memisahkan facies costalis dan facies mediastinalis

Radix et hilus pulmonis

Radix pulmonis adalah kumpulan struktur berupa tabung pendek yang melekatkan pulmo ke struktur di mediastinum

Radix pulmonis tertutup oleh pleura mediastinalis yang melipat ke permukaan pulmo sebagai pleura visceralis

Daerah yang dibatasi oleh lipatan pleura di facies medialis pulmo disebut hilus pulmonis, tempat keluar masuknya bronchi, a/v pulmonalis, vasa lymphatica dan nervi

Terdapat proyeksi pleura berupa lipatan ke arah inferior dari hilum ke mediastinum, disebut ligamen pulmonalis berfungsi menstabilkan posisi lobus inferior dan mengakomodasi gerakan naik turun darii struktur di radix pulmonis pada saat bernafas

Struktur yang menyusun radix pulmonis di dalam hilus pulmonis adalah :

A. pulmonalis

Vv. Pulmonalis

Bronchus primer

A/V bronchialis

Nervi

Vasa lymphatica

Pulmo dexter

Pulmo dexter mempunyai 3 lobi dan 2 fissura

Fissura oblique memisahkan lobus inferior dari lobus superior dan lobus medius

Fissura horizontalis memisahkan lobus superior dengan lobus medius

Permukaan terluas dari lobus superior berhubungan dengan bagian atas dinding anterolateral thorax dan apexnya menonjol ke daerah leher

Permukaan lobus medius terutama dekat dengan dinding anterolateral thorax

Facies costalis lobus inferior berhubungan dengan dinding posteroinferior thorax

Jika mendengarkan suara paru dari tiap lobus, yang harus diperhatikan adalah posisi stetoscop pada dinding torax yang sesuai dengan lobus tersebut

Pada permukaan medial pulmo dextra terdapat beberapa struktur penting, yaitu :

Vena cava inferior

Vena cava superior

Vena azygos

Esophagus

Pulmo sinister

Pulmo sinistra dibagi menjadi 2 lobi, lobus superior et inferior, dipisahkan oleh fissura oblique

Pada bagian medial, pulmo sinistra membentuk cekungan : incisura cardiaca pulmo sinistra lebih kecil 10% dibandingkan pulmo dextra

Permukaan terluas dari lobus superius berhubungan dengan dinding anterolateral, apexnya menonjol ke leher

Facies costalis lobus inferior berhubungan dengan dinding posteroinferior thorax

Jika mendengarkan suara paru dari tiap lobus, yang harus diperhatikan adalah posisi stetoscop pada dinding torax yang sesuai dengan lobus tersebut

Di bagian inferior dari facies medialis pulmo sinistra terdapat cekungan akibat pendesakan cor, disebut incisura cardiaca.

Pada permukaan anterior bagian bawah lobus superior terdapat perluasan ke arah incisura cardiaca, disebut lingua pulmonis

Pada facies medialis pulmo sinister terdapat beberapa struktur yang penting, meliputi :

Cor

Arcus aortae

Aorta thoracica

Esophagus

PLEURA

Pleura terdiri 2 lapis membran yaitu : pleura parietalis (melapisi dinding cavitas thoracis) dan pleura visceralis (langsung menutupi pulmo).

Diantara pleura parietalis dan visceralis terdapat ruang kecil disebut cavitas pleuralis

Pleura membentang 5 cm di bawah basis pulmonis dari cartilago costa VI hingga costa XII di posterior

Pulmo tidak mengisi seluruh ruangan pleura di tempat ini

Jika ada cairan berlebih di pleura dapat dikeluarkan dengan memasukkan jarum di anterior melalui SIC VII thoracocentesis

Jarum dimasukkan di tepi atas costa untuk menghindari kerusakan nervi dan vasa darah

Pleura parietalis

Melapisi permukaan dalam dinding thorax dan mediastinum

Terdiri dari pars costalis, diaphragmatica, mediastinalis dan cervicalis

Pleura cervialis membentuk semacam kubah yang menonjol di atas costa I, disebut cupula pleura

Pleura visceralis

Melekat erat dengan pulmo, mengikuti ke dalam fissura pulmonis

Cavitas pleuralis

Merupakan ruangan potensial diantara pleura parietalis dan visceralis

Berupa kantong tertutup, tidak terdapat hubungan bagian dextra et sinistra

Berisi cairan film untuk lubrikasi permukaan pleura dan membantu gerakan pulmo

Terdapat 2 perluasan :

Recessus costodiaphragmatica : dibentuk oleh lipatan pleura costalis dan diaphragmatica, berisi cairan ketika berdiri, memungkinkan pulmo bergerak ketika bernafas

Recessus costomediastinalis : bagian cavitas pleuralis tempat bertemunya pars costalis dan mediastinalis

Thorax

Thorax merupakan bagian dari truncus yang terletak di antara collum dan abdomen.Thorax bagian luarnya dibatasi oleh dinding thorax, dan di dalamnya terdapat rongga yang disebut cavitas thoracis.Dinding thorax terdiri atas susunan tulang yang disebut skeleton thoracis atau compages thoracis beserta otot-otot, fascia, dan kutis yang melekat padanya.

A. Dinding Thorax

1. Skeleton thoracis

Skeleton thoracis tersusun atas sternum, costae dengan cartilagines costales, serta vertebrae thoracicae dengan disci intervertebrales.

a. Sternum

Sternum terdiri atas manubrium sterni, corpus sterni, dan proc. Xiphoideus.

Manubrium sterni

Berbentuk seperti trapezium, merupakan bagian tertebal. Pada margo superior terdapat tiga lekukan, yaitu:

Sepasang lekukan di sebelah lateral, yaitu incisura clavicularis yang mempunyai facies articularis untuk bersendi dengan facies articularis sternalis claviculae. Bagian manubrium sterni di antara kedua incisura clavicularis adalah bagian yang paling tebal dari seluruh sternum.

Di tengah sebagai incisura jugularis atau incisura suprasternalis

Pada bagian superior margo lateralis terdapat incisura costalis prima, tempat melekatnya cartilago costalis I. Di sebelah caudalnya terdapat setengah lekukan, setengah lekukan ini bersama-sama dengan setengah lekukan pada ujung cranial corpus sterni membentuk incisura costalis secunda, tempat melekatnya cartilago costalis II.

Margo inferior manubrium sterni bersendi dengan margo superior corpus sterni membentuk angulus sterni. Angulus sterni terletak setinggi VTh IV atau VTh V, yang sering digunakan sebagai tanda ketinggian dari cartilago costalis II.

Corpus Sterni

Corpus sterni kurang lebih dua kali lebih panjang daripada manubrium sterni, dengan bagian yang paling lebar adalah setinggi cartilago costalis IV atau V. Margo lateral corpus sterni berlekuk-lekuk. Lekuk pertama merupakan sebagian dari incisura sternalis secunda. Kemudian, berturut-turut lima lekukan di sebelah caudalnya masing-masing disebut incisura costalis, untuk tempat melekatnya cartilago costalis III VII.

Corpus sterni terdiri atas dua dataran, yaitu:

Planum sternale, yaitu dataran sebelah ventral yang memiliki kurang lebih 3 garis melintang. Garis-garis ini menunjukkan bekas persatuan ruas-ruas sternum yang disebut sternebrae. Cartilago costalis III, IV, dan V melekat pada incisura costalis setinggi garis-garis tersebut.

Facies posterior, yaitu dataran yang terletak di sebelah dorsal yang cekung dan lebih halus daripada planum sternale.

Proc. Xiphoideus

Merupakan bagian terkecil dari ketiga bagian sternum.Berbentuk runcing, tipis, dan ujung caudal kadang-kadang bercabang, kadang-kadang berlubang.Bercabang. Pada orang hidup, sebuah cekungan dapat diraba dan seringkali tampak di bagian ventral proc. Xiphoideus, disebut fossa epigastrica atau pit of the stomach. Pada orang dewasa, proc. Xiphoideus berupa daerah pusat penulangan yang dikelilingi cartilago hyaline. Seiring dengan berjalannya waktu, cartilago tersebut akan mengalami proses penulangan.

b. Costae

Costae berjumlah 12 pasang, yang melengkung dari vertebrae thoracica.Costae letaknya semakin miring dari costa I-IX.Costae juga semakin memanjang dari costa I-VII lalu memendek sampai costa XII. Tiap costa menurut matrix penyusunnya, dibagi menjadi 2, yaitu:

Os. costale yang matrixnya tulang

Os. costale terdiri atas tiga bagian, yaitu:

Capitulum costae

Capitulum costae dataran mediannya berupa dataran sendi yaitu facies articularis capituli costae yang akan bersendi dengan fovea costalis corporis vertebrae thoracalis.facies articularis capituli costae pada costa II X terbagi menjadi dua dataran sendi oleh rigi yang disebut crista capituli costae.

Collum costae

Collum costae terletak di lateral dari capitulum costae. Di tepi atas collum terdapat crista, yaitu crista colli costae.Ujung posterolateral membentuk penonjolan besar dan bulat, yang menghadap ke arah dorsal, yaitu tuberculum costae.Tuberculum costae mempunyai dataran sendi facies articularis tuberculi costae, yang bersendi dengan fovea costalis processus transversi.

Tuberculum costae pada costa XI dan XII menghilang karena VTh XI dan XII tidak memiliki fovea costalis processus transversi.

Corpus costae

Corpus costae terletak di sebelah tuberculum costae.Tuberculum costae ke arah lateral akan membelok ke caudal membentuk sudut yang disebut angulus costae. Ujung paling ventral dari corpus costae agak menebal dan kasar untuk melekatnya cartilago costalis.

Cartilago costalis yang matrixnya cartilago.

Cartilago melekat pada ujung ventral os.costale, berupa tulang rawan yang tepinya membulat. Cartilago costalis ke arah ventral akan melekat pada:

Cartilago costalis I VII akan melekat pada sternum

Cartilago costalis XIII X akan melekat pada cartilago costalis yang ada di sebelah cranialnya.

Cartilago costalis XI dan XII akan berakhir bebas dalam lapisan otot dinding abdomen.

Berdasarkan perbedaan dari tempat perlekatan tersebut, maka costae dapat dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu:

Costa vera (iga sejati), yaitu costa yang cartilago cotalisnya melekat pada sternum (costa I VII)

Costa spuria (iga palsu), yaitu costa yang cartilago costalisnya melekat pada cartilago costalis sebelah cranialnya (costa VIII, IX, dan X)

Costa fluctuantes (iga melayang), yaitu costa yang cartilago costalisnya berakhir bebas.

Ciri-ciri khusus:

Costa I

Berbentuk pendek dan pipih, lebih lebar dan lebih melengkung serta paling pendek daripada costa lainnya.Capitulum costae tidak memiliki crista colli costae, sehingga facies articularis capitis costae hanya ada 1 yang akan bersendi dengan fovea costalis superior VTh I. Di pertengahan facies superior terdapat sulcus a. subclaviae yang ditempati oleh a. subclavia dan truncus inferior plexus brachialis. Tuberculum m. scaleni anterioris terdapat di ventral sulcus a. subclaviae. Sulcus v. subclaviae terletak di ventral tuberkulum m. scaleni anterioris.Di medial dari sulcus v. subclaviae terdapat daerah kasar untuk perlekatan m. scalenus medius.Di posterior dari sulcus v. subclaviae terdapat area perlekatan digitasi pertama m. serratus anterior.

Costa II

Panjangnya dua kali lipat dari costa I. Capitulum costae memiliki crista colli costae, sehingga terdapat 2 facies articularis capitis costae yang akan bersendi dengan fovea costalis inferior VTh II dan fovea costalis superior VTh II.Pada facies externa corpus terdapat tuberositas m. serrati anterioris, tempat perlekatan digitasi pertama dan kedua m. serratus anterior.

Costae X

Costa X hanya memiliki 1 facies articularis capitis costae.

Costa XI dan XII

Kedua costae ini hanya memiliki satu facies articularis capitis costae dan tidak memiliki collum costae dan tuberculum costae.Pada costa XI, angulus costae dan sulcus costae tidak begitu nyata.Costa XII lebih kecil dan mirip costa XI, serta tidak memiliki angulus costae dan sulcus costae.

c. Vertebrae thoracicae

Vertebra thoracicae berjumlah 12 buah yang satu sama lain dihubungkan oleh discus intervertebralis.

Sifat-sifat umum:

Corpus

Corpus berbentuk seperti kubus dengan ukuran ke caudal semakin besar, tinggi, dan kuat.Dataran ventral corpus lebih rendah daripada dataran dorsalnya. Di lateral corpus terdapat cekungan yang disebut fovea costaliscorporis yang bersifat:

Pada corpus VTh II XIII memiliki fovea costalis corporis superior dan fovea costalis corporis superior yang masing-masing berbentuk semilunaris.

Pada corpus VTh I memiliki fovea costalis corporis superior et inferior. Fovea costalis corporis superior berbentuk sirkuler yang akan bersendi dengan facies articularis capitis costae I. Fovea costalis corporis inferior berbentuk semilunaris yang bersama dengan fovea costalis corporis superior vertebra thoracica II akan bersendi dengan facies articularis capitis costae II.

Pada corpus VTh IX biasanya hanya memiliki fovea costalis berbentuk semilunaris yang bersama dengan fovea costalis inferior vertebra thoracica XIII akan bersendi dengan facies articularis capitis costae IX. Namun, pada beberapa variasi terdapat fovea articularis costalis inferior yang berbentuk semilunaris.

Pada corpus VTh X hanya memiliki fovea costalis yang berbentuk sirkuler dan akan bersendi dengan facies articularis capitis costae X. Namun, apabila VTh IX memiliki variasi, yaitu adanya fovea costalis inferior, maka fovea costalis vertebra thoracica X akan berbentuk semilunaris.

Pada corpus VTh XI memiliki fovea costalis yang berbentuk sirkuler.

Pada corpus VTh XII memiliki fovea costalis yang berbentuk sirkuler dan terletak dekat dengan pediculus.

Processus transversus

Dari ruas I VIII semakin memanjang kemudian selanjutnya memendek lagi.Pada dataran yang menghadap lateroventral terdapat cekungan sirkuler, yaitu fovea costalis processus transversi.Pada VTh XI dan XII, cekungan ini tidak ada.

Processus spinosus

Berbentuk prismatis, bersisi tiga, meruncing, dan kebanyakan menunjuk ke dorsocaudal, kecuali:

VTh I dan II processus spinosusnya lurus ke dorsal

VTh XI tepi bawah processus spinosus horizontal, tetapi tepi atasnya condong ke dorsocaudal

VTh XII processus spinosusnya lebar, gepeng, dan lurus ke dorsal.

Foramen vertebrale

Berbentuk agak bundar, lebih kecil daripada vertebra cervicalis maupun vertebra lumbalis.

2. Musculi

Musculi dinding thorax tersusun ke dalam lamina externa, lamina medialis, dan lamina interna.

a. Lamina externa

1) M. intercostalis externus

Otot ini membentang dari tuberculum costae di dorsal menuju ke daerah hubungan costochondralis di ventral, kemudian melanjutkan diri sebagai membrana intercostalis externa yang membentang sampai ke sternum.

Otot ini berorigo pada setiap margo inferior sebelas costae pertama. Di dorsal, serabutnya akan berjalan ke arah caudal dan lateral, sedangkan di ventral serabutnya berjalan ke caudal dan medial. Musculus ini akhirnya berinsersio pada margo superior costa di caudalnya.

Otot ini diinervasi oleh n. intercostalis yang sesuai atau n. thoraco-abdominalis.Fungsi utamanya adalah untuk mengangkat costa pada saat respirasi.

2) M. levator costae

Otot ini terdiri atas dua macam, yaitu m. levator costae breves dan m. levator costae longus. M. levator costae breves berjumlah 12 pasang, Masing-masing berorigo pada processus tranversus vertebra cervical VII sampai vertebra thoracica XI. Serabut otot kemudian berjalan ke caudolateral dan berinsersio pada facies externa costa di caudalnya, tepatnya di antara tuberculum costae dan angulus costae.

M. levator costae longus berorigo pada processus transversus vertebra thoracica VIII X dan berinsersio pada facies externa costa sejauh dua costa di caudalnya.

Otot ini diinervasi oleh rami dorsales n. cervicalis VIII, dan nn.Thoracales I XI.Otot ini berfungsi untuk mengangkat costae pada saat respirasi.

b. Lamina medialis

1) M. intercostalis internus

Otot ini membentang dari ujung medial spatium intercostale sampai ke angulus costae, selanjutnya dari sini akan muncul membrana intercostalis interna.

Otot ini berorigo pada margo inferior costae dan cartilago costalis, serta ke dasar sulcus costae. Di dorsal, serabut ototnya akan berjalan ke arah caudal dan medial, sedangkan di ventral serabutnya berjalan ke caudal dan lateral. Otot kemudian berinsersio pada margo superior costae dan cartilago costalis di caudalnya.

Otot ini diinervasi oleh n. intercostalis dan n. thoraco-abdominalis yang sesuai.Otot ini berfungsi untuk ekspirasi, kecuali pars intercartilaginea m. intercostalis internus di empat atau lima spatia intercostalia bagian cranial yang berfungsi untuk inspirasi.

c. Lamina interna

1) M. intercostalis intimus

Otot ini merupakan bagian dari m. intercostalis internus, dipisahkan oleh celah yang berisi a/v/n. intercostalis. Otot ini membentang antara labium internum sulcus costae di cranial dan melekat ke margo superior costae di caudalnya.

Otot ini diinervasi oleh .intercostalis atau n. thoraco-abdominalis. Fungsi otot ini belum banyak diketahui.

2) M. subcostalis

Otot ini berorigo pada margo inferior costae dekat dengan angulus costae, serabutnya berjalan searah dengan m. intercostalis internus dan berinsersio pada margo superior costae sejauh dua atau tiga costa di caudalnya.Otot ini diinervasi oleh n. intercostalis atau n. thoraco-abdominalis.Fungsi otot ini adalah untuk mengangkat costa.

3) M. transversus thoracis atau m. sternocostalis

Otot ini melekat pada aponeurosis yang membentang dari facies posterior proc. Xiphoideus dan corpus sterni sampai mencapai cartilago costalis III.Kemudian berinsersio pada facies interna dari cartilago costalis II - VI.

Otot ini diinervasi oleh n. intercostalis ke-2 sampai ke-6.Otot ini berfungsi dalam membantu ekspirasi.

3. Diafragma

Diafragma memisahkan cavitas thoracis dengan cavitas abdominis. Ia terdiri atas 2 bagian utama, yaitu pars muscularis di perifer dan centrum tendineum di central. Bagian-bagian pars muscularis, yaitu:

1) Pars muscularis

a) Pars sternalis

Merupakan berkas serabut otot yang kecil dan tipis yang berorigo pada bagian dorsal proc. Xiphoideus lalu berjalan descenden dan berinsersio ke centrum tendineum, Di kedua sisinya terdapat celah segitiga yang disebut trigonum sternocostale (Larrey) yang dilalui oleh a/v. epigastrica superior dan beberapa vasa lymphatica. Celah ini merupakan tempat yang lemah (locus minorus resistensi) di mana dapat terjadi hernia diaphragmatica.

b) Pars costalis

Bagian otot ini berorigo pada facies interna enam cartilagines costales dan empat os. costale paling caudal. Serabutnya berjalan ke medial dan berinsersio ke centrum tendineum.

c) Pars lumbalis

Otot pars lumbalis berorigo pada dua buah arcus lumbocostalis dan pars superior corpus vertebrae lumbales. Kedua arcus lumbocostalis tersebut, yaitu:

Arcus lumbosacralis medialis atau ligamentum arcuatum mediale

Ligamentum ini merupakan penebalan fascia yang menutupi bagian cranial dari m. psoas major. Ligamentum ini membentang dari corpus vertebra lumbales I atau II sampai ujung processus transversus vertebrae yang sama.

Arcus lumbosacralis lateralis atau ligamentum arcuatum laterale

Ligamentum ini merupakan penebalan fascia yang menutupi bagian cranial dari m. quadratus lumborum.Ligamentum ini membentang dari tempat di mana ligamentum arcuatum mediale melekat dengan processus transversus, sampai ke costa XI atau XII.

Otot-otot akan melekat pada kedua arcus lumbosacralis dan berinsersio ke centrum tendineum.

Bagian pars lumbalis diaphragmatic yang melekat pada vertebra lumbalis membentuk dua crura muskuler, yaitu crus dextrum dan crus sinistrum.

Crus dextrum

Crus ini melekat pada tiga atau empat vertebra lumbalis

Crus sinistrum

Crus ini melekat pada dua atau tiga vertebra lumbalis.

Batas medial kedua cruraakan saling menyatu dan membentuk ligamentum arcuatum medianum yang terletak di ventral aorta, sehingga membentuk lubang yang disebut hiatus aorticus.

Pars costalis diaphragmatica yang melekat pada costa XI dan XII seringkali terpisah dari pars lumbalis diaphragmatica oleh celah sempit yang disebut trigonum lumbocostale bouchdaleki, yang juga merupakan locus minoris resistensi.

2) Centrum tendineum

Merupakan bagian diafragma yang terletak di tengah.Terdiri atas aponeurosis tipis dan kuat.Pada bagian ini terdapat foramen vena cavae morgagni.

Bangunan-bangunan penting yang terdapat pada diaphragma, yaitu:

Hiatus aorticus (setinggi VTh XII)

Dilalui oleh (1) aorta dan (2) ductus thoracicus.

Hiatus oesophageus (setinggi VTh X)

Dilalui oleh (1) oesophagus, (2) nn.Vagi, (3) r. oesophagei a. gastrica sinistra.

Foramen vena cavae (Morgagni) (Setinggi VTh VIII)

Dilalui oleh (1) V. cava inferior, (2) n. phrenicus dexter, (3) vasa lymphatica.

Trigonum sternocostale (Larrey)

Dilalui oleh: (1) A/V. Epigastrica superior dan (2) vasa lymphatica.

Trigonum lumbocostale (Bouchdaleki)

Diaphragma diinervasi oleh n. phrenicus (segmen cervical III V). Setiap n. phrenicus mengandung:

Serabut motoris untuk separuh bagian diaphragma

Serabut sensoris dari diaphragma, pleura, dan peritoneum di dekatnya

Serabut vasomotor ke arteria yang menuju diaphragma.

Diaphragma akan divaskularisasi oleh:

A. phrenica superior

A. phrenica inferior

A. pericardiacophrenica

A. musculophrenica

A. intercostalis posterior X - XII

4. Vascularisasi

a. Innervasi

a. n. Phrenicus dari nervus cervicalis III V (sens & mot)

b. Vaskularisasi

a. A. Phrenica superior et inferior

b. A. Intercostalis 10-12

c. A. Pericardiophrenica

d. A. Musculophrenica

Dari segi histologi sitem respirasi tampak secara umum epitelnya terdiri dari pseudo kolumner kompleks bersilia dan bersel goblet atau yg biasa disebut sel respirasi. Prinsipnya, semakin ke distal, semakin rendah epitel dan semakin berkurang silianya

a. Epiglotis

Yang mengarah ke lidah (lingual) : squamos kompleks non kornifikasi

Yang mengarah ke laring (laryngeal) : sel respirasi

Kelenjar mucus sedikit, terdiri dari keping kartilago elastic

b. Trakhea

Epitel: sel respirasi

Memiliki cincin kartilago hialin berbentuk C atau tapal kuda di anterior dan lateral, yang membuka di posterior sebagai tempat perlekatan otot polos

Mengandung kelenjar sero-mukus

c. Bronkus

Terdapat katilago hialin yang membentuk pulau pulau

Terdapat otot polos di bagian tengah yg juga berbentuk melingkar

Dikelilingi oleh kelenjar

d. Brokiolus

Terdiri atas sel epitel respirasi dan otot polos

Tidak ditemukan kartilago

Terminalis: epitel kolumner/kuboid bersilia, tidak ditemukan kartilago dan sel goblet, ada struktur otot polos, membentuk lebih dari 2 bronkiolus terminalis

Respiratorius: merupakan bagian pertama repirasi, terdiri atas sel epitel kuboid simpleks diselingi alveoli(semakin ke distal semakin banyak), tidak ditemukan silia di bagian distal, ditemukan jaringan ikat elastic di bawah epitel

e. Ductus Alveolaris

Epitel skuamos, alveoli lebih banyak, dindingnya terdiri atas knob knob otot polos (ditutupi epitel kuboid simpleks tidak bersilia)

f. Sacculus Alveolaris

Tidak ditemukan otot polos

Secara Fisiologi respirasi memiliki fungsi memperoleh oksigen untuk sel-sel tubuh dan mengeluarkan karbon dioksida yang diproduksi oleh sel. Respirasi terdiri dari 2 fase yaitu fase inspirasi dan fase ekspirasi. Berdasarkan lokasi terjadinya, respirasi dibagi menjadi 2, yaitu:

a. Respirasi internal

Merupakan proses metabolik intrasel yang dilakukan di dalam mitokondria. Proses ini memakai oksigen dan menghasilkan karbon dioksida selagi mengambil energi dari molekul nutrien. Respirasi internal terjadi antara sel darah merah dengan jaringan di dalam tubuh.

b. Respirasi eksternal

Pertukaran oksigen dengan karbon dioksida antara lingkungan eksternal dengan sel dalam tubuh yang berlangsung di paru-paru, antara alveolus dengan sel-sel darah merah. Langkah-langkah terjadinya respirasi eksternal:

1. Udara masuk (pertukaran udara atmosfer dengan alveolus)

2. Oksigen dan karbondioksida ditukarkan dari alveolus dan darah pada kapiler melalui difusi

3. Darah mengangkut oksigen dan karbon dioksida antara paru-paru dan jaringan

4. Oksigen dan karbon dioksida antara jaringan dan darah

Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walau tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan. Merupakan gejala yang berurutan terjadi, akibat batuk yang terus menerus mengakibatkan kelemahan, serta nafsu makan berkurang, sehingga berat badan juga menurun, karena kelelahan serta infeksi mengakibatkan kurang enak badan dan demam meriang, karena metabolisme tinggi akibat pasien berusaha bernapas cepat mengakibatkan berkeringat pada malam hari. Mekanisme batuk sudah dijelaskan pada jump 3.

Demammerupakan salah satu tanda inflamasi. Demam pada penyakit tuberculosis biasanya hilang timbul, biasanya muncul pada sore hari. Mekanisme demam sendiri yaitu mikroorganisme yang masuk kedalam jaringan atau darah akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofag, dan sel mast. Setelah memfagositosis, sel ini akan mengeluarkan IL-1 ke dalam cairan tubuh disebut sebagai pirogen endogen. IL-1 menginduksi pembentukan prostaglandin akan menstimulus hipotalamus sebagai pusat termoregulator untuk meningkatkan temperatur tubuh dan terjadi demam atau panas.

2. Apa saja macam-macam suara paru?

DURASI BUNYI

INTENSITAS SUARA EKSPIRASI

PITCH SUARA EKSPIRASI

LOKASI NORMAL

VESIKULAR

Suara inspirasi lebih lama dibanding ekspirasi

Lembut

Relatif rendah

Kebanyakan di kedua lapangan paru

BRONKO-

VESIKULER

Suara inspirasi dan ekspirasi ekual

Intermediate

Intermediate

Umumnya pada sela iga 2 dan 3 anterior dan di antara skapula

BRONKIAL

Suara ekspirasi lebih lama dibanding inspirasi

Keras

Relatif tinggi

Di atas manubrium sterni

TRAKEAL

Suara inspirasi dan ekspirasi seimbang

Sangat keras

Relatif tinggi

Di atas trakea dan leher

Tabel. Macam-macam suara paru

Suara vesikuler melemah dapat ditemukan pada penderita bronchostenose, emfisema paru, pneumothorak, eksudat, atelektase masif, infiltrat masif, tumor.

Suara vesikuler mengeras dan memanjang ditemukan pada pasien yang mengalami radang.

Suara amforik adalah suara yang seperti bunyi yang ditimbulkan jika kita meniup diatas mulut botol kosong sering pada caverne. Eksipirasi Jelas.

Suara tambahan :

Ronchi kering (bronchitis geruis, sonorous, dry rales). Pada fase inspirasi maupun ekspirasi dapat nada tinggi (sibilant) dan nada rendah (sonorous) = rhonchi, rogchos berarti ngorok. Sebabnya ada getaran lendir oleh aliran udara. Dengan dibatukkan sering hilang atau berubah sifat.

Rhonchi basah (moist rales). Timbul letupan gelembung dari aliran udara yang lewat cairan. Bunyi di fase inspirasi.

ronkhi basah halus (suara timbul di bronchioli),

ronkhi basah sedang (bronchus sedang),

ronkhi basah kasar (suara berasal dari bronchus besar).

ronkhi basah meletup. Sifatnya musikal, khas pada infiltrat, pneumonia, tuberculosis.

Krepitasi. Suara halus timbul karena terbukanya alveolus secara mendadak, serentak terdengar di fase inspirasi. (contoh: atelectase tekanan)

Suara gesekan (wrijfgeruisen, friction-rub). Ada gesekan pleura dan gesek perikardial sebabnya adalah gesekan dua permukaan yang kasar (mis: berfibrin)

Ronkhi basah sering juga disebut sebagai crackles, rhonchi kering disebut sebagai wheezes dan gesek pleura atau gesek perikard sebagai pleural dan pericardial rubs.

3. Bagaimana timbulnya suara ronkhi?

Suara tambahan dari paru adalah suara yang tidak terdengar pada keadaan paru sehat. Suara ini timbul akibat dari adanya secret didalam saluran napas, penyempitan dari lumen saluran napas dan terbukanya acinus/ alveoli yang sebelumnya kolap. Karena banyaknya istilah suara tambahan, kita pakai saja istilah Ronki yang dibagi menjadi 2 macam yaitu ronki basah dengan suara terputus- putus dan ronki kering dengan suara tidak terputus.

a. Ronki basah kasar seperti suara gelembung udara besar yang pecah, terdengar pada saluran napas besar bila terisi banyak secret. Ronki basah sedang seperti suara gelembung kecil yang pecah, terdengar bila adanya secret pada saluaran napas kecil dan sedang, biasanya pada bronkiektasis dan bronkopneumonia. Ronki basah halus tidak mempunyai sifat gelembung lagi, terdengar seperti gesekan rambut, biasanya pada pneumonia dini.

b. Ronki kering lebih mudah didengar pada fase ekspirasi, karena saluran napasnya menyempit. Ronki kering bernada tinggi disebut sibilan, terdengar mencicit/squacking. Ronki kering akibat ada sumbatan saluran napas kecil disebut wheeze. Ronki kering bernada rendah akibat sumbatan sebagaian saluran napas besar disebut sonourous, terdengar seperti orang mengerang/ grouning,.Suara tambahan lain yaitu dari gesekan pleura/ pleural friction rub yang terdengar seperti gesekan kertas, seirama dengan pernapasan dan terdengar jelas pada fase inspirasi, terutama bila stetoskop ditekan.

4. Mengapa terjadi nyeri tulang, masuk angin, sumer-sumer, kelelahan, dan lemas?

Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walau tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan. Merupakan gejala yang berurutan terjadi, akibat batuk yang terus menerus mengakibatkan kelemahan, serta nafsu makan berkurang, sehingga berat badan juga menurun, karena kelelahan serta infeksi mengakibatkan kurang enak badan dan demam meriang, karena metabolisme tinggi akibat pasien berusaha bernapas cepat mengakibatkan berkeringat pada malam hari. Mekanisme batuk sudah dijelaskan pada jump 3.

Demammerupakan salah satu tanda inflamasi. Demam pada penyakit tuberculosis biasanya hilang timbul, biasanya muncul pada sore hari. Mekanisme demam sendiri yaitu mikroorganisme yang masuk kedalam jaringan atau darah akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofag, dan sel mast. Setelah memfagositosis, sel ini akan mengeluarkan IL-1 ke dalam cairan tubuh disebut sebagai pirogen endogen. IL-1 menginduksi pembentukan prostaglandin akan menstimulus hipotalamus sebagai pusat termoregulator untuk meningkatkan temperatur tubuh dan terjadi demam atau panas.

5. Apa saja diagnosis banding untuk kasus pada skenario?

1) Diagnosis TB Paru

TB paru sering menimbulkan gejala klinis yang dapat dibagi menjadi 2 yaitu gejala respiratorik dan gejala sistematik. Gejala respiratorik seperti batuk, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, sedangkan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise.

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luasnya lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka mungkin pasien tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi akibat adanya iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak keluar. 1,11 Pada awal perkembangan penyakit sangat sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. Kelainan yang dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama di daerah apeks dan segmen posterior.

Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diapragma dan mediastinum.,16,18 Untuk yang diduga menderita TB paru, diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari yaitu sewaktu pagi sewaktu (SPS). Berdasarkan panduan program TB nasional, diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan dijumpainya kuman TB (BTA). Sedangkan pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sesuai dengan indikasinya dan tidak dibenarkan dalam mendiagnosis TB jika diagnosis dibuat hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks.

2) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman TB mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologis ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, bilasan bronkus, liquor cerebrospinal, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, faeces, dan jaringan biopsi.

Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA. Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT Scan. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto toraks. Gambaran radiologis yang ditemukan dapat berupa:

a) bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah

b) bayangan berawan atau berbercak

c) Adanya kavitas tunggal atau ganda

d) Bayangan bercak milier

e) Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral

f) Destroyed lobe sampai destroyed lung

g) Kalsifikasi

h) Schwarte. .3

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut:3 - Lesi minimal (Minimal Lesion): Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas. - Lesi luas (FarAdvanced): Kelainan lebih luas dari lesi minimal

Pemeriksaan Khusus Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik baru yang dapat mendeteksi kuman TB seperti :

a) BACTEC: dengan metode radiometrik , dimana CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak M.tuberculosis dideteksi growth indexnya.

b) Polymerase chain reaction (PCR) dengan cara mendeteksi DNA dari M.tuberculosis, hanya saja masalah teknik dalam pemeriksaan ini adalah kemungkinan kontaminasi.

c) Pemeriksaan serologi : seperti ELISA, ICT dan Mycodot 3,19

Pemeriksaan Lain

a) Pemeriksaan Tuberkulin

Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkuloasis terutama pada anak-anak dan balita. Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberculin P.P.D (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 T.U (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih memberikan hasil negative dapat diulangi dengan 250 T.U (second strength) . Bila dengan 250 T.U masih memberikan hasil negative, berarti tuberculosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux 5 T.U saja sudah cukup berarti.

Tes Tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosae, M.brovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patog en lainnya. Dasar tes tuberculin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman pathogen baik yang virulen ataupun tidak (Mycobacterium tuberculosae atau BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibody selular pada permulaan dan kemudian akan diikuti oleh pembentukan antibody humoral yang dalam perannya akan menekankan antibody selular.

Bila pembentukan antibody selular cukup misalnya pada penularan dengan kuman yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan di mana pembentukan antibody humoral amat berkurang (pada hipogama-globulinemia), maka akan mudah terjadi penyakit sesudah penularan.

Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibody selular dan antigen tuberculin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibody selular dan antigen tuberculin amat dipengaruhi oleh antibody humoral, makin besar pengaruh antibody humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, hasil tes Mantoux ini dibagi dalam :

(1) Indurasi 0-5 mm (diameter) : Mantoux negative = golongan no sensitivity. Disini peran antibody humoral paling menonjol.

(2) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Disini peran antibody humoral masih menonjol.

(3) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan normal sensitivity. Disini peran kedua antibody seimbang.

(4) Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Disini peran antibody selular paling menonjol.

Biasanya hampir seluruh pasien tuberculosis memberikan reaksi Mantoux yang positif (99,8%). Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negarif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu.

Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang (negative palsu) yakni:

(1) Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis.

(2) Anergi, penyakit sistemik berat

(3) Penyakit eksantematous dengan panas yang akut; morbili, cacar air, poliomyelitis

(4) Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikuler (Hodgkin)

(5) Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresi yang lainnya.

(6) Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.

Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux 5 mm, dinilai positif.

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:

1. TB paru BTA positif

a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran TB.

c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.

d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

2. TB paru BTA negatif

Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.

Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:

a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative

b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran TB.

c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.

1. TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced), dan atau keadaan umum pasien buruk.

2. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:

TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu:

1) Baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).

2) Kambuh (Relaps)

Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).

3) Pengobatan setelah putus berobat (Default)

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.

4) Gagal (Failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

5) Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari sarana pelayanan kesehatan yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.

6) Lain-lain:

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.

Prinsip pengobatan :

Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal (intensif) dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

Pada tahap awal (intensif) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

WHO dan IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) merekomendasikan paduan OAT standar, yaitu :

Kategori 1 :

o 2HRZE/4H3R3

o 2HRZE/4HR

o 2HRZE/6HE

Kategori 2 :

o 2HRZES/HRZE/5H3R3E3

o 2HRZES/HRZE/5HRE

Kategori 3 :

o 2HRZ/4H3R3

o 2HRZ/4HR

o 2HRZ/6HE

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia:

o Kategori 1 : 2HRZE/4(HR)3.

o Kategori 2 : 2HRZES/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan OAT Sisipan : HRZE dan OAT Anak :

2HRZ/4HR

Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif Sembuh

Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada Akhir Pengobatan (AP) dan minimal satu pemeriksaan follow-up sebelumnya negatif.

Pengobatan Lengkap adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

Meninggal Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.

Pindah adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan hasil

pengobatannya tidak diketahui.

Default (Putus berobat) adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa

pengobatannya selesai.

Gagal

Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan penunjang dari skenario di atas ?

Auskultasi pada paru-paru merupakan teknik pemeriksaan yang paling penting untu kmenilai aliran udara melalui cabang trakeo bronkial. Bersama dengan perkusi, juga membantu klinisi untuk menilai kondisi paru-paru. Auskultasi melibatkan (1) mendengar kansuara yang dihasilkan oleh pernapasan, (2) mendengarkan setiap suaraadventif (tambahan), dan (3) jika ada kelainan yang dicurigai, mendengarkansuara-suara yang diucapkan atau dibisikan pasien karenasuaratersebut ditransmisikan melalui dinding dada.

Ronki relatif bernada rendah (sekitar 200 Hz atau lebih rendah) dan suara mendengkur. Adanya ronki mencerminkan obstruksi saluran udara yang lebih besar, atau bronkus. Selain itu pemeriksaan penunjang terdapat garis fibrotic yang dapat menjadi tanda diagnosis TB paru.

BAB III

KESIMPULAN

Berdasarkan informasi yang telah kami kumpulkan melalui tinjauan pustaka dan kegiatan seven jumps maka kami dapat menarik kesimpulan yaitu sebagai berikut:

Keluhan yang dialami pasien laki-laki berusia 56 tahun berupa batuk berdahak bercampur darah. Keluhan batuk muncul sudah sejak lebih dari dua minggu yang lalu dan batuk darah terjadi dua hari sebelum ke klinik. Pasien juga mengeluh sering masuk angin, demam sumer sumer, nyeri tulang dan sendi, serta mudah capek dan lemah. Hal ini menunjukan adanya penyakit pada system pernapasan yang mana dapat terjadi pada bagian atas mauun bawah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/ 80 mmHg, respiratory rate 26 x/ menit, suhu 37,6C, dan denyut nadi 88 x/ menit. Dari kenaikan suhu menunjukan adanya infeksi dan panas tubuh naik merupakan kompensasi terhadap infeksi itu sendiri yang nantinya menyebabkan frekuensi napas juga naik untuk mempercepat laju darah menuju pusat infeksi dan pemeriksaan fisik lainnya beserta pemeriksaan penunjang menunjukan adanya tanda-tanda TB. Oleh karena itu penatalaksaanaan yang diberikan harusnya sesuai dengan kategori TB itu sendiri.

BAB IV

SARAN

Secara umum diskusi tutorial skenario 1 Blok Respirasi berjalan dengan baik dan lancar. Namun masih ada beberapa hal yang perlu diperbaiki supaya dalam melakukan diskusi tutorial selanjutnya kami dapat melaksanakan diskusi tutorial yang ideal. Berdasarkan diskusi kelompok kami pada skenario ini, kami kurang berpartisipasi aktif pada diskusi tutorial ini. Adanya beberapa anggota yang pasif dalam diskusi ini membuat tujuan pembelajaran tercapai tetapi tidak merata. Selain itu, kami juga harus mencantumkan sumber informasi setiap kali kami menyampaikan pendapat.

Saran untuk tutorial berikutnya agar kami dapat menggunakan waktu secara efisien supaya waktu yang dialokasikan untuk diskusi dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya.

Adanya tutor yang memahami skenario dengan baik kami syukuri karena tutor dapat mengarahkan dengan baik jalannya tutorial sehingga dapat menemukan serta memahami tujuan pembelajaran pada diskusi kali ini.

DAFTAR PUSTAKA

Alifano, M., Pascalis, De.R., Sofia, M., Faraone, S., Pezzo, D.M., Covelli, I. 1998. Detection of IgG and IgA against the mycobacterial antigen A60 in patients with extrapulmonary tuberculosis. Thorax. 53: 377-380

Alsagaff, H., Wibisono, M.J., Winariani. (eds). 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2004. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR.

Amin, Z. dan Bahar, A.. 2006. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Andersen, A.B., Brennan, P. 1994. Protein and Antigens of Mycobacterium tuberculosis. In: Bloom, B.R. (eds). Tuberculosis Pathogenesis, Protection And Control. Washington: American Society for Microbiology.

Bothamley, G.H. 1995. Serological diagnosis of tuberculosis. ERS. Journals. Ltd. Suppl. 20: 676s-688

Brooks, G.F, et all; alih bahasa:Eddy Mudihardi, et all.2005. Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, Melnick & Adelbergs. Jakarta: Salemba Medika

Guyton & Hall (2012). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke 11. Jakarta : EGC, pp : 495-496, 515 516, 529-537

Ilangumaran, S.N.P. Narayan, S., Ramu, G. 1994. Cellular and humoral immune responses to recombinant 65-kD antigen of Mycobacterrium leprae in leprosy patients and helthy controls. Clin Exp Immunol , 96: 79-85

Jeremy P. T, dkk. 2006. At a Glance Sistem Respirasi. Edisi II. Jakarta : EMS

Lorraine M Wilson. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi VI. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif, et all.2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Medscape. 2014. Tuberculosis Clinical Presentation http://emedicine.medscape.com/article/230802-clinical#a0256 Diakses 28 Oktober 2014

Parakrama, Chandrasoma; alih bahasa Roem Soedoko.2005.Ringkasan Patologi Anatomi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Price, Sylvia Anderson and Wilson, Lorraine McCarty; alih bahasa: Brahm U.Pendit.2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6Volume 2.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html. Diakses pada Oktober 2014.

Public Health Agency of Canada. Tuberculosis (TB) and Tobacco Smoking.http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/fa-fi/tbtobacco-tabag-eng.phpDiakses 30 Oktober 2014

Robbins, et all; alih bahasa Brhm U. Pendit.2007.Buku Ajar Patologi Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Setyanto DB. 2004. Batuk kronik pada anak : masalah dan tata laksana.http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/6-2-2.pdf. Diakses pada Oktober 2014.

Tim penyusun buku skills lab semester 3 FK UNS. 2014. Buku pedoman keterampilan klinis. Surakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.

Wang, J. Shen, H. 2009. Review of Cigarette Smoking and Tuberculosis in China: Intervention is Needed for Smoking Cessation Among Tuberculosis Patient. Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Nanjing Medical University, Nanjing, PR China. BMC Public Health

Web Medicine. 2010. Coughs - Topic Overviewhttp://www.webmd.com/cold-and-flu/tc/coughs-topic-overviewDiakses Oktober 2013

Zeiss, C.R., Kalish, S.B., Erlich, K.S. et al. 1984. IgG Antibody to Purified Protein Derivative by Enzyme- Linked Immunosorbent Assay in the Diagnostic of Pulmonary Tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis. 130: 845- 848.

Zulfikri Amin. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V . Jakarta : Interna Publishing

Pasien

anamnesis

Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tanda vital

px radiologis

Garis fibrotik

perselubungan awan homogen

Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Respiratory Rate: 26x/menit

Keluhan Utama: Batuk Berdahak

Keluhan Tambahan: Sumer-sumer, Masuk angin

DD

Diagnosis

TataLaksana